Anomalili fetuslar›n prenatal dönemde periyodik olarak sonografik de¤erlendirilmesi giriflimle düzeltilebilecek baz› lezyonlar›n do¤al seyrini izlemeyi mümkün k›lm›fl ve böylece do¤um öncesi veya sonras› tedaviyi daha baflar›l› hale getirmifltir.
KONJEN‹TAL H‹DROTORAKSLAR VE PRENATAL G‹R‹fi‹M
Prenatal dönemde tan› konan hidrotoraksl› olgular›n ço¤u, en iyi olarak annenin uygun bir merkeze transportu ve termde do¤umun gerçeklefltirilmesinden sonra tedavi edilir; baz›lar› do¤um modunun veya zamanlamas›n›n de¤ifltirilmesinden yarar görebilir. Ayr›ca, prenatal tan› do¤umun deneyimli pediatrik cerrahi ekibinin haz›r oldu¤u bir merkezde yap›lmas›na imkan sa¤lar.
Konjenital hidrotoraks, tipik olarak gebeli¤in 24. haftas›ndan sonra ortaya ç›kar. Büyük ço¤unlu¤u hafif düzeyde, göreceli olarak benigndir ve genellikle kendili¤inden düzelir. Bu nedenle, bu tür olgular›n ço¤unda prenatal giriflime gerek yoktur.
Ancak, özellikle bilateral olan ve gebeli¤in erken döneminde (30. haftadan önce) tan› konan ciddi
hidrotorakslar›n mortalite ve morbiditesi oldukça yüksektir. Hidropsun varl›¤› bu fetuslar›n prognozunu daha da kötülefltirir. Bilateral ciddi konjenital hidrotorakslar›n bir k›sm›, h›zl› ilerleyebilir ve uzun süre bas›ya ba¤l› olarak geliflen akci¤er hipoplazisi nedeniyle intrauterin dönemde ölümle sonuçlanabilir. Prenatal tan› do¤ru ise ve di¤er ölümcül anomaliler ekarte edilmiflse, prenatal giriflim baz› kötü prognozlu bilateral olgularda faydal›, hatta hayat kurtar›c› olabilir. Bu ciddi hidrotoraksl› birçok olguda torasik needling (geçici i¤ne drenaj›) küratif de¤ildir ve rekürrens oran› yüksektir. Geçici i¤ne drenaj›n›n baflar›s›z oldu¤u bilateral ciddi ilerleyici konjenital hidrotoraks olgular›nda zaman›nda torakoamniyotik flant uygulamas›, akci¤er hipoplazisini önleyebilir veya azaltabilir.
FETAL H‹DRONEFROZLAR VE PRENATAL G‹R‹fi‹M Fetal ‹drar Üretimi ve Fonksiyonu
Fetal dönemde, idrar üretimi gebeli¤in 9. haftas›nda bafllar. Gebeli¤in 3.trimesterinde, fetal idrar üretimi artar ve saatte 30-40 ml’ye ç›kar. Bu dönemde, amniotik s›v›n›n %90’›n› fetal idrar oluflturur. Bu amniotik s›v›, akci¤er gelifliminde önemli rol oynar. Prenatal üriner obstrüksiyonun fliddeti ve zaman›na ba¤l› olarak, oligohidroamniosla beraber de¤iflik düzeyde pulmoner hipoplazi ve renal displazi geliflir.
Fetal hidronefrozlar›n Fizyopatolojisi (Deneysel Üriner Obstrüksiyon)
Gebeli¤in ilk yar›s›nda, üst üriner sistemde deneysel olarak komplet obstrüksiyon oluflturuldu¤unda renal displazi ve glomerül say›s›nda azalma olurken gebeli¤in ikinci yar›s›nda obstrüksiyon oluflturuldu¤unda genelde sadece hidronefroz geliflir. Gebelik döneminde alt üriner sistemde deneysel olarak ciddi obstrüksiyon oluflturuldu¤unda hidronefroz, üriner asit ve ölümcül pulmoner hipoplazi geliflir. Bu olgulara prenatal dönemde drenaj (flant) uygulan›rsa amnion mayi miktar› normal düzeye gelir. Üriner sistemde bas›nç azal›r.
Hidronefrozda belirgin düzelme olur. Böylece, kronik böbrek yetmezli¤ine gidifl durdurulabilir.
