K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, Cilt : 2 Sayı: l, 1994 Dr. Hasan Ümit Özçağlar ve ark.
KRONİK MAKSİLLER SİNÜZİTLERDE NAZOANTRAL
VENTİLASYON TÜPLERİNİN KARŞILAŞTIRMALI
SONUÇLARI
THE COMPARATIVE RESULTS OF NASOANTRAL VENTILATION TUBES IN
CHRONIC MAXILLARY SINUSITIS
Dr. Hasan Ümit ÖZCAĞLAR (*), Dr. Oktay DİNÇ (*), Dr. Bülent AĞIRDIR (*), Dr. Halit ÖNOL (*), Dr. Hakan YÜKSEL (*)
K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi 2 : 16-20
ÖZET : Bu çalışmada, 1992-1993 yıllarında Akdeniz Üniversitesi K.B.B. polikliniğinde kronik maksiller
sinüzit tanısı almış, medikasyona dirençli 60 olguya nazoantral sinüs ventilasyon tüpleri uygulanmıştır. Bu olgulardan 30'unda ventilasyon tüplerinden irrigasyon uygulanmış, 30'unda ise irrigasyon uygulan- mamıştır.
6O olguya lokalanestezi altında inferior nazal meadan fenestrasyon yapılarak radyoopak polietilen ven- tilasyon tüpleri yerleştirilmiş ve en az 3 ay süreyle erlerinde tutulmuşlardır.
Sonuç olarak irrigasyon uygulanan 30 olgumuzun 24'ünde (%80), irrigasyon uygulanmayan 30 olgumu- zun 23'ünde (%76) klinik ve radyolojik tam veya tama yakın iyileşme tespit edilmiş olup bu iki grup so- nuçları arasında istatistiki bir fark tespit edilmemiştir.
Bu sonuçlar, yine kr. sinüzit tanısı alıp sadece nazoantral fenestrasyon yapılıp bırakılan 30 olgudan 14'ünde (%47) elde edilen iyileşme oranı ile karşılaştırılmış ve ventilasyon tüpü grubu lehine olan yüksek iyileşme oranı istatistiki olarak anlamlı bulunmuştur (p < 0.05).
Anahtar Sözcükler : Kr. Maksiller Sinüzit, Nazoantral Ventilasyon Tüpü. SUMMARY
This study has been carried out over 60 individuals diagnosed as Chronic Maxillary Sinusitis resistant to medication individuals have been administered nasoantral sinus ventilation tubes.
Of those 60, 30 individuals have been irrigated through ventilation tubes while other 3O left non irriga- ted.
Handling each case under Local Anesthesia radioopaque polyethylene ventilation tubes have been inser- ted through a fenestration in the inferior nasal meatus. These tubes have been kept in place for at least 3 months.
As a result 24 of the irrigated cases (80%) and 23 of non - irrigated cases (76%) have indicated total or al- most total improvement clinically and radiologically. No statistical difference has been observed between two groups. The outcome has also been reevaluated comparing with those which were obtained from the cases who have been left after only administering nasoantral fenestration. The result with this group was 14 in 30 (47%) which suggested statistically that the ventilation tube proves a better improvement rate (p < 0.05).
Key Words : Chronic Maxillary Sinusitis, Nasoantral Ventilation Tube. (*) Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi K.B.B. Anabilim Dalı.
ANTALYA
K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, Cilt; 2 Sayı: 1, 1994
GİRİŞ
Sinüzitlerin akut formunda genellikle uy- gun medikasyon ve gerekirse akut invazyon dö-neminden sonraki sinüs fonksiyonları ile iyi so- nuçlar alınmaktadır (3,6).
Kronik maksiller sinüzitlerde tedavide en etkin yol etyolojik faktörün ortadan kaldırılması ve maksiller sinüs drenaj ve ventilasyonun tam sağlanmasıdır (4, 6, 11, 12). Bu amaçla son yıl- larda büyük gelişme gösteren endoskopik sinüs cerrahisi yöntemlerinin yamsıra (6, 7, 9, 10) in- ferior meatal yolla yapılan girişimler halen değer taşımakta ve geniş kullanım alanı bulmaktadır (l l, 12). Ancak inferior rneatal yolla yapılan na-zoantral fenestrasyon uygulamalarında fenest- rasyon yerinin kapanması nüks problemlerini ortaya çıkarabilmektedir. Bu nedenle son yıllar- da literatürlerde inferior meatal yolla uygulanan nazoantral inert ventilasyon tüpü çalışmalarına rastlanmakta ve olumlu sonuçlar alındığı bildi-rilmektedir (2, 5, 13, 14). Bazı çalışmalarda ven-tilasyon tüplerinin içinden İrrigasyon uygulan- masına işaret edilmektedir (2, 14).
