Girifl
Viridans streptokoklar, solunum sistemi, kad›n genital sistemi, gastrointestinal sistem ve özellikle a¤›z floras›nda yer alan düflük patojeniteye, yüksek antimikrobiyal duyarl›-l›¤a sahip Gram-pozitif koklard›r. ‹nfektif endokarditin bafl-l›ca etkeni olmalar›na karfl›l›k pulmoner infeksiyona yol aç-malar› nadirdir (1,2). Ancak son 10 y›ld›r özellikle nötrope-nik kanserli hastalarda plöropulmoner infeksiyon etkeni olarak s›kl›¤› artmaktad›r (3).
Akci¤er parankiminde çok say›da 2 cm'den küçük apse oluflumuna nekrotizan pnömoni veya akci¤er gangreni ad› verilir. Etken olarak en s›k oral anaeroplar saptan›r ve genel-likle polimikrobiyaldir. Di¤er baz› pozitif ve
Gram-negatif basiller ve tüberkülozla birlikte viridans streptokok-lar da nekrotizan pnömoni etkeni olabilirler (4,5).
Hastanemizde akci¤er kanseri zemininde geliflen viri-dans streptokoklara ba¤l› nekrotizan pnömoni olgusunu, nadir rastlanmas›, tüberkülozla kar›flmas› ve tedaviye geç yan›t vermesi nedeniyle literatür bilgileri ›fl›¤›nda sunmay› uygun bulduk.
Olgu
49 yafl›nda erkek hasta, acil servise kanl› balgam ç›karma, öksürük, sa¤ yan a¤r›s›, halsizlik, kilo kayb› yak›nmalar› ile baflvurdu. Öyküsünde 10-11 ay kadar önce öksürük, balgam ç›karma, halsizlik, kilo kayb› bafllad›¤›, ara ara balgam›nda kan gördü¤ü; bu yak›nmalarla yedi ay önce baflvurdu¤u bafl-ka bir hastanede akci¤er epidermoid bafl-karsinomu (T4N2M0, Ev-re IIIB) tan›s› konuldu¤u; üç ay önce bir kür sisplatin ve vino-relbin kemoterapisi uyguland›¤›; bundan sonraki kontrolleri-ne gitmedi¤i ve belirgin bir yak›nmas› yokken üç hafta önce tekrar öksürük, pürülan balgam ç›karma, halsizlik yak›nmala-r›n›n bafllad›¤› ve yaklafl›k 50 ml/gün hemoptizisi olmas› üze-rine acil servise baflvurdu¤u; 30 y›l önce pnömoni, befl y›l
ön-Klimik Dergisi●Cilt 13, Say›:2 ●2000, s:75-78 75
Viridans Streptokoklara Ba¤l› Nekrotizan Pnömoni:
Olgu Sunumu
Celal Karl›kaya
1
, Halil Karahan
1
, Devrim Öztürk
2
, Tuncay Ça¤lar
1
, Metin Otkun
2
Özet: Hemoptizi, öksürük, pürülan balgam ç›karma, sa¤ yan a¤r›s›, nefes darl›¤› ve kilo kayb› ile birlikte hemora-jik flok tablosunda acil servise baflvuran, alt› ay önce inoperabl akci¤er kanseri tan›s›yla bir kür vinorelbin ve sisplatin kemoterapisi uygulanan 49 yafl›ndaki erkek hasta sunulmaktad›r. Çekilen akci¤er grafisinde sa¤da 10 cm çapl› kitle, sol orta ve üst zonda asiner infiltrasyonlar ve çok say›da küçük kaviter alanlar izlendi. Yaklafl›k 36 saat kardiyotonik des-te¤i, 2 ünite kan transfüzyonu ve parenteral sefuroksim ve amikasin tedavisinden sonra hastan›n durumu stabilleflti. Üç hafta antibiyotik tedavisi ile iyi klinik yan›t al›nmas›na karfl›n belirgin radyolojik yan›t al›namad›. Bu s›rada fiberoptik bronkoskopi ve tekrarlanan balgam tetkiklerine karfl›n mikrobiyolojik etken saptanmad›. Taburcu edildikten bir hafta sonra pürülan balgam ç›karma ve öksürük tekrarlad› ve hasta tekrar yat›r›ld›. Balgam kültürlerinde üç kez penisilin G'ye orta derecede duyarl› viridans streptokoklar üretildi. Oral sefaleksin ile alt› haftal›k antimikrobiyal tedaviden son-ra klinik ve son-radyolojik kür elde edildi.
Anahtar Sözcükler:Nekrotizan pnömoni, viridans streptokoklar, penisilin direnci.
