134
ÖZET
Nöroleptik malign sendrom ciddi kas rijiditesi, yüksek ateþ, otonomik disfonksiyon gibi klinik bulgular ile karakterlidir. Antipsikotik tedavinin seyrek fakat bazen ölümcül bir reaksi-yonudur. Bu yazýda mental retardasyonlu iki nöroleptik malign sendrom olgusu tartýþýldý. Beyin hasarlý hastalarda bu sendro-mun daha fazla olabileceði düþünülmektedir.
Anahtar Sözcükler: Nöroleptik malign sendrom, mental retar-dasyon.
KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2001;4:134-137
SUMMARY
Neuroleptic Malignant Syndrome with Mental Retardation: Two Cases
The neuroleptic malignant syndrome is clinically characterised by the presence of severe muscular rigidity, altered consciousness, hyperthermia and autonomic dysfunction. It’s an uncommon but occasionally fatal reaction to antipsychotic medication. In this pape, two neuroleptic malignant syndrome with mental retarda-tion were discussed. This syndrome is thoughted to be more fre-quent among brain damaged patients.
Key Words: Neuroleptic malignant syndrome, mental retardation.
GÝRÝÞ
Nöroleptik maling sendrom (NMS) antipsikotik kul-lanýmýna baðlý rijidite, akinezi, diskinezi gibi nörolojik belirtilerle baþlayan, beraberinde yüksek ateþin de eþlik ettiði ölümcül ve acil tedavi gerektiren týbbi bir durumdur. Otonomik disfonksiyon (taþikardi, oynak kan basýncý, terleme), bilinç deðiþiklikleri ve yüksek CPK düzeyi, lökositoz, özgül olmayan EEG deðiþiklik-leri NMS’in diðer tanýsal özellikdeðiþiklik-leridir (Kaplan ve ark. 1994, Yüksel ve Köroðlu 1991, APA 1994).
Sýklýðý %0.07-%3 kadardýr. Sýklýðý ile ilgili deðiþik araþ-týrmalarda sonuçlar 50 kata dek deðiþkenlik göster-mektedir. Bu farklýlýk taný ölçütlerindeki farklýlýktan ve çalýþmalarýn retrospektif veya prospektif olmasýn-dan kaynaklanmaktadýr. Önceleri NMS için %30 mor-talite verilirken son yýllarda bu oran %14.9 olarak bildirilmiþtir (Yüksel 1998, Gelder ve ark. 1999, Ýçelli 1998).
Antipsikotiklerle birlikte lityum kullanýmý, dehidratas-yon, beslenme bozukluklarý, antipsikotiklerin yüksek doz ve uzun süre kullanýmý, organik mental bozuk-luklar, hastalarýn öykülerinde EKT uygulamasýnýn varlýðý NMS riskini arttýrmaktadýr (Kaplan ve ark. 1994, Naganuma ve Fujii 1994, Addonizio ve ark. 1987).
Bu yazýmýzda mental retardasyon zemininde geliþen iki NMS olgu sunumu, NMS ve mental retardasyon arasýndaki iliþkinin irdelenmesi düþünülmüþtür.
Nöroleptik Malign Sendrom ve Mental
Retardasyon: Ýki Olgu Sunumu
Metin TURAN*, Rahim KUCUR**
* Uz. Dr., Selçuk Üniversitesi Mediko-Sosyal Saðlýk Merkezi, ** Prof. Dr., Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, KONYA
OLGU 1
MA, 15 yaþýnda erkek hasta. Yüksek ateþ, kasýlma, donuklaþma yakýnmalarý ile ailesi tarafýndan getirildi. 15 gün öncesine kadar belirgin yakýnmasý olmayan hastanýn uykusuzluk, baðýrýp çaðýrma, küfretme, aþýrý neþelilik, bazen saldýrganlýk, garip tuhaf davranýþlar-da bulunma gibi yakýnmalar nedeni ile deðiþik davranýþlar-dal hekimlerine götürülmüþ en sonunda psikiyatriye yön-lendirilmiþtir. Deðerlendirilen hastaya haloperidol ampul 2x1 ve biperiden ampul 2x1 ile tedavisi baþlanýlmýþ. 