Taipei Medical University Institutional Repository:Item 987654321/4398
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Tam metin
(2) 中文摘要 題目：非創傷成人病患到院時死亡之預後分析研究. 背景：全國各醫院急診室均有到院時死亡（DOA, Death-On-Arrival） 的病患。醫護人員常會面臨病患家屬或朋友的問題是：「醫生，病人 還有救嗎？」。DOA 病患的存活之機率為何？與到院前之反應時間、 緊急醫療救護處置、救護技術員素質有沒有因果關係？病患出院時的 功能如何？值得研究探討。 美 國 和 加 拿 大 的 研 究 報 告 顯 示 院 外 心 臟 停 止 （ OHCA, Out-Hospital-Cardiac-Arrest）的存活率是相當低的，平均小於 6.4 ％。在台灣地區到院時死亡（DOA）或院外心臟停止（OHCA）之存活 率約在 1-7.2％之間。近年來，隨著醫療科技的進步及緊急醫療救護 系統（EMS, Emergency Medical System）的發展，存活率有上升的 趨勢。 本研究收集由同組急診醫師在不同位置（都市 vs 鄉鎮）的醫院 急診室，研究分析到院時死亡的病人之存活預後，了解其存活率的情 況並探討影響病患存活率的因素，以及存活率是否有地區之差異性。 材料及方法：收集民國九十四年整年度（自 2005 年 1 月 1 日至 2005 年 12 月 31 日止）馬偕紀念醫院台北院區及淡水院區所有到院時死亡. 2.
(3) 的非創傷成人病患，為研究材料。收集資訊來源包括到院前之救護紀 錄表，病人於醫院的急救記錄單、急診病歷以及住院病歷。參考 Utstein style 設計問卷來登錄資料，問卷內容主要變項包括：年齡、 性別、院區、到院方式、有無目擊者、緊急醫療救護系統反應時間、 抵達醫院時間、救護技術員到達前是否有人執行 CPR、到院後醫院醫 師決定是否急救、醫院急診紀錄到院的日期及時間、急診室急救時之 最初心律、是否有恢復自發性循環 (ROSC, Return Of Spontaneous Circulation) 、離開急診室的日期及時間、循環恢復後病患住院病 況、循環恢復後病患活著出院之機率、猝死原因認定及實驗室檢查報 告等。 統計分析則使用描述性統計，計算平均值、中位數、標準差、最 大值、最小值、百分比及頻率。類別變項使用卡方氏檢定及費雪精確 檢定；連續性變項則使用獨立 t 檢定。p < 0.05 則判定統計上有顯 著差異。統計軟體採用 SPSS.12.0 版。. 結果：非創傷成人到院時死亡的病患有 330 人，其平均年齡為 67.6 歲，最小為 19 歲，最大為 100 歲。有 31 位（9.4％）病人因已明顯 死亡，在家屬同意下於急診室未再施予急救，排除於本研究之對象。 其餘 299 位有施予急救的病人，有 117 位恢復自發性循環（ROSC），. 3.
(4) 比例為 39.1％；其中 71 位病人住院（23.7％） 。但是只有 21 人活著 出院（7.0％） ；包括 3 位（1％）可以自由活動；3 位（1％）需臥床， 可與外界良好溝通；其餘 15 人（5.0％）則為植物人狀態。故只有 6 位（2.0％）病人，算是真的急救成功。 分析兩院區緊急醫療救護系統（EMS） ，台北院區與淡水院區平均 反應時間（3.9 分鐘 vs 7.7 分鐘）及求救到送醫時間（20.6 分鐘 vs 30.0 分鐘）台北院區皆較淡水院區為短，統計上有顯著差異。而 ROSC （44.3％ vs 27.7％ ）與有生命蹟象住院（29.8％ vs 12.4％）台 北院區的機率也較淡水院區高，統計上亦有顯著差異。至於病患活著 出院的機率，台北院區雖較淡水院區高 2 倍以上（8.5％ vs 3.6％）， 但未達統計上顯著差異（p＝0.098） 。 急救後恢復循環（117 位）的分析，以台北院區、老人（>65 歲）、 有目擊者、求救到送醫院時間短、非心臟致死及非低體溫等較高，統 計上皆有顯著差異。 經急救恢復循環後，活著出院（21 位）的分析，以成人（15-65 歲） 、有目擊者（真正活著出院的病患皆有目擊者） 、求救到送醫院時 間短、心臟病致死、血液的酸鹼度較高、鉀離子濃度正常及急診最初 心律為心室頻脈等較高，統計上有顯著差異；而性別、院區、到院方 式、反應時間、血紅素、體溫及 ROSC 的時間，則統計上無顯著差異。. 4.
(5) 分析台北院區台北市消防隊中級與高級救護員對到院時死亡病 人的影響。發現高級救護員收到電話求救到救護車送病人到醫院所需 平均時間較中級救護員長（25.4 分鐘 vs 19.0 分鐘） ，統計上有顯著 差異。接受高級救護員救護之 DOA 病患的 ROSC（p=0.016） 、活著住 院及活著出院的比例亦較中級救護低，但是後兩者未達統計上顯著差 異。 結論：本研究發現到院時死亡的非創傷成人病患其存活率為 7.0％。 經急救恢復循環後，影響活著出院的病人之因素以(1)有目擊者、(2) 成人（15-65 歲） 、(3)求救到送醫院時間短、(4)心臟病導致 DOA、(5) 血液的酸鹼度較高、(6)鉀離子濃度正常、(7)急診最初心律為心室頻 脈為重要因素，統計上有顯著差異；而性別、院區、到院方式、反應 時間、救護技術員等級、血紅素、體溫及 ROSC 的時間，則統計上無 顯著差異。. 關鍵詞: 到院時死亡、預後分析、院外心臟停止、地區差異性、存活 率、恢復自發性循環、目擊者、緊急醫療救護系統. 5.
(6) Abstract Title: Analysis of predictors of hospital outcome in Non-Traumatic Death-On-Arrival patients Background: Death-on-arrival (DOA) patients appear in every emergency department (ED) in Taiwan as well as in other country. Medical personnel are often asked by their family or friends whether or not the patients can survive. What is the survival rate in DOA patients? Is the survival rate associated with the response time, emergent medical treatment, and the competence of the emergency medical technicians（EMTs）? What is the functional outcome of the survival patients after hospital discharge? These questions deserve more research and investigation. Previous Studies in North America reported that the survival rate for Out-Hospital-Cardiac-Arrest (OHCA) is very low, on average lower than 6.4%. The survival rate for DOA and OHCA in Taiwan is around 1 - 7.2%. In recent years, with the advancement of medical technology and the development of the Emergency Medical System (EMS), the survival rate is increasing. This study investigated the survival prognosis in DOA patients and discussed factors that would influence the survival rate of the patients. We hoped to examine whether there was a significant difference in survival rate between emergency departments at two different locations (city versus town) belongs to our hospital where the same group of emergency physicians served. Materials and Methods: We recruited all non-traumatic adult DOA patients that were admitted to Mackay Memorial Hospital Taipei Branch Hospital and Tamshui Branch Hospital as our study subjects. Patient information was collected from records for the first aid before admission, records for CPR at ED, medical charts at emergency department and after admission to ward. The questionnaire was designed according to the Utstein style（the recommended guidelines for uniform reporting of data from out-hospital cardiac arrest）. Main variables in the questionnaire included: age, gender, which branch hospital admitted, mode of transportation to hospital, witnessed or not, the response time of EMS, the time from the scene to hospital , bystander CPR before the arrival of EMS personnel, whether or not emergency physician decided to do cardiopulmonary resuscitation, admission date and time to ED, the initial cardiac rhythm at ED, whether or not return of spontaneous circulation (ROSC), duration of resuscitation, leaving date and time from ED, whether survival to hospital admission, 6.