Summary: Necrotizing pneumonia due to viridans streptococci. A case report. We report a 49-year-old man with a di-agnosis of inoperable lung cancer and had received a course of vinorelbine and cisplatin chemotherapy protocol six months before admission to the emergency service. He had hemorrhagic shock with hemoptysis, cough, purulent sputum production, right-sided chest pain, dyspnea and weight loss. A 10-cm diameter right-sided mass, left middle and upper lo-be infiltration and multiple small cavitation were seen on the chest x-ray. He stabilized after 36 hours supplemental cardi-otonic treatment, 2 units of blood transfusion and parenteral cefuroxime in combination with amikacin. Significant radi-ological improvement could not establish, while good clinical response was seen with three-week antibiotic therapy. No microbiological agent could be detected even use of fiberoptic bronchoscopy. One week after the hospital discharge, relap-se of purulent sputum production and cough was relap-seen and the patient was hospitalized again. Three sputum cultures yiel-ded viridans streptococci found to be intermediately susceptible to penicillin G. After six-week anti microbial therapy with oral cephalexin clinical and radiological cure was seen.
Key Words: Necrotizing pneumonia, viridans streptococci, penicillin resistance.
(1) Trakya Üniversitesi, T›p Fakültesi, Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›, Edirne
(2) Trakya Üniversitesi, T›p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, Edirne
Toraks Derne¤i 2. Bahar Kongresi (6-10 May›s 1998, Antalya)’nde bildirilmifltir.
ce koroner arter hastal›¤› tan›s› ald›¤›; iki y›ld›r tip II diyabe-tik oldu¤u ve düzensiz oral antidiyabediyabe-tik kulland›¤›; 40 y›ld›r 2 paket/gün sigara ve esrar kulland›¤›; baba ve erkek kardefli-nin akci¤er kanserinden öldü¤ü ö¤renildi.
Fizik bak›s›nda genel durumu kötü, kan bas›nc› 60/40 mmHg, atefl 36.9°C, bilinç aç›k, koopere, periferik syanozu ve çomak parma¤› oldu¤u; gö¤üste sa¤ orta ve alt zonda ma-tite al›nd›¤› ve ayn› bölgede vibrasyon torasik ve solunum seslerinin azald›¤›, sol orta ve üst zonda solunum seslerinin kabalaflt›¤› ve yayg›n ronküslerin duyuldu¤u; kalbin takikar-dik, nab›zlar›n filiform oldu¤u; a¤›z hijyeninin kötü oldu¤u; di¤er sistem bak›lar›n›n do¤al oldu¤u saptand›. Akci¤er gra-fisinde sa¤ orta zonu tamamen dolduran üst s›n›r› düzgün, kalp ve diyafragmatik konturu silen, homojen dansite art›fl›, sol orta ve üst zonda retikülonodüler, yer yer asiner ve eri-meli infiltrasyonlar izlendi (Resim 1). Tam kan say›m›nda hemoglobin 9.0 gr/dl, hematokrit %27, lökosit 8100 /mm3, trombosit 367 000/mm3; sedimantasyon 126 mm/saat; kan biyokimyas›nda üre 77 mg/dl, glikoz 331 mg/dl; idrarda fle-ker (+++) pozitif, keton (-) negatif oldu¤u saptand›.
Dopamin perfüzyonu bafllanan hasta akci¤er kanseri zemininde tüberküloz ya da pnömoni öntan›lar› ile hastane-ye yat›r›ld›. Ampirik olarak sefuroksim sodyum+amikasin tedavisine baflland›. Kardiyotonik ihtiyac› 36 saat sürdü. Yat›fl›ndan 24 saat sonra 40°C’ye yükselen atefl olmas› üze-rine al›nan kan ve idrar kültürlerinde üreme saptanmad›. Balgamda aside dirençli bakteri üç kez negatif bulundu. Balgam kültürlerinden birinde viridans streptokoklar üredi; ancak klinik olarak anlaml› kabul edilmedi.
Hastan›n klinik tablosu 2-3 hafta içinde düzeldi; ama rad-yolojik kontrollerinde belirgin bir gerileme izlenmedi (Resim 2); sol orta ve üst zondaki kaviter görünümler belirgin hale geldi ve bu arada azalmas›na karfl›n hemoptizisi kaybolmad›. Çekilen toraks BT’sinde sa¤ hemitoraksta mediyastinal ve kostal plevra invazyonu oluflturan kitle, en büyü¤ü 2 cm ça-p›nda retrokaval, prekarinal ve sa¤ bronkopulmoner lenfade-nomegaliler ve sol üst lobda hava bronkogram› ve kavitasyon alanlar› içeren pnömonik konsolidasyon görüldü (Resim 3).