Biz bu çalışmamızda nazoantral ventilasyon tüpü uyguladığımız olguların bir kısmına irri- gasyon yaparak, diğerlerine ise irrigasyon tatbik etmeksizin tedavi sonuçlarını birbiriyle ile mu- kayese etmeyi ve ayrıca nazoantral tüp uygula- nan olgulardaki sonuçlan, sadece inferior nazal meadan fenestrasyon yapılıp bırakılan olgular- daki sonuçlarla karşılaştırmayı amaçlamakta- yız.
GEREÇ-YÖNTEM
Bu çalışma Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakül- tesi K.B.B. polikliniğinde 1992-1993 yılları için- de kronik maksiller sinüzit tanısı olan (çoğun- lukla unilateral, çok az bilateral) ve medikasyo- na dirençli 60 olgu üzerinde yapılmıştır.
Nazoantral tüp uygulanmasında şu endi-kasyonlar dikkate alınmıştır :
1. En az 6-8 ay devam eden pürülan akın- tılı sinüs enfeksiyonu ve birkaç kez uygulanan medikasyona cevap alınamamış olması.
2. Rinoskopi anteriorda pürülen rinit belir- tileri
3. Water's grafilerinde maksiller sinüste tam veya tama yakın radyoopak görünüm.
Nazoantral tüp uygulanan olgulara (Grup 1) K.B.B. ve gerekli sistemik muayeneleri, rutin preoperatif laboratuvar tetkikileri, Water's grafi- leri, gerekli olan olgularda nazal sekresyonda ve kanda eozinofili tetkikleri yapılmıştır. Olguların subjektif yakınmaları tespit edilmiştir.
Tüm olgulara lokal olarak jetokain infiltras- yon anestezisi uygulanmış, özel bir thorocar ile nazoantral fenestrasyon yapılmış ve polietilen ventilasyon tüpleri yerleştirilmiştir. Tüpler en az 3 ay süreyle yerlerinde bırakılmıştır. Bu süre içinde 60 olgunun 30'unda tüp içerisinden sık sık irrigasyon (serum fizyolojik + vazokonstrik- törlü burun damlası ile) uygulanmıştır. Post- operatif devrede 5-7 gün antibiotik + antihista- minik tedavi uygulanmıştır.
Post-operatif 15. gün ve akabinde aylık ola- rak periyodik Water's grafileri ve K.B.B. fizik muayeneleri tekrarlanmış, bu esnada subjektif yakınmalardaki değişiklikler araştırılmıştır.
Kr. maksiller sinüzit tanısı alıp sadece na- zoantral fenestrasyon uygulanıp bırakılan 30 ol- guya da (Grup 2) yukarıdaki kontroller yapılmış- tır.
Kontrollerde, kilinik ve radyolojik iyileşme- ler başlangıç yakınmaları %100 kabul edilerek, başlangıca göre % kaç iyileşme olduğu tespit edilerek sübjektif (VAS)'a benzer bir scala ile Tablo l'e uyularak değerlendirilmiştir.
Dr. Hasan Ümit Özçağlar ve ark.
K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, Cilt: 2 Sayı: l, 1994
pılmıştır.
4. ve 6. ayda kontrole gelen olgularda da yukarıdaki kontrol muyaneleri yapılmış, ayrıca transnazal endoskopik muayeneler yapılarak fe-nestrasyon açıklıklarının devam edip etmedikle- ri kontrol edilmiştir.
İstatistiki hesaplar, Bilgi İşlem Merkezinde "bağımsız gruplarda iki oran arasındaki farkın anlamlılık (önem) testi" kullanılarak yapılmıştır.
