Beyin Ölümü

BEYiN OLUMti

Dr. Aykut ERBENGi*

6ZET: Son otuz yUdrr "Beyin 61iimu" sorunu gerek kamu ve gerekse tIp .;evrelerinde geni{; bir $ekilde tartl$llml$tIr. Irreversibl komada olan bir hastada butun beyin fonksiyonlanmn kayboldugunun

goste-rilmesi .;ok onemIidir. Son ytllarda, genel tip

ilmin-deki geli{;meler ile uygun olarak nOro-diagnostik .;alt$malardaki ilerlemeler "Deyin 6lumu" tayini ~in

daha etraJh ve daha guvenilir bilgi verir olmu$tur. Anahtar Kelimeler: IrreversibL Koma, Beyin

61u-mu, Beyin Sapl Oditer uyanlma potansiyelleri

Radio-nuklid anjiografi ve perfuzyon .;all$malan.

rf"lI· nsan hayatmm kaycledildigi en eski

t;;ag-W

lardan bu yana olOmOn solunum ve kalbin durmasl ile meydana geldigi kabul edilmekte

idi28•29• Genel olarak solunum ve kalbin dur-masml takiben diger organlann da hOcre sevi-yesinde vitalitelerini zaman it;;inde kaybettikleri bilinmektedir. Bunun aksine baZl dokularm ~-talitelerini solunum ve kalp durmadan t;;okyll-lar once yava§ yava§ kaybettikleri de gene bi-linen bir gert;;ektir (sat;;lann agarmasl-dokOI-mesi, beyinde neuron drop-out. kemiklerde os-teoporoz, intervertebral clisklerin dejenerasyo-nu v.s. gibi). Bu olaylar zinciri "ya§lanma" olarak kabul edilmektedir. Boylece organizmada

010-mem solunum ve kalp atunlanmn durmasml ta-kip eclen birkat;; saniyede olup bittigini soyle-mektense belkide bir "process" oldugunu kabul etmek daha gert;;ekcibir yakla§lm olur.

Bundan otuz Yll oncesine kadar solunum ve kalbin durmasl ile bu process'in sonlandlgl genel patoloji derslerinde okutulmakta idi. Sol-unum ve kalp durmasl ile faaliyetini en erken tatil eden organm da beyin oldugu gene aSlr-lardlr bilinmekte idi. Gert;;ekten de beyindeki degi§ik hOcreler ufak tefek farkllhklarla anok-si'yi ancak birkat;; dakika tolere edebilmekte ve sonunda hayatiyetlerini kaybetmektedirler.

0-bOr taraftan ozellikle aglr trafik kazalannm yol at;;tlgl massif beyin harabiyeti, beyin saplm da it;;ine alan akut intraserebral hematomlar, to-morler, beyin fonksiyonlanmn tamamen dur-masma sebep olmakta, respiratuar ve kardiak

SUMMARY: The question of "Brain Death- has been widely discussed publicly and medically over /he last thirty years. Demonstration of absolute loss of

entire brain functions in an irreversibly Comatose patients is extremely important. Advances in the neu-rodiagnostic procedures, in accordance with the progress of general medical science, have provided

more precise and reliable information for determina-tion of "Brain Death" in recent years.

Key Words: Irreversible Coma, Brain Death. Brain stem auditory evoked potentials Radionuclide angio-graphy and cerebral peifusion studies.

arrest bunu sonradan takip etmektedir. Tip bi-limindeki sOrekli geli§meler sonucu yogun ba-kIm Onilelerinin kurulmasl ve yaygm uygulama-ya girmesi, hayata dondurme (resusitasyon)

tekniklerinin geli§mesi, aynca yeni bir hasta tipinin ortaya pkmasma yol at;;ml§br.

