ABSTRACT
Trismus is defined as the tonic contraction of the muscles of mastication that can dramatically affect quality of life in a variety of ways. Trismus occurs in head and neck cancer patients as a result of tumours in or around the region of masticatory muscles or after radiotherapy treatment. It has been known that it occurs after radiotherapy treatment in the ratio of %5-38. Treatment modalities for li-mited mouth opening include coronoidectomy,coro-noidotomy and aggressive physical therapy alone or combined.
In this case report, intraoral coronoidotomy treatment of a patient with limited mouth opening due to radiotherapy treatment for nasopharynx cancer is presented.
Key Words: Radiotherapy, Coronoidotomy, Trismus.
ÖZET
Trismus; çiğneme kaslar›n›n tonik kontraksi-yonu olarak tan›mlanan yaşam kalitesini negatif yönde etkileyen bir semptomdur.Baş ve boyun kanserli hastalarda tümörün kas içine yay›lmas›yla meydana geldiği gibi tedavi amaçl› uygulanan radyoterapiye bağl› olarak da meydana gelebilmek-tedir. Yap›lan çal›şmalarda radyoterapi sonras› tris-mus oluşumu oran› % 5-38 olarak bildirilmektedir . Bu vakalarda trismusa bağl› s›n›rl› ağ›z aç›kl›ğ›na yönelik tedavi seçenekleri koronoidektomi, koro-noidotomi ve yoğun fizyoterapi seçeneklerinden biri ya da kombine kullan›mlar›n› içermektedir.
Bu vaka raporunda nazofarinks karsinomu tedavisi amac›yla radyoterapi görmüş bayan hasta-da trismusa bağl› k›s›tl› ağ›z aç›kl›ğ›n›n intraoral koronoidotomi ile tedavisi bildirilmektedir.
Anahtar Sözcükler: Radyoterapi, Koronoido-tomi, Trismus.
GİRİŞ
Trismus hastan›n çene ekleminin ankiloz olmadan ağz›n› açamamas›d›r.Trismus çene ekleminin iltihab›,bruksizm,anestezinin yanl›ş bölgeye enjeksiyonu,travma,tümoral olaylar sonras›nda s›kl›kla görülmektedir. Ağz›n yete-rince aç›lamamas›, bozulmuş artikülasyon, oral kavite rezonans›n› sağlayan hacmin azalmas› ve böylece vokal kalitenin bozulmas› iletişimi zorlaşt›rmakta, ciddi trismus halinde oral hijyen, çiğneme ve yutma fonksiyonlar› olumsuz yönde etkilenmekte ve aspirasyon riski artmaktad›r.
Çene hareketlerindeki k›s›tlamalar; kas, eklem hasar›, bağ dokusunun h›zl› art›m› veya bunlar›n bileşiminden kaynaklan›r. Trismusda mastikatör kaslar›n her birinin (temporal, maseter, medial ve lateral pterigoidler) hasar› ile ağ›z aç›lmas›nda k›s›tlamalara yol açabilir. Kas hasar›yla ağr› refleksi stimüle olur ve bu durum kontraksiyona yol açarak hareketi k›s›tlar (2, 3).
* Dr. Dt., Ankara Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ağ›z, Diş, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›. ** Dt., Ankara Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ağ›z, Diş, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›. *** Prof. Dr. Ankara Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ağ›z, Diş, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›.
RADYOTERAPİYE BAĞLI GELİŞEN TRİSMUSUN
KORONOİDOTOMİ İLE TEDAVİSİ:
BİR OLGU SUNUMU
Intraoral Coronoidotomy Treatment for Trismus due to Radiotherapy: A Case Report
Dr. Dt. Ayşegül M. TÜZÜNER ÖNCÜL* Dt. Zehra FIRTINA** Dt. Seda Deniz GÜNER** Dr. Dt. Duygu YAZICIOĞLU*
Trismus baş, boyun kanserli hastalarda, tümör lokalizasyonuna bağl›, cerrahi sonras› skar nedeniyle ya da tümörün ç›kar›lmas›ndan sonra radyoterapiye bağl› olarak gelişebilmekte-dir. Radyoterapi sonras› meydana gelen skar dokusu trismusa neden olmaktad›r. Radyoterapi uygulanan hastalarda trismusun primer nedeni h›zl› kollajen formasyonu olup sinir hasar› veya bunlar›n kombinasyonu da etkili olabilmektedir (2,3). Bu hastalarda s›n›rl› ağ›z aç›kl›ğ›n›n artt›r›lmas› amac›yla intraoral veya ekstraoral koronoidotomi yaklaş›mlar› tedavi seçenekleri aras›nda bildirilmektedir (2).
