New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 62 Nisan 2008 | Cilt 46 | Say› 2
Yeme Bozukluklar›nda Cinsellik, Cinsel Davran›fl ve
Tutumlar
Umut Mert Aksoy*, fiennur Günay Aksoy**, Fulya Maner***
* Uzm. Dr., Bak›rköy Ruh ve Sinir Hastal›klar› Hastanesi, ‹stanbul** Uzm. Psikolog, Bak›rköy Ruh ve Sinir Hastal›klar› Hastanesi Çocuk Psikiyatrisi Seksiyonu, ‹stanbul *** Doç. Dr. Bak›rköy Ruh ve Sinir Hastal›klar› Hastanesi Çocuk Psikiyatrisi Seksiyonu, ‹stanbul Tel: +90532421597
GSM: +905058255800
E-mail: drumutmertaksoy@gmail.com
ÖZET
Yeme bozukluklar› s›kl›kla ergenlik döneminde bafllayan ve ergenli¤in geliflimini olumsuz etkileyen hastal›klard›r. Bu bozukluklar›n görülme s›kl›¤› 15 yafl›nda tepe noktas›na var›r. Ayn› dönem cinsel kimli¤in ve tutumlar›n olufltu¤u duyarl› bir dönemdir. Bu derleme yaz›s›nda yeme bozukluklar, cin-sellik ve cinsel tutumlar aras›ndaki iliflki ilgili literatür gözden geçirilerek, kavram›n tarihsel gelifli-mi göz önüne al›narak haz›rlanm›flt›r. Yeme bozukluklar› ve cinsel tâciz aras›ndaki iliflkiye de de¤i-nilmifltir.
Anahtar Kelimeler: yeme bozukluklar›, cinsellik, cinsel tutumlar, cinsel tâciz ABSTRACT
Eating disorders commonly appear in adolescence period and deteriorate its course in the same pe-riod. The incidence of eating disorders peaks around 15 years of age which is a vulnerable period for formation of sexual identity and sexual behaviors. In this review, we aimed to asses the relati-onship of eating disorders with sexuality and sexual attitudes in regard to relevant literature and historical evolution of the concept. We also discussed relationship of eating disorders with sexual abuse.
Keywords: eating disorders, sexuality, sexual attitudes, sexual abuse
G‹R‹fi
Yeme bozukluklar› ço¤unlukla ergenlik döneminde bafllar ve ergenli¤in geliflimini olumsuz yönde etkileye-bilir. Son yirmi y›lda yerme bozuklu¤u görülme s›kl›¤› artm›flt›r, ancak yeme bozuklu¤unun bafllang›ç yafl›nda bir de¤ifliklik saptanmam›flt›r (Ruuska ve ark. 2003, For-nari ve ark. 2003). Yeme bozuklu¤unun görülme s›kl›¤› 15 yafl›nda tepe noktas›na var›r; ergenlik sorunlar›n›n yo-¤un olarak yaflanabildi¤i bu orta ergenlik dönemi cinsel kimlik oluflumu ve cinselli¤in tan›nd›¤› önemli bir za-man dönemidir. Bu dönemde ergen de¤iflen vücut flekli-ne uyum sa¤lamaya çal›fl›rken cinselli¤i olgunlaflma sü-recine girer (Quadflieg ve ark. 2003, Hindler ve ark. 1994).
KAVRAMIN TAR‹HSEL GEL‹fi‹M‹NE KISA B‹R BAKIfi
Yeme bozukluklar›n›n cinsel çat›flmalarla olan iliflkisi hakk›ndaki bilgiler çok eskilere dayanmaktad›r. Orta-ça¤'da erken dönem Hristiyan azizelerinin cinsellikleri
de dâhil olmak üzere tüm bedensel ihtiyaçlar›n› redde-derek, kendilerini ruhsal dünyaya adad›klar› ve bu kad›n azizelerin cinselliklerinden ar›nd›klar› bilinmektedir.
‹lk t›bbî yay›nlar 1694 de Richard Morton'un vak'a ta-n›mlar›na dayanmaktad›r. 1880 y›l›nda Laseque “anore-xie hystérique” kavram›n› ortaya atm›fl ve bu ergen has-talar›n heteroseksüel korkular›n› dile getirmifltir (Ger-linghoff 1988).
