T.C.
DÜZCE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI
OBEZİTE POLİKLİNİĞİNE BAŞVURAN HASTALARIN
ANTROPOMETRİK VE BİYOKİMYASAL
ÖZELLİKLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
Dr. ŞENNUR DOĞAN TIPTA UZMANLIK TEZİ
DÜZCE 2018
T.C.
DÜZCE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI
OBEZİTE POLİKLİNİĞİNE BAŞVURAN HASTALARIN
ANTROPOMETRİK VE BİYOKİMYASAL
ÖZELLİKLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
Dr. ŞENNUR DOĞAN TIPTA UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Dr. Öğr. Üyesi Cemil Işık SÖNMEZ DÜZCE
ÖNSÖZ
Tüm eğitim hayatım süresince bilgi, tecrübe, hoşgörü ve yardımlarını benden esirgemeyen tüm hocalarıma, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Başkanı ve aynı zamanda tez danışmanım olan Dr. Öğr. Üyesi Cemil Işık Sönmez’e, tez çalışmamın istatistiksel analizi konusunda yardımcı olan Doç. Dr. Şengül Cangür’e teşekkür ederim.
Asistanlığım süresince birlikte çalıştığım Aile Hekimliği Anabilim Dalımızdaki tüm asistan arkadaşlarıma ve sekreterimiz Sultan Demir Odabaşı’ya içtenlikle teşekkür ederim.
Birçok zorluğu beraber aştığımız, her zaman yanımda olan, desteğini ve sevgisini her daim hissettiren sevgili eşim Öner Doğan’a, hayatım boyunca benimle ilgilenen, maddi ve manevi destek olan annem Münise Tunç’a, babam Salim Tunç’a ve kardeşim İsmail Tunç’a sonsuz teşekkür ederim.
ÖZET
Amaç: Bu çalışmada obezite polikliniğe başvuran hastaların antropometrik ve biyokimyasal özelliklerini karşılaştırarak incelemeyi amaçladık.
Yöntem: Bu retrospektif çalışmaya Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı Obezite Polikliniği’ne Ağustos 2016 – Ekim 2017 tarihleri arasında başvuran ve çalışma kriterlerine uyan 925 kişi dahil edildi. Hastaların Antropometrik ölçümleri, Biyoelektrik İmpedans Analizi ölçümleri ve laboratuvar sonuçları dosyalardan taranarak veriler elde edildi. Hastalar vücut kitle indeksi değerlerine göre 4 gruba ayrıldı.
Bulgular: Çalışmadaki kadınların oranı %84,3, erkeklerin oranı ise %15,7 olarak saptandı. Kadınlarda yaş, VKİ, kalça çevresi, VYY, VYA, PLT, TSH ve HDL medyan değeri erkeklerden daha yüksekti (her biri için p<0,05). Erkeklerde ise bel çevresi, B/K oranı, YVA, TVS, VYO, insülin, HOMA-IR, ürik asit, AST, ALT ve TG medyan değeri kadınlardan daha yüksek bulundu (her biri için p<0,005). Çalışmamızda obezite derecesinin artmasıyla olguların yaş, kilo, bel çevresi, kalça çevresi, BMH, VYY, VYA, VYO, YVA ve TVS düzeylerinde anlamlı artış olduğu görüldü (her biri için p<0,001). Ayrıca preobez grup ile obez gruplar arasında WBC, N/L oranı, PLT, APG, HOMA-IR, insülin, kreatinin, ürik asit, TK, HDL, LDL, TG, AST, ALT ve demir parametreleri açısından preobez grup lehine anlamlı fark saptandı (her biri için p<0,05).
Sonuç: Obezitenin vücut komponentleri ve biyokimyasal parametreler üzerine etkileri cinsiyet ve obezite derecesine göre değişmektedir. Bu nedenle hastalar değerlendirilirken VKİ ile birlikte bel çevresi, kalça çevresi, vücut yağ miktarı ve metabolik parametrelerin ölçümü yapılmalıdır. Hastaların takibinde metabolik komplikasyonlar açısından dikkatli olunmalı, her hastaya bireysel ve bütüncül yaklaşılmalıdır. Birinci basamakta normal kilolu bireylere obezite ve sağlıklı yaşam ile ilgili danışmanlık hizmeti verilerek kilo almalarının önüne geçilmelidir. Preobez ve obez kişilerin takibinde ise danışmanlık hizmeti ve gerektiğinde medikal tedavi desteği verilerek kilonun azaltılması sağlanmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Antropometrik ölçümler, biyoelektrik impedans analizi, obezite, laboratuvar sonuçları, vücut kitle indeksi
ABSTRACT
Aim: In this study, we aimed to compare the anthropometric and biochemical characteristics of patients admitted to obesity polyclinic.
Method: This retrospective study included 925 patients who applied to Düzce University Medical Faculty Family Medicine Obesity Policlinic between August 2016 and October 2017 and met the study criteria. Anthropometric measurements, Bioelectric Impedance Analysis and laboratory results of patients were obtained by scanning their files. Patients were divided into 4 groups according to body mass index values.
Results: In our study, the rate of female was 84.3% and the rate of male was 15.7%. In women, median age, BMI, hip circumference, VYY, VYA, PLT, TSH, and HDL were higher than men (p <0.05 for each). In males, waist circumference, W/H ratio, YVA, TVS, VYO, insulin, HOMA-IR, uric acid, AST, ALT and TG median values were higher than women (p <0.005 for each). There was a significant increase in the age, weight, waist circumference, hip circumference, BMH, VYY, VYA, VYO, YVA and TVS levels and with increasing levels of obesity in our study (p <0.001 for each). Significant differences were also found in favor of the preobese group in terms of WBC, N/L ratio, PLT, APG, HOMA-IR, insulin, creatinine, uric acid, TK, HDL, LDL, TG, AST, ALT and iron parameters between preobese and obese group (p <0.05 for each).
Conclusion: The effects of obesity on body components and biochemical parameters depend on the gender and degree of obesity. Therefore, measurement of waist circumference, hip circumference, body fat amount and biochemical parameters should be performed together with BMI when patients are evaluated. Follow-up of patients should be careful in terms of metabolic complications and individual and holistic approach to each patient. In the first step, normal weight people should be advised about obesity and healthy life to prevent weight gain. In the follow up of the preobese and obese people, counseling service and medical treatment support should be provided if necessary to reduce weight.
İÇİNDEKİLER Sayfalar ÖNSÖZ ... i ÖZET...i ABSTRACT ...ii İÇİNDEKİLER ... .iii KISALTMALAR ... v TABLOLAR ... .vii EKLER ... vii 1.GİRİŞ VE AMAÇ ...1 2.GENEL BİLGİLER ... 1 2.1.Obezite ... 3 2.1.1. Obezite Tanımı ... 3 2.1.2. Obezitenin Değerlendirilmesi ... 3 2.1.2.1. Doğrudan Yöntemler ... 4
2.1.2.1.1. Nötron Aktivasyon Analizi ... 4
2.1.2.1.2. Su Altı Ağırlık Ölçümü (Dansitometri). ... 4
2.1.2.1.3. Toplam Vücut Suyu Ölçümü ... 5
2.1.2.1.4. Toplam Vücut Potasyum (K 40) Ölçümü ... 5
2.1.2.1.5. Ultrasonografi (USG) ... 6
2.1.2.1.6. Bilgisayarlı Tomografi (BT)... 6
2.1.2.1.7. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) ... 7
2.1.2.1.8. Tek foton Absorpsiyometre (TFA), Dual Foton Absorpsiyometre (DPA) ve Dual Enerji X-Işını Absorpsiyometri (DEXA) ... 7
2.1.2.1.9. Total Vücut Geçirgenliği (TOBEC) ... 8
2.1.2.1.10. Biyoelektrik İmpedans Analizi (BIA) ... 9
2.1.2.2. Dolaylı Yöntemler ... 10
2.1.2.2.1. Deri Kıvrım Kalınlığı (DKK) Ölçümü ... 11
2.1.2.2.2. Bel Çevresi, Kalça Çevresi, Bel/Kalça Oranı ... 12
2.1.2.2.3. Vücut Kitle İndeksi (VKI) ... 13
2.1.3. Obezitenin Epidemiyolojisi ... 14 2.1.4. Obezitenin Etiyolojisi... 16 2.1.4.1. Genetik Faktörler ... 17 2.1.4.2. Endokrin Nedenler. ... 19 2.1.4.3. Nörolojik Faktörler. ... 21 2.1.4.4. Psikolojik Faktörler. ... 21
2.1.4.5. Sosyoekonomik ve sosyodemografik faktörler. ... 22
2.1.4.6. Davranışsal Faktörler ... 23
2.1.4.6.1. Beslenme ve Yeme Bozuklukları ... 24
2.1.4.6.2. Sigara Bırakılması ... 25
2.1.4.6.3. Alkol Tüketimi ... 25
2.1.4.6.4. Uyku Bozuklukları ... 25
2.1.4.6.4. Fiziksel Aktivite Azlığı ... 26
2.1.4.7. İlaçlar ... 27 2.1.5. Obezitenin Komplikasyonları ... 28 2.1.5.1. Diyabetes Mellitus (DM) ... 28 2.1.5.2. Dislipidemi ... 29 2.1.5.3. Kardiyovasküler Hastalıklar (KVH) ... 30 2.1.5.4. Metabolik Sendrom ... 31
2.1.5.5. Solunum Sistemi Hastalıkları ... 32
2.1.5.6. Gastrointestinal Sistem Hastalıkları ... 32
2.1.5.7. Reprodüktif Sistem Hastalıkları ... 33
2.1.5.8. Deri ve Kas-İskelet Sistemi Hastalıkları ... 33
2.1.5.9. Psikososyal Durum ... 34 2.1.5.10. Kanserler ... 35 2.1.5.11. Obezite ve Gebelik ... 35 3.GEREÇ VE YÖNTEM ... 37 3.1. Çalışma Planı ... 37 3.2. Antropometrik Ölçümler ... 37
3.3. Biyoelektrik İmpedans Analizi ... 38
3.4. Biyokimyasal Analizler ... 38 3.5. İstatiksel Analiz ... 38 4.BULGULAR ... 39 5. TARTIŞMA ...48 6. SONUÇLAR ... 61 7. KAYNAKLAR ... 63 8. EKLER ... 83