Trismus radyoterapi sonras› hemen ya da takip eden 1 y›l içinde ortaya ç›kabilmektedir (4). Trismus h›zl› kollajen formasyon oluşumu-nun yan› s›ra medial pterygoid kas›n tedavi sahas›na girmesi sonucu veya mastikatör kaslarda musküler fibrozis gelişimi sonucunda da oluşabilmektedir.Trismusun ciddiyeti radyo-terapi sahas›na (tükrük bezleri, mandibula, mak-silla tümörleri, nazofarenks, dilkökü), dozuna, hastan›n tolerans›na bağl› olarak değişebilmek-tedir (5, 6).
Trismus yavaş geliştiğinden hastalar ağ›zlar›n› 20 mm veya daha az açana kadar fark etmeyebilmektedirler. Trismus sebebiyle ağ›z aç›kl›ğ› 20-40 mm aras› değişkenlik göstere-bilmektedir. Ağ›z aç›kl›ğ› 30 mm’den az ise hafif trismus, 15-30 mm aras› ise orta derece trismus, 15 mm’den az ise şiddetli trismus olarak adland›r›lmaktad›r (7).
Bu vakalarda koronoidektomi, koronoido-tomi, fizyoterapi egzersizleri tedavi seçenekleri aras›nda bulunmaktad›r. Koronoidotomi ile koronoit proçes kesilerek temporal kas›n yap›ş-t›ğ› nokta olan koronoid proçesle birlikte serbestleştirilmekte ve böylelikle ağ›z aç›kl›ğ› artmaktad›r. Literatürde s›n›rl› say›da yay›n bulunmakla beraber radyoterapi sonras› koro-noidotomi veya koronoidektomi ile ağ›z aç›kl›ğ›nda ciddi art›şlar görülmektedir (2).
Bu olgu sunumunda 34 yaş›nda bayan has-tada radyoterapiye bağl› oluşan trismus ve k›s›tl› ağ›z aç›kl›ğ›n›n intraoral koronoidotomi ile tedavisi sunulmuştur.
OLGU SUNUMU
2010 y›l›nda Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ağ›z, Diş ve Çene Hastal›klar› Cerrahisi Ana Bilim Dal› kliniğine ağ›z aç›kl›ğ›nda k›s›tl›l›k nedeni ile başvuran 34 yaş›nda kad›n hastan›n yap›lan klinik muayen-esinde ağ›z aç›kl›ğ› 20 mm olarak belirlendi (Resim 1). Hastadan al›nan anamnezde, has-tan›n 1988 tarihinde nazofarenks karsinomu teşhisi konularak 12000 Cgy toplam radyoterapi dozunu sağ baş boyun bölgesinden ald›ğ› belir-lendi. Radyasyon dozuna hastan›n yaş›,tümörün evresi ve toksisite riski aç›s›ndan değerlendiril-erek onkologlar taraf›ndan karar verildi. Pano-romik radyografi (Resim 2) yard›m› ile yap›lan radyolojik muayenede hastada temporoman-dibuler bölgede ankiloz benzeri kemiksel bir füzyon görülmediği tespit edildi. Hastan›n ağ›z aç›kl›ğ›n› artt›rmak amac› ile intraoral yakla-ş›mla koronoidotomi operasyonu yap›lmas›na karar verildi.
Hastaya uygun sterilizasyon koşullar› sağland›ktan sonra sağ alveolaris inferior bölge anestezisi için 4 cc Ultracaine forte uyguland›. Sağ mandibula yükselen ramus boyunca sagittal insizyon yap›ld› ve ramusa yaklaş›ld›.
Mandibula ramus ve koronoid proçes, tem-poral kas yap›ş›kl›lar› diseke edilerek aç›ğa ç›kar›ld›. Cerrahi piyasemen kullan›larak
koronoid proçes oblik olarak mandibulan›n ramusundan ayr›ld›. Cerrahi saha serum fizyolo-jikle y›kand›ktan sonra ağ›z mukozas› 3.0 Vicryl dikiş materyali ile dikildi. Cerrahi sonra-s›nda 20 mm olan ağ›z aç›kl›ğ›n›n 30 milimetre-ye ulaşt›ğ› görüldü (Resim 3).
