BİLGİLENDİRİLMİŞ GÖNÜLLÜ OLUR FORMU

Bu form, yürütülmesi Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırmalar Değerlendirme Komisyonu’nun 08.11.2011 tarih ve 12/03 sayılı kararı ile onaylanan bilimsel bir araştırma konusunda sizi bilgilendirmek ve gönüllü katılımınızı sağlamak amacıyla düzenlenmiştir.

Araştırmaya katılmaya karar vermeden önce araştırmanın neden ve nasıl yapılacağını anlamanız çok önemlidir.

Araştırmaya katılmaya gönüllü olduğunuzda, sağlığınızın ve gönüllü olarak haklarınızın korunması ile gizliliğin sağlanması araştırmacıların ödevidir.

Araştırma, yalnızca uygun bilimsel eğitim ve niteliklere sahip aratırmacılar tarafından yürütülecektir.

Araştırmaya katılım tamamen gönüllülük ilkesine bağlı olup katılmayı reddetmeniz herhangi bir cezaya ya da elde edilecek herhangi bir yararın kaybedilmesine kesinlikle yol açmayacaktır.

Aynı şekilde araştırmaya katılmayı kabul ettikten sonra da araştırmanın herhangi bir yerinde hiçbir neden göstermeksizin herhangi bir zarar ya da elde edilmesi beklenen bir yarar kaybına yol açmadan araştırmadan çekilebilirsiniz.

Araştırma kapsamında yapılan işlemlerin mali giderleri araştırmacılar ya da destekleyici tarafından karşılanacak olup size ya da sosyal güvenlik kurumunuza hiçbir mali yük getirmeyecektir.

Aşağıdaki bilgileri dikkatlice okuyun ve araştırmaya katılmak isteyip istemediğinize karar vermek için lütfen biraz düşünün.

Açık olmayan bir bölüm varsa, daha ayrıntılı bilgiye ihtiyaç duyuyorsanız ya da araştırma başladıktan sonra sorularınız olursa istediğiniz zaman bize başvurabilirsiniz.

Katılacağınız araştırma ile ilgili bilgiler aşağıdadır:

1. Araştırmanın bilimsel adı: Genel anestezi altında sezaryen operasyonu geçirecek

hastalarda operasyon öncesi farklı zor entübasyon belirleme testlerinin etkinliklerinin araştırılması.

2. Araştırmanın anlaşılabilir basit adı: Uyuyarak sezaryen ameliyatı olacak hastalarda

ameliyat öncesi yapılan farklı test ve ölçümlerin nefes borunuza hortum konulmasında zorluk olup olmayacağının anlaşılmasındaki etkinliklerinin karşılaştırılması.

3. Sorumlu Araştırmacının adı, unvanı ve görev yeri: Yrd. Doç Dr. Mehmet Turan İnal,

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D.

4. Araştırmanın konusu ve niteliği (ilaç, klinik, laboratuvar, epidemiyolojik - tez çalışması vb….): Tez çalışması

5. Araştırmanın amacı: Genel anestezi alan hastalarda nefes borusuna hortum

konularak, ameliyat esnasında akciğerlere hava verilmesi sağlanmaktadır. Gebe hastalarda vücutta su toplanması sıklıkla görülmektedir. Gebelerde sıklıkla görülen büyük dil, büyümüş karın ve su toplanmasından dolayı sıklıkla nefes borusuna hortum konulmasında zorlukla karşılaşılmaktadır. Bu zorluğun önüne geçilmesi için ameliyat

62

öncesinde hastada değişik testler ve ölçümler yapılarak zorluk olup olmayacağı anlaşılmaya çalışılmaktadır. Bu çalışmada ameliyat öncesi uygulanan test ve

ölçümlerin nefes borusuna hortum konulmasında zorluğu anlamadaki etkinliklerinin karşılaştırılması amaçlanmıştır.

6. Araştırmanın başlama tarihi ve öngörülen süresi: 10.06.2011-01.09.2012 7. Araştırmaya katılan gönüllü sayısı: 250

8. Katılımcının araştırmaya dahil edilme nedeni: Genel anestezi ile sezaryen

operasyonu geçirecek 18 yaş üstü gebeler çalışmaya alınacaktır.

9. Araştırmada uygulanacak yöntemler: Genel anestezi alan hastalarda nefes borusuna

hortum konularak, ameliyat esnasında akciğerlere hava verilmesi sağlanmaktadır. Gebelerde sıklıkla görülen büyük dil, büyümüş karın ve su toplanmasından dolayı nefes borusuna hortum konulmasında sıklıkla zorlukla karşılaşılmaktadır. Bu zorluğun önüne geçilmesi için ameliyat öncesinde hastada değişik test ve ölçümler yapılarak zorluk olup olmayacağı anlaşılmaya çalışılmaktadır. Bu testlerden ilki hastanın üst dudağını ısırıp ısıramadığının kontrol edildiği ÜDIT testidir. Diğer yapılması planlanan test küçük dil ve damağın değerlendirildiği Mallampati testidir. Bunların yanında cetvel yardımıyla ölçülecek bir takım mesafeler bulunmaktadır. Bunlar adem elması ile çene alt-orta noktası arasındaki tiromental mesafenin ölçümü, iman tahtası kemiği ile çene alt-orta noktasını içeren sternomental mesafenin ölçümü, alt çene ve üst çene ön kesici dişler arasındaki mesafenin ölçümüdür. Bu testler ve ölçümler yardımıyla nefes borusuna hortum konulmasında zorluklar anlaşılacak ve bu testler birbirleri ile karşılaştırılarak en uygun olan test bulunmaya çalışılacaktır.