KISALTMALAR
APG: Açlık Plazma Glikozu ALT: Alanin Aminotransferaz AST: Aspartat Aminotransferaz BİA: Biyoelektrik İmpedans Analiz B/K Oranı: Bel/Kalça Oranı
BMH: Bazal Metabolizma Hızı BT: Bilgisayarlı Tomografi
DEXA: Dual Enerji X-Işını Absorpsiyometri DKK: Deri Kıvrım Kalınlığı
DM: Diyabetes Mellitus
DPA: Dual Foton Absorpsiyometre DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü E: Erkek, K: Kadın GH: Büyüme Hormonu H2: Döteryum H3: Tritium HB: Hemoglobin HCT: Hematokrit
HDL: Yüksek Yoğunluklu Lipoprotein
HOMA-IR: Homeostasis Model Assessment of İnsulin Resistance HT: Hipertansiyon
IGF-1: İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü-1 K 40: Potasyum
KVH: Kardiyovasküler Hastalıklar LDL: Düşük Yoğunluklu Lipoprotein MCH: Melanin Konsantre Edici Hormon MCV: Ortalama Eritrosit Hacmi
MRG: Manyetik Rezonans Görüntüleme
NCEP ATP III: National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel 3 NPY: Nöropeptid Y
O18: Oksijen izotopu
PKOS: Polikistik Over Sendromu PLT: Trombosit Sayısı
TFA: Tek foton Absorpsiyometre TG: Trigliserid
TK: Total Kolesterol
TOBEC: Total Vücut Geçirgenliği
TURDEP II: Türkiye Diyabet, Hipertansiyon, Obezite ve Endokrinolojik Hastalıklar Prevalans Çalışması-II
TVS: Toplam Vücut Suyu USG: Ultrasonografi VKİ: Vücut Kitle İndeksi VYY: Vücut Yağ Yüzdesi VYA: Vücut Yağ Doku Ağırlığı VYO: Viseral Yağ Oranı
WBC: Lökosit Sayısı
TABLOLAR
Tablo 1: BIA ölçümünde dikkat edilmesi gereken noktalar Tablo 2: Vücut bileşiminin belirlenmesinde kullanılan yöntemler Tablo 3: DSÖ’nün VKİ değerlerine göre obezite sınıflandırması Tablo 4: Vücut bileşiminin değerlendirilmesinde dolaylı yöntemler Tablo 5: Seçilmiş AB ülkelerinde obez bireylerin yüzdesi, 2014 Tablo 6: Obeziteye yol açan risk faktörleri
Tablo 7: Obezite ile birlikte görülen genetik sendromlar Tablo 8: Obezite ile ilişkisi olan ve araştırılan genler Tablo 9: Obezite ile birlikte görülen endokrin sendromlar Tablo 10: Gıda alımını etkileyen peptidler
Tablo 11: Obezitenin gelişmesine katkıda bulunan faktörler ve kanıt düzeyleri Tablo 12: Obeziteye neden olan ilaçlar ve hormonlar
Tablo 13: Obeziteye neden olan ilaçların etki mekanizmaları Tablo 14: ATP III lipid parametreleri sınıflaması
Tablo 15: Metabolik sendrom tanı kriterleri (NCEP ATP III) Tablo 16: Obezite ile ilişkili gastrointestinal sistem hastalıkları Tablo 17: Kadın ve erkeklerin gruplara göre dağılımı
Tablo 18: Kadın ve erkeklerde değişkenlerin medyan ve standart sapma değerlerinin karşılaştırılması
Tablo 19: Kadın ve erkeklerde biyokimyasal bulguların medyan ve standart sapma değerlerinin karşılaştırılması
Tablo 20: Değişkenlerin gruplara göre medyan ve standart sapma değerleri ile anlamlılık düzeyleri
Tablo 21: Biyokimyasal bulguların gruplara göre medyan ve standart sapma değerleri ile anlamlılık düzeyleri
EKLER:
1.GİRİŞ VE AMAÇ
Günümüzün en büyük sağlık problemlerinden birisi olan obezite hem ülkemizde hem de dünyada giderek yaygınlaşmaktadır. Günümüzde yoğun iş temposu ve vakit azlığı gibi nedenlerle insanların enerji ve yağ içeriği yüksek hazır besinlere yönelmeleri ve teknolojik gelişmelerin de sedanter yaşamı artırması sonucunda obezite sıklığı artmaktadır (1). 2016 yılında yapılan Türkiye Sağlık Araştırması verilerine göre Türkiye genelinde 15 yaş üstü obez öncesi bireylerin oranı %34,3 ve obez bireylerin oranı ise %19,6’dır. Cinsiyet ayrımında; kadınların %23,9’unun obez, %30,1’inin ise obez öncesi; erkeklerinse sırasıyla, %15,2’si obez ve %38,6’sı obez öncesi olduğu saptandı (2).
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’ne göre aşırı kilo ve obezite, sağlık açısından risk oluşturan anormal veya aşırı miktarda yağ birikimi olarak tanımlanır (3). Yetişkin erkeklerin vücut ağırlığının %15-18'i, kadınların ise %20-25'i yağ dokusundan oluşmaktadır. Bu dağılımın erkeklerde %25’in, kadınlarda %30'un üzerine çıkması obeziteye neden olmaktadır (4).
Obezitenin gelişiminde genetik, endokrin ve metabolik sistem bozuklukları ile davranışsal ve sosyokültürel faktörlerin etkileşimi rol oynamaktadır.(5) Obezite ciddi psikolojik, sosyal ve ekonomik boyutlara sahip neredeyse bütün dünyayı tehdit eden oldukça önemli bir halk sağlığı sorunudur.(6) Multifaktöriyel ve karmaşık bir hastalık olan obezite, tedavi edilmezse hayat kalitesini bozmakta ve hayat süresini kısaltmaktadır.
Obezitenin açlık kan şekeri, insülin direnci, kolesterol değerleri gibi pek çok parametre üzerine olumsuz etkileri olmaktadır. Tedavi edilmediğinde ise endokrin ve kardiyovasküler sistem başta olmak üzere vücuttaki tüm organ ve sistemleri etkilemektedir (7). Obezitenin, tip 2 diabetes mellitus ve insülin direnci, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalık, hiperlipidemi, metabolik sendrom, serebrovasküler hastalık, kolesistit, uyku apnesi, osteoartrit hiperürisemi ve gut, kadınlarda endometriyum, meme, safra kesesi kanserleri ve erkeklerde kolon, rektum, prostat kanseri gibi hastalıklarla ilişkisi mevcuttur (8). Sonuç olarak obezite, pek çok kronik hastalığa yol açması neticesinde morbidite ve mortalitede ciddi artışa
Eskiden obezite sadece bir hastalığa yol açtığında tedavi edilmeye çalışılırdı. Günümüzde ise koruyucu sağlık politikalarıyla, obezitenin hiçbir hastalıkla birlikte değilken tanınıp tedavi edilerek birçok kronik hastalığın önlenebilmesi ve mortalitenin azaltılması hedeflenmektedir (9). Obezite ile etkin mücadele edebilmek için toplumun obezite ve komplikasyonları ile ilgili daha fazla bilgilendirilmesi, bilinçlendirilmesi ve obeziteyi önleyici toplumsal projelerin gerçekleştirilmesi gerekmektedir.
Bu çalışmada asıl amacımız; Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı Obezite Polikliniğine başvuran hastalarda obezitenin vücut komponentleri üzerine etkisi ve metabolik parametreler ile ilişkisini araştırmaktır. Bu çalışmada ikincil amacımız ise; koruyucu hekimlik ve toplum sağlığı açısından önemli olan, prevelansı hızla artan, yaşam kalitesini düşmesine, morbidite ve mortalitenin artmasına neden olan obezite ve obezitenin yol açtığı hastalıklar, komplikasyonlar (hipertansiyon, metabolik sendrom, hiperlipidemi gibi) açısından hastaların dikkatli takibine vurgu yapmak ve obezite ile mücadeleye dikkat çekmektir.
2.GENEL BİLGİLER 2.1. Obezite
2.1.1 Obezite tanımı
Latince “obedere, obes-: aşırı yemek”fiilinden türetilen obezite, sadece vücut ağırlığının fazla olması anlamına gelmez. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’ne göre aşırı kilo ve obezite, sağlık açısından risk oluşturan anormal ya da aşırı miktarda vücutta yağ birikimi olarak tanımlanır (3). Vücuttaki yağ dokusunun büyük çoğunluğunu trigliseridler oluşturur. Yetişkin erkeklerin vücut ağırlığının %15-18'i, kadınların ise %20-25'i yağ dokusundan oluşmaktadır. Bu dağılımın erkeklerde %25’in, kadınlarda %30'un üzerine çıkması obeziteye neden olmaktadır (4). Obezitenin yağ dağılımına göre android ve jinoid olarak 2 tipi mevcuttur. Android tip obezite (santral veya elma tip obezite), karın ve göğüs bölgesinde yağ hücrelerinin hipertrofiye olarak birikmesi sonucu oluşur ve daha çok erkeklerde görülür. Jinoid tip obezite (periferik veya armut tip obezite) ise hiperplastik yağ hücrelerini vücudun alt kısımlarında ve kalçalarda birikmesi ile oluşur ve daha çok kadınlarda görülür (10). Android tip obezite kronik hastalıklar açısından daha risklidir (11).
2.1.2. Obezitenin değerlendirilmesi
Obezitenin doğru değerlendirilebilmesi için tanımında yer alan yağ doku ile yağsız dokunun vücuttaki dağılımlarının belirlenmesi gerekmektedir. Vücudun yağ dokusu deri altında yoğunlaşmaktadır fakat iç organların etrafında da önemli miktarda bulunmaktadır. Kadavra üzerinde nekropsi çalışmaları ile vücut bileşimi en doğru şekilde saptanabilir (12). Yaşayan insanlar üzerinde nekropsi yapılamayacağından doğrudan ve dolaylı yöntemler ile obezite değerlendirilmesi yapılabilmektedir. Bu yöntemlerden hangisinin kullanılacağı yöntemin avantajı ve dezavantajı, araştırmacının imkan ve koşullarına göre belirlenir.
