Girifl
Atefl, vücut ›s›s›n›n gün içerisinde gözlenen de¤ifliklikleri d›fl›nda art›fl› olarak tan›mlanmaktad›r (1). Normal vücut ›s›s› 37°C ile 38°C aras›nda de¤iflmektedir ve gün içerisinde en yüksek düzeylerine saat 16.00-18.00 sular›nda eriflmektedir (2). Atefl infeksiyon hastal›klar›n›n en s›k saptanan bulgular›
Nedeni Bilinmeyen Atefl: 66 Olgunun Analizi
Serkan Öncü
1, M. Bülent Ertu¤rul
2, A. Atahan Ça¤atay
2, Halit Özsüt
2, Haluk Eraksoy
2,
Semra Çalangu
2(1) Adnan Menderes Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Ayd›n (2) ‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon
Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Çapa-‹stanbul
3. Ulusal ‹ç Hastal›klar› Kongresi (26-30 Eylül 2001, Antalya) ve X. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (15-19 Ekim 2001, Adana)’nde bildirilmifltir.
aras›nda olmakla birlikte, kollajen damarsal hastal›klar, ma-lign hastal›klar ve di¤er baz› hastal›klar›n seyrinde de gözlene-bilmektedir (3). Atefl nedeni ile kliniklere baflvuran hastalar›n ço¤unlu¤una tan› konulmaktad›r. Bu hastalar›n bir bölümünde ise yap›lan inceleme ve araflt›rmalara ra¤men atefl nedeni uzun süre saptanamamaktad›r. Bu tablo nedeni bilinmeyen atefl (NBA) olarak ilk kez 1961 y›l›nda Petersdorf ve Beeson (4) ta-raf›ndan, en az üç hafta çeflitli ölçümlerde 38.3°C’nin üzerin-de üzerin-devam eüzerin-den ve hastaneüzerin-de yatarak yap›lan bir haftal›k ince-lemeye karfl›n nedeni saptanamam›fl atefl olarak tan›mlanm›fl-t›r. Günümüzdeki olanaklar dikkate al›nd›¤›nda Petersdorf ve Beeson (4)’un yapm›fl oldu¤u tan›mlamada az da olsa de¤iflik-likler yap›lm›flt›r. Bir hafta yo¤un bir flekilde araflt›r›ld›¤› hal-de, üç haftadan daha uzun süren ve çeflitli ölçümlerde 38.3oC üzerinde saptanan atefl, günümüzde kabul gören NBA tan›m›-d›r (5). Geçti¤imiz y›llar içerisinde ülkemizde NBA nedenleri-Özet: Çal›flmam›z›n amac› ‹stanbul T›p Fakültesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal› taraf›n-dan izlenen nedeni bilinmeyen atefl (NBA) nedenlerini ortaya koymak ve bunlar› daha önce fakültemizde ve di¤er merkezler-de yap›lan çal›flmalar ile karfl›laflt›rmakt›. Haziran 1998 - Haziran 2002 y›llar› aras›nda NBA tan›s› ile izlenen 66 hasta geri-ye dönük olarak incelendi. Nötropenik (nötrofil < 500 mm3) hastalar, hastaneye yatt›ktan sonra atefli yükselen hastalar ve
in-san immün yetmezli¤i virusu (HIV) olumlu oldu¤u bilinen hastalar çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Altm›fl alt› hastan›n 37 (%56.1)’si erkek, 29 (%43.9)’u kad›n, ortalama yafllar› 44.12 ± 19.26 (18-89) idi. Atefl nedeni olarak 29 (%43.9) hastada infeksiyon has-tal›¤›, 26 (%39.4) hastada kollajen damarsal hastal›k, befl (%7.6) hastada malignite ve bir (%1.5) hastada ilaç, etyolojiden so-rumlu bulundu. Befl (%7.6) hastada ise tan› konulamadan ateflin ortalama alt› haftada kayboldu¤u gözlendi. Tüm hastal›klar dikkate al›nd›¤›nda atefl nedeni olarak karfl›m›za en s›k ç›kan hastal›k tüberküloz (n=15) idi. Bunu s›ras› ile eriflkin Still has-tal›¤› (n=5), romatoid artrit (n=4), bruselloz (n=4), infektif endokardit (n=3), polymyalgia rheumatica (n=3), difl infeksiyonu (n=3), Basedow-Graves hastal›¤› (n=2), Behçet hastal›¤› (n=2), lenfoma (n=2), ailevi Akdeniz atefli (n=2), ankilozan spondilit (n=2) ve di¤erleri izliyordu. Sonuç olarak, çal›flmam›zda infeksiyon hastal›klar› NBA nedenleri aras›nda en s›k görülen has-tal›k grubuydu. Bunun yan›nda kollajen damarsal hashas-tal›klar›n NBA nedeni olarak önemli oranda artt›¤› saptand›.