Yap›lan fiberoptik bronkoskopide intermediyer bronflta vejetan frajil kitle izlendi. Buradan biyopsi ve sitolojik ör-nekler al›nd› ve patolojik olarak epidermoid karsinom olarak de¤erlendirildi. Sol sistemde endobronfliyal patoloji izlen-medi ve sol üst lob apikoposterior segmentten lavaj, f›rçala-ma ve transbronfliyal biyopsi yap›ld›. Ancak sol sistemden al›nan örneklerden herhangi bir histopatolojik veya mikrobi-yolojik sonuç al›namad›. Hastan›n genel durumunun ve kli-nik bulgular›n›n tama yak›n düzelmesi üzerine üçüncü haf-tan›n sonunda antibiyotikleri kesildi ve taburcu edidi.
Bir hafta sonra ç›kard›¤› balgam›n tekrar pürülan hale gelmesi ve miktar›n›n artmas› ve genel durumunun bozulma-s› üzerine nüks kabul edildi ve hasta tekrar yat›r›ld›. Tekrarla-nan balgam tetkiklerinde de¤iflik zamanlarda 3 kez viridans streptokoklar üredi ve E-test (AB Biodisk, Solna, ‹sveç) ile penisiline orta derecede duyarl› (MIC, 2 µg/ml) bulundu.
Klinik tablosu da göz önünde tutularak bu bakteri pato-jen kabul edildi ve antibiyograma göre birinci kuflak oral se-falosporin (sefaleksin 3x500 mg) tedavisi baflland›. Alt› haf-ta tedavi ile balgam pürülans›nda giderek azalma ve sol ak-ci¤erdeki kaviter lezyonlarda tamamen düzelme izlendi (Re-sim 4). ‹zleminde mikobakteri kültürleri negatif olarak sap-tand›. ‹nfeksiyonu ve klini¤i düzelen hastaya bir kür daha kemoterapi verilerek taburcu edildi. Kontrollerini ve tedavi-sini aksatan olgu taburcu olduktan 3 ay sonra tümör
progres-76 Klimik Dergisi●Cilt 13, Say›:2
Resim 1. Baflvuru s›ras›nda çekilen akci¤er grafisinde sa¤ orta zonu tamamen dolduran, üst s›n›r› düzgün, kalp ve diyafrag-matik konturu silen, homojen dansite art›fl› ve sol orta ve üst zonda retikülonodüler, yer yer asiner ve erimeli infiltrasyonlar izlenmektedir.
Resim 2. Üç hafta 2. kuflak sefalosporin tedavisi tamamlan›p 1 hafta sonra nüksle geldi¤i s›rada çekilen akci¤er grafisi. Sol üst zonda ve apekste retikülonodüler, yer yer asiner ve erimeli in-filtrasyonlarda bafllang›ç grafisine göre gerileme olmad›¤› gö-rülmektedir.
yonu ve fliddetli hemoptizi tablosunda acil servise baflvurdu, ancak yap›lan giriflimlere yan›t vermeyerek kaybedildi.
‹rdeleme
Viridans streptokoklar fakültatif anaerop, Gram-pozitif koklard›r. Viridans terimi Latince’de yeflil anlam›na gelen viridis kelimesinden gelmektedir, kanl› agarda eritrositleri k›smi hemolize u¤ratarak yeflil renk oluflturduklar› için bu ad verilmifltir. Genellikle a veya g , nadiren b hemoliz ya-parlar. Koagülaz ve katalaz reaksiyonu oluflturmazlar. Bu grupta birçok alt tür tan›mlanm›flt›r: bafll›calar› S. mitior, S. sanguis, S. salivarius, S. mutans, S. milleri, S. vestibularis, S. parasanguius ve S. morbiliform'dur. Bu grup bakteriler solunum sistemi, kad›n genital sistemi, gastrointestinal sis-tem ve özellikle a¤›z floras›nda yer al›rlar. Sa¤l›kl› bireyler-de a¤›z bofllu¤unda bu bakterilerin bulunmas› daha patojen olan bakterilere karfl› bir kolonizasyon direnci oluflturur. Özellikle S. salivarius, S. mutans, S. mitior ve di¤er Gram -pozitif koklar›n kolonizasyonu ile iliflkili olan ve epitel hüc-releri taraf›ndan sentezlenen fibronektin yoklu¤unda (kro-nik hastal›¤› olan veya hastaneye yat›r›lm›fl hastalarda) Pse-udomonas aeruginosa gibi Gram-negatif mikroorganizma-lar›n kolonizasyonu artar ve bu etkenlere ba¤l› pnömoniye zemin haz›rlan›r (2).
