46
ÖZET
Kendini yaralama davranýþý (mutilasyon, injury, self-harm) bilinçli bir intihar amacý olmaksýzýn, tasarlanmýþ bir þek-ilde beden dokularýna zarar verici karmaþýk bir grup davranýþ olarak tanýmlanmaktadýr. Döðme, dini ayinlerde zincirle vurma, þiþ batýrma gibi kiþinin kendi dokularýna zarar verdiði tasarlan-mýþ ve intihara yönelik olmayan kültürel olarak kabul gören davranýþlardýr. Bir belirti olarak kendini yaralama davranýþý aðýr mental retardasyon gösteren kimselerde, borderline ve diðer kiþi-lik bozukluklarýnda, yeme bozukluklarýnda ve yapay bozukluk-larda görülen bir durumdur. Bu yazýnýn amacý kendini yaralama davranýþýnýn etiyolojisinin, kliniðinin ve tedavisinin gözden geçirilmesidir.
Anahtar Sözcükler: Kendini yaralama davranýþý, self-mutilasyon. KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 1999;1:46-48
SUMMARY
Self-injurious Behavior (Self-Mutilation)
Self-injurious behavior (self-mutilation, self-harm) has been described as a complex group of behavior resulting in deliberate destruction of body tissue without conscious suicidal intent. Deliberate, nonsuicidal destruction of one's own body tissue, occurs in such culturally sanctioned practices as tattooing, body piercing and healing, spiritual and order preserving rituals. As a symptom self-injurious behavior is common among people with severe mental retardation, borderline and other personality
dis-orders, eating disorders and factitious disorder. The purpose of this paper is to review etiology, clinical features and therapy of the self injurious behavior.
Key Words: Self-injurious behavior, self-mutilation.
GÝRÝÞ
Kendini yaralama davranýþý (Self-mutilation, self-injury) genel olarak bilinçli bir þekilde ölümü amaçla-maksýzýn beden dokularýna ciddi olarak zarar verici davranýþlar olarak tanýmlanmaktadýr (Feldman 1998, Taiminen ve ark. 1998, Dallam 1997). Çeþitli psikiyat-rik hastalýklarla birlikte görülebildiði gibi, geliþimsel bozukluklarda ve diðer bazý sendromlarda da görülebilmektedir. DSM-IV'de kendini yaralama davranýþý Basmakalýp Davranýþ Bozukluðu'nun ve Borderline Kiþilik Bozukluðu'nun bir taný ölçütü olarak yer almaktadýr (APA 1994).
Favazza'ya (1998) göre kendini yaralama (self-injury, self-mutilasyon) depersonalizasyon, suçluluk, red-dedilme duygularýndan, halüsinasyonlardan, cinsel konularla uðraþýlardan ve karmaþýk duygulardan kur-tulmak için hýzlý fakat geçici çözüm saðlayan bir kendine yardým davranýþýdýr. Bazý vakalarda ise ken-dini yaralama özellikle 'kesme' davranýþý bireyin gerçeðe geri dönmesini, gerginlik ve anksiyeteden kur-tulmasýný saðlamaktadýr (Goldney ve Lester 1997, Welsh 1998).
Kendini Yaralama Davranýþý
(Self-Mutilasyon)
Saynur CANAT*
* Prof. Dr. Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, ANKARA
ETÝYOLOJÝ VE KLÝNÝK ÖZELLÝKLER
Her ne kadar kendini yaralama davranýþý 65 yýlý aþkýn bir süredir klinik olarak gözlemlenmekteyse de davranýþsal ve biyokimyasal yönleri yeterince bilin-memekte olup, çeþitli etiyolojik faktörler ileri sürülerek açýklanmaya çalýþýlmýþtýr (Saemundsson ve Roberts 1997, Suyemoto 1998). Öte yandan sadece insanlarda görülen bir davranýþ olmayýp; papaðan, leopar, aslan, çakal ve resus maymunlarýnda da gözlemlenen bir davranýþtýr. Dolayýsýyla Jones ve Daniels (1996) bu davranýþýn etiyolojik açýdan anlaþýlabilmesi için genel psikiyatrik formülasyonlar-la deðil daha geniþ bir filogenetik kapsam içinde ele alýnmasý gerektiðini ve böyle bir yaklaþýmla bu tür davranýþlarýn sosyobiyolojik olarak anlaþýlabileceðini ileri sürmüþlerdir. Sosyobiyolojik yaklaþým hem çevre-sel yani bir organizmada tepkiye yol açan çevreçevre-sel ve fizyolojik etkenleri, hem de nihai (ultimate) nedenleri yani tepkinin geliþmesinde rol oynayan etkenleri gözlemler. Yazarlara göre gerek insanlarda gerekse hayvanlarda kendini yaralama davranýþý genellikle çevresel nedenlere baðlý olarak ortaya çýkmaktadýr. Hayvanlarda kendini yaralama davranýþý çoðu kez kuvvetli bir uyarýlmaya baðlý olarak, ulaþabildiði beden parçalarýný örneðin kollarýný, göðsünü týrmala-mak veya ýsýrtýrmala-mak þeklinde görülmektedir. Anderson ve Chamove (1985) papaðanlarda self-agressif davranýþýn nedenlerini araþtýrmýþlar ve yaþamýn erken dönemlerinde fiziksel izolasyonun bu tür davranýþlara yol açtýðýný saptamýþlardýr. Yaþamýn ilk iki ayýnda anneden ayrýlmak, daha sonraki dönemlerde kendine yönelik agresyonun ortaya çýkmasý için yeterli olmak-tadýr. Ancak bu bir ölçüde daha sonraki yaþantýlarla da ilgilidir. Örneðin ayrýlýktan sonra tekrar anne ile bir araya gelmek, baþka yavrularla bir arada olmaktan daha fazla self-agresyonu azaltmaktadýr (Aktaran: Jones ve Daniels 1996).