Anahtar Sözcükler: Atefl, etyoloji.
Summary: Fever of unknown origin. Analysis of 66 cases. This study was conducted in Istanbul Medical Faculty. The aim of the study was to establish the causes of FUO (fever of unknown origin) cases and to compare them with previous studies con-ducted in Istanbul Medical Faculty and other medical centers. Between the dates of June 1998 - June 2002 all FUO cases were evaluated retrospectively. Neutropenic (neutrophil <500 mm3) patients, HIV (human immunodeficiency virus) positive patients
and patients whose fever arised after hospitalization were excluded from the study. Of the 66 patients, 37 (56.1%) were male and 29 (43.9%) were female. The mean age of the patients were 44.12 ± 19.26 (18-89). Infectious diseases (n=29, 43.9%), col-lagen vascular diseases (n=26, 39.4%), malignancies (n=5, 7.6%) and drug (n=1, 1.5%) were diagnosed as the cause of fever. In five (7.6%) patients the cause of the fever could not be diagnosed. Tuberculosis (n=15) was the most frequent disease as the cause of FUO. It was followed by adult Still disease (n=5), rheumatoid arthritis (n=4), brucellosis (n=4), infective endocarditis (n=3), polymyalgia rheumatica (n=3), focal tooth infection (n=3), Basedow-Graves disease (n=2), Behçet’s disease (n=2), lymphoma (n=2), familial Mediterranean fever (n=2), anklylosing spondilitis (n=2) and others. In summary, infectious diseases were the most common cause of FUO. But collagen vascular diseases were detected as the cause of significant proportion of FUO cases.
ni ortaya koymak amac›yla birçok çal›flma yap›lm›flt›r (6-16). Çal›flmam›z›n amac› ‹stanbul T›p Fakültesi ‹nfeksiyon Hasta-l›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal› taraf›ndan son y›llarda izlenen NBA nedenlerini ortaya koymak ve bunlar› daha önce fakültemizde ve di¤er merkezlerde yap›lan çal›flma-lar ile karfl›laflt›rmakt›.
Tablo 1. NBA Olgular›n›n Hastal›k Nedenleri
Hastal›k Say› (%) ‹nfeksiyon 29 43.9 Tüberküloz 15 22.7 Bruselloz 4 6.1 ‹nfektif endokardit 3 4.5 Difl infeksiyonu 3 4.5 Ampiyem 1 1.5 ‹ntraabdominal apse 1 1.5 Tifo 1 1.5 ‹nfeksiyöz mononükleoz 1 1.5 Kollajen damarsal hastal›k 26 39.4 Eriflkin Still hastal›¤› 5 7.6 Romatoid artrit 4 6.1 Polymyalgia rheumatica 3 4.5 Behçet hastal›¤› 2 4.5 FMF 2 3.0 Basedow-Graves hastal›¤› 2 3.0 Ankilozan spondilit 2 3.0 Sistemik lupus erythematosus 1 1.5 Temporal arterit 1 1.5 Takayasu arteriti 1 1.5 Crohn hastal›¤› 1 1.5 Akut romatizmal atefl 1 1.5 Polyarteritis nodosa 1 1.5 Malignite 5 7.6 Lenfoma 2 3.0 Renal karsinom 1 1.5 Rektal karsinom 1 1.5 Myelodisplastik sendrom 1 1.5 Di¤er 1 1.5 Tan› yok 5 7.6 Toplam 66 100
hastalar çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Rutin laboratuvar yöntemleri aras›nda yer alan akci¤er grafisi, tam kan say›m›, eritrosit se-dimantasyon h›z› (ESR), biyokimya testleri (glikoz, ALT, AST, ALP, GGT, BUN, kreatinin, LDH, CPK), idrar tahlili, tüberkülin testi, periferik yayma, Gruber-Widal testi, Wright aglütinasyon testi ve rutin kültürler (kan, idrar, bo¤az) tüm ol-gularda yap›ld›. Atefle efllik eden klinik bulgulara göre tan›ya yönelik araflt›rmalar (gastrointestinal sistem radyografisi, ult-rasonografi, organ biyopsileri, laparoskopi, araflt›r›c› laparotomi gibi) rutin olmayarak, gerekli görülen olgularda yap›ld›. Olgu-lar atefl nedeni olabilecek befl farkl› hastal›k grubuna göre s›-n›fland›r›ld›. Bu s›n›fland›rmaya göre hastal›klar [1] infeksi-yonlar, [2] kollajen damarsal hastal›klar, [3] malign hastal›k-lar, [4] di¤er hastal›klar ve [5] tan› konulamayanlar olarak grupland›r›ld›.
