A⁄
R
I,20: 2, 2008 37Nöropatik a¤r›l› bir çocukta gabapentin kullan›m›: Olgu sunumu
Mürüvet Day›o¤lu*, Sema Tuncer*, Ruhiye Reisli*
CLINICAL CONCEPTS AND COMMENTARY
ÖZET
Gabapentin nöropatik a¤r› tedavisinde analjezik olarak kullan›lmaktad›r. Bu çal›flmada civa zehirlenmesine ba¤l› nöropatik a¤r› geliflen bir çocukta gabapentinin etkinli¤i de¤erlendirildi. Tedavi süresince hastan›n a¤r›s› azald› ve minimal yan etki gözlendi. Çocuk da, nöropatik a¤r› tedavisinde gabapentin, etkin analjezi sa¤lamakta ve oldukça iyi tolere edilmektedir.
Anahtar kelimeler: Nöropatik a¤r›, çocuk, gabapentin, c›va.
* Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi, Algoloji Bilim Dal›, Konya
Baflvuru Adresi:
Doç. Dr. Sema Tuncer
Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Algoloji Bilim Dal› 42080 Konya Tel: 0.332 223 61 09-0.332 223 61 62 e-posta: tuncersema@hotmail.com Selcuk University Meram Faculty Of Medicine, Department Of Algology, Konya
Correspondence to:
Sema Tuncer Assistant Professor, Selcuk University Meram Faculty Of Medicine, Department Of Algology, Konya - Turkey Tel:+ 90.332 223 61 09 - 0.332 223 61 62 e-mail: tuncersema@hotmail.com
KL‹N‹K KAVRAMLAR ve YORUMLAR
SUMMARY
Gabapentin for neurophatic pain in children: A case report
Gabapentin is used as an analgesic in neuropathic pain. In this report a children with nerophatic pain because of mercury poising was followed-up for pain and side effects with the use of gabapentin. Pain reduction was good throughout the patient treatment. Severe side effects did not occur. Gabapentin was effective and well tolerated in the treatment of neuropathic pain in children.
Key words: Neurophatic pain, gabapentin, children, mercury. Ic 1-52 10/14/08 4:22 PM Page 37
Girifl
Nöropatik a¤r›, periferik veya santral sinir siste-minin bir k›sm›n›n zedelenmesi, fonksiyonunun bozulmas› veya uyar›labilirli¤inin de¤iflmesi ile il-gili bir a¤r›d›r. Nöropatik a¤r›n›n patofizyolojisi karmafl›kt›r ve henüz tam olarak anlafl›lamam›flt›r (Bebek ve Ertafl 2007). Farkl› hastal›klar farkl› nö-ropatik a¤r› mekanizmalar›na yol açmakta, farkl› patofizyolojik olaylar ayn› hastada bir arada ola-bilmekte ve semptomlar hastal›¤›n seyri s›ras›nda de¤iflkenlik gösterebilmektedir (Kennedy 2007). Son y›llarda yap›lan birçok deneysel ve klinik ça-l›flma, tedavisi zor olan nöropatik a¤r›ya yaklafl›-m›m›z› kolaylaflt›rmas›na ra¤men, baz› hastalarda halen tam olarak yeterli analjezi sa¤lanamamakta ve uygun tedavi seçenekleri denenerek bulun-maktad›r. Tedavisinde antikonvülzanlar, antidep-resanlar, lokal anestezikler, opioidler gibi ilaçla-r›n yan› s›ra TENS ve giriflimsel yöntemler kulla-n›lmaktad›r (Yücel ve Çimen 2005).
A¤›r metaller ve endüstriyel toksinler de nöropa-tik a¤r›ya neden olabilir. Bu sunuda, civa zehir-lenmesine ba¤l› geliflen nöropatik a¤r›l› bir ço-cukta kulland›¤›m›z gabapentin ile ilgili deneyim sunulmaktad›r.
