1)
Ümraniye Ana Çocuk Sa¤l›¤› Merkezi, Aile Hekimli¤i Uzman›
2)
Haydarpafla Numune Hastanesi, Aile Hekimli¤i Uzman›
3)
Haydarpafla Numune Hastanesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› fief Muavini, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Uzman›
4)
Haydarpafla Numune Hastanesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Klini¤i fiefi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Uzman› Girifl
Y
enido¤an döneminde kal›tsal metabolikhasta-l›klar için kullan›lan tarama testleri, bir yandan genetik dan›flmanl›k ile hastal›¤›n yeni bireyler-de ortaya ç›kmas›n› önlerler, di¤er yandan tan› konulan bebeklerde erken ve etkili tedavi ile kaç›n›lmaz ölüm ve mental retardasyon gibi irreversibl bozukluklar› engel-lerler. Ülkemizde fenilketonüri (PKU) insidans› dünyada bilinen en yüksek de¤ere sahiptir.1-5 Galaktozemi ve
bi-otinidaz eksikli¤i ile ilgili yeterli çal›flma yoksa da, oto-zomal resesif geçifl gösteren bu hastal›klar›n ülkemizde akraba evlili¤i oran›n›n yüksekli¤i ile (%22) ilgili olarak s›k görülmesi olas›d›r.
Bu çal›flman›n amac› hastanemizde do¤an yenido-¤anlar›n bir bölümünde bu üç hastal›¤›n taramas›n› ger-çeklefltirmek ve ülkemiz için kal›tsal metabolik hastal›k-lar›n önemini vurgulamakt›r.
Gereç ve Yöntem
Bu çal›flmaya Haydarpafla Numune Hastanesinde mi-yad›nda do¤an 269 bebek dahil edildi. En az 24 saatini doldurmufl bebeklerin topuklar› alkolle silinip kurumas› beklendikten sonra steril lansetle delinerek kanlar› filtre ka¤›tlar›na emdirildi. Aç›k havada kurutulduktan sonra düzenli aralarla ‹stanbul T›p Fakültesi Pediyatri Anabi-lim Dal› Metabolizma Ünitesi’ne götürüldü. Fenilketo-nüri taramas› için Guthrie’nin bakteriyel inhibisyon testi kullan›ld›. Aç›k havada kurutulan kanlar 3 dakika 15 psi’de otoklavland›ktan sonra, hem kan örnekleri hem de referans örnekler Bacillus subtilis’in sporlar›n› içeren glikozlu agar besiyerine yerlefltirildi. Örnekler 37°C’lik inkübatörde 16-18 saat bekletildikten sonra her disk etra-f›ndaki büyüme zonu ölçüldü ve fenilalanin kalibrasyo-nu florometrik olarak belirlenen referans örneklerle kar-fl›laflt›r›ld›.
Aile Hek Derg 1997; 1(3): 160-162
Y
YE
EN
N‹‹ D
DO
O⁄
⁄A
AN
NL
LA
AR
RD
DA
A F
FE
EN
N‹‹L
LK
KE
ET
TO
ON
NÜ
ÜR
R‹‹,,
G
GA
AL
LA
AK
KT
TO
OZ
ZE
EM
M‹‹ V
VE
E B
B‹‹O
OT
T‹‹N
N‹‹D
DA
AZ
Z
E
EK
KS
S‹‹K
KL
L‹‹⁄
⁄‹‹ T
TA
AR
RA
AM
MA
AS
SII V
VE
E Ö
ÖN
NE
EM
M‹‹
NEWBORN SCREENING FOR PHENYLKETONURIA, GALACTOSEMIA AND BIOTINIDASE DEFICIENCY
Okflan Koçkar Erdo€an1, E. Zeynep Tuzcular Vural2, Ayça Vitrinel3, Do€an Çorbac›o€lu4
Ö Özzeett
Bu çal›flmada, 269 yenido¤an›n fenilketonüri ve galaktozemi için Guthrie bakteriyel inhibisyon testi ve biotinidaz eksikli¤i için PABA kolorimetrik testiyle taranmas› sonucu hiçbir pozitif olgu saptanma-d›. Bu çal›flmada akraba evlili¤i oran› %15.6 olarak bulundu. Bebek morbidite ve mortalitesini azaltmak, erken tan› ve tedavinin uygu-lanmad›¤› koflullarda ortaya ç›kacak mental ve motor retardasyon gi-bi irreversibl hasarlar› önlemek için ülke çap›nda yenido¤an tarama testlerinin yayg›nlaflt›r›lmas›n›n yararl› olaca¤› sonucuna var›ld›. A
Annaahhttaarr ssöözzccüükklleerr:: Yenido¤an, fenilketonüri, galaktozemi, bio-tinidaz eksikli¤i, tarama testleri.
