ÖZET
Pika, kültürel ve gelişimsel açı-dan uygun olmayan, yenilebilir olmayan maddelerin sürek-li olarak yenmesidir. Pika bazı toplumlarda kültürel olarak doğal kabul edilmektedir. Ço-cuklarda sıktır. Yetişkinlerde mental bozukluklarda, gebe-likte görülebilir. Olgumuz uzun zamandan beri bulduğu para ve diğer metal eşyaları yediği
bilinen, şizofreni tanısı nedeni ile 40 yıldır antipsikotik ve an-tiparkinson ilaç tedavisi gören, 53 yaşındaki erkek olgu olup, yaşadığı yerde ölü bulunmuş-tur. Yapılan otopside midede 66 adet metal para ve diğer metal maddeler görüldü. Pika yaban-cı cisim aspirasyonu nedeni ile ani ölüme neden olabilmekte-dir. Ayrıca çinko zehirlenmesi, gastro intestinal obstrüksiyon, ülserasyon ve perforasyona
ne-den olabilir. Midede erozyone olan metal paralardan yüksek miktarda çinko emilimine bağlı yüksek yoğunluklu lipoprotein (HDL) azalmasının aterojenik olabileceği bildirilmiştir. Olgu-muzun ölüm nedeni akut miyo-kart infarktüsüdür. Olgu pikaya adli tıp uzmanlarının dikkatini çekmek amacı ile sunulmuştur.
Anahtar kelimeler: pika, ani
ölüm, otopsi > Yrd. Doç. Dr. Nergis CANTÜRK1
1 Ankara Üniversitesi Adli Tıp Enstitüsü Cebeci Ankara 2 Adli Tıp Kurumu Başkanlığı Morg İhtisas Dairesi İstanbul 3 Adli Tıp Kurumu Diyarbakır Grup Başkanlığı Diyarbakır
> Uz. Dr. Taşkın ÖZDEŞ2 > Uz.Dr. Bülent DOĞAN3
PİKA: BİR OLGU SUNUMU
ABSTRACT
Pica refers to continuously eating inedible substances which are not acceptable in terms of cultural and developmental reasons. It is acceptable in some cultures and is frequently encountered among children. However, it may appear in adults with mental problems and in pregnant women. We will present a case of Pica known to
have been eating metal objects such as coins for a long time and receiving antipsychotic treatment for schizophrenia for 40 years and treatment for Parkinson’s disea-se. He was 53 years old and was found dead. Autopsy showed that he swallowed 66 coins and other metals. Pica may cause death due to foreign body aspiration. In addition, it may lead to zinc po-isoning, gastrointestinal obstruc-tion, ulceration and perforation. It
has been reported that decreased HDL due to absorption of high amounts of zinc from coins which cause erosions in the stomach is atherogenic. The cause of death in the present case is acute myo-cardial infarct. Forensic specia-lists should remember that death may be due to pica even in cases of acute myocardial infarct. Keywords: pika, sudden death, autopsy
PICA:
GİRİŞ VE AMAÇ
Pika yenilebilir olmayan mad-delerin en az 1 ay süreyle sü-rekli olarak yenmesidir (1). 2 yaş altındaki çocuklarda ve dünyanın bazı bölgelerinde nor-mal kabul edilmekle birlikte, en sık olarak çocukluk çağın-da ve demir eksikliği anemisi ile ilişkili olduğu ayrıca çöliyak hastalığı ve orak hücre hastalığı ile de ilişkili olabileceği bildiril-miştir (2-5).
Yetişkinlerde ise en sık olarak gebelikte görülür ve gebeliğin sonlanması ile biter. Şizofrenide yenilebilir olmayan maddelerin yenmesi ortaya çıkabilir. Ayrı-ca yaygın gelişimsel bozukluk, mental retardasyon, sanrısal inanışların bir sonucu olarak ve Klein Levin Sendromu’nda da pika görülebilir (1, 2).
Pikanın en yaygın formları ge-ographia (kil, kum, çamur, toprak), pagophagia (buz), tric-hophagia (saç), amylophagia (çamaşır kolası)dır (5,6). Pika olguları yenilebilir olmayan pek çok şeyi yiyebilirler. Metal para pikasının komplikasyonları so-lunum sistemi, gastrointestinal sistem, sistemik, klinik takip, alerjik durumlar ve diğer prob-lemler şeklinde sınıflandırılabi-lir (7).