(7) whether survival to hospital discharge, the possible cause of death identified, and laboratory data. Descriptive statistics including means, medians, standard deviations, maximum, minimum, percentage and frequency were calculated. Chi-squared tests and Fisher’s exact tests were performed for categorical variables. We used independent samples t-tests for continuous variable. The significant level (α) of all statistical tests was set at 0.05. Analysis was conducted by using SPSS version 12.0. Results: The study population comprised 330 non-traumatic adult DOA patients with an average age of 67.6 years (19-100 years). Thirty-one patients (9%) did not receive resuscitation with the approval of their families due to apparent irreversible death of the patients. Among the rest 299 patients who received resuscitation, 117 had ROSC (39.1%). Seventy-one patients (23.7%) survived to hospital admission, while only 21 patients survived to hospital discharge. Three patients (1%) were able to carry on normal activity after discharge, and 3 patients became bed ridden but could communicate with other people well. The rest 15 cases were in a severe neurological deficits or persistent vegetative state after discharge. As a result, the resuscitation was truly successful only in 6 patients (2%). Comparing the EMS between Taipei Branch Hospital and Tamshui Branch Hospital, statistically significant shorter response time and shorter time from receiving call to hospital were both observed in the Main Branch Hospital. The Main Branch Hospital also had significant higher proportion of ROSC (43.3% and 27.7%) and survival to hospital admission (29.8% vs 12.4%). As for the survival rate, although it was twice higher in Main Branch Hospital than in Tamshui Branch Hospital, this difference did not reach statistical significance (p=0.098). Patients admitted to the Taipei Branch Hospital and elderly patients (>65 years old) had higher chance of ROSC. Chance for ROSC was increased with the presence of a witness, shorter time from receiving call to hospital, non-cardiac causes of death, non-hyperkalemia and non-hypothermia (all p-values <0.05). After ROSC, the chance of survival to hospital discharge was increased in adult (15-65 y/o) comparing with elderly patients (>65 y/o). The presence of a witness (all patients survived to hospital discharge had a witness), shorter time from receiving call 7.
(8) to hospital, cardiac cause of death, relative higher blood pH value, normal potassium concentration in blood, initial cardiac rhythm of VF/VT were also associated with higher chance of survival to hospital discharge. Conclusion: The survival rate of non-traumatic adult DOA patient in our study was 7.0%. After ROSC, young age, short time from receiving call to hospital, cardiac cause of death, relative higher blood pH value, normal potassium concentration in blood, initial cardiac rhythm with VF/VT were statistically significant factors that would influence the chance of survival to hospital discharge. Gender, hospital admitted, mode of transportation, response time, hemoglobin, body temperature, and time of ROSC did not reach statistical significance level. Key words: DOA (Death-On-Arrival), analysis of predictors of survival and hospital outcome, OHCA (Out-Hospital-Cardiac-Arrest), differences at two different locations (city versus town), survival rate, ROSC (Return Of Spontaneous Circulation), witness, EMS (Emergency Medical System). 8.
(9) 誌謝. 轉眼間兩年的研究所學習生涯就過去了，終於也完成了我的碩士 論文，現在的心情真的是百感交集，有點興奮、訝異、失落以及許多 說不出的感動，感謝這一路陪我走過來的良師益友。 首先，我要感謝我的指導老師－蔡行瀚教授，兩年來帶領我進入 傷害防治的領域，讓我獲得很多寶貴的知識，並擴展我的研究及思考 的能力。尤其在最後論文寫作的階段，蔡老師逐字逐句的幫我修改論 文，並就論文的內容及觀念給予指導，更是讓我對老師作研究的精神 有深刻的了解，真是令我受益匪淺。 感謝林茂榮老師及所有授課老師的諄諄教誨，尤其是林老師的悉 心指導，讓我的流行病學及研究方法有良好的基礎，更讓我學習到對 未來人生應有的態度。 感謝邱文達院長及張丞圭教授在論文口試時，給我很多寶貴的意 見及發人深思的評論，使我對自己的研究論文有更多的體認。 感謝所上的每一位同學，美麗又盡責的班代薇琪、電腦美少女薇 伊、統計高手釋平、好媳婦的怡如、單身女貴族欣岱、羽球王子旭峰、 超忙碌的奕賢，因為你們才能讓我的研究所生活如此豐富。 感謝馬偕紀念醫院急診醫學科張文瀚主任及科內的同仁，因為我. 9.
(10) 的在職進修，在工作及排班上，給予我最大的方便及配合。感謝馬偕 紀念醫院醫研部的芳如，在問卷的設計、修改及統計分析方面，給予 很大的幫忙。 最後，要謝謝我的老婆，她的體諒與包容，讓我可以專心上課、 寫論文，無後顧之憂的完成學業。謝謝我的女兒，為了研究所的課業， 犧牲了很多陪妳的時間。 謝謝，再一次衷心的謝謝大家。僅將這篇論文獻給所有關心我的 人。. 謹致 中華民國九十六年七月. 10.
(11) 目錄. 第一章. 緖 論 ........................................... 12. 第一節. 研究背景 .................................... 12. 第二節. 文獻回顧 .................................... 17. 第二章. 研究目的、方法及步驟 ........................... 20. 第一節. 研究目的 .................................... 20. 第二節. 研究對象及名詞定義 .......................... 22. 第三節. 研究方法及限制 .............................. 24. 第三章. 結 果 .......................................... 29. 第四章. 討 論 .......................................... 43. 第五章. 結論與建議 ..................................... 60. 第一節. 結 論 ....................................... 60. 第二節 建 議 ........................................ 65 參考文獻................................................ 69 附錄一. 統計圖 .......................................... 78. 附錄二. 統計表 .......................................... 90. 附錄三. 問卷 & 其他 .................................... 101. 11.