Kardiorespiratuar arrest get;;iren bir has ta-da kalp masajl ile kalp atrmlannm geriye don-durOlmesi mumkOn 0labilrnekte17 ve solunum da bir ventilator vasltasl ile temin edilebilmek-tedir. Ancak arrest ile ressusitasyon arasmda gecikme olmu§ ise, bu sure it;;inde anoksi'ye ta-hammiil edemiyen beyinde irreversibl bir hara-biyet meydana gelmektedir. Boylece yogun ba-kIm unitelerinde beyin fonksiyonlan tamamen kaybolmu§, irreversibl komaya girmi§ bir hasta grubu, daha slkllkla goriilmeye ba§laml§br. Bu hastalann solunumu ventilator ile idame edil-mekte, kalp kendi otonom sistemi He t;;ah§-maktaclrr. Kan basmcllll makul bir seviyede tut-mak it;;in intravenoz ilat;;lar verilrnesi gerekir. fusa zamanda hasta hipotermik olur. Aritmi ve bradikardi geli§ir. Kan basmcml istenilen se-viyede muhafaza etmek mumkun olmaz neti-cede arbk kalbin durmasl kat;;mIlmaz olur. Bu hastalarm beyin fonksiyonlarmm tam kaybm-dan kalbin durmasma kadar get;;en zaman, be-bekler ve t;;ocuklarda eri§kinlere oranla t;;ok daha uzun olmaktadlr20.18.42,47.49.48.Bu sure zarfmda hayata donmeyecegi belli olan has-tanm yogun bakIm iinitesinde bakurn devam et-mekte, bo§a sarfedilen insan emegiftin

yanl-•. 1[acettepe Qniversitesi TIp FakiiUesi Niko$irii.rji AnabiIim IJaI1Ogrclim Uyesi

slra prognozu daha iyi olan ba~ka bir hasta i~in kullamlabilecek yatak da i~gal edilmi~

olmak-tadlrlO•

Her ne kadar ilk de fa "Beyin Olumu" tabiri 1902'de Cushing32 tarafmdan kullamldl ise de, yukarda tarif edilen bu spesifik tabloyu ilk defa 1959 yIlmda Mollaret ve Goulon8 tarif ederek "Coma Depasse" diye adlandlrml~lardlr.

0

ta-rihten sonraki YIllarda bu konu dunyada butiin boyutlan ile uzun uzun tartI~llml~tIr. "Beyin Oliimii" tabiri de buton iilkelerde yava~ yava~ kabul edilen bir terim olmu~tur. Tabii ki konu ba~langl~ta pek~ok miiellif tarafmdan ~iiphe ile kar~llanml~, Ylllarca tIbbi, etik, dini ve hukuki yonleri ile "Beyin Olumii" gundemde kalml~-tIr45.46,30.12,4.31,5.

Boyle bir hastaYI tedavi eden hekimin kar~l-la~tIgl en buyiik zorluk, kardio-respiratuar ar-rest olan hastaYI ressusite edip ventilatore koy-duktan sonra ne yapacagma karar vermektir. Biiton hayata dondiirme ~abalanna ragmen ha-la spontan oha-larak teneffiis etmiyorsa, biitiin be-yin fonksiyonlan kaybolmu~ ise bu hastanm sadece kalp atImlanm idame etmek bu ki~iyi hayatta tutmak demekmidir? Saatlerce, ~ayet ~ocuk ise hatta giinlerce bu ~art1arda tutulan hastanm yakm akrabalan bir taklm yalancl iimitlere itilmi~ olmaz ml? Mudavi hekim bu ~artlarda ventilatoru kapatIp olaYI sonlandlr-mah mldlr? Boyle yaptIgI takdirde hukuken kar~Ila~acagl sorumluluklar nelerdir? Dini, ah-laki ve insani yonden boyle bir davram~ toplum tarafmdan nasll kar~llamr?

