1
T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON
ANABİLİM DALI
Tez YöneticisiYrd. Doç. Dr. Sevtap HEKİMOĞLU ŞAHİN
HİPOTANSİF VE NORMOTANSİF ANESTEZİNİN
QTc İNTERVALİ VE QT DİSPERSİYONU ÜZERİNE
ETKİLERİ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Selin BAYRAL
2
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince kazandığım meslek bilgisi ve ahlakımda büyük paya sahip olan sayın hocalarım Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Işıl GÜNDAY, Prof.Dr. Beyhan KARAMANLIOĞLU, Prof.Dr. Dilek MEMİŞ, Doç.Dr. İlhan ÖZTEKİN, Yrd.Doç. Dr. Alkin ÇOLAK, Yrd.Doç.Dr. Sevtap HEKİMOĞLU ŞAHİN, Yrd.Doç.Dr. Mehmet Turan İNAL, Yrd.Doç.Dr. Gönül SAĞIROĞLU, Uzm.Dr. Elif ÇOPUROĞLU başta olmak üzere bütün çalışma arkadaşlarıma teşekkür ederim.
3
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ
... 1GENEL BİLGİLER
... 3KONTROLLÜ HİPOTANSİYON ... 3
HİPOTANSİYONUN SİSTEM VE ORGAN FONKSİYONLARINA ETKİSİ ... 5
KONTROLLÜ HİPOTANSİYONUN KONTRENDİKASYONLARI ... 7
KONTROLLÜ HİPOTANSİYON UYGULAMASINDA DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR ... 8
KONTROLLÜ HİPOTANSİYONUN KOMPLİKASYONLARI ... 9
KONTROLLÜ HİPOTANSİYON UYGULAMA YÖNTEMLERİ ... 9
KALBİN UYARI VE İLETİM SİSTEMİ ... 12
ELEKTROKARDİYOGRAFİ ... 15
QT ARALIĞI VE QT DİSPERSİYONU ... 16
ANESTEZİK İLAÇLAR VE VENTRİKÜLER REPOLARİZASYON ... 19
UZUN QT SENDROMLARI ... 21
GEREÇ VE YÖNTEMLER
... 26BULGULAR
... 28TARTIŞMA
... 40SONUÇLAR
... 46ÖZET
... 48SUMMARY
... 50KAYNAKLAR
... 52EKLER
4
SİMGE VE KISALTMALAR
AP : Aksiyon potansiyeli AV : Atriyoventriküler düğüm DAB : Diastolik Arter Basıncı
dk : Dakika
DM : Diabetes mellitus EKG : Elektro Kardiyogram KAH : Kalp Atım Hızı
M : Miyokard hücresi MI : Miyokard infarktüsü ml : Mililitre
ms : Milisaniye mV : Milivolt
OAB : Ortalama Arter Basıncı
QTc : Düzeltilmiş QT intervali
QTcd : Düzeltilmiş QT intervali dispersiyonu
QTd : QT dispersiyonu
SAB : Sistolik Arter Basıncı
SpO2 : Oksijen Satürasyonu
TdP : Torsades de Pointes
UQTS : Uzun QT sendromu
1
GİRİŞ VE AMAÇ
Kontrollü hipotansiyon, arteriyel kan basıncının bilinçli ve geri dönüşümlü olarak normal değerinin yaklaşık %50’sinin altına veya ortalama arteriyel kan basıncının (OAB) en az 50 mmHg değerine kadar düşürülmesidir. Bu işlemin çeşitli yöntemlerle sağlanması ise hipotansif anestezi olarak bilinmektedir. Hipotansif anestezinin amacı; kanama miktarını azaltarak daha iyi bir cerrahi görüş sağlamak, operasyon süresini kısaltmak, kanama kontrolü için yapılan işlemler azaldığından dokulara olan travmayı azaltmak ve kan transfüzyonunu en aza indirerek buna bağlı olası transfüzyon reaksiyonlarını önlemektir.
Kontrollü hipotansiyon sırasında koroner kan akımı iyi regüle edilir ve iskemi nadirdir. Ancak diastolik basınç düşüklüğü taşikardi ile birlikte ise veya koroner arter hastalığı varsa ya da hipotansif süre uzuyorsa iskemi gelişebilir (1). Kontrollü hipotansiyon sırasında en büyük sorun miyokarda yeterli oksijen sunumunu sağlamaktır. Normal koroner dolaşım, basınç-akım ilişkisine dayalı bir otoregülasyona sahiptir (2,3). Ancak sistemik hipotansiyon, otoregülasyona bağlı vazodilatasyonu yavaş yavaş azaltarak, miyokardın oksijen ihtiyacını arttıran stres yanıtı bozar. Diyastolik basınç düşüklüğü ve taşikardinin birlikte olduğu direkt vazodilatatörlerle oluşturulan kontrollü hipotansiyonda, miyokard perfüzyonu bozulmaktadır (3,4).
Elektrokardiyogramda (EKG) QT intervali, ventriküler depolarizasyon ve repolarizasyon periyodunu ifade eder. QT aralığı, QRS kompleksinin başından T dalgasının sonuna kadar olan alanı kapsar ve aynı zamanda ventrikül kasının refrakter olduğu dönemdir. Kalp atım hızı (KAH) ile değişir; KAH artınca QT aralığı kısalır (5). Kalp hızına göre düzeltilmiş QT, QTc olarak adlandırılır. Peroperatif QT ve QTc intervalindeki uzama ciddi
2
aritmiler, ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon ve kardiyak arrest gibi ciddi komplikasyonlarla sonuçlanabilir. QT aralığını uzatan pek çok sebep mevcuttur ve bunlardan en önemlisi hastanın kullandığı ilaçlardır (6).
Hipokalemi, hipomagnezemi, hipokalsemi, miyokard iskemisi, kafa içi kanama, arsenik ve organik fosfor zehirlenmesi, hipotermi, karbon monoksit zehirlenmesi, konjestif kalp yetmezliği, miyokarditler, diffüz miyokardiyal hastalıklar, ciddi kronik obstrüktif akciğer hastalığı, romatoid artrit, diabetes mellitus gibi durumlar da QT intervalinde uzamaya neden olurlar (6-9). QT intervalinde uzamaya neden olan bu gibi durumların varlığında ve preoperatif EKG’de QT interval uzaması tespit edilmesi durumunda anestezi yönetimi ve kullanılan ilaçlar önem kazanmaktadır (10).
Biz bu çalışmamızda, kontrollü hipotansiyonun bilinen genel avantajlarının yanı sıra kardiyovasküler sistem üzerine etkilerini QTc intervali ve QT dispersiyonunu değerlendirerek araştırmayı amaçladık.
3
GENEL BİLGİLER
KONTROLLÜ HİPOTANSİYON
Tanım ve Tarihçe
Kontrollü hipotansiyon, arteriyel kan basıncının istemli ve geri dönüşümlü olarak normal değerinin altına veya doku perfüzyonunu bozmayacak düzeylere düşürülmesi ve bu düzeyde sürdürülmesi işlemidir. Hedeflenen değerler sistolik arteriyel basınç (SAB) için 80– 90 mmHg, OAB için 50–65 mmHg veya kontrol değerine göre %30 azaltılmasıdır (11).
Hipotansif anestezide asıl amaç, cerrahiye bağlı kan kaybının azaltılarak cerrahi görüş alanının iyileştirilmesidir. Cerrahi girişime bağlı kanama miktarının azaltılmasıyla operasyon alanı diseksiyon için uygun hale getirilerek daha iyi cerrahi sonuçlar sağlanmış olur. Bununla beraber hastanın dokuları, kanama kontrolü için yapılan travmatik işlemlere daha az maruz kalacağından damarsal yapılar ve sinir köklerinin korunması ve olası kan transfüzyonu ve buna bağlı transfüzyon reaksiyonlarının önlenmesi, kontrollü hipotansiyonun diğer hedefleri arasında bulunmaktadır (2,11).
Kontrollü hipotansiyonun tarihçesi, 1917’de Cushing tarafından intrakraniyal cerrahi girişimler için önerilmesiyle başlamaktadır. İlk klinik uygulama, 1946’da Gardner tarafından hemorajik hipotansiyon tekniği ile gerçekleştirilmiştir (3). Anestezinin eter, kloroform, siklopropan ve trikloretilen ile sağlandığı bu dönemlerde, Griffiths ve Gillies’in ileri sürdükleri arteriyel flebotomiye alternatif olarak yüksek spinal anestezi ile sempatik blokaj tekniği 1948’de oldukça popülarite kazanmıştır (3). Aynı yıl Enderby, arteriyel kan basıncını azaltmak için bir ganglion blokeri olan pentametonyum’u başarıyla kullanmıştır (3). 1960 ve
4
1970’li yıllarda ganglion blokerleri ve direkt etkili vazodilatatörlerin sürekli infüzyonu popüler olmuştur (3). Günümüze kadar yeni volatil anestezikler ve antihipertansiflerin uygulamaya girmesiyle hipotansif anestezi yöntemleri, hızla gelişen komplike cerrahi tekniklere uyum sağlamaktadır.
Fizyolojik Esaslar
Arteriyel kan basıncı, kalbin pompalaması ile arteriyel sisteme giren kanın arterler üzerinde oluşturduğu basıncı anlatır. Erişkin bir insanda büyük arterlerin kan basıncı, her kalp döngüsü içinde, yaklaşık 120 mmHg’ya ulaşan bir sistolik basınç ile 70 mmHg’lık bir diyastolik basınç arasında değişim gösterir.
Sistolik ve diyastolik basınçlar arasındaki fark normalde 50 mmHg kadardır ve nabız basıncı olarak adlandırılır. Bir de kalp döngüsü sırasındaki tüm basınçların ortalaması anlamına gelen ortalama basınç vardır ve yaklaşık olarak diyastolik basınç ile nabız basıncının üçte birinin toplamı şeklinde hesaplanabilir:
Ortalama basınç = Diyastolik basınç + Nabız basıncı /3
Arteriyel basınç, kalp debisi ile periferik direncin çarpımı olarak hesaplandığından, bu parametrelerden herhangi biri veya ikisini birden etkileyen durumlarda değişmektedir. Genel olarak kalp debisindeki azalmalar sistolik basıncı azaltırken, periferik dirençteki azalmalar ise diyastolik basıncı azaltır (12).
Arteriyel kan basıncını etkileyen faktörler:
a.Primer: Kardiyak debi, sistemik vasküler rezistans, kan volümü, vasküler elastisite, kanın viskozitesi
b.Sekonder: Otonom sinir sistemi, meduller ve kortikal kardiyak alanlar, kardiyak reseptörler
c.Tersiyer: Stres hormonları, vücut postürü.