(12) 第一章. 緖 論. 第一節 研究背景. 美國每年約有 35 到 45 萬人發生突發性心臟停止(平均 90 秒 1 人) （1） ，其中有一半以上的死亡是因心血管疾病所導致，而最常造成猝 死的原因為心室颤動（2） 。這些病人的死亡並非都是不可逆的，早期 且快速的施予急救可以改善預後，依據最近在美國的研究，其存活率 （活著出院）可高達 46% （3）。為了使這些猝死的病人有較好的存 活率及良好的神經功能，美國心臟醫學會於 1991 年提出了＂生命之 鍊＂的概念，包括四個環節，環環相扣，缺一不可（4） 。這四個環節 分別是：早期辨識、啟動緊急醫療救護系統；早期施行心肺復甦術（CPR, cardiopulmonary resuscitation） ；早期電擊去顫術及實施早期高級 救命術（ACLS, Advanced Cardiac Life Support） 。任何一位猝死的 病人急救成功最重要的因素就是時間。Eisenberg MS 等人在 1979 年 的報告已經發現，猝死的病人如果能在四分鐘內施行心肺復甦術，八 分鐘內實施早期高級救命術及早期電擊去顫術，病人存活率可高達 43%（5）。而這些病人如果不能在在八分鐘內施行心肺復甦術，十六 分鐘內實施早期高級救命術及早期去顫電擊，則沒有人能存活。 Larsen MP 等人更進一步發現，心室颤動猝死的病人，每延後一分鐘. 12.
(13) 急救，病人的存活率就下降 7-10% （6）。如果一般民眾目睹病人猝 死，就立刻施以心肺復甦術（CPR） ，則在去顫電擊前，病患每延遲一 分鐘接受電擊，其存活率下降 3-4% （6,7） 。 猝死病人的存活率，就上述的文獻來看似乎很樂觀，但是實際上 並不是如此。Khalafi K 等人於 2001 年的報告指出，在醫院內心臟 停止的病人有 13.7%可以存活超過六個星期；而在醫院外或急診室心 臟停止，則只有 1.2%可以存活超過六個星期（8）。由此可知，院外 或到院時心臟停止，其存活率還是低的令人失望。 本人於馬偕紀念醫院急診醫學科服務中，經常會面對到院時死亡 （DOA, Death-On-Arrival）的病人。病患的家屬或朋友，對這樣突 發的狀況常常無法接受。醫護人員常會面臨的問題是：「醫生，病人 還有救嗎？」 。基本上，對於有存活機會的病人一定是全力給予急救， 對於已不可逆的死亡則不施以急救，才能合乎醫學、倫理、法律與經 濟考量（9） 。可惜目前並無絕對可靠的方法，可完全預測到院時死亡 病人的不可逆性。在法醫學裡，可用屍斑或屍僵的出現來推論病人的 死亡時間，但是都只能推測死亡 2 個小時以上的病人，對於這些明顯 死亡者，在急診室不施以急救是合理合法，事實上也比較沒有困難。 但是，面對死亡時間小於兩小時，則有判斷上的困難。國內李昭德醫 師等人發現，急救初始動脈血酸鹼值與心臟停止期間有顯著的直接因. 13.
(14) 果關係（10） 。 院外心臟停止（OHCA, Out-Hospital-Cardiac-Arrest）的存活 率整體來說還是相當低的。就美國和加拿大的報告顯示平均小於 6.4% （11,19）。在台灣到院時死亡（DOA）或院外心臟停止（OHCA）的研 究，同樣也發現其存活率不高，約在 1-7.2％之間（12-17） 。隨著醫 療科技的進步及緊急救護系統（EMS, Emergency Medical System） 的發展，存活率有上升的趨勢。 近 代 閉 鎖 式 胸 部 心 臟 按 摩 的 急 救 方 式 約 在 1960 年 ， 由 Kouwenhoven WB 等人提出，才開始普遍推廣（18）。治療心室顫動 的可攜式自動體外去顫器，則是到 1979 年才發展出來（19）。而直 到美國心臟醫學會於 1991 年提出了＂生命之鍊＂的概念，急救的整 體概念才大致完備（4） 。之後在 2000 年時，ACLS 有一些重大的改變。 2005 年 12 月 ACLS 的概念又有許多重大改善，包括胸部按壓與吹氣 比例改為 30 : 2；強調有效的胸部按壓及高品質的 CPR；心室顫動只 電擊一次，每電擊完一次先 CPR 2 分鐘後再判讀節律等等（11,20）。 我國於民國七十八(1989)年在台北榮總開辦 ACLS 訓練班，才開 始引進急救的觀念。民國七十九(1990)年七月，於台灣地區實施十七 個區域緊急醫療網，施行緊急醫療救護業務；建立緊急救護指揮中 心，逐漸開始培訓初級與中級的救護技術員，並且訂定訓練課程之標. 14.
(15) 準，充實救護車之配備。在民國八十四(1995)年八月總統頒布的緊急 醫療救護法通過後，緊急醫療救護系統至此大致規劃完成，我國進入 緊急救護品質提昇之實行階段（20）。 國內之前幾個關於到院時死亡（DOA）或院外心臟停止（OHCA）的 研究，因緊急醫療救護系統發展尚未完整，故救護車上都未配備自動 體外去顫器，張銘遠等人於 2001-2003 年的研究，少部分救護車配備 自動體外去顫器，雖然救護技術員已被教導使用自動體外電擊去顫 器，但是只有少數院外心臟停止的病人接受到這樣的治療（17） 。 本研究以某一醫學中心位於台北市及台北縣急診室的病患作為研 究對象，收案期間為民國九十四年（2005 年）整年度到院時死亡的 非外傷成人病患，此時台北市、縣的緊急醫療救護系統已相當完整， 救護技術員已全面使用自動體外電擊去顫器，故以這個時期來做研 究，應該相當有代表性 （可代表緊急醫療救護系統及 2000 年版之 ACLS 訓練成效）。此時 2005 年底新版的 ACLS 尚未推行，故不會有急救標 準不同的干擾，更可在日後與新版的急救方式作比較，看看是否如同 國外的研究，新的急救方式有較好的存活率（3）。 選擇民國九十四年做研究還有另一方面的考量。在民國九十二及 九十三年時，台灣地區有嚴重呼吸道窘迫症候群（SARS）疫情，因疫 病擴展的危險性、醫護人員的壓力（21）及保護醫護人員的考量，急. 15.
(16) 救的方式可能受到影響，亦可能造成評估上的錯誤。當然，選擇這一 年還有一個好處，就是年代較近，資料收集比較方便，遺失的資料也 較少。. 16.
(17) 第二節 文獻回顧. 就文獻記載真正的心臟按摩始於 1874 年，而且是使用開胸的方 式（22） 。當時 Schiff 教授發現直接按摩狗的心臟，會使頸動脈產生 脈搏。稍後，Beohm R 等人也發現直接按摩貓的胸骨及肋骨也可產生 同樣的效果（23） 。1892 年 Friedrich Maass 醫師，第一次使用閉鎖 式胸部心臟按摩的急救方式，救活兩位因麻醉而心臟停止的病人，這 也是文獻上最早的記錄（24,25）。可惜這樣的急救方式，從此之後 被遺忘了 70 年（24,19）。1901 年 Kristian Igelsrud 醫師，成功 的使用開胸心臟按摩的方式，救活氯仿麻醉而心臟停止的病人（26）， 而後半個世紀，突發性心臟停止的病患，只有發生在開刀房或醫院 內，經由開胸心臟按摩的方式，才能存活。直到 1960 年 Kouwenhoven WB 等人（18），才又重新提出閉鎖式胸部心臟按摩的急救方式，以 救治院外心臟停止的病人，由於不須要開刀及複雜的技術，使開胸式 心臟按摩不再被採行（19,26）。 在 1889 年，John McWilliam 醫師於他的論文中，第一次提出心 室顫動可能造成病人死亡。Claude Back 醫師於 1947 年第一次成功 的用直接電擊心臟的方式，於手術室救回一位 14 歲心室顫動的病人 （27） 。1955 年 Paul Zoll 第一次記錄到用胸部電擊的方式，成功救. 17.