Viridans gurubu streptokoklar düflük virülansl› bakteri-lerdir, bilinen toksinleri yoktur ve serum ve lizozomal en-zimlere karfl› oldukça duyarl›d›r. Baz›lar›n›n proteolitik enzimlerinin olmas›na karfl›n, bunlar patogenez ile do¤ru-dan iliflkili de¤ildir. Solunum yollar›ndo¤ru-dan s›k izole edilme-lerine karfl›n klasik kaynaklara göre klinik önemleri azd›r; balgamda saptanmalar› genellikle normal a¤›z ve üst solu-num yollar› floras›nda bulunmalar›na ba¤l›d›r. Bu klasik bilgi, olgumuzda tan›n›n gecikmesine yol açm›flt›r. Aspi-rasyon pnömonisinde s›kl›kla transtrakeal aspiAspi-rasyon veya “korumal› f›rça” ile al›nan alt solunum yoluna ait örnek-lerde saptanabilirler ve ço¤unlukla anaeroplar gibi di¤er oral mikroorganizmalarla birliktedir (2). Hemen her za-man b -laktam grubu antibiyotikler, aminoglikozidler,
tet-rasiklinler ve makrolidlere duyarl›d›rlar (6,7). Penisilin G’ye duyarl› olmalar›na karfl›n son zamanlarda giderek ar-tan penisilin direnci bildirilmektedir (3,8-10). S. milleri en duyarl› tür, S. mitis en dirençli tür olarak bulunmufltur (6). Viridans streptokoklara ba¤l› infeksiyonlar genellikle immün yetmezlikli hastalarda mikroorganizmalar›n normal yerleflim yerinin d›fl›na yay›lmas› ile meydana gelir. En bi-linen infektif tablolar› endokardit oluflturmalar›d›r. Endo-kardit oluflumunda ekstraselüler dekstran varl›¤› önemli rol oynar. Dekstran yapan kökenlerle oluflan bakteriyemilerde dekstran yapmayanlara göre hem infektif endokardit insi-dans› daha yüksek hem de penisilin direnci daha fazlad›r ve daha büyük vejetasyonlar vard›r (2).
Son on y›lda plöropulmoner infeksiyonlarda viridans streptokoklar›n önemini bildiren yay›nlar artmaya baflla-m›flt›r. Sa¤l›kl› kiflilerde pnömoni etkeni olabildi¤i ilk defa 1989'da bildirilmifltir (11). Toplum kökenli pnömonide %1-3 oran›nda etken olabildi¤ini bildiren yay›nlar vard›r (12). Olgular›n ço¤u nonkomplike pnömoni (11) olarak seyreder-ken bir çal›flmada kronik destrüktif pnömonili 34 hastan›n %30’unda etken olarak bildirilmifltir (5).
Nekrotizan pnömoni ve akci¤er apsesi ayn› patolojik olay›n görünümleridir ve ikisi aras›ndaki ay›r›m keyfidir. Etken olarak en s›k oral anaeroplar saptan›r ve genellikle polimikrobiyaldir. Di¤er ajanlar Staphylococcus aureus,
Klimik Dergisi●Cilt 13, Say›:2 77
Resim 3. Toraks BT’sinde sol üst lobda hava bronkogram› ve kavitasyon alanlar› içeren pnömonik konsolidasyon ve preka-rinal 2 cm çapa ulaflan lenfadenopati görülmektedir (radyolo-jik yorum: reaktive tüberküloz).
Resim 4. Alt› haftal›k tedavi sonras› sol akci¤erdeki kaviter lezyonlarda tamamen düzelme izlenmektedir.
Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Pseudo-monas aeruginosa, Mycobacterium tuberculosis ve nadir olarak di¤er Gram-negatif basiller (Escherichia coli ve Ha-emophilus influenzae gibi), Legionella türleri, Nocardia as-teroides, Pseudomonas westermani, Burkholderia pseudo-mallei say›labilir. Baz› funguslar da diyabetik ve immün-düflkün hastalarda kavitasyona sebep olabilir (13). Nekroti-zan pnömoniyi viridans streptokoklar›n da yapabilece¤i bil-dirilmifltir (5), hatta anaeroplarla sinerjizm gösterirler ve bu olay in vitro olarak kan›tlanm›flt›r (9).
Nekrotizan pnömonide tedavi süresi hastan›n klinik ve radyolojik yan›t›na ba¤l› olarak de¤iflir ve en az 2-3 hafta önerilmektedir. Ancak olgular›n ço¤unda daha uzun süre gerekmektedir. Klinik seyir altta yatan patolojiye göre de-¤iflkenlik gösterebilir. Tedavi edilmeyen olgularda mortali-te %60-70’e kadar ç›kar (13).
