Obezite pek çok mekanik, metabolik ve psikososyal komplikasyona dolayısıyla da sağlık giderlerinde motalite ve morbiditede önemli artışa yol açan küresel bir problemdir. Bu nedenle obezite ve komplikasyonlarının önlenebilmesi için birinci basamakta sağlığın korunması ve geliştirilmesinden sorumlu olan aile hekimlerine önemli roller düşmektedir (123).
2.1.5.1. Diyabetes mellitus (DM)
Obezitenin neden olduğu morbidite ve sağlık giderlerindeki artışta en büyük etken Tip 2 DM’dir (9). Obezite sonucu serbest yağ asitlerinin yağ dokudan salınımı artar ve bunlar karaciğer ve çizgili kaslarda depolanarak insülin direncine neden olur. İnsülin direncinin şiddetinin artmasıyla da pankreasın beta hücrelerinde fonksiyon bozukluğu oluşur ve Tip 2 DM gelişir (78). DSÖ verilerine göre Avrupa’daki Tip 2 DM olan yetişkinlerin %80’inde obezite mevcuttur. Bu da obezitenin ne kadar
önemli bir risk faktörü olduğunu göstermektedir. Obezite derecesi ve süresinin artması ile abdominal obezite varlığı Tip 2 DM gelişme riskini artırmaktadır (124). Kadınlarda 18, erkeklerde ise 20 yaşından sonra kilo artışı olmasıyla Tip 2 DM riski artmaktadır (97). Ancak yapılan son çalışmalara göre kilo verme ve yaşam tarzı değişiklileri ile DM gelişimini önlemek veya geciktirmek mümkün olabilmektedir (125).
2.1.5.2. Dislipidemi
Obezitenin sık görülen komplikasyonlarından birisi de lipid metabolizmasında oluşan bozukluk yani dislipidemidir. Ayrıca kardiyovasküler hastalıklar açısından aterojenik dislipidemi değiştirilebilir risk faktörüdür (123). Viseral yağ dokuda lipolitik aktivitenin artışıyla portal sistemdeki serbest yağ asitleri artarak karaciğere insülin girişinde azalmaya, yağ miktarında ise artışa neden olur. Obez kişilerde görülen dislipidemi; total kolesterol (TK), trigliserid (TG) ve düşük dansiteli lipoprotein (LDL) düzeylerinde artış, yüksek dansiteli lipoprotein (HDL) düzeyinde düşüş şeklindedir. Framingham çalışmasının sonuçlarına göre kilonun % 10 artması, serumdaki kolesterol seviyesini 12 mg/dl artırmaktadır (126). Kardiyovasküler hastalık gelişme riskinde, TG düzeyinin artmasından ziyade HDL düzeyinin düşmesi daha büyük öneme sahiptir (97). Ayrıca yapılan çalışmalar sonucunda, erken dönemde etkin önlemler almanın kardiyovasküler hastalık riskinde azalmaya etkisi olduğu görülmüştür (123).
2.1.5.3. Kardiyovasküler hastalıklar (KVH)
Kardiyovasküler hastalık (KVH) gelişiminde obezitenin bağımsız bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir. Kardiyak yapı ve kardiyak fonksiyon, metabolik değişiklikler ve aşırı yağ birikiminden oldukça etkilenmektedir (128). Dünya çapında yapılan bir meta analizde 302.296 katılımcının takiplerinde gelişen 18.000 KVH olgusu incelenmiş ve VKİ 5 birim arttığında KVH riskinin %29 oranında arttığı görülmüştür. Tansiyon ve lipid değerlerine göre yapılan düzeltmeler sonucunda ise bu artış %16 olarak belirlenmiştir. Bu çalışma obezitenin hem tansiyon ve lipid sevilerine olumsuz etkisiyle hem de bunlardan bağımsız olarak KVH riskini önemli ölçüde artırdığı görülmüştür (129).
Kişilerde ağırlık artışı ile tansiyon yüksekliği (HT) arasında ilişki bulunmaktadır. Özellikle obezlerde HT gelişmesinde kan volümünde, vazokonstriksüyon ve kardiyak outputta meydana gelen artış rol oynamaktadır. Serbest yağ asitleri nedeniyle nitrik oksit kaynaklı vazodilatasyon azalırken vazokonstriksüyon artar. Obezlerdeki insülin yüksekliği de böbreklerden sodyumun emilimini artırma yoluyla HT gelişimine neden olur (122). Framingham Kalp Çalışması’nın bir derlemesi prospektif yaklaşık 44 yıl sürmüş ve aşırı kilo artışının HT gelişmesine etkisi erkeklerde %26 kadınlarda %28 olarak bulunmuştur (130). Obezlerde HT üzerine kilo vermenin olumlu etkileri bulunmaktadır. Kişinin 5,1 kilo vermesi sistolik kan basıncında ortalama 4,4 birim, diyastolik kan basıncında ise 3.3 birim azalmaya neden olur. Kişilerin kilo vermesi ile HT önlenebilir, HT hastalarının da hastalığı gerileyebilir, ilaç dozları azaltılabilir hatta tamamen kesilebilir (131).