BULGULAR
Ventilasyon tüpü uyguladığımız 60 olgudan irrigasyona tabi tuttuğumuz 30 olgunun (Grup l A) en küçüğü 19, en büyüğü 49 yaşında idi (or- talama 34.3). 17'sı (%57) kadın, 13'ü (%43) er- kek idi.
İrrigasyon uygulanan (Grup 1A) olgulara ait K.B.B. muayenesi, laboratuvar tetkik sonuçları ve subjektif yakınmalar Tablo 2'de sergilenmek- tedir.
Ventilasyon tüpü uygulanıp irrigasyona ta- bi tutulmayan 30 olgunun (Grup 1B) en küçüğü 17, en büyüğü 43 yaşında idi (ortalama 32.6). 14'ü kadın (%47), 16'sı (%53) erkek idi.
Grup 1B olgularına ait K.B.B. muayenesi, laboratuvar tetkik sonuçları ve subjektif yakın- malar Tablo 2'de sergilenmektedir.
Kontrol grubunu (Grup 2} oluşturan 30 ol- gunun en küçüğü 15, en büyüğü 46 yaşında idi (ortalama 28.6). 12'si (%40) kadın, 18'i (%60) erkek idi.
Grup 2 olgularına ait K.B.B. muayeneleri, laboratuvar tetkik sonuçları ve sübjektif yakın- malar Tablo 2'de sergilenmektedir.
İrrigasyon uygulanan (Grup l A) olguları- mızda 3. ay sonunda 30 olgunun 24'ünde (%80) radyolojik ve klinik tam ve tama yakın iyileşme tespit edilmiştir. 6 olguda (%20) ise çeşitli dere- celerde radyolojik ve klinik patolojiler devam et- mekte idi (Tablo 3).
İrrigasyon uygulanmayan (Grup l B) olgula-rımızda 3. ay sonunda 30 olgunun 23'ünde (%76) radyolojik ve klinik tam, tama yakın iyi- leşme tespit edilmiştir. 7 olguda ise (%24) radyo- lojik ve klinik olarak patolojiler devam etmekte idi (Tablo 3).
K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, Cilt: 2 Sayı: l, 1994
Nazoantral ventilasyon tüpü uyguladığımız 60 olgudan 47'sinde (%78) tam ve tama yakın klinik ve radyolojik iyileşmeler tespit edilmiştir. Başarısız kalan İ3 olgunun (%22) 3 ünü allerjik orijin tespit ettiğimiz olgularımızın oluşturması dikkat çekici idi.
Kontrol grubu (Grup 2) olgularında 3. ayda yapılan kontrollerde 30 olgunun 14'ünde (%47) klinik ve radyolojik tam, tama yakını, kısmi iyi- leşmeler tespit edildi. 15 olguda (%53) ise klinik kısmi, az iyileşme olmasına rağmen, radyolojik olarak patolojiler devam etmekte idi (Tablo 3).
Grup l A ile Grup l B arasındaki iyileşme oranları arasındaki fark önemsiz bulunmasına rağmen, Grup l ve Grup 2 arasındaki Grup l le- hine yüksek bulunan iyileşme oranı istatistiki olarak anlamlı bulunmuştur (p < 0.05).
Ventilasyon tüpü uyguladığımız (Grup 1) toplam 60 olgunun 4. ay kontrollerine gelen 48 olgudan 36'smda (975), 6. ay kontrollerine gelen , 32 olgudan ise 23'ünde (%72) klinik ve radyolo- jik iyilik halleri devam etmekte idi. Ayrıca bu kontrollerde yapılan transnazal endoskopik mu-ayenelerde fenestrasyon yerini büyük oranda açık bulmamız dikkat çekici idi.
Grup 2 olgularını 4. ayda yapılan kontrolle- rine gelen 26 olgudan 11'inde (942), 6. ayda kontrole gelen 20 olgunun 8'inde (%40) klinik ve radyolojik iyilik halleri devam etmekte idi.
Resim l bilateral nazoantral ventilasyon tüpü uyguladığınız bir olgumuza ait pre-op ve post-op Water's grafisi görünümlerine aittir.
Resim 1B: Bilateral nazoantral ventilasyon tüpü uygulanan bir olgumuzun Post-op Water's grafisı.