S
Suummmmaarryy
In this study, 269 newborns were screened for phenylketonuria and galactosemia with Guthrie bacterial inhibiton assay and for biotini-dase with PABA colorimetric test. No positive results were detected. The rate of consanguineous marriage was 15.6%. We reach the conclusion that it is favorable to establish newborn screening prog-rams in our country in order to decrease infant morbidity and mor-tality and to prevent irreversible damages such as mental and motor retardation.
K
Keeyy wwoorrddss:: Newborn phenylketonuria, galactosemia, biotinidase deficiency, screening tests.
1997 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli€i Uzmanl›k Derne€i (TAHUD)’a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 1997 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul.
Aile Hekimli¤i Dergisi Journal of Family Practice Cilt 1 Say› 3 1997 161
Galaktozemi taramas› için Guthrie taraf›ndan gelifltirilen ve PKU testiyle ayn› temele dayanan bakte-riyel inhibisyon testi uyguland›. Burada Bacillus subtilis yerine Escherichia coli kullan›ld›. Test ka¤›d›na al›nan kan ayn› ifllemlerden geçirildi ve inkübasyon bitiminde galaktoz içeren disklerin etraf›ndaki bakteri zonunun ça-p› ölçüldü.
Biotinidaz taramas› için yine kan emdirilmifl filtre ka-¤›tlar›ndan diskler ç›kar›ld›. Substrat olarak biotidinil pa-ba kullan›ld›. Örnekler 37°C’lik inküpa-batörde 18-24 saat bekletildi. PABA’ya renklendirici eklendi. Pembe renk veren örneklerde enzim varl›¤› saptand›.
Bulgular
Çal›flma kapsam›na al›nan bebeklerin 146’s› (%54.3) erkek, 123’ü (%45.7) k›z idi. Do¤um tart›s›na göre s›n›f-land›r›ld›¤›nda bebeklerin 10’u (%3.7) 2500 g’›n alt›nda iken, kalan 259 bebek (%96.3) 2500 g’›n üstünde idi. Bu 269 bebe¤in 11 tanesi çeflitli nedenlerle (RDS- sepsis vb.) antibiyotik kullanmaktayd›lar. Toplam 42 bebe¤in (%15.6) aile anamnezinde 1. veya 2. derece akrabal›k mevcuttu.
Taramaya al›nan 269 bebekten 83’ü (%30.9) 24 sa-atini, 111’i (%41.3) 48 sasa-atini, 35’i (%13) 72 sasa-atini, 15’i (%5.6) 96 saatini, 8’i (%3) 120 saatini, 7’si (%2.6) 144 saatini, 3’ü (%1.1) 168 saatini, kalan 7’si (%2.6) ise 7 gününü doldurmuflken kanlar› al›nd›.
Çal›flmam›zda hiçbir bebekte hiperfenilalaninemi, galaktozemi ve biotinidaz eksikli¤i tespit edilemedi.
