Tibia diafiz kırıklarında cerrahi tedavi sonrası rotasyonel deformiteler

(1)

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

TİBİA DİAFİZ KIRIKLARINDA CERRAHİ TEDAVİ SONRASI ROTASYONEL DEFORMİTELER

ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI UZMANLIK TEZİ

Dr. MAHMUT ALTINIŞIK

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. KEMAL AKTUĞLU

İZMİR 2017

(2)

(3)

ÖNSÖZ

Tez konumun belirlenmesi ve çalışmanın yürütülmesinde bilgi ve tecrübesiyle her zaman yanımda olan tez hocam sayın Prof.dr. Kemal AKTUĞLU’ya saygı ve teşekkürlerimi sunarım.

Anabilim dalı başkanımız sayın Prof .Dr. Halit ÖZYALÇIN ve eğitimime katkı sağlayan bütün hocalarıma , eğitimimde yurt dışında vizyon ve görgümü

arttırmamı sağlamamda desteklerinden ötürü sayın hocam Prof.Dr Hakkı SUR’a emeklerinden ötürü teşekkür edrim. Aramızdan zamansız ayrılmış olan değerli hocam sayın Oğuz ÖZDEMİR’e Allahtan rahmet tüm sevenleri ve kliniğimize baş sağlığı dilerim.

Bana yol gösteren ve tecrübelerimi arttırmamı sağlayan bütün uzman ve kıdemlilerime, tez aşamasında verdiği destek ve hoş görüden dolayı Op. Dr. Hüseyin Günay’a teşekkürü bir borç olarak görmekteyim.

Mesaimi keyifle geçirmemi sağlayan mesai arkadaşlarım olan bütün asistan kardeşlerim , servis ve ameliyathane hemşireleri , bütün personel

arkadaşlarıma teşekkür ederim.

Beni hayata hazırlayan ve bugünlere gelmemi sağlayan aileme sonsuz teşekkürler.

Tezimin istatistik çalışmalarında yardımını esirgemeyen dostum İsmail Sadık Yavuz’a teşekkürlerimi sunarım.

(4)

İÇİNDEKİLER Sayfa no

Giriş ve amaç ……… 6 Tarihçe ……… 7 Anatomi ……… 9 - Kemikler ……… 9 - Kompartmanlar ……… 12 - Dolaşım ……… 12 Tibia Kırıkları ……… 15 - Sınıflamalar ……… 15 - Tedavi ……… 19 - Komplikasyonlar ……… 21 Tibial torsiyon ……… 24 - Tibial rotasyon ölçümü ……… 25 Hastalar ve yöntem ……… 30 Olgu örnekleri ……… 41 - Olgu 1 ……… 41 - Olgu 2 ……… 46 - Olgu 3 ……… 51 Sonuçlar ……… 55 - Post-op rotasyon ……… 55 - Pre-op rotasyon ………. 67 - Kırık yeri ……… 71

(5)

- Tibial torsiyon ……….. 99 - Kırık yeri ………. 101 - Kırık tipi ……… 102 - Pre-op açılanma ………. 103 - Post-op açılanma ………. 104 - Cinsiyet ……… 105 - Reoperasyon ………. 105 - Yaş ……….. 106 Çıkarım ……… 107 İndeks ……… 108

(6)

GİRİŞ VE AMAÇ

Tibia kırıkları en sık görülen uzun kemik kırığıdır. En sık genç yaş grubunda yüksek enerjili travma sonrasında oluşan bu kırıkların insidansı motolu araçların kullanımının artmasına paralel olarak artış göstermiştir. Tibia kırığı tedavisinde intra-meduller çivileme altın standart tedavi yöntemi haline gelmiştir. Tibia kırıkları intra-meduller çivileme sonrasında komplikasyonların klinik önem ve yansımaları üzerine varılmış mütabakatlar yoktur. Tiba kırığı tedavisinde de amaç öncelikle mümkün olduğunca anatomik redüksiyona ulaşmak olsa da 1 cm den az kısalık, 5° den az varus-valgus açılanma, 10° den az antero-posterior açılanma, 10° den az rotasyon kusuru kabul edilebilir sınırlar içerisinde

görülür(40). Bu değerler üzerindeki açıların klinikte hastada ne derece de

probleme yol açtığını ortaya koyan klink çalışmalar mevcut değildir. Yapılan çalışmalarda hasta şikayetleri ile bu değerler arasında bir korelasyon

gösterilememiştir. Skopi eşliğinde uygulanan bu operasyonda kısalık ile varus-valgus değerlendirilmesi operasyon esnasında nispeten kolay olsa da rotasyon değerlendirilmesi daha güçtür ve bu durumun daha sıklıkla fizyolojik değerlerin üzerinde bir rotasyon ile sonuçlanması olasıdır. Malunionlu hastaların uzun süreli takiplerinde mevcut deformitelerin hastalarca iyi tolere edildiği

gözlenmiştir. Tibia kırığı sonrası hastaların klinik şikayetleri arasında rotasyonel deformiteye ait şikayetlerin pek görülmemesi ya rotasyonel deformitelerin düşük insidansına yada hastaların oluşan deformiteyi tolere edebilmelerine bağlıdır. Aksiyel planda sıklala gözlenen deformitelerin cerrahi esnasında anlaşılması daha zor olan rotasyonel deformitelerden daha fazla olduğunu düşünmek pek makul gözükmemektedir. Bu çalışmada tibia kırığına bağlı cerrahi tedavi görmüş hastalarda tibial rotasyonun varlığını ve miktarını en net

(7)

TARİHÇE

Tibia kırıkları özellikle genç yaş grubunda yüksek enerjili travmanın

epidemiyolojisinde öncelikli yer tuttuğu , günümüzde hasta hayat komforunu düşüren ve iş gücü kaybı ile ön planda düşündüğümüz bir hastalıktır. Bu kırıkların 20 yüzyıl başından itibaren komplikasyonları incelendiğinde geç kaynamanın bile olumlu bir tablo olarak görülebileceği bir manzara mevcuttur. Kellogg Speed kitabında tibia kırığı komplikasyonları olarak hastalarında

mortalite , ampütasyon ,yüksek oranda enfeksiyon ve kaynamama vakalarından bahsetmiştir (1). Günümüzde mortalite bir tibia kırığının komplikasyonu olarak

kabul edilemeyecek bir sonuçken ampütasyon yumuşak dokunun ileri derecede hasar gördüğü ve bacak dolaşımının kaybediliği rekonstriksiyonu mümkün olmayan vakalarda akut , ileri yumuşak doku hasarı ile birlikte kontrol

edilemeyen enfeksiyon eşliğinde cerrahi bir tedavi seçeneği olarak görülebilir. Tibia kırıklarının komplikasyonları tedavi seçeneğinin artması ve tedavi

başarasının artması ile günümüze kadar geçen süreçte değişime uğramış özellikle kaynama oranlarının artması ile malunion önemli bir komplikasyon olarak görülmeye başlanmıştır.

20 . yy başında tibia kırıklarının tedavi seçeneği olarak konservatif tedaviler büyük ağırlık tutmaktadır. İskelet traksiyonu ile %20 lere varan kaynamama oranları mevcuttur(2). Günümüzde konservatif tedavi yöntemleri seçilmiş

non-deplase stabil tibia diafiz kırıklarında bir tedavi seçeneği olmayı korusalar bile cerrahi tedavi en geniş tedavi seçeneğini oluşturmaktadır. Günümüzdeki birincil cerrahi tedavi seçeneğini ise intra meduller çiviler oluşturur.

Her ne kadar 16 . yy Aztek’ler ve İnka’ların intrameduller olarak reçineli ağaç dallarını tedavi amaçlı olarak kullanmış olduklarına yönelik bilgiler olsa da günümüz intra-meduller çivilerinin atası olarak Künstcher’in 1925 yılında

geliştirdiği ve uygulamaya başladığı ‘V’ şekilli çivileri (3) kabul etmek daha doğru

(8)

1940 ‘lardan itibaren cerrahi tedavi seçeneği hızla tercih edilen yöntem haline gelse de bir süre sonra konservatif tedaviler tekrar popülaritesini geri kazanmış uzun bir süre zarfınca ideal tedavi arayışı devam etmiştir. Günümüzde tibia diafiz kırıklarında cerrahi tedavi , özellikle intra-medüller çivilemeler baskın hale gelmiştir.

(9)

ANATOMİ

KEMİKLER

TİBİA

Bacakta vücut ağırlığını taşıyan kemiktir , lateral komşuluğundaki fibula vücut ağırlığını taşımaz kaslar için başlangıç yeri oluşturur ve ayak bileği eklemini lateralden tamamlar.

Tibianın femur kondilleri ile eklemleştiği proksimalde kemiği genişleten ve medial ile lateral kondilleri vardır.Superior artikuler yüzeyde iki faset vardır . medial faset hafif konkavdır , lateral faset ise konvekstir. Fasetlerin merkez alanı femurun kondillerini kavrar . İnterkondiler eminensiya iki faset arasında yer alır , önünde yer alan anterior interkondiler alan medial-lateral menisküsler ile ön çapraz bağın tutunma noktasının anterior sonlanmasına yer oluşturur. Posterior interkondiler alan her iki menisküse yapışma alanı sağlar ve arka çapraz bağın yerleştiği oluğun sınırını oluşturur.