2.1.2.1. Doğrudan yöntemler
Vücuttaki yağ doku miktarını doğrudan ölçen yöntemlerdir. Bu nedenle obezite değerlendirmede oldukça etkilidirler. Fakat pahalı ve pratikte uygulanmaları zor olan yöntemlerdir. Dolayısıyla çok sık kullanılmaları mümkün değildir (13).
Nötron aktivasyon analizi, su altı ağırlık ölçümü, total vücut suyu, toplam vücut potasyum ölçümü, ultrasonografi (USG), bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG), biyoeletriksel impedans (BIA), total vücut geçirgenliği, dual foton absorpsiyometre (DPA), dual X-ışını absorbsiyometre (DEXA) bu grupta yer almaktadır. Bu yöntemlerden su altı ağırlık ölçümü, DEXA, total vücut geçirgenliği, toplam vücut suyu ve toplam vücut potasyumu ölçümleri geliştirilen diğer yöntemlerinin değerlendirilmesinde referans olarak kullanılmaktadır.
2.1.2.1.1. Nötron aktivasyon analizi
Yağ ölçümünde altın standart yöntemlerden biridir ve kadavra analizlerine en yakın sonucu verir. Ölçüm için kişi, trityum enjeksiyonu sonrası gama radyasyonuna maruz kalır. Bu esnada yansıyan radyasyon spektrumu ölçülerek analiz edilir (14). Bu analizler sayesinde vücut bileşimi belirlenir. Oldukça doğru veriler elde edilmesine vermesine rağmen yöntemin pahalı olması, deneyimli kişilerce sayılı merkezde yapılabilmesi ve yoğun radyasyon yayması nedenleriyle kullanımı kısıtlı olmaktadır (15).
2.1.2.1.2. Su altı ağırlık ölçümü (dansitometri)
Vücut yağının saptanmasında altın standart olarak kabul edilen bir yöntemdir. Oldukça hassas ölçüm yapılır ve hata derecesi çok düşüktür (0,0015-0,0020 g/cc veya vücut yağ miktarının %1'den azı) (16). Bu yöntemin temel dayanağı yağ dokusunun yoğunluğunun farklı olmasıdır. Pratik saha ölçüm metotları geliştirme amaçlı çalışmalarda en sık bu yöntem kullanılır (17). Bu yöntemde dezavantaj olarak özellikle çocukları ve hastaların bir kısmını tam olarak suya daldırmak mümkün
olmayabilir (18). Bu zorluklar için yeni geliştirilen pletismografik yöntemler sayesinde kişi tamamen suya batmadan ölçüm yapılabilmektedir fakat bu donanımın maliyeti daha fazladır (19).
2.1.2.1.3. Toplam vücut suyu ölçümü
Yöntemin temel prensibi yağ dokusunda su bulunmamasıdır ve iki kompartman esasına dayanır (20). Ölçüm için kişiye döteryum (H2
), tritium (H3) ya da oksijen izotopu (O18) ile işaretlenmiş su içirilir. Daha sonra vücut salgılarında bu izotopların yoğunlukları hesaplanarak vücuttaki toplam su miktarı bulunur. Yağsız doku sabit olarak %73,2 oranında su içermektedir. Bu nedenle yağsız dokuyu hesaplamak için toplam vücut suyu 0.732 ile çarpılır. Kişinin ağırlığından yağsız doku ağırlığı çıkarıldığında toplam yağ dokusu elde edilir (20, 21). Bunlar haricinde çeşitli radyoaktif ve etanol, üre, antipirin, brom gibi non-radyoaktif maddeler de ölçüm için kullanılabilir (20, 22). Dezavantaj olarak H2 izotopu kullanıldığında toplam vücut suyu yaş ve cinsiyete göre değişiklik gösterebilir ve ölçülmesi daha zordur (22). H3 izotopunun çocuklarda, gebelerde ve üreme çağındaki kadınlarda kullanılması önerilmez. Vücuda radyoaktif element girişi de önemli bir dezavantajdır ve yöntemin kullanılabilirliği kısıtlıdır (23).
2.1.2.1.4. Toplam vücut potasyum (K 40) ölçümü
Potasyum çoğunlukla intrasellüler alanda yerleşen bir katyondur. Trigliseritlerin depo halinde potasyum bulunmamasına dayanan bir yöntemdir. Bu nedenle vücutta bulunan potasyumun hepsi yağsız dokuya aittir (24). Vücutta bulunan total K 40 miktarı ölçülür ve yağsız doku miktarını hesaplamak için 68,1 ile çarpılır. Yağ dokusu miktarını bulmak için vücut ağırlığından yağsız doku kitlesi çıkarılır (19). Bu yöntemin yanılma oranı % 5 kadardır. Yöntemin dezavantajları ise; maliyetinin çok yüksek olması, ölçüm için büyük ve kurşunla kaplı odalar gerektirmesidir. Bu sebeple bu ölçüm yönteminin kullanımı sınırlıdır (17).
2.1.2.1.5. Ultrasonografi (USG)
Vücuttaki yağ, kas ve kemik dokularının yoğunlukları ve akustik özellikleri birbirinden farklı olması nedeniyle aralarında ayrım yapılabilir (25). Bu yöntemin çalışma prensibi, vücuda frekansı yüksek ses dalgaları gönderilmesi ve bunların dokulardan yansımalarına dayanır. Kullanılan prob (transdüser) içinde elektrik enerjisi yüksek frekanslı ultrasonik enerjiye dönüştürülerek vücuda kısa atımlar şeklinde gönderilir. Prob ile deri arasında havanın olması akustik geçişi engeller. Bu sebeple prob ile deri arasına geçişi sağlamak için jel sürülür (12, 26). Daha iyi sonuçlar almak için frekansı daha yüksek problar kullanılabilir. Ölçüm yapılırken proba uygulanan basınç tekrarlanan ölçümlerde sonuçları değiştirebilir (27).
Bu yöntem hem obez hemde normal kilolu kişilerin değerlendirilmesinde çok iyi sonuçlar vermektedir. Sonuçların deri kıvrım kalınlığıyla alakalı denklemlere konulmasıyla vücudun toplam yağı saptanabilir. USG ile karın içi yağ dokusu da değerlendirilebilir (28, 29). Yöntemin avantajları olarak düşük maliyetli olması, radyasyonun olmaması, kişinin sağlığına olumsuz etkisinin bulunmaması sayılabilir. Bu yöntemi uygulamak için özel eğitim ve deneyim gerekmesi, uygulayan kişinin deneyim ve becerisine göre hata oranının değişmesi yöntemin dezavantajlarıdır (30).
2.1.2.1.6. Bilgisayarlı tomografi (BT)
BT ile ölçümlerde X-ışını kullanılır. Vücut bölümlerinin kesitsel görüntüsü elde edilir ve bu kesitlerin ara değeri bulunarak vücut bileşiminin tümü ölçülebilir. Bu yöntemle vücuttaki kemik, yağ dokusu ve yağsız dokunun kesin ayrımı yapılabilir (31). Ölçüm sonuçları kadavra çalışmalarıyla iyi korelasyon göstermektedir (19). Viseral yağ miktarını noninvaziv ölçmek için 10 saniyede L3-4 ve L4-5 arasından alınan tek görüntü yeterlidir. Görüntü sayısı arttıkça daha iyi sonuçlar alınabilir ancak radyasyona maruziyet de artar. BT ile periton içi ve arkası yağ doku değerlendirilemez. Ayrıca incelenen bölgede bulunan yoğun kortikal kemikler, protezler veya diş dolguları görüntüyü bozarak değerlendirmeyi etkiler
(32, 33). Maliyetinin nispeten yüksek olması ve ölçümde kişinin radyasyona maruz kalması bu yöntemin önemli dezavantajlarıdır (34). Çocuklarda yağ doku ölçümü için kullanımı radyasyon maruziyeti nedeniyle önerilmez (35).
2.1.2.1.7. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG)
Ölçüm yapılacak kişi manyetik bir alana yatırılarak üzerine radyo dalgaları gönderilir. Bu sayede X-ışınları kullanılmadan dokular detaylı olarak incelenebilir (23, 36). Dokulardaki su ve yağın yoğunluğu ve relaksasyon özellikleri sinyal şiddetini ve görüntü parlaklığını belirler. Yağ dokusunun çok daha kısa relaksasyon zamanına sahip olması nedeniyle diğer dokulardan kesin olarak ayrılabilir (37). MRG yönteminde tek bir görüntü ile batın yağ miktarı hesaplanabilir (38). BT'ye göre radyasyon içermeme avantajına karşılık maliyetinin daha fazla olması ve ölçümün daha uzun sürmesi gibi dezavantajları vardır (39). Bu dezavantajlar yanında cihaza ulaşımın da zor olması nedeniyle MRG kullanımı sınırlıdır. Ayrıca cihazın belirli bir kapasitesi olması ve bunu aşan vücut boyutlarına sahip kişilerde ölçüm yapılamaması gibi uygulama güçlükleri mevcuttur (30).
2.1.2.1.8. Tek foton absorpsiyometre (TFA), dual foton absorpsiyometre (DPA) ve dual enerji X-ışını absorpsiyometri (DEXA)
TFA , DPA ve DEXA içerdiği mineraller sayesinde kemik dokuyu saptayan yöntemlerdir. Ancak vücuttaki yumuşak dokular ve yağ dokuyla ilgili de bilgi verebilir (31). Bu yöntemler yağ dokusu, yağsız doku ve kemik minerallerinden oluşan üç kompartman modeline sahiptir.
TFA kemik çevresinde daha az yumuşak doku olan ön kol gibi bölgelerde kullanılmaktadır. I125 temel enerji kaynağıdır. DPA yöntemi ise vertebra ve femur
gibi fazla miktarda yumuşak dokuya sahip bölgelerde tercih edilmektedir. Gd135
hareket ederken enerji kaynağı yukarıda sabittir. 50-90 dakikada vücudun tümü taranabilir (19).