Abdurrahman Önen, FEBPS, FAAP
Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dal›, Diyarbak›r, Türkiye aonenmd@hatmail.com
Fetal Hidronefrozlar›n Do¤al Seyri
UPJ-tipi darl›k veya primer VUR’a ba¤l› hidronefrozlar›n ço¤u gebeli¤in 16. haftas›ndan sonra ortaya ç›kar. Bunlarda prenatal dönemde ciddi ilerleme nadirdir. Üriner obstrüksiyon gebelikte ne kadar erken dönemde oluflursa renal hasar o kadar fazla olur. Fetal üropatilerin sadece %10’u infravezikal obstrüksiyondur ve genellikle mega-mesaneye neden olur. Ancak, bunlar postnatal prognozu en ciddi olan gruptur. Mega-mesane ve infravezikal obstrüksiyonun en s›k nedenleri, posterior üretral valv (PUV), üretral atrezi ve kloaka’d›r. ‹natç› mega-mesane varl›¤› gebeli¤in her döneminde ciddidir ve gebelik boyunca ne kadar erken dönemde ortaya ç›karsa mortalite oran› o kadar yüksektir (%50-63). Gebeli¤in 20. haftas›ndan önce mega-mesane geliflirse mortalite oran› %90 civar›nda olur. Mega-mesane gebeli¤in 1. trimesterinde tespit edilirse ek anomali aranmal› ve karyotip yap›lmal›d›r. Gebeli¤in 2. trimesterinde saptan›rsa infravezikal obstrüksiyon aç›s›ndan ultrasonografi ile yak›n takip edilmelidir (15 gün arayla). Bu dönemde, gere¤inde zaman›nda giriflim hayat kurtar›c› olabilir. PUV’de prenatal belirme zaman›na göre prognoz de¤iflkendir; gebeli¤in 24. haftas›ndan önce ortaya ç›karsa kronik böbrek yetmezli¤i riski %40-50 civar›nda iken gebeli¤in 24. haftas›ndan sonra belirirse bu risk %10 civar›ndad›r.
Fetal Hidronefrozlarda Klinik Sonuçlar
Hayat› tehdit edici fliddetteki üriner obstrüksiyonlarda zaman›nda prenatal giriflim yap›lmazsa,
oligohidroamnios ile beraber de¤iflik düzeyde pulmoner hipoplazi ve renal displazi geliflir. Baz› olgularda spontan abortus veya intrauterin ölüm olur. Canl› do¤up solunum yetmezli¤i olmayan olgular›n ço¤unda ise kronik böbrek yetmezli¤i geliflir.
Fetal Hidronefroz’da Klinik Deneyimimiz
Diyarbak›r deneyimi olarak, Ocak 2001 ile Aral›k 2003 tarihleri aras›nda toplam 154 hidronefrozlu fetusu (224 hidronefrotik böbrek) prospektif olarak takip ettik. Prenatal ultrasonografi ile yap›lan prenatal son takipte özellikle hafif hidronefrozlar›n önemli bir k›sm›n›n gebeli¤in sonlar›nda kendili¤inden düzeldi¤i veya hidronefroz derecesinin azald›¤› saptand› (Tablo 1). Fetal hidronefrozlar›n do¤al seyrini belirlemede ve bu fetuslar›n takibinde mevcut en iyi yöntem seri ultrasonografik tetkiktir.
PRENATAL TANI
Prenatal ultrasonografi (USG), üriner anomalileri saptamada mevcut en iyi tan› arac›d›r. Obstrüksiyonun yeri (seviyesi), böbrek parankim yap›s›, üreter durumu, mesane durumu ve duvar yap›s›, amniotik s›v› miktar› ve ek anomali varl›¤›n› göstermede çok faydal›d›r. Ancak, prenatal tan› her zaman do¤ru olmayabilir. Bu nedenle, USG ile periyodik takip gerekir. Prenatal USG’de ciddi hidroüreteronefroz, gebeli¤in 24. haftas›ndan önce bilateral dilatasyon veya mega-mesane, kal›n mesane duvar›, genifl posterior üretra (anahtar deli¤i görüntüsü), oligohidroamnios ve/veya renal displazi bulgular› (ekojenik korteks, mikrokistik renal de¤ifliklikler)’n›n varl›¤› pulmoner hipoplazi ve postnatal renal fonksiyon aç›s›ndan kötü prognoz kriterleri olarak kabul edilir. Bu kötü kriterleri tafl›yan fetuslar için izlenebilecek çeflitli yollar vard›r: Prenatal dönemde giriflim uygulanmazsa bu Tablo 1. Prenatal ilk tan› an›ndaki hidronefroz dereceleri ile gebeli¤in sonunda yap›lan son kontrol an›ndaki durumlar› karfl›laflt›r›lm›flt›r.