Pateller ligaman tüberositas tibiaya yapışır , alt kısmı pürüzlüdür ve subkutan dokudan infrapatellar bursa ile ayrılır.Medial kondilin medial yüzüne fasiya lata tutunur. Lateral kondilin posteroinferior yüzeyinde fibula başı ile

eklemleşen faset şeklinde bir yüzeyi vardır

Tibianın şaftı oldukça düzgün boyuttadır.Kesitinde üçgen şeklinde medial , lateral ve posterior yüzeyleri ve anterior, medial ve interossöz sınırları vardır. Anterior sınırı tüberositasın lateral sınırının üzerinden başlar ve medial

malleolün altında sonlanır. Cilt altında rahatça hissedilebilir.

Medial kenar medial kondilin posteriorundan medial malleulun posterioruna kadar uzanır.Kemiğin fibular kenarındaki interosssöz sınır ,boyluboyunca keskindir.Ayak bileğinin hemen üstünde interossöz kenara sindesmozisi

oluşturan ligamantöz yapılar yapışır.Kemiğin medial yüzü düzdür proksimalinde pes anserinus kaslarının insersiyosu bulunur. Üst 2/3 de tibialis anteriorun origosu bulunur geri kalan kısımları subkutanözdür.

(10)

Tibianın distal ucu mediale ve aşağıya doğru yükselti oluşturarak medial

malleolu yapar.Malleolun posteriorunda tibialis posterior ve fleksör digitorum longus kasları için olukludur.İnferior ucunun lateral yüzeyi fibular çentiği oluşturur, buraya deltoid ligaman yapışır.

Tibianın distalde sonlanması quadrilatral inferior eklem yüzeyi ile olur,

anterioru posteriora göre daha geniştir ve anteroposterior olarak daha geniştir. Tibianın her iki ucunda birer ve gövdede 1 tane olmak üzere 3 adet ossifikasyon merkezi vardır. Gövdedeki intrauterin 7-8. Hafta proksimal epifizde doğumdan kısa süre önce distal epifizde 1-2 yaşlarında gözlenir. Erkeklerde alt epifizin kemik ile birleşmesi 16.5 yaşta , üstünki 15.5 yaşta kemik ile birleşir . Kadınlarda ise alt epifiz 14.5 , üst epifiz 15 yaşta kemik ile birleşir.

FİBULA

Tibiya paralel uzanır.Başın apeksine dizin dış yan bağı ve biceps femoris yapışır.Tibialis anterior ve soleus kaslarının başlangıç noktasınıda oluşturur. Anterior, lateral ve posterior kenarları ile medial ,lateral ve posterior yüzleri vardır.

Fibulanın besleyici forameni medial sırtın distal sonlanmasının posteriorunda yeralır.

Fibulanın distal sonlanması lateral malleolu oluşturur.Ucu medial malleola göre 1.5 cm daha distale kadar uzanır.Posterioru pereneus longus ve brevis kasları için olukludur. Ayak bileği ligamanları için yapışma yeri oluşturur.

Fibulanın 3 ossifikasyon merkezi vardır diafizdeki merkez intrauterin

gözlenirken distaldeki 1. yılda proksimaldeki yaklaşık 3.- 4. yılda kemikleşme gösterir . Distaldeki epifizin füzyonu kadınlarda 14.5 erkeklerde 16.5 yaşta

(11)

(12)

Tibia-fibula ilişkisi

Fonksiyonel bağlantıları proksimalde tibiafibular eklem, distalde tibiafibular sindesmozis ve ortada interossöz membrandan oluşur.

Tibiafibular eklem tibianın lateral kondilinin inferioru ile fibula başı tarafından oluşturulur . Fibula başının anterior ligamanı ve posterior ligamanı eklemi önden ve arkadan destekler.Eklemde hareket son derece sınırlıdır.

İnterossöz membran proksimalde tibiafibular ekleme ulaşmaz distalde

sindesmozis ile ilişkilidir.Anterior ile posterior kompartmanı ayırır, kaslara orijin oluşturur ve peroneal arterin dalları tarafından delinir.

Tibiofibular sindesmozis fibulanın konveks tibianın konkav yüzünü oluşturduğu fibröz bir eklemdir. Anterior,posterior ve transvers talofibular ligamanlar eklemi çevreler.

Krural kompartmanlar

Anterior kompartman

Sınırlarını medialde tibia lateralde fibula posteriorda interossöz membran, önde ise fasya oluşturur. Önemli nörovaskuler yapılarını tibialis anterior arteri ve derin peroneal sinir oluşturur. Kompartmandaki kaslar: Tibialis anterior kası, Ekstansör digitorum longus kası,Ekstansör hallusis longus kası,Peroneus tertius

(13)

Sınırları anteromedialde septum intermuskulare anterior, posterolateralde septum intermuskulare posterior, posteromedialde fibula ve fasyadan oluşur. Peroneus longus ve brevis kasları bulunur. Önemli arteryal bir yapı yoktur, Superfisiyal peroneal sinir bu kompartmanda yer alır. Sinirin seyri sırasında bir kısmı subfasyal seyrettiği için yaralnmalara açıktır.

Posterior kompartman

Anterolateralde fibula ve posterior intermuskuler septum, anteromedialde tibia ve interossöz membran sınırlarını oluşturur.Transvers intermuskuler septum ile yüzeyel ve derin olarak ikiye ayrılır.

Superfisial kompartmanda gastrokinemius, soleus ve plantaris kasları bulunur Derin kompartmanda tibialis posterior,fleksor digitorum longus ,fleksor hallusis longus kasları ile posterior tibial arter ,peroneal arter ve tibial sinir bulunur.

Dolaşım

Tibianın kan akımı birincil olarak posterior tibial arterin dalı olan nutrisyen arterden ve periosteal damarlar tarafından sağlanır. Nutrisyen arter soleus kasının birleşme yerinden geçerek tibianın posterolateral korteksine ulaşır. Üç adet inen ve bir adet çıkan dal vererek metafizer endosteal damarlar ile

anastomoz yapar. İnen daldan endosteal damarları oluşturan bu yapı kemiğin kortikal iyileşmesinin %90 ını karşılar. Geri kalan %10 luk kısmını anterior tibial arterden dal alan periosteal damarlar sağlar.Özellikle proksimal metafizer bölgede damarların çapının azalması ve distal metafizden gelen perforatör arterin diyafize kadar uzanmaması nedeni bu bölgede oluşan kırıkların

beslenme ve kaynama güçlüğü olduğu düşünülmektedir(4).Trueta 1974 yılında

(14)

damarların bu defekti kompanze ettiğini bildirmiştir(5).Schemit ve Hupel 1994

ve 1997 de yaptıkları çalışmalarda ise endosteal dolaşımın bozulmasının periosteal damarlarla ile kompansazyonunun 8 haftada gerçekleştiği fakat yeterli olmadığını savunmuşlardır(6).

(15)

TİBİA KIRIKLARI

Tibia kırıkları en çok karşılaşıla uzun kemik kırıklarıdır ve sıklığı her yıl 100.000 de 26 dır(7). Erkeklerde görülme sıklığı daha fazladır . Genellikle motorlu araç

kazaları gibi yüksek enerjili travmalarla oluşurken ileri yaşlarda osteoporoz ve osteopenin etkisiyle düşük enerjili travmalar ile oluşur(7).

Sınıflamalar

Sınıflandırmalar hastalık prognozunun tahmini ve seçilecek tedavinin kararı açısından yol gösterici olmakla beraber dökümantasyonun kolaylaştırılması ve doktorlar arası iletişimi de kolaylaştırır.

Tibia kırıkları için en sık kullanılanlar :

AO sınıflaması temeline dayanan OTA( Ortopedik travma derneği sınıflaması) Gustilo-Anderson sınıflaması

Tscherne sınıflaması

OTA SINIFLAMASI

Tip A kırıklar unifokaldir alt tipler kırığın yönelimine ve fibulanın kırık olup olmamasına bağlı olarak belirlenir.