Freud 1900'lar›n erken döneminde, bireyin yap›sal nedenlerle ya d›flsal zorlamalar karfl›s›nda, ya da bilinç-d›fl›nda yer alan ilkel arkaik oral sadistik dürtüleriyle bafl edemeyerek bir gerileme yaflad›¤›n› ve hastal›¤›n bir uz-laflma yaratarak, bilinçd›fl› dürtülerini doyurarak ilkel tümgüçlü (omnipotan) fantezilerini tatmin etti¤ini belirt-mifltir. Anoreksi, bu anlamda, bir semptom olup, çat›fl-man›n bir çözümünü temsil etmektedir (Fornari ve ark. 2003).
Janet 1920'li y›llarda “anorexia nervosa”y› cinsel bir engellenmeye karfl› geliflen histerik bir yan›t olarak ta-n›mlam›flt›r. “Anorexia mentalis” olarak isimlendirdi¤i
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 63 Nisan 2008 | Cilt 46 | Say› 2
bu durumda hastalar›n kad›n rolünü inkâr ettiklerini ifâ-de etmifltir. 1940'l› y›llara gelindi¤inifâ-de ise Amerikan psi-kanaliz okulu yeme bozukluklar›n›n temelinde oral yol-dan hâmile kalma fantezisinin yatt›¤›n› öne sürmüfltür (Gelinghoff 1988).
Günümüzde yeme bozuklu¤u olarak kavramsallaflan patolojileri bugünkü anlamlar› ile ilk kez Hilde Bruch or-taya koymufltur. Hilde Bruch geliflimsel olarak kiflinin ya-flad›¤› bireyleflme ve ayr›lma sürecini etkilen sorunlar›n, kimlik oluflumunun gecikmesi, kendini kontrol etme, dürtülerini erteleme ve engellemelere karfl› yaflad›¤› so-runlar›n yeme bozukluklar›n›n oluflumundaki role de-¤inmifltir. Bu geliflimsel faktörler daha sonra Arthur Crisp taraf›ndan gelifltirilmifltir. Crisp yeme bozuklukla-r›n›n olgunlaflma ve bireyselleflmeye bir tepki olarak ge-liflti¤ini, bireyin âdeta ergenli¤in biyolojik saatini geriye çevirmeye çal›flt›¤›n›, bireyin daha mutlu ve huzurlu ya-flad›¤› ergenlik öncesi döneme duydu¤u özlemin sembo-lik bir ifâdesi oldu¤unu belirtmifltir (Fornari 2003, Hind-ler ve ark. 1994, Crisp 1977). Bu konudaki yay›nlar ince-lendi¤inde yeme bozuklu¤unun ergenlik öncesi dönem-de bafllamas›n›n çok endönem-der bir durum oldu¤u gözlenebil-mektedir. Günümüzde birçok araflt›r›c› hem cinselli¤in hem de toplumsal kimli¤in geliflti¤i ergenlik döneminde yeme bozuklu¤unun bu iki alan› da etkileyen niteli¤ini araflt›rmaktad›r.
‹lk kez DSM-III-R (1987) ile bulimiya nervoza, ano-reksiya nervozadan ayr› bir kategori olarak tan›mlanm›fl, bu kategori DSM-IV'te (1994) korunmufltur.
YEME BOZUKLUKLARINDA C‹NSEL DAVRANIfi ve TUTUMLAR
Cinsel davran›fl ve tutumlar psikoseksüel de¤iflken-lerle tan›mlanabilir. Bu de¤iflkenler cinsel bilgiler, davra-n›fllar, cinsel öykü, uyum ve ifllevselli¤e yönelik olarak s›-n›fland›r›labilir. Bu s›n›flamalar kuflkusuz keskin olarak birbirlerinden ayr›lamazlar ve birbirleriyle örtüflürler (Ruuska ve ark. 2003, Kaltiala-Heino ve ark. 2001, Welch ve ark. 1994).
Yeme bozuklular› ve cinsel davran›fllar aras›ndaki iliflkiyi araflt›ran erken çal›flmalardan biri Beaumont, Ge-orge ve Smart'a âittir ve bu araflt›rmalar ergen ve genç eriflkinlerde k›s›tlay›c› tip anorektiklerin ç›karan alt tipe göre farkl›l›klar›n› ortaya koymufltur. Bu çal›flma k›s›tla-y›c› tip anorektiklerde düzenli partner mevcudiyeti, cin-sel iliflki varl›¤› / s›kl›¤› ve do¤um kontrol yöntemlerinin tan›nmas› de¤iflkenleri ile belirlenen cinsel deneyimleri-nin azl›¤›n› ortaya koymufltur (Beaumont ve ark. 1976).