Hastaya operasyon sonras› 1000 mg Amoksisilin-Klavulanik asit 2x1, ağr› kesici olarak Flurbiprofen 100 mg 2x1 verildi. Gargara olarak Benzidamin HCL- Klorheksidin glukonat 3x1 verildi. Hastan›n tahta abeslanglar yard›m› ile derhal aktif fizyoterapiye başlamas› sağland›. Operasyonla sağlanan 30 mm ağ›z aç›kl›ğ›n›n
postoperatif 3 ayl›k kontrollerinde de korun-duğu gözlendi.
TARTIŞMA
Nazofarenks karsinomu tedavisinde günü-müzde standart tedavi radyoterapidir. Rad-yoterapi uygulamalar›ndan sonra geç yan etkiler meydana gelebilmektedir. Bu geç yan etkiler aras›nda mukozit, kserostomi, tat alma bozuk-luğu, diş çürükleri, hipotiroidi, yumuşak doku atrofisi, fibrozis, trismus, medulla spinalis hasarlar›, işitme kayb›, optik nöropati, beyin nekrozu ve kraniyal sinir felçleri say›labilir (8). Nazofarenks karsinomlu hastalarda T1-T2 seviyedeki tümörler için ortalama 65gy,T3-T4 seviyede tümörler için ortalama 70-75gy doz radyasyon tedavisi uygulanmaktad›r. Günlük fraksiyonizasyon 180-200 cGy'dir. Haftada beş gün uygulan›r. Nazofarenks kanserlerinde bimodal yaş dağ›l›m› vard›r. Birinci pik 15-25 yaş aras›ndad›r. Çocuk ve genç erişkinler de yetişkin hastalar gibi tedavi edilir (9, 10). Tümör dozu hastan›n yaş› ve evresine bağl› olarak 50-60 Gy olmal›d›r. 15 yaş üzerinde T3.4 lezyonu olanlarda 65 Gy doz uygulan›r.
Literatürde nazofarinks karsinomu nede-niyle radyoterapi alan hastalarda geç yan etki olarak görülen trismus değişik oranlarda ortaya ç›kmaktad›r. Fang ve ark.n›n (11) çal›şmas›nda iki y›ll›k izlemle %23-30, Pow ve ark.n›n (12) bir çal›şmas›nda 1-4 y›ll›k izlemle %29, Schwarz ve ark.n›n (13) çal›şmas›nda % 21, Hoppe ve ark.n›n (14) çal›şmas›nda %10, Lee ve ark.n›n (15) çal›şmas›nda % 5 trismus gözler-lerken; Choi ve ark.n›n (16) NFK ve paranazal sinüs tümörlü hastalar› kapsayan çal›şmas›nda en az üç y›ll›k izlemde hiç trismus gözlenme-miştir.
Trismus genellikle radyoterapi uygula-malar›ndan sonra tedavinin sonunda veya takip eden bir y›l içinde ortaya ç›kmaktad›r. Goldstein ve ark.n›n (17, 18) yapt›klar› bir çal›şmada tris-mus gelişimini belirleyen en önemli faktörün medial pterygoid kas›n tedavi sahas›na girmesi olabileceği savunulmuştur. Mastikatör kaslar tedavi alan›nda ise musküler fibrozis geliştiği bildirilmiştir.
Radyoterapi sonras› trismus tedavisi ol-dukça farkl›l›k göstermektedir. Ayr›ca radyote-Resim 2: Hastan›n preoperatif panoromik radyografisi.
rapi görmüş hastalarda mandibular hipomobi-liteyi önlemek için iki egzersiz tedavisini karş›-laşt›r›lm›şt›r. Buchbinder (19) ve Santos’un (20) uygulad›ğ› egzersizler k›yasland›ğ›nda, Santos (20) taraf›ndan geliştirilen egzersizin daha etkili olduğu görülmüştür.
Terapötik etkinliğini artt›rmak için genel-likle baz› araçlar kullan›lmaktad›r. Bu araçlar kauçuk tamponlar, tahta dil basacağ›, Thera-Bite egzersizleri ve dinamik kapan›ş aç›c›lar›d›r (21). Parmakla germe, yay içeren apareyler, akrilik kamalar, mandallar gibi çeşitli mekanik metodlar tavsiye edilmektedir (22). Fakat hiçbirisinin tam etkili olduğu görülmemiştir.
Buchbinder ve ark. (19) yapt›klar› rando-mize klinik çal›smada, Thera-Bite aparat›n›n manuel germe veya tahta dil basacağ› ile yap›lan egzersizlere oranla ağ›z aç›kl›ğ›n› daha fazla artt›rd›ğ›n› bulmuşlard›r .