Tek enerjili X-ışını absorpsiyometresinde (TEXA), röntgen ışınları enerji kaynağı olarak kullanılır. TFA gibi, çok az yumuşak doku içeren bölgelerde tercih edilmektedir. DEXA ise DPA’nın sınırlılıkları nedeniyle geliştirilen nispeten yeni bir yöntemdir ve röntgen ışınları kullanılarak yumuşak dokuların fazla olduğu bölgelerde ölçüm yapılmaktadır (40). DEXA, DPA gibi radyoaktif atom içermez ve daha kısa sürede (10-20 dakika) ölçüm yapılabilir (41). BT ve göğüs radyografisinden daha düşük radyasyon yayar (0.005-0.01 mSv). Bu sebeple bebek ve çocuklarda da kullanımı mümkündür (30). Vücudun toplam ve bölgesel yağ miktarını doğru ve kesin olarak hesaplayan bir yöntemdir (31). Fakat DEXA karın içi yağ dokusuyla cilt altı yağ dokusunun ayrımını yapamaz. DEXA’nın kullanımı için asgari düzey eğitim gereklidir. Yöntemin yanılma payı kemik dokusunda %1,8 yağ dokusunda %1,5 ve yağsız dokuda %1,5 olarak saptanmıştır (15). Yakın gelecekte vücut bileşiminin belirlenmesinde DEXA altın standart sayılabilir (42).
2.1.2.1.9. Total vücut geçirgenliği (TOBEC)
Yağ dokusu ve suyun elektromanyetik alanlara yanıtı birbirinden farklıdır. Yağsız dokuda elektrik enerjisinin iletimi yağ dokusuna göre daha iyi olmaktadır. Bu sayede vücuttaki toplam yağ miktarı hesaplanabilir (43). Bu yöntem önceden kasaplık et ve canlı hayvan yağsız et miktarının saptanmasında kullanıldıktan sonra insanlar üzerinde uygulanmıştır (31). Sistem uzun ve sarmal bir bobinin içinden 2,5-5 mHz alternatif radyo dalgası geçirilmesiyle oluşturulur. İçinde kişi varken ve yokken oluşan manyetik alanların aralarındaki fark hesaplanarak yağsız doku miktarı saptanır (33, 44). Yöntem hızlı, kullanımı kolay ve zararsız olup, dansitometri yapılamayan kişilerde ve çocuklarda kullanılabilir (21). Tekrarlanabilir olma özelliği (% 2) yüksektir. Yetişkinlerde hata payı yağsız dokuda 3 kg'dır (33). Pahalı bir cihaz olması ve kolayca taşınamaması nedeniyle yöntemin kullanımı yaygın değildir (20).
2.1.2.1.10. Biyoelektrik impedans analizi (BIA)
Impedans elektrik akımına dokunun gösterdiği dirençtir ve iletkenlikle ters orantılıdır. Elektrik akımı direnci yüksek olan kemik ve yağ dokusundan zor geçerken, direnci düşük olan iskelet kası ve viseral organlardan kolay geçer. Yağsız doku ile yağ doku arasındaki bu fark BIA kullanımının temel prensibidir (45). Kişinin vücuduna zayıf elektriksel akım (800 µA; 50 KHz) verilir ve oluşan impedans ölçülür. Kişi için en düşük direnç (R) değeri kullanılarak geçirgenlik ölçülür ve yağsız doku kitlesi hesaplanır (46). Ölçümden önce kişinin yaşı, cinsiyeti, boyu, kilosu gibi parametreler BIA cihazına girilir ve ölçümün sonunda total vücut suyunun, vücuttaki yağın ve yağsız dokunun yüzdesi cihazdan çıktı olarak alınır.
Doku kompozisyonuyla ilişkili olarak impedans tüm vücut ve bölgesel olarak değişkenlik gösterir. Bu sebeple vücuttaki su, sıvı ve yağsız dokunun hesaplanması için çeşitli formüller geliştirilmiştir (47). Formüller popülasyona özgü olmaları nedeniyle değerlendirilecek kişiler ile formülün geliştirildiği kişiler arasında benzerlik olmalıdır. Kişinin ölçümden önce çay, kahve ve alkol tüketmemesi ve önceki 24-48 saatte ağır egzersiz yapmamış olması gerekmektedir. Ayrıca ölçümler gündüz, oda sıcaklığında, kişinin kıyafeti üstünde ancak ayakları çıplak ve mesanesi boşken ayakta ya da sırtüstü yatarken yapılmalıdır (17). Ölçümlerin doğruluğu standardize edilen test uygulamalarına tam uyulmasına bağlıdır (Tablo 1)(33).
Tablo 1. BIA ölçümünde dikkat edilmesi gereken noktalar (33, 48)
Normal oda sıcaklığı (serin ortam ~ 140 C deri ısısında düşmeye bu da toplam vücut
direncinde artışa ve yağsız vücut kitlesinde azalmaya neden olabilir) En az 4 saatlik açlık sonrası
24-48 saat öncesinden ağır fiziksel aktivite yapılmaması 24 saat öncesi alkol kullanılmaması
Ölçümden 4 saat öncesi çay, kahve, kola gibi kafein içeren içeceklerin içilmemesi Ölçüm öncesi çok su içilmemesi
Boş mesane ile (miksiyondan 30 dakika sonra) ölçüm yapılması Menstruasyon döneminde ölçüm alınmaması
Ölçüm yapılırken kıyafetin ince, ayakların çıplak olması
Ölçüm yapılırken kişinin üzerinde cildine temas eden metal eşya (kolye, saat, bilezik vb.) olmaması
Günümüzde çok frekanslı BİA’lar, tek frekanslı olanlara tercih edilmektedir. Akım, frekansı düşük iken temel olarak ekstrasellüler sıvıdan geçer, frekansı yüksekken ise vücudun tüm hücrelerinden geçer (49). Çok frekanslı BİA ile vücudun toplam ve ekstrasellüler sıvı kompartmanları birbirinden ayrılabilir. Bu sayede, beslenme ve klinik değerlendirmeleri doğru şekilde yapılabilir (50).
Öncelikle BİA formüllerinin MRG veya DEXA gibi bir yöntem referans alınarak yağsız doku kitlesi veya total vücut suyuna göre kalibrasyonu yapılır. Sonrasında referans yöntem ve BİA ile kişilerin ölçümleri önceden belirlenen koşullarda yapılır (51). Genellikle vücut ağırlığıyla yağsız doku kitlesinin farkından vücut yağ kitlesi hesaplanır ancak direkt vücut yağı ya da yağ yüzdesiyle kalibre edilen bazı BİA sistemleri mevcuttur.
Yöntemin avantajları nispeten maliyetinin düşük, kullanımı hızlı ve kolay, taşınabilir, güvenli, pratik ve noninvaziv olması, çocuklarda kullanılabilmesi, deneyim gerektirmemesi ve ölçüm için kişinin soyunması gerekmemesidir. Ayrıca dikkatli koşullarda ölçüm yapılırsa tekrarlanabilirlik özelliği mükemmeldir. Ek olarak TBW, FFM, iskelet kası, intraselüler ve ekstraselüler sıvı gibi yağ harici bileşenleri hesaplayabilmektedir (17, 52). BIA deri kıvrım kalınlığı ve antropometri yöntemlerinden görece daha pahalı olmasına rağmen bunlara göre obezlerde daha güvenilir ve kolay sonuçlar vermektedir (43). Tüm bu avantajlar, BIA sistemlerinin çok iyi geliştirilmesi ve kalibrasyonu ile obezite ve kilo kaybının incelendiği çalışmalarda yaygın olarak kullanılmaktadır. Diyaliz ya da diüretik kullanımı gibi vücut sıvılarında dengesizlik olan durumlarda klinik olarak BİA kullanımı kısıtlanmaktadır. Ayrıca BİA ölçümü, bölgesel olarak toplanmış sıvılardan olumsuz etkilenmektedir (53).
2.1.2.2. Dolaylı yöntemler
Bu yöntemler vücut bileşiminin değerlendirilmesinde boy, kilo ve vücut çevrelerinin kullanıldığı antropometri ve deri kıvrım kalınlıklarının (DKK) kullanıldığı ise plikometri yöntemleridir (54). Çoğunlukla vücutta yağ toplanma şekliyle ilgili olan bu ölçümler vücuttaki toplam yağın hesaplanmasında da kullanılmaktadır (18).
Bu yöntemlerde altın bir standart olmadığı için kullanılan denklemlerin doğrulukları sınırlıdır (55). Ancak Groan ve Rolland-Cachera’nın yaptığı araştırma sonucunda vücuttaki iskelet kas kitlesinin, toplam ve lokal yağ doku miktarının değerlendirilmesinde antropometrik ölçümlerin güvenilirliği BT ve MRG ile benzer bulunmuştur (56). Ayrıca DKK dışında bu yöntemlerin oldukça kolay, ucuz, noninvaziv ve fazla deneyim, beceri gerektirmeme avantajları mevcuttur (57).
Tablo 2. Vücut bileşiminin belirlenmesinde kullanılan yöntemler (15)
Yöntem Güvenilirlik Maliyet Radyasyon Zaman Hasta uyumu
Kadavra analizi +++ -- 0 - -
Nötron aktivasyon +++ -- -- ++ ++
Dansitometri ++ + 0 ++ +/-
Total Vücut Suyu ++ +/- - + +
Total Vücut K40 ++ - - ++ ++ DEXA ++ - - ++ ++ BT ++ -- -- ++ ++ MRG ++ -- 0 ++ + USG + ++ 0 + + TOBEC ++ +/- 0 +++ ++ BIA + + 0 +++ +++ Antropometri + +++ 0 ++ ++
+++:mükemmel, ++:çok iyi, +:iyi, +/-:kötü değil, -:kötü, --:çok kötü, 0:yok
2.1.2.2.1. Deri kıvrım kalınlığı (DKK) ölçümü
Temel prensibi cilt altında bulunan yağ dokunun kalınlığı ile vücut yağ miktarı arasında orantı olmasıdır. DKK, antropometrik yöntemler arasında vücut yağının değerlendirilmesinde en sık kullanılan yöntemdir. Vücudun standart olarak belirlenen bölgelerinde bir çeşit pergel olan kaliper ile deri kıvrım kalınlıkları ölçülmektedir. Dört deri kıvrımının (suprailiak, supskapular, biseps ve triseps) ölçülmesi ile ideal veriler sağlanır. Fakat iki ölçüm ile de yeterli doğrulukta sonuçlar
dezavantajı ise bazı obez kişilerde genel yağ dağılımı varken bazılarında abdominal dağılım olmasıdır. Ayrıca kişilerin yaşlandıkça vücut yağı artarken deri kıvrım kalınlığı aynı kalır (57). DKK, cilt kalınlığını artıran ödem gibi durumlarda hatalı sonuç verebilir (15). Bu potansiyel dezavantajlara rağmen geniş ölçekli çalışmalarda DKK ile vücut bileşiminin değerlendirmesinde kullanışlıdır ve elde edilen sonuçlar diğer yöntemleri desteklemektedir (57).