Perioperatif kanama miktarını belirleyen temel faktörün hangi fizyolojik mekanizmaya bağlı olduğu henüz aydınlatılamamıştır. Yaygın olan görüş her üç faktörün de dengeli şekilde baskılanmasıdır (3).
5
UYGULAMA ALANLARI
Birçok farklı işlem ve durumda kontrollü hipotansiyon gerekebilir. Pelvik girişimler, kalça protezi, skolyoz operasyonları gibi ortopedik operasyonlar, vasküler girişimler, intrakraniyal kitle cerrahileri, rekonstrüktif baş boyun operasyonları, septorinoplasti, reimplantasyon girişimleri, orta kulak operasyonları, endoskopik sinüs cerrahisi gibi perioperatif kanamanın postoperatif cerrahi mortalite oranlarını arttıracağı bilinen operasyonlar, koroner by pass cerrahisi sonrası ortaya çıkan ve anostomoz hatlarını zorlayan sistemik hipertansiyon kontrolünde uygulanabilir. Uygun kan bulunmasında güçlük olan veya transfüzyon istenmeyen durumlar da uygulama alanları içinde yer almaktadır (3).
HİPOTANSİYONUN SİSTEM VE ORGAN FONKSİYONLARINA ETKİSİ
Kan basıncı her koşulda dokulara yeterli perfüzyonu sağlarken, damar sistemine özellikle arter intimasına zarar vermeyecek şekilde dar bir aralıkta kontrol edilmektedir. Özellikle uzun süreli ve kontrolsüz hipotansiyonda, oksijen sunumu talebi karşılayamadığında organ ve sistem fonksiyonları olumsuz yönde etkilenmektedir (2).
Santral Sinir Sistemi
Normotansif kişilerde, OAB 60 -130 mmHg arasındaki değerlerde beyin kan akımı, otoregülasyon mekanizması nedeni ile sabittir. Normotansif ve normotermik hastalarda OAB 50-55 mmHg arasında olduğunda, serebral perfüzyonun korunabildiği gösterilmiş ve bu değerler güvenlik aralığı olarak kabul edilmiştir. Güvenlik sınırının altındaki değerlerde beyin kan akımı azalır, serebral hipoksi belirtileri ortaya çıkabilir (2,3).
Kardiyovasküler Sistem
Kontrollü hipotansiyon sırasında en büyük sorun miyokarda yeterli oksijen sunumunu sağlamaktır. Normal koroner dolaşım, basınç-akım ilişkisine dayalı bir otoregülasyona sahiptir (2,3). Ancak sistemik hipotansiyon, otoregülasyona bağlı vazodilatasyonu yavaş yavaş azaltarak, miyokardın oksijen ihtiyacını arttıran strese yanıtı bozar. Diyastolik basınç düşüklüğü ve taşikardinin birlikte olduğu direkt vazodilatatörlerle oluşturulan kontrollü hipotansiyonda, miyokardial perfüzyon bozulmaktadır (3,4). Hipotansiyon sırasında miyokardiyal iskemi gelişip gelişmemesi miyokardın metabolik ihtiyacındaki eşzamanlı değişikliklere de bağlıdır. Metabolik ihtiyacı azaltan ilaçlar (anestezikler ve β1-blokerler gibi) kalbi iskemiden koruyabilir. Nitrogliserin iskemik alanlarda perfüzyonu arttırdığından
6
avantajlıdır. Genel bir kural olarak, iskemik kalp hastalığı olan veya olduğu düşünülen hastalarda uygun monitörizasyon sağlanmadıkça kontrollü hipotansiyon uygulanmamalıdır (13,14).
Solunum Sistemi
Kontrollü hipotansiyon sırasında ölü boşluk oranının arttığı iddiaları, kardiyak debinin sıvı replasmanı ile korunduğu sürece fizyolojik ölü boşluğun artmayacağının gösterilmesiyle son bulmuştur. Ancak pozisyon veya yüksek havayolu basıncı etkisi ile kardiyak outputda (CO) düşme olduğunda ölü boşluk ve şant oranı artarak parsiyel karbondioksit basıncı (PaCO2) yükselmesi, parsiyel oksijen basıncı (PaO2) düşmesi olabilir. Bu nedenle kontrollü
solunum gerekir (13).
Böbrekler
Renal kan akımı kardiyak debinin yaklaşık olarak %20-25’i kadardır. Renal arteriollerin istirahat tonusu zaten düşük olduğu için, hipotansif ilaçlarla belirgin bir genişleme olmaz ve böbrek kan akımı korunur. Ancak OAB<75 mmHg oluncaya kadar glomerüler filtrasyon hızı etkilenmez. OAB 70 mmHg olduğunda oligüri görülmesine rağmen metabolik ihtiyaçlar için perfüzyon yeterlidir (2).
Thompson ve ark. (15), hipotansif anestezi sırasında böbrek kan akımında kısa sürelerle görülen düşmenin böbrek fonksiyonları üzerinde etkisi olmadığını göstermişlerdir.
Karaciğer ve Splanknik Dolaşım
Basınç-akım otoregülasyonunun hepatik arteriyel alanda kısıtlı olması ve portal venöz sistemde olmaması nedeni ile hipotansif anestezi sırasında karaciğer perfüzyonunda değişiklikler oluşabilir. Karaciğer kan akımının ekstrensek yolla kontrolü α-1 vazokonstrüksiyon ile olmaktadır. Baroreseptör aktivite, cerrahi stres, vazopressörler karaciğer kan akımını azaltır (3,15).
Diğer
Kardiyak cerrahide ve pron pozisyonda uygulanan spinal cerrahi girişimlerde, hipotansif anestezi sonrası postoperatif tek ya da çift taraflı tam görme kaybı oluşabileceği literatürde yer almaktadır (3). Suçlanan mekanizma hipoksiye bağlı optik sinirin aksonal bütünlüğünün bozulmasıyla iskemik optik nöropati oluşumudur (14).
7
Sempatoadrenerjik Yanıt
İndüklenmiş hipotansiyonda refleks adrenerjik mekanizmalarla plazma renin aktivitesinin arttığı Keeton ve Pettinger (16) tarafından ratlarda yapılan araştırmayla gösterildikten sonra, hipotansiyona sekonder stres yanıt birçok klinik araştırma ile desteklenmiştir (17-19). Hipotansiyonun karotid baroreseptörlerce algılanmasıyla başlayan regülatuar mekanizmalar, sempatik sinir terminallerinden ve adrenal medulladan katekolaminlerin aşırı miktarda salınımını içeren global sempatoadrenerjik yanıta neden olur (20).
Hipotansiyon oluşumuyla dakikalar içinde renin anjiotensin aldosteron sistemi aktive olur, arginin vazopressin sekresyonu artar. Hem anjiotensin II, hem arginin vazopressin; potent arterioler vazokonstriktördürler. Sistemik vasküler direnci düzenleyerek kan basıncının orta vadede kontrolünü sağlarlar (12,21,22).
Arginin vazopressin aynı zamanda potent fibrinolitik etkiye sahiptir. Anjiotensin II ise trombosit agregasyonunu inhibe etmektedir. Newton ve ark. (23), orta kulak cerrahisinde gerçekleştirdikleri çalışmalarında, stres yanıtın hipotansif anestezi tekniklerinden bağımsız olarak oluştuğunu ve indüksiyonda uygulanan propranololün bu yanıtın süresi ve şiddetini inhibe ederek azalttığını göstermişlerdir. Normalde organizmayı korumaya yönelik gelişen ve cerrahi travmanın şiddetine paralel olan stres yanıt, aşırı düzeylerde birçok istenmeyen sonuçlar doğurabilir. Örneğin rezervler aşırı şekilde mobilize olur, metabolizma katabolik hale kayar, oksijen tüketimi artar, negatif nitrojen dengesi ve tuz-su retansiyonu oluşur. Hatta yanıtın uzaması ve şiddetinin artması durumunda tromboembolizm, stres ülserleri, kalbin artan oksijen ihtiyacı ve yükü sonucu kalp yetersizliği, infarkt ve pulmoner yetersizlik gibi bir takım komplikasyonlar gelişebilmektedir. Oluşan bu yanıtta, cerrahi prosedürün büyüklüğü ile beraber kullanılan anestezik ajanların direk farmakolojik etkisi, anestezi uygulamasının şekil, süre ve derinliği gibi faktörlerde etkili olmaktadır.
KONTROLLÜ HİPOTANSİYONUN KONTRENDİKASYONLARI
Kontrolü daha kolay ilaçların varlığı ve izlem yöntemlerinin gelişmesiyle kontrollü hipotansiyon kontrendikasyonları giderek azalmaktadır.
Hasta İle İlgili Durumlar
Ciddi kardiyak hastalıklar, miyokardiyal iskemi, akciğer, böbrek, karaciğerin parankimal hastalıkları, santral sinir sisteminin dejeneratif hastalıkları, addison hastalığı,
8
gebelik, kontrolsüz hipertansiyon, hipovolemi, ağır anemi sayılabilir. Kontrollü hipotansiyon sırasında gelişen ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğu ve fizyolojik ölü boşluk artışı, kronik solunum sistemi hastalığı olanlarda gaz değişimini önemli ölçüde bozabilir. İnsüline bağımlı diyabette ganglion bloke edici ilaçlar, strese hiperglisemik yanıtı bloke ederek hipoglisemiye neden olabilir. Beta blokerler de bu etkiyi arttırabilir. Bu şekilde gelişen hipoglisemi, hipotansiyonla birleştiğinde, özellikle serebral metabolizma üzerinde olmak üzere sakıncalı etkiler oluşturabilir (15,24,25).
Teknik Nedenler
Ekiple ilgili yetersizlik ve uyumsuzluk, yetersiz kan ve sıvı replasmanı gibi.
KONTROLLÜ HİPOTANSİYON UYGULAMASINDA DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR
Hipotansiyonun Derecesi
Plastik, maksillofasiyal ve kulak burun boğaz girişimlerinde reaksiyoner hemoraji olabildiğinden, yavaş olarak başlayan ve normale dönen hafif derecede; fazla miktarda kanama olabileceği düşünülen girişimlerde, nabız hızının kontrolü ile birlikte orta derecede; serebral anevrizma bağlanması gibi durumlarda kısa süreli ve ileri derecede hipotansiyon gerekir (11,15,24).