Tanıda radyografi çok önemli-dir. Ayrıca metal paranın lokali-zasyonunu da belirler (8). Pika sadece başka bir mental bozukluğun gidişi sırasında or-taya çıkıyorsa bile ayrıca klinik
olarak değerlendirilip tedavi edilmesi gereken bir tablodur (1). Eğer yutulan yabancı cisim özofagusta tıkanmaya yol açtıy-sa müdahale edilerek mutlaka çıkarılmalıdır. Yabancı cisim veya cisimler mideye ulaştıy-sa yutulan para ya da yabancı cisim sayısı, klinik durum, lo-kalizasyon ve mideye ulaşma süresi değerlendirilerek hasta takip edilebilir veya endosko-pik yöntemle çıkartılabilir (9). Pika yabancı cisim aspirasyo-nu soaspirasyo-nucu ölüme neden olabi-lir. Psikotik hastaların büyük gıda parçalarını ya da yabancı cisimleri ağızlarına almaları ve yutmaya çalışmaları sonu-cunda da ölümlerin sık olduğu
bilinmektedir (10,11). Psikotik hastalarda ölüme sebep ola-bilecek diğer nedenler de göz önüne alınarak ölüm sebebinin belirlenmesi için ayrıntılı otopsi yapılması gerekmektedir (12). Bu çalışmadaki amacımız psiki-yatrik bozukluğu olan kişilerin ani ve beklenmedik ölümlerin-de tam ve ayrıntılı otopsi yapıl-masının önemini vurgulayarak pika olgularına hekimlerin dik-katini çekmektir.
OLGU
35 yıldır bir pasaj içindeki bir odada tek başına yaşayan, 53 yaşında bir erkektir. Tanık ifa-delerine göre 3 gündür kimse tarafından görülmeyen olgu, pasajdaki kötü kokunun kayna-ğı araştırılırken yaşadıkayna-ğı odada yerde yatar vaziyette ölü bulun-muştur. Şizofreni tanısı ile uzun zamandır antipsikotik ve anti-parkinson ilaç tedavisi almak-tadır. Bulduğu, gördüğü metal paraları hızla kapıp yuttuğu bi-lindiğinden metal paralar yakın-larınca kendisinden saklanmak-tadır. Mizacı neşeli olup, kimse ile bu güne kadar bir sorunu olmamıştır.
Yapılan otopside; dış muayene-de çürüme başlamış olup, trav-matik değişiklik saptanmamış-tır. İç muayenede kalbi 500 gr tartılmış, aortta yaygın aterom plakları görülmüş, sol ön inen koroner arter başlangıcından 1 cm sonra tama yakın tıkanıklı-ğa neden olan kalsifiye aterom plağı, miyokart kesitlerinde yay-gın, sınırları düzensiz ve belirsiz sedefi beyaz renkte geçirilmiş miyokart infarktüsüne ait nedbe dokusu saptanmıştır.
Pika yabancı cisim aspirasyonu sonucu
ölüme neden olabilir. Psikotik hastaların büyük
gıda parçalarını ya da yabancı cisimleri ağızlarına
almaları ve yutmaya çalışmaları sonucunda da
ölümlerin sık olduğu bilinmektedir.
Ayrıca midede 26 adet 1 YTL, 11 adet 50 YKr, 4 adet 25 YKr, 18 adet 10 YKr, 6 adet 5 YKr, 1 adet 250 BİN TL, 1 adet anahtar, 4 adet çivi, 18 adet vida, 2 adet delikli boncuk, 1 adet tırnak makası, 1 adet asma kapı kilidi, 1 adet ka-buklu antep fıstığı görülmüştür (Resim 1 ve 2). Diğer organlarda çürümeye ait değişiklikler dışın-da makroskobik patolojik özellik saptanmamıştır.
Toksikolojik incelemede kanda 32 mg/dl etanol saptanmıştır. Kan ve idrarda uyutucu-uyuşturucu; iç organ parçaları ve midede toksik madde bulunmamıştır. Histopa-tolojik incelemede koroner arter lümeninde %90 daralmaya neden olan kalsifik aterom plağı, kalpte hi-pertrofi, fibrozis alanları, otoliz bul-guları saptanmıştır. Kişinin ölümü-nün kalp- damar hastalığına bağlı akut miyokart infarktüsü sonucu meydana geldiği belirlenmiştir.