Olgu
On yafl›nda (kilo:30) bir k›z çocu¤u bacaklar›nda a¤r› yak›nmas› ile a¤r› poliklini¤ine getirildi. Yak-lafl›k 2 ay önce, ö¤retmen olan babas›n›n deney yapmak için eve getirdi¤i civa ile oynarken, elin-deki civay› yanmakta olan soba üzerine düflürdü-¤ü, bulant›, kusma, kar›n a¤r›s› ve huzursuzluk yak›nmas› ile baflvurduklar› hastanede civa zehir-lenmesi tan›s› ile tedavi oldu¤u kendisi ve ailesin-den al›nan anamnezailesin-den ö¤renildi. Kan ve idrar civa düzeyleri (kan: 18μg/L, idrar: 40μg/L) yük-sek bulunan ve Dimerkaptosüksinik Asit (DMSA) tedavisi uygulanan hastan›n, tedavi sonras› civa düzeyleri (kan: 4μg/L, idrar: 1.7μg/L) düflmeye bafllam›fl, gastrointestinal sisteme ait flikayetleri ve huzursuzlu¤u yaklafl›k 20 gün devam etmifl. ‹lk günler bafl ve yayg›n vücut a¤r›s› olan, daha son-ra bel ve bacaklar›nda a¤r›lar› bafllayan, yaklafl›k 40 gündür ise sadece ayaklar›nda gece ve gündüz VAS= 2-3 fliddetinde sürekli zonklay›c› ve günde 15-20 kez gelen flimflek çakar tarzda çok fliddetli (VAS=10) a¤r›s› olan hasta tramadol 150 mg/gün ve parasetamol 1500mg/gün kullan›yordu. A¤r›la-r› nedeni ile uyuyamad›¤›n› ifade eden ve nöro-lojik muayenesinde alt ekstremite distalinde ço-rap tarz›nda yay›l›m gösteren bölgede hiperaljezi d›fl›nda bir patolojik bulgusu olmayan hastan›n,
rutin kan tetkikleri ve baflka bir merkezde yakla-fl›k 1 ay önce yap›lan kranial MR ve EMG bulgu-lar› normaldi. Tekrar EMG istendi fakat hasta ve yak›nlar› istemedi¤i için yap›lamad›.
Daha önce baflka bir sa¤l›k kuruluflunda amitrip-tilin bafllanan ve yan etkileri nedeni ile kullana-mad›¤›n› belirten hastaya, klini¤imizde tramadol tedavisine 100mg/gün karbamazepin ilave edildi. ‹ki gün sonra tekrar de¤erlendirilen, uyku hali ve dengesizlik yapt›¤› için karbamazepini kullanmak istemeyen hastaya gabapentin 10 mg/kg/gün baflland› ve iki gün sonra doz (20 mg/kg/gün) ar-t›r›ld›. ‹lk haftan›n sonunda a¤r› fliddeti (VAS=6-7) ve s›kl›¤› (günde 8-10) azalan hastada, tedavi s›ras›nda bafl a¤r›s› ve uyku hali oldu. Yan etkile-ri ikinci haftadan itibaren azalan hastan›n, a¤r› fliddeti de¤erlendirilerek gabapentin dozu art›r›l-d› (30 mg/kg/gün). Tedavinin 15. gününde hasta sürekli ve zonklay›c› a¤r›s› tamamen geçti¤ini, ataklarla gelen a¤r›s›n›n s›kl›¤› günde 4-5’e ve fliddeti VAS=3-4’e düfltü¤ünü belirtmesi üzerine tramadol kullan›m›na son verilerek, gabapentin dozu 40 mg/kg/gün’e ç›k›ld›. Bir ay sonraki kont-rolünde okula gidebildi¤ini ve çok rahat uyuya-bildi¤ini, nadiren a¤r›s› oldu¤unu ifade eden ve a¤r› fliddetini VAS 1-2 olarak de¤erlendiren hasta-n›n tedavisine ayn› dozlarda devam edilerek ay-l›k kontrollere ça¤r›ld›. A¤r›s› olmad›¤› için dört ay sonraki kontrolüne gelmeyen hasta ile telefon-la görüflüldü ve gabapentin dozu düflürüldü (30 mg/kg/gün). On befl gün sonra tekrar görüfltü¤ü-müz hasta a¤r›s› olmad›¤›n›, rahat oldu¤unu söy-lemesi üzerine doz azalt›ld› (20 mg/kg/gün) ve bir hafta sonra tedavi sonland›r›ld›.