İzlem
Ayrıntılı olmalı ve kan basıncı ölçümü direkt arteriyel monitorizasyon ile sağlanmalıdır. Kan basıncı monitorizasyonu yanında operasyon çeşidine göre idrar çıkışı, santral ven basıncı (CVP), elektroensefalografi (EEG) gibi izlemler de önerilir.
Premedikasyon
Sedasyon ve analjezi iyi sağlanmalıdır. Bu hem fazla miktarda anestezik gereksinimini ortadan kaldırır, hem de kan basıncı kontrolünü kolaylaştırır.
İndüksiyon ve İdame
İndüksiyon ajanı olarak tiyopental seçilebilir. Taşikardi yapmayan bir kas gevşetici tercih edilmelidir. Larenkse topikal anestezi yapılması yararlı olur. Anestezinin devamı, hafif
9
hiperventilasyon ile azot protoksit, düşük yoğunlukta inhalasyon anesteziği ve fentanil ile sağlanabilir. Hipotansif dönemde oksijen en az %40 oranında verilmelidir.
Postoperatif Dönem
Uzun etkili bir hipotansif ilaç kullanıldıysa serebral perfüzyonun korunması için hasta 12-18 saat süre ile düz yatırılmalıdır. Hipoksi ve hiperkapniden kaçınılmalıdır.
KONTROLLÜ HİPOTANSİYONUN KOMPLİKASYONLARI
Ağır anemi ve kalp damar hastalıklarında komplikasyon riski fazladır. Hipotansif anestezi birçok avantajı yanında, CO’u azaltarak doku hipoperfüzyonuna yol açabilir. Büyük cerrahi operasyonlarda miyokard infarktüsü (MI) riski %0,1-0,7 olarak bildirilmiştir. Nadir olarak arteriyel ve venöz tromboz, tübüler nekroz, optik nöropati görülebilir. Hipotansiyonun derecesi ve süresi de komplikasyon oranını etkiler (26,27).
Bazen de istenen düzeylerde hipotansiyon elde edilemez ve daha fazla ilaç verilerek, bu ilaçların yan etki ve toksik etkileriyle karşılaşılabilir. Böyle bir durumda dozu arttırmak yerine başka bir ilaçla kombine etmek daha doğru olacaktır.
KONTROLLÜ HİPOTANSİYON UYGULAMA YÖNTEMLERİ
Fizyolojik Yöntemler
Normal koşullarda venöz dönüşün önemli kısmı, intratorasik basıncın negatif olduğu inspiryum sırasında gerçekleşir. Aralıklı pozitif basınçlı ventilasyon (IPPV) uygulanırken intratorasik basınç pozitif olup, venöz dönüş güçleşir. Bu nedenle kullanılan IPPV efektif bir hipotansiyona katkıda bulunurken, ilaçların dozunun azaltılmasına da olanak verir. Pozitif ekspiryum sonu basıncın (PEEP) eklenmesi venöz dönüşü daha da azaltacaktır. Hiperventilasyon ile sağlanan hipokapni de vazokonstrüksiyon ile kanamayı azaltabilir. Ancak bu vazokonstrüksiyon çok fazla olduğunda, özellikle baş yukarı pozisyonda serebral perfüzyonu bozabilir (3,4,11). Cerrahi girişim yerinin kalp seviyesinin üzerine kaldırılması ile o bölgenin kan akımı azaltılabilir. Baş aşağı pozisyon, venöz dönüşü arttırdığı için kalp seviyesi altındaki girişimlerde pek uygun değildir. Baş yukarı pozisyonda, özellikle spontan soluyan hastada önemli derecede ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğu olabilir. Bu nedenle kontrollü hipotansiyon uygulandığında yüksek oranda oksijenle IPPV yapılmalıdır (3,4).
10
Farmakolojik Yöntemler
Bu yöntemler santral sinir sisteminden başlamak üzere değişik düzeylerdeki etkileri ile temelde sempatik blokajla etkili olurlar. Vazodilatasyon yapan yöntemlerin kanamayı azaltması çelişkili görülebilse de burada önemli olan OAB’ın düşürülmesidir. Bu şekilde lokal kan akımı da azalmaktadır. Lokal ortalama kan basıncı 60-70 mmHg dolaylarında olmalı ve venöz drenaj engellenmemelidir (Tablo 1).
Tablo 1. Kontrollü hipotansiyonda kullanılan ilaçlar (4)
İlaçlar Etki Yeri Predominant Etki Major Dezavantaj
Anestezikler
Bupivakain (spinal)
Ropivakain (epidural) Medulla Sempatik blokaj Vazokonstriktör ihtiyacı
İnhalasyon ajanları Venler Alfa-reseptör blokajı Rezistans, yüksek konsantrasyon adjuvan ihtiyacı
Opioidler Kalp-bradikardi Sempatik blokaj Yok
Vazodilatörler
Nitroprussid Rezistans-kapasitan damarlar Doğrudan etki Siyonid toksisitesi
Nitrogliserin Kapasitan damarlar Doğrudan etki Tolerans gelişimi
Adenozin Rezistans damarlar Doğrudan etki Histamin salınımı
PGE Rezistans damarlar, kalp Doğrudan etki Yüksek maliyet
Kalsiyum kanal blokerleri Rezistans damarlar, kalp Doğrudan etki Yok
Fenoldopam Rezistans damarlar Dopamin reseptör antagonisti Yok, yüksek maliyet?
Otonom Sinir Sistemi İnhibitörleri
Trimetafan Venler, kalp Ganglion blokajı Histamin salınımı, rezistans
Klonidin MSS Presinaptik alfa-2 reseptör agon. Öngörülemeyen etki
Fentolamin, Urapidil Venler Postsinaptik alfa reseptör antag. Öngörülemeyen etki
Labetolol Venler, kalp Alfa-Beta reseptör antag. Yavaş başlangıçlı etki
Esmolol Kalp Beta-reseptör antag. Rezistans, kalp yetmezliği
Anjiotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörleri
Kaptopril, Enapril Venler Anjiotensin II inhibitörü Etki süresi uzun
a) İnhalasyon anestezikleri: Direkt arterioler vazodilatasyon ve vazomotor
merkezlerin depresyonu ile hipotansiyon yaparlar. Halotan, enfluran, sevofluran ve izofluran tek başına veya diğer hipotansif etkili ilaçlarla birlikte kullanılabilir. Özellikle izofluran direkt miyokardiyal depresyon yapıcı etkisi olmaması, periferik vazodilatatör etkisinin kolaylıkla düzelebilmesi, halotan ve enflurandan farklı olarak intrakraniyal basıncı arttırmaması nedeniyle tercih edilmektedir (24,25,28).
b) Ganglion Blokerleri: Günümüzde çok tercih edilmeyen bir yöntemdir. Trimetafan
11
genişletmektir. Ancak parasempatik ganglionları da etkileyerek taşikardiye yol açabilirler (25).
c) Direk etkili ajanlar: Sodyum nitroprussid, hücrenin sülfidril grubu ile etkileşip
kalsiyumun hücre içine girişini ve hücre içindeki aktivasyonunu inhibe ederek, arteriollerin düz kaslarını gevşetir. Bu yolla hem kapiller rezistans hem de postkapiller kapasitans damarları gevşeterek, periferik direnci ve venöz dönüşü azaltıp kan basıncını düşürür. Etkisinin hızla başlayıp hızla ortadan kalkması ve kolay kontrol edilebilmesi nedeniyle tercih edilen hipotansif ajanlardan biridir. Enzimatik olmayan yolla eritrosit ve plazmada nitrik asit ve hidrosiyanik asite yakılır. Hidrosiyanik asit karaciğerde tiosülfatla birleşerek tiosiyanata dönüşür ve idrarla atılır. Aşırı dozaj serbest siyanit açığa çıkarır. Siyanit ve tiosiyanit intoksikasyonu, metabolik asidoz, toksisite ve ölüme kadar giden reaksiyonlara neden olabilir. Sodyum nitroprussid ile rebound hipertansiyon ve refleks taşikardi oluşma olasılığı vardır. Bu da infüzyonun yavaş olarak sonlandırılması, esmolol, kaptopril gibi antihipertansiflerin kullanımı ile önlenebilir. Vazodilatasyon sonucu intrakraniyal basıncı arttırmaları, aritmi, taşikardi, pulmoner şantları arttırıcı etkileri ve trombosit agregasyonunun inhibisyonu ile kanamayı arttırabilmeleri; kullanımını kısıtlayan etkileridir (11,25,28).
Nitrogliserin, damar düz kasına direkt etki ile başlıca kapasitans venleri genişletir. Rezistans damarlar üzerine etkisi daha azdır. Bu nedenle SAB’nı daha çok düşürür (25). Diastolik arter basıncının (DAB) fazla düşmemesi koroner ve serebral perfüzyonun korunmasını sağlar. Bu nedenle koroner bypass cerrahisinden sonra gelişen hipertansiyonun kontrolünde sodyum nitroprussid’den daha sıklıkla tercih edilir. Ancak intrakranial basıncı arttırıcı etkisi sodyum nitroprussid’den fazladır. Etkisi daha yavaş ve zayıftır. Kan basıncı infüzyon kesildikten 10-20 dk sonra normale döner (25,28).
d) Diğer farmakolojik ajanlar: Adenozin, güçlü bir vazodilatatördür. Arterioler
vazodilatasyon daha fazladır. Etki süresi hızlıdır. Kontrollü hipotansiyona refleks olarak gelişen renin ve katekolamin artışı olmaz. Dolayısıyla rebound hipertansiyon gelişmez (25,28).
β Blokerler, propranalol, esmolol, labetalol bu grup içinde yer alır. Labetalol hem alfa hem de beta blokerdir. Nabız sayısını arttırmadan periferik direnci azaltır. Esmolol ise kısa etkili kardiyoselektif bir beta blokerdir. Orta kulak cerrahisi ve endoskopik sinüs cerrahisi için etkili bir hipotansif ajan olabileceği değişik yayınlarda belirtilmektedir. Beta blokerlerle bradikardi oluşabilir. Atropin ile tedavi edilir (29,30).
12
Prostaglandin E1ve (Magnezyum) Mg Sülfat, sınırlı kullanım alanına sahiptir. Daha
çok beyin omurilik cerrahisinde ve obstetrikte tercih edilir (25,28).
α2 agonistler, klonidin ve dexmedetomidin bu gruptadır. Klonidinin yarılanma ömrü
uzun olduğu için çok tercih edilen bir ajan değildir. Dexmedetomidin ise daha çok pediatrik cerrahide kullanılır (31-33).