(18) 回一位反覆性昏厥及心室顫動病人（28） 。1979 年可攜式自動體外電 擊去顫器發展出來（29）。 美國心臟醫學會於 1991 年提出了＂生命之鍊＂的概念（4）。包 括四個環節，分別是：早期辨識及啟動緊急醫療救護系統；早期施行 心肺復甦術；早期電擊去顫術及實施早期高級救命術。由其是前三個 環節，被認為與病人的預後，最有相關性（30）。實施早期高級救命 術，大多是到醫院急診室後才能夠執行，雖然可給與病人的治療更 多，但是對病人的存活率影響卻不大（30）。 文獻回顧國內最早關於院外心臟停止病人的研究，始於胡勝川教 授在民國八十一及八十二年（1992-1993）於台北市的調查研究（12） ， 收集了 10 個月份 14 家醫院急診室的資料，收案病人有 638 位，當時 的救護技術員只有接受 88 小時的基本訓練，未提及是否有配備自動 體外去顫器。緊急醫療救護系統的反應時間（民眾報案至救護車到達 現場）平均為 7.4 分鐘，ACLS 時間（民眾報案至救護車送病人到達 醫院）平均為 21.6 分鐘，病人急救後恢復循環的機率為 15.8％，活 著出院的機率為 1.4％。 以後在基隆（1993-1994）（13）、板橋（1995）（14）及高雄 地區（1994-1998、1999-2000、2001-2003）（15-17）也有院外心臟 停止或到院時死亡的相關報告，其活著出院的機率分別為 1％、1.6. 18.
(19) ％、6％、4％及 7.2％。 縱觀國內目前關於到院時死亡（DOA）或院外心臟停止（OHCA） 的病人的研究（12-17） ，都是屬於早期緊急醫療救護系統發展尚未完 整的時候以及救護車上都未配備自動體外去顫器（除了張銘遠等人於 2001-2003 的研究外，而這個研究雖然救護技術員已被教導使用自動 體外去顫器，但是只有少數院外心臟停止的病人接受這樣的處置 （17）），故實難代表＂生命之鍊＂的施行於病人存活率的關係，但 是隨著 ACLS 的推廣、醫療科技的進步及緊急醫療救護系統的發展， 存活率有上升的趨勢。 本研究以民國九十四年（2005 年）某一醫學中心分別位於台北 市及台北縣的急診室，做到院時死亡病人的研究，由於緊急醫療救護 發展已相當完整，救護車皆已配備有電擊器，救護技術員及急診醫護 人員對於 2000 年版 ACLS 的訓練也達到一定的水準，研究分析應具有 代表性。又比較研究台北市院區及台北縣院區(比較都市與鄉鎮區域) 到院時死亡預後的差異為國內首次研究亦有其價值與意義，其影響存 活率之各項因素值得深入分析研究。. 19.
(20) 第二章 研究目的、方法及步驟 第一節 研究目的. 本研究的目的是想探討非創傷成人到院時死亡病患之存活之機 率為何？是否具有地區差異性（都市 vs 鄉鎮）？與到院前之反應時 間、緊急醫療救護處置及救護技術員素質有無因果關係？ 以下是本研究的目的之分類： 1. 某一醫學中心位於台北市與台北縣的急診室，非創傷成人病患到 院時死亡之預後是否不同？地區差異性（都市 vs 鄉鎮） A. 比較兩院區急診室到院時死亡非創傷成人病患，經急救後能恢 復心跳，活著住院及能活著出院的機率（％）？ B. 比較兩院區急診室到院時死亡非創傷成人病患，經緊急醫療救 護系統送達醫院之差異，包括反應時間、求救到送達醫院時間， 救護技術員的層級為中級或高級，病患的預後（經急救後能恢 復心跳，活著住院及活著出院的機率）。 C. 比較兩院區急診室到院時死亡非創傷成人病患，病患之人口學 之特徵（包括年齡、性別及是否有心血管疾病） 、有無目擊者及 到院方式是否有差異。 2. 非創傷成人病患到院時死亡之存活預後分析：. 20.
(21) A. 非創傷成人病患到院時死亡，經急救後能恢復心跳，活著住院， 甚至於能活著出院的機會（％）有多少？病人活著出院時，有 多少比例能有意義的生活？ B. 非創傷成人病患到院時死亡，經急救後能恢復自發性循環與不 能恢復自發性循環的病人預後有何差異？ C. 經急救後能恢復自發性循環的病人： 1. 能活著住院與不能活著住院之間有何差異？ 2. 能活著出院與不能活著出院的病人之間有何差異？ D. 根據以上差異，研究預測病人存活的可能因素，對於有存活機 會的病人全力給予急救，對於不可逆的死亡不施予急救，以節 省醫療資料並維護病患的尊嚴。. 至於病人到院後的急救、治療及照顧，因台北總院及淡水分院， 皆為醫學中心等級，而其急診室皆由同一群急診專科醫師輪值，故緊 急救護能力及後續住院照顧的醫療品質應是相當的。（到院後急救人 員及設備的一致性）. 21.
(22) 第二節 研究對象及名詞定義. 研究對象：收集民國九十四年整年度 （自 2005 年 1 月 1 日至 2005 年 12 月 31 日止） 資料來源醫院（馬偕紀念醫院台北院區及淡水院 區） 。 排除條件： ‧ 事故傷害病患：車禍、跌落、溺水、中毒（藥物或毒物）、火災 、 異物阻塞呼吸道及其他非疾病所導致之死亡。 ‧ 小兒病患定義：小於 16 歲。在本研究的時期內，資料來源醫院急 診室小於 16 歲的非外傷病患，皆由小兒科醫師診治。 ‧ 已於急診室留觀或待床之病人，發生猝死。 ‧ 已住院病人發生猝死，而送至急診室急救者。 ‧ 於醫院內，非看診或未看診病患發生猝死，而送至急診室急救者。. 名詞定義： ‧ 到院時死亡之定義（DOA, Death-On-Arrival） ：由急診檢傷護士 及急診醫師判定病患到院時無意識、呼吸及心跳（9-10,13-14）。 ‧ 院外心臟停止（OHCA, Out-Hospital-Cardiac-Arrest） ：在緊急 醫療救護系統中，由救護技術員或醫佐員，於院外判定病患無意. 22.
(23) 識、呼吸及心跳。依據 Utstein Style 準則（35） 。 ‧ 反應時間：EMS 收到電話求救到救護車到達現場所需時間。 ‧ 恢復自發性循環（ROSC, Return Of Spontaneous Circulation） ： 到院時死亡之病患經急救後，在未給予心臟按摩時，醫護人員可 以摸到病患有脈搏即可。並不限定有脈搏的時間需要維持多久， 例如要大於 5 分鐘（35）。 ‧ 目擊者：親眼看到或聽到病患由活著轉變為無意識、呼吸及心跳 （35）。 ‧ 明顯死亡：屍斑或屍僵、斷頭。. 23.