Sonuçlar
NBA tan›s› ile izlenen toplam 66 hastan›n 37 (%56.1)’si erkek, 29 (%43.9)’u kad›n idi. Hastalar›n ortalama yafllar› 44.12 ± 19.26 (18-89) idi. Hastalar›n yak›nmalar›n›n yat›fl ön-cesi ortalama 9.4 ± 4.0 hafta önce bafllad›¤› saptand›. Atefl ne-deni olarak 29 (%43.9) hastada infeksiyon, 26 (%39.4) hasta-da kollajen hasta-damarsal hastal›k, befl (%7.6) hastahasta-da malignite ve bir (%1.5) hastada ilaç etyolojiden sorumlu bulundu. Befl (%7.6) hastada ise tan› konulamadan ateflin ortalama alt› haf-tada (4-8 hafta) kayboldu¤u gözlendi (Tablo 1).
Tüm hastal›klar dikkate al›nd›¤›nda atefl nedeni olarak kar-fl›m›za en s›k ç›kan hastal›k tüberküloz (n=15) idi. Bunu s›ras› ile eriflkin Still hastal›¤› (n=5), romatoid artrit (n=4), bruselloz (n=4), infektif endokardit (n=3), polymyalgia rheumatica (n=3), difl infeksiyonu (n=3), Basedow-Graves hastal›¤› (n=2), Behçet hastal›¤› (n=2), lenfoma (n=2), ailevi Akdeniz atefli (FMF) (n=2), ankilozan spondilit (n=2) ve di¤erleri izliyordu (Tablo 1).
Hastalar›n 33 (%48.5)’ünde tan› amaçl› invazif giriflim ya-p›l›rken, 35 (%51.5) hastada tan› invazif olmayan araflt›rmalar ile konuldu. Cinsiyet, yafl, beyaz küre (BK) ve ESR de¤erlerinin hastal›k gruplar›na göre da¤›l›m› Tablo 2’de görülmektedir.
Tüberküloz olgular› aras›nda akci¤er tüberkülozuna rast-lanmad›. Olgular›n dördü disemine tüberküloz, 11’i akci¤erd›-fl› tüberküloz olarak saptand›. Akci¤erd›akci¤erd›-fl› tüberküloz tan›s› alan üç hastada granülomatöz hepatit, iki hastada plörezi, iki hastada peritonit, iki hastada meningoensefalit, bir hastada
os-Tablo 2. Hastal›k Gruplar›nda Cinsiyet, Yafl, ESR ve BK Da¤›l›mlar›
Kollajen Damarsal
‹nfeksiyon Hastal›k Malignite n (%) n (%) n (%) Cinsiyet Erkek 22 (71) 12 (46.2) 3 (60) Kad›n 9 (29) 14 (53.8) 2 (40) Yafl 44.3 ± 18.4 40.8 ± 9.9 56 ± 24.6 ESR 66.4 ± 24.2 73.6 ± 13.9 65.4 ± 31.2 BK 8948 ± 4990 11865 ± 6787 9168 ± 6313 Yöntemler
Çal›flmam›zda Haziran 1998 - Haziran 2002 y›llar› aras›nda ‹stanbul T›p Fakültesi ‹n-feksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›’nda NBA tan›s› ile izlenen 66 hasta geriye dönük olarak incelendi. Atefl süre-si üç haftadan uzun süren, ateflinin yüksekli¤i çeflitli ölçümlerde en az 38.3°C bulunan ve en az bir hafta yo¤un bir flekilde araflt›r›ld›¤› hal-de tan›s› konulamayan hasta NBA tan›s› ile servisimizde araflt›r›ld›. Nötropenik (nötrofil < 500 mm3) hastalar, hastaneye yatt›ktan sonra
atefli yükselen hastalar ve insan immün yet-mezli¤i virusu (HIV) olumlu oldu¤u bilinen
teomyelit ve bir hastada kolit saptand›. Hastalar›n tümünde n› için invazif yöntemler kullan›ld›. Üç hastaya tüberküloz ta-n›s› mikrobiyolojik yöntemler ile konulurken di¤er hastalara tan› patolojik inceleme sonucunda ve bafllanan tüberküloz te-davisine yan›t ile konuldu. Tüberkülin testi 5 olguda <5 mm idi.