TARTIŞMA VE SONUÇ
Para nazal sinüsler içinde en sık hastalığın tutulan maksilier sinüslerdir (13). Bu nedenli- kronik maksiller sinüzit tedavisi de K.B.B. he kimlerinin en önemli uğraşı odaklarından birini teşkil etmektedir.
KMS (Kronik maksilier sinüzit)'li olgularda nazoantral ventilasyon tüpü kullanımı yakın za-manlarda uygulanmaya başlanmış ve oldukça rağbet görmüştür (2, 5, 13, 14). Tüpler içinden irrigasyon uygulanmasına bazı çalışmalarda işa- ret edilmiştir (2, 14).
Zohar (14). 1989 yılında <100 KMS'lu olguya transnazal inferior meatal yoldan 14 numara branülü Lokal Anestezi altında yerleştirmiş. 14 gün süreyle yerinde bıraktığı branüllerden sinüs irrigasyonu uygulamış ve çok olumlu sonuçlar aldığını belirtmiştir. Biz çalışmamızda olguları- mızın yansına irrigasyon uyguladık. Ancak irri- gasyon uygulamadığımız olgulardaki başarı ora- nına eşit başarı elde ettik. Zira bilinmektedir ki kronik maksilier sinüzit tedavisinde amaç mak- siller sinüs drenaj ve ventilasyonun sağlan- masıdır. İrrigasyon çok önemli bir fonksiyona sahip görülmemektedir.
Olof Berg (5), 1990 yılında 75 KMS'li olgular nazoantral polietilen ventilasyon tüpü uygula- mış ve %92'ye varan başarı oranını 14 aylık bir uygulama ve takip sonunda rapor etmiştir. Ça-lışmamızda 2 yıllık uygulama ve takip sonunda %78 oranında bir başarı elde ettik. Berg'in ça-lışmasındaki kadar yüksek oranda olmamakla
19
K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi. Cilt; 2 Sayı: l, 1994
birlikte, ona paralel sonuçlar elde edilmiştir.
Yaman ve arkadaşları (13) 20 KMS'H olguda nazoantral ventilasyon tüpünü 5 hafta süreyle yerinde bırakmıştır, gerektiğinde tüpten irrigas- yon uygulanmış ve sonuçta %90 başarı elde edilmiştir. Başarısız olgularında allerjik orijin mevcudiyetini tespit etmiş ve başarısızlık nede- nini buna bağlamıştır. Çalışmamızdaki allerjik zernin tespit ettiğimiz 3 olgumuzun da, başarısız kaldığımız olgular içinde yer alması Yaman'ın düşüncelerini kanıtlar şekildedir.
Ventilasyon tüplerinin tutulma süreleri ko- nusunda literatürlerde farklı süreler belirtilmek- le beraber ortalama 2 hafta - 6 ay arasında sü- reler belirtilmektedir (l, 5, 8, 13, 14). Biz çalış- mamızda olgularımızdaki radyolojik ve klinik iyi-leşmelerin 1. aydan itibaren başlayıp 3. ayda so-nuçlandığını gözlediğimizden nazoantral tüpleri- mizi 3. ay civarında çektik.
Nazoantral tüp uygulamasında başarısız kaldığımız 13 olgunun 3 ünde nazal sekresyon ve kanda eozinofili tespit edilmesi, allerjik ze- minli olgularda bu işlemin başarılı olamayacağı- nı göstermektedir. Yaman ve arkadaşları da bu noktayı önemle belirtmişlerdir. Bilindiği gibi al- lerjik orijinli sinüzitlerde temel tedavi prensibi önce allerjen tespiti ve sonra uygun bir desensi- tizasyon işlemi uygulanmasıdır.
Kontrol grubu (Grup 2) olgularımızda elde edilen başarı oranı (%47) literatürlere göre daha düşük bulunmuştur. Nedenini fenestrasyon pencerelerinin çok erken kapanmasına bağla- maktayız.
Ayrıca SOGG' un (13) belirttiği gibi diğer si-nüslerin de olaya iştirak etmiş olmaları, dental orijinli sinüzitler, teknik başarısızlıklar, teşhis edilmemiş metabolik bozukluklar ve sinüs allerji- leri gibi faktörlerinde antrostomide başarısız- lık nedenlerini oluşturduğu bilinmektedir.