10 gün sonraki kontrolde ÝM enjeksiyon kesilmiþ yerine oral haloperidol 40 mg baþlanýlmýþ hastanýn aktif semptomlarýnda azalmalar gözlenmiþ, oral doza geçildikten 5 gün sonra hastada aniden baþlayan yüksek ateþ, kasýlma ve donukluk tablosu belirmiþ. Acil serviste deðerlendirilen hasta NMS ön tanýsý ile servise yatýrýldý. Hastaya uygun tedavisi baþlanýldý. 15 gün içinde hastanýn klinik tablosu düzeldi. Aile ile yapýlan görüþmede çocuðun evde nor-mal yolla ebe yardýmý ile zor bir doðum ile doðduðu tesbit edildi. 3 aylýk iken ateþli bir hastalýk geçirmiþ, havale benzeri bir tablo ortaya çýkmýþ. Geliþim döne-minde yaþýtlarýna göre bariz farklýlýk yok iken, 2 yaþýndan sonra mental süreçlerde gerilik gözlenmiþ. Ýlkokul birinci sýnýfý iki yýl tekrar etmiþ, baþarýsýz olmuþ. Öðretmenlerinin gözlemleri ile geliþmesinde gerilik olduðu söylenmiþ ve okuldan ayýrmýþlar. Daha sonraki dönemlerde kiþiler arasý iliþkilerde baþarýsýz ve içine kapanýk, bazen patlar tarzda öfke nöbetleri mevcutmuþ. Hasta NMS tablosu düzeldikten sonra yapýlan klinik deðerlendirme sonucunda mental retar-dasyon (MR) ve bipolar bozukluk manik eksitasyon olarak deðerlendirildi. Mevcut psikozuna yönelik uygun tedavi baþlanýldý.
OLGU 2
RA, 16 yaþýnda bayan hasta. Çarpýntý, yüksek ateþ, terleme, kasýlma, baþýný tutamama, þuur bulanýklýðý ve yutma güçlüðü yakýnmalarý ile ailesi tarafýndan getirildi. Son iki yýldýr aþýrý sinirlilik, baðýrmalar, anne babaya karþý þüpheci yaklaþýmlarý, garip davranýþlarý, kendi kendine konuþmasý ve gülmesi, bazen uykusuz-luk yakýnmalarý varmýþ. Bu tablo aile tarafýndan pek önemsenmemiþ, Aile bunu zihinsel geliþimindeki ge-riliðe baðlamýþ. Son 1 ay içinde mevcut tablonun alevlenmesi üzerine psikiyatra baþvurmuþlar. Psikiyatr tarafýndan deðerlendirilen hastaya flufe-nazin dekonoat on günde bir ÝM önerilmiþ, yakýn-larýnýn ve eczacý kalfasýnýn yanlýþ anlamasýna baðlý
olarak 10 adet flufenazin dekonoat ampülü alan aile 5 gün boyunca her gün bir ampul flufenazin dekonoat ÝM uygulamýþlar. Beþinci günün sonunda hastada kasýlmalar, titreme, yüksek ateþ, terleme yutma güçlüðü baþlamýþ. Baþvurduklarý psikiyatr yapýlan yanlýþlýðý anlamýþ ve tablonun ciddiyetini kavrayarak NMS ön tanýsý ile hastayý kliniðe sevk etmiþtir. Hasta serviste deðerlendirildi, ilgili tetkikleri yapýldý. NMS tanýsý kesinleþtirilerek medikal tedaviye baþlandý. Hasta bu dönemde aþýrý kas yýkýmýna baðlý olarak ürik asit nefropatisi tanýsý ile nefroloji kliniðince iki defa hemodiyalize alýndý. Yaklaþýk 35 gün boyunca has-tanede yatarak tedavi gören hastanýn yakýnmalarý azaldý. NMS bulgularý ve böbrek sorunu ortadan kalk-tý. Aile ile yapýlan görüþmede bebeklik ve çocukluk döneminde belirgin bir probleminin olmadýðý, sýk sýk ateþli hastalýða maruz kaldýðý ifade edildi. Ýlkokulu öðretmenlerinin katkýsý ile zorla bitirdiði ve diðer kardeþlerine göre zihinsel geriliðinin aile tarafýndan fark edildiði belirtildi. Hastanýn NMS tablosu düzeldikten sonra yapýlan klinik görüþmede kronik psikoz ve mental retardasyon tanýsý konarak tedavisi düzenlendi ve tabloda iyileþme gözlendikten sonra kontrollere gelmek üzere taburcu edildi.