2.1.2.2.2. Bel çevresi, kalça çevresi, bel/kalça oranı
Vücuttaki yağın dağılımıyla morbidite ve mortalite arasındaki ilişki nedeniyle günümüzde vücudun toplam yağ miktarı yerine yağın lokalizasyonu ve dağılımına yoğunlaşılmaktadır. Kadın ve erkeklerde yağın bölgesel dağılımı farklılık göstermektedir (58). Genellikle erkeklerde görülen android (abdominal) obezitenin komplikasyonlar ile yakın ilişkisi vardır (59). Android ve jineoid tip obezitenin ayrımında bel-kalça oranı kullanılır.
Kişi ayakta iken bel çevresi, kostalarla iliak krest arası en uzun yatay mesafedir (60). Bel çevresi, vücut yağı ve viseral yağ dokuyla yakın ilişkilidir ve büyük kas gruplarıyla omurga dışında çoğu kemik yapıyı içermez. Bu sebeplerle hata oranları kişiler arasındaki değişikliklerden fazla etkilenmez (52, 61). Bel çevresi vücudun farklı bölgelerinden ölçülebilir ancak DSÖ önerisi, son kosta ile iliak krestin ortasından ölçüm yapmaktır (31). Ölçüm için sabit gerilimli esnemeyen mezura kullanılması ve kişilerin karın kaslarının gevşek olması hata payını azaltır (52). Bel çevresinin erkeklerde 94 cm’den fazla ve kadınlarda 80 cm’den fazla olması artmış risk göstergesidir. Ayrıca erkeklerde 102 cm ve üstü, kadınlarda ise 88 cm ve üzerindeki değerler kardiyovasküler ve metabolik komplikasyon riskinde önemli ölçüde artışa neden olur (62, 63). Yapılan bir çalışma sonucu 25-74 yaş aralığındaki Türklerde bel çevresi erkekler için 93±12 cm, kadınlar içinse 88,6±0,074 olarak saptanmıştır. Ayrıca cinsiyetlere göre bel çevresi ölçümleri, Amerikalı kadınlarda erkeklerden 15 cm düşük iken Türklerde bu fark sadece 4,4 cm’dir (64).
Kalça çevresi ölçümünde kişi ayakta dururken trokanter majorler üzerinden en geniş çap ölçülmelidir. Bu ölçüm abdomen içi yağ dokusundan ziyade subkutan
yağ dokusuyla bağlantılıdır. Vücut bileşiminin değerlendirilmesinde kalça çevresinin kullanımı sınırlıdır. Kişiler arasında gluteal kas dokusu, pelvis büyüklüğü ve yağ miktarı değişkenlik gösterir ve bunlar kalça çevresi ölçümünü etkiler (52).
Bel-kalça oranı android ve jineoid tip obezitenin ayrımında kullanıldığı gibi yağ dağılımıyla metabolik hastalıkların ilişkisini göstermesi açısından epidemiyolojik çalışmalarda ilk geliştirilen antropometrik yöntemdir. Ayrıca vücut kitle indeksinden bağımsız koroner kalp hastalığı ve tip 2 diyabetin mortalitesiyle ilişkisi mevcuttur (65). Yağ dağılımından ölçüm etkilenir. Oranın 0,72'nin üstünde olması anormal kabul edilir. Kadınlarda 0,9’un erkeklerde 1’in üzerindeki oranlar komplikasyon riskinin arttığını gösterir. Diyabet riski artışı beyaz obez kadınlarda 3,7 kat iken, obezitesi santral olan kadınlarda 10,3 kat olması örnek olarak verilebilir. (66). Türkler üzerinde 25-74 yaş arası 958 erkek ve 1014 kadının katılımıyla yapılan bir çalışma sonucunda bel/kalça oranı sırasıyla 0,919 ± 0,077 ve 0,823 ± 0,074 olarak bulunmuştur (64).
2.1.2.2.3. Vücut kitle indeksi (VKI)
Günümüzde obezite değerlendirilmesinde en fazla kullanılan bu indeks ilk defa Quetelet tarafından 1835 yılında tanımlanmıştır (67). Dansitometreyle direkt ölçülen vücut yağ dokusuyla iyi korelasyona sahiptir (68). Hesaplanmasında ağırlık ve boy parametreleri kullanılır. Formülü ise VKİ = Ağırlık (kg)/boy (m2) şeklindedir.
Genellikle bu oranın 30 kg/m2
ve üstü obezite olarak değerlendirilmektedir (69). DSÖ de obezite sınıflamasını VKİ'ye göre yapmaktadır (70) (Tablo 3).
Bazı çalışmaların sonucunda VKİ kestirim değerlerinde ırk ve bölgelere göre değişiklik saptanmıştır. Kişilerin VKİ değeri aynı olmasına rağmen yağ miktarı kadınlarda erkeklerden, yaşlılarda gençlerden, sarı ırkta beyazlardan fazladır (71). Sporcular gibi adale kitlesi fazla olan kişilerde obezite olmasa da VKİ değeri yüksek olabilir (72). Ayrıca VKİ’nin vücuttaki yağ oranından ziyade yağ miktarıyla ilişkisi bulunmaktadır ve korelasyon katsayısı 0,7-0,8’dir (73). Ancak vücuttaki yağ dağılımı, yağ ve yağsız doku ayrımı hakkında bilgi vermez (74).
Tablo 3. DSÖ’nün VKİ değerlerine göre obezite sınıflandırması (70)
Vücut yağı % (erkekler) = [ 1,33 x VKİ (kg/m2)] + [ 0,236 x Yaş(yıl)] - 20,2 ve Vücut yağı % (kadınlar) = [ 1,21 x VKİ (kg/m2)] + [ 0,262 x Yaş(yıl)] - 6,7 formülleri ile VKİ’den vücut yağını hesaplamak mümkündür (52). Şiddetli veya morbid obezitenin mortalite ile kesin ilişkisi vardır fakat hafif ve orta derece obezitenin sağlık problemleriyle ilişkisi net değildir (75).
Obezitenin değerlendirilmesinde VKİ, çok yaygın kullanılan, maliyeti az, kolay ve noninvaziv bir yöntemdir. Dezavantaj olarak VKİ, vücut bileşiminin değerlendirilmesinde yetersiz kalmaktadır (53).
Tablo 4. Vücut bileşiminin değerlendirilmesinde dolaylı yöntemler (9, 76)
Yöntem Maliyet Zorluk Doğruluk Bölgesel yağı
ölçme
DKK * * * +
Bel ve Kalça Çevresi * * ** +
VKİ * * *** -
2.1.3. Obezitenin epidemiyolojisi
Obezite neredeyse tüm dünyanın üçte birini etkileyen ancak büyük ölçüde önlenebilir bir sağlık problemidir ve küresel bir epidemi haline gelmektedir. İlk zamanlarda obezite geliri yüksek ülkelerde yaygın iken, günümüzde geliri düşük ve
orta olan ülkelerde de yaygındır. Bu duruma obeziteye yatkınlık sağlayan yaşam stilinin dünya genelinde hızla artması neden olmaktadır (77). Önlenebilir ölüm nedenleri arasında sigara ilk sırada yer alırken, obezite ikinci sıradadır (78).
DSÖ’ye göre tüm dünyada obezite oranı, 1980 yılından 2008’e iki kat artış göstermiştir (78). Artışlar böyle devam ederse, hesaplamalara göre 2030 yılına dek dünyadaki yetişkin nüfusun %38'i aşırı kilolu, %20'si ise obez olacaktır (79). DSÖ verileri 2016 yılında 18 yaş ve üstü kişilerde obezite sıklığının erkeklerde yaklaşık %11, kadınlarda %15 olduğunu göstermiştir (80).
Avrupa Birliği’nin (AB) en güncel verisi olan 2014 yılı incelendiğinde, obezite oranı AB’de ortalama olarak %15,4 olarak saptanmıştır. AB ülkeleri içinde, ilk sırada %25,2 ile Malta yer alırken bunu, %20,8 ile Letonya, %20,6 ile Macaristan ve %19,9 ile Türkiye izlemiştir (Tablo 5) (81).
Tablo 5. Seçilmiş AB ülkelerinde obez bireylerin yüzdesi, 2014 (81)
Obezite, ülkemizde de yaygın olan önemli bir sağlık sorunudur. 2010 yılında 15 ilde yapılan Turkish Diabetes Epidemiology Study 2 (TURDEP II) çalışması sonuçlarına göre 1998 yılında obezite prevalansı %22,3 iken 2010 yılında %31,2’ye ulaşmıştır. Son 12 yılda obezite oranının kadınlarda %34, erkeklerde ise %107 arttığı
görülmüştür. Çalışmanın yapıldığı illerden en düşük orana Erzurum, en yüksek orana ise Adana sahiptir (82).
2016 yılında yapılan Türkiye Sağlık Araştırması verilerine göre Türkiye genelinde 15 yaş üstü obez öncesi bireylerin oranı %34,3 ve obez bireylerin oranı ise %19,6’dır. Cinsiyet ayrımında; kadınların %23,9’unun obez, %30,1’inin ise obez öncesi; erkeklerinse sırasıyla, %15,2’si obez ve %38,6’sı obez öncesi olduğu saptanmıştır (2).
Yetişkinlerde görülen obezitedeki artış kadar çocukluk dönemi obezitesinde de dünyada ve ülkemizde önemli artış yaşanmaktadır. Çocukluk çağındaki obezitenin yetişkin dönemdeki obeziteye yatkınlık oluşturmaktadır. Bu nedenle obeziteyi çocukluk çağında önlemek koruyucu hekimliğin önemli bir hedefi olmalıdır (78).