Tip B kırıklar kama kırıklarıdır spiral bükülme ve parçalı kama olmasına göre alt gruplarına ayrılır

Tip C Karmaşık kırıklardırkompleks spiral kırıklar ve parçalanmış kırıklar, segmentel olarak alt tiplerinr ayrılırlar

(16)

Tip A :Unifokal kırıklar Grup A1 Spiral kırıklar

A1.1 Fibula sağlam

A1.2 Farklı seviyelerde fibula ve tibia kırıkları A1.3 Aynı seviyede fibula ve tibia kırığı Grup A2 Oblik kırıklar (kırık çizgisi > 30 derece)

A2.1 Fibula sağlam

A2.2 Farklı seviyelerde fibula ve tibia kırıkları A2.3 Aynı seviyede fibula ve tibia kırığı Grup A3 Transvers kırıklar (kırık çizgisi < 30 derece)

A3.1 Fibula sağlam

A3.2 Farklı seviyelerde fibula ve tibia kırıkları A3.3 Aynı seviyede fibula ve tibia kırığı

Tip B Wedge kırıklar

Grup B1 İntakt wedge kırıklar

B1.1 Fibula sağlam

B1.2 Farklı seviyelerde fibula ve tibia kırıkları B1.3 Aynı seviyede fibula ve tibia kırığı

Grup B2 İntakt oblik wedge kırıklar

B2.1 Fibula sağlam

Grup B3 Parçalanmış wedge kırıklar

B3.1 Fibula sağlam

Tip C Kompleks kırıklar Tip C1 Spiral wedge kırıklar

C1.1 Fibula sağlam

C1.2 Farklı seviyelerde fibula ve tibia kırıkları C1.3 Aynı seviyede fibula ve tibia kırığı

(17)

(18)

GUSTİLO-ANDERSON Sınıflaması

Açık kırıklar için en yaygın olarak kullanılan sınıflama, tibia kırıkları içinde kullanılabilir.

Tip 1 1 cm’den daha temiz küçük temiz yaralar

Tip 2 Geniş yumuşak doku hasarı olmaksızın 1cm’den daha büyük yaralar Tip 3 Geniş yumuşak doku hasarıyla birlikte 5 cm den daha büyük yaralar

Açık segmentel kırık Travmatik ampütasyon Ateşli silah yaralanmaları Çiftlik kazaları

Damar tamiri gerektiren kırıklar 8 saatten fazla zaman geçmiş kırıklar 3A: Yeterli periosteal örtünme

3B: Belirgin periosteal sıyrılmanın varlığı

3C: Damar tamiri yapılmış revaskülerize bacak

TSCHERNE Sınıflaması

Kapalı tibia şaft kırıklarının yumuşak doku hasarının yayılımı,kırığın radyolojik özellikleri, büyük damarlardaki kopma ve kapalı degloving(soyulma) veya kompartman sendromunun varlığına göre yapılan sınıflamadır.

C 0: Yumuşak doku lezyonu yok veya çok az seviyededir

C 1: Deri altındaki kırıkların yaptığı basınç nedeni ile yüzeyel abrazyon ve kontüzyon mevcuttur. Kırık konfigürasyonu hafif ile orta şiddet arasıdır

C 2: Direkt travmaya bağlı olarak lokalize deri ve kas kontüzyonu nedeni ile derin kontamine abrazyon mevcuttur. Kompartman sendromu düşünülen vakalar bu gruba dahil edilmektedir. Direk travma ile oldukça şiddetli bir kırık konfigürasyonu oluşmuştur

(19)

Gaston vd.tibianın diyafiz kırıklarına yönelik yptıkları çalışmada Tscherne sınıflamasının potansiyel olarak kemik kaynama zamanınıtahmin edebildiğive fonksiyonel sonuçlarla ilgili en güçlü ilişkinin olduğu sınıflama olduğunu tespit ettiler. OTA sınıflamasının potansiyel olarak tam yük verme endikasyonuna yardımcı olduğunu, Gustilo sınıflamasında ise açık kırık varlığıkaynama zamanının yanı sıra kaynamama yanlış kaynama ve enfeksiyon oluşumu açısından anlamlı bir korelasyon bulunmuştur(8).

Tedavi

Tedavi seçenekleri temel olarak konservatif (alçı, fonksiyonel breysler) ve cerrahi( (plak çivi ve eksternal fiksatörler ) olarak ayrıştırılabilir. Seçilecek olan tedavi türünün belirlenmesinde kırık tipi ,yerleşimi yumuşak dokunun durumu ,kompartman sendromu ve kırığın açık veya kapalı olması belirleyicidir. Tibia diziliminde kabul edilebilrlik deplasman üzerinde bir konsensus olmasada genel görüş 1cm den küçük kısalma 5 derecelik valgus ön-arka düzlemde 10 derecelik malaligment ve 5-10 derece eksternal rotasyon kabul edilebilir olarak görülse de iç rotasyon ve varus deformitelerine tolerans gösterilmemektedir(9).

Fonksiyonel breys

Kapalı nondeplase veya minimal deplase stabil tibia kırıklarında bir seçenektir. Yumuşak doku ödemi çözüldükten sonra uygulanır. Sarmientnun geniş bir hasta kitlesinde yayınladığı sonuçlarda başlangıç ortalama kısalması 4.25 mm iken final kısalması 4.28 mm bulundu .Tüm kaynamama oranlarını %1.1 olarak belirttiler. Hastaların %90 lık kısmında tedavi sonrası anguler deformiteyi 6 derenin altında saptadılar Fibulanın sağlam olmasının anguler deformiteyi arttırıcı bir sebep olacağını ve fonksiyonel breysleme için uygun

olmayabileceğini belirttiler(10).

Literatürdeki pek çok diğer çalışmada breysleme sonuçları ile ilgili daha yüksek kaynamama oranları ve uzun süre hareketsiz bırakılan ayak bileği ve subtalar eklemlerde hareket kısıtlılığı saptandı. Hastaların önemli bir bölününde uzun

(20)

süren kaynama süreleri gözlendi. Literatürdeki en iyi konservatif tedavi sonuçları Sarmiento’ya ait gözükmekte.

İntramedüller çivi

Günümüzde tibia diafiz kırıklarında en sık olarak kullanılan cerrahi yöntemdir. Kullanımını genel olarak kırığın proksimal ve ya distal eklem yüzüne teknik zorluk oluşruracak kadar yakın olan kırıklar ve yüksek enfeksiyon riski taşıyan açık kırıklar sınırlandırır.

İntramedüller tibia çivilerini oylalı ve oymasız çiviler olarak iki grupta incelemek mümkündür. Literatürde kaynama oranları olarak hemen hemen tüm

çalışmalrda oymalı çiviler lehine sonuçlar mevcuttur . Ayrıca implant yetmezliği riski oymalı çivilerde daha az gözükmektedir. Oymalı çiviler ile ilgili çekinceler kemik kan akımı azalması ve olası pulmoner komplikasyonlardır.

Schemitsch oymalı çivilemenin daha fazla kan akımını etkilediğini ve kemiğin revaskülerizasyonunun oymalı çivileme yapılmayan grupta 6 haftada

gerçekleşirken oymalı çivileme yapılan grupta 12 haftada yeniden gerçekleştiğini ortaya koydular(11).

Hupel gevşek tespit çivisinin 11. Hft da korteks perfüzyonu gevşek tespit yapılan çivi grubunda daha fazla artmakla beraber her iki gruptada arttı(12).

Tibianın oyulması özllikle çoklu kırıklarda birden fazla kemikte oyma işlemi gerçekleştirilecek ise yağ embolisi ve pulmoner komplikasyon riskinde artışa neden olabileceği üzerinde durulmaktadır(13).

Kapalı kırıklarda oymalı çivinin kaynama oranındaki yüksekliği açık kırıklarda belirgin olrak bulunmaz. Bhandari açık tibia kırıklarının tedavisinde oymalı intramedüller çivi kullanımının kaynamama , gecikmiş kaynama , yeniden yapılacak operasyon riskini veya enfeksiyonu belirgin bir şekilde azaltmadığın gösteren yönde verilere ulaşmıştır .

(21)

kaynama oranları ile önemli bir fark olmamakla birlikte bu durum açık kırıklar için geçerli değildir

Eksternal fiksatör

Kapalı tibia diafiz kırıklarında kullanımı sınırlı olsada açık ve yumuşak dokunun ciddi yaralanmasının eşlik ettiği hastarda önemli bir tercih alanı bulunmaktadır. Geçici tespit veya definitif tedavi amaçlı kullanımı mümkündür. Definitif tedavi olarak kullanımında malunion oranları diğer cerrahi seçeneklere göre

literatürde daha yüksektir. Definitif cerrahi öncesi geçici tespit amaçlı

kullanımında eksternal fiksatörün 28 günden daha kısa tutulması enfeksiyon riskinin azalması için anlamlıdır(15).

Komplikasyonlar

Malunion

Tanım olarak malunion tibiada her türlü anatomik pozisyon dışında kaynamayı ifade eder. Tibiadaki hizalanma kusurunun ne ölçüde fonksiyonel kayba yol açtığına yönelik net bir açıklama yapılamamaktadır. Milner vd. varus

deformitesi olan tibiaların medial kompartman diz artritinin ve subtalar sertlikle ilişkili varus yada valgusun artış göstermesine belli bir eğilimin olduğunu

görmüşlerdir ancak bu istatiksel açıdan anlamlı değildir(16)

.