Eriflkin Still hastal›¤› tan›s› konulan befl hastan›n dördü er-kek, biri kad›n idi. Hastalar›n yafl ortalamas› 25.4 (18-36) idi. Atefl d›fl›nda en s›k saptanan yak›nma bo¤az a¤r›s› (n=4) ve ek-lemlerde a¤r› (n=4) idi. Bunlar› s›ras› ile döküntü (n=2), kilo kayb› (n=2) ve öksürük (n=1) izliyordu. Hastalarda ortalama ESR, BK, ferritin de¤erleri s›ras› ile 80.6 mm/saat (68-90), 21 180/mm3(12500-36200) ve 3 544 ng/ml (1 509-9 507) idi.
Romatoid artrit tan›s› konulan tüm hastalar›n bak›lan ro-matoid faktör (RF)’leri olumsuz idi.
Bruselloz olgular› aras›nda atipik seyirli formlara rastlan-mad›. Olgular›n tümünde hastaneye yat›fl öncesinde yap›lan Wright testi olumsuz idi.
‹nfektif endokardit tan›s› konulan bir hastada etken olarak viridans streptokoklar saptand›. Di¤er hastalar›n kan kültürleri steril kald›.
Tan›s› konulamayan toplam befl hastan›n ortalama atefl sü-releri alt› hafta idi. Hastalar›n dördü kad›n idi. Hastalar›n has-tanemizde ortalama kal›fl süreleri iki hafta (1-3 hafta) idi. Has-talar›n poliklinik izlemlerinde yak›nmalar›n›n yinelemedi¤i gözlendi.
‹rdeleme
Atefl, insanlar›n bir hastal›k belirtisi olarak hekime baflvur-malar›n› sa¤layan önemli yak›nmalardan biridir. ‹nfeksiyon hastal›klar› ço¤unlukla ateflten sorumlu olan hastal›k grubudur. Viral infeksiyonlar da atefl nedeni olabilece¤inden, atefl ço¤un-lukla tedaviye gerek kalmaks›z›n kendili¤inden uzun say›lma-yacak bir süre içerisinde kaybolmaktad›r. Tedavi gerektiren in-feksiyonlar içerisinde atefl nedeni olabilecek hastal›klar›n bü-yük bölümüne birinci basamak sa¤l›k taramas› s›ras›nda kolay-l›kla tan› konulmakta ve tedavi edilmektedir. Bununla birlikte, infeksiyon d›fl› hastal›klar›n da atefl nedeni olabilece¤i unutul-mamal›d›r. Atefl nedeni olarak infeksiyon hastal›klar›n›n so-rumlu olabilece¤i düflüncesi, yayg›n ve uygunsuz antibiyotik kullan›m›na neden olmaktad›r. Bu yaklafl›m çal›flmam›za al›-nan hastalarda da gözlendi. Antibiyotiklerin çok masum ilaçlar olmad›klar› düflünülecek olursa bu flekilde uygunsuz kullan›m-lar›n hastan›n sa¤l›¤›n› tehdit edebilece¤i ve mali aç›dan yük getirece¤i unutulmamal›d›r.
Ülkemizde NBA ile ilgili günümüze kadar çeflitli çal›flma-lar yap›lm›flt›r (6-16). Tüm bu çal›flmaçal›flma-lar dikkate al›nd›¤›nda infeksiyon hastal›klar› NBA’da etyolojiden sorumlu en s›k hastal›k grubu olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r. ‹lk olarak Çalan-gu ve arkadafllar› (6), 1976-1983 y›llar› aras›nda ‹stanbul T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Klini¤inde NBA kriterlerine uyan hastalar› geriye dönük olarak araflt›rm›fllard›. O tarihten itiba-ren Türkiye’de yap›lm›fl pek çok çal›flmada NBA’da saptanan hastal›k da¤›l›mlar› s›ras› ile infeksiyon hastal›klar› (%32-70), kollajen damarsal hastal›klar (%4-53.3), malign hastal›klar (%6-16.6) ve di¤erleri (%3.7-18) olarak belirlenmifltir (6-16). Dünyada Petersdorf ve Beeson (4)’un NBA’y› tan›mlad›klar› y›ldan itibaren yap›lan çal›flmalarda infeksiyon hastal›klar›n›n
ülkemizdeki serilere k›yasla daha seyrek buna karfl›n baflta ma-lign hastal›klar olmak üzere di¤er hastal›klar›n daha s›k olarak saptand›¤› gözlenmifltir (17-22). Bu fark›n geliflmifllik düzeyi, co¤rafi özellikler, çal›flmalar›n yap›ld›¤› dönem ve süreler, la-boratuvar olanaklar› ve hastalar›n yafllar›ndaki farklardan kay-nakland›¤› düflünülebilir. Yine de serilerin ço¤unlu¤unda in-feksiyonlar›n ilk s›ray› alan “neden” olarak yer ald›¤› görül-mektedir. Çal›flmam›zda infeksiyon hastal›klar› di¤er NBA se-rilerdekine benzer flekilde en s›k saptanan hastal›k grubu idi. ‹nfeksiyon hastal›klar›n› s›ras› ile kollajen damarsal hastal›klar ve malign hastal›klar izliyordu. Kollajen damarsal hastal›kla-r›n NBA etyolojisinde infeksiyona yak›n bir oranda yüksek s›kl›kta saptanm›fl olmas› çal›flmam›z›n en çarp›c› sonucudur. Bu s›kl›k (%38.2) daha önce ülkemizde yap›lm›fl çal›flmalar dikkate al›nd›¤›nda saptanan en yüksek de¤erdir. Kollajen da-marsal hastal›klar›n bu oranda yüksek s›kl›kta saptanmas›, has-talar›n yo¤un bir flekilde araflt›r›ld›¤› dönemde infeksiyon tan›-s›n›n eskisine k›yasla daha kolay konulmatan›-s›n›n sonucu olarak görece art›fl›na ba¤land›.