Aslrlardlr din adamlan ve filozollar ya~ayan bir insanm butiinliigiiniin, otonom, duyu ve mo-tor fonksiyonlanmn yam slra etralla ve kendi-siyle ilgilenme, algllama, anlama-anlatma ve davram~ gibi diger beyin fonksiyonlanna bagh oldugunu kabul etmi~lerdir28,29.Olumun vuku-unda vUcuttan bir "~ey" in aynldlgl ise aSlrlardlr en primitif kavimlerce bile bilinmektedir. Bu nedenledir ki inamlan dinlerin hepsinde "ruh" un, olumden sonra nelerle kar~lla~acagl tarif edilmi~tir. $urasl bir ger~ektir ki oliimun vukuu ile ister "hayat", ister "can", ister "ruh" diye ifade edilsin insan varhgmm esasl olan beyin fonk-siyonlan tarn olarak kaybolmaktadlr. Bu du-rumda hukuki ve dini-ahlaki baklmdan, ba~ka hir,:bir fonksiyonu olmayan bir viicutta sadece kalp atImlannm idame ettirilmesi, ki~inin ha-yatta oldugu ~eklinde kabul edilemez. Tlbbi ba-kImdan; her ne kadar bu durumda olUmiin oldu-gunun ilan edilmesi ve ventilatorun kapahlmasl makul gibi goriinuyorsa da insani baklmdan bu konuda aileye hastanm tedavi edilmesine artIk imkan olmadlgl ve tIbben oldugu a~lk~a anla-tlldlktan sonra onlann arzusuna gore hareket

•

edilmesi en uygun yol olacaktIr. MIslrh rahip hekim de bazl hastalann arhk tedavi edilmesi-nin mumkiin olmadlgml bundan 5000 YIlonce yazml~hJ6.

Spontan solunumu olmayan ve sadece kalp atImlan bulunan bir hastada "Beyin Oliimu" nun tayin edilmesi ~ok dikkat isteyen onemli bir konudur. Bu sebepten dolaYI "Le Coma De-passe" nin tarif edilmesinden bu yana "Beyin Oliimiinii" tayin i~in ~e~iUikriterlerin kullaml-masl onerilmi~tir. Literatiirde halen saYIsI

otu-ZU35 a~ml~ olan bu kriterlerinJ3,39,38,J5,24,40,25 ortak yanlan "Beyin OIOIJIii"niin klinik bulgu-lannm yam slra ge~erli objektif delilleri verecek diagnostik testlerin kullamlmasml onermele-ridir. Bu testIer ozellikle "Beyin Oliimii" ile ka-n~tmlabilecek fakat reversibl olan derin koma hallerinin aymcI te~hisi baklmmdan onemli-dirler. Zaman zaman gerek hp literatorunde9 gerekse kamuya a~lk yaym organlannda irre-versibl koma'ya girmi~ oldugu ilan edilen hasta-lann hayata donduklerine ait yaymlar yapll-ml~tIr. 1980 YIlmdaBBC televizyonunun bir pa-naroma programmda bu konuda yapllan yaym somut bir omektir ve tarh~malan Ylllarca siir-mu~tor35,3,26,43,6.Sonradan bu yaymlarda konu edilen hastalann "Beyin Olumii" kriterlerine uy-mayan reversibl-komah hastalar oldugu ger-~egi ortaya ~Ikml~hr.

"Beyin OlUmu"nu tayin etmede kullamlan ilk kriterler daha ziyade klinik bulgulara dayam-yordu. Harvard (1968) Comell (1974) kriterle-rinde klinik bulgulann yam slra EEG degerlen-dirmesinin yapIlmasl da tavsiye olunuyordu. Ancak Minnesota kriterlerinde EEG'nin degeri hakkInda ~iipheler yard!. Sadece klinik bulgula-ra dayanabulgula-rak ve hastaya yeterli siire izleyerek "Beyin OlUmu" karanmn verilebilecegi ileri su-ruluyordu39. Bu gun de ge~erliligini koruyan en etraJh kriterler "Ingiliz Kriterleri" diye bilinen ve 1976'da Kraliyet Tip Kollejleri ile bunlara bagh fakultelerin Beyin OlUmii hakkmdaki konfe-ransmda kararla~tInlan kriterlerdir38.

1981 YIlmda da Amerika Birle~ik DevleUeri Ba~kanmm bu hususta gorevlendirdigi komis-yonun aldlgl kararlar "Beyin Olumii" tayininde ortaya ~Ikabilecek hukuki sorunlara 1~lk tuta-bilecek nitelikte olmu~tur13. Kaufman ve Lynn 198528 ve 198629 da geli~en tip teknolojisinin 1~lgmda kriterleri yeniden gozden ge~irerek uy-gulanabilecek testIeri slraladIlar.