Shulman ve ark. (23) radyoterapiyi takiben gelişen trismusun tedavisinde Dynasplint Trismus Sistemi’ni (DTS) kullanm›şlard›r. Parsiyel dişsiz hastalar için uyarlanabilmekte ve düşük yükle uzun süreli germe yap›labilmekte-dir. Dil depresörleri gibi tahta splintleri içeren önceki tedaviler, k›sa süre için yüksek yo-ğunlukta güç istemektedir. Bu vaka raporunda da tahta apeslanglar kullan›larak postoperatif aktif fiyoterapiye devam edilmiştir.
Diğer tedavi seçenekleri mikro ak›m elektroterapi ve pentoksifilindir. Mikro ak›mla tedavi ise elektrik ak›m› sağlayan fizik teda-vidir. Özelliği yara iyilesmesini h›zland›rmak, protein sentezini artt›rmakt›r. Yaralanan doku-lar›n rejenerasyonunu uyarmakta, lenfatik ak›m› uyarmakta, miyofasiyal tetik noktalar› rahatlat-maktad›r (24). Pentoksifilin immun modülatör aktiviteye sahiptir.Radyasyondan sonra fibro-jenik reaksiyonun mediatörü olan baz› sitokin-leri denetim alt›na almaktad›r (25).
Cerrahi tedavi alternatifleri ise koronoidek-tomi ve koronoidokoronoidek-tomidir. Bu yöntemlerin dezavantaj› anatomik olarak kas yap›ş›kl›k-lar›ndan dolay› nadir de olsa görülebilen tek veya çift tarafl› koronoid yap›lar›n ağ›z aç›k-l›ğ›nda tekrar k›s›tl›l›ğa neden olabilmesidir (26, 27).
Bu vaka raporunda ağ›z aç›kl›ğ›nda k›s›tl›l›k şikayeti ile başvuran 34 yaş›nda bayan hastaya lokal anestezi alt›nda intraoral yak-laş›mla koronoitomi tedavisi uygulanm›şt›r ve ard›ndan fizyoterapiye başlanm›şt›r. Postopera-tif yeterli fizyoterapi uygulanmad›ğ› takdirde uzun dönemde fibrozisin yeniden oluşmas›na bağl› olarak nüks görülebilmektedir (12).
Sonuç olarak; baş boyun bölgesinde radyo-terapiye bağl› oluşan trismus ve k›s›tl› ağ›z aç›kl›ğ› tedavisinde intraoral koronoidotomi ve aktif fizyoterapi yöntemleri kullan›larak hasta-lar›n ağ›z aç›kl›ğ› artt›r›l›p yasam kalitesi iyileştirilebilmektedir.
KAYNAKLAR
1. Dijkstra PU, Kalk WW, Roodenburg JL. Trismus in head and neck oncology: a systematic review. Oral Oncol 2004; 40: 879-89.
2. Ichimura K, Tanaka T. Trismus in patients with malignant tumours in the head and neck. J Laryngol Otol 1993; 107: 1017-20.
3. Goldstein M, Maxymiw WG, Cummings BJ, Wood RE. The effects of antitumor irradiation on mandibular opening and mobility: a prospective study of 58 patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999; 88: 365-73.
4. Wang CJ, Huang EY, Hsu HC, Chen HC, Fang FM, Hsiung CY. The degree and time-course assessment of radiation-induced trismus occurring after radiotherapy for nasopharyngeal cancer. Laryngoscope 2005; 115:1458-60.
5. Vissink A, Burlage FR, Spijkervet FK, Jansma J, Coppes RP. Prevention and treatment of the consequences of head and neck radiotherapy. Crit Rev Oral Biol Med 2003; 14: 21325.
6. Goldstein M, Maxymiw WG, Cummings BJ, Wood RE. The effects of antitumor irradiation on mandibular opening and mobility: a prospective study of 58 patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999; 88:365-73.
7. Thomas F,Ozanne F,Mamella G,Wibault P, Eschwege F. Radiotherapy alone for oropharengeal carcinomas: the role of fraction size (2 Gy vs. 2.5 Gy) on local control and early and late complica-tions. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 15: 1097-102.
8. Özyar E, Karakaya E, Y›ld›z F, Atahan L. Nazofarenks kanserli hastalarda geç yan etki olarak ortaya ç›kan trismus gelişimine etkili faktörler. Türk Onkoloji Dergisi 2006; 21: 57-62.
