Gelifl tarihi: 06.12.2005 Kabul tarihi: 25.04.2006
Yaz›flma adresi: Dr. Nurcan Arat. Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi Kardiyoloji Klini¤i, 06100, S›hhiye, Ankara. Tel: 0312 - 306 11 29 Faks: 0312 - 312 41 20 e-posta: nurcanarat@superonline.com
‹nme nedeni olarak torasik aortta transözofajiyal ekokardiyografi ile
saptanan aterom pla¤›: Olgu sunumu
A case of atheromatous plaque in the thoracic aorta as a source of stroke, detected by transesophageal echocardiography
Dr. Nurcan Arat, Dr. Nesligül Y›ld›r›m, Dr. Erdo¤an ‹lkay, Dr. ‹rfan Sabah Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi Kardiyoloji Klini¤i, Ankara
308 Türk Kardiyol Dern Arfl - Arch Turk Soc Cardiol 2006;34(5):308-311
Serebrovasküler iskemik hastal›klar›n y›ll›k s›kl›-¤› %0.2-0.3 kadar olup, bunlar›n %20-40’› kardiyo-embolik mekanizmalarla geliflmektedir.[1] Kardiyak
kökenli embolinin araflt›r›lmas›nda transözofajiyal ekokardiyografinin önemi büyüktür.[2]
Bu yaz›da, inmeye neden olan aortik aterom pla-¤›n›n transözofajiyal ekokardiyografiyle saptand›¤› bir olgu sunuldu.
OLGU SUNUMU
‹skemik serebrovasküler olay tan›s›yla nöroloji klini¤inde takip edilen 54 yafl›ndaki erkek hasta et-yolojik aç›dan incelenmek üzere klini¤imize sevk edildi. Herhangi bir kardiyak semptom, hastal›k, ilaç kullan›m›, cerrahi veya perkütan invaziv giri-flim öyküsü olmayan hastada sigara kullan›m› d›-fl›nda kardiyak risk faktörü yoktu. Fizik muayanede
kan bas›nc› 125/80 mmHg idi; mezokardiyak odak-ta iflitilen birinci derece sistolik üfürüm d›fl›nda pa-tolojik bulgu saptanmad›. Karotis arterler üzerinde üfürüm yoktu. Hematolojik ve biyokimyasal kan incelemeleri normal s›n›rlardayd›. Elektrokardi-yografi normal sinus ritmindeydi, telekardiElektrokardi-yografi- telekardiyografi-de patoloji izlenmedi. Her iki karotis arterin ultra-sonografik de¤erlendirmesinde darl›k ya da plak saptanmad›. Transtorasik ekokardiyografide sol ventrikül boyutu ve sistolik fonksiyonlar› normal bulundu; restriktif fonksiyon bozuklu¤u izlendi. Mitral ve triküspid kapaklarda hafif yetersizlik d›-fl›nda kapak yap›lar›na ait baflka bir patoloji yoktu. Transözofajiyal ekokardiyografide tüm kalp bofl-luklar› içinde spontan eko kontrast, trombüs, veje-tasyon ya da kitle bulgusu saptanmad›. ‹nteratriyal septumda defekt izlenmedi. Kontrast çal›flmayla
at-A 54-year-old man was referred to our hospital for investi-gation into a possible cardiac source of an embolic cere-brovascular event. Physical examination of the cardiovas-cular system and transthoracic echocardiographic find-ings were normal. Transesophageal echocardiography enabled detection of an atheromatous ulcerative plaque with mobile thrombus in the thoracic aorta. When the embolic source of stroke cannot be determined by stan-dart diagnostic modalities, transesophageal echocardiog-raphy of the aorta may be helpful in this respect. Key Words: Aortic diseases/complications; atherosclerosis/com-plications; cerebrovascular accident/etiology; echocardiography, transesophageal; embolism.