Obez hastalarda HT nedeniyle sıklıkla sol ventrikül hipertrofisi gelişmekle birlikte, HT yokluğunda obezitenin de derecesiyle orantılı olarak sol ventrikülün yapı ve fonksiyonunda anormalliklere neden olduğu görülmüştür. HT gelişmemiş obezlerin sol ventrikül hacminin azalmasına rağmen genellikle duvar basıncı normaldir (132).
Öyküsünde kalp yetmezliği olmayan yaklaşık 6000 kişinin katıldığı yaklaşık 14 yıl süren Framingham Kalp Çalışması sonuçlarına göre; obezite kalp yetmezliği gelişme riskini iki kat artırmaktadır. Diğer ek risk faktörlerine göre düzenleme sonrası VKİ’de her bir birim artış ile riskin kadınlarda %7, erkeklerde %5 arttığı
görülmüştür. Yine bu çalışmaya göre obezite tek başına kadınlarda %14, erkeklerde ise %11 oranında kalp yetmezliğine neden olmaktadır (133).
Obezlerde atriyal fibrilasyon (AF) görülme olasılığı VKİ normal olan kişilere göre önemli oranda artmıştır. Framingham Kalp Çalışması sonuçlarına göre; VKİ’de bir birim artma AF riskinde %5 artmaya neden olmaktadır. AF gelişimini kolaylaştıran ve sürdüren muhtemel faktörlerden birincisi obezitenin sol atriyum boyutunu artırmasıdır (134).
Kardiyovasküler hastalık grubu içinde periferik vasküler hastalıklar ve serebrovasküler hastalıklar da yer alır. Obezite pulmoner emboli ve derin venlerde tromboz riskini de artırmaktadır (78). Kilo artışı 18 yaşından sonra olan kişiler ve VKİ>27 kg/m2 olanların iskemik inme geçirme riskinin arttığı belirtilmektedir. Ancak obezitenin hemorajik inme riskini artırdığına dair kanıtlanmış veri bulunmamaktadır (9).
2.1.5.4. Metabolik sendrom
Eski ismi Sendrom X olan bu sendrom, ilk kez 1988 yılında Reaven tarafından tanımlanmıştır. Metabolik Sendromun bileşenleri ise; insülin direnci, obezite, dislipidemi, HT, glikoz intoleransı ve aterosklerozdur. Bu bileşenlerin neden olduğu Tip 2 DM, KVH, PKOS ve hiperürisemi de sendromun parçalarıdır. Abdominal obezite ile sendromun temel mekanizmasını oluşturan insülin direnci arasında yakın ilişki olduğu gösterilmiştir (9, 135). Metabolik sendromun tanı kriterleri Tablo 15 ile gösterilmiş olup bunlardan kişide 3 ya da fazlasının bulunması ile tanı koyularak tedaviye başlanır. Tedavinin temelini kilo verme oluşturur ve genellikle kilo verme ile belirgin düzelme görülür (9, 136).
Tablo 15. Metabolik sendrom tanı kriterleri (NCEP ATP III) Bel Çevresi Erkek > 102 cm, Kadın > 88 cm Trigliseridler > 150 mg/dl
HDL Kolesterol Erkek < 40 mg/dl, Kadın < 50 mg/dl
2.1.5.5. Solunum sistemi hastalıkları
Obstrüktif uyku apnesi sendromu, obeziteyle ilişkili solunum sistemi sorunlarından en önemlisidir. Gece birçok kez üst solunum yolunun tıkanmasıyla karakterize olan uyku apnesinde erkek cinsiyet ve obezite başlıca risk faktörleridir. Bu yönden riskli kişilerin tespit edilmesinin morbidite ve mortaliteyi önleme açısından önemli yeri vardır (137).
Obez kişilerde; diyafram basıncının artmasından kaynaklanan akciğer rezidüel volüm artışı, ventilasyon-perfüzyon bozuklukları, göğüs duvarı empedansında artış, akciğer kompliyansında düşme, bronkospazm artışı ve solunum kaslarının dayanıklılığının azalması gibi akciğer fonksiyon anormallikleri görülebilir. Yapılan çalışmalar astım gelişme riskinin VKİ yüksek kişilerde daha fazla olduğunu göstermektedir. Bu risk alerjik olmayan astımda daha fazladır (9, 138).