Özellikle bakteriyemik hastalarda "alfa strep flok send-romu" ad› verilen yeni bir klinik tablo tan›mlanm›flt›r ve hi-potansiyon, akut renal yetmezlik ve eriflkinin s›k›nt›l› solu-num sendromu (ARDS) ile karakterize olup ölümcül olabil-mektedir (4,8). Olgunun bafllang›çtaki a¤›r toksik durumu-nun retrospektif olarak bu tabloya uyabilece¤ini düflündük.
Viridans streptokoklara ba¤l› infeksiyonlar›n genellikle kanserli, hematolojik maligniteli, nötropenik hastalarda Gram-negatif bakterilere karfl› yap›lan profilaksilerle artt›-¤›n› bildiren çal›flmalara karfl›l›k, immün-düflkün olmayan bireylerde de pnömoni etkeni oldu¤unu bildiren yay›nlar mevcuttur (2,8). AIDS’li hastalarda da akci¤er apsesine ne-den oldu¤u bildirilmifltir (10).
Sonuç olarak özellikle nötropenik kanserli hastalarda viridans streptokoklar›n plöropulmoner infeksiyonlara yol açabildi¤i ve olgumuzda oldu¤u gibi tüberkülozla da kar›-flabilen nekrotizan pnömoni yapabildi¤i, riskli hasta gru-bunda balgamda saptand›¤›nda orofaringeal kontaminasyon olarak yorumlanmadan önce dikkatlice de¤erlendirilmesi gerekti¤ini düflündük.
Kaynaklar
1. Colman G. Streptococcus and Lactobacillus. In: Parker MT, Collier LH, eds. Topley & Wilson's Principles of Bacteriology, Virology and Immunity. Vol 2. 8th ed. London: Edward Arnold, 1990: 119-59
2. Johnson CC, Tunkel AR. Bacterial diseases. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th ed. New York: Churchill Livingstone, 1995: 1846-51
3. Guiot HF, Corel LJ, Vossen JM. Prevalence of penicillin-resis-tant viridans streptococci in healthy children and in patients with malignant haematological disorders. Eur J Clin Microbi-ol Infect Dis 1994; 13: 645-50
4. Finegold SM, Fishman JA. Empyema and lung abscess. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM, eds. Fishman's Pulmonary Diseases and Disor-ders. Third ed. New York: McGraw-Hill; 1998; 130: 2021-3 5. Appelbaum PC, Cameron EW, Hutton WS, Chatterton SA,
Af-rica CW. The bacteriology of chronic destructive pneumonia. S Afr Med J 1978; 53: 541-2
6. Doern GV, Ferraro MJ, Brueggemann AB, Ruoff KL. Emer-gence of high rates of antimicrobial resistance among viridans group streptococci in the United States. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 891-4
7. Rouse MS, Steckelberg JM, Brandt CM, Patel R, Miro JM, Wilson WR. Efficacy of azithromycin or clarithromycin for prophylaxis of viridans group streptococcus experimental en-docarditis. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41: 1673-6 8. Spanik S, Trupl J, Kunova A, Botek R, Sorkovska D, Grey E,
Studena M, Lacka J, Oravcova E, Krchnakova A, et al. Viri-dans streptococcal bacteraemia due to penicillin-resistant and penicillin-sensitive streptococci: analysis of risk factors and outcome in 60 patients from a single cancer centre before and after penicillin is used for prophylaxis. Scand J Infect Dis 1997; 29: 245-9
9. Shinzato T, Saito A. The Streptococcus milleri group as a ca-use of pulmonary infections. Clin Infect Dis 1995; 21: S238-43
10. Carratala J, Alcaide F, Fernandez-Sevilla A, Corbella X, Lina-res J, Gudiol F. Bacteremia due to viridans streptococci that are highly resistant to penicillin: increase among neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis 1995; 20: 1169-73 11. Furman AC, Jacobs J, Sepkowitz KA. Lung abscess in patients
with AIDS. Clin Infect Dis 1996; 22: 81-5
12. Sarkar TK, Murarka RS, Gilardi GL. Primary Streptococcus viridans pneumonia. Chest 1989; 96: 831-4
13. Torres A, Dorca J, Zalacain R, Bello S, El-Ebiary M, Molinos L, Arevalo M, Blanquer J, Celis R, Iriberri M, et al. Commu-nity-acquired pneumonia in chronic obstructive pulmonary di-sease: a Spanish multicenter study. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1456-61