9. Mertens R,Lassay L, Heimann G.: Combined treatment of NPC in ehil dren and adolescents concept of study, Klin Pediatr. Germany, 205(4), p241 -8, Jul -Aug 1993
10. Wolden SL, Steinherz PG, Kraus DH, at al.: Improved long -term survival with combined moda-lity therapy for pediatric NPC
11. Fang FM, Chiu HC, Kuo WR, Wang CJ, Leung SW,Chen HC, et al. Health-releated quality of life for nasopharyngeal carcinoma patients with can-cer-free survival after treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53: 959-68.
12. Pow EH, McMillan AS, Leung WK, Kwong DL, Wong MC. Oral health condition in southern Chinese after radiotherapy for nasopharyn-geal carcinoma: extent and nature of the problem. Oral Dis 2003; 9: 196-202.
13. Schwarz E., Chiu GK, Leung WK. Oral health status of southern Chinese foloowing head and neck irradiation therapy: the impact of the target vo-lume Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 45:47-52.
14. Hoppe RT, Goffinet DR, Bagshaw MA. Carcinoma of the nasopharynx. Eighteen years’ experience with megavoltage radiation therapy. Cancer 1976; 37: 2605-12.
15. Lee AW, Law SC, Ng SH, Chan DK.Poon Yf Foo W. Retrospective analysis ofnasopharyngeal carcinoma treated during 1976-1985 late complica-tions following megavoltage irradiation. Br J Radiol 1992; 65: 918-28.
16. Choi KN, Rotman M, Aziz H, Sohn CK Schulsinger A, Torres C.concomitans infusion cis-platin and hyperfractionated radiotherapy for locally advanced nasopharyngeal and paranasal sinus tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 39: 823-9.
17. Vissink A, Burlage FR, Spijkervet FK, Jansma J, Coppes RP. Prevention and treatment of the consequences of head and neck radiotherapy. crit rev Oral Biol Med 2003; 14: 213-25.
18. Goldstein M, Maxymiw WG, Cummings BJ, Wood RE. The effects of antitumor irradiation on mandibular opening and mobility: a prospective study of 58 patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999; 88: 365-73.
19. Buchbinder D, Currivan RB, Kaplan AJ, Urken ML. Mobilization regimens for the prevention of jaw hypomobility in the radiated patient: a com-parison of three techniques. J Oral Maxillofac Surg 1993; 51: 863-7.
20. Santos RB, Efeito do estimulo mastigatorio nas alteraçoes sialometricas, de abertura bucal e xerostomia em pacientes submetidos a radioterapia na regiao de cabeça e pescoço. PUCRS, 2003. Tese, Faculdade de Odontologia, Pontificia Universidade Catolica do Rio Grande do Sul 2003.
21. Dijkstra PU, Sterken MW, Pater R, Spijkervet FK, RoodenburgJL. Exercise therapy for trismus in head and neck cancer. Oral Oncol 2006; 43: 389.
22.Louise Kent M,Brennan MT,Noll JL, Fox PC, Burri SH, Hunter JC. Radiation in head and neck cancer patients-induced-trismus.Support Care Cancer 2008;16: 305-9.
23. Shulman DH, Shipman B, Willis FB.Treating trismus with dynamic splinting: A cohort, case series. Adv Ther 2008; 25:9-15.
24. Lennox AJ, Shafer JP, Hatcher M, Beil J, Funder SJ. Pilot study of impedance controlled microcurrent therapy for managing radiationin-duced fibrozis head and neck cancer patients Int J Radiation Oncol Biol Phys 2002; 54: 23-34.
25. Chua DT, Lo C, Yuen J, Foo YC. A pilot study of pentoxifylline in the treatment of radiation trismus. Am J Clin Oncol 2001; 24: 366-9.
26. Gibbons AJ., Abulhoul S. Use of a Therabite appliance in the management of bilateral mandibular coronoid hyperplasia. Br. J. Oral Maxillofac Surg. 2007;45: 505–6.
27. Smyth AG., Wake MJ. Recurrent bilateral coronoid hyperplasia: an unusual case. Br J Oral Maxillofac Surg. 1994; 32:100–4.
Yaz›şma Adresi:
Dr. Dt. Ayşegül M. TÜZÜNER ÖNCÜL Ankara Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi
Ağ›z, Diş, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi ABD 06500 Beşevler / ANKARA