TARTIŞMA VE
SONUÇ
Pika diğer yeme bozuklukların-dan yenilebilir olmayan madde-lerin yenmesi ile ayırt edilebilir ve bu durum kişinin gelişim dü-zeyi ile uyumsuz, kültürel açıdan onanmayan bir davranış olmalıdır (1). Bebeklik ve çocuk yaşlardaki pika yaşın ilerlemesi ile azalma
göstermektedir. Vitamin ve mine-ral yetersizliklerine özellikle de-mir ve çinko yetersizliğine bağlı olabileceği öne sürülmüştür. Bu olgularda demir ve çinko takviye-si ile pika davranışının düzelmetakviye-si ile sonuçlanmıştır (2,13,14). Ço-cuklar yabancı cisimleri yutma eğilimindedir. Keskin cisimleri, pilleri veya oyuncakları yutabilir-ler, ancak metal para çocukların en sıklıkla yuttukları yabancı ci-simdir (9, 15).
Mental retardasyon, şizofreni, otistik bozukluk gibi durumlarda da pika görülebilir ve şiddetli ise altta yatan hastalıktan ayrıca te-davi edilmesi gerekmektedir (2). Şizofrenide yeme alışkanlıkları değişiklikleri görülür. Pika ola-bileceği gibi, yiyeceklerden zevk almama, paranoid delüzyonlarla birlikte şiddetli açlık şizofreniye eşlik eder (16). Şizofren kişilerde aşırı yeme ve obezite yaygındır
(17). Bu durum antipsikotik ilaç kullanımı ile ilişkilidir (18). Yum ve arkadaşları şizofreni ta-nısı konmuş kişilerde kompanse edilemeyen kontrolsüz yeme, bazı dönemlerde kompanse edi-lebilen duygusal ya da reaktif yeme, ritüel şekilde gece yeme ve çıkarma, yeme ve vücut imajı ile ilişkili dalgınlık ve ritüeller, kısıtlı yeme davranışları bulunan olguları bildirmişlerdir (16).
Resim-2 Resim-1
Olgumuz şizofreni tanısı nede-ni ile antipsikotik ilaç tedavisi almaktadır ve çevresindeki ki-şiler tarafından bulduğu metal paraları yuttuğu bilinmekte ve yakınları yutmaması için ken-disinden metal paraları sakla-maktadırlar.
Literatürde pek çok yenilebilir olmayan maddeleri yiyen olgu bildirileri bulunmaktadır. Spaniolas ve arkadaşları kolon iskemisine neden olan kağıt yiyen bir pika olgusu bildirmiş-lerdir (19). Yogev ve arkadaşları kum ve plaster yiyen 8 yaşında bir kız çocuk olgusu bildirmiş-lerdir (20). Bhattacharjee ve arkadaşları keskin metalik cisimler yiyen 20 yaşında bir kadın olgu bildirmişlerdir (21). Gupta ve arkadaşları sünger yiyen 3 olgu bildirmişlerdir (4). Olgumuz özellikle metal para ve bulduğu diğer metal eşyala-rı yakalayıp yutmaktadır. Metal para pikası ile toksisite-ye neden olabilecek metaller nikel, bakır, demir ve çinko-dur (9). Çinko ve nikel özellikle önemlidir. Çünkü insanlarda %5 ile %13 arasında nikel aler-jisi bildirilmiştir (9,22). Metal paraların uzun süre midedeki asit ortama maruz kalması ile üstteki ince bakır tabakanın erozyona uğradığı ve alttaki çinko tabakanın açığa çıkması ile kişide çinko zehirlenme-si gelişebileceği bildirilmiştir (23). Çinko emiliminin toksik etkileri arasında midenin lo-kal korozyonu ve ülserasyonu,
mide bulantısı ve kusma ile ka-rın ağrısıdır. Sistemik etkileri ise anemi, hemoliz, panreatik disfonksiyon, pankreatit, bakır eksikliği, hepatosellüler nek-roz, akut tubuler neknek-roz, böb-rek yetmezliği ve multisistem organ yetmezliğine bağlı ölüm olabilir (24,25).
Pawa ve arkadaşları 38 yaşında şizofren bir erkekte metal pika özellikle para olduğunu, çinko zehirlenmesine bağlı sempto-matik anemisi olduğunu bildir-mişlerdir (26).
Dhawan ve arkadaşları 57 ya-şında kadın şizofren olguya çinko zehirlenmesi tanısı koy-duklarını bildirmişlerdir. (27). Olgumuzun toksikolojik ince-lemesinde kanda 32 mg/ dl etanol saptanmıştır. Midedeki metal para ve diğer cisimlerde erozyon saptanmamıştır. Çinko zehirlenmesi bulgularına rast-lanmamış olup hikayesinde al-lerjik öykü bulunmamaktadır. Koroner kalp hastalıkları et-yolojisinde yaş, cinsiyet, aile hikayesi, dislipidemi, hipertan-siyon, diabetes mellitus, sigara içimi ve trombogenez artışı bu-lunmaktadır (28-30). Günlük 50 mg üstünde çinko kullanımının yüksek yoğunluklu lipoprote-in (HDL) seviyelerlipoprote-inde azalma dolayısı ile aterojenik olabile-ceği, serum düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL), trigliserit ve total kolesterol miktarının et-kilenmesi için ise günde 150 mg üstünde çinko kullanımı gerektiği bildirilmiştir (28).