Sonuç olarak :
1. Nazoantral ventilasyon tüpü uyguladığı- mız kronik maksiller sinüzitli olgularda 2 yıllık bir klinik tecrübe sonucu %78 oranında başarı alınması bu uygulamanın olumlu olduğu;
2. Nazoantral ventilasyon tüpünden irri-
gasyon uygulanıp uygulanmamasının başarı oranını etkilemediği; (Çünkü sinüs mukozasının fizyolojik özelliğinin sağlanması için en önemli koşul sinüs drenaj ve ventilasyonunun sağlan- masıdır)
3. Sadece transnazal antrostomi yapılıp bı- rakılan olgularda %47 oranında başarı alınmış olması ventilasyon tüpü uygulamasının üstün- lüğü olduğu kanaatini bizlerde uyandırmıştır.
Ayrıca pratik, travma riski az, olgular tara- fından kolay tolere edilebilir görülmesi, bu uy-gulamanın tercih edilebilecek bir cerrahi yöntem olduğunu düşündürmektedir.
Yazışma Adresi : Dr. Hasan Ümit ÖZÇAĞLAR Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi K.B.B. Anabilim Dalı
Kepez, ANTALYA
KAYNAKLAR
1. BARTAL N. PUPERMAN M, GRİNBERG L : A simple and advantageous system for continuous lavage of the maxil- lary sinus. Laryngoscope 94:976-977. 1974.
2. DRETTNER B : Antral irrigation with an indwelling plastic tube. Rhinology 21 : 369-370. 1983.
3. ENGUIST S. LUNDBERG C. VENGE P : Effects of drainage in the treatment of acute maxillary sinusitis. Acta Otolary- ngol (Stock) 93:153-159. 1983.
4. MELEN I. LINDAHL L. ANDREASSON L : Short and Icmg- term treatment results in chronic maxillary sinusitis. Acta Otalaryngol (Stockh) 102:282-290. 1986.
5. OLOF BERG, LARS LEDEBORN : Experience of a perma- nent ventilation and drainage system in the management of purulent maxillary sinusitis. Ann Otol Rhinol Lryngol 99:192-196. 190.
6. ÖZÇAĞLAR HÛ, DİNÇ O, ÖZDEN L : Kronik maksillcr ve ethmoldal sinüzitlerde antroskopi bulgularına göre uygu- lanan endonazal sinüs operasyonlarının sonuçları. XX. Ulusal ORL Kongre Kitabı S : 72-74. Girme. 1989.
7. RICE M : Endoscopic sinus surgery - results at 2-year fol- low up. Otolaryngology Head and Neck Surgery 4:476- 479. October 1989.
8. SANDERSON BA : Physiologic maxillary antrostomy. Lary-ngoscope 92:1038-1041, 1982.
9. STAMMBERGER H : Endoscopic endonasal surgery - new concepts in treatment of recurring sinusitis. Fart i Anato- mical and pathophysiological considerations. Otolaryngo- logy Head and Neck Surgery 94:143-147. 1985.
10. STAMMBERGER H ; Nasal and paranasal sınus endos- copy. A diagnostic and surgical approach to reccvırrent si-nusitis. Endoscopy 6:213-218. 1986.
11. TEZEL İ. ONART S, YAĞCI M : Kronik maksiller sinüzit te-davisinde endonazal antrostomi metodunun değeri. XX. Ulusal ORL Kongre Kitabı 5:67-68. Girne. 1989.
12. VALARIE JOAN LAND : Inferior mcatal antrostomy funda-rnental considerations of design and furotion. Instute of Laryngology and Otology, London MCLX8EE. Page 1-8. 13.YAMAN A, AKÇALI Ç, ÖZŞAHÎNOGLU C : Kronik maksil-
ler sinüzitlerde nazoantral tüp uygulaması sonuçları. XX. Ulusal ORL Kongre Kitabı 5:71-72, Girne. 1989.
14. ZOHAR Y. TALMİ P, FlNKELSTEİN Y : Use of branula for maxillary sinus irrigation. The Journal of Laryngology and Otology 103:279-280. March. 1989.
Dr. Hasan Ümit Özçağlar ve ark.