(24) 第三節 研究方法及限制. 本研究採用回溯性研究，由資料來源醫院（馬偕紀念醫院）兩院 區急診室到院時死亡（DOA）登錄本來收案，收集民國九十四年度（自 2005 年 1 月 1 日至 2005 年 12 月 31 日止）資料來源醫院台北院區及 淡水院區到院時死亡的非創傷成人病患。 分析民國九十四年全年度所有到院時死亡個案，台北院區有 194 例，扣除 1 例病歷消毀，成人疾病 156 人、事故傷害 33 人、兒科 4 人；台北縣淡水院區有 251 例，扣除 4 例登錄有誤，2 例病歷遺失， 1 例沒有年齡資料，成人疾病 174 人、事故傷害 66 人、兒科 4 人。 故非創傷成人病患總共有 330 人。 收集資訊來源包括到院前之救護紀錄表，病人於醫院的的急救記 錄單、急診病歷以及住院病歷。活著出院之病人則依住院病歷及出院 病歷摘要評估病人出院時之狀況，必要時以電話訪問病人或家屬（如 病人無法自行表達或於追蹤時已死亡），本研究已通過資料來源醫院 人體試驗委員會之審察。 猝死死因的判定：1.由臨床醫師就生前之臨床症狀、急診病歷資 料及實驗室檢查結果判定；2.依據死亡診斷書；3.原因不明。猝死的 死因，為造成此次病人心臟停止的原因，而非最終的死亡原因。例如，. 24.
(25) 病患因胸痛、急性心肌梗塞而猝死，經急救有恢復循環住進加護病 房，最後因肺炎感染死亡，則猝死死因的判定為急性心肌梗塞。 至於死亡診斷書的部分，若死因填寫為心肺衰竭，則由收案醫師 重新判定死因。無法判定者，則歸為原因不明。 另外，本研究猝死死因的判定，採用多死因判定。例如，病人有 尿毒症及冠心症病史，如死因無法區分何者為主，則同時勾選這兩個 原因。 收案的問卷參考 Utstein style 來設計，問卷內容如附件三。主 要變項包括：年齡、性別、院區、到院方式、有無目擊者、事故型態、 發生地點、病人無生命徵象之可能發生時間、救護技術員（EMT, Emergency Medical technician）到現場是否判定病人無生命徵象、 反應時間、抵達醫院時間、EMT 到達前是否有人執行 CPR、EMT 是否 有執行電擊、氣管插管或給藥、到院後醫師是否決定急救、醫院急診 紀錄的到院日期/時間及離開急診日期/時間、急診急救時依序出現之 心律、是否有恢復循環、在恢復循環前是否有電擊、有恢復循環後病 患是否有住院、有恢復循環後病患是否能活著出院、猝死原因認定、 原有慢性疾病、實驗室報告、一年內是否曾於馬偕醫院(台北及淡水 院區)就診等等。 統計分析則使用描述性統計，計算平均值、中位數、標準差、最. 25.
(26) 大值、最小值、百分比及頻率。類別變項使用卡方氏檢定及費雪精確 檢定；連續性變項則使用獨立 t 檢定。p < 0.05 則判定有統計上的 顯著差異。統計軟體採用 SPSS.12.0 版。 本研究之限制（Limitations）包括：1. 採用回溯性研究，若資 料來源有缺失或病歷記載不完整，有一些資訊將收集不到，例如民眾 CPR 對到院時死亡（DOA）病人預後的評估。2.病患確實猝死時間無 法正確知道，而猝死與開始急救時間的間隔，則是決定病人預後的最 重要因素之一（4, 11,15-17,35）。3. 病患猝死時的心律無法得知， 本研究只有記錄到院時病患的心律（16-17） 。4.本研究猝死死因的判 定主要由臨床醫師就生前之臨床症狀、病歷資料及實驗室檢察結果判 定或依據死亡診斷書，並無司法相驗資料，是否為真正猝死死因，有 待進一步的研究（15,17）。5.本研究採用到院時死亡（DOA）的定義 作研究，而非國際上通用之院外心臟停止（OHCA） 。 本研究登錄救護技術員到達前是否有人執行 CPR，發現只有 18 本病歷有提及，其中 4 個個案有記載病患曾接受救護技術員到達前的 民眾 CPR，但這 4 位病人皆未恢復循環（ROSC）。因個案太少，無法 評估民眾 CPR（bystander CPR）對到院時死亡（DOA）病患的影響。 由文獻上我們知道，民眾 CPR 對院外心臟停止（OHCA）病患的存活率 有很大的影響（3-7,17,30,48） 。為何本研究無法評估民眾 CPR 的影. 26.
(27) 響呢？其原因為台北市、縣的救護紀錄表，並無登錄救護技術員到達 前是否有人執行 CPR 的選項，故只有極少數救護技術員會用文字敘 述家屬或路人是否有人執行 CPR，而急診病歷紀錄亦有相同的問題。 建議於台北市、縣的救護紀錄表及急診病歷，加上救護技術員到達前 是否有人執行 CPR 的選項。. 本研究因資料來源醫院之急診室於本研究時期（民國九十四年） 到院時死亡病人的登錄仍舊使用 DOA 的定義：由急診檢傷護士及急診 醫師判定病患到院時無意識、呼吸及心跳（9-10,13-14,16）。這個 定義與國外使用已久及最近國內全面推行的院外心臟停止（OHCA）， 是有所不同的，然而很多救護技術員、醫佐員及醫護人員並不清楚其 中的差異，而將 DOA 及 OHCA 視為同義詞。院外心臟停止的定義是在 緊急醫療救護系統中，由救護技術員或醫佐員，於院外（急救現場） 判定病患無意識、呼吸及心跳（2-3,32,35,45），而通報派遣中心， 進而由派遣中心通知急救責任醫院將有院外心臟停止病患到達，請做 急救準備。有一部分 OHCA 的病人，經救護技術員的急救，可能在到 院時已恢復生命徵象，這部分的病人將不會登錄為 DOA，且這些病人 的預後比較好（3,36），故使用 DOA 來評估緊急醫療救護系統，會低 估了救護技術員或醫佐員的急救能力及 OHCA 病人的存活率。. 27.
(28) 最近 Thomas D 等人在 2006 年的報告指出，積極的到院前緊急醫 療救護，可以使因心室顫動的 OHCA 病人，有 73.9％的病患於到院時 已恢復生命徵象（3），這樣的報告相當令人興奮，但是醫療的資源 有限，並不是每個地方都能有如此高水準的緊急醫療救護，故整體來 說，OHCA 的病人存活率還是很低，小於 6.4％（11,19,30）。. 可是，由救護技術員或醫佐員（EMT-P, Paramedic）判定病患無 意識、呼吸及心跳的準確率有多高呢？依據 Eberle B 等人在 1996 年 的報告，在院內以觸摸頸動脈來評估，發現救護技術員或醫佐員對於 無脈搏的病患，只有 90％的人員可以正確判定病患為無脈搏（47）， 對於有脈搏的病患，只有 45％的人員可以正確判定病患為有脈搏。 況且在院外不良的環境下，要精確判定病患無心跳更是困難，這是採 用 OHCA 的一個大問題。而使用 DOA 的定義，由急診檢傷護士及急診 醫師判定病患到院時無意識、呼吸及心跳，因院內的急救環境較佳， 且有許多輔助的儀器，則沒有上述的爭議。. 28.