Garfinkel ve arkadafllar› k›s›tlay›c› tip anoreksiya ner-voza hastalar›n›, ç›karan anoreksiya nerner-voza hastalar› ile karfl›laflt›rm›flt›r. Günümüz s›n›flamas›na göre anorektik
ve bulimik hastalar›n karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmada k›s›tlay›-c› alt tip grubundaki hastalarda cinsel deneyimlerin hiç olmay›fl› dikkati çekicidir (Garfinkel ve ark.1980).
Beaumont ve Abraham'›n anoreksiya nervoza hasta-lar›yla yapt›klar› bir çal›flmada semptom bafllang›c›ndan önce cinsel bilgi düzeylerini incelemifller ve cinsel bilgi düzeyleri aç›s›ndan bu iki grup aras›nda anlaml› bir fark saptayamam›fllard›r. Ancak ayn› çal›flmada k›s›tlay›c› anorektiklerin cinsel deneyimlerinin -oral seks, koitus ve cinsel partner mevcudiyeti/say›s› de¤iflkenleri bak›m›n-dan di¤er anorektiklere göre anlaml› düzeyde s›n›rl› ol-du¤unu ortaya koymufllard›r. Ancak ayn› çal›flmac›lar heteroseksüel arkadafll›¤›n varl›¤› aç›s›ndan farkl›l›k tafl›-mad›klar›n› da belirtmifllerdir (Beaumont ve ark. 1981).
Yeme bozukluklar›n›n alt tipleri aras›nda cinsel dene-yim aç›s›ndan bu farkl›l›k tart›flmal› bir durum arz eder ve beklenenin aksine, k›s›tlay›c› tip anorektiklerin cinsel ilgi azl›¤›n›n di¤er hastalara k›yasla daha az olabilece¤i-ni vurgulayan çal›flmalarda bulunmaktad›r. Schmidt ve arkadafllar› anoreksiya nervoza ve bulimiya nervoza olan hastalarda yapt›¤› bir çal›flmada ilk arkadafll›k yafl›, öpüfl-me, cinsel yak›nlaflma ve iliflki yafl› de¤iflkenlerini temel alan çal›flmas›nda her iki hasta grubunda kontrol grubu-na göre anlaml› bir gecikmenin oldu¤unu ancak, bulimik hastalar›n ortalaman›n üzerinde cinsel aktivite gösterdik-lerini ortaya koymufl hatta bu hasta grubunda bir cinsel dezinhibisyon hâlinin varl›¤›n› öne sürmüfltür (Coovert ve ark. 1989).
Bulimiklerin s›kl›kla multi-impulsif davran›fllar›n›n bir sonucu olarak cinsel afl›r›l›klara e¤ilimli olduklar› var-say›lmaktad›r. Bununla birlikte, bulimiyada cinsellikle il-gili görece az say›da çal›flma vard›r (Cooper 2003).
Çal›flmalarda tutumlar, davran›fllar veya her ikisi in-celenmifltir. Birçok çal›flmada bulimikler anorektiklerle karfl›laflt›r›lm›flt›r. ‹lk çal›flmalardan birinde bulimiklerin cinsel iliflkiden daha az hoflland›klar› bildirilmektedir (Allerdiesen ve ark. 1981).
Bir baflka çal›flmada ise bulimiya nervozay› tetikleyen çok az psikoseksüel etken saptanm›flt›r (Pyle ve ark.1981). Çok say›da hasta ile yap›lan bir çal›flmada bu-limiklerin anorektiklere göre daha çok cinsel iliflkileri ol-du¤u, cinsel iliflkinin bafllad›¤› yafl ortalamas›n›n daha genç, premorbid cinsel ilginin daha fazla genellikle ve güncelde cinsel birlikteliklerinden daha az doyum sa¤la-d›klar› bildirilmifltir (Wiederman ve ark. 1996).