Tart›flma
Hiperfenilalaninemiler ülkemizde oldukça s›k görü-len aminoasit metabolizmas› buzukluklar›d›r. Dünya ül-kelerinde s›kl›¤› 1/5000 (‹rlanda’da) ve 1/14641 (‹s-veç’te) aras›nda de¤iflirken, Hacettepe Üniversitesi’nin deste¤iyle halen 34 il merkezinde sürdürülen taramalar-da ülkemizde tüm hiperfenilalaninemi varyantlar›n›n s›k-l›¤› 1/1750, klasik PKU s›ks›k-l›¤› ise 1/2625 olarak bildiril-mektedir.1,2,6Yine Hacettepe Üniversitesi deste¤inde
Ka-radeniz Teknik Üniversitesi’nde yap›lan bir çal›flmada 2127 vaka taranm›fl ve biri geçici neonatal hiperfenilala-ninemi, di¤eri klasik PKU olan iki olgu gösterilmifltir. Bu çal›flma, akraba evliliklerinin genel popülasyona oranla daha s›k görüldü¤ü Do¤u Karadeniz bölgesinde sorunun önemini ortaya koymaktad›r.
Çal›flmam›zda, hiçbir bebekte hiperfenilalaninemi, galaktozemi ve biotinidaz eksikli¤i tespit edemedik. Bu öncelikle taranan bebek say›s›n›n yetersiz olmas›ndan kaynaklanmaktad›r. Bizim tarad›¤›m›z 269 bebe¤in ye-nido¤an tarama testi ölçekleri gözönüne al›nd›¤›nda ista-tistiksel olarak bir anlam tafl›mad›¤› aç›kt›r. Ancak ama-c›m›z hastanemizde yenido¤an tarama program›n›n
bafl-lat›lmas› için bir örnek oluflturmak ve kal›tsal metaboliz-ma hastal›klar› aç›s›ndan tarametaboliz-ma testlerinin önemini vur-gulamakt›r.
Mc Cabe ve arkadafllar›, Guthrie testi ile do¤umdan itibaren ilk 12 saat içinde yap›lan taramalarda vakalar›n %30’unun, ikinci 12 saat içinde yap›lanlarda %10’unun gözden kaçabildi¤ini, 48 saatten sonra ise kaç›r›lan vaka olmad›¤›n› göstermifllerdir.7 Holtzman ve arkadafllar›,
yenido¤an tarama sonuçlar›n›n yüksek derecede güveni-lir oldu¤unu bildirmelerine karfl›n, yine de 1/70 vakan›n belirlenemedi¤ini gösterdiler.8 Bu gerçe¤e ra¤men
za-man zaza-man hastanemizde günlük do¤um say›s›n›n yük-sek olmas› ve hastalar›n erken taburcu olma e¤ilimi ne-deniyle bebeklerden erken kan almak zorunda kald›k. Ülkemiz genelinde bildirilen s›kl›¤a ra¤men olgular›m›z-da hastal›klara hiç rastlanmam›fl olmas› bebeklerin %30.9’unda ilk 24 saatte tarama testi yap›lm›fl olmas›n-dan kaynaklanm›fl olabilir. Doherty ve arkadafllar› tara-f›ndan yap›lan bir çal›flmada, ilk 24 saatte anne sütüyle beslenen bebeklerde mama ile beslenen bebeklere oranla kan fenilalanin düzeyinin daha h›zl› yükseldi¤i ortaya konmufltur. Bunun kolostrumdaki göreceli olarak yüksek fenilalanin düzeyine ba¤l› oldu¤u düflünülmektedir.9
Klasik olarak Guthrie testinin 72 saatten sonra yap›lma-s› önerilmekte, ancak beslenmenin hemen do¤umdan sonra bafllat›ld›¤› hasta bebeklerde kan fenilalanin düze-yinde art›fl›n 4 saat kadar erken olabilece¤i de belirtil-mektedir.6 Hastanemizde bebeklerin anne sütüyle
bes-lenmesi desteklenmekle birlikte, anne veya bebekten kaynaklanan nedenlerle ilk 24 saatte bebeklerin iyi bes-lenmemesinin de çal›flmam›zda pozitif olgu saptanama-mas›na katk›s› olabilir. Ayr›ca Guthrie testinin antibi-yotik kullanan bebeklerde de negatif olabilece¤i bilin-mektedir. Bizim 11 bebe¤imiz antibiyotik kullan›yordu. Toplam say›ya oran› %4 olmas›na karfl›n bu da sonucu etkilemifl olabilir.