2.1.5.6. Gastrointestinal sistem hastalıkları
Obezitenin sindirim sistemiyle alakalı komplikasyonlarının başında kolelityazis gelmektedir. Yapılan bir meta-analizde normal aralıkta olsa bile VKİ artışıyla kolelityazis riskinin arttığı görülmüştür (138). Yine başka bir çalışmada VKİ 45 kg/m2 ve üstü olan kişilerin kolelityazis riski VKİ 25 kg/m2 olanlardan 7 kat yüksek bulunmuştur (139). Obezlerde bu risk artışından kolesterol üretiminin artışına paralel olarak biliyer sekresyonların artması sorumlu tutulmaktadır (140).
Karaciğer yağlanması da obezlerde sık görülmektedir. Trigliseridlerin hepatositlerde birikmesi sonucu gelişen yağlanma ilerleyerek karaciğerde fibrozise ve siroza neden olabilmektedir. Ancak kilo verme ile bu yağlanmada belirgin düzelme sağlanabilir (9).
Karaciğerin non-alkolik hepatosteatozu da obezitenin yol açtığı bir hastalıktır. Patogenezinde viseral yağ dokudan salınan serbest yağ asitlerinin portal sistemle karaciğere gelmesi ve yağ hücrelerinden salınan sitokinler nedeniyle insülin direncinin artması rol oynamaktadır (141).
Tablo 16. Obezite ile ilişkili gastrointestinal sistem hastalıkları (142)
Organ Hastalık
Özofagus Gastroözofagial reflü
Eroziv özofajit Barrett özofagus Özofagus kanseri
Mide Üst karın ağrısı
Bulantı, kusma, gastrit Kanser
Safra kesesi Safra kesesi taşı ve Kanser
Pankreas Kanser
Kolon Prekanseröz polipler ve kanser
Karaciğer Non-alkolik yağlı karaciğer
İlerlemiş hepatit C bağlantılı hastalık
2.1.5.7. Reprodüktif sistem hastalıkları
Obeziteyle ilişkili olarak adet düzensizlikleri, PKOS, fertilite azalması, libido ve potens azalması sık görülmektedir. Bu sorunların ortaya çıkmasında obezitenin hormonal dengeleri değiştirmesi etkilidir (143).
Östrojen, progesteron ve androjenler yağ dokusunda depolanmaktadır. Obezite serbest östrojen ve testesteron düzeyinde artışa neden olur. Abdominal obezitesi olan kadınlarda ise hiperinsülinemi nedeniyle overlerden androjen üretimi direkt olarak artar. Bunların sonucu olarak da adet düzensizlikleri ve kıllanmada artış meydana gelir. Kadınlarda androjen fazlalığının en sık nedeni olan PKOS, ovülasyon olmayışı ve overlerde çok sayıda kistlerle karakterizedir. PKOS olan kadınlarda obezite sıklığı %35-60 oranındadır (9, 144).
Erkeklerde ise obezite nedeniyle seks hormonu bağlayıcı globülin azalması sonucu testesteron düzeyleri düşer. Bununla birlikte androjenden östrojene dönüşüm nedeniyle östrojen düzeyi artar. Tüm bu değişiklikler sonucu hipogonadotropik hipogonadizm gelişir (9, 144).
2.1.5.8. Deri ve kas-iskelet sistemi hastalıkları
Obezite nedeniyle ciltte ve kas iskelet sisteminde birçok komplikasyon gelişir. Ciltte en sık görülen değişiklik stria oluşumudur. Cilt altı yağ dokusunun
artışından kaynaklanan basınç ve gerginliği göstermektedir. Akantozis nigrikans ise esasında insülin direnciyle ilişkili olup boyun, koltuk altı, kasık ve deri kıvrım yerlerinde cilt renginin koyulaşmasıyla karakterizedir. Kadınlarda erkek tipi tüylenmeye neden olan hirsutizm de obeziteyle ilişkilidir (9).
Obezitenin kemik mineral yoğunluğu, kemik kitlesi ve gücü üzerinde olumlu etkileri olduğu, osteoporoz gelişme riskini de azalttığını gösteren çalışmalar bulunmaktadır (9, 145). Bu olumlu etkilerine karşın iskelet sistemine pek çok olumsuz etkisi de olmaktadır. Obezitenin eklemlere aşırı yük binmesine ve buna bağlı travmaya neden olması sonucu osteoartroz gelişir. En sık diz ekleminde görülür (146). Yük taşımayan eklemlerde de osteoartrit sık görülmektedir. Yine obezlerde karpal tünel sendromu ve bel ağrısı sıklığı daha fazladır (147, 148). Ağırlık artışı ayrıca topuk dikeni gelişme riskinde de artmaya neden olmaktadır. Gut hastalığı da obezitenin neden olduğu, eklemlerde ürik asit birikimiyle seyreden, pürin sistemin bozukluğundan kaynaklanan bir artrittir (9).