Uzun YIllardlr EEG'nin "Beyin OlUmu" tayini i~in uygun bir test olup olmadlgl tartI~malan Literaturde yer almaktadlr28,29,35.:19,38,24,14,33,2. 23. EEG'de sessizlik veya izoelektrik EEG'nin "Beyin Olumu"nu du~undurecegi ancak ispat et-miyecegi kanaati son YIllarda daha fazla aglrhk

kazanmI;;tIr. Zira: 1- EEG sadece kortikal bio-elektrik aktiviteyi gosterir, beyin sapI hakkmda bir fikir vermez. 2- Intoksikasyon ve primer hip-otermi gibi bazI hallerae kaybolmu;; olan bio-elektrik aktivite geri donebilir. Gunumuzde elektro-naro.fizyolojik ara;;tIrma olarak Beyin SapI Oditer 'Uyanlma Potansiyellerinin ara;;tI-nlmasl, EEG'ye ustun olarak kabul edilmekte-dirl1,22,27,44,41.Ancak, hastanm iki taraJh i;;itme kaybI var ise veya posterior fossa'da cerrahi mudahale yapIlmI;; ise yamltIcI bilgi almabilir.

$uphesiz ki "Beyin Olo.mu" nun oldugunu gasterecek en kesin bilgi beyinde kan akrmmm olmadIgmm gosterilmesi ile edinilir. Uzun za-man konvansiyonel dart c1amar anjiografisi bu maksatla kullamlclI28,29,38.Ancak bazI hallerde yalanCl pozitif bulgular vercligi gozlencli. $ayet, kontrast madde yilksek basm\;la verilirse intra kranial c1amarlara girmesi zorlanml;; olur. Veya bazI hallercle, ba;;m yer \;ekimine gore pozisyo-nu normal bir basm\;la verilen kontrast maclcle-nin ka[a i\;i c1amarlara slZmasmasebep_olabilir. Aynca injeksiyonclan sonra film \;ekme zaman-lamasmm iyi yaprlamamasI, yalancl negatif sonu\; verebilir. Bunlann yamsIra konvansiyo-nel 4 damar anjiografisi kompleks, pahah bir \;ah;;maclIr ve hayatta kalma ;;ansI olabilecek bir hastacla beyincle ek harabiyete sebep olabi-lir.

Beyin c10lammIm garmek i\;in Intravenoz c1ijital Subtraksiyon anjiografisi36, Bilgisayarh Beyin Tomografisj38 veya Ultra-sonografik Doppler21 teknikleri c1e kullamlabilirsede son YIllarcla Raclionuklid anjiografi c1aha [azla kul-lamlmaktaclIr3I,7, 1,21,19,37.

Dlkemizde alUmun tarifinin yasal olarak yapIlmacllgmI saghkla ilgili kanunlar(HI[zISSlh-ha Kanunu ve Tebabet ve $uabatr ile IIgili Sa-natlan 1craya Dair Kanun) incelencligincle gor-mekteyiz. Ancak 1979 tarihincle ne;;rolunan

2238 saYlh Transplantasyon Kanununcla Tlbbi olumo.n tesbiti tarif olunmu;;tur. Buracla ".... tIbbi alUm hall, bilimin ulkecle ula;;tIgI c1o.zey-c1ekikurallan ve yantemleri uygulanmak sureti ile biri kardiolog, biri norolog, biri naro;;iro.r-jiyen ve biri c1eanesteziyoloji ve reanimasyon

uzmanmclan olu;;an 4 ki;;ilik hekimler kurulun-ca oy birligi ile saptamr" c1enilmekteclir.

Biz, eI.imizcleki literatur bilgilerinin I;;lgmcla ve o.lkemizclebilimin ula;;trgl c1o.zeyclekikural ve yontemleri uygulayarak Hacettepe Dniversitesi Hastanelerincle bir komanm irreversibl olclugu-na a;;agIclaki klinik bulgularla karar veriyoruz:

- Hastanm spontan solunumu durmu;; ve so-lunum ventilator ile iclame ecliliyorolmahcllr. Bu hususda apne tesj37 gerektigincle uygulanabilir. Ancak instant kan gazlan tayini mo.mkun

01-macllgl hallercle birka\; saatlik intervaller ile 4-5 c1akika sure ile ventilator kapahhp, endotrakeal tupten pasi[ oksijen verilir5. Bu sure Ingiliz kri-terlerincle 10 c1akika olarak gosterilmi;;tir39.