H‹DRONEFROZ DERECES‹
SFU grade’i (Renal pelvis ön-arka çap›) Prenatal ilk tan› (n) Prenatal son kontrol (n)
Normal - 24
SFU ≤ 2 (<10 mm) 142 133
SFU 2-3 (10-15 mm) 33 18
SFU 3-4 (16-30 mm) 28 22
fetuslar›n bir k›sm› intrauterin dönemde ölür, bir k›sm› da spontan abortusla sonuçlan›r. Do¤uma kadar canl› kalan ve pulmoner yetmezlik geliflmeyen olgular›n ço¤unda postnatal erken dönemde böbrek yetmezli¤i geliflir. Prenatal hidronefrozu olan fetuslarda böbre¤in fonksiyon durumunu göstermek için çeflitli örneklemeler ve testler kullan›lmaktad›r. Amnion mayi örneklemesi renal fonksiyonu göstermede ayd›nlat›c› de¤ildir. Ancak, fetal serum beta-2 mikroglobulin düzeyi ve fetal idrar örneklemesi renal fonksiyon hakk›nda önemli bilgiler vermektedir. Fetal mesaneden al›nan idrar iki böbrekten gelen idrar kar›fl›m›d›r. Bilateral ciddi hidronefrozu olan fetuslarda dilatasyonu az olan böbrekten örnek al›n›r, ama VUR ekarte edilemez. Yanl›fl sonuç nedenleri, renal kist, üreterosel veya üro-digestif fistüllü mesane (kloaka) olabilir.
Prenatal Tan›n›n Önemi
• Aileyi patolojinin muhtemel pre- ve postnatal seyri hakk›nda bilgilendirme. • Muhtemel postnatal takip ve tedavi yaklafl›m› konusunda bilgilendirme. • Muhtemel cerrahi gereklili¤e aileyi haz›rlama.
• Postnatal erken dönemde önlem alarak üriner enfeksiyon ve renal fx kayb›n› önleme.
Fetal hidronefrozlarda Prenatal Takip Yaklafl›m›m›z
Diyarbak›r deneyimi olarak, fetal hidronefroz olgular›nda ultrasonografi (USG) ile prenatal takip yaklafl›m›m›z: • Unilateral hafif-orta hidronefroz: 2 ay arayla USG
• Bilateral orta HN: 1 ay arayla USG • Unilateral ciddi HN: 1 ay arayla USG • Bilateral ciddi HN: 15 gün arayla USG • Mega-mesane: 15 gün arayla USG yap›l›r. • Ek anomali mutlaka aranmal›d›r.
• Hidronefroz ile beraber ek anomali varsa karyotip analizi yap›lmal›d›r.
Fetal Biyokimya (idrar, kan)
Prenatal biyokimya; renal fonksiyonu de¤erlendirmede, gebeli¤in devam› veya sonland›r›lmas› karar›nda, prenatal giriflim (flant) gereklili¤ini saptamada ve postnatal tedaviyi planlamada faydal›d›r. Fetal idrar biyokimyas› ile 1-2 yafl›ndaki serum kreatinin seviyesi aras›nda iyi korelasyon vard›r. Postnatal dönemde kronik böbrek yetmezli¤i geliflen olgular›n %90’›nda idrar biyokimyas› anormal bulunmufltur. Postnatal dönemde serum kreatinin düzeyi <50 mmol/l olan olgular›n %95’inde idrar biyokimyas› normal bulunmufltur. Major ek anomali veya kromozom anomalisi olanlarda, USG’de iyi prognoz kriterleri olanlarda ve tek tarafl› hidronefrozu olan fetuslarda prenatal biyokimya endikasyonu yoktur. Çünkü giriflime ba¤l› abortus riski vard›r.