Kal›tsal karbonhidrat metabolizmas› bozukluklar› içinde galaktozemi en s›k görülendir. Galaktozemi s›kl›-¤› tüm dünyada 1/62.000 olarak bildirilmekle birlikte farkl› popülasyonlarda de¤iflkenlik göstermektedir. Avusturya’n›n bat›s›nda 1/13.647, do¤usunda 1/43.061, ‹sviçre’de 1/57.000, Almanya’da 1/45.282, ABD’de 1/60.000 ve Japonya’da 1/667.000 gibi de¤erlere rastlan-m›flt›r.10 Ülkemizde yeterli çal›flma yoksa da otozomal
resesif geçifl gösteren bu hastal›¤›n s›k görülmesi bekle-nir. Galaktozemi taramas›nda bebek anne sütü veya ga-laktoz içeren formülle beslenmediyse, gaga-laktoz ve/veya galaktoz-1-fosfat› kan veya idrarda ölçen metodlar yeter-siz kalacakt›r. Öte yandan anne sütüyle beslenmeden ön-ce göbek kordonundan al›nan kanda bile galaktoz-1-fos-fat yüksekli¤i saptanabildi¤i için bu metodlarla klasik galaktozeminin gözden kaçma olas›l›¤› azd›r.11 Ancak
bizim kulland›¤›m›z metodlarla ilk 24 saatte çeflitli ne-denlerle iyi beslenemeyen bebeklerde yanl›fl negatif so-nuç elde etme olas›l›¤› bulunmaktad›r. Kuzey
yar›mküre-de filtre ka¤›d›na al›nan kan örneklerinyar›mküre-de mevsimsel var-yasyonlar bildirilmifltir. Florometrik testle ölçülen feni-lalanin de¤erlerinde mevsimsel farkl›l›klar ortaya kon-mufltur. Al›nan kan›n difüzyonu yaz›n nemli havada da-ha fazla, k›fl›n kuru da-havada dada-ha az olmakta, bu da al›nan diskin kal›nl›¤›n› etkilemektedir. Yüksek s›cakl›¤›n ga-laktoz transferaz da dahil olmak üzere baz› enzim aktivi-telerini olumsuz yönde etkiledi¤i bilinmektedir.12
Çal›fl-man›n ilkbahar ve yaz bafl›nda yap›lmas› bu aç›dan bir dezavantaj olabilir. Baz› antibiyotiklerin kullan›m›n›n galaktozemi taramas›nda yer alan mikrobiyolojik test so-nuçlar›n› etkiledi¤i bilinmektedir.13Bizim çal›flmam›zda
11 (%4) bebekte antibiyotik kullan›lmaktayd›. Bu da so-nuçlar› etkilemifl olabilir.