Nonunion

Nonunion klasik olarak hipertrofik ve atrofik olmak üzere 2 başlık altında incelenir.Hipertrofik nonunion stabilite yetersizliğine işaret eder, atrofik nonunion ise ön planda biyolojik etmenleri düşündürür. Kaynamamanın tanısı için zamanlama üzerinde bir mütabakat yoktur. Genel kabul ise gecikmiş

kaynama için 3.5+/-1.4 ay kaynamama için ise 6.3+/-2.1 ay olarak söylenebilir(15)

Kaynamama kararı için klinik belirtiler ağrı,hareket ve kırık bölgesindeki şişliktir. Kırığın kaynamaması için risk faktörleri kırığın morfolojisi , yaralanma

(22)

kullanım süresi , cerrahi işlemin ertelenmesi , steroid ya da anti-inflamatuar ilaçların kullanımı , vaskülopati , yaş ve cinsiyettir(17).

Kompartman sendromu

Tibia shaft kırıklarında kompartman sendromu görülme sıklığı literatürde %1-10 arasında belirtilmektedir(18). Kompartman sendromu bulguları ;

- Solukluk - Soğukluk - Parestezi - Ağrı

- Nabızsızlık

Tek klinik belirti incelemesinde kompartman sendromu olasılığı yaklaşık %25, iki klinik belirti için %68 olduğunu, üç ve dört belirti için kompartman sendromu olasılığı sırasıyla %93 ve %98 dir(19).

Uzuv kaybına neden olabilecği için en önemli komplikasyonlardan biridir ve dikkatle yaklaşılmalıdır. Kompartman basınç monitörleri tanıya yardımcı olarak kullanılabilir.Ölçülen kompartman basınç düzeyinin 30 mm hg üzerine çıkması kompartman riskini attırmaktadır(20) fakat fasyotomi açılması içn mutlak basınç

eğrisinin 45 mm hg yı aşmasını önerenler mevcuttur(21).

Açık kırıklar

Açık kırıkların cerrahi tedavisinde en önemli ilk aşama kemik ve yumuşak dokuların titizlikle yıkanarak temizlenmesi ve debride edilmesidir(22). Yüksek

basınçlı lavajın kirlrnmiş açık kırıklarda bakterilerin ve yabancı cisimlerin

atılmasında daha etkili olduğu gösterilmiş fakat bakterileri meduller kanala itme ileride oluşacak olan kallusun basıncında düşme gibi riskleri de mevcuttur. Açık kırıklarda sistemik antibiyotik kullanımına ek olarak lokal antibiyotikli

(23)

Bununla birlikte primer kapamaya uygun olan kırıklarda mevcuttur bu kırıkların özellikleri: on iki saat içinde gerçekleştirilen yeterli temizlik işlemleri, temizlik veya yaralanmaya bağlı önemli miktarda cilt kaybının olmaması , cildin gerilme olmadan kapatılabilmesi , yarada kirliliğin olmaması ve yeterli vaskuler

beslenmenin bulunmasıdır(25). Seconder kapamalarda gereklilik halinde

yumuşak doku rekonstriksiyonu ve serbest fleplerin kullanım imkanı mevcuttur.

İntrameduller çivilemeye ait komplikasyonlar:

- Diz ağrısı:

Literatürde %50 ila %80 arasında insidans gösteren yayınlar mevcut olup cerahi teknik olarak transtendinöz ve paratendinöz yaklaşımlar arasında farklılık

olduğunu idda eden(26) ve anlamlı fark olmadığını öne süren(27) çalışmalar

mevcuttur. İntrameduller çivi yerleştirilmesi sonrası oluşan diz ön ağrısının nedenleri henüz belirsizdir ancak uygulamadan sekiz yıl sonra hastaların önemli bir bölümünde ağrılar azalmaktadır(28).

- Nörolojik hasar

Proksimal oblik kilitleme vidaları yerleştirilirken pereneal sinire hasar verilebilir(29).

- Termal nekroz

Oymalı çivi uygulamalarında görülebilecek bir komplikasyondur. Riski azaltmak için oyma işlemi sırasında turnike uygulanmaması ve işlemin şiddetli şekilde yapılmaması önerilir. Ayrıca oyma kalınlığı arttıkça riskte artış oluşur.

(24)

Tibial Torsiyon

Tibial rotasyon tibial kondillerden geçen eksen ile ayak bileğindeki

transmalleolar eksen arasındaki açı değeridir. Fetal gelişim sırasında ayak içe dönüktür ve medial malleol laterale göre posteriordadır. Doğum sonrası ayakta dışa doğru dönme gerçekleşir, doğum esnasında medial malleol lateral ile aynı seviyeye gelir ve geşişim ile birlikte medial malleolün konumu laterale göre anteriora doğru kayar . Tibial rotasyonun erişkinde olması gereken ortalama değerleri üzerine uzlaşı sağlanmış kesin bir değer bulunmamakla birlikte genel kanaat 20 derece civarında bir eksternal rotasyon olarak görülmekte fakat literatürde rotasyon ölçümünü daha başarılı yapabile BT ve mr gibi yöntemlerle yapılan çalışmalarda 40 derece kadar çıkan ortalama değerler bildiren çalışmalar mevcuttur(30-31). Klinik

bulgu olarak 0-40 derce arasında önemli bir hasta yakınması veya yürüyüş bozukluğu saptanmaz.

(25)

ölçümlerde malleolleri ve tuberositas tibia yı referans noktası olarak kabul etmiştir(33). Tibiofibular torsiyon kavramını ilk kez kullanarak tibial torsiyon ve

rotasyon arasındaki farklılığı vurgulayan Rosenve Sandick olmuştur(34). Tibial

internal rotasyon içe basma tibial eksternal rotasyon ise dışa basma şeklinde kliniğe sebep olur. Alt ekstremite rotasyonel profili femural torsiyon, tibial torsiyon veya ayak deformitesi (metatarsus adduktus veya planovalgus gibi.) kaynaklı olabilir. Klinik araştırmada 3 seviyeye de ayrı ayrı değerlendirilmelidir. İçe dönüklükler bebeklik döneminde kalçanın eksternal rotasyon kontraktürü kendiliğinden kaybolana kadar farkedilmeyebilir, çocuk ayakta durmaya

başlayabildikten sonra genel olarak gözlenir bir klinik alır. Üç yaşına kadar olan dönemde içe basmaların en sık sebebi internal tibial torsiyondur(35). Bu yaş

grubu çocuklarda sık görülür ve genelde bilateral mahiyettedir. Tek taraflı olanlarda solda görülme sıklığı fazladır. Vakaların önemli bir kısmının gebeliğin son 3 ayında mekanik etmenlere bağlı ortaya çıktığı düşünülmektedir(36).

Gebeliğin ilk üç ayında ise genetik faktörlere bağlı ortaya çıkmaktadır.

Çocukluk çağına gelindiğinde ise femoral anteversiyona bağlı içe basmalar tibial internal rotasyondan daha sık olarak gözlenir. Tibial torsiyon 8-9 yaşına kadar kendiliğinden düzelme eğilimindedir. 8 yaşından sonra ise femoral

anteversiyonun spontan düzelme şansı azdır. Tibianın eksternal torsiyonu ise yaşla birlikte azalma eğiliminde değildir zamanla artış görülür. Artmış tibial torsiyonda patella femoral eklem sıkıntıları için predisposan olabilir.

Tibial torsiyon ölçümü

Tibial rotaysonun ölçümü fizik muayene yöntemleri ve görüntüleme yöntemleri ile değerlendirilebilir

FİZİK MUAYENE YÖNTEMLERİ

- Antropometrik ölçüm yöntemleri:

Antropometri insan vücudunun nesnel özelliklerini belirli ölçme yöntemleri ve ilkeleriyle boyutlarına ve yapı özelliklerine göre sınıflandıran bir yöntemdir. Canlı insan , kadavra veya iskelet üzerine uygulanabilir. Tibial rotasyonu

(26)

ölçmede tuberositas tibia , patella ve malleoller işaret noktalaı olarak kullanılır. Broca cihazı ve jig cihazı literatürde tanımlanmış örneklerdir.

Tibial rotasyonu tespit için ilk kullanılan ve tariflenen yöntemdir

- Uyluk-ayak açısı:

springer Science+Business Media: Paley D. Principles of deformity correction. Berlin, Heidelberg; 2002

Hasta yüzükoyun yatırılıp dizler 90 derece fleksiyona getirilip ayak ekseni ve uyluk ekseni arasındaki açı ölçülerek bulunur. Eksternal rotasyon (+) , internal rotasyon (-) değerler ile ifade edilir. Doğumda ortalama -5 , yetişkinde +10 derece olarak kabul edilir.

Ölçümler yapılırken ayağın serbest bırakılması hasta veya hekim tarafından manüple edilmemesi gerekir.

(27)

açısına eşit değildir fakat aralarında bir korelasyon vardır. Transmalleolar açı ortalama değerleri uyluk ayak açısından daha yüksektir.

- Ayak izdüşümü :

Dizler 90 derece fleksiyonda , tüberositas tibia lar tam karşıya bakar pozisyonda oyururken ayaklar düz bir zemin üzerine yerleştirilir ve ayağın altına yerleştirilen ölçüm kağıdı üzerine malleul tiplerinin iz düşümünde noktalar işaretlenir ve bu iki nokta düz bir çizgi ile birleştirilir. Bu çizgi ile yatay çizgiler arasındaki açı transmalleolar açıdır.