2.1.4. Obezitenin etiyolojisi
Genel olarak etyopatogenezi net anlaşılamasa da obezitenin temelinde artmış enerji alımına karşın enerji harcamasının yetersiz olması yer almaktadır (83). Obezite muhtemelen en multifaktöryel etiyolojili hastalık olup gelişmesinde genetik, hormonal, metabolik, psikolojik, farmakolojik, sosyoekonomik, davranışsal ve çevresel faktörler etkilidir (9, 84). Bu faktörlerin genel dağılımı ise kalıtım %35, modifiye edici genler %15 ve geri kalan %50 çevresel faktörler ve yaşam stili şeklindedir (9, 85). Bir hastalıkla etkin mücadele edebilmek ve koruyucu önlemler alabilmek için o hastalığın etyopatogenezi çok iyi bilinmesi gerekmektedir. Obezitenin de kompleks etyopatogenezi olması bu durumu zorlaştırmaktadır. Obezitenin epidemiye dönüşmesinde kolaylaşan yaşam tarzı nedeniyle aktivite azalması, fastfood tarzı beslenmenin ve kalori alımının artması etkilidir (9, 84). DSÖ obeziteyi en riskli on hastalıktan biri olarak göstermektedir (86).
Yaş (yaş arttıkça risk artar), kadın cinsiyet, evlilik, doğum sayısı, fiziksel aktivitenin azalması, yeme alışkanlıkları, sigara bırakılması ve alkol kullanımı obezitenin gelişmesinde etkili risk faktörlerinden bazılarıdır. Bunların çoğu ise önlenebilir risk faktörleridir. Tablo 6 obezite gelişiminde etkili risk faktörlerini göstermektedir (9).
Tablo 6. Obeziteye yol açan risk faktörleri Değiştirilebilir risk faktörleri
• Fiziksel aktivitenin azalması
• Beslenme alışkanlıklarının obeziteye katkı sağlaması • Evlilik • Doğum sayısı • Eğitim düzeyi • Sigarayı bırakma • Alkol • Sosyo-kültürel faktörler
• İlaçlar (TAD, antipsikotikler, glukokortikoidler vs.)
• Psikolojik faktörler (stres, tıkanırcasına yeme senromu vs.) Değitirilemez risk faktörleri
• Yaş
• Cinsiyet (kadın) • Menapoz
• Genetik faktörler
2.1.4.1. Genetik faktörler
Obezite etiyolojisinde kalıtsallık %25-40 oranında bulunmuştur. Kalıtımın rolünün saptanmasında monozigotik ikizlerdeki çalışmaların bulguları önemli yeri vardır. Monozigotik ikizlerin obezite oranları dizigotik ikizlere göre daha fazla benzerlik göstermektedir. Obezitenin ailesel kalıtım göstermesi genetik komponentlerin en güçlüsü olarak gösterilmektedir (87). Genetiğin metabolik hız, enerji alımı ve spontan fizik aktivite üzerine de etkisi vardır. Anne ve babası obez olan çocuklarda ağır obezite görülme riskinin 8 kat arttığı görülmüştür. Genetik yapıları nedeniyle yaşadıkları çevre ve beslenme şekilleri benzer olan kişilerde vücut ağırlıkları farklılıklar gösterir. Vücut ağırlığı ve bileşimi genetik etkisiyle fiziksel aktivite ve diyetle şekillenmektedir. Bazı genler varyasyonlar olmasıyla obeziteye genetik yatkınlık oluşabilir. Bu genetik yatkınlıktan enerji alımı ya da enerji
harcanması etkilenir. Obezite pek çok genetik hastalığın komponentidir ve çok sayıda polimorfik genle ilişkisi vardır (Tablo 7,8) (88, 89).
Tablo 7. Obezite ile birlikte görülen genetik sendromlar (84) 1. Prader-Willi Sendromu
2. Laurence Moon Biedl Sendromu 3. Down sendromu 4. Turner sendromu 5. Carpenter Sendromu 6. Bieomond Sendromu 7. Schinzel Sendromu 8. Stein-Leventhal Sendromu
9. Albright'ın Herditer Osteodistrofisi
10. Fröhlich Sendromu (Adipozogenital Distrofi) 11. Hiperostozis Frontalis İnterna
12. Alström Hallgren Sendromu 13.Cohen Sendromu
Tablo 8. Obezite ile ilişkisi olan ve araştırılan genler (84) • Leptin ve leptin reseptörü
• Peroxisome proliferator activated reseptör (PPAR)
• Tümor nekroz faktör (TNF) • Nöropeptidler
• Uncoupling proteinler (UCP) • Beta-3-reseptör • Lipoprotein lipaz • LDL reseptörü • Melanokortin 4 reseptörü (MC4-R) • Apolipprotein D • Apolipprotein B • Dopamin reseptörü (D2) • İnsülin geni • Glukokortikoid reseptör
Leptin, beyaz yağ dokusunda üretilen ve plazmadaki düzeyiyle yağ dokusu arasında ilişki olan bir hormondur. Obezitede leptin miktarının yüksek olması nedeniyle leptin genindeki mutasyon yerine reseptör gende meydana gelen bozuklukların önemli etkisi olduğu düşünülmektedir. Postleptin reseptör
basamağında başlıca melanin konsantre edici hormon (MCH) ve nöropeptid Y (NPY) ikincil mediatör olarak önemli rol oynamaktadır (84, 90).
2.1.4.2. Endokrin nedenler
Yağ doku, enerji deposu olması dışında endokrin organ olarak da aktif görev yapar. Buradan gönderilen sinyaller ile beyin, iştah mekanizmasını düzenler. Ayrıca buradan salgılanan sitokinler, peptidler ve yağ asitleri sadece yağ dokuda değil, diğer doku ve organlar üzerine de etkilidir (91). Obezite etyolojinde yer alan başlıca endokrin nedenler; Cushing Sendromu, büyüme hormonu (GH) eksikliği, insülinoma, hipotiroidizm, polikistik over sendromu (PKOS) ve hipofiz yetmezliğidir (Tablo 9)(84).
Tablo 9. Obezite ile birlikte görülen endokrin sendromlar • Cushing Sendromu • İnsülinoma • İnsülin Direnci • Diabetes Mellitus • GH Eksikliği • Hipotiroidizm • Psödohipoparatiroidizm • Kraniofarenjioma • Erkek Hipogonadizmi • PKOS
Ağırlık kontrolünün uzun vadede sağlanmasında yağ dokusundan salgılanan leptin hormonu etkilidir. Leptin salınımı en fazla gece yarısı olmaktadır. Leptin ile yağ dokusu fonksiyonları düzenlenir ayrıca üreme ve bağışıklık sistemleri üzerine de etkileri bulunur. Açlık durumunda kanda leptin miktarı düşüktür. Vücudun yağ dokusunda artış meydana geldiğinde kandaki leptin miktarı artarak iştah baskılanmasına neden olur. Bu durumun tersi olursa leptin düzeyinin düşmesiyle iştah artışı dolayısıyla besin alımında artış meydana gelir. Leptin salınımının kalıtımsal nedenlerle bozulan ya da duran kişilerin ağırlıklarında aşırı artış meydana gelir. Bu kişilere leptin dışarıdan verildiğinde, besin alımlarında hızla azalma sonucunda yağ depolarında normale dönme gerçekleşmektedir (91, 92).
Hipotiroidizm, sık görülen bir durumdur ve metabolizma hızında azalmaya dolayısıyla enerji harcanmasında azalmaya yol açar (86). Bunun sonuncunda orta düzeyde kilo alımı meydana gelir. Hipotroidizm nedeniyle aşikar obezite gelişimi nadirdir (93).
Adiponektin yağ dokunun diğer bir hormonu olup hücrelerin insüline duyarlılığını düzenlemeye etkilidir. Adiponektinin kandaki düzeyinin düşüklüğü obezite, tip 2 diyabet, dislipidemi ve kardiyovasküler hastalık gelişme riskinde artışa neden olmaktadır. Vücudun insülin direncine karşı savunması fonksiyonel olarak yağ dokusunda etkili olan renin-anjiotensin sistemidir (91, 94). Hiperinsülinizmli kişilerde obezite oluşumunda hiperfajinin olası uyarılmasının metabolik etkisi bulunmaktadır. Obezlerde açlıkta plazma insülin düzeyinin artışıyla birlikte oral glikoza yönelik aşırı insülin yanıtı bulunmaktadır. Ayrıca karaciğerden insülin ekstrasyonunun azalmasıyla periferdeki insülin seviyesinde artış meydana gelmektedir. Ayrıca insülin serbest testesteron ve overlerden androjen üretiminin artışına da yol açmaktadır. Tüm bunların sonucunda kişide insülin direnci gelişerek yağ doku hücrelerinde lipoliz inhibe olmakta ve obezite gelişmektedir (84, 90).
Cushing sendromunda kronik hiperkortizolemi mevcuttur ve obeziteyle birlikteliği oldukça sıktır. Bu hastalarda karakteristik olarak yüz, boyun, göğüs ve karında yağ birikir ve genellikle ekstremiteler incedir. Cushing sendromunda obezite santral ve ilerleyicidir. Bu sendromla karışabilen sıradan obeziteli hastalarda kan ve idrar kortizol düzeyleri ise normaldir (20, 95).
PKOS kadınlarda görülen, oluşumunda hipotalamik ve endokrin obezitenin etkisi olan bir hastalıktır. Bu hastalarda hiperinsulinizm mevcuttur. Bu nedenle hastaların vücut ağırlıkları ve yağ dokularında kontrolsüz artış meydana gelmektedir (76, 96). PKOS’lu kadınlarda obezite sıklığı %50’dir (97).
GH eksikliği, abdominal ve visseral yağlanma artışına neden olur. Bu hastaların insülin benzeri büyüme faktörü-1 (IGF-1) düzeyleri normal olup GH replasmanı ile vücut yağ miktarında önemli oranda azalma sağlanır. GH, IGF-1 ve insülin yağ hücresi öncüllerinin yağ hücresine dönüşümünü sağlar (76, 92).