Elli dört yafl›nda erkek hasta, geçirdi¤i embolik sereb-rovasküler olay kayna¤›n›n araflt›r›lmas› amac›yla hastanemize yönlendirildi. Hastan›n fizik muayene ve transtorasik ekokardiyografi bulgular› normaldi. Transözofajiyal ekokardiyografide torasik aortta hare-ketli trombüs içeren ülsere aterom pla¤› saptand›. ‹n-meye yol açan embolinin nedeni standart yöntemlerle bulunamad›¤›nda, transözofajiyal ekokardiyografi ile aortta emboli kayna¤› olabilecek aterom plaklar›n›n varl›¤› araflt›r›lmal›d›r.
riyal septal defekt ve foramen ovale aç›kl›¤› tan›la-r› elendi. Aortun transözofajiyal incelenmesinde, ç›kan aortta genifl, ülsere ve üzerinde hareketli trombüsler izlenen 57 mm kal›nl›¤›nda aterom pla-¤› saptand› (fiekil 1) ve bu plapla-¤›n embolik serebro-vasküler olay›n nedeni olabilece¤i düflünüldü.
TARTIfiMA
Amerika Birleflik Devletleri’nde her y›l 500 bin yeni inme olgusu bildirilmektedir. Serebral inme ül-kemizde de s›kl›¤› artan bir sorundur. ‹skemik inme-lerin yaklafl›k 1/4’ünün nedeni halen saptanamamak-tad›r. Son y›llarda yeni görüntüleme tekniklerinin ge-liflmesiyle, kardiyoembolik olaylar›n inme nedenleri aras›nda oldukça önemli bir yere sahip oldu¤u görül-müfltür. Serebral infarktlar›n yaklafl›k %30’unun kar-diyak nedenli oldu¤u tahmin edilmektedir. Genç has-talarda ise kardiyak inmelerin oran› %23-36 olarak bildirilmifltir.[3]
Serebral inmenin kardiyak kaynaklar› kesin kay-naklar ve potansiyel kaykay-naklar olarak s›n›fland›r›l-maktad›r. Kesin kaynaklar, kardiyak patolojinin inme ile kesin iliflkisinin bilindi¤i kardiyak patolojiler, at-riyal ve ventriküler trombüsler, protez kapaklar üze-rindeki trombüsler, tümör ve endokardit olarak ta-n›mlanm›flt›r. Potansiyel kaynaklar ise, sa¤l›kl› in-sanlarda da saptanabilen ve inmedeki rolü kesin ola-rak kan›tlanmam›fl kardiyak anomalileri içerir. Bun-lar aras›nda, foramen ovale aç›kl›¤›, kapak strandBun-lar›, atriyal septal anevrizma, aortta ateromatöz plaklar, spontan eko kontrast, mitral annulusun distrofi ve kalsifikasyonu bulunmaktad›r.[3]
Embolinin potansiyel kaynaklar›n›n araflt›r›lma-s›nda transtorasik ekokardiyografi geleneksel ola-rak en yayg›n kullan›lan görüntüleme yöntemi ol-makla birlikte, ucuz ve kolay uygulanabilen bir yöntem olan transözofajiyal ekokardiyografi de ke-sin nedeni saptanamam›fl inmelerde önemli bilgi sa¤lamaktad›r. Aç›k kalp cerrahisi bulgular› alt›n standart olarak kabul edildi¤inde, inmeden sorum-lu kardiyak anomalilerin belirlenmesinde transözo-fajiyal ekokardiyografinin duyarl›l›¤› ve özgüllü¤ü %99 bulunmufltur.[3]
Transözofajiyal ekokardiyografi ile aort arkusu ve torasik aort daha ayr›nt›l› incelenebilmekte ve embolik olaydan sorumlu olabilecek ateromlar›n belirlenmesi mümkün olmaktad›r.[2,4,5]Serebral infarkt geçirmifl, 60
yafl ve üzerindeki hastalar›n %60’›nda aort arkusunda aterosklerotik hastal›k saptanmaktad›r. Bu hastalarda embolik risk aterosklerotik pla¤›n yap›s›na göre de¤ifl-mektedir. Aterosklerotik pla¤›n kal›nl›¤›n›n 4 mm’den fazla olmas› tekrarlayan serebral infarktlarla iliflkili bulunmufltur.[6]
Geriye dönük çal›flmalarda, inme öy-küsü olan hastalarda aortta 4 mm’den büyük aterom pla¤›n›n s›kl›¤› %15 bulunmufltur.[5]‹leriye dönük
ça-l›flmalarda ise, torasik aortta kal›nl›¤› 4 mm ve üzerin-de aterom pla¤› olanlarda kardiyovasküler riskin kont-rol grubuna oranla artm›fl oldu¤u gösterilmifltir. Bu hastalarda kardiyovasküler risk %26/y›l, tekrarlayan inmeler %12/y›l oran›nda bildirilmifltir.[5]