(29) 第三章 結 果. 本研究採用回溯性研究，由資料來源醫院（馬偕紀念醫院）之急 診室到院時死亡（DOA）登錄本來收案，收集民國九十四年整年度（自 2005 年 1 月 1 日至 2005 年 12 月 31 日止）台北院區及淡水院區所有 到院時死亡的非創傷成人病患，共有 330 人。 分析民國九十四年全年度所有到院時死亡個案，以非創傷成人病 患最多占 330 人，事故傷害有 99 人，兒科疾病有 8 人，共有 437 人(圖 一)。台北縣淡水院區事故傷害致死的比例較高(圖二)。 民國九十四年整年度每月份所有到院時死亡（437 位）及急救後 恢復循環（ROSC）的人數分佈，全院（包含台北院區及淡水院區）ROSC （150 位）的比例為 34.3％(圖三)。兩院區的分佈，台北院區 ROSC 的比例為 40.9％(圖四)；淡水院區 ROSC 的比例為 29.1％(圖五)，統 計上有顯著差異(表一)。活著住院（90 位）的比例，全院為 20.6％， 台北院區為 27.5％，淡水院區為 15.2％，統計上有顯著差異(表一)。 活著出院（25 位）的比例，全院為 5.7％，台北院區為 7.8％，淡水 院區為 4.1％，則未達到統計上顯著差異(表一)。若扣除 40 位於到 院時，醫師決定不施予急救的病人（因已明顯死亡及家屬要求），則 全院 ROSC 的比例為 37.8％，台北院區 ROSC 的比例為 42.0％；淡水. 29.
(30) 院區 ROSC 的比例為 34.0％，統計上無顯著差異(表二)。活著住院的 比例，全院為 22.7％，台北院區為 28.2％，淡水院區為 17.7％，統 計上有顯著差異(表二)。活著出院的比例，全院為 6.3％，台北院區 為 8.0％，淡水院區為 4.8％，統計上無顯著差異(表二)。 台北院區急診室民國九十四年平均每月就醫人數為 10808 人，平 均每月份到院時死亡人數有 16 人，約占 0.2％；淡水院區急診室平 均每月就醫人數為 3369 人，平均每月份到院時死亡人數有 20.6 人， 約占 0.6％，兩院區 DOA 的比例，統計上有顯著差異；以全院（包含 台北院區及淡水院區）來看，約占 0.3％(圖六)。 以年齡分析，因疾病而到院時死亡的病患以老年人（>65 歲）居 多，占一半以上(圖七)。因事故傷害而到院時死亡的病患，則以青壯 年及老人為主(圖八)。 以性別分析，男性與女性的比例，約為 6：4(圖九)。無論院區 或事故型態皆以男性略多(圖十及十一)。 以兩院區到院時死亡病患的到院方式分析，皆以救護車送達為 主，至少占有七成以上，尤其是事故傷害的病患高達 95％以上是以 救護車送達醫院(圖十二)。 以有無目擊者分析，約一半以上有目擊者(圖十三)，尤其是台北 院區因病致死者有目擊者的情況最多，可以達到有 66％(圖十四)。. 30.
(31) 以發生地點分析，因病致死者大多數都發生在自家住宅，至少占 有七成以上，尤其是台北院區因病致死者，有 79％。而因事故傷害 致死者，其發生地點則以公共場所為主，自家住宅次之(圖十五)。 到院時死亡非創傷成人病患有 330 人，台北市院區有 156 人，台 北縣淡水院區有 174 人(圖十六)。平均年齡為 67.6 歲，最小為 19 歲， 最大為 100 歲。男女比為 202：128 位，男性區多。發生地點以自家 住宅（有 249 位）為主，約有 75.5％。大多以救護車送到醫院（有 268 位） ，約有 81.2％。有 31 位病人因已明顯死亡及家屬要求，故於 急診室未再施以急救，約占 9.4％(表五)。 其餘的 299 位於急診室有急救之病人，有 117 位恢復循環（ROSC） ， ROSC 的比例為 39.1％；有 71 位病人可活著住院，約占 23.7％。病 歷記錄有 48 位病人可活著出院，但是這其中有 27 位病人，在法律上 是活著出院，但出院時已無生命跡象，只是傳統上＂留一口氣回 家＂，故只有 21 人是真正活著出院，約占 7.0％(表四)。而這 21 位 出院病人，有 3 位（1％）恢復良好，可以自由活動；有 3 位（1％） 需臥床，但可與外界良好溝通；其餘 15 人（5％）則為植物人狀態。 故只有 6 位病人，真的急救成功，約占 2.0％(圖十八)。 到院時死亡非創傷成人病患（330 位）在兩院區的存活率來比較， 其急救後恢復循環的機率為 35.5％（台北院區：42.9％；淡水院區：. 31.
(32) 28.7％）(圖十七)，統計上有顯著差異(表三)。若扣除未施以急救的 31 位病人，以其餘的 299 位來分析，其急救後恢復循環的機率為 39.1 ％（台北院區：44.1％；淡水院區：34.0％） ，統計上則無顯著差異(表 四)。活著住院的比例為 23.7％（台北院區：29.6％；淡水院區：17.7 ％），統計上有顯著差異(表四)。活著出院的比例為 7.0％（台北院 區：9.3％；淡水院區：4.8％） ，統計上則無顯著差異(表四)。 分析未施予急救的 31 位病人，台北院區有 4 人，占全部台北院 區病患人數的 2.6％；淡水院區有 27 人，占全部淡水院區病患人數 的 15.5％，淡水院區於急診室，醫師決定不施予急救的比例較高， 統計上有顯著差異(表五)。 以有急救的 299 位病人分析，有恢復循環者有 117 位，其急救後 至恢復循環所需時間至少 3 分鐘，最長為 89 分鐘，平均時間為 17.6 分鐘，中位數為 14 分鐘。急救未恢復循環者有 182 位，其急救至少 4 分鐘，最長為 381 分鐘，平均時間為 54.8 分鐘，中位數為 40 分鐘。 以上兩者之間統計上有顯著差異(表六)。 以在急診室最初的心律分析，醫師決定不施予急救的病人有31 位，其心律全為無收縮（asystole） ；以有施予急救的299位病人進行 分析，在急診室最初的心律與是否恢復循環（ROSC）者有無相關，發 現無脈搏電活性（PEA） ，恢復循環的機會最高，可達到53.3％. 32.