Medial malleol

Yatay çizgi α Lateral maelleol

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

- Röntgenografi:

Literatürde çeşitli röntgen çekimleri ile tibial rotasyon ölçümünü tarifleyen bazı yöntemler tanımlanmıştır.

Hutter ve Scott hasta oturur pozisyonda iken dizler 90 derece fleksiyonda ayağın medial kenarı ile uyluğun medial kenarı birbirine patralel iken ayak altına kaseti yerleştirip diz üstünden çekilen grafileri kullanmıştır(38). Bu grafilerde

ayak medial kenarı ve malleol arasındaki açı 90 dereceden çıkartılarak tibial rotasyon değerine ulaşmışlardır.

(28)

Rosen –Sandick hastayı supin pozisyonda yatırıp kalçaya 90 dizlere 120 derece fleksiyon vererek ayak altına kaseti yerleştirerek çekim yapmışlardır. Proksimal ve distalde refarans noktalarını birleştirerek iki adet çizgi elde etmişler ve bunlar arasındaki açının tibial rotasyonu tariflediğini belirtmişlerdir(34).

- Floroskopi:

Direkt grafilerdekine benzer şekilde röntgen cihazları yerine skopilerin kullanıldığı ölçüm yöntemleri de mevcuttur.

Clementz skopi cihazına adepte edilmiş ölçüm cihazı ile C kollu skopiyi kullanarak tibial rotasyonu ölçmüş ve yöntemini tariflemiştir(38).

- Bilgisayarlı Tomografi:

BT tibial torsiyon ölçümünde 1980 lerden itibaren kullanılmaya başlanılmıştır. Aksiyel kesitlerden faydalanılır genel kanaat üzerine tibial kondillerin

posteriorundan teğet geçen çizgi ile proksimal eksen oluşturulur. Distal eksen ise lateral ve medial mallelleri birleştiren çizgiden oluşur ve bu ikisi arasındaki açı tibia rotasyonunu verir(39).

(29)

- Manyetik Rezonans Görüntüleme:

Bu yöntemde bilgisayarlı tomografi ile yapılan ölçümlerde alınan referans

noktaları kullanılır tek farklılık bilgisayarlı tomografi yerine manyetik rezonansın kullanımıdır.

- Ultrasonografi:

Tibia torsiyon ölçümünde tibia proksimal eklem çizgisinin posteriorunun aksı ile tibia distal eklem çizgisinin posteriorunun aksı arasındaki açı kullanılır.

(30)

HASTALAR VE YÖNTEM

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastenesi Ortopedi ve Travmatoloji Bilim Dalı’na ayaktan veya acil servisten servise alınarak tibia kırığı sebebiyle opere edilmiş ve pre-op ile post-op grafileri hastane sisteminde elektronik ortamda mevcut 163 hasta , 2010 Ocak – 2017 Ekim ayları arası taranarak tespit edildi. Bu hastalardan pre-op veya post-op tibiayı içeren bilgisayarlı tomografi çekimi olmayan 115 hasta çalışmadan çıkartıldı.

Acil servise başvuru sırasında çekilmiş anjio BT’si olan 20 hasta tespit edildi. 20 hastanın tamamında tek taraflı tibia kırığı mevcuttu , bunların 13 tanesi sağ tibia 7 tanesi sol tibia kırığı olarak saptandı. Çekilmiş olan anjio BT lerde

hastaların 16 tanesinin sağlam olan tibiasının da görüntüleme içine alındığı ve tiba rotasyon ölçümü için uygun olduğu saptandı. Kırık olmayan bu 16 tibianın 5 tanesi sağ 11 tanesinin sol tibia olduğu gözlendi ve ortalama fizyolojik tibia rotasyonu hesaplaması için çalışmaya dahil edildi.

pre-op kırık tibia

sağ 13 sol 7

(31)

Hastalardan 30 tanesine ameliyat sonrasında tibiayı içeren bilgisayarlı tomogrofi çekildiği ve bu çekimlerin tibial torsiyon ölçümü için uygun olduğu saptandı. Bu tibiaların 14 tanesinin sol 16 tanesinin sağ tibia olduğu gözlendi. Çekilen bu BT ‘lerin 25 tanesinde sağlam olan tibianın da görüntülemeye girdiği ve tibia rotasyonu ölçümü yapılabilmesine uygun olduğu gözlendi. Sağlam olan bu tibialardan 11 tanesinin sol 14 tanesinin sağ tibia olduğu görüldü.

Hastalardan sadece 2 tanesinin hem pre-op hem de post-op çekilmiş bilgisayarlı tomografisi mevcuttur. Çalışma kapsamında 39 adet sağlam , 20 adet pre-op , 30 adet post-op olmak üzere toplam 89 tibia üzerinde rotasyon ölçümleri yapıldı.

post-op tibia

sağ sol

(32)

Opere edilen 30 hastanın tamamına traksiyon masasında intramedüller tibia çivisi uygulanıldı. 7 vakada re-operasyon mevcuttu. Bunların 2 tanesi implant çıkarma , 2 tanesi plak ile revizyon cerrahisi ,3 tanesi intrameduller çivi ile revizyon cerrahisi geçirmişti. 25 hastada tibia kırığı sonrası tekrar operasyon hikayesi mevcut değildi. Hiçbir hastaya fibula osteotomisi uygulanılmamış.

Hastaların 10 tanesine intrameduller çivi yerleştirilmesi sırasında intrameduller oyma işlemi gerçekleştirildi.

sağlam tibia

sol 22 sağ 17

(33)

Hastaların yaşları 17-60 yaş aralığında dağılım göstermekteydi ve yaşlarına göre 0-20 ,21-40, 41-60 yaş olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Buna göre 1. Grupta (0-20 yaş) : 2 hasta , 2. Grupta (21-40 yaş ) : 27 hasta ve 3. Grup (41-60 yaş) 19 hasta yer aldı.

oyma işlemi

oymalı oymasız

yaş

0-20 21-40 41-60

(34)

48 hastanın 10 tanesinin kadın 38 tanesinin erkek olduğu gözlendi

Çalışmaya alınan 48 hastanın sadece 4 tanesinde fibula sağlamdı , diğer 44 hastada tibia kırığına fibula kırığının eşlik ettiği görüldü. 44 kırık tibianın 4 tanesine plak ile fiksasyon uygulanıldığı görüldü.

cinsiyet

erkek kadın

fibula

(35)

Tibia diyafizindeki kırık lokalizasyonu tibia shaftı 3 eşit parçaya ayrılarak proksimal , orta ve distal olmak üzere 3 gruba ayrılarak incelendi . Kırık yeri bu şekilde ayrıldığında 1. Grupta (proksimal 1/3): 3 adet 2. Grupta (orta 1/3): 23 adet 3. Grupta (distal 1/3) : 22 adet tibia yer aldı.

Tibia kırıkları AO sınıflamasına göre gruplandırıldı. Bunun sonucunda 42-A grubunda 30 hasta ( A1:9 adet , A2:13 adet , A3: 8 adet). 42-B grubunda 9 adet hasta ( B1: 2 adet , B2 4 adet , B3 : 3 adet ). 42-C grubunda 8 hasta ( C1 : 1 adet , C2: 6 adet , C3: 1 adet ) yer aldı. 1 adet hastanın pre-op grafilerinden kırık sınıflaması tayini yapılamadı.

kırık lokalizasyonu

proksimal 1/3 orta 1/3 distal 1/3

(36)

Hastalar cerrahi bekleme sürelerine göre 0-2 gün 3-7 gün ve 1 haftadan daha uzun süre bekleyenler olarak 3 grupta incelenildi . Buna göre 1. Grupta (0-2 gün) : 1(0-2 hasta , (0-2. Grupta ((0-2-7 gün) : 17 hasta , 3. Grupta (8 ve üzeri gün) : 19 hasta yer aldı.

ao sınıflaması

42-A 42-B 42-C

cerrahi bekleme

0-2 gün

(37)

Hastalar koroner plandaki varus-valgus deformitelerine göre direkt grafilerinden ölçümler papılarak , derecelerine göre pre-op ve post-op her birinde 7 gruba ayrıldı gruplar :

- 0 derece (anatomik) - 1-5 derece varus - 6-10 derece varus

- 11 ve üzeri derecede varus - 1-5 derece valgus

- 6-10 derece valgus

- 11 ve üzeri derecede valgus olarak belirlenildi.