ÝNSANLARDA AGRESYON VE KENDÝNÝ YARALAMA DAVRANIÞI
Ýnsanlarda intihara yönelik olmaksýzýn beden doku-larýnýn çeþitli yollarla tahrip edilmesi; döðme yaptýr-ma, bir takým dini ayinlerde vücuda þiþ batýryaptýr-ma, ken-disine zincirle vurarak canýný yakma vb. davranýþlar kültürel olarak kabul gören davranýþlardýr (Favazza 1998).
Taiminen ve arkadaþlarý (1998) kendini yaralama davranýþýný þiddetine göre iki grupta ele almýþlardýr. Major kendini yaralama; gözünü çýkarma, ekstremite
veya genital organlarýn amputasyonu gibi durumlar olup, daha çok psikotik bozukluklarda veya aðýr cin-sel kimlik bozukluklarýnda görülmektedir. Minor ken-dini yaralama ise deride kesikler, yanýklar, iðne batýr-ma, kan çýkarbatýr-ma, kendini ýsýrbatýr-ma, saç yolma ve kemik kýrýklarý gibi davranýþlarý içermektedir. Favazza (1998) ise self-mutilatif davranýþlarý üç grup halinde ele almýþtýr. Major kendini yaralama; gözünü oyma veya kastrasyon gibi bedene kalýcý zarar verme; streotipik kendini yaralama Tourette sendromunda ve zeka geri-liklerinde olduðu gibi tekrarlayýcý biçimde kafasýný vurma, kendini ýsýrma, yüzeyel/orta þiddette kendini yaralama ciltte kesikler meydana getirme, kendini yakma, saç yolma vb. davranýþlardýr.
Minor kendini yaralama; göreceli olarak sýk görülen bir durum olup, prevalansý 100.000'de 400-1400 arasýnda deðiþmektedir. Psikiyatrik açýdan görüldüðü bozukluklar borderline kiþilik bozukluðu, mental retardasyon ve diðer organik nedenlere baðlý luklar, yeme bozukluklarý ve antisosyal kiþilik bozuk-luðu, Münchausen sendromu ve yapay bozukluktur (Jones ve Daniels 1996, Taiminen ve ark. 1998). Kendini yaralama davranýþý 15-35 yaþlar arasýnda görülen bir durum olup, ergenlik döneminde baþla-maktadýr (Vinona ve ark. 1995, Chowanec ve ark. 1991).
Agresyonun normal yollardan ortaya çýkmasýnýn fizik-sel koþullara baðlý olarak engellendiði durumlarda kendini yaralama davranýþý da ortaya çýkmaktadýr. Örneðin hapishanedeki mahkumlarda sýk görülen bir davranýþ biçimidir (Hillbrand 1996). Benzer þekilde sosyal agresyonu engelleyen fiziksel bariyerler olsun ya da olmasýn kurum bakýmýnda olan saldýrgan ve antisosyal ergenler ve saldýrgan psikiyatrik hastalarda da kendini yaralama davranýþlarýnýn gözlemlendiði bildirilmektedir (Jones ve Daniels 1996).
Ýnsanlarda kendini yaralama davranýþýnýn gerisinde anne-baba bakýmýnýn yetersizliði, özellikle anne yok-sunluðu bildirilmektedir ki bunlar da bir anlamda izo-lasyon olarak deðerlendirilebilir. Kendini yaralama davranýþý gösteren yetiþkin hastalar bu tür davranýþý olmayan hastalarla karþýlaþtýrýldýklarýnda anlamlý düzeyde çocukluklarýnda daha yüksek oranda; ayrýlýk, aile içi þiddet, anne-babanýn fiziksel tacizi ve cinsel taciz bildirmiþlerdir (Jones Daniels 1996, Langbehn 1993, Zlotnick ve ark. 1996, Dallam 1997).