Fetal Biyokimya Endikasyonlar›
• Bilateral hayat› tehdit edici hidronefroz ve/veya inatç› mega-mesane varl›¤›nda yap›l›r.
• Gebeli¤i sonland›rmadan önce USG’de kötü renal fonksiyon bulgular› (renal displazi, beligin ekojenite art›fl›, oligohidroamnios) olanlarda bunu teyid etmek için yap›l›r.
• Periyodik USG’de bulgular aras›nda uyumsuzluk varsa yap›l›r.
• Fetal idrar biyokimyas› s›n›rda veya flüpheli olgularda 15 gün sonra tekrarlanmal›d›r.
Fetal Hidronefrozlarda Prenatal Giriflim
Fetal hidronefrozlarda prenatal giriflimlerin faydalar› halen tart›flmal›d›r. Literatürde rapor edilen genifl bir seride flant tak›lan 169 olguda sörvey %47 ve toplamda sadece %35’inde prognoz iyi bulunmufltur. Ancak, çal›flma detayl› incelendi¤inde bunlar›n %80 (136/169)’inde oligohidroamnios gelifltikten sonra flant tak›lm›fl
oldu¤u dikkati çekmektedir. Prognozun kötü olmas›n›n nedeni muhtemelen oligohidroamnios yani belirgin renal hasar gelifltikten sonra giriflimlerin yap›lm›fl olmas›d›r.
Önemli bir baflka nokta, prenatal flant tak›lan olgular›n ço¤unda geliflme kötü ve mesane disfonksiyonu s›kt›r. Belki de flant bunu daha da bozmaktad›r. Prenatal giriflimin faydal› olup olmayaca¤›n› gösterecek en önemli parametre prenatal renal fonksiyonun tespitidir. Ancak, henüz bunu gösteren çok iyi bir test yoktur. Bu nedenle, prenatal giriflimler için baz› kriterler oluflturulmufltur.
Prenatal giriflimlerin uygulanma zaman› da tart›flmal›d›r. Son zamanlara kadar, genellikle renal fonksiyon aç›s›ndan kötü prognoz kriterleri oluflmufl fetuslarda prenatal giriflimler yap›lm›flt›r. Halbuki, oligohidroamnios ve renal displazi bulgular› gelifltikten sonra böbreklerde belirgin irreversible hasar oluflmufl oldu¤undan bu aflamadan sonra yap›lan giriflimlerden önemli bir fayda beklemek yanl›flt›r. Renal fonksiyonu bozulmufl, fakat muhtemelen düzelebilecek, yani geçici renal hasar geliflmifl fetuslarda prenatal giriflim uygulan›rsa faydal› olabilir.
Prenatal giriflim endikasyonlar› (seçici kriterler)
• Periyodik ultrasonografi:
• ‹nfravezikal obstrüksiyon bulgular›-megamesane olanlarda yap›lmal›,
• Bilateral hayat› tehdit edici HN (bilateral kist halini alm›fl böbrek)’de yap›lmal›, • Amnion mayi miktar› azalmadan yap›lmal›,
• Renal displazi geliflmeden yap›lmal›,
• Major ek anomali ve kromozom anomalisi olmayanlarda yap›lmal›.
• Fetal idrar biyokimyas›: Renal tubuler hasar› gösterir (Na). Fetal idrar analizi, postnatal renal fonksiyonu
de¤erlendirmede faydal›d›r. Ayr›ca, üro-digestif fistülleri ve kloaka’y› gösterebilir. • beta-2-mikroglobulin < 4 mgr/l
• Na < 100 mEq/L • Ca < 1 mEq/L
• Osmolalite < 210 mOsm/L
• Fetal serum beta-2-mikroglobulin (< 4 mgr): GFR indeksidir. Ciddi hidronefrozlu olgularda postnatal renal
fonksiyonu de¤erlendirmede faydal›d›r.
• Bu biyokimyasal parametrelerin, gebelik yafl›na göre normal ve patolojik de¤erleri çok de¤iflkendir ve normal kontrol de¤erleri tam bilinmiyor. Bu nedenle, prenatal giriflim endikasyonlar› halen net de¤ildir.
PUV Olgular›nda Prenatal Giriflim
Fetal idrar biyokimyas› ve fetal serum beta-2 mikriglobulin düzeyi normal olan fetuslarda oligohidroamnios geliflmeden erken giriflim yap›lmas›, hem renal fonksiyon aç›s›ndan hem de non-komplian küçük kapasiteli mesane geliflimini önleme aç›s›ndan gerçek fayda sa¤layabilir.