TARTIÞMA
Yukarýda sunulan iki olgunun ortak özelliði MR zemi-ninden geliþen NMS olmasýdýr. Aile görüþmesinden olgulardan birinin zorlu doðum eylemine maruz kaldýðý, diðerinin de bebeklik döneminde sýk ateþli hastalýk hikayesinin olduðu tesbit edildi. Olgularýn MR tanýsý klinik psikoloðun olmamasý ve hasta ile yeterince iliþki kurulamamasý nedeni ile klinik gözlem ve aile görüþmeleri sonucunda NMS tablosu düzeldik-ten sonra kondu. Olgularýmýzda MR’nin etiyolojisine yönelik rutin incelemelerde (EEG, BT) belirgin bir sebep ortaya konamamýþtýr.
Antipsikotik tedavinin önemli ve ciddi yan etki-lerinden biri olan NMS her yaþta olabileceði gibi genelde genç eriþkinlik döneminde sýk görülmektedir (APA 1994). Sunulan her iki olgu da ergenlik döne-mindeki antipsikotik kullanýmýna baðlý NMS’dir. Her iki olgunun ortak özelliði mental retardasyon zemi-ninde geliþen psikotik tablonun varlýðýdýr. Hem erken yaþlar hem de MR ortak birer olasý risk faktörüdür. Diamond ve Hayes (1986) 16 yaþýnda bir MR’li ergende komaya kadar giden flufenazin enjeksi-yonuna baðlý olarak geliþen MNS olgusunda orga-nisite ve MR’nin birer risk faktörü olabileceði, bu tür
KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2001;4:134-137
NÖROLEPTÝK MALÝGN SENDROM VE MENTAL RETARDASYON: ÝKÝ OLGU SUNUMU
KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2001;4:134-137 TURAN M, KUCUR R.
136
hastalarýn takiplerinin daha sýký yapýlmasý gerektiðini vurgulamaktadýr.
Kural olarak yüksek doz ve potensli antipsikotik kul-lanýmý (haloperidol, flufenazin) ve birlikte lityum kombinasyonu NMS için olasý risk faktörleri olarak belirtilmektedir (Kaplan ve ark. 1994, Naganuma ve Fujii 1994, Yüksel 1998). Olgularýmýzdan birinde yük-sek doz haloperidol, diðerinde ise olaðanýn dýþýnda flufenazin enjeksiyonuna baðlý NMS geliþmiþti. MR zemininde geliþen psikotik tablolarýn tedavisinde kul-lanýlan antipsikotik ilaçlara dikkat edilmelidir. MR’li olgularda sadece klasik antipsikotikler deðil, ayný zamanda atipik antipsikotik kullanýma baðlý NMS tablolarý da bildirilmektedir. Margolese ve Chouinard (1999) MR’li olguda olanzapin kullanýmýna baðlý NMS tablosu bildirmiþlerdir.
Bambrick ve Wilson (1992) MR’nin bilhassa tekrar-layan NMS için göreceli risk taþýdýðýný bildirmiþler. Boyd (1993) 29 MR zemininde geliþen NMS’li olguda mortalite ve morbiditenin daha belirgin olduðunu ortaya koymuþtur. Craddock ve Craddock (1997) 2 MR olgusundaki NMS tablosunda kontraktürlerin geliþtiði, bu gibi olgularda primer bakýmýn yanýsýra iliþki kurmadaki güçlüðe raðmen fiziksel egzersiz ve erken mobilizasyonunun önemli olduðunu bildirmek-tedir. Olgularýmýzdan birinde ürik asit nefropatisine baðlý olarak geliþen akut böbrek yetmezliði nedeni ile hemodiyalize alýnýrken diðerinin ise dekübit yaralarý
ve kontraktür geliþmesi nedeni ile plastik cerrahi tarafýndan opere edilmesi bu yargýyý desteklemektedir. MR’nin etiyolojisindeki belirgin patolojinin varlýðý önemli olmaksýzýn MR zemininde NMS geliþtiðini vur-gulayan Rosebuch ve arkadaþlarý (1995) Tay Sachs sendromlu olguda, Komatsu ve arkadaþlarý (1992) ise Down sendromlu MR olgusunda antipsikotik kul-lanýmý sonucunda NMS geliþtiðini bildirmiþlerdir. Sunulan iki olguda da MR’nin etiyolojisine yönelik yapýlan rutin incemelerde belirgin patolojiye rastlan-mamýþtýr.