Bu gruplandırmaya göre pre-op kırık grafilerinde yapılan ölçümlerde: 7 hastada 0 derece açılanma

8 hastada 1-5 derece arası varus 8 hastada 6-10 derece arası varus 8 hasta 10 derece üzeri varus 8 hastada 1-5 derece arası valgus 2 hastada 6-10 derece arası valgus 4 hastada 10 derece üzeri valgus

2 hastada pre-op grafilerde ölçüm yapılamadı

Bu gruplandırmaya göre post-op grafilerinde yapılan ölçümlerde : 21 hastada 0 derece açılanma

8 hastada 1-5 derece arası varus 2 hastada 6-10 derece arası varus 0 hastada 10 derece üzeri varus 11 hastada 1-5 derece arası valgus

(38)

3 hastada 6-10 derece arası valgus 2 hastada 10 derece üzeri valgus

1 hastada post-op grafilerde ölçüm yapılamadı

pre-op açılanma

anatomik 1-5 varus 6-10 varus 10 üzeri varus 1-5 valgus 6-10 valgus 10 üzeri valgus

post-op açılanma

anatomik 1-5 varus 6-10 varus 10 üzeri varus 1-5 valgus 6-10 valgus

(39)

Pre-op BT si çekilmiş 20 hastanın BT çekim anında 4’ünde trans kalkaneal traksiyon , 3’ünde atel , 1 tanesinde atel+traksiyon mevcut olup 12 tanesinde geçici stabilizasyon yapılmadığı gözlendi.

Post-op BT si çekilmiş olan 28 hastanın cerrahi bekleme süresinde geçici stabilizasyon olarak 18 tanesinde iskelet traksiyonu 10 tanesinde atel tercih edildiği gözlendi.

bt çekimi sırasında ilk müdahale

yok TTTX ATEL

CERRAHİ BEKLEME SIRASINDA GEÇİCİ

STABİLİZASYON

TTTX ATEL

(40)

Hasta görüntülemeleri üzerine yapılan ölçümler hastane sisteminde kullanılan Syngo Imagining programı üzerinden yapılmıştır. Koroner plan deformiteleri hastaların pre-op ve post-op direk grafileri üzerinden kırık

proksimalindeki ve distalindeki ana fragmanların aksları arasındaki açı ölçülerek hesaplanılmıştır. Rotasyon hesaplaması için bilgisayarlı tomografi kullanılmıştır ve literatüre paralel olarak tibia kondillerine posteriordan teğet geçen aks ile distaldeki transmalleolar aks arasındaki açı ölçülerek yapılmıştır.

Kırık sınıflamaları , kırık lokalizasyonu , fibula kırığının eşliği , tercih edilen geçici traksiyon yönteminin tayini çekilmiş olan pre-op direk grafiler ve eğer mevcut ise pre-op BT’lerden tespit edilmiştir.

Hasta yaşı , operasyonda oyma işleminin yapılması , revizyon cerrahisi ve hasta cinsiyetleri hastane elktronik hasta dosyaları taranarak tespit edilmiştir.

İstatistik:

İstatistiksel analiz için SPSS versiyon 25 te Pearson Chi-Square korelasyon testi ve Wilcoxon Signed Ranks Testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık için p değeri < 0.05 olarak kabul edildi.

(41)

OLGU ÖRNEKLERİ

OLGU NO: 1

KIRIK TARAF: SAĞ

HASTA AD-SOYAD BAŞ HARFLERİ: G. O. HASTA YAŞI: 49

HASTA CİNSİYETİ: K

KIRIK YERLEŞİMİ: DİSTA 1/3 UZANIM + KIRIK TİPİ: 42-A2

FİBULA KIRIĞI: +

CERRAHİ BEKLEME SÜRESİ: 2 GÜN REVİZYON CERRAHİ: YOK

KIRIK KAYNAMASI: + SAGGİTAL DEFORMİTE

- VARUS : 3.3 DERECE (PRE-OP)/ 0 DERECE (POST-OP) - VALGUS : -

TİBİA ROTASYONU:

- KIRIK TARAF: +53 DERECE (POST-OP) - SAĞLAM TİBİA: +32 DERECE

(42)

(43)

(44)

(45)

(46)

OLGU NO: 2

KIRIK TARAF: SAĞ

HASTA AD-SOYAD BAŞ HARFLERİ: M.G. HASTA YAŞ : 42

HASTA CİNSİYETİ: E

KIRIK YERLEŞİMİ: DİSTAL 1/3 UZANIM + KIRIK TİPİ: 42-A2

FİBULA KIRIĞI: +

- VARUS :-

- VALGUS : 6 DERECE (PRE-OP)/ 0 DERECE TİBİA ROTASYONU:

- KIRIK TARAF: +45 DERECE (PRE-OP) - SAĞLAM TİBİA: +32 DERECE

(47)

(48)

(49)

(50)

(51)

OLGU NO: 3

KIRIK TARAF: SOL

HASTA AD-SOYAD BAŞ HARFLERİ: M.Ç. HASTA YAŞI: 55

HASTA CİNSİYETİ: K

KIRIK YERLEŞİMİ: DİSTAL 1/3 + KIRIK TİPİ: 42-A2

FİBULA KIRIĞI: +

- VARUS : 11 DERECE (PRE-OP)/ 4 DERECE (POST-OP) - VALGUS :

TİBİA ROTASYONU:

- KIRIK TARAF: +32 DERECE (POST-OP) - SAĞLAM TİBİA: +37 DERECE

(52)

(53)

(54)

(55)

SONUÇLAR

POST-OP ROTASYON:

- Normal tibialar ile cerrahi geçirmiş tibiaların ortalamaları rotasyon değerleri arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark yok.

Descriptive Statistics

N Mean Std. Deviation Minimum Maximum Percentiles

25th 50th (Median) 75th R_SAGLAM 16 37,5000 7,16473 23,00 49,00 32,7500 37,5000 42,0000 L_OPERE 14 34,1429 10,30950 11,00 52,00 28,0000 34,5000 41,2500

Descriptive Statistics

N Mean Std. Deviation Minimum Maximum Percentiles

25th 50th (Median) 75th L_SAGLAM 21 32,0476 7,64510 18,00 46,00 25,5000 33,0000 38,0000 R_OPERE 16 36,5000 10,63955 21,00 52,00 25,5000 36,5000 46,7500 Test Statisticsa R_OPERE - L_SAGLAM Z -1,471b

Asymp. Sig. (2-tailed) ,141

a. Wilcoxon Signed Ranks Test b. Based on negative ranks.

(56)

Test Statisticsa

L_OPERE - R_SAGLAM

Z -,979b

Asymp. Sig. (2-tailed) ,328

a. Wilcoxon Signed Ranks Test b. Based on positive ranks.

Sağlam olan sağ ve sol tibialar arasındaki fark 5 derece olduğu için o-5 derecelik fark fizyolojik , 5-10 derece hafif , 11-20 derece orta , 21 ve üzeri ileri

rotasyonel deformite olarak kabul edildiğinde

10 hastanın fizyolojik , 3 hastada hafif , 9 hastada orta , 1 hastada ileri rotasyonel deformite gözlendi

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

rotasyon_opere * Yaş 23 46,9% 26 53,1% 49 100,0% rotasyon_opere * Kırık_Yeri 23 46,9% 26 53,1% 49 100,0% rotasyon_opere * Fibula 23 46,9% 26 53,1% 49 100,0% rotasyon_opere * Kırık_Tipi 22 44,9% 27 55,1% 49 100,0% rotasyon_opere * Bekleme_Süresi 23 46,9% 26 53,1% 49 100,0% rotasyon_opere * Pre_Op 21 42,9% 28 57,1% 49 100,0% rotasyon_opere * Post_Op 23 46,9% 26 53,1% 49 100,0% rotasyon_opere * Re_Operasyon 23 46,9% 26 53,1% 49 100,0%

(57)

- Post-op rotasyon değeri ile yaş arasında bir ilişki gözlenmedi. Chi-Square Tests Value df Asymptotic Significance (2-sided) Pearson Chi-Square 2,895a ₆ _,822 Likelihood Ratio 3,507 6 ,743 Linear-by-Linear Association ,731 1 ,392 N of Valid Cases 23

a. 12 cells (100,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,09.

(58)

- Post-op rotasyon değeri ile kırık yeri arasında bir ilişki gözlenmedi. Chi-Square Tests Value df Asymptotic Significance (2-sided) Pearson Chi-Square 4,423a ₆ _,₆₂₀ Likelihood Ratio 5,769 6 ,450 Linear-by-Linear Association ,023 1 ,881 N of Valid Cases 23

(59)

- Post-op rotasyon değeri ile fibulanın sağlamlığı arasında bir ilişki gözlenmedi. Chi-Square Tests Value df Asymptotic Significance (2-sided) Pearson Chi-Square 1,056a ₃ _,788 Likelihood Ratio 1,525 3 ,677 Linear-by-Linear Association ,469 1 ,493 N of Valid Cases 23

(60)

- Post-op rotasyon değeri ile kırık tipi arasında bir ilişki gözlenmemekle birlikte segmenter kırıklarda düşük rotasyona daha kolay erişilebileceği düşünüldü. Chi-Square Tests Value df Asymptotic Significance (2-sided) Pearson Chi-Square 4,284a ₆ _,638 Likelihood Ratio 5,308 6 ,505 Linear-by-Linear Association ,000 1 1,000 N of Valid Cases 22

(61)

- Post-op rotasyon değeri ile cerrahi bekleme süresi arasında bir ilişki gözlenmedi. Chi-Square Tests Value df Asymptotic Significance (2-sided) Pearson Chi-Square 3,138a ₆ _,791 Likelihood Ratio 3,588 6 ,732 Linear-by-Linear Association 1,354 1 ,245 N of Valid Cases 23

(62)

- Post-op rotasyon değeri ile pre-op angulasyon arasında bir ilişki saptanmadı arasında bir ilişki gözlenmemekle birlikte operasyon öncesi düşük

angulasyon derecelerinin düşük post-op rotasyona ulaşmaya yardımcı olmaması dikkat çekti.