(33) （Asystole【無收縮】:39.3％；VF【心室顫動】:29.6％；VT【心室 頻脈】:40.0％；PEA【無脈搏電活性】:53.3％） ，但是統計上無顯著 差異(表七)。分析在急診室最初的心律與是否活著住院者有無相關， 發現則是以無脈搏電活性（PEA）及心室頻脈（VT） ，活著住院的機會 最高，可達到40.0％（Asystole:23.0％；VF:18.5％；VT:40.0％； PEA:40.0％） ，但是統計上無顯著差異(表七)。最後分析在急診室最 初的心律與活著出院有無相關，發現以心室頻脈活著出院的機會最 高，可達到40.0％；無收縮最低，為5.2％。 （Asystole:5.2％；VF:11.5 ％；VT:40.0％；PEA:20.0％）統計上有顯著差異(表七)。 分析兩院區病患的到院方式，皆以救護車送達為主，約占 8 成， 但是統計上無顯著差異(表八)。分析到院方式與是否恢復循環有關， 發現救護車送達者恢復循環的機會略高，為 35.8％，但是統計上無 顯著差異(表九)。在台北院區，分析到院方式與是否恢復循環有關， 發現救護車送達者恢復循環的機會略高，為 44.3％，但是統計上無 顯著差異(表九)。在淡水院區，分析到院方式與是否恢復循環有關， 發現它院轉入者恢復循環的機會略高，為 38.1％，但是統計上無顯 著差異(表九)。分析到院方式與是否能活著住院有關，發現以家屬自 送到醫院者活著住院的機會最高，為 31.3％，但是統計上無顯著差 異(表十)。分析到院方式與是否能活著出院有關，發現以家屬自送到. 33.
(34) 醫院者活著出院的機會最高(12.5％) ，其次為消防隊救護車（6.3 ％），最差為它院或私人救護車轉入（3.3％），但是統計上無顯著差 異(表十)。 分析兩院區緊急醫療救護系統（EMS） 。就 EMS 收到電話求救到救 護車到達現場所需時間（反應時間） ，台北院區平均需要 3.9 分鐘， 淡水院區平均需要 7.7 分鐘，台北院區較短，達到統計上有顯著差異 (表十一)。就 EMS 收到電話求救到救護車送病人到醫院所需時間，台 北院區平均需要 20.6 分鐘，淡水院區平均需要 30.0 分鐘，台北院區 較短，達到統計上有顯著差異(表十一)。 分析 EMS（268 人）與是否恢復循環有關，台北院區 ROSC 為 44.3 ％，淡水院區 ROSC 為 27.7％，達到統計上有顯著差異(表十二)。就 EMS 與是否活著住院有關，台北院區活著住院的比例為 29.8％，淡水 院區為 12.4％，達到統計上有顯著差異(表十二)。就 EMS 與是否活 著出院有關，台北院區活著出院的比例為 8.5％，淡水院區為 3.6％， 可惜未達到統計上有顯著差異(表十二)。 有一部分病人，因已明顯死亡及家屬要求下，醫師決定不施予急 救，這樣的病人在兩個院區 EMS 的人數及比例不同（台北院區 4 人， 淡水院區 22 人） ，淡水院區比例較高（16.1％ vs 3.1％） ，統計上有 顯著差異(表十三)。扣除這部分的病患，分析 EMS(242 人)與是否恢. 34.
(35) 復循環有關，台北院區 ROSC 為 45.7％，淡水院區 ROSC 為 33.0％， 達到統計上有顯著差異(表十四)。分析 EMS 與是否活著住院有關，台 北院區活著住院的比例為 30.7％，淡水院區為 14.8％，達到統計上 有顯著差異(表十四)。分析 EMS 與是否活著出院有關，台北院區活著 出院的比例（8.7％）較淡水院區（4.3％）為高，可惜未達到統計上 有顯著差異(表十四)。 分析兩院區緊急醫療救護系統（268 人）與病人的人口學因素。 就年齡來看，平均皆為 67 歲，未達到統計上有顯著差異(表十五)。 就性別來看，男女比皆約 6 比 4，未達到統計上有顯著差異(表十五)。 就有無目擊者來看，台北院區為 63.4％，淡水院區為 48.9％，有達 到統計上顯著差異(表十五)。就猝死原因來看，台北院區可能因心臟 病致死的比例較多（39.7％ vs 31.4％） ，未達到統計上顯著差異(表 十五)。 分析兩院區緊急醫療救護系統中（扣除醫師決定不施予急救 者） ，有無目擊者與 ROSC 的關係，發現有目擊者的 ROSC 較高（49.0 ％ vs 25.3％），有達到統計上顯著差異(表十六)。分析有無目擊者 與是否活著住院有關，有目擊者的活著住院機率較高（32.0％ vs 9.5 ％），達到統計上有顯著差異(表十六)。分析有無目擊者與是否活著 出院有關，有目擊者的活著出院機率較高（11.0％ vs 0.0％） ，達到. 35.
(36) 統計上有顯著差異(表十六)。 分析醫師是否決定施予急救者之間的差異，發現醫師決定不施予 急救者平均年齡較輕（63 歲 vs 68.歲） ，未達到統計上顯著差異(表 十七)。就性別來看，醫師決定不施予急救者，男性比例較高（74.2 ％ vs 59.9％），未達到統計上有顯著差異(表十七)。就有無目擊者 來看，醫師決定不施予急救者，目擊者比例較低（19.4％ vs 64.5 ％），有達到統計上顯著差異(表十七)。可能因心臟病致死的比例， 醫師決定不施以急救者比例較低（19.4％ vs 37.8％），有達到統計 上顯著差異。(表十七)。就院區來看，於淡水院區急診室，醫師決定 不施予急救的比例較高，統計上有顯著差異。(表五)。 分析病患有無恢復循環（ROSC）者之間的差異（先扣除醫師決定 不施予急救者） ，發現有 ROSC 者平均年齡較大（70.8 歲 vs 66.2 歲） ， 達到統計上顯著差異(表十八)。進一步分析老年人（>65 歲）與成人 （15-65 歲）有無 ROSC 的差異，發現老年人有 ROSC 的比例較高（43.5 ％ vs 31.5％），達到統計上顯著差異(表十八)。就性別來看，女性 有 ROSC 的比例較高（44.2％ vs 35.8％） ，未達到統計上有顯著差異 (表十八)。就院區來看，其急救後 ROSC 的機率台北院區較高（44.1 ％ vs 34.0％），統計上無顯著差異(表十八)。就有無目擊者來看， 有目擊者的 ROSC 比例較高（47.7％ vs 23.6％） ，有達到統計上顯著. 36.
