Pulmoner Kandidiyaz

(1)

Klimik Dergisi • Cilt 20, Say›:3 • 2007, s:67-70 67

Giriﬂ

Candida türleri normal floran›n bir üyesi olarak oral kavi-te, gastrointestinal kanal, cilt, genitoüriner kanal ve hatta solu-num yolllar›nda bulunabilen f›rsatç› mantarlard›r. Candida tür-leri deri ve mukozalar› tutan yüzeyel infeksiyonlardan yaflam› tehdit eden invazif infeksiyonlara kadar de¤iflen genifl bir spektrumda infeksiyonlara neden olur (1,2).

Epidemiyoloji ve Patogenez

Ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lanm›fl hastalar›n art›fl› ile 1960'l› y›llardan itibaren invazif Candida infeksiyonlar› art›fl göster-mifltir. Amerika Birleflik Devletleri (ABD) Ulusal Hastane ‹n-feksiyonlar› Sürveyans Sistemi (NNIS) verileri; fungal kan do-lafl›m› infeksiyonlar›n›n 1980-1990 y›llar› aras›nda hastaneden taburcu olan 1000 hasta bafl›na 0.1'den 0.5'e ulaflt›¤›n› göster-mektedir. Bu çal›flmada fungal kan dolafl›m› infeksiyonlar›n›n %85.6's›nda etken Candida spp. olarak saptanm›flt›r. Ayn› sis-tem verilerine göre 1980'den 1989 y›l›na kadar Candida spp.'ye ba¤l› kan dolafl›m› infeksiyonlar›nda hastanelerin tipi-ne ba¤l› olarak 1.8 ile 5.9 aras›nda de¤iflen bir art›fl saptanm›fl-t›r. 1986-1989 y›llar› aras›nda ise, Candida spp. tüm kan dola-fl›m› infeksiyonlar›n›n %8'inde etken olarak dördüncü s›rada yer alm›flt›r. ABD'de bulunan M.D. Anderson Kanser Merkezi verilerine bak›ld›¤›nda ise 1988-1992 y›llar› aras›ndaki hema-tojen kandidiyaz insidans›n›n 1000 baflvuruya dört-alt› aras›n-da oldu¤u görülmektedir. Bu yüksek oran hastanenin onkolo-jik hastalara bak›m verme özelli¤ini yans›tmaktad›r (3).

Yine NNIS verilerine göre 1980-1990 y›llar› aras›nda yo-¤un bak›m ünitelerinde geliﬂen tüm hastane infeksiyonlar›n›n %10.1'inden Candida spp.'nin sorumlu oldu¤u ve bu dönemde tüm hastane infeksiyonlar›nda kandidemilerin beﬂ kat,

Candi-Pulmoner Kandidiyaz

Halis Akal›n

Uluda¤ Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Görükle-Bursa

da'ya ba¤l› üriner sistem infeksiyonlar›n›n iki kat ve Candida pnömonilerinin 1.6 kat artt›¤› rapor edilmiﬂtir (1).

Tayvan'da bulunan bir üniversite hastanesinde histopato-lojik incelemeye dayan›larak tan› konulan olgular›n al›nd›¤› çal›flmada, 1988 y›l›nda befl olan fungal pnömoni say›s› 1997 y›l›nda 30 olarak saptanm›flt›r. Bu çal›flmadaki 10 y›ll›k dö-nemde (1988-1997) 140 fungal pnömoni tan›mlanm›flt›r. Bu olgular›n 20'sinde etken Candida spp. olarak bulunmufltur (4).

Yap›lan çal›flmalarda ventilatör ile iliflkili pnömoni düflü-nülen yo¤un bak›m ünitesi (YBÜ) hastalar›nda solunum yolu örneklerinden funguslar›n izole edilme oranlar› (Candida spp. de dahil) %3.5-4.5 aras›nda bulunmufltur. Yine YBÜ’de takip edilen hastalarda yap›lan postmortem çal›flmalarda akci¤er do-ku örneklerinin kültürlerinde izole edilen mikroorganizmalar›n %7-17'sinin mayalar oldu¤u gösterilmifltir (5).

Candida pnömonileri ba¤›fl›kl›¤› bask›lanm›fl hastalarda bile nadir olarak ortaya ç›kmaktad›r. Kanser varl›¤›nda, nötro-penide, kemoterapi alanlarda, hematolojik malignitesi olanlar-da veya organ transplant hastalar›nolanlar-da geliflen Candiolanlar-da pnömo-nisi immün sistemde ciddi bir bask›lanmaya iflaret etmektedir. Bunun d›fl›nda Candida pnömonileri daha çok YBÜ’de olan veya operasyon sonras› dönemde bulunan hastalarda bildiril-mifltir. Candida pnömonileri diabetes mellitus'u olan veya al-kol ba¤›ml›s› veya kronik akci¤er parenkim hasar› olan ve be-lirgin immün yetmezli¤i olmayan hastalarda da tan›mlanm›fl-t›r. Uzun süreli steroid kullanan hastalar da bu yönden yüksek bir risk alt›ndad›r (1,6,7).

Fagon ve arkadaﬂlar› (8) YBÜ’de takip edilen ve Candida spp.'ye ba¤l› pnömoni veya kolonizasyonu olan kritik hastalar-da önceden antibiyotik kullan›m› veya steroid kullan›m›n›n hastalarda-ha s›k oldu¤unu saptam›ﬂlard›r.

Candida pnömonilerinin patogenezinde iki farkl› yol mev-cuttur. Birincisi kolonize olmufl Candida'lar› içeren orofarinks Özet: Candida türlerine ba¤l› infeksiyonlar özellikle yo¤un bak›m ünitelerindeki kritik hastalarda ve ba¤›fl›kl›¤› bask›lan-m›fl hastalarda görülmektedir. ‹nvazif Candida infeksiyonlar› içinde en s›k kandidemi görülmektedir. Pulmoner kandidiyaz ise oldukça nadirdir. Candida spp. ba¤›fl›kl›¤› bask›lanm›fl hastalarda pnömoni ay›r›c› tan›s›nda s›kl›kla düflünülmesine kar-fl›n, kesin tan›s› zordur ve histopatolojik olarak do¤rulanmay› gerektirir. Balgam ve di¤er alt solunum yolu örneklerinden Candida spp. izolasyonunun tan› de¤eri tart›flmal›d›r.

Anahtar Sözcükler: Candida infeksiyonlar›, Candida pnömonisi.

Summary: Pulmonary candidiasis. Infections due to Candida spp. are seen especially in critically ill patients in intensive care units and immunocompromised patients. Candidemia is most frequently seen among the invasive Candida infections. Pul-monary candidiasis is rare. Diagnosis of pulPul-monary candidiasis is difficult although it is frequently considered differential diag-nosis of pneumonia in immunocompromised patients and requires histopathological confirmation. The diagnostic value of Can-dida spp. isolation from sputum or specimens of lower respiratory tract is controversial.

(2)

Klimik Dergisi • Cilt 20, Say›:3 68

içeri¤inin aspirasyonudur (primer pnömoni) ve bu nadir olarak oluﬂur. ‹kincisi ve daha s›k görüleni ise, hematojen yol ile ya-y›lan Candida'lar›n akci¤erde ve ayn› zamanda di¤er birçok organda lezyonlar oluﬂturmas›d›r (9).

Mononükleer fagositler ve nötrofiller genel olarak Candi-da spp.'ye karfl› savunmaCandi-da yer alan en önemli hücrelerdir. Yap›lan deneysel çal›flmalarda alveolar makrofajlar›n da önemli bir rol oynad›klar› gösterilmifltir (1). Yine yap›lan de-neysel çal›flmalarda pulmoner surfaktan protein D'nin C. albi-cans'a karfl› ilk basamak savunmada görev ald›¤› gösterilmifl-tir (10).

Kanser hastalar›nda yap›lan otopsi çal›flmalar›nda; siste-mik kandidiyaz› ve akci¤er belirtileri olan ba¤›fl›kl›¤› k›r›lm›fl hastalardaki akci¤er patolojisi, mayalar› içeren lökositler ile birlikte damarlar›n bulundu¤u nekrotizan vaskülit lezyonlar›n› göstermektedir. Buna karfl›n, sistemik kandidiyaz›n olmad›¤› hastalarda ise akci¤er lezyonlar› alveol tutulumunu gösterir; fakat vaskülit yoktur (1).

Klinik Özellikler

Pulmoner kandidiyaz fokal bir infiltrasyon, hematojen ya-y›l›m gösteren hastalarda difüz bilateral miliyer yaya-y›l›m veya nadir olarak aspergillomadan ay›rt edilemeyen bir mantar to-pu fleklinde ortaya ç›kabilir. Di¤er belirti ve bulgular; öksü-rük, atefl, solunum s›k›nt›s› ve bazen hemoptizidir. Primer Candida pnömonilerinde en önemli klinik belirtiler atefl ve ta-flipne olarak bildirilmifltir. Bu hastalarda plevra tutulumuna ba¤l› gö¤üs a¤r›s› olabilir. Disemine hastal›¤› olanlarda cilt lezyonlar›, endoftalmit ve karaci¤er metastazlar› da görülebi-lir (6,11-13).

Ba¤›fl›kl›¤› k›r›lm›fl hastalardaki invazif fungal infeksiyon-lar›n tan›minfeksiyon-lar›nda bir uzlafl› sa¤lanm›flt›r. Bu uzlafl› raporuna göre kan›tlanm›fl pulmoner kandidiyaz için histopatolojik tan› (müköz membranlar d›fl›ndaki dokulardan) gereklidir. Bunun-la birlikte, bu uzBunun-lafl› raporuna göre kan›tBunun-lanm›fl invazif fungal infeksiyonlar (mayalar) için idrar, sinüsler ve müköz memb-ranlar hariç normal olarak steril ve klinik veya radyolojik ola-rak infeksiyonla uyumlu bir bölgeden steril yöntemle al›nan örnekte üreme olmas› da yeterlidir. Bu durumu pulmoner kan-didiyaz için düflündü¤ümüzde klinik veya radyolojik olarak pnömoni varl›¤›nda plevral s›v›da Candida spp. üremesi de ka-n›tlanm›fl infeksiyon için yeterlidir. Olas› (probable) ve müm-kün (possible) pulmoner kandidiyaz aç›s›ndan bu kriterlere s›-ras›yla bak›ld›¤›nda ise; olas› pulmoner kandidiyaz için kona-¤a ait faktörlerin biri + kandidemi veya üriner kateter yoklu-¤unda iki farkl› idrar kültüründe Candida spp. üremesi veya Candida silendirlerinin görülmesi + alt solunum yolu ile ilgili bir major (veya iki minor) klinik bulgu varl›¤›; mümkün pul-moner kandidiyaz için ise kona¤a ait faktörlerin biri + kandi-demi veya üriner kateter yoklu¤unda iki farkl› idrar kültürün-de Candida spp. üremesi veya Candida silendirlerinin görül-mesi veya alt solunum yolu ile ilgili bir major (veya iki minor) klinik bulgu varl›¤› gereklidir. Bu tan›mlar›n sürveyans ve or-tak dilin kullan›lmas› amac› ile oluflturulmufl oldu¤u ve klinik-te tan› koymak için veya d›fllama kriklinik-teri olarak kullan›lmama-s› gerekti¤i unutulmamal›d›r (14).

Ba¤›fl›kl›¤› k›r›lmam›fl ve kritik hastal›¤› nedeniyle yo¤un bak›mda takip edilen hastalarda ise yukar›daki gibi tan›mlar için henüz uzlafl› yoktur. ‹nvazif kandidiyaz teriminin

birbiri-ne yak›n fakat ayr› iki farkl› durumu tan›mlad›¤› düflünülebi-lir. Bunlar kandidemi ve sistemik (veya disemine) kandidiyaz-d›r. Kandidemi kan kültüründe Candida spp. üremesidir. Di-semine kandidiyaz ise normal olarak steril ve birbirine komflu olmayan bölgelerden kültür veya histopatoloji ile invazyonun gösterilmesidir. Bu bulgular hematojen yay›l›m›n varl›¤›n› gösterir ve pulmoner kandidiyaz genellikle hematojen yay›l›m sonucu geliflmektedir (12).

Tan›

Candida spp. ba¤›fl›kl›¤› k›r›lm›fl hastalarda oluflan pnö-monilerde s›kl›kla ay›r›c› tan›da düflünülmesine karfl›n kesin tan›s› kolay de¤ildir ve histopatolojik olarak do¤rulamay› ge-rektirir. Genel olarak bak›ld›¤›nda solunum yollar›n›n Candi-da spp. ile kolonizasyonu gerçek CandiCandi-da pnömonilerinin her iki formuna göre oldukça s›k görülen bir durumdur. Ba¤›fl›k-l›¤› k›r›lm›fl bir hastada alt solunum yolu ile ilgili belirti ve bulgular acil olarak bir PA akci¤er grafisi incelemesini gerek-tirir. Subakut bafllayan fokal veya multifokal konsolidasyonlar bir fungal infeksiyon için destekleyicidir. Bununla birlikte pulmoner kandidiyaz difüz bir infiltrasyon ile ortaya ç›kabilir ve bu radyolojik görünüm aspergilloz, Pneumocystis jirovecii pnömonisi, sitomegalovirus ve di¤er viral infeksiyonlar, mili-yer tüberküloz ve infeksiyöz olmayan durumlarda da olabile-ce¤inden ay›r›c› tan› yap›lmas› gereklidir. Bilgisayarl› tomog-rafi, PA grafilerden daha duyarl›d›r ve PA grafilerde infiltras-yon yoklu¤unda veya bu yöntemle görülemeyen de¤ifliklikler-de oldukça yararl›d›r. Febril nötropenisi olan ve üç-befl günlük antibakteriyel tedaviye ra¤men atefli devam eden hastalarda akci¤er bilgisayarl› tomografisi mutlaka yap›lmal›d›r. Bilgisa-yarl› tomografi ayr›ca biyopsi gibi invazif ifllemlerin yap›la-bilmesine yard›mc› olabilir. Difüz infiltrasyonlarda bronkoal-veolar lavaj örne¤inin incelemesi tan›ya yard›mc› olabilir (9,15,16).

C. albicans'›n eozinofilik pnömoni de yapabilece¤i ak›lda tutulmal›d›r (17).

Balgam ve di¤er alt solunum yolu örnekleri kültürlerinden Candida spp. üremesinin tan› de¤eri oldukça tart›flmal›d›r. Orofarinks ve gastrointestinal kanalda kolonize olan Candi-da'lar solunum yolllar›na yay›labilir ve sonuçta alveollere ula-flabilir. Bundan dolay› endobronflial örnekler pozitif oldu¤u halde pnömoniye ait klinik veya patolojik bulgu saptanamaz (1).

El-Ebiary ve arkadafllar› (5)'n›n nötropenik olmayan, 72 saatten fazla olmak üzere mekanik ventilasyon deste¤inde olan ve 21'inde akci¤er grafisinde infiltrasyon olan 25 hastada yap-t›klar› bir çal›flmada; ölümden hemen sonra hastalar mekanik ventilasyondan ayr›lmam›fl ve endotrakeal aspirat (ETA), ko-runmufl f›rça yöntemi (PSB), koko-runmufl bronkoalveoler lavaj (p-BAL), bronkoskopi k›lavuzlu¤unda akci¤er biyopsisi (has-ta bafl›na iki örnek) ve kör biyopsi (birçok farkl› akci¤er bölge-sinden-ortalama hasta bafl›na 14 örnek) örnekleri al›nm›flt›r. 10 hastan›n (%40) pulmoner biyopsi örne¤inde Candida spp. üre-mesi saptanm›flt›r. 25 hastan›n sadece ikisinde (%8) pulmoner kandidiyaz kan›tlanm›flt›r (birinde histopatolojik olarak, di¤e-rinde ise plevral s›v›da Candida spp. üremesi ile). Biyopsi ör-ne¤inde Candida spp. üremeyen 15 hastan›n hiçbirinde histo-patolojik olarak Candida pnömonisi saptanmam›flt›r. Kan›tlan-m›fl iki pulmoner kandidiyaz olgusu dikkate al›nd›¤›nda ETA,

(3)

PSB, p-BAL, k›lavuz eflli¤inde biyopsi ve kör biyopsi için du-yarl›l›k s›ras›yla %100, %50, %50, %75 ve %100; özgüllük ise %67, %55, %70, %33 ve %20 olarak bulunmufltur. Candida spp. aç›s›ndan kantitatif olarak bu yöntemler aras›nda anlaml› farkl›l›k saptanmam›flt›r. Sonuçta bu çal›flmada kantitatif kül-türlerin gerçek pulmoner kandidiyaz tan›s›nda yeterli olmad›¤› gösterilmifltir.

Rello ve arkadafllar› (18)'n›n nötropenik olmayan 37 hasta-da yapt›klar› bir çal›flmahasta-da bronkoskopik örneklerdeki anlaml› (PSB ≥1000 kob/ml) üremelerin pulmoner kandidiyaz tan›s› için yararl› olmad›¤› saptanm›flt›r.

Kontoyiannis ve arkadafllar› (19)'n›n kanserli hastalarda yapt›klar› bir çal›flmada ise 1995-1999 y›llar› aras›nda 676 has-taya otopsi yap›lm›fl ve 254 olguda (%38) histopatolojik olarak pnömoni saptanm›fl ve bu 254 olgunun 36's›nda ise (%14) pul-moner kandidiyaz histopatolojik olarak gösterilmifltir. Retros-pektif olarak bu 254 olgunun ölmeden önceki son dört hafta içinde al›nm›fl olan balgam ve BAL kültür sonuçlar› incelen-mifl ve pulmoner kandidiyaz olarak kesin tan› alan olgular dik-kate al›narak yap›lan de¤erlendirmede balgam ve BAL kültür-lerinin pulmoner kandidiyaz tan›s› için duyarl›l›klar› s›ras›yla %85 ve %71, özgüllükleri ise s›ras›yla %60 ve %57 olarak bu-lunmufltur. Pozitif prediktif de¤er s›ras›yla %42 ve %29, nega-tif prediknega-tif de¤er ise %93 ve %89 olarak bulunmufltur.

Saito ve arkadaﬂlar› (20) ise BAL sonuçlar›n›n akut löse-misi ve pnömonisi olan hasta grubunda pulmoner kandidiyaz tan›s› aç›s›ndan duyarl›l›k ve özgüllü¤ünü s›ras›yla %75 ve %100 olarak bulmuﬂlard›r.

Von Eiff ve arkadafllar› (21) ise histopatolojik olarak kan›t-lanm›fl 10 Candida pnömonisinin yedisinde BAL ile tan› konu-labildi¤ini bildirmifllerdir.

Wood ve arkadafllar› (22) travma geçirmifl kritik hastalar-da BAL örne¤inde 100 000 kob/ml'nin alt›nhastalar-daki Candihastalar-da üre-melerinde antifungal tedaviye gerek olmad›¤›n› göstermifller-dir.

Yukar›daki çal›ﬂmalara bak›ld›¤›nda solunum yolu örnek-lerinde Candida spp. üremesi her ne kadar pulmoner kandidi-yaz tan›s› aç›s›ndan çok de¤erli olmasa da, solunum yollar›n-daki kolonizasyon sistemik kandidiyaz için bir risk faktörü olabilir.

Pittet ve arkadafllar› (23) yapt›klar› bir çal›flmada Candida kolonizasyonunun derin yerleflimli kandidiyaz için ba¤›ms›z bir risk faktörü oldu¤unu göstermifller; farkl› anatomik bölge-lerden (trakea, idrar, cilt, d›flk›, cerrahi yaralar ve drenaj s›v›s› gibi) al›nan örneklerdeki üremelerin, kolonizasyon indeksinin (pozitif bölge say›s›/kültür al›nan bölge say›s›) hesaplanmas›n-da kullan›labilece¤ini bildirmifller ve kolonizasyon indeksi 0.5'ten büyük olan hastalarda derin yerleflimli Candida infek-siyonu geliflme riskini artm›fl olarak saptam›fllard›r.

145 kandidemi olgusunun incelendi¤i bir çal›flmada; kan-didemi saptanmadan önce hastalar›n 31'inde (%21.4) Candida spp. ile kolonizasyon saptanm›flt›r. En s›k kolonizasyon sapta-nan mikrobiyolojik örnekler idrar ve solunum yolu örnekleri olarak bulunmufltur (24).

Tedavi

Maligniteli ve/veya Nötropenik Hastalar

Malignitesi olan hastalardaki primer Candida pnömonile-rinde mortalite oldukça yüksektir. Bu hastalardaki invazif

Candida infeksiyonlar›n›n baflar›l› olarak tedavi edilmesinde erken tan› ve etkin bir tedavi oldukça önem tafl›r. Klinik flüphe varl›¤›nda, tan› çal›flmalar› devam ederken ampirik antifungal tedavi bafllanmal›d›r (25-27).

Primer Candida pnömonilerinin ço¤unun amfoterisin-B'nin 0.7-1 mg/kg/gün dozunda verilmesi ile tedavisinin yap›-labildi¤i bildirilmiﬂtir. Hematojen yay›l›ma ba¤l› kandidiyaz (akut disemine kandidiyaz) ile birlikte olan sekonder pnömo-nilerde ise tedavi akut disemine kandidiyaz (hematojen kandi-diyaz) gibi yap›lmal›d›r (28,29).

Lequaglie ve arkadafllar› (30) özofagus veya akci¤er ma-lignitesi olan hastalarda yapt›klar› bir çal›flmada; Candida tro-picalis'in neden oldu¤u yedi pulmoner kandidiyaz olgusunu li-pozomal amfoterisin-B 1-2.2 mg/kg/gün (günlük en yüksek toplam doz 100 mg) fleklinde 10 günlük bir sürede baflar› ile te-davi ettiklerini bildirmifllerdir.

Ba¤›ﬂ›kl›¤› K›r›lmam›ﬂ Hastalar

Alt solunum yolu örneklerinden Candida spp. izolasyonu primer pnömoniden çok kolonizasyonu yans›t›r. YBÜ’lerde ta-kip edilen hastalarda bu kolonizasyon kolayl›kla oluflabilir. ‹n-vazif kandidiyaz için di¤er risk faktörleri bulunmad›¤› sürece antifungal tedavi gerekmez. Birbirine komflu olmayan anato-mik bölgelerdeki (idrar ve balgam gibi) multipl anatoanato-mik böl-ge kolonizasyonu kandidemi böl-geliflimi aç›s›ndan çok önemli bir prediktif faktördür ve kritik hastalarda antifungal tedavi bafl-lanmas› aç›s›ndan bir uyar›c› olabilir (31).

Pittet ve arkadafllar› (23) kolonizasyon indeksinin %50 ve üzerinde olmas›n›n anlaml› olarak infeksiyon-kolonizasyon ay›r›m› yapt›¤›n› saptam›fllard›r; fakat bu kolonizasyon indek-si genifl prospektif klinik çal›flmalarda denenmemifltir. Koloni-zasyon indeksinin temel al›narak preemptif antifungal tedavi bafllanmas›, risk faktörlerine dayan›larak profilaksi yap›lmas›-na göre daha objektif görünmektedir ve gereksiz antifungal kullan›m›n›n ve yaratt›¤› direnç probleminin önüne geçebilir (12,32).

Bu hastalardaki Candida pnömonilerinde amfoterisin-B 0.6 mg/kg/gün kullan›labilir. Flukonazole dirençli bir Candida spp. infeksiyonu düﬂünülmedi¤i durumlarda flukonazol (baﬂ-lang›çta 12 mg/kg/gün ve daha sonra 6 mg/kg/gün, ayr›ca uy-gun klinik durumda IV'den PO tedaviye geçilebilir) alternatif olabilir. Lipid formülünde amfoterisin-B kullan›m› gereken durumlarda ise 1.5 mg/kg/gün verilebilir (33).

Genel olarak pulmoner kandidiyaz için tedavi süreleri ko-nusunda kan›ta dayanan aç›k bir öneri yoktur ve bu durumda en uygun yol hastalar›n durumuna göre tedavi süresinin ayar-lanmas› gibi gözükmektedir.

Kaynaklar

1. Azoulay E, Schlemmer B. Candida in lung specimens from non-neutropenic ICU patients: infection and colonization? In: Vincent JL, ed. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Ber-lin: Springer, 2003: 188-98

2. Eggiman P, Garbino J, Pittet D. Epidemiology of Candida speci-es infections in critically ill non-immunosuprspeci-essed patients. Lan-cet Infect Dis 2003; 3: 685-702

3. Hobson RP. The global epidemiology of invasive Candida infec-tions-is the tide turning? J Hosp Infect 2003; 55: 159-68 4. Chen KY, Ko SC, Hsueh PR, Luh KT, Yang PC. Pulmonary

(4)

outco-me, and prognostic factors. Chest 2001; 120: 177-84

5. El-Ebiary M, Torres A, Fabregas N, et al. Significance of the iso-lation of Candida species from respiratory samples in critically ill, non-neutropenic patients. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 583-90

6. Owens MW, Green DS, George RB. Treatment of fungal pneumo-nia. http://www.chestnet.org/education/pneu/vol15/lesson22.html 7. Blaschke S, Don M, Schillinger W, Ruchel R. Candida pneumo-nia in patients without definitive immundeficiency. Mycoses 2002; 45(Suppl 3): 22-6

8. Fagon JY, Lavarde A, Novara G. Nosocomial Candida infections of the lower respiratory tract in ICU patients [Abstract]. Am J Res-pir Crit Care Med 1994; A650

9. Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD, et al. Practice guidelines for the tre-atment of candidiasis. Clin Infect Dis 2000; 30: 662-78

10. van Rozendaal BAWM, van Spriegel AB, van de Winkel JGJ, Ha-agsman HP. Role of pulmonary surfactant protein D in innate de-fense against Candida albicans. J Infect Dis 2000; 182: 917-22 11. Shelly MA, Poe RH, Kapner LB. Pulmonary mycetoma due to

Candida albicans: case report and review. Clin Infect Dis 1996; 22: 133-5

12. Eggiman P, Garbino J, Pittet D. Epidemiology of Candida speci-es infections in critically ill non-immunosuprspeci-essed patients. Lan-cet Infect Dis 2003; 3: 685-702

13. Petrocheilou-Paschou V, Georgilis K, Kontoyannis D, et al. Pne-umonia due to Candida krusei. Clin Microbiol Infect 2002; 8: 806-9