Tart›flma
A¤›r metallerden olan civan›n elementel formu; genellikle topikal ilaçlarda, difl dolgusu olarak kullan›lan amalgamda, termometre ve barometre içinde bulunur. Çocuklarda civa ile zehirlenme-ler, genelde kaza ile olur ve çocuklar civan›n za-rarl› etkilerine daha duyarl›d›rlar. Elementel civa oldukça lipofiliktir, oda s›cakl›¤›nda buharlaflabi-len tek metaldir ve buhar› akci¤erlerden h›zla emilerek merkezi sinir sistemine da¤›labilir. Ha-vadaki tanecik miktar› önemlidir ve oldukça tok-siktir (Shih ve Gartner 2001, Boyd ve ark 2000). Toksik etkisi kimyasal birleflimine ve karfl›laflma yoluna göre de¤iflir. Zehirlenmeler daha çok me-talik civa buhar›n›n solunmas› sonucu olur. Bu-har› renksiz ve kokusuz oldu¤undan varl›¤› fark edilmeyebilir. Akut metalik civa solumas› ile; bafl-lang›çta atefl, bafl ve kas a¤r›s›, a¤›z ve bo¤azda A⁄
R
I,20: 2, 2008 38A⁄
R
I,20: 2, 2008 39yanma, gingivostomatit, a¤›zda metal tad›, bulan-t›, kusma, ishal ve kar›n kramplar› görülür (Tun-çok ve Kalyoncu 2007). Civa akci¤erlerden %80 oran›nda absorbe olur ve bunun da üçte ikisi h›z-la di¤er dokuh›z-lara tafl›n›r (Magos ve Ch›z-larkson 2006). Civa zehirlenmesi, sinir sistemi, solunum sistemi, böbrekler, immun sistem ve cildi etkile-mektedir. Tremor, afl›r› sinirlilik, unutkanl›k, uy-kusuzluk gibi bulgular sinir sistemi tutulumu ol-du¤unu gösterir. Sinir sisteminin etkilenmesiyle hallüsinasyonlar, akrodini, aksonal nöropati ve segmental demiyelinizasyona ba¤l› nörolojik semptomlar görülebilir (Chiang 2001, Shih ve Gartner 2001). A¤r›l›, distal duysal polinöropati birkaç hafta/ay içinde ortaya ç›kabilir.
Metal nöropatilerinde tan›, hastal›k öyküsünde entoksikasyon flüphesi bulunan, polinöropati bulgular›na sistemik yak›nma ve bulgular›n ek-lendi¤i olgular›n kan, idrar, saç ve t›rnaklarda yüksek metal düzeylerinin gösterilmesi ile konur. Akut civa solumas›na ba¤l› gastrointestinal siste-me ait yak›nmalar ile baflvurduklar› sa¤l›k siste- merke-zinde yap›lan kan ve idrar tetkikleri ile civa zehir-lenmesi tan›s› alan hasta, a¤r›s› d›fl›nda herhangi bir problemi kalmad›¤› için 20 gün sonra a¤r› te-davisi düzenlenerek taburcu edilmifltir. Zehirlen-mesinden yaklafl›k 2 ay sonra de¤erlendirdi¤imiz hastan›n nöropatik a¤r› yak›nmas› d›fl›nda her-hangi bir problemi yoktu.
Çocuklarda nöropatik a¤r› tedavisinde temel yak-lafl›m eriflkinlerdeki gibidir (Olsson 2004). Trisik-lik antidepresanlar, seratonin-noradrenalin geri al›m inhibitörleri, Ca+2
kanal›n›n a2d alt ünitesine ba¤lanan ajanlar (gabapentin, pregabalin) ve to-pikal lidokain ilk basamak, opioidler ise ikinci basamak ilaçlar olarak kullan›lmaktad›r (Dworkin ve ark. 2007). Zay›f opioid affinitesi olan, ayn› za-manda hem serotonin, hemde noradrenalin geri al›n›m›n› inhibe eden tramadolün, özellikle epi-sodik gelen çok fliddetli nöropatik a¤r›larda, akut ve kansere ba¤l› nöropatik a¤r›larda tek bafl›na veya di¤er ajanlarla kombine kullan›m›n›n etkin-li¤i çal›flmalarla desteklenmifltir (Codd ve ark. 2008, Dworkin ve ark. 2007). Serotonin ve nore-pinefrin gibi biyolojik aminlerin geri al›n›m›n› ön-leyerek inen inhibe edici sistemi etkileyen ve güçlü bir sodyum kanal modülatörü olan amitrip-tilin, nöropatik a¤r› tedavisinde en yayg›n kulla-n›lan trisiklik antidepresand›r. Fakat antikolinerjik ve antihistaminik etkileri nedeni ile belirgin yan etkiler ortaya ç›kmakta ve etkinli¤ini