UPJ-tipi Obstrüksiyon Olgular›nda Prenatal Giriflim
Bu grupta prenatal giriflim çok tart›flmal›d›r ve literatürde çok nadir uygulanmaktad›r. Sadece hayat› tehdit edecek kadar ciddi, ilerleyici, bilateral UPJ-tipi komplet obstrüksiyonlarda, böbrek yetmezli¤ini ve ölümcül pulmoner hipoplazi geliflimini önlemek için prenatal giriflim makul görülebilir.
Prenatal Giriflim Teknikleri ve Komplikasyonlar›
Ciddi fetal hidronefrozlarda Dünya’da en çok uygulanan prenatal giriflim yöntemi fiant kateteri yerlefltirme ifllemidir. fiant kateterinin bir ucu fetusun mesanesine yerlefltirilirken di¤er ucu fetusun kar›n duvar›n›n d›fl›na yani anne uterusu içine amnion mayi aral›¤›na yerlefltirilir. De¤iflik uzunluklarda olan bu kateterlerin ortalama çal›flma ömrü iki haftad›r. Dolay›s›yla, gebeli¤in erken döneminde yerlefltirilmifl bir flant kateterinin tüm
gebelik boyunca üriner drenaj› sa¤layaca¤›n› beklememek gerekir. Ayr›ca, flant giriflimlerinin hem ifllem s›ras›nda hem de sonras›nda çok ciddi komplikasyon riski vard›r. Bu nedenle, prenatal giriflimler mutlaka ciddi deneyimi olan merkezlerde ekip çal›flmas›yla uygulanmal›d›r. Son y›llarda, her ne kadar halen büyük oranda deneysel aflamada ise de direk fetoskobik ifllemler de klinik olarak uygulanmaya bafllanm›flt›r. Bu giriflimler, daha çok Harrison taraf›ndan yürütülmektedir. Bu flekilde, yar›-sert (semirigid) fetal sistoskopla baz› PUV olgular›nda prenatal dönemde direk valv rezeksiyonu yap›labilmektedir.
Prenatal flant giriflimlerinde %1 oran›nda komplikasyon geliflme riski vard›r. En belirgin komplikasyonlar›, flant kateterinde t›kanma ve yanl›fl yere yerlefltirme, koriyoamnionit, erken do¤um ve komflu organlara hasar vermedir.
Prenatal Giriflimlerde Klinik Deneyimimiz
Diyarbak›r deneyimi olarak, fetal dönemde hayat› tehdit edici düzeyde ciddi obstrüktif üropatisi olan 13 olguya prenatal dönemde giriflim uyguland›. Bunlar›n 7’sinde ciddi infravezikal obstrüksiyon mevcut iken 6 olguda hayat› tehdit edici düzeyde bilateral ciddi ilerleyici UPJ-tipi obstrüksiyon vard›. Tüm olgulara önce geçici i¤ne drenaj› (needling) uyguland› ve al›nan idrar örneklerinden biyokimyasal analiz yap›ld›. Biri hariç tüm olgularda k›sa sürede tekrar ciddi obstrüksiyon bulgular› saptand›. Olgular›n biri ailenin iste¤i ve etik kurul karar› ile gebeli¤in erken döneminde sonland›r›ld›. Dört olguya ise flant kateteri yerlefltirildi. Hiçbir olguda prenatal giriflime ba¤l› komplikasyon olmad›. Ortalama do¤um haftas› 35. (31-39) gebelik haftas›yd›. Bir olgu erken neonatal dönemde prematürite ve RDS sonucu kaybedildi. Yaklafl›k 3 y›ll›k takip sonunda 3/11 olguda belirgin böbrek hasar› saptand›. Do¤um öncesi dönemde özellikle gebeli¤in 20. haftas›ndan önce ortaya ç›kan bilateral ciddi ilerleyici hidronefroz ve/veya mega-mesane gibi ciddi üriner drenaj problemi olan olgularda zaman›nda müdahale edilmezse akci¤er ve/veya böbreklerde geri dönüflümü olmayan hasarlar geliflebilir. Bu olgularda periyodik USG’ler ile yak›n takiple tam obstrüksiyon geliflen ve dolay›s›yla prenatal dönemde geçici drenajlardan fayda görebilecek fetuslar tespit edilebilir. Oligohidroamios, bilateral renal hasar›n bir geç komplikasyonu olabilece¤inden prenatal giriflim için