Fentanil grubu opioidler, sempatik reflekste azalma nedeniyle venodilatasyon, kan basıncında düşme ve bradikardi meydana getirirler. Özellikle inhalasyon anestezikleriyle beraber kullanılırlar (31).
Spinal-Epidural Anestezi
Sempatik blokaj ile hem arterioler hem de venöz tonusu azaltarak hipotansiyon oluşturur. Ancak bu yolla sağlanan hipotansiyonun kontrolü zordur.
KALBİN UYARI VE İLETİM SİSTEMİ
Normalde kalpteki elektriksel uyarılar sinüs düğümünden doğar ve atriyumlara yayılarak atrioventriküler (AV) düğüme ulaşır. Belirli bir gecikme ile AV düğümden geçen uyarılar His-Purkinje sistemi ile ventriküllere yayılarak kas liflerini aktive eder. Kalp kas hücrelerindeki aksiyon potansiyeli (AP), hücre zarının çeşitli iyonlara olan geçirgenliğinin değişmesi ile oluşur. AP karakteristik bir eğri çizer (Şekil 1) (34).
AV: Atriyoventriküler, LAF: Sol ön fasikül, SA: Sinoatrial: EKG: Elektrokardiyografi. Şekil 1. Kalbin uyarı-ileti sistemi ve aksiyon potansiyeli (34)
13
Kardiyak Aksiyon Potansiyeli
Kardiyak transmembran potansiyel 5 fazdan olusur. Faz 0 = upstroke veya hızlı depolarizasyon, faz 1 = erken-hızlı repolarizasyon, faz 2 = plato, faz 3 = son-hızlı repolarizasyon, faz 4 = diyastolik depolarizasyon veya istirahat potansiyelidir (Tablo 2) (10,34-36).
Tablo 2. Kardiyak aksiyon potansiyeli fazları (10)
FAZ İSİM OLAY HÜCRESEL
İYON HAREKETİ
0 Upstroke veya hızlı
depolarizasyon
Na+ kanallarının açılması ve Na+ geçirgenliğindeki ani
artış ile oluşan depolarizasyon
Na+ içeri
1 Erken-hızlı repolarizasyon
Na+ kanallarının kapanması ve Cl- iyonlarının hücre içine
girmesi ile
Cl-içeri
2 Plato
Yavaş ve uzun süreli açık kalan voltaj bağımlı Ca++
kanallarının aktivasyonu
Ca++ içeri
3 Son-hızlı repolarizasyon
Ca++ kanallarının kapanıp, K+'nın iki değişik kanaldan
hüçre dışına çıkması
K+ dışarı
4 Diastolik depolarizasyon
veya istirahat potansiyeli
Spontan olarak depolarize olan hücrelerin içine yavaş
Na+ ve Ca++ sızması
K+ dışarı Na++ içeri Ca++ içeri Na: Sodyum, Cl: Klor, Ca: Kalsiyum, K: Potasyum.
Tek bir kalp hücresinin istirahat membran potansiyeli (dinlenim zar potansiyeli) yaklaşık -90 milivolt (mV)’dur. Stimülasyon ile meydana gelen AP’nin yayılması sonucunda kasılma olayı baslar. Depolarizasyon aniden baslar ve ani yükselme ile kendini gösterir. Depolarizasyondaki bu ani yükselişi membran potansiyeli başlangıç değerlerine dönmeden önce bir plato dönemi izler. Memeli kalbinde depolarizasyon 2 milisaniye (ms) kadar sürerken, plato fazı ve repolarizasyon 200 ms veya daha fazla sürmektedir. Bu nedenle repolarizasyon kasılma olayının yarısı bitmeden tamamlanmaz (34,35).
Aksiyon potansiyelinin repolarizasyon dönemi, kinetiklerine ve hücre membranında bulunma yoğunluklarına göre değişen birçok tip (potasyum) K+ kanalı tarafından kontrol edilir. İnsan miyokardiyumunda en az 20 farklı K+ kanal proteini vardır. Fonksiyonlarına
14
sızıntı kanalları olarak dörde ayrılır. Gecikmiş düzeltici kanal ise ultra hızlı (IKur), hızlı (IKr) ve yavaş (IKs) olmak üzere 3 farklı alt kanalın birleşimidir. Repolarizasyonun başlangıcında en büyük katkıyı IKs sağlamasına karşın, repolarizasyonun çoğuna katkıda bulunan K+ kanalları IKir kanallarıdır (10,37-39).
Ventriküler miyokard; epikardiyal hücreler, endokardiyal hücreler ve orta miyokard hücreleri (M) olmak üzere en az 3 farklı elektrofizyolojik yapıda hücre tipinden oluşmaktadır. Miyokard hücreleri histolojik olarak epikardiyal ve endokardiyal hücrelere benzemesine karşın, elektrofizyolojik ve farmakolojik olarak purkinje ve ventriküler hücreler arasında hibrid hücre şeklindedir. Ventrikül duvarının farklı lokalizasyonlarında M hücre yoğunluğunun ve iyon kanallarının yoğunluğunun farklı olmasından dolayı M hücrelerinin AP süresi de farklıdır. Faz 2 sırasında AP kalp içinde önemli derecede heterojenite gösterir. Orta M hücrelerindeki AP süresi, epikard ve endokard hücrelerine göre daha uzundur. M hücrenin AP süresi QT aralığını belirler. İyon kanallarında olan doğumsal mutasyonlar veya edinsel olarak mutasyona yol açan ajanlar IKr ve IKs’yi azaltarak veya geç Ca++ ve Na+ kanallarını arttırarak intrinsik heterojeniteyi arttırır (24). Bunun sonucunda M hücrelerinin AP’sinde uzama meydana gelir ve QT uzar, repolarizasyonun transmural dağılımında dramatik bir artış olur. Reentry oluşumuna hassas pencere (vulnerabl peryod) meydana gelir. Repolarizasyon akımındaki azalma ayrıca M ve purkinje hücrelerinde tetiklenmiş aktiviteye bağlı erken ard depolarizasyon (EAD) oluşumuna neden olur (7,8). Bazen aşırı bir şekilde, bazen de erken depolarizasyonu tetikleyen EAD’ler genellikle AP’nin 3. fazındaki gecikmelerdir. EAD’ler ya tetik mekanizmaları ile ya da ventrikül içinde ektopik depolarizasyon oluşturma yetenekleri ile Torsades de pointes (TdP) aritmilerine neden olmaktadırlar (40-45).
Ventriküler repolarizasyonun dağılması (dispersiyonu) terimi, uyarılabilirliğin homojen olmayan bir şekilde geri kazanımı veya ventriküler repolarizasyonun heterojenitesi için kullanılan bir terimdir. Genellikle kalpten elde edilen birçok repolarizasyon ölçümü arasındaki fark olarak ifade edilir. Bu elektrofizyolojik ölçümün klinik önemi, deneysel çalışmalarda ventriküler reentry aritmilerinin miyokard repolarizasyonu dağılımının artması ile kolaylaştığının gösterilmesiyle ortaya çıkmıştır. Miyokardın transmural aksındaki repolarizasyon dağılımının özellikle kazanılmış veya doğumsal uzun QT sendromu (UQTS) ile ilişkili olduğu ortaya konmuştur (36,46).
15
ELEKTROKARDİYOGRAFİ
Elektrokardiyografi, kalpten kaynaklanan elektriksel potansiyellerin iletim sırasında çevre dokulara yayılmasından yararlanılarak vücut yüzeyinden kaydedilmesidir. Yaygın olarak kullanılan 12 derivasyonlu EKG’de frontal düzlemde kayıt alan 6 adet ekstremite ve horizontal düzlemde kayıt alan 6 adet göğüs (prekordial) derivasyonu mevcuttur. Ekstremite derivasyonları iki ekstremite arası potansiyellerin farkını kaydeden 3 adet bipolar (I, II, III) ve üç adet unipolar (aVR, aVL, aVF) derivasyondan oluşur. EKG 1 mm2’lik karelere ayrılan standart EKG kağıdına kaydedilir. Genel olarak 25 mm/sn hızda kayıt alındığından bir küçük yatay kare 0,04 saniyedir (35). Elektrokardiyografideki başlıca dalga ve segmentler şunlardır (Şekil 2).
Şekil 2. Elektrokardiyografideki dalga ve segmentler (35)
P Dalgası: Atriyumların depolarizasyonu ile oluşur. Başlangıç bölümü sağ atrium
depolarizasyonunu ve ikinci kısmı sol atrium depolarizasyonunu gösterir. Yüksekliği 2,5 mm’yi genişliği 0,11 saniyeyi geçmez.
PR Aralığı: P dalgasının başlangıcından QRS kompleksinin başlangıcına kadar olan
aralıktır. Sinoatrial düğümden çıkan uyarının ventriküler purkinje liflerine iletilmesine kadar geçen süreyi gösterir. Normal erişkinde 0,12-0,20 saniyedir.
16
QRS Kompleksi: Ventriküler depolarizasyonu gösterir. İlk negatif dalga Q, ilk pozitif
dalga R, 2. negatif dalga S ve 2. pozitif dalga R’ olarak adlandırılır. Normal erişkinde <0,12 saniyedir.
T Dalgası: Ventriküllerin repolarizasyonunu gösterir. Normal bir EKG’de T
dalgasının genişliği 0,15 saniye, voltajı ise 0,2-0,3 mV arasındadır.
ST Segmenti: QRS kompleksinin bitiminden T dalgasının başlangıcına kadar olan
bölümdür. Aksiyon potansiyelinin plato fazına uyar. Normalde ekstremite derivasyonlarında izoelektrik çizgiden 0,5-1 mm’den fazla sapma göstermez.
QT Aralığı: QRS kompleksinin başlangıcından T dalgası sonuna kadar olan aralıktır.
Ventriküllerin elektriksel sistolünü gösterir. Normal süresi 0,35-0,44 saniyedir. Yaş, cins ve kalp hızına göre değişiklikler gösterir.
U Dalgası: T dalgasından sonra görülür. Amplitüdü nadiren 1 mm’yi geçer. V3
derivasyonunda en belirgindir. Ventrikül kasındaki ard potansiyelleri ya da purkinje liflerinin repolarizasyonunu gösterir (35,45).