Çal›flmam›zda tüberküloz NBA etyolojisinden sorumlu en s›k hastal›k olarak saptand›. Bu sonuç ülkemizde bu konu ile ilgili yap›lan di¤er çal›flmalar ile uyumludur (6-16). Olgular›n tümünün akci¤erd›fl› tüberküloz oldu¤u gözlendi. Bu sonuç ak-ci¤er tüberkülozu olan hastalar›n belirti ve bulgular›n›n bir so-nucu olarak ilk basamak araflt›rmalar s›ras›nda kolayl›kla akla geldi¤i ve tan› konuldu¤unu düflündürmektedir. Olgular›n tü-münün akci¤erd›fl› infeksiyon olmas› nedeniyle tüm hastalarda tan› amac›yla invazif giriflimler yap›ld›. Akci¤erd›fl› tüberkü-loz olgular›n›n tan›lar›n›n invazif yöntemlerle konuluyor ol-mas›, ülkemiz gibi tüberküloz olgular›n›n yayg›n oldu¤u bir ül-kede akci¤erd›fl› tüberküloz olgular›n›n NBA s›ralamas›nda ilk s›rada yer almas›n› aç›klamaktad›r.
Tüberkülozun ard›ndan en s›k rastlad›¤›m›z infeksiyon tal›¤› bruselloz idi. Bruselloz saptanan hastalar›n tümünde, has-tanemize yat›fl öncesinde, bruselloz düflünülmüfl fakat bak›lan Wright testi olumsuz saptanm›flt›. Tipik bruselloz bulgular› olan hastalar›n yinelenen Wright testleri olumlu idi. Hastalar›n tü-münde tam olmayan antikor ya da prozon olay›na rastland›. Bru-sellozun ülkemizde yayg›n oldu¤u düflünülecek olursa, bruselloz olabilece¤i düflünülen hastalarda, Wright testinin olumsuz olarak bildiriminden önce mutlaka tam olmayan antikor ve prozon ola-y› aç›s›ndan araflt›r›lmas› gereklili¤ini ortaya koymaktad›r.
Difl infeksiyonunun NBA nedeni olarak birçok hastal›¤a k›yasla s›k rastlanmas› çal›flmam›z›n çarp›c› sonuçlar›ndan bi-ridir. Difl infeksiyonu tan›s› konulan hastalar›n hekimde bu tip infeksiyonu düflündürecek yak›nmalar› yoktu. Basit bir difl in-celemesi ve seri difl grafileri ile tan› konulan hastalar›n hasta-nemize yat›fl öncesi ve sonras› ateflini aç›klamaya yönelik ya-p›lan ifllemlerin fazlal›¤› ve kaybedilen zaman dikkate al›nacak olursa, NBA nedeniyle incelemeye al›nan hastalarda difl ince-lemesinin ilk basamak araflt›rmalar aras›nda olmas› gerekti¤i sonucuna ulafl›lmaktad›r.