mutlak bir kriter olarak kullan›l›rsa etkin tedavide gecikmeye neden olabilir. Prenatal dönemde, sadece i¤ne drenaj›ndan (needling) fayda beklememek gerekir. Olgular›m›zda, prognozun çok iyi olmamas›n›n nedeni ço¤u olguya sadece i¤ne drenaj› yapm›fl olmam›z ve muhtemelen giriflimlerin gebeli¤in geç döneminde (hastalar geç baflvuruda bulundu¤u için), yani ciddi hasar gelifltikten sonra uygulanm›fl olmas›d›r. Sonuç olarak, prenatal dönemde, zaman›nda (muhtemelen gebeli¤in 20. haftas›ndan önce) ve efektif flant uygulamas›, bilateral ciddi ilerleyici üriner obstrüksiyonlarda faydal› olabilir. Bu olgularda flant uygulamas›, kal›c› hasarlar› azalt›p do¤um sonras› tedavi baflar›s›n› artt›rabilir. Ancak, prenatal giriflimler daima titiz ve organize bir ekip çal›flmas› gerektirir.
Sonuç olarak
• Prenatal giriflimlerin komplikasyon türlerinin ve oranlar›n›n daha iyi dökümente edilmesi gerekir. • Prenatal giriflimlerin fayda ve risklerinin tart›fl›l›p iyice ortaya konmas› gerekir.
• Prenatal giriflim zaman› ve seçici kriterlerin (endikasyonlar›n›n) daha iyi belirlenmesi gerekir. • Ne zaman ve nerede durmam›z gerekir?
• Birden fazla giriflim daha fazla risk getirir mi? • Kaç kez giriflim yap›labilir? Henüz bilmiyoruz.
Fetal anomalilerde prenatal giriflim karar›n›n verilmesi zordur. Komplikasyon insidans› tam olarak belli de¤ildir. Fetusa müdahale edip tedavi flans› olmad›¤› için komplikasyonlar›n›n sonuçlar› daha a¤›rd›r. Baz› komplikasyonlar do¤uma kadar gözden kaçabilir. Bu nedenle, fetal patolojilerin baflar›l› tedavisi için
multidisipliner bir ekip çal›flmas› gereklidir. Minimal invazif giriflimsel tekniklerin geliflmeye devam etmesi ve güvenirlili¤inin kan›tlanmas› ile ve preterm do¤umun tedavisi ve engellenmesinin geliflmesi ile ciddi fetal patolojilerin prenatal tedavisi artacakt›r.
Kaynaklar
1. Agarwal SK, Fisk N, Welsh A: Endoscopic management of fetal obstructive uropathy. J Urol 161:108, 1999 2. Agarwal SK, Fisk NM: In utero therapy for lower urinary tract obstruction. Prenat Diagn 21:970-976, 2001
3. Basuguy E, Önen A, Yayla M, Öztürk H, Otçu S: Fetal anomalilerin tan› ve takibinde prenatal ultrasonografi ve serum beta-2 mikroglobulin seviyesinin rolü. Pediatrik Cerrahi Dergisi 2005 (Bas›mda)
4. Coplen DE: Pre-natal intervention for hydronephrosis. J Urol 157:2270-2277, 1997
5. Crombleholme TM, Harrison MR, Golbus MS, et al: Fetal intervention in obstructive uropathy: prognostic indicators and efficacy of intervention. Am J Obstet Gynecol 162:1239-1244, 1990
6. Edouga D, Hugueny B, Gasser B, Bussieres L, Laborde K: Recovery after relief of fetal urinary obstruction: morphological, functional and molecular aspects. Am J Physiol Renal Physiol 281:F26-F37, 2001
7. Elder JS: Antenatal hydronephrosis – fetal and neonatal management. Pediatr Clin North Am 44:1750-1754, 1997
8. Freedman AL, Johnson MP, Smith CA, Gonzalez R, Evans MI: Long-term outcome in children after antenatal intervention for obstruc-tive uropathies. Lancet 354:374-377, 1999
9. Gonzales R, Reinberg Y, Burke B, Wells T, Vernier RL: Early bladder outlet obstruction in fetal lambs induces renal dysplasia and the prune-belly syndrome. J Pediatr Surg 25:342, 1990