s›n›rlamak-tad›r (Beydaun ve Backonja 2003, Sindrup ve Jensen 2000). Çocuklarda antikonvülsan ajanlar nöropatik a¤r› tedavisinde yayg›n olarak kullan›l-maktad›r (Saroyan ve ark. 2007, Lalvani ve ark. 2005, Karagöl ve ark. 1998). Antikonvülsan ajan-lardan yap› olarak trisiklik antidepresanlara ben-zeyen karbamazepinin dar bir tedavi penceresine sahip olmas›, kan düzeyi tayini ile takibinin ge-reklili¤i ve yan etkileri (somnolans, dengesizlik, kusma, cilt reaksiyonlar›, lökopeni ve karaci¤er fonksiyon bozukluklar›) kullan›m›nda k›s›tlay›c› etkenlerdir (Bebek ve Ertafl 2007). Spinal kanal arka boynuzda hem presinaptik glutamat sal›n›-m›n› azaltt›¤› hemde postsinaptik Ca+2 kanal›n›n
a2d alt ünitesine ba¤lanarak glutamat nörotrans-misyonuna ba¤l› santral hassaslaflmay› önledi¤i ileri sürülen antikonvülsan ajanlardan gabapen-tin, iyi etkinli¤i ve tolerabilitesi nedeni ile nöro-patik a¤r›da kullan›lmaktad›r (Keskinbora ve ark. 2006). Eriflkinlerde nöropatik a¤r› tedavisinde ga-bapentinin etkinli¤i birçok çal›flmada gösterilme-sine ra¤men, çocuklarda nöropatik a¤r›da gaba-pentin kullan›m› ile ilgili s›n›rl› say›da çal›flma ra-por edilmifltir. Kompleks bölgesel a¤r› sendromu, serebral palsi ve posttorakotomi sonras› nöropa-tik a¤r› yak›nmas› olan çocuklarda gabapentin kullan›lm›fl ve oldukça etkin bulunmufltur (La-uder ve White 2005, Wheeler ve ark. 2000, Mc Graw ve Stacey 1998) Butkovic ve ark. kanser ta-n›s› ile takip edilen ve nöropatik a¤r›s› olan ço-cuklarda multimodal analjezide gabapentini kul-lanm›fllar ve minimal yan etki ile güvenle kullan›-labilece¤ini rapor etmifllerdir (Butkovic ve ark 2006).
Nöropatik a¤r› tedavisinde amaç sadece a¤r›n›n azalt›lmas› de¤il, ifllevsellik ve yaflam kalitesinin de iyilefltirilmesidir. Yaflam kalitesinin iyilefltiril-mesi temel al›nd›¤›nda gabapentin ön s›rada gös-terilmektedir (Finnerup 2005). Gabapentinin amitriptiline göre oldukça pahal› bir ajan olmas›-na ra¤men, yan etkilerinin daha az olmas› ve to-lere edilebilmesi çocuklarda önemli bir avantaj sa¤lamaktad›r (Lauder ve White 2005). Yan etki-leri azaltmak için düflük dozlarla bafllanmal›, a¤r› tedavisindeki etkinli¤i izlenerek dozlar yavafl ya-vafl art›r›lmal›d›r (Laird ve Gidal 2000, Lauder ve White 2005). Çocuklarda 26-78 mg/kg/gün gaba-pentin dozunun güvenle kullan›ld›¤› rapor edil-mifltir (Korn-Merker ve ark. 2000). Gabapentin tedavisinde en s›k izlenen yan etkiler; sersemlik-uyku hali, bafl dönmesi, halsizlik ve periferik ödemdir (Dworkin ve ark 2007). fiiddetli
tik a¤r› tarifleyen hastam›z, amitiriptilin ve karba-mazepini, yan etkileri nedeni ile kullanamad›. Gabapentin di¤er ajanlarla etkileflimi s›n›rl› oldu-¤undan, kombine kullan›mlarda tercih edilmekte-dir (Singh ve Kennedy 2003). Bu nedenle trama-dol kullanan hastam›z›n tedavisine gabapentin ilave edildi ve ilk hafta a¤r› fliddetinde anlaml› azalma oldu. Etkisi ve yan etkilerinin takibi ile gabapentin dozu titre edilerek art›r›ld›. Görülen yan etkiler bir hafta sonra tamamen kayboldu ve hastan›n tedavi uyumunu etkilemedi.
Sonuç olarak; Nöropatik a¤r›l› bir çocuk da kul-land›¤›m›z gabapentin minör yan etki ile etkin analjezi sa¤lam›flt›r. Fakat gabapentinin çocuklar-da kullan›m› ile ilgili çocuklar-daha kapsaml› çal›flmalara ihtiyaç oldu¤u kan›s›nday›z.