Çal›flmam›zda en s›k rastlad›¤›m›z ikinci hastal›k eriflkin Still hastal›¤› idi. Hastalar›n ço¤unlu¤unun genç eriflkin ve er-kek olmas› dikkat çekicidir. Hastalarda atefl d›fl›nda en s›k rast-lanan yak›nmalar bo¤az a¤r›s› ve eklem a¤r›s› idi. Tüm hasta-lar›n laboratuvar araflt›rmahasta-lar›nda yüksek ESR, di¤er hastal›k-lardan farkl› olarak yüksek ferritin ve yüksek BK de¤erleri
saptand›. Kan›m›zca, genç eriflkin NBA’l› hastalarda eriflkin Still hastal›¤› daima ön planda ay›r›c› tan›ya al›nmas› gereken hastal›kt›r. BK ve ESR de¤erleri, NBA’ya yol açan birçok has-tal›kta yüksek bulundu¤undan ay›r›c› tan›da çok büyük katk›-lar sa¤lamamaktad›r. Buna karfl›l›k ferritin de¤eri birçok has-tal›kta yüksek saptansa da, eriflkin Still hastal›¤›nda saptanan düzeylere ço¤unlukla ulaflmamaktad›r. Bu nedenle NBA nede-ni ile izlenen genç eriflkin hastalarda, klasik bulgular›n herhangi birinin varl›¤›nda ferritin düzeylerinin ilk yap›lmas› gereken testler aras›nda olmas› gerekti¤ini düflünmekteyiz.
Çal›flmam›zda NBA nedeni olarak rastlad›¤›m›z s›k hasta-l›klar›ndan bir di¤eri romatoid artrit idi. Hastalar›n atefl d›fl›nda romatoid artritin tipik bulgular›ndan olan eklem bulgular› da vard›. Tüm hastalar›n bak›lan RF’si olumsuz idi. Hastanemiz d›fl›nda uzun süre, atefl ve eklem yak›nmalar› nedeni ile incele-nen hastalar›n romatoid artrit olabilece¤i düflünülmüfl; fakat RF’nin olumsuz bulunmas› nedeniyle di¤er olas› hastal›klar üzerinde duruldu¤u ve tan›da gecikildi¤i saptand›. Romatoid artrit tipik klinik ve laboratuvar bulgular› ile kolay tan› konu-labilen bir hastal›kt›r. Bu nedenle NBA ile karfl›m›za hastal›k-lar›n tipik flekillerinden çok atipik flekillerinin karfl›m›za ç›ka-bilece¤i bilinmelidir.
Polymyalgia rheumatica, atefl nedeniyle araflt›rd›¤›m›z hastalarda karfl›laflt›¤›m›z s›k hastal›klardan bir di¤eri idi. Polymyalgia rheumatica tan›s› konulan hastalar›n tümünün ka-d›n ve ortalama yafllar›n›n 70 üzerinde olmas› dikkat çekicidir. Hastalar›n atefl d›fl›nda belirgin olan yak›nmalar›, yorgunluk hissi ve yayg›n vücut a¤r›s› idi. Fizik incelemelerinde atefl d›-fl›nda bir özellik saptanamayan hastalara tan›lar› malign ve di-¤er kollajen damarsal hastal›klar d›flland›ktan sonra konuldu. Düflük doz steroid bafllanan hastalar›n çok k›sa süre içerisinde yak›nmalar› geriledi. Atefl yak›nmas› ile baflvuran ileri yafllar-daki bayan hastalarda polymyalgia rheumatica en baflta akla gelecek hastal›k olsa da, bu yafllarda baflta malign olmak üze-re di¤er hastal›klar d›fllanmal›d›r. Erken dönemde bafllanacak steroid tedavisinin birçok hastal›¤›n bulgular›n› silebilece¤i ve bu nedenle tan›y› geciktirebilece¤i unutulmamal›d›r.
Behçet hastal›¤›, birçok organ sistemini tutabilen ve yine-leyen bir hastal›kt›r (23). Atefl, Behçet hastal›¤›n›n seyrinde nadir olarak rastlanan bir bulgudur. Çal›flmam›zda NBA nede-ni ile araflt›r›lan iki hastaya Behçet hastal›¤› tan›s› konuldu. Hastalar›n fizik incelemelerinde atefl d›fl›nda bir özellik saptan-mad›. Klini¤imize yatmadan önce uzun süre araflt›r›lan ve bir tan›ya ulafl›lamayan hastalar›n ayr›nt›l› olarak al›nan öyküle-rinde yineleyen oral ve genital ülserlerin oldu¤u saptand›. Has-talar›n, yineleyen ülserleri bir hastal›k bulgusu olarak görme-dikleri ve ancak özellikle sorgulan›nca bu bilgileri vergörme-dikleri gözlendi. Bu sonuç NBA nedeni ile araflt›r›lan hastalarda öykü al›n›rken mutlaka bu tip bilgilerin sorgulanmas› gereklili¤ini ortaya koymaktad›r.