Chowanec ve arkadaþlarý (1991) ilk kez Pao'nun (1969) kiþinin kendisini kesici aletlerle yaralamasýnýn
KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 1999;1:46-48
KENDÝNÝ YARALAMA DAVRANIÞI (SELF-MUTÝLASYON)
KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 1999;1:46-48 CANAT S.
48
ciddi borderline kiþilik bozukluðuna iþaret ettiðini bildirmektedirler. Daha sonra DSM-III'de kendine "fiziksel olarak zarar verme" davranýþý borderline kiþi-lik bozukluðunun taný ölçütü olarak yer almýþtýr. Bu bozuklukta kendini yaralama davranýþýnýn intrapsiþik elementlerinin yaný sýra kiþilerarasý boyutu da vurgu-lanmakta ve "ayrýlýk, kayýp ve baþarýsýzlýða" karþý aþýrý duyarlýlýk nedeniyle "reddedilme" duygularýnýn kendi-ni yaralama davranýþýný tetiklediði ileri sürülmektedir. Diðer bazý yazarlar ise borderline hastalardaki içrel durumu "güceniklik, öfke ve yetersizlik duygularý" olarak deðerlendirmekte ve kendini yaralama davranýþýný "önemli kiþiden öcalma" olarak kabul etmektedirler. Borderline kiþilik bozukluðunda aile içi cinsel taciz ve ihmal kendini yaralama davranýþýnda önemli bir rol oynamaktadýr (Dubo ve ark. 1997).
TEDAVÝ
Kendini yaralama davranýþýnýn tedavisine gelince; Dallam (1997), hastanýn deðerlendirilmesi ve tedavisinde güvene dayalý bir iliþki kurulmasýnýn en önemli unsur olduðunu bildirmektedir. Psikoterapi ve psikofarmakolojik terapilerin birlikte uygulanmasýnýn daha yararlý oduðunu ileri süren görüþler vardýr. Ýlaç tedavisinde opiyat antagonistleri, Dopamin D1 anta-gonistleri ve serotonin dönüþümünü etkileyen ajan-larýn etkili olduðu bildirilmektedir. Ayrýca davranýþ terapisi de kendini yaralama davranýþýnýn tedavisinde uygulanan bir baþka terapi yöntemidir (Feldman1998, Clarke 1998).
American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4. Baský, Washington, DC, American Psychiatric Assosiation,
Chowanec GD, Josephson AM, Coleman C ve ark. (1991) Self-harming behavior in incarcerated male delinquent adoles-cents. J Am Acad Child and Adolesc Psychiatry, 30:202-207. Clarke DJ (1998) Psychopharmacology of severe self-injury associated with learning disabilities. Br J Pscychiatry, 172:389-948.
Dallam SC (1997) The identification and management of self-mutilating patients in primary care. Nurse Pract, 22:159-165. Dubo ED, Zanarini MC, Lewis RE ve ark. (1997) Childhood antecedents of self- destructiveness in borderline personality disorder. Can J Psychiary, 42:63-69.
Favazza AR (1998 ) The coming age of self-mutilation. J Nerv Ment Dis, 186:259-268.
Feldman MD (1988 ) The challenge of self-mutilation: a review. Compr Psychiatry, 29:252-269.
Goldney RD, Lester D (1997) Ethology and self-injury. Br J Psychiatry, 170:192-193.
Hillbrand M, Young JL, Krystal JH (1996) Recurrent self-injuri-ous behavior in forensic patients. Psychiatr Q, 67:33-45.
Jones IH, Daniels BA (1996 ) An ethological approach to self injury. Br J Psychiatry, 169:263-267.
Langbehn DR, Pfohl B (1993) Clinical correlates of self-muti-lation among psychiatric inpatients. Ann Clin Psychiatry, 5:45-51.
Saemundsson SR, Roberts MW (1997) Oral self-injurious behavior in the developmentally disabled: review and a case. ASDC J Dent Child, 64:205-209.
Suyemoto KL (1998) The functions of self-mutilation. Clin Psychol Rev, 18:531-54.
Taiminen TJ, Kallio-Soukinen K, Nokso-Koivisto H ve ark. (1998) Contagion of deliberate self-harm among adolescent inpatients. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 37:211-217. Vinona JM, Ecker B, Halgin RP ve ark. (1995) Self and other-directed aggression in child and adolescent psychiatric inpa-tients. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 34:434-444. Welsh JR (1998) In whose 'best intersets'? j Adv Nurs, 27:45-51.
Zlotnick C, Shea MT, Pearlstein T ve ark. (1996) The relation-ship between dissociative symptoms, alexithymia, impulsivity, sexual abuse and self- mutilation. Compr Psychiatry, 37:12-16.