2.1.5.9. Psikososyal durum
Obez kişilerin, obezite gelişmeden öncesi psikolojik durumları normal kilolular ile benzerdir. Kişilerde obezite gelişimiyle psikososyal bozukluklarda artış olmakta, bu durum da kişinin topluma uyumunu ve tedaviyi olumsuz etkilemektedir (9, 149).
Obezlerde görülen bu psikososyal bozukluklar genellikle dışlanma ve önyargılara maruz kalmanın sonucudur. Bu bozukluklardan sık görülenler; depresyon, blumia, uyku bozuklukları, hatalı diyet yan etkileri, gece yeme sendromu ve dış görünüş algısına bağlı ruhsal bozukluklardır. Obez kadınlarda depresyon ve intihar girişimi erkeklere göre daha sıktır. Ayrıca obez kişilerin kötü alışkanlıklara eğilimleri artmıştır. Tüm bu olumsuzluklar ve isteklendirme kaybı neticesinde fiziksel aktivitenin azalmasıyla obezite sorununda büyüme meydana gelir. Obez kişilerin toplumdan kolayca yalıtımı sonucu bu kişilerde eğitim seviyesi ve evlenme oranı düşük olmaktadır. Obezlerin normal kilolulara göre daha zor iş bulmaları da sosyal koşullarındaki olumsuzlukların artmasına neden olur. Tüm bunlar neticesinde
bir kısır döngü oluşur. Etkin tedavi için bu döngüyü hekimin bilgi, deneyim, zaman, ilgi ve özveriyle kırması gerekmektedir (9, 145, 148).
2.1.5.10. Kanserler
Yapılan geniş çaplı araştırmalar sonucunda obezitenin bazı kanserler ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Kadınlarda obezite safra kesesi, over, serviks, endometrium ve meme kanseri riskini artırmaktadır. Vücudun yağ dokusundaki artışa bağlı östrojen sentezinin de artmasının meme ve endometrium kanserinde artışa neden olduğu düşünülmektedir. Erkeklerde ise obeziteyle ilişkili olarak safra kesesi, kolon, rektum ve prostat kanseri görülme riskinde artış olmaktadır (9, 150). Son zamanlarda bu kanserlere ek olarak obezitenin özafagus, mide, pankreas, karaciğer ve böbrek kanseri riskini de artırdığına dair veriler elde edilmiştir (151).
Avrupa Birliği’nde obezite ve kanser ilişkisini inceleyen yeni bir çalışma sonucunda obezitenin tüm kanserlerin %5’i ile ilişkisi saptanmıştır. Endometriyum (% 39), böbrek (% 25) ve safra kesesi (% 25) kanserleri en yüksek oranda obeziteyle ilişkili bulunmuştur (152).
2.1.5.11. Obezite ve gebelik
Obezite gebe kadınlarda da birçok komplikasyona neden olmaktadır. Gebelerde normal gliseminin sağlanamadığı gestasyonel diyabet bu komplikasyonlardan birisidir. İnsülin direncindeki artma ve insülin salınımdaki bozukluk temel mekanizmasını oluşturur. Gestasyonel diyabet sıklığı zayıf gebelerde %2,8 iken obez gebelerde %10,6’dır (153). Bu gebelerin tedavisinde genellikle enerji kısıtlaması ve içeriğinde yüksek kompleks karbonhidrat olan diyet kullanılır. Ancak kalorisi düşük diyet verirken fetüsü olumsuz etkileme riskinden dolayı gebenin ketoza girmemesine dikkat edilmelidir. Diyetin yanında egzersiz de tedaviye oldukça yardımcıdır (154). Gebe kadınlarda obezitenin yol açtığı diğer sorun da preeklampsidir. Bu kadınlarda HT görülme sıklığı % 5-66 arasındadır. Ayrıca obez
gebelerde piyelonefrit, üretrit ve sistit gibi üriner sistem enfeksiyonları da sık görülmektedir (155).
Obezlerde abortus, konjenital malformasyon, fetal makrosomi, sezaryen, omuz distosisi ve buna bağlı müdahaleli doğum daha yüksek oranlarda gerçekleşmektedir. Ayrıca doğum sonrası febril morbidite, yara yerinde enfeksiyon ve trombo emboli gelişme riski obezlerde daha fazladır bu nedenle erken mobilize olmaları tavsiye edilmektedir (156).
Fetal makrosominin gelişmesinde obezite ve maternal diyabet en önemli risk faktörleridir. Özellikle gebede abdominal obezitenin olması, bağımsız risk etkenidir. Annede diyabet olmasa da obezitenin varlığı fetüste hiperinsülinemiye neden olur. Fetal makrosomi lipid, protein ve karbonhidrat metabolizmasının hepsiyle de ilişkilidir (157). Obezitenin anne karnındaki dönemle de ilişkisi olabileceğinden obezlerin hem gebelikten önce hem de gebelikte yakın takip edilmesi önemlidir (158).