Ol-gumuzda aortta yaygın aterom plakları görülmüş, sol ön inen koroner arter başlangıcından 1 cm sonra tama yakın tıkanıklı-ğa neden olan kalsifiye aterom plağı, miyokart kesitlerinde yaygın sınırları düzensiz ve be-lirsiz sedefi beyaz renkli geçi-rilmiş miyokart infarktüsüne ait nedbe dokusu saptanmıştır. Histopatolojik incelemede ko-roner arterde, lümende %90 daralmaya neden olan kalsifik aterom plağı, kalpte hipertrofi, fibrozis alanları belirlenmiştir. Olgumuzda çinko zehirlenme-si bulguları otopzehirlenme-side saptana-mamış olup, midedeki metal paralarda aşınma gözlenme-miştir. Ancak çinko maruziyeti ile aterom plağı oluşumu hak-kındaki bu bilgi ve olgumuzun ölüm nedeninin akut miyokart infarktüsü olması düşündürü-cüdür.
Diğer yeme bozukluklarından yenilebilir olmayan maddele-rin yenmesi ile ayırt edilebilen Pika, erişkinlere göre küçük çocuklarda daha sık olarak gö-rülmekle birlikte mental retar-de ya da psikotik kişilerretar-de retar-de görülebilen bir sorun olarak çocuklarda yaşla birlikte düze-lirken psikopatolojisi olan va-kalarda yıllarca sürebilmekte-dir. Adli otopsilerde karşımıza çıkabilen bir sorun olarak pika-nın aynı zamanda anemi, toksi-siteler ve organ yetmezlikleri gibi başka tıbbi problemlere neden olarak da görülebilece-ğini akılda tutarak bu tür adli ve tıbbi olgulara gereken dikkat ve özeni göstermeliyiz.
1- DSM-IV Tanı Ölçütleri Başvuru El Kitabı, Amerikan Psikiyatri Birliği, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1994: 115-117.
2- Kaplan HI, Sadock BJ. Klinik Psiki-yatri, çev ed. Abay E. İçinde: Bebeklik ya da Küçük Çocukların Beslenme ve Yeme Bozuklukları, 2004: 531-533. 3- Korman SH. Pica as presenting symptom in childhood celiac disease. Am J Clin Nutr, 1990; 51:139-41. 4- Gupta A, Rajput S, Maduabuchi G, Kumar P. Sponge eating: is it an ob-sessive compulsive disorder or an unusual form of pica? Acta Paediatr, 2007; 96:1853-1854.
5- Lemanek KL, Brown RT, Arms-trong FD, Hood C, Pegelow C, Woods G. Dysfunctional eating patterns and symptoms of pica in children and adolescents with sicle cell disease. Clin Pediatr (Phila), 2002; 41: 493-500. 6- Anderson JE, Akmal M, Kittur DS. Surgical complications of pica: report of a case of intestinal obstruction and a review of the literature. Am Surg, 1991; 57: 663-667.
7- Olive KE. Numismedica: health problems caused by coins. Am J Med Sci, 2009 Jun; 337 (6): 445-50.
8- Kışlal F, Kanbur NÖ, Derman O, Kutluk T. Diagnostic appearance of abdominal roentgenogram in pica. Pe-diatr Int, 2003; 45: 491-3.
9- Rebhandl W, Milassin A, Brunner L, Steffan I, Benkö T, Hörmann M, Burts-cher J. In vitro study of ingested coins:
leave them or retrieve them? J Pediatr Surg, 2007 Oct; 42 (10):1729-34. 10- Soysal Z, Çakalır C. (Ed): Adli Tıp Cilt I, İçinde: Koç S, Özaslan A. Genel olarak asfiksiler, ası, boğma, tıkama-tıkanma, kimyasal asfiksiler. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakülte-si Yayınlarından, Rektörlük No: 4165, Fakülte No:224, İstanbul Üniversitesi Basımevi ve Film Merkezi, İstanbul, 1999: 405-457.
11- Soysal Z, Eke MS, Çağdır AS. (Ed). Adli Otopsi. Cilt III, İçinde: Soysal Z, Eke MS, Çağdır AS. Adli otopsi olgu-larında olayın orijininin belirlenmesi. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Yayınlarından, Rektörlük No: 4164, Fakülte No:223, İstanbul Üniver-sitesi Basımevi ve Film Merkezi, İstan-bul, 1999: 1339-57.