- Bo.tun beyin sapl reJleksleri kaybolmu;; 01-mahdlr:

a. Pupillalar c1ilate ve fiks, 1;;lk reaksiyonu yok. (n.ci ve IIl.cu ka[a \;ifUeri lezyonu 01-mamahdlr.)

b. Kornea relleksi yok

c. Vestibulo-okuler relleksler yok

cl. Se[alik relleksler yok (Kranial sinirlerin somatik innervasyon alanlanncla hi\; bir stimulana kar;;1 cevap almmamahcllr.) Ancak spinal reOeksler enclercle olsa almabilir5, 13.

e. PIatal ve trakeal relleksler yok.

- Vucut ISlsmm giderek c1u;;tugo.tesbit eclil-meliclir.

- Hastanm kan basmcI c1u;;me egilimincle olabilir. Bu c1urumcla c1igertestlerle c1uruma ke-sinlik getirilinceye kaclar sistolik kan baSll1CmI minimum 60 mm Hg. de tutmak uzere IV tan-siyon regulatorleri kullamlmahdlr.

- Hastamn bu komasmm:

a, Depressan, narkotik, hipnotik ila\;lardan olmadlgma emin olmahcllr. Bu hususcla etraO, bir anamnezin ahnmasmm yam slra gerekli hallercle ila\; serum seviyeleri-nin tayini yapllmahcllr.

b. Primer hipoterminin olmacllgl gosterilme-liclir.

c. Metabolik ve Enclokrin sebeplerin olma-c1lgmaemin olunmahcllr.

Bo.tun bu nedenlerclen c10laYIhasta her han-gi bir karara varmaclan once en az 12 saat izlen-meliclir. $ayet daha once bilinmeyen bir hasta acil servisclen ahnml;; ve intoksikasyon ;;uphesi varsa bu sure 24 saatten az olmamahdIr.

Klinik olarak irreversibl olclugu belirlenen bir komada kesin olarak "Beyin Olo.mu" nO.tayin i\;in biz kurulu;;umuzcla muhakkak a;;agIdaki iki c1iagnostik \;ah;;mayr yaplYoruz:

1- Beyin SapI Ocliter Uyanlma Potansiyelleri tayini: Bilincligi gibi "Beyin Olo.mo." beyin sapI [onksiyonlan c1ahil olmak o.zere butiln beyin [onksiyonlannm kaybolmasI haliclir. Bu ba-klmdan hakkrnda pek \;ok tartJ;;malar yapIlan EEG yerine, beyin sapI ocliter uyanlma potan-siyelleri tayininin c1aha guvenilir bilgi vercligine inamyoruz.

2- SPECT (Single Photon Emission Compu-terized Tomography) 19 ile Serebral anjiografi, Serebral kan akrmI ve Serebral perfUzyon tayi-ni: Bu yantemi konvansiyonel 4 c1amar anjio-grafisine oranla daha emin olclugu ve \;ok c1aha [azla bilgi verdigi i\;in kullanmaktayJZ.

_I ••

$ckil ]-f\. Normal KontIol

$ekil ]-13: 13eyin 6Wrnu

abmlan devam ederek stand-still ile sonlandl. Eri:;;kin olan 11 hastada kalp atlmlan te:;;histen 6-8 saat sonra durdu. Bir hastada klinik kriter-ler tamam olmasma ragmen, beyin sapmda minimal uyanlml:;; potansiyel cevabl ve posteri-or fossada minimal bir kan akIml tesbit edildi. 30 saat sOre ile izlenen bu hastada kesin "Beyin alOmO" teessOs etti. Geri kalan iki hastanm ise aileleri organ bagl:;;mda bulundular ve bu has-talann organlan multipl organ transplantas-yonlannda kullamld!.