2.1.4.3. Nörolojik faktörler
İştah ile alakalı merkezler hipotalamusta bulunmaktadır. Ventromedial hipotalamusta doyma merkezi, ventrolateral hipotalamusta ise iştah merkezi yer alır. İştah merkezi üzerine doyma merkezinin inhibitör etkisi vardır. İnflamasyon, tümör ya da travma nedeniyle bu merkezlerin etkilenmesi, beslenme alışkanlığında değişmeye sonunda da hipotalamik obeziteye yol açmaktadır. Ancak genellikle hipotalamik obezite pek sık görülmez. Amigdala ve prefrontal korteks de iştah üzerine etkili olup hipokampusla yakından ilişkilidir. Amigdalanın lezyondan etkilenen bölgesine göre beslenme artar ya da azalır (91, 98). Burada oluşan harabiyet besinlerin çeşit ve kalitesinin ayırt edilmesini engelleyebilir. Bu merkezlerin madde, hormon ve nörotransmitterler ile etkileşimi sonucu besin alımının stimulasyonu veya inhibisyonu gerçekleşir (Tablo 10) (84, 99).
Tablo 10. Gıda alımını etkileyen peptidler
2.1.4.4. Psikolojik faktörler
Psikolojik faktörler ve obezite arasında bir ilişki bulunmaktadır. Ebeveynlerin çocuklarıyla ilişkilerindeki olumsuzluklar sonucu çocuğun ruhsal yapısının
anksiyete gibi psikolojik etmenlerin hipotalamik merkezler üzerine olan etkileri nedeniyle beslenme alışkanlıkları değişerek obeziteye yol açabilmektedir (84).
İnsanın ruhsal durumu yeme davranışıyla yakından ilişkilidir. Stres, üzüntü, endişe veya depresyon gibi durumlarda insanlar yemek yeme isteğini gerilimden kurtulma yolu olarak görürler ve bunun sonucunda genellikle istenmeyen ve aşırı ağırlık artışı meydana gelir (98, 101).
2.1.4.5. Sosyoekonomik ve sosyodemografik faktörler
Sosyoekonomik düzey ile obezite arasındaki ilişki ülkelerin gelişmişlik seviyesine göre değişmektedir. Sosyoekonomik düzeyin azalması sonucu gelişmiş ülkelerde kadınlarda obezite sıklığı artarken; sosyoekonomik düzeyin artması sonucu gelişmekte olan ülkelerde bireylerin tümünde obezite sıklığı artmaktadır (102).
Eğitim düzeyinin obeziteye etkisiyle ilgili yapılan bir araştırmaya göre ülkemizde obezite en fazla ilkokul mezunlarında görülmekte ve eğitim düzeyinin artmasıyla obezite sıklığı azalmaktadır. Ayrıca obezite sıklığının ev hanımlarında yüksek, çalışan kadınlardaysa daha düşük olduğu da görülmüştür (103).
Obezitenin etnik köken ile de ilişkisi bulunmaktadır. Kanada ve İsveç’te farklı göçmenlerle yapılan çalışmalar da sosyoekonomik faktörlerden bağımsız olarak etnik kökenin obezite gelişiminde esas belirleyici faktörlerden biri olduğunu gösterilmiştir (104). Etnik köken etkisiyle obezite beyaz erkeklerde siyahlara göre daha sık görülmektedir. Fakat her yaşta obezite siyah kadınlarda beyazlara oranla daha sıktır. Ayrıca İspanyol kadın ve erkeklerde, beyaz erkeklere göre obezite sıklığı daha fazladır (97).
Obezite gelişiminde ileri yaş da risk faktörlerden biridir. Yaş artışıyla metabolizmanın bazal hızı azalmakta ve bu nedenle de enerji tüketimi azalmaktadır. Alınan günlük enerji miktarının sınırlandırılmadığı ve egzersizin artırılmadığı durumlarda obezite gelişmektedir (105). Ülkemizde 2009 yılında 20 yaş ve üstündeki kişilerle yapılan çalışmaya göre en yüksek obezite oranlarına 61 yaş ve üstünde rastlanmış ve yaş artışıyla obezite sıklığının da arttığı görülmüştür (106). Obezite yalnızca erişkinlerde değil, çocukluk döneminde de görülmektedir. Kişilerin bebeklik
dönemlerindeki beslenme şekli ile ileri yaşlarda gelişebilecek hastalık riskleri arasında önemli ilişki bulunmaktadır. Yapılan çalışmalar sonucunda, anne sütüyle beslenen çocuklarda obezite prevalansı daha az bulunmuş ve anne sütü alma süresiyle de bu durumun yakın ilişkili olduğu görülmüştür. Ayrıca ek gıdaya geçiş zamanı, alınan besinlerin türü ve miktarı da obezite oluşumuna etki etmektedir (18, 21, 86). Çocuklukta gelişen obezitenin erişkinliğe aktarılmasında yaş, obezitenin derecesi ve ebeveynlerin obez olması etkilidir. Uzun süreli çalışmalarda obezitenin beş yaş öncesinde olması, şiddetinin fazla olması ve ebeveynlerden birinde obezite olmasının kalıcılık riskini artırdığı saptanmıştır (107).
Obezite etiyolojisinde cinsiyet faktörünün önemli rolü bulunmaktadır. Kadın cinsiyetin, yaş ve etnik kökenden bağımsız olarak ağır (evre 2- 3) obeziteyle ilişkisi gösterilmiştir (79). Bu duruma başlıca sebep gebelik ve laktasyon dönemlerinde artan yağ dokusu ve kilodur. Bu artış etnik kökene göre değişmekle birlikte genellikle kalıcıdır. Sık aralıklı gebe kalmak ve menopoz döneminde oluşan hormonal değişiklikler de kilo artışında etkilidir. Ayrıca kalıtımsal olarak erkeklere göre yağ depolanmasının fazla oluşu da kadınlarda obezite sıklığını artırmaktadır (86, 108). Kadınlarda bulunan östrojen hormonunun doğal etkisi de yağ doku artışıdır (109). Oral kontraseptifler ile obezite arasında ise kanıtlanmış bir ilişki bulunamamıştır (97).
Obezitenin medeni durumla da ilişkisi mevcuttur. Yapılan çalışmalara göre obezite bekarlara oranla evlilerde daha sık görülmektedir. En yüksek obezite oranları ise özellikle 20 yıldan uzun süredir evli olanlardadır. Bir çalışmada ise evlilik sonrası kilo alan kişilerde %50,2 oranında obezite saptanmıştır (106).
2.1.4.6. Davranışsal faktörler
Beslenme alışkanlıkları, yeme bozuklukları, fiziksel aktiflik, alkol tüketimi, sigara bırakılması ve uyku bozuklukları obezite etiyolojisindeki başlıca davranışsal etkenlerdir.
2.1.4.6.1. Beslenme ve yeme bozuklukları
Beslenme; sağlıklı ve kaliteli bir yaşam için vücudun ihtiyaç duyduğu besinlerin bilinçli olarak, uygun miktar ve zamanda tüketilmesidir. Günümüzde ekonomik, bilimsel ve teknolojik gelişmeler sonucu beslenme yetersizliğine ilişkin sağlık sorunları azalırken; aşırı ve kötü beslenme ile enerji alımının fazlalığına ilişkin problemler gelişmektedir (106). Diyet bilgisinin yetersiz olması, genetik ve psikolojik nedenler de kötü beslenmeye neden olmaktadır. Obezlerin büyük kısmında aşırı yeme ve/veya kötü beslenme görülmektedir. Özellikle yağdan zengin beslenmenin obeziteyle birlikteliğine dikkat çekilmektedir. Ayrıca bu tür gıdaların lezzetinin daha fazla olması da aşırı tüketilmelerine sebep olmaktadır (110).
2010 yılında azalmış fiziksel aktivite ve sağlıksız beslenmenin küresel hastalık yükünde %10 paya sahip olduğu düşünülmektedir (111). Dünya genelinde uygun fiyatlı, lezzetli, kullanışlı, bol enerjili gıdaların yaygınlaşması obezite artışına kısmen neden olabilir. 1970’lerden günümüze rafine ve yüksek glisemik indeksli gıdalarda, karbonhidrat içeriği fazla içeceklerde ve fastfood türü gıdalarda önemli boyutta artış olmuştur. Bu artışlar, evde aile olarak yemek yenilmesinin azalması, okulda besin değeri düşük yemeklerin tüketilmesi ve fiziksel aktivitenin giderek azalmasıyla birleşerek dünya genelinde obezitenin artmasına neden olmuştur (97).
Gün içindeki öğünlerin sayısı da vücut yağ oranını etkileyen önemli bir faktördür. Obezite sıklığı öğün sayısı üçten az ve düzensiz olanlarda daha fazladır. Çünkü sık ve küçük miktarda beslenme sonucu insülin salınımıyla, büyük miktarda ve geniş aralıklarla beslenme sonucu insülin salınımı farklı olmaktadır (90, 112). Ayrıca kahvaltı yapılmaması da obezite riskini artırmaktadır (97).
Bebeklik döneminde anne sütüyle beslenmenin obezite sıklığını azaltmakta ve anne sütü alma süresi de bu durumu etkilemektedir. Ayrıca ek gıdaya geçiş zamanı, alınan besinlerin türü ve miktarı da obezite oluşumunda etkilidir (18, 21, 86).
Yeme bozukluklarının yol açtığı aşırı ve sağlıksız beslenme obeziteye sebep olmaktadır. Sık görülen bazı yeme bozukluklarından aşağıda kısaca bahsedilmiştir (110).
Gece yeme sendromu; kişinin aldığı toplam kalorinin en az %25’i (çoğunlukla %50 ve fazlası) akşam yemeği ile ertesi sabahki kahvaltı arasında olmaktadır. Obezlerde oldukça sık rastlanmaktadır.
Atıştırma; ana öğünler arasında sık sık gıda tüketilmektedir.
Kafeterya diyet ise; genellikle yüksek yağ içerikli yiyeceklerin tüketildiği ayaküstü yeme şeklidir.
Sosyal yiyicilik; kişinin sık sık alkolün ve yağdan zengin yemeklerin fazlaca tüketildiği toplantı yemeklerine katılmasının gerektiği durumdur.
Tıkınırcasına yeme bozukluğu; psikolojik nedenli, çoğunlukla akşamları kontrolsüz yeme ataklarının olmasıyla karakterizedir. Bu kişiler benzer süre ve şartlarda çoğu kişiden çok daha fazla miktarda gıda tüketirler (97, 113)
2.1.4.6.2. Sigara bırakılması
Sigarayı bıraktıktan sonra oldukça sık kilo artışı olmaktadır. Kilo alımının sebepleri ise; metabolik hızda azalma, lipoprotein lipaz etkinliğinde artma ve besin tercihlerinin değişerek enerji alımında artma olmasıdır. Toplam ağırlık artışı yaklaşık 4-5 kg’dır ancak artış daha fazla da olabilir. Genellikle kilo alımı kadınlarda daha fazla olmaktadır (110, 114).