12- Soysal Z, Eke MS, Çağdır AS. (Ed). Adli Otopsi. Cilt III, İçinde: Soysal Z, Eke MS, Çağdır AS. Larenks ile ilgili ölümler. İstanbul Üniversitesi Cer-rahpaşa Tıp Fakültesi Yayınlarından, Rektörlük No: 4164, Fakülte No:223, İstanbul Üniversitesi Basımevi ve Film Merkezi, İstanbul, 1999: 1333-36. 13- Hergüner S. Is pica an eating di-sorder or an obsessive-compulsive spectrum disorder? Prog Neuro-psychopharmacol Biol Psychiatry, 2008; 32: 2010-11.
14- Yogev Y, Katz M, Phillip M. An 8-year-old girl with abdominal mass. Eur J Pediatr, 1997; 156: 243-4. 15- Cheng W, Tam PK. Foreign-body in-gestion in children: experience with 1265 cases. J Pediatr Surg, 1999; 34: 1472-6.
16- Yum SY, Caracci G, Hwang My. Schizophrenia and eating disorders. Psychiatr Clin N Am, 2009; 32: 809-19.
17- Khazaal Y, Billieux J, Fresard E, Huguelet P, Linden MVd, Zullino D. A measure of disfunnctional eating-related cognitions in people with psychotic disorders. Psychiatr Q, 2010; 81: 49-56.
18- Faulkner G, Cohn T, Remington G. Interventions to reduce weight gain in schizophrenia. Schizophr Bull, 2007; 33(3): 654-56.
19- Spaniolas K, Ou S, Findeis-Ho-sey J, Monson JRT, Salloum R. Pa-per pica: An unusual cause of colonic ischemia. J Gastrointest Surg, DOI: 10.1007/s11605-009-1092-3.
20- Yogev Y, Katz M, Phillip M. An 8-year-old girl with abdominal mass. Eur J Pediatr, 1997; 156: 243-4. 21- Bhattacharjee PK, Singh OP. Re-peated Ingestion of sharp metallic ob-jects. Arch Iran Med, 2008 Sep; 11(5): 563-5.
22- Marquardt H, Schafer SG. In: Wis-senschaftsverlag BI, editor. Lehrbuch der Toxikologie, Mannheim, Leip-zig, Wien,Zürich)Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, Stuttgart, 2004: 505-47.
23- O’Hara SM, Donelly LF, Chuang E, Briner WH, Bisset GS. Gastric Re-tention of Zinc-based Pennies: Radi-ographic Appearance and Hazards. Radiology, 1999 Oct; 213(1): 113-7.
24- Bennett DR, Baird Cj, Chan KM, Crookes PF, Bremner CG, Gottlieb MM, Naritoku WY. Zinc toxicity following massive coin ingestion. Am J Forensic Med Pathol, 1997; 18: 148-53.
25- Puig S, Scharitzer M, Cengiz K, Jetzinger E, Rupprecht L. Effects of gastric acid on euro coins: chemical reaction and radiographic appearance after ingestion by infants and children. Emerg Med J, 2004; 21: 553-6. 26- Pawa S, Khalifa AJ, Ehrinpreis MN, Schiffer CA, Siddiqui FA. Zinc Toxicity From Massive and Prolonged Coin Ingestion in an adult. Am J Med Sci,
2008; 336(5): 430-3.
27- Dhawan SS, Ryder KM, Pritchard E. Massive penny ingestion. J Emerg Med, 2008; 35(1): 33-37.
28- Hughes S, Saman S. The effect of zinc supplementation in humans on plasma lipids, antioxidant status and trombogenesis. J Am Coll Nutr, 2006; 25: 285-91.
29- Berra K, Ma J, Klieman L, Hyde S, Monti V, Guardado A, Rivera S, Staf-ford RS. Implementing cardiac risk-factor case management: lessons le-arned in a county health system. Crit
Pathw Cardiol, 2007 Dec; 6(4): 173-9. 30- D’Agostino RB Sr, Vasan RS, Pen-cina MJ, Wolf PA, Cobain M, Massaro JM, Kannel WB. General cardiovascu-lar risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. Circula-tion, 2008 Feb 12;117(6):743-53. Kısaltmalar:
HDL: Yüksek yoğunluklu lipoprotein LDL: Düşük yoğunluklu lipoprotein
İletişim Adresi:
Yrd. Doç. Dr. Nergis Cantürk Ankara Üniversitesi Adli Tıp Enstitüsü Cebeci/ Ankara