"Beyin OlOmO" biz tedavi edici hekim olan beyin cerrahlan i<;innihai bir te:;;histir. Biz bb-bi, hukuki, dini-ahlaki ve insani baklmdan bu durumun tesbit edilmesinin gerekli olduguna inamyoruz. Bu te:;;hise vanhr vanlmaz, aileye hastanm bbben olmO:;;oldugu bOtOn a<;lkllglile sorumlu uzman tarafmdan anlatIlmaktadlr. Bundan sonra ne :;;ekildedavramlacagl hakkm-da hastanm yakm ailesinin, ozelJikle hukuken sorumlu olan ki:;;inin karanna uymakta)'lz. Aile a:;;agldaki kararlardan birine varabilir:

1. Ventilator'On kapablmasl ve ba:;;ka hi<;bir :;;eyyapllmadan olOmOn ilam

2. Kalp atImlan da duruncaya kadar artifi-siel solunuma devam edilmesi

3. Tlbben olmO:;;olan hastanm organlanmn transplantasyon i<;inbagl:;;lanmas!.

Vakalanmlzda 1'ci :;;Ikkl arzu eden aile

01-mad!. 12 aile 2'ci :;;lkkltercih etu. 2 aile'de 3'cO :;;lkkakarar verdi. Tedavi edici hekim olarak ta-raflmlzdan aileye organ bagl:;;mda bulunulma-smm telkin edilmesinin hukuki ve tIbbi etik yonOnden dogru olmadlgma inamyoruz. Bu ko-nuda aileye gerekli yakla:;;lm hastahane idare-sini temsil eden sorumlu biri tarafmdan yapll-mahdlr. Bizim vakalanmlZdan birisinde bu hu-sustaki muvafakat hastahanemiz imammm aile ile gorii:;;mesi sonucu almd!. Digerinde ise aile kendiliginden islekli oldu.

Sonu<; olarak "Beyin alOmO" te:;;hisinin, kli-nik bulgulara ve Diagnostik test sonu<;lanndaki kesin verilere dayamlarak konulmasmm gerek-Ii oldugunu soyleyebiliriz. EEG diagnostik test olarak yeterli degildir. Muhakkak Beyin SapI Bioelektrik Aktivitesini goslerecek testIer kul-lamlmahdlr. Sadece kan dolamml hakkmda degil, aynca beyin perfOzyonu hakkmda da etraflI bilgi veren geli:;;mi:;;radionuklid anjiogra-fi testIeri de konvansiyonel anjiografik telkik-lere tercih edilmelidir.

Bu <;ah:;;manm hazlrlanmasl Literator tara-masl ve tasnifi hususundaki yardlmlanndan dolaYI Dr. oguz <;ataltepe ve Dr. Hakan Oru<;-kaplan'a ve manOskript hazlrlanmasmdaki yar-dlmlanndan dolaYl Bn. ZOlfiye Aydogmu:;;'a ie;-ten te:;;ekkOrlerimisunanm. I 11 III IY Y 11 I-V I-V VI

I'IVT\,f-1

I I I, I I

'

I

I i

I

I I

'till

--1l

' I

-'-r

I

+i--'

I

I

-t-T

:

I

ULl _

I

i

!

I

I~

I

j

.

i

I" 'I I' I

I

I 1I

I

I

I

I

I

I

I_lee r'\..

"

"""\...

V

.•...•..~ .•...•. .•...•..

~.

'-'

,.,.,

"'

"'""'

-J<, •.... ...-.JL

-'" --.r"

,../\

yr ~ ~

-

10. T_t., I 11 III IV V VI VII I-Ill III-Y I-V

Yukardaki kriterlere uyarak son 16 ay i<;inde Hacettepe Universitesi Hastanelerinde 15 has-taya "Beyin alOmO" te:;;hisikonuldu (~ekil lA ve IB, ~ekil 2A ve 2B). Bunlardan 9 ya:;;mdaki bir <;ocukta, te:;;his konulduktan soma, 6 gOn sOre ile giderek ilerleyen bir bradikardi ile kalp

Gerektigi hallerde Bilgisayarh Beyin Tomo-grafisi veya EEG'de kuIlanarak duruma etiolejik yonden a<;lkhk getirmekteyiz.