QT ARALIĞI VE QT DİSPERSİYONU
QT aralığı, ventrikül miyokardının depolarizasyon ve repolarizasyonunun toplam süresini yansıtır. Her derivasyonda o lokalizasyona uyan ventriküler miyokardın elektriksel aktivasyon ve istirahat toplam süresini verir; kalp hızı ile ters orantılı olarak değişir. Kalp hızının artması QT aralığında kısalmaya neden olurken, hızın azalması QT uzamasına yol açar. Bu nedenle QT süresinin beklenen değerlerde olduğunu veya anormal olarak uzadığını söylemek için kalp hızı göz önüne alınarak hesap yapılmalıdır. Çeşitli formüllerle QT aralığı kalp hızına göre düzeltilebilir. Düzeltilmiş QT (corrected QT = QTc) kalp hızı dikkate alınarak ve bazı formüllerde ortalama kalp hızı’na (60/dk) göre düzeltilmiş QT değeridir. Düzeltme için pek çok hesaplama formülü kullanılmaktaysa da, 1918 yılında tanımlanan Bazzette formülü halen en sık kullanılan hesaplama yöntemidir (17,20,27,35,40,79). Ayrıca Fridericia formülü de bulunmaktadır. Bazı EKG cihazlarında otomatik olarak da QTc ölçümü yapılabilmektedir (47). Fridericia formülünün daha duyarlı olduğu yönünde veriler bulunmasına karşın klinik pratikte en sık Bazzette formülü kullanılmaktadır (41,48). Bazzette formülüne göre;
Düzeltilmiş QT (QTc) intervali = QT intervali (saniye) / √ R-R intervali (saniye) Fridericia formülüne göre;
17
İlaç tedavisi almamış, genetik olarak saptanmış UQTS hastalarının büyük çoğunluğunda QTc 440 ms’nin üstündedir. Bu değerler temel olarak alınırsa ilaç tedavisi almayan hastalarda 420 ms’nin altındaki QTc değerleri kesinlikle normal, 420-440 ms arasındaki değerler sınırda, 440 ms üzerindeki QTc değerleri ise yüksek olarak kabul edilir. Ancak genetik olarak UQTS saptanan hastaların %12’sinde QTc değerlerinin 420-440 ms arasında olduğu da dikkate alınmalıdır (6,10,42,45,49).
Elektrokardiyografide ölçülen tek bir QT aralığı ventrikül dinlenme zamanı ve repolarizasyon dağılım değişkenliği hakkında tam bir bilgi vermediği için bölgesel değişiklikleri en iyi şekilde QT dispersiyonu (QTd) yansıtır. QTd 12 derivasyonlu EKG’de ölçülen en uzun ve en kısa QT aralığının farkı olarak tanımlanmaktadır (6,46,50,51). Ventriküler aritmi riskini kolay ve invaziv olmayan bir yöntemle göstermesi QTd’nin en büyük avantajıdır. QTd, derivasyonlar arasındaki en uzun QTc intervali ile en kısa QTc intervalinin farkıdır. Normalde 20-50 ms arasındadır. Uzaması ventrikül repolarizasyon anormalliğini gösterir (52,53).
QTd = QTmax – QTmin
Her ne kadar QT ölçümü konusundaki metodolojik problemler hala tam olarak çözülememişse de, QT dispersiyonu kolay elde edilebilir, non invazif ve ucuz bir parametredir. Yararı konusunda ise birçok kardiyolojik çalışma yapılmış ve QTd’nun prognostik önemi ortaya konmuştur. Bunlar:
1- Akut veya kronik MI’lı hastaların incelendiği bir çok çalışmada aritmi gelişen hastalarda gelişmeyen hastalara göre daha uzun QTd saptanmıştır (50).
2- Bazı elektrofizyolojik çalışmalarda QTd’nun ventriküler aritmi gelişimini tayin edebildiği gösterilmiştir (54). Ancak yine de QTd’nun invaziv elektrofizyolojik çalışmalara tercih edilmeyeceği, elektrofizyolojik araştırmanın yararlı ve kolay elde edilebilen ek bir parametresi olarak kabul edilmesi gerektiği belirtilmektedir (55). 3- Birçok çalışmada QTd’nun kalp yetmezliğinde sonlanım noktaları ile korelasyon
gösterdiği ileri sürülmüştür. ELTE çalışmasında kaptopril ve losartan verilen kalp yetmezliği vakalarında losartanın QTd’nu arttırdığı saptanmıştır (56).
4- Birçok yazar hipertrofik kardiyomyopatide ventriküler aritmilerin yüksek QTd ile birlikteliğini bulmuşlardır (53).
5- Uzun QT sendromunda beta blokerlere yanıtsız hastalarda yanıtlı hastalara göre daha yüksek QTd gözlenmiştir (51).
18
6- QT dispersiyonunu etkileyen ilaçların TdP’e yol açabildiği gösterilmiştir. Birçok araştırmacı kinidin, sotalol, dofetolid, propafenon ve terfenadin kullanımının daha yüksek QT dispersiyonu ve daha sık aritmiye yol açtığını bulmuşlardır (57).
Non kardiyolojik hastaların incelendiği çalışmalarda da QT aralığı ve QTd’nin prognostik önemi gösterilmiştir. Bu çalışmalar arasında, Tip I Diabetes mellitus (DM) ve Tip II DM’de uzamış QT aralığı ve yüksek QTd, otonom nöropati ve koroner arter hastalığı ile ilişkili bulunmuştur (58-60). Ayrıca dializ hastalarında yüksek QTd’nun kardiyak ve genel mortaliteyi arttırdığı bulunmuştur (60).
Aynı zamanda cinsiyet ve yaş da QT ve QTc intervalini etkiler. QTc intervali normalde kadınlarda erkeklerden daha uzundur ve kadınlarda ilaca bağlı QTc uzaması ve aritmi gelişmesi eğilimi daha fazladır (61). QTc intervali normalde 0,44 sn’den kısadır. Erkeklerde 0,44 sn, kadınlarda 0,46 sn’den uzun olması anormaldir (7). QTc interval ölçümü bazı nedenlerden dolayı her zaman kolay olmamaktadır. T dalgasının bitim noktasının saptanmasının güç olması önemli bir sorundur. T dalga morfolojisinin bozuk ve amplitüdünün küçük olması, T dalgasını izleyen bir U dalgasının varlığı ya da T dalgasının U veya P dalgası ile iç içe geçmiş gibi görünmesi QT ölçümünün doğru yapılmasını zorlaştıran nedenlerdir. Ayrıca QRS kompleksinin ve T dalgasının bitim noktalarının EKG derivasyonları arasında farklılık göstermesi de bir diğer önemli faktördür. Bu gibi durumlarda QT mesafesi, olduğundan daha uzun saptanabilmektedir (5,62). QT intervali ölçümleri, genellikle QT’nin en uzun olduğu derivasyonlarda yapılmaktadır. Tek komplekste ölçüm yapmak çoğunlukla yeterli olmadığından en az 3 komplekste QT değerinin ölçülmesi ve bunların ortalamasının alınması önerilir. Düzensiz ritimlerde de daha çok sayıda komplekste QT intervali ölçülmeli ve bunların ortalaması alınmalıdır (63).
QT intervali günümüzde elle ve bilgisayar aracılığı ile otomatik olarak ölçülebilmektedir. Elle yapılan ölçümlerde T dalgasının bitim noktasının net olarak değerlendirilmesi zordur ve hata payı içerir. Ancak otomatik olarak yapılan ölçümlerin de hatalı sonuçlar verdiği ve daha üstün olmadığı gösterilmiştir (64). Her iki ölçüm metodunda da karşılaşılan en önemli hata nedeni T dalgasının düşük amplitüdlü olması ya da T dalgasının U veya P dalgası ile iç içe görülmesidir. Otomatik ölçüm başlıca iki yöntemle yapılmaktadır (5).
1. Eşik değerine göre, yani T dalgasının bitim noktasının belli bir eşik değerine göre tespiti,
19
2. Eğim ölçümü metodu, T dalgasının inen kolunun eğiminin izoelektrik hatla olan kesişim noktası T dalgasının bitim noktası olarak alınır.
QT aralığını uzatan pek çok sebep mevcuttur ve bunlardan en önemlisi hastanın kullandığı ilaçlardır. QT aralığını uzatan belli başlı ilaçlar şu şekilde sıralanabilir: antiaritmikler (kinidin,disopramid, prokainamid, sotalol, amiodaron, butilid, almokalant, defoilid, bepridil), antibiyotikler (eritromisin, klaritromisin, klindamisin, trimetoprim-sulfametoksazol, grepafloksasin, moksifloksasin, gatifloksasin, levofloksasin, amantadin, pentamidin, flukanozol, ketakonazol, klorokin, kinin, halofantrin), antiviraller (foskarnet), antineoplastikler (tamoksifen, arsenik trioksid), antimigren (sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan), antihipertansifler (isradipin, nikardipin), antihistaminikler (terfanadin,astemizol), antidepresanlar (desimipramin, nortriptilin, amitriptilin, doksepin, fluoksetin, pimozid, imipramin, sertralin), nöroleptikler (klorpromazin, haloperidol, droperidol, pimozid, tioridazin, sertindo, risperidon, ziprasidon, ketapin), kolinerjikler (sisaprid), diğer ilaçlar (sildenafil, karbamazepin, probukol, oktreotid, amrinon, milrinon) (6).
QT aralığında uzamaya neden olan diğer faktörler ise; bilinen kalp hastalığı varlığı, hipokalemi, hipomagnezemi, bradikardi, diüretik kullanımı, mitral valv prolapsusu, AIDS (Acquired immune deficiency syndrome- Edinilmiş bağışıklık eksikliği sendromu), MI, intrakraniyal kanama, arsenik ve organik fosfor zehirlenmesi, hipotermi, karbonmonoksit zehirlenmesi, konjestif kalp yetmezliği, miyokarditler, diffüz miyokardiyal hastalıklar, ciddi kronik obstrüktif akciğer hastalığı, romatoid artrit, hipokalsemi, DM’dur (6-9). Ventrikülün refrakter periyodunun uzadığı bu hastalarda, ventrikül herhangi bir erken atım ile kolayca taşikardi ve fibrilasyona girebilmekte ve sonuçta ise fetal ventriküler aritmiler, senkop ve ani ölümler oluşabilmektedir (6).
ANESTEZİK İLAÇLAR VE VENTRİKÜLER REPOLARİZASYON
Anestezi idamesinde kullanılan çesitli ilaçların QT intervali üzerine olan etkileri in- vivo olarak araştırılmıştır. Fakat birkaç ilaç birlikte verildiğinden dolayı bu çalışmalardan kesin sonuçlar çıkarmak zor olmustur. Dahası sağlıklı kişilerde QT intervalinde etkileri gösterilmiş bazı ilaçların UQTS’li hastalarda farklı etkilere sahip olduğu da bir gerçektir (65).