10. Uygulama sırasında karşılaşabileceğiniz riskler, rahatsızlıklar ve olası yan etkiler:

Çalışmada yapılan ölçüm ve testlerin vücuda herhangi bir zararı bulunmamaktadır. Yan etkisi yoktur.

11. Gönüllü için araştırmadan beklenen yarar: Bu çalışmada beklenen yarar nefes

borusuna hortum konulmasındaki zorluğun operasyon öncesi tanınması ve buna uygun önlemlerin alınması ve bu durumu gösteren testlerden en uygun olanının saptanmasıdır.

12. Araştırma yöntemine alternatif olan tedavi ve girişimler: Alternatif yöntem olan

boyun hareket ölçülmesi yöntemi her hastaya uygulanmaktadır.

13. Araştırmanın yürütülmesi sırasında olası yan etkiler, riskler ve zararlar ile araştırmaya katılan bir gönüllü olarak diğer hakları konusunda bilgi almak için bağlantı kurulacak kişinin adı-soyadı, ünvanı, görev yeri ve telefon numarası: Araş.

Gör. Dr. İlker Yıldırım. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D. Tel. No: 0 532 403 97 99

14. Araştırma bütçesi kimin tarafından karşılanıyor? Çalışmada giderler sorumlu araştırıcı tarafından karşılanacaktır.

15. (Varsa) Sigortalamaya ilişkin bilgiler: -

16. Kimlik bilgilerinin ve elde edilen verilerin gizliliği nasıl sağlanacak? Veriler sadece

sorumlu araştırıcı tarafından saklanacak ve kişi adı belirtilmeden sadece bilimsel yayınlarda kullanılacaktır. Araştırmamıza katıldığınız için teşekkür ederiz.

63

GÖNÜLLÜNÜN ÇALIŞMAYA KATILMA OLURU

Yukarıda açıkça tanımlanan çalışmanın ne amaçla, kimler tarafından ve nasıl gerçekleştirileceği anlayabileceğim bir ifade ile bana anlatıldı.

Bu araştırmadan elde edilen bilgilerin bana ve başka insanlara sağlayacağı yararlar bana anlatıldı.

Araştırma sırasında meydana gelebilecek riskler ve rahatsızlıklar bana anlayabileceğim bir dille anlatıldı.

Araştırma sırasında oluşabilecek zarar durumunda gerçekleştirilecek işlemler bana anlatıldı.

Araştırmanın yürütülmesi sırasında olası yan etkiler, riskler ve zararlar ve haklarım konusunda 24 saat bilgi alabileceğim bir yetkilinin adı ve telefonu bana verildi.

Araştırma kapsamındaki bütün muayene, tetkik ve testler ile tıbbi bakım hizmetleri için benden ya da bağlı bulunduğum sosyal güvenlik kuruluşundan hiçbir ücret istenmeyeceği bana anlatıldı.

Araştırmaya hiçbir baskı ve zorlama altında olmaksızın gönüllü olarak katılıyorum. Araştırmaya katılmayı reddetme hakkına sahip olduğum bana bildirildi.

Sorumlu araştırmacı / hekime haber vermek kaydıyla, hiçbir gerekçe göstermeksizin istediğim anda bu çalışmadan çekilebileceğimin bilincindeyim.

Bu çalışmaya katılmayı reddetmem ya da sonradan çekilmem halinde hiçbir sorumluluk altına girmediğimi ve bu durumun şimdi ya da gelecekte gereksinim duyduğum tıbbi bakımı hiçbir biçimde etkilemeyeceğini biliyorum.

Çalışmanın yürütücüsü olan araştırmacı / hekim ya da destekleyen kuruluş, çalışma programının gereklerini yerine getirmedeki ihmalim nedeniyle, benim onayımı almadan beni çalışma kapsamından çıkarabilir.

Çalışmanın sonuçları bilimsel toplantılar ya da yayınlarda sunulabilir. Ancak, bu tür durumlarda kimliğim kesin olarak gizli tutulacaktır.

Yukarıda yer alan ve araştırmadan önce gönüllüye verilmesi gereken bilgileri gösteren Gönüllü Bilgilendirme Formu adlı metni kendi anadilimde okudum.

Bu bilgilerin içeriği ve anlamı, yazılı ve sözlü olarak açıklandı.

Aklıma gelen bütün soruları sorma olanağı tanındı ve sorularıma doyurucu cevaplar aldım. Bu koşullarla, söz konusu araştırmaya hiçbir baskı ve zorlama olmaksızın gönüllü olarak katılmayı kabul ediyorum.

64

Gönüllünün; (bu bölüm gönüllünün kendi el yazısı ile doldurulacaktır)

Adı- Soyadı: İmzası:

Adresi (varsa telefon ve/veya fax numarası):

... ... Tarih:

Velayet ya da vesayet altında bulunanlar için; (bu bölüm veli/vasinin kendi el yazısı ile doldurulacaktır)

Veli ya da Vasinin Adı- Soyadı: İmzası:

Adresi (varsa telefon ve/veya fax numarası):

... ... Tarih:

Gerekli durumlar için; (bu bölüm görüşme tanığının kendi el yazısı ile doldurulacaktır)

Görüşme Tanığının Adı- Soyadı: İmzası:

Adresi (varsa telefon ve/veya fax numarası):

... ... Tarih:

Açıklamaları Yapan Araştırmacının (bu bölüm araştırmacının kendi el yazısı ile doldurulacaktır)

Adı- Soyadı, Ünvanı: İmzası: