Tromboemboliye Yaklaşım
A. Berna DURSUN*, Selma FIRAT GÜVEN*, Dilek SAKA*, Nurhan SARIOĞLU*, Tuğrul ŞİPİT *
* Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA
ÖZET
Klinik pratikte pulmoner tromboemboli (PTE)’li olguya yaklaşımı incelemek amacıyla 1998–1999 yıllarında çıkış tanısı pul- moner emboli olan 62 olgudan dosyasına ulaşılabilen 51’ini retrospektif olarak inceledik. Olguların 26’sı erkek, 25’i kadındı. Yaş ortalaması 43.3 ± 14.7 idi. Plöretik ağrı, ani gelişen nefes darlığı ve balgamla karışık kan tükürme sırasıyla en çok görülen semptomlardı. Fizik muayenede takipne, taşikardi sıklıkla saptanan bulgulardı. Risk faktörü olarak en çok majör abdominal/pelvik cerrahi ve derin ven trombozu tespit edilirken, 4 olguda risk faktörü yoktu. Diyafragma yüksek- liği ve plörezi ile uyumlu görünüm sıklıkla bulunan radyolojik bulgulardı. LDH düzeyi, bakılan 16 olgunun 3’ünde yük- sekti. Tanı için pulmoner anjiyografi ve D-dimer testi sadece birer olguya yapılmıştı. Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi yapılan 39 olgunun 36’sında , bilgisayarlı toraks tomografisi çekilen 19 olgunun 12’sinde, ekokardiyografi yapılan 8 olgu- nun 4’ünde pulmoner emboli ile uyumlu bulgu saptandı. Elektrokardiyografi ve arter kan gazı incelenmesi tüm olgulara yapılmıştı ve 23 olguda bulgular pulmoner emboli lehine yorumlandı. Doppler ultrasonografi yapılan 26 olgunun 12’sinde de alt extremitede derin ven trombozu saptandı. Otuzbir olguya heparin infüzyonu, 19 olguya da düşük moleküler ağırlıklı heparin ile tedavi başlanmıştı. Bir olgu tedaviyi kabul etmemişti. Oral antikoagülan tedaviye geçiş ortalama 6.8 günde olmuştu. Olguların 2’si eksitus olurken, 6’sı hastaneyi terk etmişti. Olgularımızın bulguları klinik bilgiler ve literatür bilgi- leri ile karşılaştırılarak değerlendirildi.
Anahtar Kelimeler:Pulmoner tromboemboli, tanı.
SUMMARY
Approach to the Pulmonary Thromboembolism in Clinical Practice
We retrospectively evaluated 51 cases with pulmonary thromboembolism (PTE) to evaluate the clinical approaches in rou- tine practice. 26 of cases were male and 25 of them were female. The mean age was 43.3 ± 14.7 years. The most common symptoms were pleuritic chest pain, sudden onset of dyspnea and haemoptysis. Tachypnoea (respiratory rate > 20 per minute) and tachycardia (heart rate > 100 per minute) were the most common signs. Major abdominal/pelvic surgery and deep venous thrombosis were detected in 11 and 12 of cases and there was no risk factor in four cases. Elevated hemidi- aphragm and pleural effusion were the most common findings in chest radiography. The plasma level of LDH was high in three of 16 applied cases. Pulmonary angiography and plasma D-dimer level were performed in one case. Results were associated with PTE in 36 of 39 cases performed ventilation-perfusion lung scan, 12 of 19 cases performed thorax comput- ed tomography, four of eight cases performed echocardiograph. Electrocardiogram and arterial blood gas tensions were interpreted as related with PTE in 23 of the whole cases. Lower-limb ultrasonography was performed to 26 cases and deep venous thrombosis was detected in 12 of them. Unfractionated heparin and low-molecular-weight heparin were used in 31 and 19 cases, respectively. A patient did not accept the therapy. The mean oral anticoagulation therapy starting time was 6.8 days. Two cases died in their first week of hospitalisation. Six cases left the hospital without permission. Our findings were evaluated with comparison to classical knowledge.
Key Words:Pulmonary thromboembolism, diagnosis.
Pulmoner tromboemboli (PTE) morbidite ve mortalitesi yüksek bir hastalıktır. Amerika Birle- şik Devletleri (ABD)’nde her yıl 600.000 semp- tomatik PTE olgusu tespit edilmekte ve bunların yaklaşık 200.000’i ölümle sonuçlanmaktadır (1). PTE’nin semptom ve bulguları ile elektro- kardiyografi (EKG), akciğer grafisi ve arter kan gazı (AKG) bulguları nonspesifiktir ancak bunla- rın kombinasyonu PTE’den şüphelenildiğinde yararlı olmaktadır. Ventilasyon/perfüzyon (V/Q) sintigrafisinin normal olması PTE’yi ekarte etti- rir. V/Q sintigrafisi PTE için diagnostik olmakla birlikte şüpheli olguların yaklaşık %70’inde non- diagnostiktir. Pulmoner anjiyografi tanıda halen altın standarttır; ancak pahalı ve invaziv olup her hastanede yapılamamaktadır. Alt ekstremite ult- rasonografisi (USG), ekokardiyografi (EKO), plazma D-dimer düzeyi, spiral bilgisayarlı to- mografi (BT) gibi yeni yaklaşımlar tanı için ma- li açıdan daha uygun tetkiklerdir ancak, tanı koymadaki gerçek değeri ve güvenilirliği için daha çok çalışmalara ihtiyaç vardır (2-6). Pra- tikte rutin olarak PTE’li olguya yaklaşımı incele- mek amacıyla bu çalışmayı planladık.
MATERYAL ve METOD
1 Ocak 1998-31 Aralık 1999 tarihleri arasında hastanemizde yatarak PTE tanısı alan 51 olguyu klinik, laboratuvar, görüntüleme metodları ve te- davi yaklaşımları açısından retrospektif olarak inceledik. Tüm olgularda yakınma-öykü, PTE ile
ilişkili risk faktörleri, fizik muayene (FM)-labora- tuvar-konvansiyonel radyografik incelemeler değerlendirildi. Olgular klinik olasılık olarak 3 ayrı grupta incelendi:
Yüksek Klinik Olasılık
Bir veya daha fazla majör risk faktörünün bulun- duğu, masif-submasif emboli bulguları.
Orta Klinik Olasılık
Risk faktörleri olmaksızın masif-submasif embo- li bulguları veya majör risk faktörleri varlığında atipik emboli bulgularının (ateş, konfüzyon, wheezing, inatçı sol ventrikül yetersizliği, prog- resif sağ ventrikül yetersizliği, subakut nefes darlığı) varlığı.
Düşük Klinik Olasılık
Majör risk faktörleri olmaksızın atipik pulmoner emboli bulguları (7).
Yapılabilen olgularda EKO, toraks BT, alt ekstre- mite doppler USG, V/Q sintigrafisi ve pulmoner anjiyografi bulguları gözden geçirildi. Olgulara uygulanan tedavi şeması da incelendi.
BULGULAR
Olguların 26’sı erkek, 25’i kadındı. Yaş ortala- ması 43.3 ± 14.7 (21-77) idi. Tespit edilen semptom, FM bulguları ve risk faktörleri tabloda gösterilmiştir (Tablo 1).
Tablo 1. Olgulardaki semptom/bulgu, FM bulgusu ve risk faktörleri*.
Olgu sayısı Olgu sayısı Olgu sayısı
Semptom/bulgu n (%) FM bulgusu n (%) Risk faktörleri n (%)
Plöretik göğüs ağrısı 42 (82.4) Takipne 22 (43.1) Derin ven trombozu (DVT) 12 (23.5) Öksürük 40 (78.4) Taşikardi 18 (35.3) Majör abdominal/pelvik cerrahi 11 (21.6) Nefes darlığı 32 (62.7) İnspiryum sonu ral 17 (33.3) Postpartum dönem 7 (13.7) Hemoptizi 30 (58.8) Lokalize solunum 14 (27.5) Alt ekstremite fraktürü 5 (9.8)
sesi azalması/yokluğu
Angina benzeri ağrı 5 (9.8) Ateş 8 (15.7) Kardiyak hastalık 4 (7.8)
Palpitasyon 3 (5.9) Homan’s bulgusu 4 (7.8) Önceki PTE/DVT öyküsü 3 (5.9)
Terleme 3 (5.9) Siyanöz 3 (5.9) Diz-kalça cerrahisi 3 (5.9)
Korku-endişe 1 (1.9) Plevral frotman 1 (1.9) Gebelik 2 (3.9)
Senkop 1 (1.9) Hipotansiyon 1 (1.9) Oral kontraseptif kullanımı 1 (1.9)
Risk faktörü yok 4 (7.8)
* Bir olguda birden fazla özellik bulunabilir.
Olguların 17 (%33.3)’sinde beyaz küre yüksekli- ği, 40 (%78.4)’ında sedimentasyon yüksekliği, 11 (%21.6)’inde SGOT ve 19 (%37.3)’unda SGPT yüksekliği saptandı. LDH düzeyi, bakılan 16 olgunun 3 (%18.8)’ünde yüksek bulundu. D- dimer düzeyi 1 olguda bakılmıştı ve sonuç PTE’yi destekler yöndeydi (757 ug/L).
Olguların tümünde posteroanterior (PA) akciğer radyografilerine, EKG ve AKG sonuçlarına ulaşı- labildi. EKG ve AKG bulguları 23 (%45)’er olgu- da diğer yöntemlerle birlikte değerlendirildiğinde PTE tanısını destekler yöndeydi. Olgularda kar- şılaşılan radyografik bulgular tabloda özetlen- miştir (Tablo 2).
PTE şüphesi klinik olarak olguların 41’inde yük- sek, 10’unda ise orta olasılıklı idi. Tanıya ulaş- mak için 51 olgunun 39’una V/Q sintigrafisi, 18’ine toraks BT, 26’sına alt ekstremite doppler USG, 8’ine transtorasik EKO ve 1 olguya da pul- moner anjiyografi yapılmıştı (Şekil 1). Transto- rasik EKO yapılan 8 olgunun 4’ünde sağ yüklen- me bulguları saptanmıştı. Yüksek klinik olasılığı olan ancak V/Q sintigrafisi düşük olasılıklı bulu- nan bir olguda yapılan pulmoner anjiyografi ile pulmoner arterde trombüs tespit edilmişti.
Yirmialtı olguda alt ekstremite venöz ultrasonog- rafisi yapılmış ve 12’sinde derin ven trombozu (DVT) tanısı konmuştu. USG ile DVT tanısı alan bu olguların ancak 4’ünde klinik bulgu saptan- mıştı. Ondokuz olguya toraks BT yapılmış ve 12’sinde pulmoner arterin proksimal dallarında trombüs bulunmuştu.
Ellibir olgunun 39’una V/Q sintigrafisi yapılabil- mişti. V/Q sintigrafisi 20 olguda yüksek olasılık- lı, 6 olguda orta olasılıklı, 10 olguda düşük ola- sılıklı ve 3 olguda da normal olarak yorumlan- mıştı. V/Q sintigrafisi orta olasılıklı olan 6 olgu- nun tümünde, düşük olasılıklı olan 10 olgunun 6’sında yüksek klinik ve 4’ünde orta klinik olası- lık olması üzerine tedavinin devamına karar ve- rilmişti. Klinik olasılık ve V/Q sintigrafi bulgula- rına göre olguların dağılımı Tablo 3’te özetlen- miştir. V/Q sintigrafisi normal olan olguların tü- mü yüksek klinik olasılıklı olup, 1’inde toraks BT ile sol ana pulmoner arterde trombüs saptan- mıştı. Diğer 2 olgudan birinde alt ekstremite fraktürü ve diğerinde ise yeni geçirilmiş diz cer- rahisi hikayesi mevcuttu. Pulmoner arterde trombüs saptanan olgu düşük moleküler ağırlık- lı heparinle tedavi edilirken, diğer 2’sinde V/Q sintigrafisi sonucuna göre tedavi kesilmişti. Bu olgularla ilgili ayrıntılı bilgi Tablo 4’te sunulmuş- tur. V/Q sintigrafisi yapılamayan 12 olgunun 11’inde yüksek klinik olasılık, 1’inde de orta kli- nik olasılık saptanmıştı. Bu grup olgularda PTE ile ilişkili semptom ve FM bulgularının yanısıra PTE tedavisinin devamına karar alınmasına yar- dımcı diğer incelemeler tabloda özetlenmiştir (Tablo 5).
Otuzbir olguya anfraksiyone heparin infüzyonu, 19 olguya da düşük moleküler ağırlıklı heparin tedavisi başlanmıştı. Bir olgu tedaviyi kabul et- memişti. Oral antikoagülan tedaviye geçiş orta- lama 6.8 gün olarak tespit edildi. Tedavi süresin- ce herhangi bir yan etki tespit edilmedi. Olgular- dan 6’sı çeşitli nedenlerle hastaneyi terketmişti ve 2 olgu eksitus olmuştu.
Tablo 2. Olgulardaki radyolojik bulgular*.
Olgu sayısı
Radyolojik görüntü n (%)
Efüzyon 27 (52.9)
Diyafragma yüksekliği 23 (45.1)
İnfiltrasyon 16 (30.8)
Hiler dolgunluk 13 (25.5)
Lineer atelektazi 8 (15.7)
KTO artışı 7 (13.7)
Hampton kamburu 2 (3.9)
* Bir olguda birden fazla özellik bulunabilir.
Tablo 3. Olguların klinik olasılıklarına göre V/Q sintigrafisi sonuçları.
V/Q Klinik olasılık
sintigrafisi Yüksek Orta Düşük
Yüksek olasılıklı 15 5 -
Orta olasılıklı 6 - -
Düşük olasılıklı 6 4 -
Normal 3 - -
Yapılamayan 11 1 -
Tablo 4. V/Q sintigrafisi normal yorumlanan olguların özellikleri.
Olgular Risk faktörleri Semptom ve bulgular Yardımcı bulgular
44 yaş, erkek Alt ekstremite fraktürü Plöretik tipte göğüs CXR: Sol diyafragma yüksek, sol KDS künt ağrısı, öksürük EKG: V2-4’te ST değişikliği
Sol hemitoraks bazalinde CK-MB: Normal
solunum sesinde azalma AKG: Hipoksemi + hipokapni
48 yaş, erkek Diz operasyonu Plöretik tipte göğüs CXR: Sağ diyafragma yüksek, sağ alt ağrısı, hemoptizi zonda nonhomojen infiltratif görünüm Takipne ve sağ bazalde EKG: V1-3’te ST değişiklikleri inspiratuvar ral CK-MB: Normal
AKG: Hipoksemi + hipokapni
70 yaş, erkek Konjestif kalp Nefes darlığı, plöretik CXR: KTO kalp lehine artmış, sağ alt yetmezliği + tipte göğüs ağrısı, ateş zonda minimal nonhomojen infiltratif koroner arter Alt ekstremite ödemli, görünüm
hastalığı siyanötikti EKG: Sol aks, D3 – aVF’de Q
AKG: Hipoksemi + hipokapni
Toraks BT: Sol ana pulmoner arterde trombüs
Tablo 5. V/Q sintigrafisi yapılamayan olguların özellikleri.
Olgu Yardımcı bulgular
1 Majör abdominal cerrahi öyküsü, hipoksemi + hipokapni, USG ile DVT saptanması 2 Multipl travma-femur fraktürü öyküsü, sol diyafragma yüksekliği, hipoksemi + hipokapni 3 Majör abdominal cerrahi öyküsü, sağ alt zonda lineer dansiteler, hipoksemi + hipokapni
4 KKY + atriyal fibrilasyon öyküsü, sağ diyafragma yüksekliği, BT’de sağ ana pulmoner arter ve sağ atriumda trom- büs saptanması
5 Postpartum 2. gün (spontan vajinal doğum), ilk gebelikte tromboflebit ve PTE öyküsü, sol diyafragma yüksek- liği, hipoksemi + hipokapni, D-dimer= 757 ug/L
6 Üç yıllık DVT öyküsü, sol alt zonda nonhomojen infiltrasyon, EKG’de S1Q3T3, hipoksemi + hipokapni, USG’de sol femoral vende trombüs
7 Yedi aylık gebe, daha önceki 2 gebeliğinde de PTE öyküsü, sağ daha belirgin olmak üzere bilateral diyafragma yüksekliği, hipoksemi + hipokapni, USG’de bilateral femoral venlerde trombüs
8 Beş aylık DVT öyküsü, KTO kalp lehine artmış, EKG’de Q3T3, EKO’da pulmoner arter basıncı > 70 mmHg, BT’de sol pulmoner arterde trombüs ve elongasyon
9 Dört aylık gebe, sol KDS künt, EKG’de Q3T3, hipoksemi + hipokapni, USG’de alt ekstremitede bilateral multi- pl venöz trombüs
10 Sağ orta zon periferinde bant tarzında infiltrasyon, hipoksemi + hipokapni, EKG’de Q3T3
11 Postpartum 8. gün (sectio), sol diyafragma üzerinde lineer dansiteler, EKG’de Q3T3, hipoksemi + hipokapni 12 Bilateral diyafragma yüksekliği, EKG’de Q3T3, hipoksemi + hipokapni, BT’de sol alt lobda round atelektazi,
USG’de sağ femoral ve popliteal vende multipl trombüs
TARTIŞMA
PTE geçiren ve yaşayan olguların yaklaşık 2/3’ü- ne doğru tanı konulamamaktadır. Bu grup olgu- larda mortalite %30’lara kadar çıkmaktadır. PTE tanısı doğru olarak konulup, uygun tedavi yapıl- dığında ise bu oran %3’e düşebilmektedir (7).
PTE insidansı yaşla artmaktadır; özellikle 7. de- katta pik yapar ve bu yaşlarda erkeklerde daha sık görülür. Ellibeş yaş altında gebelik, oral kontraseptif kullanımı gibi nedenlerden ötürü kadınlarda daha sık görülmektedir (3-5). İkibin- ikiyüzonsekiz olguluk geniş bir seride yaş ortala- ması 61.7 ± 20.4 iken olguların %56’sının kadın olduğu bildirilmiştir (8). Bizim serimizdeki olgu- lar nispeten daha genç (ortalama 43.3 ± 14.7) yaş grubunda olup kadın erkek oranı neredeyse eşitti (K/E= 25/26).
Akut PTE’nin en yaygın semptomu, ani ortaya çı- kan nefes darlığıdır. Tipik olarak beraberinde açıklanamayan göğüs ağrısı veya aritmi veya ateş olmaktadır (4,5). 1981-1995 yılları arasında, 2 ayrı grup tarafından yapılan 4 ayrı çalışmada, olguların %90’ında dispne ve takipne olduğu an- cak %3 olguda dispne, takipne ve/veya plöretik
ağrının hiçbirisinin olmadığı saptanmıştır. Diğer çalışmalarda da akut PTE’de dispne, takipne, plö- retik göğüs ağrısı, korku-endişe, taşikardi, öksü- rük ve hemoptizinin sıklığının %70’den %10’a ka- dar azalan oranlarda olduğu bildirilmiştir (9). Bi- zim serimizde de plöretik göğüs ağrısı, öksürük ve nefes darlığı sırasıyla en sık görülen semptom- ken, FM’de takipne, taşikardi, inspiryum sonu du- yulan ral ve lokalize solunum sesi azalması/yok- luğu göze çarpan bulgulardı.
PTE için en önemli predispozan faktör DVT’dir.
Daha sonra sırasıyla, postoperatif dönem, immo- bilizasyon, travma, gebelik, oral kontraseptif kul- lanımı, önceden PTE ve/veya DVT geçirilmesi, primer koagülabilite bozuklukları gibi nedenler risk faktörü olarak sayılabilir. Bir veya daha fazla risk faktörü bir olguda bulunabilir. Bundan başka, multipl risk faktörü varlığında PTE riski daha da artmaktadır. Ancak %20 kadar PTE’li olguda da risk faktörü bulunmamaktadır (4,5,8,10,11). Li- teratür bulgularıyla uyumlu olarak biz de risk fak- törü olarak en çok DVT ve majör abdominal/pel- vik cerrahi saptarken, 4 olguda ise (%7.8) risk faktörü tespit edemedik.
Şekil 1. İleri görüntüleme yöntemleri.
Ekokardiyografi
Toraks BT
Negatif sonuç Pozitif sonuç
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Pulmoner anjiyografi
Alt ekstremite USG
V/Q sintigrafisi
Olgu sayısı
Sedimentasyon, lökosit, LDH, SGOT, SGPT öl- çümleri tanı için spesifik sonuçlar vermez (7).
Serimizdeki laboratuvar sonuçları da bir özellik göstermemekteydi. Serumda fibrin yıkım ürün- leri (D-dimer) konsantrasyonu özellikle ELISA yöntemi ile ölçüldüğünde, duyarlılığı yüksek fa- kat spesifik olmayan bir testtir. Bu test cerrahi girişimler, travma, renal patolojiler, sistemik lupus eritematozus (SLE) gibi birçok durumda pozitif olabildiğinden venöz tromboembolizm ta- nısına ancak katkısı olan bir parametredir (3,6).
Ancak özellikle yoğun bakım ünitelerindeki ol- gularda venöz tromboembolik hastalığı ekarte etmek için kullanışlı olduğu da belirtilmektedir (12). Olgularımızın sadece birinde D-dimer dü- zeyi bakılabilmişti ve sonuç PTE’yi destekler yöndeydi (757 ug/L).
EKG’de en sık nonspesifik ST-T dalga değişik- likleri olur. Sağ ventrikül yüklenme bulguları ile beraber S1Q3T3paterni masif emboli dışında sık değildir. EKG bulguları nonspesifik olduğundan daha ziyade ayırıcı tanıdaki hastalıkları ekarte etmeye yardımcı olur. Olguların %10-25’inde AKG normal bulunabilirken, hipoksemi ve hipo- kapni PTE’yi destekler bulgulardır. Gerek EKG gerekse AKG bulguları diğer testlerle birlikte de- ğerlendirildiğinde PTE için anlamlı olabilmekte- dir (3-5,7). Bizim serimizde de EKG ve AKG bul- guları olguların yaklaşık yarısında diğer bulgu- larla birlikte değerlendirildiğinde anlamlı idi.
PA akciğer grafisi de PTE tanısında tek başına fazla yarar sağlamaz. En sık fokal infiltratlar, segmenter-subsegmenter kollaps, diyafragma yüksekliği ve plevral efüzyon veya bunların kombinasyonu görülür. Ayrıca olguların yaklaşık
%40’ında da grafiler normal olabilir (1,4,5,7,11).
Serimizde klasik bilgilerle uyumlu olarak en çok efüzyon ve diyafragma yüksekliği saptandı. An- cak ilginç olarak olguların hiçbirinde akciğer grafisi normal olarak değerlendirilmedi.
V/Q sintigrafisi bazı yetersizliklere rağmen, PTE tanısı için yaygın olarak kullanılan yöntemdir.
Ventilasyon sintigrafisi olanağının olmadığı du- rumlarda, perfüzyon sintigrafisi yeni çekilmiş bir akciğer filmi ile değerlendirilebilir. Mutlaka ilk 24 saat içinde V/Q sintigrafisi istenmelidir. Gecikme durumunda çok kısa sürede normale dönebilir
ve yanlış sonuç verebilir. V/Q sintigrafisinin nor- mal olması PTE’yi ekarte ettirebilir (3-7). Hasta- nemizde V/Q sintigrafisi olmadığı halde olguların
%76.7’sine bu tetkik yaptırılmış olup, bu olgula- rın %92’sinde pozitif sonuç alınmıştır.
DVT, en belirgin risk faktörü olmakla birlikte, PTE gelişen olguların %50’sinden fazlasında semptom bulunmamaktadır. PTE şüpheli olgu- larda, özellikle V/Q sintigrafisi düşük/orta olası- lıklı bulunduğunda, DVT önemlilik arz etmekte- dir. Birçok tekniğin varlığına ve venöz USG ile
%50’den az olguda trombozis tespit edilebilme- sine karşın, günümüzde halen DVT incelemesin- de en pratik ve en sık kullanılan yöntem venöz USG’dir (3,7,13,14). Bizim serimizde de alt ekstremite USG’si yapılan 26 olgunun ancak 12 (%46.5)’sinde venöz trombozis saptanabilmiştir.
V/Q sintigrafisi venöz trombozis saptanan 12 ol- gunun 6’sında yaptırılamamıştı; diğerlerinin 4’ünde yüksek, 2’sinde ise düşük olasılıklı idi.
PTE gelişen olguların yarısında hemodinamik değişiklikler meydana gelmektedir ve bunlar hız- lı, pratik ve yüksek duyarlılıkla EKO ile saptana- bilmektedir. Özellikle transözefageal EKO sağ kalp ve ana pulmoner arterdeki büyük pıhtıları transtorasik EKO’ya göre daha iyi göstermekte- dir. Bunun dışında, EKO ile ayırıcı tanıdaki diğer kardiyak hastalıklar da ekarte edilebilir. Tüm bunlara rağmen EKO’nun normal olması PTE’yi ekarte ettirmez (3,4,7,13,14). Sekiz olgumuzda yapılan transtorasik EKO ile 4 olguda nonspesi- fik sağ yüklenme bulguları tespit edilmiş olup, diğer tetkiklerle birlikte değerlendirildiğinde PTE’yi desteklediğine karar verilmiştir.
Spiral toraks BT ile ancak santral pulmoner da- marlar sağlıklı görüntülenmektedir. Segment dü- zeyinin periferindeki tıkanmalarda bu sistem ye- tersizdir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) de pulmoner anjiyografiye benzer görüntü verir, ancak bunun da perifere gidildikçe duyarlılığı azalır. Ancak MRG inferior vena kava ve iliak ven trombozisinde USG’den daha üstündür (3,11,13). Yapılan bir çalışmada ise PTE şüphe- li olgularda helikal BT anjiyografinin V/Q sintig- rafisinin yerini tutabileceği bildirilmektedir (15).
En spesifik inceleme yöntemi pulmoner anjiyografidir. Ancak bundan önce klinik tablo
ve noninvaziv tetkiklerle olgu değerlendirilmeli- dir. Anjiyografi esnasında tedaviye yönelik cer- rahi girişimler de yapılabilmektedir. Ancak akci- ğer kanseri, kardiyak aritmi, bronşiektazi gibi durumlarda yanlış sonuçlar da verebilir. Bunun yanısıra deneyimli bir ekip ve pahalı ekipman gerektirdiğinden, her merkezde de yapılama- maktadır. Yirmibeş yılı kapsayan 372 olguluk bir çalışmada, 126 olgunun anjiyografik inceleme- sinin olmadan opere edildiği bildirilmiştir. Yine Baker da 44 olguluk serisinde tanı için sadece 13 olgusuna anjiyografi yaptığını bildirmiştir (2,13,14). Bizim hastanemizde de pulmoner an- jiyografi yapılamamaktadır. Yüksek klinik şüp- hesi olan ancak V/Q sintigrafisi düşük olasılıklı çıkan bir olgumuza anjiyografi yapılabilmiş ve sonuç pozitif bulunmuştur.
Günümüzde PTE için tanı ve tedavi algoritmala- rı mevcuttur. Bulgularımız, rutin klinik yaklaşımı inceleyen retrospektif bir çalışmanın ürünüdür ve ne yazık ki bu, algoritmalara tam uyulamadı- ğını göstermektedir. Tanı ve tedavi yaklaşımında farklı adımların izlenmesinin, gerek hastane ge- rekse olguların olanaksızlıklarından kaynaklan- dığı kanaatine vardık. Yeterli teknik olanak ol- masa da PTE tanısında klinik veriler gözönüne alınarak kesin tanıya ulaşmanın ve zamanında uygun tedavi başlamanın da mümkün olabilece- ği sonucuna vardık.
Özet olarak, günümüzde PTE tanısı için altın standart olan pulmoner anjiyografinin uygulama zorlukları nedeniyle (bizim çalışmamızda da ol- duğu gibi), sintigrafi ve bacak venlerine yönelik görüntüleme yöntemleri daha çok kullanılmak- tadır (2). Ancak V/Q sintigrafisi çoğu zaman nondiagnostik (orta ya da düşük olasılıklı) kal- makta ve klinisyenin diğer laboratuvar sonuçla- rına dayanarak karar vermesi gerekmektedir.
Diğer yandan ülkemiz koşullarında gerek hasta- ne gerekse olguların olanaksızlıkları nedeniyle her zaman V/Q sintigrafisi de yapılamamaktadır.
Bu durumda klinisyen elindeki verilerle yetin- mek zorundadır.
KAYNAKLAR
1. Abbott GF. Evaluation of pulmonary emboli: Current concepts. Medicine and Health 1999; 82: 194-7.
2. Saro G, Campo JF, Hernandez MJ, et al. Diagnostik app- roach to patients with suspected pulmonary embolism: A report from real world. Postgrad Med J 1999; 75: 285-9.
3. Simonneau G. Pulmonary embolism. In: Grassi C (ed). Pul- monary Diseases. Berkshire: McGraw-Hill, 1999: 365-72.
4. Palevsky HL, Kelly MA, Fishman AP. Pulmonary thorom- boembolic disease. In: Fishman AP (ed). Fishman’s Pul- monary Diseases and Disorders. New York: McGraw-Hill, 1998: 1297-329.
5. Moser KM. Pulmonary embolism. In: Murray JF, Nadel JA (eds). Textbook of Respiratory Medicine. Philadelp- hia: WB Saunder Company, 1994: 1652-82.
6. Sanson BJ, Meinders AJ, Kraaijenhagen RA, et al. Requ- irements for appropriate evaluation of diagnostic tests in suspected pulmonary embolism. Monaldi Arch Chest Dis 1999; 54: 417-21.
7. Arseven O. Akut pulmoner embolizm. Türktaş H, Ekim N (editörler). Göğüs Hastalıkları Acilleri. Ankara: Bilimsel Tıp, 2000: 247-65.
8. Silverstein MD, Heit JA, Moher DN, et al. Trends in the in- cidence of deep vein thrombosis and pulmonary embo- lism A 25 year population based study. Arch Intern Med 1998; 158: 585-93.
9. Corris PA. Acute pulmonary embolism: Clinical aspects.
Hospital Medicine 1998; 59: 369-71.
10. Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. Medical Progress 1998; 339: 93-104.
11. Tapson VF, Witty LA. Massive pulmonary embolism. Cli- nics in Chest Medicine 1995; 16: 329-40.
12. Kollef MH, Zahid M, Eisenberg PR. Predictive value of ra- pid semiquantitative D-dimer assay in critically ill pati- ents with suspected venous thromboembolic disease.
Crit Care Med 2000; 28: 414-20.
13. Torbicki A. Imaging venous thromboembolism with emphasis on ultrasound, chest CT, anjiography and ec- hocardiography. Thrombosis and Haemostasis 1999; 82:
907-12.
14. Anderson DR, Wells PS. Improvements in the diagnostic approach for patients with suspected deep vein throm- bosis or pulmonary embolism. Thrombosis and Haemos- tasis 1999; 82: 878-86.
15. Blachere E, Latrabe V, Montaudon M, et al. Pulmonary embolism revealed on helical CT angiography: Compari- son with ventilation-perfusion radionucleid lung scan- ning. Am J Roentgenol 2000; 174: 1041-7.
Yazışma Adresi:
Dr. A. Berna DURSUN
Mebusevleri Ergin Sokak No: 43/4 06580, Tandoğan, ANKARA