Volatil Anestezik Ajanlar
Volatil ajanların QT üzerine olan etkileri çoğunlukla UQTS olan hastalarda araştırılmıştır. UQTS hastalarında tamamen güvenli olduğu bilinen inhalasyon ajanı yoktur.
20
Subtipi bilinmeyen UQTS’li hastalarda perioperatif ß-blokajı ile bu inhalasyon ajanlarının tümü ile olaysız anestezi rapor edilmistir. Halotan, repolarizasyonun transmural dispersiyonunu artırır ve mümkün olduğunca UQTS hastalarında kullanımından kaçınılmalıdır. İzofluran ve sevofluranın repolarizasyonun transmural dispersiyonda etkisi konusunda yeterli araştırma yoktur. Günümüzde inhalasyon yolu ile anestezide kullanılan halotan, sevofluran, izofluran ve desfluranın QT’yi uzatan ilaçlar listesine eklenmesi gerektiği vurgulanmaktadır. Fakat bu kanıya varmak için çalışma sayısı arttırılmalıdır (10).
İntravenöz İndüksiyon Ajanları
Tiyopentalin premedike edilmiş sağlıklı erişkin ve çocuklarda QTc’yi uzattığı gösterilmiştir (66). Sodyum pentobarbital genelde QT intervalini uzatması nedeniyle aksiyon potansiyel süresini uzatmaktadır ancak M hücrelerine göre endo ve epikardiyal hücrelerde AP sürelerinde relatif olarak daha büyük bir uzama olduğundan repolarizasyonun transmural dispersiyonunu azaltır (67).
Propofol, sağlıklı premedike edilmiş erişkin ve çocuklarda QT intervalini uzatabilir. Ancak QTc intervali üzerinde hiç etkisi bulunamamıstır. Propofol, subaraknoid kanamalı hastalarda QTc’yi kısaltır. Sınırlı klinik deneyimler propofolün UQTS’li hastalarda özellikle anestezi idamesinde kullanışlı bir ajan olduğunu destekler yöndedir (68-72).
Midazolamın tek başına sağlıklı erişkinlerde QTc üzerine hiç etkisi yoktur ve midazolam da UQTS’li hastalarda güvenli bir ajan olarak görünmektedir (10,71). Diğer benzodiazepinlerin etkisi bilinmiyor. Metoheksital sağlıklı eriskinlerde QTc’yi uzatır (68). Fakat çocuklarda atropin premedikasyonuna karşın uzatmadığı gözlenmiştir (69).
Ketaminin QT intervali üzerine etkisi bildirilmemiştir. Ancak sempatomimetik özelliklerinden dolayı mümkün olduğunca kaçınılmalıdır (10).
Opioidlerin QT intervali üzerine etkileri ile ilgili fazla çalışma yoktur. Ancak etkisinin olmadığı kabul edilmektedir (10).
Nöromusküler Blokerler
Bu ajanların klinik çerçevede izole etkilerinin çalışılması imkansızdır. Güvenilir ajanı tespit etmek şimdiye kadar yayımlanmış çalışmalara göre imkansızdır. Ancak vekuronyum otonomik etkilerinin yokluğu temel alınarak UQTS’li hastalarda kullanılmaktadır (10). Yaygın kullanılan kas gevşetici ajanlar arasında sadece süksinilkolinin QTc’yi uzattığı bilinmektedir (71). Atrakuryum ve cisatrakuryum ile ilgili deneyim yokluğuna rağmen yan
21
etkilerinin az olması nedeni ile cisatrakuryum daha cazip görünmektedir (10). Pankuronyum ile UQTS’li hastalarda yapılan çalışmalarda ventriküler fibrilasyona neden olabileceği bildirilmiştir (73).
Antikolinesterazlar ve Antikolinerjik Ajanlar
Sağlıklı bireylerde atropin ve glikopirolatın QT intervalini uzattıkları bildirilmiştir. Atropin verilmesinin UQTS’li bir hastada anestezi uygulaması sırasında TdP’i presipite ettiği bildirilmiştir. Bu nedenle atropin verilmesinin aritmi insidansını arttırdığı kabul edilmektedir (74-76).
Anestezi uygulaması sırasında IPPV esnasında valsalva manevrasından, QT’yi uzattığından dolayı yüksek inspiratuar basınçtan ve inspirasyon/ekspirasyon oranını arttırmaktan kaçınılmalıdır. Hipotermi ve masif kan transfüzyonu da QT’yi uzatabilir.
UZUN QT SENDROMLARI
Uzun QT sendromları EKG’de anormal uzun QT intervali ile tanımlanan, ani kardiyak ölüm ya da senkopla birlikte gözlenen, özellikle polimorfik ventriküler taşikardi niteliğinde, yüksek ölüm oranına sahip olan TdP türü aritmilerle sonuçlanabilen, idiyopatik, iyatrojenik (ilaçlar ve metabolik bozukluklar) ya da doğumsal (herediter) nedenlerle ortaya çıkan kardiyak repolarizasyon bozukluğudur (6,49,77).
QT uzaması ani ölüm için yaştan bağımsız bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir (78). Bu ilişki, iskemik kalp hastalıklarında yoğun olarak çalışılmıştır ve mortalitede 2-5 kat artış saptanmıştır (79). Uzun QT sendromu, yüksek VF riski ile birliktedir ve kinidin gibi QT süresini uzatan ilaçların kullanılması ani ölüme (aritmiye bağlı) neden olabilmektedir (80-82).
Uzun QT Sendromları başlıca doğumsal ve edinsel form olarak iki başlıkta incelenmektedir:
Doğumsal Uzun QT Sendromları
Doğumsal UQTS’lerin de 4 formu mevcuttur:
1) Kardio-oditori sendrom: ilk olarak 1953’te Jervell ve Lange Nielsen tarafından tanımlanmıştır. Surdokardiyak sendrom olarak da bilinmektedir. Otozomal resesif geçişlidir. Uzun QTc, doğumsal nöral sağırlık, senkop atakları ve ani kardiyak ölümle karakterizedir (6,49,83,84).
22
2) Romano-Ward sendromu: Bu form, sağırlık gibi fenotipik bir bozukluğun eşlik etmediği, otozomal dominant geçişli benzer bir sendromdur (6,49,83,84).
3) Ailesel ventriküler taşikardi: Von Bernuth ve ark. tarafından tanımlanmıştır. Otozomal dominant geçişlidir. Hastalar istirahat halinde normal QT intervaline sahipken, egzersiz ile QT intervalleri uzamaktadır. QT interval uzaması hastadan hastaya hatta aynı hastada değişik derecelerde olmaktadır (83).
4) Sporadik form: Birçok vakada aile öyküsünün olmadığı, spontan mutasyonların QT intervalinde uzamaya yol açtığı sporadik varyasyonlar bildirilmiştir. Yukardaki 3 tip ile benzer özellikler göstermektedir (83).
Edinsel Uzun QT Sendromları
Uzun QT sendromlarına yol açan faktörler Tablo 3’te gösterilmektedir. Bu sendromun en sık görülen sebebi çeşitli ilaçların kullanılması olup, genel inanış ilaçların gecikmiş IKr kanallarının yavaş komponentini bloke etmesidir. Tablo 4’te UQTS’ye yol açan ilaçlar belirtilmiştir. Elektrolit bozuklukları ise edinsel UQTS nedenleri arasında ikinci sırada yer almaktadır (6,44,57).
Tablo 3. Edinsel uzun QT sendromlarına yol açan faktörler (6,44)
Kardiyak bozukluklar
Miyokard iskemisi, akut kardit, akut kor pulmonale, kardiyomyopatiler, mitral valf prolapsusu, sinüs bradikardisi, AV blok
Isı ve elektrolit bozuklukları Hipotermi, hipopotasemi, hipokalsemi, hipomagnezemi
İlaçlar Antiaritmikler, anestezik ajanlar, psikotropik ajanlar
Nörolojik bozukluklar Kafa travması, SVO, nöroşirurjik işlemler, sempatik sinir sistemi uyarılması, radikal boyun diseksiyonu
Endokrin ve metabolik bozukluklar
DM, feokromasitoma, adrenal yetmezlik, tiroid hastalıkları
23
Tablo 4. Edinsel uzun QT sendromlarına yol açan ilaçlar (6,44)
Antiaritmik ilaçlar
Sınıf Ia Kinidin, Prokainamid, disopramid Sınıf Ib Lidokain
Sınıf II Beta blokerler
Sınıf III Bretilyum, amiodaron Sınıf IV Prenylamin
Antibiyotikler
Eritromisin, klaritromisin, klindamisin, trimetopim, sulfometaksazol, levofloksasin, amantadin,
flukanazol, ketakanazol, klorakin, kinin
Antiviral ilaçlar Foskarnet
Antineoplastikler Tamoksifen, arsenik trioksit
Antimigren ilaçlar Sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan
Antihipertansifler İsradipin, nikardipin
Antidepresanlar Desipramin, nortriptilin, amitriptilin, doksepin, fluoksetin, sertralin Nöroleptikler Klorpromazin, haloperidol, droperidol, timozid, risperidon Kolinerjikler Sisaprid
Diğer ilaçlar Sildenafil, karbamazepin, propukol, oktreotid, amrion, milrinon
Uzun QT Sendromları Patogenezi
Uzun QT sendromunda temel bozukluk tam olarak bilinmemektedir. Pek çok doğumsal ve edinsel faktörün QT interval uzamasına neden olduğu ileri sürülmektedir. Doğumsal ve edinsel formların her ikisinde de kardiyomiyozid membranındaki iyon kanallarının disfonksiyonu gösterilmistir. İyon kanallarındaki disfonksiyon, doğumsal UQTS’de kanal proteinlerini kodlayan genlerdeki mutasyona bağlı gelişirken, edinsel formda ilaçların bu kanalları bloke etmesine bağlı olarak gelişmektedir (6,49). Bir diğer görüş, otonom sinir sistemindeki dengesizliğe bağlı olarak kalpteki asimetrik adrenerjik stimulusun QT intervalinde uzamaya yol açmasıdır (85,86). UQTS’si olduğu bilinen hastalarda gelişen senkop ataklarının sempatik aktiviteyi arttıran olaylar neticesinde gerçekleşmesi de bu görüşü desteklemektedir. Sempatik tonustaki bu dengesizlik sonucunda ventriküllerin repolarizasyonu uzamakta, bu da QT interval uzamasına neden olmakta ve kalbi disritmilere hassas kılmaktadır (49,85,86).