1:42 H.U.NUKLEER TIP ECT 3D D]SP. CHANGE SLICE (U) 1 (DH (-+)2 (+-)2 (1)3 ( )3 (A)AUTO (E)EYE POSI. (Z)EXlT CHANGE EY E POS I . CH)HORIZONTAL (V)VERTlCAL (:!:)SET I

t

$ekil 2-11: Normal Kontrol

H.U.NUKLEER TIP ECT 3D DISP. CHANGE SLICE CUli (Dli (-+)2 (f-) 2 (1)3 ( )3 (A)AUTO (E)EYE POSl. (Z)EXiT 0.

CHANGE EYE POSI.

18~ 11-25-88 SAG] fTFiL ·_, ,

··

··

·_· ·· ...-- --- _, . · ··

··

··

·· ·· ··

J"

T (H)HORIZONTAL (V)VERTICAL <*)SET

t

W 105 1 4 G255 o

$ekil 2-B: Beyin OlUmu

KAYNAKLAR

1. Arnold H, Kilhne D, Rohr W, et al: Contrast !3olus Technique with Rapid CT Scanning: A reliable Di-agnostic tool for the determination of Brain Death. Neuroradiology 22: ]29-132, ]981

2. !3eeeher HK: After the "Definition of irreversible Coma". The New England Journal of Medicine 281:] 070-71, 1969

3. Bennett DR, Perkin GO, Evans BM, et a]: Brain Death. Lancet: 106-107, ]981

4. Black P MeL, From heart to !3rain: The new defini-tions of Death. American Heart Journal 99:279-8], ]980

5. Breasted JH: The Edwin Smith surgical papyrus. in Wilkins RH (ed): Neurosurgica] classics. New York and London: Johnson Reprint Corporation,

1965, pp 1-5

6. !3ricrly JB, Adams JI], Graham DI, et al: Neocorti-cal Death After Cardiac Arrest: A elinica], neuro-physiological and neuropathological report of two cases. Lancet: 560-65, 1971

7. !3rill OR, Sehwartz JA, f3axter JA: Variant Flow Patterns in Radionuelide Cerebral Imaging Per-formed for Brain Death. Clinical Nuclear Medi-cine 10: 346-52, 1985

8. !3yrne PA, O'Reielly S, Quay PM: Brain Death-An opposing view point. JAMA 242:] 985-1990, ] 979 9. Chou SN: Brain Death. 1~'U1eet:282-83, ]98] 10. Cushing H: Sone experimental and elinical

obser-vations concerning states of increased intracrani-al prcssure. Am. J. Med. Sei. ]24:375-400, 1902 11. Dc La Torre JC: Evaluation of Brain Death Using

Somatosensory Evoked Potentials. Biological Psychiatry 16:931-35, 1981

12. Dunstan GR: Hard qucstions in intersive carc. An-aesthcsia: 40:479-82, ]985

13. Editorial: Brain Damage and Brain Death. Lancet: 341-42,1974

14. Editorial: Brain Death. !3ritish Medical Journal: 356, ]975

15. Editorial: An Appraisal of the Criteria of Ccrebra] Death. JAMA 237: 982-86, ]977

16.Editorial: Brain Death. Lancct: 363-65, ]981 17. Editorial: Guidelines for the determination of

Brain Death in Children, Pediatries 80: 298-300, 1987

18. Editorial: Guidelines for the Determination of Brain Death in children. Arch Neurol 44: 587-88,

]987

19. Erbengi G, Erbengi A, Erbas B, et al: Determina-tion of brain dcath with Tc-99 m-DTPA and Tc-99 m-HMPAO radio nuclide Studies. Yayma

hazlr-landl .