Chi-Square Tests Value df Asymptotic Significance (2-sided) Pearson Chi-Square 9,795a ₁₅ _,832 Likelihood Ratio 12,047 15 ,675 Linear-by-Linear Association 3,850 1 ,050 N of Valid Cases 21

(63)

- Post-op rotasyon değeri ile post-op angulasyon arasında bir ilişki gözlenmemekle birlikte anatomik veya anatomiğe yakın angulasyon açılarının yüksek torsiyona karşı koruyucu olmadığı gözlendi.

Chi-Square Tests Value df Asymptotic Significance (2-sided) Pearson Chi-Square 7,959a ₁₂ _,₇₈₈ Likelihood Ratio 8,788 12 ,721 Linear-by-Linear Association ,815 1 ,367 N of Valid Cases 23

(64)

- Post-op rotasyon değeri ile cinsiyet arasında bir ilişki saptanmadı . Chi-Square Tests Value df Asymptotic Significance (2-sided) Pearson Chi-Square 2,485a ₃ _,478 Likelihood Ratio 3,407 3 ,333 Linear-by-Linear Association 1,105 1 ,293 N of Valid Cases 23

(65)

- Post-op rotasyon değeri ile ilk müdahale yöntemi arasında bir ilişki gözlenmedi. Chi-Square Tests Value df Asymptotic Significance (2-sided) Pearson Chi-Square 1,987a ₃ _,575 Likelihood Ratio 2,227 3 ,527 Linear-by-Linear Association ,501 1 ,479 N of Valid Cases 23

(66)

- Post-op rotasyon değeri ile oyma işlemi arasında bir ilişki gözlenmedi. Chi-Square Tests Value df Asymptotic Significance (2-sided) Pearson Chi-Square 3,211a ₃ _,360 Likelihood Ratio 3,528 3 ,317 Linear-by-Linear Association 1,292 1 ,256 N of Valid Cases 23

(67)

Operasyon öncesi rotasyon değerleri:

Cases

Valid Missing Total

rotasyon_nonopere * Yaş 15 30,6% 34 69,4% 49 100,0% rotasyon_nonopere * Kırık_Yeri 15 30,6% 34 69,4% 49 100,0% rotasyon_nonopere * Fibula 15 30,6% 34 69,4% 49 100,0% rotasyon_nonopere * Kırık_Tipi 15 30,6% 34 69,4% 49 100,0% rotasyon_nonopere * Bekleme_Süresi 15 30,6% 34 69,4% 49 100,0% rotasyon_nonopere * Pre_Op 14 28,6% 35 71,4% 49 100,0% rotasyon_nonopere * Post_Op 15 30,6% 34 69,4% 49 100,0% rotasyon_nonopere * rotasyon_opere 3 6,1% 46 93,9% 49 100,0% rotasyon_nonopere * Re_Operasyon 5 10,2% 44 89,8% 49 100,0% rotasyon_nonopere * Fibula_Iosteotomisi 5 10,2% 44 89,8% 49 100,0% rotasyon_nonopere * cinsiyet 15 30,6% 34 69,4% 49 100,0% rotasyon_nonopere * ilk_mudahale 8 16,3% 41 83,7% 49 100,0% rotasyon_nonopere * oyma 3 6,1% 46 93,9% 49 100,0%

(68)

- Operasyon öncesi rotasyon değeri ile kırık yeri arasında istatistiksel ilişki kurulamamakla birlikte distaldeki kırıkların yüksek rotasyonda olma eğilimi dikkat çekti. Chi-Square Tests Value df Asymptotic Significance (2-sided) Pearson Chi-Square 3,310a ₆ _,₇₆₉ Likelihood Ratio 4,373 6 ,626 Linear-by-Linear Association ,995 1 ,319 N of Valid Cases 15

(69)

- Operasyon öncesi rotasyon değeri ile kırık tipi arasında istatistiksel ilişki kurulamamakla birlikte segmenter ve parçalı kırıkların yüksek rotasyonda olma eğilimi dikkat çekti.

Chi-Square Tests Value df Asymptotic Significance (2-sided) Pearson Chi-Square 4,266a ₆ _,₆₄₁ Likelihood Ratio 5,223 6 ,516 Linear-by-Linear Association 3,471 1 ,062 N of Valid Cases 15

(70)

- Operasyon öncesi rotasyon değeri ile pre-op angülasyon arasındaistatistiksel ilişki kurulamamakla birlikte yüksek dereceli angulasyonlarla yüksek derece rotasyonun birlikteliği dikkat çekti.

Chi-Square Tests Value df Asymptotic Significance (2-sided) Pearson Chi-Square 25,083a ₁₈ _,123 Likelihood Ratio 22,941 18 ,193 Linear-by-Linear Association 3,075 1 ,079 N of Valid Cases 14

(71)

Kırık yeri :

Cases

Valid Missing Total

Kırık_Yeri * Yaş 48 98,0% 1 2,0% 49 100,0% Kırık_Yeri * Fibula 48 98,0% 1 2,0% 49 100,0% Kırık_Yeri * Kırık_Tipi 47 95,9% 2 4,1% 49 100,0% Kırık_Yeri * Bekleme_Süresi 48 98,0% 1 2,0% 49 100,0% Kırık_Yeri * Pre_Op 45 91,8% 4 8,2% 49 100,0% Kırık_Yeri * Post_Op 48 98,0% 1 2,0% 49 100,0% Kırık_Yeri * Re_Operasyon 32 65,3% 17 34,7% 49 100,0% Kırık_Yeri * Fibula_Iosteotomisi 32 65,3% 17 34,7% 49 100,0% Kırık_Yeri * cinsiyet 48 98,0% 1 2,0% 49 100,0% Kırık_Yeri * ilk_mudahale 37 75,5% 12 24,5% 49 100,0% Kırık_Yeri * oyma 30 61,2% 19 38,8% 49 100,0%

3 adet proksimal 1/3 diyafiz

23 adet orta 1/3 diyafiz

22 adet distal 1/3 diyafiz

- Kırık yeri ile yaş arasında ilişki saptanamadı

- Kırık yeri ile fibula kırığı arasında ilişki saptanamadı

- Kırık yeri ile preop varus-valgus dizilimi arasında ilişki saptanamadı - Kırık yeri ile oyma gereksinimi arasında ilişki saptanamadı

(72)

 İstatiksel anlam saptanamamış olmakla birlikte proksimalden distale gidildikçe basit kırık oranı artıyor . Segmenter kırıklarda orta 1/3 te olma eğiliminde

Chi-Square Tests

Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 7,456a ₄ _,₁₁₄

Likelihood Ratio 8,149 4 ,086

Linear-by-Linear Association 3,575 1 ,059 N of Valid Cases 47

(73)

 Kırık yeri ile post-op varus valgus dizilimi arasında istatiksel olarak anlamlı sonuçlar saptandı

( örneklem sayısı sebebiyle istatiksel güvenilirlik düşük)

- Orta 1/3 bölgede anatomik dizilime ulaşma veya yaklaşma eğilimi mevcut - Proksimal 1/3 bölgedeki kırıklarda anatomik dizilime yaklaşmak daha zordur

Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 25,780a ₁₀ _,004 Likelihood Ratio 18,281 10 ,050 Linear-by-Linear Association ,384 1 ,535 N of Valid Cases 48

(74)

 Proksimal 1/3 ten distal 1/3 e doğru gidildikçe re-operasyon ihtimali düşmekte

Value df Asymp. Sig. (2-sided)

Pearson Chi-Square 8,594a ₂ _,014

(75)

Kırık tipi :

Cases

Valid Missing Total

Kırık_Tipi * Yaş 47 95,9% 2 4,1% 49 100,0% Kırık_Tipi * Fibula 47 95,9% 2 4,1% 49 100,0% Kırık_Tipi * Bekleme_Süresi 47 95,9% 2 4,1% 49 100,0% Kırık_Tipi * Pre_Op 44 89,8% 5 10,2% 49 100,0% Kırık_Tipi * Post_Op 47 95,9% 2 4,1% 49 100,0% Kırık_Tipi * Re_Operasyon 31 63,3% 18 36,7% 49 100,0% Kırık_Tipi * Fibula_Iosteotomisi 31 63,3% 18 36,7% 49 100,0% Kırık_Tipi * cinsiyet 47 95,9% 2 4,1% 49 100,0% Kırık_Tipi * ilk_mudahale 36 73,5% 13 26,5% 49 100,0% Kırık_Tipi * oyma 29 59,2% 20 40,8% 49 100,0% Kırık_Tipi * Kırık_Yeri 47 95,9% 2 4,1% 49 100,0%

- Kırık tipi yaş arasında ilişki saptanamadı

- Kırık tipi ile fibula kırığı arasında ilişki saptanamadı

(76)



Kırık tipi ile cinsiyet arasında istatiksel olarak anlamlı fark

saptanamasa da kadınlarda basit kırık eğilimi daha fazla olduğu

gözlendi

Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 1,444a ₂ _,₄₈₆

a. 2 cells (33,3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,70.