Uzun QT Sendromlarının Prognoz ve Tedavisi
Uzun QT sendromları erken yaşlardaki ölümlerin en önemli sebeplerinden biridir. Tanı konur konmaz tedaviye başlanmasının önemi büyüktür. Tedavi görmeyen hastalarda prognoz kötü olup, mortalite oranı %71’e kadar çıkmakta, tedavi gören hastalarda ise bu oran
24
%6’ya düşmektedir (10). Perioperatif dönemde oluşabilecek aritmilere bağlı mortalite göz önüne alınarak, UQTS’li olgulara preoperatif dönemde uygun tedavi planlanmalıdır. Tedavide temel prensip altta yatan primer sebebin ortadan kaldırılmasıdır. Öncelikle aritmojenik potansiyeli olabilecek ilaçlar kesilmelidir. Hipopotasemi, hipomagnezemi gibi elektrolit bozuklukları düzeltilmelidir. Aritmi gözlenen hastalarda doğumsal UQTS’de olduğu gibi tedavi planı uygulanmaktadır. Preoperatif dönemde kardiyak hastalığı olanlar, DM’u olan hastalar, antiaritmik veya psikotrop ilaçlar gibi QT’yi uzatma potansiyeline sahip ilaç alan hastalar ve elektrolit bozukluğu bilinen hastalar edinsel UQTS adayı olarak kabul edilmeli ve EKG’de QTc değerlendirilmelidir (6,49,78).
Anestezi ve Uzun QT Sendromları
Edinsel UQTS nedenleri arasında ilk sırada ilaçlar yer almaktadır. Günümüzde pek çok ilacın QT intervalini uzattığı bilinmektedir ve giderek QT intervalini uzattığı raporlanan ilaç sayısı artmaktadır (78). Klinik anestezi pratiğinde kullanmakta olduğumuz anestezik ajanların pek çoğu QT intervalini etkilemektedir. QT intervalinin anormal uzun olduğu hastalarda genel anestezi altında hayatı tehdit eden aritmiler ve ani ölümlerle karşılaşıldığı bildirilmiştir (73,87-90). Bu nedenle özellikle son yıllarda anestezik ajanların QT intervaline etkilerini araştıran birçok araştırma yapılmıştır (69,91-95). Bu konuda ilk çalışmalar miyokardı katekolaminlere karşı hassaslaştırarak proaritmojenik etkili olduğu bilinen halotan ile yapılmış ve çalışmaların çoğunda halotanın QT ve QTc’yi uzattığı gösterilmiştir (85,96,97). Michaloudis ve ark. (89,98) ile Gürkan ve ark. (99) premedikasyon yapılan ve yapılmayan çocuklarda izofluran ile halotanın QT ve QTc üzerine etkilerini karşılaştırdıkları çalışmaların sonucunda halotanın QT’yi kısalttığını ileri sürmüşlerdir. Sevofluran, izofluran, enfluran ve desfluranın QT intervalini uzattığını bildiren yayınlar bulunmaktadır (85,89,95). Güler ve ark. (100) halotan ve sevofluranı karşılaştırdıkları çalısmalarında ise her iki ajanın da QT intervalini etkilemediğini ancak, QT dispersiyonunu uzattıklarını göstermişlerdir. Karagöz ve ark. (91) ise halotan, izofluran ve sevofluranın QTc’yi uzatmadığını ileri sürmüşlerdir.
İntravenöz anestezik ajanlarla ilgili yapılan çalısmalarda, etomidatın QT intervali üzerine belirgin etkisi bulunmamıştır (73). Sempatomimetik etkisi nedeniyle ketaminden kaçınılması gerektiği vurgulanmış ve fareler üzerinde yapılan bir çalışmada QT intervalini uzattığı gösterilmiştir (73). Midazolamın sağlıklı yetişkinlerde QTc üzerinde tek başına belirgin bir etkisi olmadığı ileri sürülmüştür (10). Tiyopental ile anestezi indüksiyonunun QT intervalini uzattığını belirten yayınların yanı sıra uzatmadığını savunanlar da mevcuttur
25
(84,101). Kies ve ark. (102) yaptıkları bir çalışmada tiopentalin normal kişilerde QT aralığını uzattığını, ancak repolarizasyonun transmural dispersiyonunu azaltarak TdP’nin spontan gelişimini önlediğini ileri sürmüşlerdir. Mc Conachie ve ark. (66) indüksiyonda tiyopental ve propofolü kıyasladıkları çalışmalarında her iki ajanın da QT intervalini uzattığını, ancak uzamanın tiyopental kullanılanlarda daha fazla olduğunu belirtmişlerdir. Kleinsasser ve ark. (92) sevofluranın yol açtığı QTc interval uzamasının propofole geçilmesinden 15 dk sonra bazal QTc değerine geri döndüğünü belirtmişlerdir. Bir diğer yayında sevofluran QT ve QTc intervalini anlamlı olarak uzatırken, propofol QT intervalini kısaltmış ve QTc’yi etkilememiştir (70).
Nöromusküler bloker ajanlar arasında süksinilkolinin QTc intervalini en belirgin uzatan ajan olduğu yayınlanmıştır. Süksinilkolin ve pankuronyum ile yapılan çalışmalarda UQTS olan hastalarda bu iki ajanın kullanımı ile ilgili olumsuz vakalar ve hatta ventriküler fibrilasyona yol açtığı vakalar bildirilmiştir. Otonom sinir sistemini daha az etkilemesi nedeniyle UQTS olan hastalarda vekuronyum kullanımı daha güvenli bulunmuştur. Vekuronyum sempatik stimülasyona yol açmaması nedeniyle QTc intervalinde uzamaya neden olmamakta, hatta kısaltmaktadır. Süksinilkolinin parasempatik ve sempatik gangliyonları stimüle etmesine bağlı kardiyak innervasyon bozukluğu sonucu QT intervalini uzattığı ileri sürülmüştür (84,101). Atrakuryum ve sisatrakuryum ile ilgili yeterli çalışma olmamasına karşın teorik olarak iyi hemodinamik stabilite sağlamaları nedeniyle UQTS’si olanlarda tercih edilebilmektedir (10,69,73). Nöromusküler blok antagonistlerinden neostigmin, edrofonyum ve antikolinerjik ajanlardan atropin ve glikopirolatın da QT intervalini uzattığı bildirilmiştir (73).
Yüksek doz narkotik anesteziklerin QTc intervalinde uzama yaptığı bilinmektedir. Sufentanil, fentanil ve opioidlerin köpeklerde QTc’yi belirgin uzattığını gösteren laboratuar çalışmaları mevcuttur (101). Yüksek dozda kullanılan narkotikler UQTS olan hastalarda additif etkiye yol açmaları nedeniyle yan etkilere neden olabilirler (103). Kısa etkili opioid olan remifentanilin ise intraoperatif QT intervalinde istatistiksel olarak anlamlı bir uzamaya yol açmadığı, ancak postoperatif QT intervalinde uzama yaptığı belirtilmiştir (104).
Günümüze kadar yapılan pek çok çalışmada; QT, QTc ve QTd değerlerinde uzamaya neden olan ilaçlar arasında anestezi pratiğinde kullanılan birçok ilacın yer alması nedeniyle anestezi öncesi hastanın QT, QTc ve QTd’i uzatan diğer nedenler açısından dikkatli değerlendirilmesinin ve anestezi sırasında EKG monitorizasyonunun önemi büyüktür.
26
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Çalışmamız, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu onayı (Ek-1) alındıktan sonra Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda yapıldı.
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’ nda kulak burun boğaz, plastik ve rekonstrüktif cerrahi ameliyatı planlanan 3 saatten kısa normotansif veya hipotansif anestezi uygulanması düşünülen, 18-65 yaş arası, Amerikan Anesteziyoloji Derneği (ASA) I-II risk grubunda, 100 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalara bilgilendirilmiş olur formu (Ek-2) okutulup imzalatılarak onamları alındı. MI hikayesi, iskemik kalp hastalığı, kalp kapak hastalığı, sekonder veya idiyopatik uzun QT sendromu tanısı almış olan hastalar, QTc intervalini etkileyen ilaçları kullanan (antiaritmik ilaçlar, beta-blokerler, pozitif inotropik ajanlar, trisiklik antidepresanlar, fenotiazinler) hastalar, aritmileri, dal blokları veya preeksitasyonları olan ve normal sinus ritmine sahip olmayan hastalar, karotid oklüzyon hastalığı, kanama diatezi, sistemik antikoagülan kullanan, serum kreatinin düzeyi >1,4 mg/dl olup böbrek disfonksiyonu, serebral hastalık öyküsü olanlar, ağır anemik, hipovolemik hastalar, elektrolit bozukluğu olanlar, bradikardi (KAH<50 vuru/dk, AV bloğu, obstrüktif akciğer hastalığı olanlar çalışma dışı bırakıldı.
Olgulara premedikasyon amacıyla girişimden 45 dakika önce intramüsküler (İM) 0,06 mg/kg midazolam (Demizolam® 5mg/5ml, DEM Medikal, İstanbul) yapıldı. Operasyon odasına alınan hastaya rutin monitorizasyon uygulandı. Dräger Cato PM 8040 monitör kullanılarak 3 yollu EKG, SAB, DAB, KAH, periferik oksijen satürasyonu (SPO2)
27
KAH ve SPO2 bulguları kaydedildi. Operasyon sırasında normotansif düzeylerde
hemodinami sağlanan olgular Grup I (n=50) ve cerrahi prosedür gereği kontrollü hipotansiyon uygulanan olgular Grup II (n=50) olarak belirlendi. Grup I (n=50) de OAB 70-90 mmHg arasında olacak şekilde anestezi idamesi sağlandı. Grup II (n=50)’de ise kontrollü hipotansiyon remifentanil (1 µgr/kg bolus ardından 0,25 µgr/kg/dk infüzyon) veya esmolol (500 µgr/kg yükleme dozundan sonra 100 µgr/kg/dk infüzyon ) ile oluşturularak OAB 55–65 mmHg düzeyinde tutuldu. Tüm olguların operasyon boyunca 5 dakikalık aralıklarla SAB, DAB, KAH ve SPO2 ölçümleri yapılıp kaydedildi. Postoperatif
dönemde ayılma odasına alınan olguların tümüne, 60.dk.’ya kadar SAB, DAB, KAH ve SPO2 ölçümleri yapıldı. 30.dk ve 60.dk’da EKG monitörizasyonu yapılarak kaydedildi.