20. Freeman SM, Feery PC: New Brain Death Guide-lines in Children: Further Confusion. Pediatrics 8]: 30]-303, 1988

2]. Goodman JM, Heck LL, Moore BD: Confirmation of Brain Death with Portable Isotope Angiogra-phy: A review of204 Consecutive Cases. Neurosur-gery ]6: 492-97, 1985

22. Hall JW, Mackey-Hargadine JR, Kim EE: Auditory Brain stem Response in Determination of f3rain Death. Arch Otolaryngo] 1]: 613-20, 1985

23. Haupt WF: Multimodale evozicrte potentiale und hirntod. Der Nervenarat 58: 653-57, 1987

24. ]van LP: Spinal Reflexes in Cerebral Death. Neu-rology 23: 650-52, 1973

25. Jennett B: The Brain Death Debatc. Lancet: 563,

]981.

26. Jcnnett 13:Brain Dcath. !3ritish Journal of Anacs-thesia53: 1111-19, ]981

27. Kaga K, Takamori A, Mizutani T, et al: The Audi-tory pathology of Brain Death as Rcvealed by Au-ditory Evoked Potentials. Annals of Neuro]ogy 18: 360-64, 1985

28. Kaufman lIH, Lynn J: Brain Death. Neurosurgery 19: 850-55, ]986

29. Kouwenhoven Wf3, Uude JR, Kmeker-baker GG: Closed-chest cardiac massage. JAMA ]73: ]064-67,1960

30. I~,ufs A: Juristische probleme des hirntodes. Der nervcnarat 56: 399-403, ]985

31. Mlskhin F: Determination of Cerebral Death by Radionuclide Angiorgaphy. Radiology] 15:

]35-137,1975

32. Mollaret P, Goulon M: Le Coma Dcpasse. Revue Neurologigue 101: 3- ] 5, ]959

33. Pallis C, Mac Gillavary f3: !3rain Death. I~,neet: 223, 1981

34. Report of the Medical Consultants on the Dignosis of Death to the President's Commision for the study of Ethieal Problems in Medicine and Bio-medical and f3ehavioral Research; Guidclines for thc Detcrmination of Death. JAMA 246: 2184-86,

]981

36. Ringlestcin E13,Zeumer lI, Poeck K: Non-invasive Diagnosis of Intracranial Lesions in the vertebro-basilar System. A comparison of Doppler Sono-graphic and AngioSono-graphic Findings. Stroke ]6: 848-55, ]985

37. Ropper All, Kenedy SK, Russell L: Apnea Testing in the Diagnosis of f3rain Death. J. Neurosurg. 55: 942-46, ]98]

38. Searle J, Collins C: A !3rain Death Protocol. Lan-cet: 641-43, ]980

39. Statement issued by the I]onorary secretary of the conference of Medical Royal colleges and their fa-culties in the United Kingdom on ]] October 1976: Diagnosis of Brain Death. British Medical Jour-nal2: ] 187-88, ]976

40. Takeuchi K, Takeshita H, Takakura K, et al: Evo-lu tion of Criteria for Determination of Brain Death in Japan. Aeta Ncuroehirurgica 87: 93-98, 1987

41. Tan WS, W!ilbur AC, Jafar JJ, et al: Brain Death: Use of Dynamic Cl' and intravenous Digital Sub-traction Angiography. AJNR 8: ] 23-25, 1987 42. The Ad Hoc Comittee on Brain Death, The

Chil-dren's Hospital, Boston: Determination of Brain Death. Journal ofPediatrics ] 10: 15-19, ]987 43. Tomlin PJ, Martin JW, IIonigsberger L: Brain

Death: Retrospective survcrys. Lancet: 378, 1981 44. Top<;uM, Erbengi A, Erbengi G: f3rain-stem

Audi-tory Evoked Potentials in Brain Death Patients. Yayma hazlrlandl

45. Veith FJ, Fein JM, Tcndler MD, et al: Brain Death: A status report of medical and ethical con-siderations. JAMA 238: ]65 ]-1655, 1977

46. Vcith FJ, Fein JM, et al.: !3rain Death: A status re-port of Lcgal considerations. JAMA 238: 1744-48, ]977

47. Volpe JJ: f3rain Death Determination in the Now-born. Pediatrics 80: 293-97, ]987

48. Walker AE: Cerebral Death. The Clinical Neuro-surcnees 2: 75-87, ]975

49. Walker AE: The Neurosurgeon's Responsibility for organ procurement. J. Neurosurg. 44: ]-2, ]976