Bulimiya nervozan›n psikoseksüel geliflimi ile ilgili yap›lan bir çal›flmada normâllerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda bu-limiklerin psikoseksüel geliflmelerinde gecikme olmad›-¤›, ilk cinsel iliflki yafl› d›fl›nda di¤er özelliklerin benzer oldu¤u saptanm›flt›r. Yazarlar bulimiyada herhangi bir psikoseksüel gecikme kan›t› bulunmad›¤›n› ve tutum ve
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 64 Nisan 2008 | Cilt 46 | Say› 2
davran›fllarda gözlenen herhangi bir farkl›l›¤›n yeme bo-zuklu¤una ikincil olarak geliflti¤ini ileri sürmüfltür. Ayn› çal›flmada bulimiklerin normâl kontrollere göre daha az say›da cinsel efli oldu¤u, cinsel birliktelikleri daha olum-suz olarak de¤erlendirdikleri, ancak öz doyum, evlilik, çocuk ve gebelik konular›nda bir özelliklerinin bulunma-d›¤› görülmüfltür (Schmidt ve ark. 1995).
Bir baflka çal›flmada da, ilk cinsel iliflki yafl›n›n normâl kontrollerden farkl› olmad›¤› ancak normâllerden daha az cinsel ilgi ve sorumluluk, daha fazla olumsuz duygu-lan›m ve güncel iliflkilerinde daha yüksek cinsel uyum-suzluk düzeyleri oldu¤u bildirilmifltir. Oysa cinsel çe-kimlerden etkilenme konusunda farkl›l›k görülmemifltir (Morgan ve ark. 1995).
Cinsellik ve bulimiya aras›nda birçok etken dikkati çekmektedir. Bu etkenler kiflilik özellikleri (s›n›r kiflilik örgütlenmesi cinsel aktivitenin daha erken yaflta baflla-mas›na, cinsel efl say›s›n›n daha fazla olmas›na ve cinsel doyumsuzlu¤un daha fazla olmas›na yol açar), itkisellik, âile öyküsü (dokunman›n seyrek olup, bak›m ve ilgi için yiyece¤in daha fazla kullan›lmas› gibi), beden imgesi ve cinsel travmad›r (Rorty ve ark. 1993). Bu de¤iflkenlerin daha fazla incelenmesinin gereklili¤i vurgulanm›flt›r. Bir ön çal›flmada ise, bedenlerinden memnuniyetsiz olman›n ilk cinsel iliflki yafl› ile de¤il, mastürbasyon ile iliflkili ol-du¤u belirtilmifltir (Wiederman ve ark. 1997). Cinsel yö-nelim ile ilgili bir çal›flmada kad›n eflcinsellerde bulimiya riski, genel kad›n popülasyonundan farkl› olmad›¤›, an-cak t›k›n›rcas›na yeme bozuklu¤unun kad›n eflcinsellerde daha fazla bulundu¤u saptanm›flt›r. Bu kiflilerde t›k›n›r-cas›na yemek yemeyi bedenden memnuniyetsizlik ve di-yet de¤il olumsuz duygulan›m tetiklemektedir (Heffer-mann ve ark. 1996).
YEME BOZUKLUKARI ve ÇOCUKLUK ÇA⁄I C‹NSEL TÂC‹Z ÖYKÜSÜ
Yeme bozukluklar›nda cinsel tâciz öyküsünün var-l›¤› ve cinsel tâcizin yeme bozukluklar›n›n etiyoloji-sinde oynad›¤› rol tart›flmal›d›r ve önemli bir araflt›r-ma alan›d›r. Çocukluk ça¤›nda cinsel tâciz varl›¤› olan ve yeme bozuklu¤u bulunan hastalar›n düflük kendi-lik de¤eri, utanma ve cinselli¤e ve kendi bedenlerine yönelik olumsuz tutumlar aç›s›ndan benzerlik göster-meleri bu iliflkinin ortaya at›lmas›na neden olarak gös-terilmifltir (Kaltiala-Heino ve ark. 2001, Fornari ve ark. 2003, Welch ve ark. 1994).
Yeme bozukluklar› hastalar›nda anlaml› oranlarda yüksek cinsel tâciz öyküsü varl›¤›n› bildiren yay›nlar olmas›na karfl›n, bu iliflkiyi saptayamayan yay›nlar da bulunmaktad›r. Cinsel tâciz sonras›nda özellikle buli-mik davran›fllarda art›fl olabilece¤i ve yine bu
kifliler-de t›k›n›rcas›na yeme dönemleri gözlenebilece¤i bildi-rilmifltir. Cinsel tâciz yeme bozukluklar›na özgü bir risk faktörü olmay›p, birçok psikiyatrik hastal›¤›n ge-lifliminde rol oynar. Cinsel tâciz hastalar›nda yeme bo-zuklukar›n›n varl›¤› kontrolsüz ve itkisel cinsel davra-n›fllar›n görülebilece¤i konusunda klinisyeni uyarma-l›d›r. Bu hastalar›n psikoterapisi bu fenomen dikkate al›narak yap›lmal›d›r (Schmidt ve ark.1993).