2.1.4.6.3. Alkol tüketimi
Orta ve aşırı düzeyde alkol tüketiminin kilo artışına neden olabileceği düşüncesine karşın kesin kanıt bulunmamaktadır (110).
2.1.4.6.4. Uyku bozuklukları
Yapılan bir çalışmada beslenme ve fiziksel aktiviteleri kontrol altında tutulan kilosu normal ve sağlıklı 12 erişkin erkek kullanılmış ve uyku süreleri altı hafta arayla iki gece dört saat iki gece on saat olarak ayarlanmıştır. Çalışma sonucunda uyku süresinin azalmasının metabolizma üzerine olumsuz etkileri olduğu gösterilmiştir. Ayrıca uyku süresinin kısalmasıyla kandaki leptin seviyesi azalmakta, ghrellin seviyesi ise artmaktadır (97).
2.1.4.6.5. Fiziksel aktivite azlığı
Dünya çapındaki ölümlerin %6’sına fiziksel hareketsizlik yol açmaktadır. Her yıl 3,2 milyon kişinin ölümünden sorumlu olan hareketsizlik, dünyada ölümle ilişkili risk faktörleri arasında dördüncü sırada yer almaktadır. Fiziksel aktivite azlığı, tüm nedenlere bağlı ölüm riskini %20-%30 artırmaktadır (115).
Obezite etiyolojisinde fiziksel aktivite azlığı diğer bir deyişle sedanter yaşam tarzı önemli bir faktördür. Yapılan bir çalışma sonucunda fiziksel hareketsizliğin %67,5 oranında obezite gelişiminden sorumlu olduğunu anlaşılmıştır (116).
Hareketsizlik obeziteye neden olurken ve obezite de hareket kısıtlamasına yol açmaktadır. Obezitenin gelişmesinde besin alımı kadar enerji tüketimi de önemlidir. Günlük hayatı kolaylaştıran aletlerin ve kullanımının artması, pek çok alanda daha az insan gücüyle çalışılması ve televizyon izlemenin artması nedeniyle hareketsiz yaşam tarzı giderek artmaktadır. Sedanter yaşam tarzı da enerji harcanmasını azaltarak kilo alımına neden olmaktadır (117). Aerobik egzersizler sonucu enerji tüketimi artarken, direnç egzersizleriyle kas kitlesi ve bazal metabolizma hızı artar. Bunların sonucunda da obezite engellenir (110).
Televizyon izlemek sedanter yaşama neden olan önemli bir etkendir ve obeziteyle pozitif yönlü ilişkisi bulunmaktadır. VKİ<30 kg/m2 olup kanser, diyabet ve kalp damar hastalığı olmayan 50.277 kadın üzerinde 6 yıl süreyle yapılan bir çalışma sonucunda diğer faktörler çıkartıldığında televizyon karşısında geçirilen zamanın her 2 saatlik artışın obezite oranında %23 artışa yol açtığı görülmüştür. Yine bu çalışmaya göre tempolu olarak günde bir saat yürümek obezitede %24 azalma sağlamaktadır (118).
Ülkemizde 2011 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan çalışmaya göre fiziksel aktivite azlığı erkeklerde %77 iken kadınlarda %87 oranında saptanmıştır. Yine aynı çalışmada televizyon veya bilgisayar karşısında gün içerisinde 4 saat ve üzerinde vakit geçirme oranları erkeklerde %45,4, kadınlarda ise %45,8 olarak bulunmuştur. Ayrıca en yüksek oran 18-25 yaş aralığındaki kadınlarda görülmüştür (119).
Tablo 11.Obezitenin gelişmesine katkıda bulunan faktörler ve kanıt düzeyleri (120)
Kanıt düzeyi
Azalmış risk İlişkisiz Artmış risk
İkna edici -Düzenli fiziksel aktivite
-Yüksek fiber alımı
-Enerji yoğunluğu yüksek, besin değeri düşük gıdaların fazla alınması -Sedanter yaşam
Makul -Çocuklar için
sağlıklı yiyecek seçeneklerini destekleyen ev ve okul ortamları -Lineer büyümeyi desteklemek -Emzirme
-Enerji yoğun gıdalar ve fastfood satışları
-Olumsuz sosyal ve ekonomik koşullar (gelişmiş ülkelerde, özellikle kadınlar için)
-Şekerle tatlandırılmış meşrubat ve meyve suları
Olası -Düşük glisemik
indeksli gıdalar -Proteiniçerikli
diyetler
-Büyük porsiyon boyutları
-Yüksek oranda ev dışında hazırlanan yiyecekler(gelişmiş ülkeler)
-'Sert kısıtlama/ periyodik engelleme bozukluğu' gibi yeme şekilleri
Yetersiz -Beslenme sıklığının
arttırılması -Alkol
2.1.4.7. İlaçlar
Tablo 12. Obeziteye neden olan ilaçlar ve hormonlar (20, 121, 122)
Antiseptikler Bütün alt grupları
Antidepresanlar, Antipsikotikler, Nöroleptikler
Trisiklikler, paroksetin, mirtazapin, MAO inhibitorleri
Antikonvülzanlar ve antiepileptikler Valproat, Karbamazepin, Gabapentin Antimigren ve antihistaminikler Kriptoheptadin, Flunarizin, Pizotifen Antidiyabetikler Sülfonilüreler, insülin preparatları,
tiyazolidinedionlar
Glikortikoidler Farmakolojik dozları
Beta blokerler Non spesifik (Örnek: Propranolol)
Seks hormonları Östrojen (yüksek doz), megestrol asetat, tamoksifen
Lityum
Fenotiyazinler
Steroid hormonlar Kortikosteroidler, progestasyonal steroidler, hormonal kontraseptifler Nonsteroid antinflamatuvar ilaçlar ve
kalsiyum kanal blokerleri, α ve β-adrenerjik reseptör blokerleri
Vücut yağını artırmazlar, periferik ödeme neden olabilirler
Kullanımı yaygın olan birçok ilaçta sık görülen yan etki kilo artışı olmasına rağmen bu durum genellikle dikkate alınmaz veya gözden kaçar. Oysa bu yan etki duyarlı kişilerde obeziteye yol açabilir. Ayrıca kilo artışı nedeniyle tedaviye uyum da zorlaşabilir. İlaçların neden olduğu kilo artışı çoğunlukla iştah merkezinin etkilenmesi veya enerji tüketiminin azalması sonucunda gerçekleşir (20, 121).
Tablo 13. Obeziteye neden olan ilaçların etki mekanizmaları (121) Serotinerjik ve dopaminerjik aktivitede azalma
Yağ asidlerinin beta-oksidasyonunun bozulması ve substrat oksidasyonundaki diğer değişiklikler
Sempatik sinir sistemi aktivitesinin azalması Enerji sarfiyatının azalması
Sedasyon
Ağız kuruması ve kalorili içeceklerinin alımının artmasına neden olan antikolinerjik yan etkiler
Hipotalamik leptin ve nöropeptid Y aktivitesinde değişiklik
2.1.5. Obezitenin komplikasyonları
Obezite pek çok mekanik, metabolik ve psikososyal komplikasyona dolayısıyla da sağlık giderlerinde motalite ve morbiditede önemli artışa yol açan küresel bir problemdir. Bu nedenle obezite ve komplikasyonlarının önlenebilmesi için birinci basamakta sağlığın korunması ve geliştirilmesinden sorumlu olan aile hekimlerine önemli roller düşmektedir (123).
2.1.5.1. Diyabetes mellitus (DM)
Obezitenin neden olduğu morbidite ve sağlık giderlerindeki artışta en büyük etken Tip 2 DM’dir (9). Obezite sonucu serbest yağ asitlerinin yağ dokudan salınımı artar ve bunlar karaciğer ve çizgili kaslarda depolanarak insülin direncine neden olur. İnsülin direncinin şiddetinin artmasıyla da pankreasın beta hücrelerinde fonksiyon bozukluğu oluşur ve Tip 2 DM gelişir (78). DSÖ verilerine göre Avrupa’daki Tip 2 DM olan yetişkinlerin %80’inde obezite mevcuttur. Bu da obezitenin ne kadar
önemli bir risk faktörü olduğunu göstermektedir. Obezite derecesi ve süresinin artması ile abdominal obezite varlığı Tip 2 DM gelişme riskini artırmaktadır (124). Kadınlarda 18, erkeklerde ise 20 yaşından sonra kilo artışı olmasıyla Tip 2 DM riski artmaktadır (97). Ancak yapılan son çalışmalara göre kilo verme ve yaşam tarzı değişiklileri ile DM gelişimini önlemek veya geciktirmek mümkün olabilmektedir (125).
2.1.5.2. Dislipidemi
Obezitenin sık görülen komplikasyonlarından birisi de lipid metabolizmasında oluşan bozukluk yani dislipidemidir. Ayrıca kardiyovasküler hastalıklar açısından aterojenik dislipidemi değiştirilebilir risk faktörüdür (123). Viseral yağ dokuda lipolitik aktivitenin artışıyla portal sistemdeki serbest yağ asitleri artarak karaciğere insülin girişinde azalmaya, yağ miktarında ise artışa neden olur. Obez kişilerde görülen dislipidemi; total kolesterol (TK), trigliserid (TG) ve düşük dansiteli lipoprotein (LDL) düzeylerinde artış, yüksek dansiteli lipoprotein (HDL) düzeyinde düşüş şeklindedir. Framingham çalışmasının sonuçlarına göre kilonun % 10 artması, serumdaki kolesterol seviyesini 12 mg/dl artırmaktadır (126). Kardiyovasküler hastalık gelişme riskinde, TG düzeyinin artmasından ziyade HDL düzeyinin düşmesi daha büyük öneme sahiptir (97). Ayrıca yapılan çalışmalar sonucunda, erken dönemde etkin önlemler almanın kardiyovasküler hastalık riskinde azalmaya etkisi olduğu görülmüştür (123).