Bütün EKG’ler standart 12 derivasyonlu ve kağıt hızı 25 mm/sn olacak şekilde alındı. Her bir EKG kaydı okunarak değerlendirildi. Tüm derivasyonlarda QRS kompleksinin izoelektrik hattan ayrıldığı başlangıç noktası ile T dalgasının izoelektrik çizgiye dönüş noktası belirlenerek ölçüldü. Eğer U dalgası varsa T ile U dalgasının birleşme noktalarının en alt noktası T’ nin bitimi olarak kabul edildi. T dalgasının bitimi tam belirlenemeyen hastalar çalışmadan çıkarıldı. En az 3 göğüs derivasyonu olmak üzere 7 derivasyonda ölçüm yapılabilen hastalar çalışmaya dahil edildi. QT aralığının hıza göre düzeltilmesinde Bazzette formülü kullanıldı.
QTd=QT max-QTmin QTc=QT/√RR1 QTcd= QTcmax-QTcmin
İstatistiksel yöntem olarak; grupların başlangıç periyoduna göre yüzde değişimlerini karşılaştırmak için tekrarlı ölçümlerde varyans analizi, gruplar arası karşılaştırmalarda Mann Whitney –U testi, demografik veriler için ki- kare testi uygulandı.
28
BULGULAR
DEMOGRAFİK VERİLER VE OPERASYON SÜRELERİ
Grupların demografik verileri ile operasyon ve anestezi süreleri Tablo 5’te gösterilmiştir.
Yaş
Yaş, ortalama ± standart deviasyon (Ort±SD): Grup I’de 40,14±14,01; Grup II’de 34,38±13,06 olarak bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0,470) (Tablo 5).
Kilo
Kilo, Ort±SD: Grup I’de 73,48±12,24 kg; Grup II’ de 69,26±14,64 kg olarak bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0,764) (Tablo 5).
Boy
Boy, Ort±SD: Grup I’de 170,3±7,91 cm; Grup II’de 169,64±7,95 cm olarak bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0,678) (Tablo 5).
Vücut Kitle İndeksi (BMI)
Vücut kitle indeksi, ortalama ± standart deviasyon (Ort±SD): Grup I’de 24,31±3,93; Grup II’de 25,35±4,09 olarak bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0,678) (Tablo 5).
29
Cinsiyet
Gruplar arasında cinsiyet dağılımları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0,839) (Tablo 5).
“American Society of Anesthesiologists” Skoru
Gruplar arasında ASA skorları dağılımları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0,646) (Tablo 5).
Operasyon Süresi
Operasyon süreleri Ort±SD: Grup I’in 2,59±0,51 saat, Grup II’nin ise 2,66±0,48 saat olarak bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0,534) (Tablo 5). Hipotansif anestezi grubunda remifentanil ve esmolol kullanılan hastalar grup içi karşılaştırıldığında homojenize olduğu bulundu.
Tablo 5. Grupların demografik özellikleri
Demografik özellikler Grup I n=50 (Ort±SD) Grup II n=50 (Ort±SD) p* Yaş (yıl) 40,14±14,01 34,38±13,06 0,470* Kilo (kg) 73,48±12,24 69,26±14,64 0,764* Boy (cm) 170,3±7,91 169,64±7,95 0,678* BMI 24,31±3,93 25,35±4,09 0,198* Cinsiyet (E/K) 29/21 30/20 0,839** ASA (I/II) 48/2 47/3 0,646**
Operasyon süresi (sa) 2,59±0,51 2,66±0,48 0,534*
BMI: Vücut kitle indeksi ASA: American Society of Anesthesiologists; Ort±SD: Ortalama±standart deviasyon; E/K: Erkek/Kadın.
*: Kolmogorov Smirnov testi; **: χ2 testi.
HEMODİNAMİK PARAMETRELER
Hemodinamik veriler anestezi indüksiyonu öncesi, sonrası, entübasyon sonrası 1.dk, 5.dk, 15.dk, 30.dk, 45.dk, 60.dk, 75.dk, 90.dk, 105.dk, 120.dk, 135.dk, 150.dk, 165.dk, 180.dk’larda ve ekstübasyon sonrası 1.dk, 15.dk, 30.dk, 45.dk, 60.dk ’larda KAH, SAB, DAB, OAB ve SpO2 değerleri olarak ölçülmüştür.
Kalp Atım Hızı
Çalışmamızda olguların ölçülen KAH değerleri Tablo 6’da gösterilmiştir. Olguların İndüksiyon öncesi, indüksiyon sonrası, entübasyon sonrası 1.dk, 5.dk, 135.dk’larda, ekstübasyon sonrası 1.dk, 15.dk, 30.dk, 45.dk, 60.dk’larda KAH değerleri istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0,303, p=0,899,
30
p=0,568,p=0,161, p=0,050 ,p=0,275 ,p=0,191 ,p=0,842 , p=0,797 , p=0,616) (p>0,05) (Tablo 2)(Şekil 3).
Olguların entübasyon sonrası 15.dk, 30.dk, 45.dk, 60.dk, 75.dk, 90.dk, 105.dk, 120.dk, 150.dk, 165.dk, 180.dk’larda KAH değerleri istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında Grup II’de, Grup I’e göre anlamlı derecede düşme saptandı (p=0,046, p=0,010, p=0,042, p=0,005, p=0,005, p=0,011, p=0,010, p= 0,006, p=0,008, p=0,030, p= 0,011) (p<0,05) (Tablo 2) )(Şekil 3).
Tablo 6. Grupların kalp atım hızı değerleri
Kalp Atım Hızı (vuru/dk) Grup I (n=50) Grup II (n=50) p İndüksiyon Öncesi 84,40 ± 17,72 88,14 ± 18,41 0,303 Sonrası 88,80 ± 18,03 88,32 ± 19,80 0,899 Entübasyon sonrası 1. dk 92,08 ± 21,45 89,72 ± 19,74 0,568 5. dk 89,20 ± 18,85 83,86 ± 18,92 0,161 15. dk 87,64 ± 17,49 80,32 ± 18,71 0,046* 30. dk 85,40 ± 17,98 76,08 ± 17,50 0,010* 45. dk 81,90 ± 16,23 75,12 ± 16,65 0,042* 60. dk 81,20 ± 15,44 72,34 ± 15,44 0,005* 75. dk 80,00 ± 14,27 71,70 ± 14,81 0,005* 90. dk 78,96 ± 14,6 71,66 ± 13,44 0,011* 105. dk 78,51 ± 13,64 71,28 ± 13,71 0,010* 120. dk 77,16 ± 12,97 69,72 ± 13,14 0,006* 135. dk 78,00 ± 9,4 70,69 ± 13,47 0,050 150. dk 78,56 ± 9,03 69,16 ± 12,68 0,008* 165. dk 76,94 ± 9,31 69,07 ± 12,97 0,030* 180. dk 79,25 ± 9,31 70,33 ± 12,34 0,011* Ekstübasyon sonrası 1. dk 83,54 ± 11,87 80,70 ± 13,90 0,275 15. dk 82,32 ± 11,79 78,90 ± 14,06 0,191 30. dk 81,48 ± 11,68 82,04 ± 15,99 0,842 45. dk 80,46 ± 10,27 79,82 ± 14,25 0,797 60. dk 80,28 ± 9,85 79,04 ± 14,38 0,616
Ort±SD: Ortalama±standart deviasyon, dk: Dakika. *: p<0,05
31
Şekil 3. Grupların kalp atım hızlarının karşılaştırılması (ort)
Sistolik Arter Basıncı
Çalışmamızda olguların ölçülen SAB değerleri Tablo 7’de gösterilmiştir. Olguların İndüksiyon öncesi,ekstübasyon sonrası 1.dk, 15.dk, 30.dk, 45.dk'larda SAB değerleri istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0,210, p=0,514, p=0,062, p=0,519, p=0,091) (p>0,05) (Tablo 7)(Şekil 4).
Olguların İndüksiyon sonrası, entübasyon sonrası 1.dk, 5.dk, 15.dk, 30.dk, 45.dk, 60.dk, 75.dk, 90.dk, 105.dk, 120.dk, 135.dk, 150.dk, 165.dk, 180.dk, ekstübasyon sonrası 60.dk’larda SAB değerleri istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında Grup II’de, Grup I’e göre anlamlı derecede düşme saptandı (p=0,009, p=0,003, p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,000, p= 0,025) (p<0,05) (Tablo 7) (Şekil 4).
32
Tablo 7. Grupların sistolik arter basıncı değerleri
Sistolik Arter Basıncı (mmHg)
Grup I Grup II (n=50) (n=50) P İndüksiyon Öncesi 134,42 ± 19,66 129,38 ± 20,30 0,210 Sonrası 129,48 ± 21,67 118,64 ± 18,90 0,009* Entübasyon sonrası 1. dk 133,42 ± 25,13 118,70 ± 23,47 0,003* 5. dk 126,18 ± 21,79 102,30 ± 14,81 0,000* 15. dk 126,48 ± 20,37 96,72 ± 12,56 0,000* 30. dk 124,58 ± 16,71 95,68 ± 8,74 0,000* 45. dk 120,18 ± 17,19 92,54 ± 9,30 0,000* 60. dk 121,00 ± 16,83 90,66 ± 8,26 0,000* 75. dk 121,32 ± 17,69 90,54 ± 10,05 0,000* 90. dk 124,96 ± 17,64 92,58 ± 8,11 0,000* 105. dk 123,14 ± 17,12 93,08 ± 8,98 0,000* 120. dk 124,29 ± 15,30 93,54 ± 8,78 0,000* 135. dk 115,75 ± 12,46 93,02 ± 7,79 0,000* 150. dk 117,56 ± 12,70 92,22 ± 7,81 0,000* 165. dk 122,50 ± 14,15 92,47 ± 8,54 0,000* 180. dk 122,94 ± 16,49 93,98 ± 9,46 0,000* Ekstübasyon sonrası 1. dk 131,54 ± 15,27 129,40 ± 17,32 0,514 15. dk 131,60 ± 17,18 125,34 ± 15,97 0,062 30. dk 130,26 ± 16,65 128,08 ± 17,06 0,519 45. dk 126,58 ± 16,65 121,46 ± 13,18 0,091 60. dk 127,84 ± 16,69 121,20 ± 12,04 0,025*
Ort±SD: Ortalama±standart deviasyon, dk: Dakika. *: p<0,05