Gözden geçirilen bir çok olgu sunumu ve literatür bil-gisinin aksine Sachdev ve arkadaþlarý (1997) vaka kontrollü çalýþmalarýnda lityum ile birlikte antipsi-kotik kullanýmý, nörolojik hastalýklarýn varlýðý ve men-tal retardasyonun NMS için risk faktörü olmadýðýný vurgulamýþlardýr. Literatürde bu kadar zýt bulgu ve verilerin varlýðý, bu konudaki çalýþmalarýn dar kap-samlý oluþundan, vaka kontrollü olmayýþýndan, olgu sunumlarýndan oluþmasýndan kaynaklanmaktadýr (Keck ve ark. 1989).
Sonuç olarak MR’nin NMS için olasý bir risk faktörü olabileceði, bu nedenle MR zemininde antipsikotik kullanma endikasyonlu olgularýn daha iyi deðer-lendirilmesi, ilaç seçiminde daha dikkatli olunmasý ve ailenin bilgilendirilmesi olasý kötü tablonun önüne geçilmesinde yardýmcý olacaktýr.
KAYNAKLAR
Addonizio G, Susman VL, Roth SD (1987) Neuroleptic malig-nant syndrome: a review and analysis of 115 cases. Biol Psychiatry, 22: 1004-1020.
American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder. 4. Baský (DSM-IV), Washington DC, American Psychiatric Association, s. 739-742. Bambrick M, Wilson D (1992) Recurrent neuroleptic malignant syndrome in a man with mild mental handicap. J Intellect Disabil Res, 36: 377-381.
Body RD (1992) Recurrence of neuroleptic malignant syn-drome via and inadvertent rechallenge in a woman with men-tal retardation. Ment Retard, 30: 77-79.
Boyd RD (1993) Neuroleptic malignant syndrome and mental retardation: Review and analysis of 29 cases. Am J Ment Retard, 98: 143-155.
Craddock B, Craddock N (1997) Contractures in neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry, 154: 433-436. Diamond JM, Hayes DD (1986) A case of neuroleptic malignant syndrome in a mentally retardet adolescent. J Adolesc Health Care, 7: 419-422.
Gelder M, Gath D, Mayou ve ark. (1996) Oxford Texbook of Psychiatry, 3. Baský, New York, Oxford University Press, s. 554-555.
Heikkila J, Raitasuo S, Lauerma H ve ark. (1992) Catatonia and neuroleptic malignant syndrome in a mentally retardet patient. Duedocim, 108: 1120-1124.
Ýçelli Ý (1998) Psikotrop ilaçlarýn yol açtýðý hareket bozukluk-larý ve tedavi yaklaþýmbozukluk-larý. Psikiyatri Temel Kitabý, C Güleç, E Köroðlu (Ed), 2. Cilt, Ankara, Hekimler Yayýn Birliði, s. 929-932.
Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA (1994) Synopsis of Psychiatry. 7th Edition, Baltimore, Williams&Wilkins, s. 953.
Keck PE, Pope HG Jr, Cohen BM ve ark. (1989) Risk factors for neuroleptic malignant syndrome: A case-control study. Arch Gen Psychiatry 46; 914-918.
Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA (1994) Synopsis of Psychiatry, 7. Baský, Baltimore, Williams & Wilkins, s. 923.
Komatsu H, Nishimura A, Okana S ve ark. (1992) Neuroleptic malignant syndrome-like state in a patient with Down syn-drome and basal ganglia calcification. Brain Dev, 14: 400-403.
KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2001;4:134-137
NÖROLEPTÝK MALÝGN SENDROM VE MENTAL RETARDASYON: ÝKÝ OLGU SUNUMU
137 Margolese HC, Chouinard G (1999) Olanzapine-induced
neu-roleptic malignant syndrome with mental retardation. Am J Psychiatry, 156: 1115-1116.
Naganuma H, Fujii I (1994) Incidence and risk factors in neu-roleptic malignant syndrome. Acta Psychiatr Scand, 90: 424-426.
Rosebuch PI, MacQueen GM, Clarke JT ve ark. (1995) Late-onset Tay-Sachs disease presenting as catatonic schizophre-nia: Diagnostic and treatment issues. J Clin Psychiatry, 56: 347-353.
Savhdev P, Mason C, Hadzi-Pavlovic D (1997) Case-control study of neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry, 154;1156-1158.
Yüksel N, Köroðlu E (1991) Nöroleptik malign sendrom. Klinik Uygulamalý Psikofarmakoloji, Ankara, Hekimler Yayýn Birliði, s. 91-97.
Yüksel N (1998) Psikofarmakoloji. Ankara, Bilimsel Týp Yayýnevi, s. 94-98.