Kaynaklar
Bebek N, Ertafl M.. Nöropatik pain. A¤r› 2007; 19:5-10 Beydaun A, Backonja MM. Mechanistic stratification of
antineuralgic agents. J Pain Symtom Manage 2003; 25:18-30.
Boyd AS, Seger D, Vennucci S, Langley M, Abraham JL, King LE Jr. Mercury exposure and cutaneous disease. J Am Acad Dermatol . 2000; 43:81-90
Butkovic D, Taljon S, Miholivolic N. Experience with gabapen-tin for nurophatic pain in adolescents: report of five cases. Paediatr Anaesth 2006; 16: 325-359.
Chiang WK. Mercury. In: Ford MD, Delaney KA, Link LJ, Erickson T, editors. Clinical Toxicology. Philadelphia: WB. Saunders Company, 2001. pp737-743.
Codd EE, Martinez RP, Molino L, Rogers KE, Stone DJ, Tallarida RJ. Tramadol and several anticonvulsants synergize in attenuating nevre injury-induced allodynia. Pain 2008; 134:254-62.
Dworkin RH, O’Connor AB, Backonja M, Farrar JT, Finnerup NB, Jensen TS, Kalso EJ, Loeser JD, Miaskowski C, Nurmikko TJ, Portenoy RK, Rice AS, Stacey BR, Trede RD, Turk DC, Wallece MS. Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence-based recommendations. Pain 2007;132:237-251.
Finnerup NM: Algoritm for neurophatic pain treatment: an
evidence based proposal. Pain 2005;118:289-305. Karagöl U, Deda G, Kükner S, Ince E, Onal MZ. Pain relief by
carbamazepine in mercury poisining. Eur J Pediatr. 1998; 157:260-261.
Kennedy JD. Neuropathic pain: molecular complexity underlies continuing unmet medical need. J Med Chem. 2007; 50:2547-2556
Keskinbora K, Pekel AF, Ayd›nl› I. Periferik nöropatik a¤r›n›n kontrolünde gabapentin ve amitriptilinin etkinli¤inin karfl›laflt›r›lmas›. A¤r› 2006; 18:34-40.
Korn-Merker E, Borusiak P, Boenigk HE. Gabapentin in child hood epilepsy: a prospective evaluation of efficacy and safety. Epilepsy Res 2000; 38:27-32.
Lalwani K, Shoham A, Koh JL, McGraw T. Use of Oxycar-bazepine to treat a pediatric patient with res,stant comp-lex regional pain syndrome. J Pain. 2005; 6: 704-706. Laird MA, Gidal BE. Use of gabapentin in thr treatment of
neurophatic pain. Ann Pharmacother 2000;34:802-807. Lauder GR, White MC. Neurophatic pain following multilevel
surgery in children with cerebral palsy: a case series and rewiew. Pediatric Anesthesia 2005;15:412-420. Magos L, Clarkson TW. Overview of the clinical toxicity of
mercury. Ann Clin Biochem. 2006;43:257-268. McGraw T, Stacey BR. Gabapentin for treatment of neurophatic
pain in a 12-year –old girl. Clin J Pain. 1998;14:354-356. Olsson GL. Nurophatic Pain in children. In: McGrath PJ, Finlay GA, eds. Chronic and recurrent pain in children and adolescents. Progress in Pain Research and Management. Seattle, WA: IASP Pres, 2004:pp.75-95. Saroyan JM, Winfree CJ, Schechter WS, Roye D, Gold AP. Sciatic
neurophaty after lower-extremity trauma: successful treatment of an uncommon pain and disability syndrome in an adolescent.. Am J Phys Med Rehabil. 2007;86:597-600.
Shih H, Gartner JC Jr. Weight loss, hypertensioni weakness, and limb pain in an 11-year-old boy. J Pediatr. 2001;138:566-9.
Sindrup SH, Jensen TS: Pharmacological treatment of pain in polyneurophaty. Neurology 2000;55:915-920. Singh D, Kennedy DH. The use of gabapentin fort he treatment
of postherpetik neuralgia (review). Clin Ther 2003;25:81-104.
Tunçok Y, Kalyoncu N‹. T.C.Sa¤l›k Bakanl›¤› Birinci Basama¤a Yönelik Zehirlenmeler Tan› ve Tedavi Rehberleri 2007; 213-217.
Yücel A, Çimen A: Neurophatic pai: mechanisms, diagnosis and treatment. A¤r› 2005;17:5-13.
Wheeler DS, Vaux KK, Tam DA. Use of gabapentin in the treatment of childhood reflex sympathetic dystrophy. Pediatr Neurol 2000; 22:220-221.
A⁄