14. Aﬂç›o¤lu S, Rex HJ, Pauw B de, et al. Defining opportunistic in-vasive fungal infections in immunocompromised patients with cancer and hematopoietic stem cell transplants: an international consensus. Clin Infect Dis 2002; 34: 7-14

15. Denning DW, Evans EGV, Kibbler CC, et al. Guidelines for the investigation of invasive fungal infections in haematological ma-lignancy and solid organ transplantation. Eur J Clin Microbiol In-fect Dis 1997; 16: 424-36

16. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. 2002 Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with can-cer. Clin Infect Dis 2002; 34: 730-51

17. Matsuno O, Ueno T, Takenaka R, et al. Acute eosinophilic pne-umonia caused by Candida albicans. Respir Med 2007; 101: 1609-12

18. Rello J, Esandi MA, Diaz E, Mariscal D, Gallego M, Valles J. The role of Candida sp isolated from bronchoscopic samples in nonne-utropenic patients. Chest 1998; 114: 146-9

19. Kontoyiannis DP, Reddy BT, Torres HA, et al. Pulmonary candi-diasis in patients with cancer: an autopsy study. Clin Infect Dis 2002; 34: 400-3

20. Saito H, Anaissie EJ, Morice RC, Dekmezian R, Bodey GP. Bronchoalveolar lavage in the diagnosis of pulmonary infiltration patients with acute leukemia. Chest 1988; 94(4): 745-9

21. von Eiff M, Roos N, Fegeler W, et al. Hospital-acquired Candida and Aspergillus pneumonia-diagnostic approaches and clinical findings. J Hosp Infect 1996; 32(1): 17-28

22. Wood GC, Mueller EW, Croce MA, Boucher BA, Fabian TC. Candida sp. isolated from bronchoalveolar lavage: clinical signi-ficance in critically ill trauma patients. Intensive Care Med 2006; 32: 599-603

23. Pittet D, Monod M, Suter PM, Frenk E, Auckenthaler R. Candida colonization and subsequent infections in critically ill surgical pa-tients. Ann Surg 1994; 220(6): 751-8

24. Viudes A, Peman J, Canton E, Ubeda P, Lopez-Ribot JL, Gober-nado M. Candidemia at a tertiary-care hospital:epidemiology, tre-atment, clinical outcome and risk factors for death. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21: 767-74

25. Haron E, Vartivarian S, Anaissie E, Dekmezian R, Bodey GP. Primary Candida pneumonia. Experience at a large cancer center and review of the literature. Medicine (Baltimore) 1993; 72(3): 137-42

26. Groll AH, Walsh TJ. Invasive fungal infections in the neutropenic cancer patient. Abstr Hematol Oncol 2003; 6(1): 18-26

27. Bag R. Fungal pneumonias in transplant recipients. Curr Opin Pulm Med 2003; 9: 193-8

28. Pappas PG, Rex JH, Sobel JD, et al. Guidelines for treatment of candidiasis. Clin Infect Dis 2004; 38(2): 161-89

29. Saubolle MA. Fungal pneumonias. Semin Respir Infect 2000; 15(2): 162-77

30. Lequaglie C. Liposomal amphotericin B (Ambisome): efficacy and safety of low-dose therapy in pulmonary fungal infections. J Antimicrob Chemother 2002; 49(Suppl): 49-50

31. Munoz P, Burillo A, Bouza E. Criteria used when initiating anti-fungal therapy against Candida spp. in the intensive care unit. Int J Antimicrob Agents 2000; 15: 83-90

32. Heslet L, Mosgaard F, Tvede M. Fungal infection in critically ill pa-tients. In: Vincent JL, ed. Yearbook of Intensive Care and Emer-gency Medicine. Berlin: Springer, 2001: 162-74

33. Eggiman P, Garbino J, Pittet D. Management of Candida species infections in critically ill patients. Lancet Infect Dis 2003; 3: 772-85