10. Guez S, Assael BM, Melzi ML, Tassiss B, Nicolini U: Shortcomings in predicting postnatal renal function using prenatal urine bio-chemistry in fetuses with congenital hydronephrosis. J Pediatr Surg 31:1401-1404, 1996
11. Holmes N, Harrison MR, Baskin LS: Fetal surgery for posterior urethral valves: long term postnatal outcomes. Paediatrics 108:36-42, 2001
12. K›l›nç N, Önen A, Yal›nkaya Ö, Yayla M: Konjenital pulmoner solunum yolu malformasyonu. IX. Ulusal Perinatoloji Kongresi, Ankara, 26-30 Ekim 2003
13. Lewis KM, Pinckert TL, Cain MP, Ghidini A: Complications of intra-uterine placement of a vesico-amniotic shunt. Obst Gynecol 91:825-827, 1998
14. Manning FA, Harrison MR, Rodeck CH: Catheter shunts for fetal hydronephrosis and hydrocephalus. N Engl J Med 315:336-340, 1986
15. Muller F, Dommergues M, Bussieres L, et al: Development of human renal function: reference intervals for 10 biochemical markers in fetal urine. Clin Chem 42:1855-1860, 1996
16. Nicolini U, Spelzini F: Invasive assessment of fetal renal abnormalities: urinalysis, fetal blood sampling and biopsy. Prenat Diagn 21:964-969, 2001
17. Önen A: Fetal Hidronefrozlar ve Prenatal tan›. In Önen A (ed): Çocuk Cerrahisi. Nobel Kitabevi, ‹stanbul, 2005 18. Önen A: Neonatal Hidronefrozlar. In Önen A (ed): Çocuk Cerrahisi. Nobel Kitabevi, ‹stanbul, 2005
19. Önen A: Prenatal and postnatal therapeutic approaches and follow-up of fetal hydronephrosis. National Institute of Child Health, Karachi, Pakistan, February 7, 2004
20. Önen A: Prenatal Interventions. National Institute of Child Health, Karachi, Pakistan, February 7, 2004
21. Önen A, Yayla M: The role of prenatal intervention in obstructive uropathies. II. World Congress of Perinatal Medicine, Antalya, Turkey, October 1-5, 2002
22. Önen A, Yal›nkaya A, Yayla M, Bilici A, Otcu S, Öztürk H, Dokucu A‹, Gedik fi: The outcome of significant primary UPJ-type fetal hydronephrosis: Antenatal intervention and postnatal management. ESPU 2002 Course: Antenatally-diagnosed Hydronephrosis: Pre & Posnatal Assesment & Clinical approach, Bodrum, Turkey, May 9-11, 2002
23. Önen A: Fetal thoracic malformations. National Institute of Child Health, Karachi, Pakistan, February 8, 2004
24. Önen A: The role of prenatal center on neonatal surgery for lung. II. World Congress of Perinatal Medicine, Antalya, Turkey, October 1-5, 2002
25. Önen A, Yayla M: Hayat› tehdit edecek kadar ciddi ilerleyici obstrüktif üropatilerde prenatal giriflim faydal› m›d›r? XXII. Ulusal Çocuk Cerrahisi Kongresi, Bursa, 8-11 Eylül 2004
26. Önen A, Yayla M, Yal›nkaya A: Fetal anomalilerde prenatal giriflimlerin yeri. XX. Ulusal Çocuk Cerrahisi Kongresi, Mersin, 15-19 Ekim 2002
27. Quintero RA, Johnson MP, Munoz H, et al: In utero endoscopic treatment of posterior urethral valves: preliminary experience. Prenat Neonat Med 3:208-216, 1998
28. Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, Burnick PW, Johnson P: Fetal hydro-laparoscopy and endoscopic cystotomy in complicated cases of lower urinary obstruction. Am J Obstet Gynecol 183:324-320, 2000
29. Tassis BMG, Trespidi L, Tirelli AS, Pace E, Boschetto C, Nicolini U: Serum ß2-microglobulin in fetuses with urinary tract anomalies. Am J Obstet Gynecol 176:54-57, 1997.