Çal›flmam›zda toplam iki hastaya Basedow-Graves hastal›¤› tan›s› konuldu. Klini¤imize NBA nedenini araflt›rmak amac› ile yat›r›lan hastalar›n yap›lan ayr›nt›l› fizik incelemelerinde ti-roid bezlerinin elegelir oldu¤u saptand›. Hastalar›n tan›s›, sap-tanan yüksek tiroid hormonlar› sonras›nda çekilen sintigrafi ve patolojik inceleme sonucu konuldu. Hastalar›n taraf›m›za gön-derilmeden önce NBA olarak araflt›r›lmalar›, hastalara iyi bir fizik inceleme yap›lmad›¤›n› düflündürmektedir.
FMF ülkemizin de içinde bulundu¤u Akdeniz bölgesi ül-kelerinde s›k rastlanan bir hastal›kt›r (24). Yineleyen atefl, ek-lem ve kar›n a¤r›lar› hastal›¤›n s›k rastlanan tipik bulgular›n-dand›r. Buna karfl›n, bazen bu tipik bulgular›n hepsi bir arada bulunmamaktad›r. Bu nedenle yineleyen atefl bazen bu hastal›-¤›n belirgin bulgusu olabilmektedir. FMF tan›s› konulan hasta-lar›n ayr›nt›l› öykülerinde yineleyen ateflli dönemlerinde di¤er bulgular›n›n da oldu¤u ö¤renildi.
Çal›flmam›zda bir hastada NBA nedeni olarak intraabdo-minal apse saptand›. Apse retroperitoneal alanda idi. Hastan›n hastaneye yat›fl› öncesinde ve sonras›nda çekilen kar›n ultraso-nografi (USG)’lerinde apse görülememiflti. Atefl d›fl›nda kar›n a¤r›s› yak›nmas› ön planda olan hastada intraabdominal apse olabilece¤i düflünülerek, retroperitoneal alanda yerleflebilen bu tip infeksiyonlar›n tan›s›nda bilgisayarl› tomografiden daha duyarl› olan manyetik rezonans (MR) görüntüleme tekni¤i kul-lan›ld›. ‹ntraabdominal apse düflünülen hastalarda ilk baflvurul-mas› gereken görüntüleme tekni¤i USG’dir. Fakat retroperito-neal alanda yerleflik apse ço¤unlukla USG ile görülememekte-dir. Bu nedenle intraabdominal yerleflimli apsesi olabilece¤in-den flüphelenilen hastalarda USG görüntüleme tekni¤i ile her-hangi bir sonuca ulafl›lamad›¤›nda BT ya da MR görüntüleme tekniklerine baflvurulmal›d›r.
NBA olgular›n›n ço¤unda tan› koymak mümkün olmufl-ken, befl (%7.4) olguda tan› konulamad›. Bu oran di¤er çal›fl-malarda tan›s› konulamayan olgu s›kl›klar›ndan daha düflük ol-makla birlikte anlaml› farklar saptanmam›flt›r (6-16). Tan›s› konulamayan hastalar›n poliklinik izlemlerinde hastalar›n be-lirtileri yinelemedi ve tüm laboratuvar bulgular› normal seyretti. Geliflen tan› yöntemleri ve bu yöntemlerin kullan›lmas›n›n yayg›nlaflmas› sonucu tan›s› konulamayan olgu s›kl›¤›n›n iler-leyen y›llarda azalaca¤›n› düflünmekteyiz.
Sonuç olarak, NBA tan›s› ile kliniklere baflvuran hastalarda infeksiyon hastal›klar› halen ilk s›rada yer almaktad›r. Buna karfl›n kollajen damarsal hastal›klarda NBA nedeni olarak önemli bir art›fl söz konudur. Çal›flmam›zdan anlafl›laca¤› üzere iyi bir öykü ve iyi bir fizik inceleme halen hastal›klar›n tan›la-r›n›n konulmas›ndan alt›n standardd›r. Laboratuvar sonuçlar› bazen hekimleri düflündükleri ve kolayl›kla tan›s› koyabilecek-leri hastal›klardan uzaklaflt›rabilmektedir.