Multipl karboksilaz eksikli¤inin geç ortaya ç›kan for-munda biotinidaz enzimi eksikli¤i mevcuttur. 1984-88 y›llar› aras›nda Avustralya, Meksika ve Japonya gibi ül-keleri de kapsayan 12 ülkede yap›lan taramalarda görül-me s›kl›¤› tam eksiklik için 1/137.400 ve parsiyel eksik-lik için 1/109.929 olarak saptanm›flt›r.14 Macaristan’da
1/21.746, ABD’de Virginia’da 1/30.000 ve ‹talya’da 1/24.300 gibi de¤erlere rastlanmaktad›r.15 Tam biotinidaz
eksikli¤i konusunda çeliflki olmamas›na karfl›n parsiyel eksiklik kesin olarak de¤erlendirilememektedir. Yenido-¤an taramas›nda kullan›lan semikantitatif kolorimetrik testte hafif pembe diye de¤erlendirilen örnekler bizim program›m›zda normal kabul edilerken, baz› programlar-da böyle bir sonuç kantitatif olarak yeniden de¤erlendi-rilmekte, bu durumda parsiyel eksiklik veya heterozigot olarak tan› konabilmektedir.14Bu da çal›flmam›zda
pozi-tif olguya rastlamamam›z›n bir nedeni olabilir. Qu-ébec’te yap›lan bir çal›flmada filtre ka¤›d›na emdirilen kuru kan örneklerinde ölçülen biotinidaz aktivitesinde mevsimsel varyasyonlar gösterilmifltir. K›fl aylar›nda al›-nan örneklerde ölçülen biotinidaz aktivitesi yaz aylar›n-da al›nan örneklere göre aylar›n-daha yüksektir. Serum örnekle-ri 4 saat içinde dondurulmad›¤›nda aktivite kayb› oldu¤u ortaya konmufltur.16 Çal›flman›n yaz aylar›nda yap›lm›fl
olmas› pozitif vaka saptanamamas›na katk›da bulunmufl olabilir. Miyad›nda do¤an bebeklerde biotinidaz enzim aktivitesi 2 ilâ 10. günde artmaya bafllar ve 4 ilâ 20. gün-de normal eriflkin düzeyine ulafl›r. Bu negün-denle biotinidaz taramas›nda kan örneklerinin 4 ilâ 5. günde al›nmas› önerilmektedir. Ancak prematüre bebeklerin baz›lar›nda biotinidaz aktvitesinin 3 ilâ 7. günde düfltü¤ü, daha son-ra yavafl yavafl yükselerek 20 ilâ 40. günde normal erifl-kin düzeyine ulaflt›¤› gösterilmifltir.17E¤er pozitif vaka
saptanabilseydi, erken kan al›m› yalanc› pozitiflik aç›s›n-dan sorun yaratabilirdi.
Çal›flmam›zda 269 bebe¤in anne babalar›n›n %15.6’s›n›n 1. veya 2. derece akraba evlili¤i yapm›fl ol-du¤unu saptad›k. Türkiye genelinde bildirilen akraba ev-lili¤i oran› %22 olmakla birlikte, bu denli küçük bir ça-l›flma grubunda akraba evlil¤i oran››n %15.6 olmas› so-runun ciddiyetini ortaya koymaktad›r.
Yenido¤an tarama programlar› maliyet etkinlik aç›-s›ndan de¤erlendirildi¤inde, hasta bir çocuk ve ailesi için gerekli tedavi, e¤itim ve rehberlik giderleri bu testlerin mali yüküyle k›yaslanmayacak denli fazlad›r. Yenido¤an tarama testleri maliyetlerinin düflük, yanl›fl pozitif ve negatif sonuçlar›n insidans›n›n düflük olmas› ve erken tan› ve tedavinin prognozu de¤ifltirebilmesi nedeniyle, 21. yüzy›la giderken bebek morbidite ve mortalitesini azaltmak amac›yla yayg›nlaflt›r›lmal›d›r.
Kaynaklar
1
1.. ÖÖzzaallpp ‹‹,, ÇÇooflflkkuunn TT.. Yirmibin yenido¤anda fenilketonüri ve hiper-fenilalaninemi insidans›. Çocuk Sa¤l›¤› ve Hast Dergisi1985; 28: 257-65. 2
2.. TTuunnççbbiilleekk EE.. Türkiye’de akraba evlilikleri. Katk›1985; 6(2): 129-36. 3
3.. UUlluussooyy MM,, TTuunnççbbiilleekk EE.. Türkiye’de akraba evlilikleri ve çocuk ölüm-lerine etkisi. Nüfusbilim Dergisi 1987; 9: 7-26.