(77)



İstatiksel anlam saptanamamış olmakla birlikte proksimalden distale gidildikçe basit kırık oranı artıyor

Pearson Chi-Square 7,456a ₄ _,114

(78)



Ao 42-A tipi kırıklarda anatomik dizilime ulaşma ve yaklaşma

ihtimali daha yüksektir

Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 22,568a ₁₀ _,012

(79)



Ao tip 42-A kırıklarda reoperasyon ihtimali azalır

Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 15,243a ₂ _,000

(80)

Pre-op açılanma :

Cases

Valid Missing Total

Pre_Op * Yaş 45 91,8% 4 8,2% 49 100,0% Pre_Op * Fibula 45 91,8% 4 8,2% 49 100,0% Pre_Op * Bekleme_Süresi 45 91,8% 4 8,2% 49 100,0% Pre_Op * Post_Op 45 91,8% 4 8,2% 49 100,0% Pre_Op * Re_Operasyon 29 59,2% 20 40,8% 49 100,0% Pre_Op * Fibula_Iosteotomisi 29 59,2% 20 40,8% 49 100,0% Pre_Op * cinsiyet 45 91,8% 4 8,2% 49 100,0% Pre_Op * ilk_mudahale 34 69,4% 15 30,6% 49 100,0% Pre_Op * oyma 28 57,1% 21 42,9% 49 100,0% Pre_Op * Kırık_Yeri 45 91,8% 4 8,2% 49 100,0% Pre_Op * Kırık_Tipi 44 89,8% 5 10,2% 49 100,0%

7 adet anatomik

9 adet 1-5 derece arası varus

8 adet 5-10 derece arası varus

7 adet 11 derece ve üzeri arası varus

8 adet 1-5 derece arası valgus

(81)



İstatiksel olarak anlamlı bulunmamakla birlikte fibulanın sağlam

olması pre-op açılanma miktarını azaltma eğilimindedir

Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 7,755a ₆ _,₂₅₇

(82)



Pre-op açılanmanın post-op açılanmayla ilişkili gözükmektedir ,

pre-op açılanma ne kadar az ise post-op açılanmada paralel

olarak az olma eğilimindedir.

Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 44,049a ₃₀ _,047

(83)

Post-op açılanma:

Cases

Valid Missing Total

Post_Op * Yaş 48 98,0% 1 2,0% 49 100,0% Post_Op * Fibula 48 98,0% 1 2,0% 49 100,0% Post_Op * Bekleme_Süresi 48 98,0% 1 2,0% 49 100,0% Post_Op * Re_Operasyon 32 65,3% 17 34,7% 49 100,0% Post_Op * Fibula_Iosteotomisi 32 65,3% 17 34,7% 49 100,0% Post_Op * cinsiyet 48 98,0% 1 2,0% 49 100,0% Post_Op * ilk_mudahale 37 75,5% 12 24,5% 49 100,0% Post_Op * oyma 30 61,2% 19 38,8% 49 100,0% Post_Op * Kırık_Yeri 48 98,0% 1 2,0% 49 100,0% Post_Op * Kırık_Tipi 47 95,9% 2 4,1% 49 100,0% Post_Op * Pre_Op 45 91,8% 4 8,2% 49 100,0% 21 adet anatomik

9 adet 1-5 derece arası varus 2 adet 5-10 derece arası varus

0 adet 11 ve üzeri derece arası varus 8 adet 1-5 derece arası valgus

3 adet 5-10 derece arası valgus

(84)

- Post-op açılanma ile yaş arasında bir ilişki saptanamadı

- Post-op açılanma ile oyma işlemi arasında bir ilişki saptanmadı

 Post-op açılanma ile fibula kırığı arasında istatiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte sağlam fibulalarda daha az olma eğiliminde

Pearson Chi-Square ,774a ₅ _,979

Linear-by-Linear Association ,266 1 ,606 N of Valid Cases 48

(85)

 Post-op açılanma ile cinsiyet arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark olmamasına rağmen kadın cinsiyette anatomik ve varus dizilim eğilimi mevcut

Pearson Chi-Square 6,956a ₅ _,224

(86)

 Post-op açılanmanın valgusa doğru yönelimi re-operasyon ihtimalini arttırmakta

Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 10,886a ₄ _,₀₂₈

(87)

 Post-op açılanma orta 1/3 diafiz kırıklarımda daha az olma eğilimindedir ( örneklem sayısı sebebiyle istatiksel güvenilirlik düşük)

Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 25,780a ₁₀ _,₀₀₄

Linear-by-Linear Association ,384 1 ,535 N of Valid Cases 48

(88)

 Post-op anatomik dizilime ulaşma şansı AO 42-A tip kırıklarda daha fazladır.

Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 22,568a ₁₀ _,012

(89)

 Post-op anatomik dizilime ulaşma ihtimali pre-op varus diziliminde olanlarda daha yüksek ihtimal.

Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 44,049a ₃₀ _,047

(90)

Cinsiyet:

Cases

Valid Missing Total

cinsiyet * Kırık_Yeri 48 98,0% 1 2,0% 49 100,0% cinsiyet * Fibula 49 100,0% 0 0,0% 49 100,0% cinsiyet * Kırık_Tipi 47 95,9% 2 4,1% 49 100,0% cinsiyet * Bekleme_Süresi 48 98,0% 1 2,0% 49 100,0% cinsiyet * Pre_Op 45 91,8% 4 8,2% 49 100,0% cinsiyet * Post_Op 48 98,0% 1 2,0% 49 100,0% cinsiyet * Fibula_Iosteotomisi 32 65,3% 17 34,7% 49 100,0% cinsiyet * ilk_mudahale 37 75,5% 12 24,5% 49 100,0% cinsiyet * oyma 30 61,2% 19 38,8% 49 100,0% cinsiyet * rotasyon_nonopere 15 30,6% 34 69,4% 49 100,0% cinsiyet * rotasyon_opere 23 46,9% 26 53,1% 49 100,0% cinsiyet * Yaş 49 100,0% 0 0,0% 49 100,0% cinsiyet * Re_Operasyon 32 65,3% 17 34,7% 49 100,0%

- Cinsiyet ile kırık yeri arasında ilişki saptanmadı - Cinsiyet ile kırık tipi arasında ilişki saptanmadı

- Cinsiyet ile pre-op açılanma arasında ilişki saptanmadı - Cinsiyet ile reoperasyon arasında bir ilişki saptanmadı

(91)

 Erkeklerde cerrahi bekleme süresinin kadınlara göre istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha fazla olduğu gözlendi

Chi-Square Tests Value df Asymptotic Significance (2-sided) Pearson Chi-Square 7,616a ₂ _,022 Likelihood Ratio 7,403 2 ,025 Linear-by-Linear Association 2,314 1 ,128 N of Valid Cases 48

a. 2 cells (33,3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,75.

(92)

 İstatistiksel olarak anlamlı bir şekilde erkekler daha genç yaşta olma eğilimindedir. Chi-Square Tests Value df Asymptotic Significance (2-sided) Pearson Chi-Square 7,002a ₂ _,030 Likelihood Ratio 7,631 2 ,022 Linear-by-Linear Association 6,459 1 ,011 N of Valid Cases 49

(93)

Reoperasyon:

Cases

Valid Missing Total

Re_Operasyon * Kırık_Yeri 32 65,3% 17 34,7% 49 100,0% Re_Operasyon * Fibula 32 65,3% 17 34,7% 49 100,0% Re_Operasyon * Kırık_Tipi 31 63,3% 18 36,7% 49 100,0% Re_Operasyon * Bekleme_Süresi 32 65,3% 17 34,7% 49 100,0% Re_Operasyon * Pre_Op 29 59,2% 20 40,8% 49 100,0% Re_Operasyon * Post_Op 32 65,3% 17 34,7% 49 100,0% Re_Operasyon * Fibula_Iosteotomisi 32 65,3% 17 34,7% 49 100,0% Re_Operasyon * cinsiyet 32 65,3% 17 34,7% 49 100,0% Re_Operasyon * ilk_mudahale 32 65,3% 17 34,7% 49 100,0% Re_Operasyon * oyma 30 61,2% 19 38,8% 49 100,0% Re_Operasyon * rotasyon_nonopere 5 10,2% 44 89,8% 49 100,0% Re_Operasyon * rotasyon_opere 23 46,9% 26 53,1% 49 100,0% Re_Operasyon * Yaş 32 65,3% 17 34,7% 49 100,0%

- Reoperasyon ile yaş arasında bir ilişki saptanmadı - Reoperasyon ile cinsiyet arasında bir ilişki saptanmadı - Reoperasyon ile oyma işlemi arasında bir ilişki saptanmadı - Reoperasyon ile bekleme süresi arasında bir ilişki saptanmadı