Yüzeyinde hareketli trombüsü olan, kalsifikasyon içermeyen, 4 mm’den kal›n ve ç›k›nt›l› plaklar, karars›z ve emboli riski fazla plaklar olarak tan›mlanm›flt›r.[7]
Aort arku-sunda kal›n ve kompleks aterom plaklar› inme geçir-mifl yafll› hastalarda daha s›k görülmektedir ve bunlar, karotis arter stenozu, koroner kalp hastal›¤›, atriyal fibrilasyon, hipertansiyon, diyabet ve sigara kullan›m› ile iliflkili bulunmufltur.[6] Ç›k›nt› oluflturan aterom
plaklar›ndan emboli geliflimi, kardiyak kateterizasyon, intra-aortik balon pompas› yerlefltirilmesi ya da kardi-yopulmoner baypas s›ras›nda iyatrojenik olarak da oluflabilmektedir.[5]
Kardiyak embolilere ba¤l› inmeler genellikle ciddi ve erken tekrarlama e¤ilimindedir. Bunlar›n uzun dönemde tekrarlama ve mortalite oranlar› yüksektir.[8] Tüm t›bbi çabalar esas olarak inmenin
önlenmesine yönelik olmal›, e¤er inme geliflmiflse tedavisi planlanmal› ve tekrarlamas›n›n önlenmesi hedeflenmelidir.
Aortta aterom pla¤› bulunan hastalarda inme ris-kini azaltmak için antiagregan ilaçlar (tek bafl›na ya da kombine), antikoagülanlar, statinler ve cerrahi te-davi önerilmifltir.
fiekil 1. Transözofajiyal ekokardiyografide ç›kan aortun k›sa eksen görüntüsü. Ülsere aterom pla¤› ve üzerindeki hareketli trombüsler (oklar).
Hareketli aterom pla¤› olan hastalarda kronik antikoagülasyonun yararl› oldu¤una dair yay›nlar olmakla birlikte, sessiz lezyonlardaki etkisi konu-sunda yeterli veri yoktur.[9] Warfarinle yap›lm›fl üç
küçük çal›flmada warfarin aspirine üstün bulun-muflken,[10]
daha büyük ve geriye dönük bir incele-mede, statin kullan›m› ile birlikte antikoagülan te-davinin antiagregan tedaviye göre inme s›kl›¤›n› önemli oranda azalt›¤› bildirilmifltir.[9]Ancak,
ileri-ye dönük, randomize yap›lm›fl çal›flmalarla elde edilmifl yeterli kan›t yoktur. Bu nedenle, ciddi ate-romu olmayan hastalarda tekrarlayan nörolojik olaylar› önlemede statinlerin rolü olabilece¤i düflü-nülmektedir.[6]
Antikoagülanlar teorik olarak kolesterol embo-lisi riskini art›rmaktad›r. SPAF III çal›flmas›nda (Stroke Prevention and Atrial Fibrillation. Transe-sophageal Echocardiography) warfarinle tedavi edilen aortik plakl› hastalarda kolesterol emboli sendromu oran› %1 bulunmufltur.[11] Geleneksel
dozda warfarin kullananlarda, düflük dozda warfa-rin ile birlikte aspiwarfa-rin kullananlara göre emboli s›k-l›¤› daha az bulunmufltur. ‹ki küçük randomize ça-l›flmada da antikoagülanlar yararl› ve güvenli bu-lunmufltur.[12,13] Halen devam etmekte olan ve 1500
hasta üzerinde yap›lan ARCH çal›flmas›nda (Aortic Arch Related Cerebral Hazard Trial) ise inmenin ikincil korunmas›nda ve inme geçiren hastalarda di¤er ciddi vasküler olaylardan korunmada ya da geçirilmifl inme veya emboli öyküsü olup proksi-mal aortta kompleks pla¤› bulunanlarda warfarin kullan›m›yla (INR=2-3) klopidogrelle birlikte aspi-rin kullan›m› karfl›laflt›r›lmaktad›r. Bu çal›flman›n sonuçlar›n›n aort trombüslerinin tedavisinde yol gösterici olabilece¤i umulmaktad›r.[14]
Cerrahi tedavi olarak aortta endarterektomi ve ba-lon trombektominin etkisi konusunda da sadece olgu sunumlar› bulunmaktad›r.[10]
Riskleri nedeniyle, bu yöntemlerin halen oldukça k›s›tl› endikasyonu oldu-¤u düflünülmektedir.