SONUÇ
Yeme bozukluklar›nda cinsellik di¤er psikiyatrik has-tal›klarda oldu¤u gibi çok boyutlu bir flekilde biyo-psiko-sosyal bir zeminde de¤erlendirilmelidir. Patojenez tek bir faktörden kaynak bulmay›p, birçok faktörün genifl bir kültür ba¤lam›nda etkileflmesi sonucu ortaya ç›kmakta-d›r. Bu alanda çal›flan klinisyenlerin bu hastal›¤›n tedavi-sinde bu durumu göz önünde bulundurmalar› önem ta-fl›maktad›r.
KAYNAKLAR
Allerdissen R, Florin I (1981) Psychological characteristics of wo-men with bulimia nervosa. Behav Anal Modif; 4: 314-317. Beaumont PF, George G, Smart D (1976) “Dieters” and
“Vomi-ters and purgers” in anorexia nervosa. Psych Med; 6: 617-622.
Beaumont P., Abraham S., Simson K (1981) The psychosexual histories of adolescent girls and young women with anore-xia nervosa. Psychol Med; 11: 131-140.
Cooper M. (2003) Associated features of internal factors. The psychology of bulimia nervosa: A cognitive perspective. Ox-ford: Oxford University Press, 70-89.
Coovert D.,Kinder B. (1989) The psychosexual aspects of anore-xia nervosa and bulimia nervosa.A Review of the literature. Clin Psychol Rev; 9: 169-170.
Crisp A (1977) Anorexia nervosa. Hosp Med; 1: 713-718. Fornar› V, Dancyger I (2003) Psychosexual development and
ea-ting disorders. Adolescent Med; 14: 61-75.
Garfinkel P, Moldofsky H (1980) The heterogenity of anorexia nervosa; bulimia as a distinct subgroup. Arch Gen Psych; 37: 1036-1040.
Gerlinghoff M (1988) Störungen in Reifungsprozess und in der psycho-sexuellen Entwicklung Magensüchtiger. Shweizer Archiv für Neurologie und Psychiatrie; 139: 61-73. Heffermann K (1996) Eating disorders and weight concern
among lesbians. Int J Eat Dis; 19: 127-138.
Hindler CG, Crisp A (1994) Anorexia nervosa; change over time in age of onset, presentation and duration of illness. Psychol Med; 24: 179-729.
Kaltiala-Heino R, Rimpela M (2001) Early puberty and early se-xual activity are associated with bulimic type eating patho-logy in middle adolescence. J Adolescent Health; 28: 346-352. Morgan C, Wiederman M (1995) Sexual functioning and
attitu-des of eating disordered women: a follow-up study. Journal Sex Marit Ther; 21: 65-77.
Pyle R, Mitchell J (1981) Bulimia: a report of 34 cases. J Clin Psychiatry; 42: 60-64.
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 65 Nisan 2008 | Cilt 46 | Say› 2 Quadflieg N, Flichter M (2003) The course and outcome of
buli-mia nervosa. Europ Child Adolesc Psychiatry; (12) Supll.1: 99-109.
Rorty R, Yager J (1993) Why and how do women recover from bulimia nervosa? Int. J Eat Dis; 14: 249-260.
Ruuska J, Kaltiala-Heino R (2003) Puberty, sexual development and eating disorders in adolescent outpatients. Europ Child Adolesc Psychiatry; 12: 214-222.
Schmidt V, Evans K (1995) Puberty, sexual milestones and abuse: How are they related in eating disorder patients? Psychol
Med; 413-417.
Welch SL, Fairburn CG (1994) Sexual abuse and bulimia nervo-sa; three integrated case control comparisons. Am J Psychiatry; 151: 402-407.
Wiederman M, Pryor T (1996) The sexual experience of women diagnosed with anorexia nervosa or bulimia nervosa. Int J Eat Dis; 19: 109-118.
Widerman M, Pryor T (1997) Personality scale scores among women with anorexia nervosa or bulimia nervosa. J Per-sonal Access; 69: 508-516.