4
4.. ÖÖzzaallpp ‹‹.. Fenilketonüri ve ülkemizde görülme s›kl›¤›. Katk›1991; 12(1): 6-9
5
5.. SSaayy BB,, TTuunnççbbiilleekk EE,, BBaakkii SS.. Incidence of congenital malformations in a sample of the Turkish population. Human Hered1973; 23: 434-8. 6
6.. RReezzvvaannii II,, AAuueerrbbaacchh VVHH.. Defects in metabolism of aminoacids. Nelson textbook of Pediatrics’de. Ed. Behrman RE. 14. bask›. Philadelphia, WB Saunders Company, 1992; 307-10.
7
7.. MMcc CCaabb EERR,, MMcc CCaabbee LL,, MMoocchheerr GGAA.. Newborn screening for PKU predictive validity as a function of age. Pediatrics1983; 72: 390-3 8
8.. HHoollttzzmmaann CC,, SSllaazzyykk WWEE.. Descriptive epidemiology of missed cases of PKU and congenital hypotiroidism. Pediatrics1986; 78: 553-8 9
9.. DDoohheerrttyy LLBB,, RRoohhrr FFJJ,, LLeevvyy HHLL.. Detection of phenylketonuria in the very early newborn blood specimen. Pediatrics1991; 87: 240-4. 1
100.. KKrraassssnneerr MMBB.. Diet and brain function. Nutr Rev1986; 44: 6-8. 1
111.. GGrreeeennbbeerrgg CCRR,, DDiilllliinngg LLAA,, FFoorrdd JJDD.. Newborn screening for Galac-tosemia: a new method used in Manitoba. Pediatrics1989; 84: 331-45. 1
122.. IInnoouuee BB,, HHaattaa MM,, IIcchhiibbaa YY,, WWaaddaa HH,, MMiissuummii HH,, MMaarrii TT.. Results of newborn screening for galactose metabolic disorders. J In Met Dis1990; 13: 93-101.
1
133.. BBeeuuttlleerr EE.. Galactosemia: screening and diagnosis. Clin Biochem1991; 24: 293-300
1
144.. WWoollff BB,, HHeeaarrdd GG.. Screening for biotinidase deficiency in newborns: worldwide experience. Pediatrics1990; 85: 512-7.
1
155.. BBuurrlliieenn AABB,, SShheerrwwoooodd WWGG,, MMaarrcchhiioorroo MMWW,, BBeerrnnaarrddiinnaa BBDD,, GGaabbu urr--rroo DD.. Neonatal screening for biotinidase deficiency in north eastern Italy.
Eur J Pediat1988; 147: 317-8. 1
166.. DDuunnkkeell GG,, SSccrriivveerr CC,, CCllooww CCLL vvee aarrkk..Prospective ascertainment of complete and partial serum biotinidase deficiency in the newborn. In Met Dis1989; 12: 131-8.
1
177.. SSoouurrmmaallaa TT,, WWiicckk HH,, BBaauummggaarrttnneerr EERR.. Low biotinidase activity in plasma of some preterm infants: possible source of false-positive screen-ing results. Eur J Pediart 1998; 147: 478-80.
162 Koçkar Erdo€an O ve ark.Yenido¤anlarda Fenilketonüri, Galaktozemi ve Biotinidaz Eksikli¤i...
Gelifl tarihi: 21.05.1995 Kabul tarihi: 18.09.1996 ‹‹lleettiiflfliimm aaddrreessii::
Uz. Dr. Okflan Koçkar Erdo¤an Ümraniye Ana Çocuk Sa¤l›¤› Merkezi Ümraniye - ‹STANBUL