Aortun ateromatöz hastal›klar›nda emboli riski ve tekrarlama oran›n›n tahmininde transözofajiyal ekokar-diyografi çok önemli bir rol oynamakla birlikte, klinik takip ve tedaviye katk›s› konusunda hala net bilgi yok-tur. Harloff ve ark.[10]serebral infarkttan sorumlu
inter-nal karotis arterde %50’den fazla darl›¤› bulunan has-talarda aortun transözofajiyal ekokardiyografi ile de-¤erlendirilmesinin yararl› olaca¤›n› göstermifllerdir. Bu hastalarda, aort trombüslerinin transözofajiyal ekokar-diyografi ile gösterilmesinin ikincil korunma stratejisi-nin seçiminde rolü olabilece¤i düflünülmüfltür.
Sunulan olgu, nedeni bilinmeyen tüm inmeler-de, di¤er kardiyak nedenler yan›nda aortun da tran-sözofajiyal ekokardiyografiyle de¤erlendirilmesi gerekti¤ini hat›rlatmas› aç›s›ndan önem tafl›makta-d›r.
KAYNAKLAR
1. Arrigo F, Carerj S, Pizzimenti G. Role of trans-esophageal echography in the study of embolism of cardiac origin. Cardiologia 1993;38(12 Suppl 1):301-17. [Abstract]
2. Yahia AM, Shaukat AB, Kirmani JF, Xavier A, Manalio NG, Qureshi AI. Treatable potential cardiac sources of embolism in patients with cerebral ischemic events: a selective transesophageal echocardiographic study. South Med J 2004;97:1055-9.
3. Palazzuoli A, Ricci D, Lenzi C, Lenzi J, Palazzuoli V. Transesophageal echocardiography for identifying potential cardiac sources of embolism in patients with stroke. Neurol Sci 2000;21:195-202.
4. Bojar RM, Payne DD, Murphy RE, Schwartz SL, Belden JR, Caplan LR, et al. Surgical treatment of sys-temic atheroembolism from the thoracic aorta. Ann Thorac Surg 1996;61:1389-93.
5. Accadia M, Ascione L, Tartaglia PF, Guarini P, De Michele M, Muto C, et al. Aortic atheroma. An unknown source of ischemic stroke. Minerva Cardioangiol 2002;50:53-61.
6. Vitebskiy S, Fox K, Hoit BD. Routine trans-esophageal echocardiography for the evaluation of cerebral emboli in elderly patients. Echocardiography 2005;22:770-4.
7. Malaterre HR, Daver L. Cerebrovascular complication caused by aortic atheroma. Ann Med Interne 1996;147:347-51. [Abstract]
8. Ferro JM. Cardioembolic stroke: an update. Lancet Neurol 2003;2:177-88.
9. Tunick PA, Nayar AC, Goodkin GM, Mirchandani S, Francescone S, Rosenzweig BP, et al. Effect of treat-ment on the incidence of stroke and other emboli in 519 patients with severe thoracic aortic plaque. Am J Cardiol 2002;90:1320-5.
10. Harloff A, Handke M, Geibel A, Oehm E, Guschlbauer B, Olschewski M, et al. Do stroke patients with normal carotid arteries require TEE for exclusion of relevant aortic plaques? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76:1654-8.
11. Blackshear JL, Zabalgoitia M, Pennock G, Fenster P, Strauss R, Halperin J, et al. Warfarin safety and efficacy in patients with thoracic aortic plaque and atrial fibrilla-tion. SPAF TEE Investigators. Stroke Prevention and Atrial Fibrillation. Transesophageal Echocardiography. Am J Cardiol 1999;83:453-5, A9.
311 ‹nme nedeni olarak torasik aortta transözofajiyal ekokardiyografi ile saptanan aterom pla¤›
cy of anticoagulation and influence of plaque mor-phology on recurrent stroke. J Am Coll Cardiol 1998; 31:134-8.
13. Ferrari E, Vidal R, Chevallier T, Baudouy M. Atherosclerosis of the thoracic aorta and aortic debris as
a marker of poor prognosis: benefit of oral anticoagu-lants. J Am Coll Cardiol 1999;33:1317-22.