Kaynaklar
1. Mackowiak PA, Wasserman SS, Levine MM. A critical appraisal of
98.6 degrees F, the upper limit of the normal body temperature, and other legacies of Carl Reinhold August Wunderlich. JAMA 1992; 268: 1578-80
2. Webb P. Daily activity and body temperature. Eur J Appl Physiol
Occup Physiol 1993; 66: 174-7
3. Cunha BA. Fever of unknown origin in the elderly. Geriatrics
1982; 37: 30-6, 9-40, 4
4. Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on
100 cases. Medicine 1961; 40: 1-30
5. Hirschmann JV. Fever of unknown origin in adults. Clin Infect Dis
1997; 24:291-300; quiz 1-2
6. Çalangu S, Kay›s› A, Dilmener M, Oran M, Ergun S. Nedeni
bilin-meyen atefl (70 vakan›n de¤erlendirilmesi). T›p Fak Mecm (‹stanbul) 1984; 47: 480-9
7. Çalangu S, Dilmener M, Eraksoy H, Özsüt H, Moral E, Ertör O,
fii-razi R. Fever of unknown origin: report of 40 cases [Abstract]. In: 4th European Congress of Clinical Microbiology (Nice, 17-20 Ap-ril 1989) Book of Abstracts, 1989: 278
bilinme-yen atefl: 84 olgunun de¤erlendirilmesi [Özet]. In: X. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (15-19 Ekim 2001, Adana) Program Kitab›. ‹stanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i & Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 2001: 362
9. Gündefl SB, Mutlu B, Akhan S, Vahabo¤lu H, Willke A. Nedeni
bi-linmeyen atefl: 45 olgunun de¤erlendirilmesi. Klimik Derg 2002: 39-42
10. Karan MA, Erten N, Araz M, Taflc›o¤lu C, Kays› A. Nedeni bilin-meyen atefl: 26 vaka bildirisi. Klimik Derg 1995: 124-6
11. Mert A, Tabak F, Dumankar A, Aykaç ‹, Süve ‹, Aktu¤lu Y. Nede-ni bilinmeyen atefl: 50 olgu bildirisi. Klimik Derg 1996: 18-21 12. Salto¤lu N, TaflovaY, ‹nal S, M›d›kl› D, Aksu H, Dündar ‹H.
Nede-ni bilinmeyen atefl: 84 olgunun de¤erlendirilmesi [Özet]. In: X.Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (15-19 Ekim 2001, Adana) Program Kitab›. ‹stanbul: Klinik Mikrobiyolo-ji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i & Türk MikrobiyoloMikrobiyolo-ji Cemi-yeti, 2001: 365
13. Tabak F, Mert A, Dumankar A, Alt›parmak MR, Aktu¤lu Y. Nede-ni bilinmeyen atefl olgular›m›z. Klin Geliflim 1995: 3638-41 14. Türky›lmaz M, ‹nce D, Özsüt H, Eraksoy H, Dilmener M, Çalangu
S. Fever of unknown origin: report of 53 cases [Abstract]. In: 10th Mediterranean Congress of Chemotherapy (20-25 October 1996, Antalya, Turkey) Abstract Book. ‹stanbul: Turkish Society of Che-motherapy and Istanbul University, 1996: 113
15. Willke A, Ergönül Ö. Nedeni bilinmeyen atefl: 25 olgunun incelen-mesi [Özet]. In: Willke A, Ünal S, Do¤anay M, ed. 7. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (11-15 Eylül 1994, Ürgüp) Program ve Kongre Tutanaklar›. ‹stanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i, 1994: 321 16. Yenen Ofi, Çavufllu fi, Keskin K, Gül S, Koçak N, Danac› M.
Ne-deni bilinmeyen atefl: 12 olgu sunumu. Klimik Derg 1993: 83-6 17. Deal WB. Fever of unknown origin. Analysis of 34 patients.
Postg-rad Med 1971; 50: 182-8
18. Frayha R, Uwaydah M. Fever of unknown origin. A study of forty-nine cases. J Med Liban 1973; 26: 49-58
19. Howard P, Hahn HH, Palmer PL, Hardin WJ. Fever of unknown origin: a prospective study of 100 patients. Tex Med 1977; 73: 56-9 20. Larson EB, Featherstone HJ, Petersdorf RG. Fever of undetermined
origin: diagnosis and follow-up of 105 cases, 1970-1980. Medicine (Baltimore) 1982; 61: 269-92
21. Knockaert DC, Vanneste LJ, Vanneste SB, Bobbaers HJ. Fever of unknown origin in the 1980s. An update of the diagnostic spectrum. Arch Intern Med 1992; 152: 51-5
22. Kazanjian PH. Fever of unknown origin: review of 86 patients tre-ated in community hospitals. Clin Infect Dis 1992; 15: 968-73. 23. Agca M. Behcet’s disease. N Engl J Med 2000; 342: 587; author
reply 8-9
24. Cook GC. Periodic disease, recurrent polyserositis, familial Medi-terranean fever, or simply ‘FMF’. Q J Med 1986; 60: 819-23