(37) 差異(表十八)。就到院方式來看，救護車送達者的 ROSC 機會略高， 為 39.7％，但是統計上無顯著差異(表十八)。就 EMS 的反應時間來 看，有 ROSC 的反應時間較短，但是統計上無顯著差異(表十八)。就 EMS 收到電話求救到救護車送病人到醫院所需時間來看，有 ROSC 的 所需時間較短（22.8 分鐘 vs 26.6 分鐘） ，統計上有顯著差異(表十 八)。就猝死原因來看，心臟病致死的 ROSC 之比例較低（29.2％ vs 45.2％） ，統計上有顯著差異(表十八)。就血液的酸鹼度（pH 值）來 看，無 ROSC 的 pH 值較低（6.97 vs 7.02） ，統計上無顯著差異(表十 八)。就血液的鉀離子濃度來看，無 ROSC 的鉀離子濃度較高（7.16 vs 5.99） ，統計上有顯著差異(表十八)。就血液的血紅素來看，無 ROSC 的血紅素較高（11.8 vs 11.0），統計上有顯著差異(表十八)。就體 溫來看，無 ROSC 的體溫較低（34.5℃ vs 35.0℃） ，統計上有顯著差 異(表十八)。就急診室最初的心律來看，發現無脈搏電活性（PEA） 恢復循環的機會最高，可達到 53.3％， （Asystole:39.3％；VF:29.6 ％；VT:40.0％；PEA:53.3％）但是統計上無顯著差異(表七)。 分析非創傷成人病患經急救恢復循環後（117 位），病患能活著 住院與死於急診室者之間的差異，扣除一位病患於急診恢復循環後便 立即轉院，發現活著住院的平均年齡略小（70.8 歲 vs 71.8 歲） ，未 達到統計上顯著差異(表十九)。進一步分析老人（>65 歲）與成人. 37.
(38) （15-65 歲）是否能活著住院的差異，發現老人能活著住院的比例較 低（57.8％ vs 69.7％），但未達到統計上顯著差異(表十九)。就性 別來看，女性有較高的比例可活著住院（65.4％ vs 57.8％），未達 到統計上有顯著差異(表十九)。就院區來看，台北院區有較高的比例 可活著住院（68.2％ vs 52.0％），統計上無顯著差異(表十九)。就 有無目擊者來看，有目擊者的活著住院比例較高（68.1％ vs 36.0 ％），有達到統計上顯著差異(表十九)。就到院方式來看，家屬自送 的活著住院的機會最高，為 90.9％，但是統計上無顯著差異(表十 九)。就 EMS 的反應時間來看，有活著住院的平均反應時間較短（4.3 分鐘 vs 6.6 分鐘），統計上有顯著差異(表十九)。就 EMS 收到電話 求救到救護車送病人到醫院所需時間來看，有活著住院的平均所需時 間較短（21.0 分鐘 vs 25.6 分鐘） ，統計上有顯著差異(表十九)。就 猝死原因來看，心臟病致死與非心臟病致死的活著住院之比例相當 （62.5％ vs 60.7％），統計上無顯著差異(表十九)。就血液的酸鹼 度（pH 值）來看，無法活著住院的 pH 值較低（7.00 vs 7.03），但 是統計上無顯著差異(表十九)。就血液的鉀離子濃度來看，無法活著 住院的鉀離子濃度較高（6.40 vs 5.77），統計上有顯著差異(表十 九)。就血液的血紅素來看，活著住院的血紅素較高（11.5 vs 10.0）， 統計上有顯著差異(表十九)。就體溫來看，無法活著住院的體溫較低. 38.
(39) （34.98℃ vs 35.07℃），統計上無顯著差異(表十九)。就急救時間 長短來看，活著住院的 ROSC 所需時間較短，但是未達統計上顯著差 異(表十九)。就急診室最初的心律來看，發現 VT 活著住院的機會最 高，可達到 100％， （Asystole:58.6％；VF:71.4％；VT:100％；PEA:75.0 ％）但是統計上無顯著差異(表十九)。 分析病患經急救恢復循環後，是否能活著出院者之間的差異，扣 除一位病患於急診恢復循環後便立即轉院，發現有活著出院（21 位） 的平均年齡較小（66.1 歲 vs 72.3 歲） ，但未達到統計上顯著差異(表 二十)。進一步分析老人（>65 歲）與成人（15-65 歲） ，發現成人活 著出院的比例較老人高（30.3％ vs 13.3％），達到統計上顯著差異 (表二十)。就性別來看，女性活著出院的比例較高（19.2％ vs 17.2 ％），未達到統計上有顯著差異(表二十)。就院區來看，急救後活著 出院的機率台北院區較高（21.2％ vs 14.0％），但是統計上無顯著 差異(表二十)。就有無目擊者來看，活著出院的皆有目擊者（23.1 ％ vs 0％） ，有達到統計上顯著差異(表二十)。就到院方式來看，家 屬自送的活著出院的比例較高，為 34.6％，統計上無顯著差異(表二 十)。就 EMS 的反應時間來看，活著出院的反應時間較短（4.0 分鐘 vs 5.5 分鐘），但是統計上無顯著差異(表二十)。就 EMS 收到電話求救 到救護車送病人到醫院所需時間來看，有活著出院的所需時間較短. 39.
(40) （18.7 分鐘 vs 23.7 分鐘） ，統計上有顯著差異(表二十)。就猝死原 因來看，心臟病致死的活著出院之比例較高（34.4％ vs 11.9％）， 統計上有顯著差異(表二十)。就血液的酸鹼度（pH 值）來看，無法 活著出院的 pH 值較低（6.99 vs 7.12），統計上有顯著差異(表二 十) 。就血液的鉀離子濃度來看，無法活著出院的鉀離子濃度較高 （6.17 vs 5.33），統計上有顯著差異(表二十)。就血液的血紅素來 看，活著出院的血紅素較高（12.0 vs 10.7） ，統計上無顯著差異(表 二十)。就體溫來看，無法活著出院的體溫較低（35.0℃ vs 35.3℃） ， 統計上無顯著差異(表二十)。 就急救時間長短來看，活著出院的 ROSC 的平均時間反而較長（21.1 分鐘 vs 17.3 分鐘） ，但是統計上無顯著 差異(表二十)。其中有一位 44 歲男性病人，持續性無脈搏心室頻脈， 經急救 89 分鐘後恢復循環，最後意識清醒，活著出院。若去除此特 殊個案，就急救時間長短來看，活著出院的 ROSC 的平均時間略長 （17.70 分鐘 vs 17.29 分鐘） ，但是統計上無顯著差異(表二十)。就 急救時間為 30 分鐘來看，活著出院的病人有 81.0％在 30 分鐘內恢 復循環，有 19.0％需急救 30 分鐘以上 (表二十)。就急診室最初的 心 律 來 看 ， 發 現 VT 活 著 出 院 之 機 會 最 高 ， 可 達 到 100 ％ ， （Asystole:13.1％；VF:42.9％；VT:100％；PEA:37.5％），統計上 有顯著差異(表二十)。. 40.
(41) 分析台北院區台北市消防隊中級與高級救護（包括雙軌出勤）對 到院時死亡病人的影響（台北縣救護紀錄單因無高級或中級救護的選 項，故無法比較）。台北院區由台北市消防隊救護車送到院前死亡病 人至急診室共有 165 件，扣除登錄不全及台北縣消防隊救護車送達者 16 件，則剩餘 149 件，其中 35 件為高級救護（包括雙軌出勤 29 件） ； 114 件為中級救護。就事故型態來看，高級救護運送以疾病致死的比 例略高（87.5％ vs 78.1％） ，統計上無顯著差異(表二十一)。就 EMS 收到電話求救到救護車送病人到醫院所需時間，高級救護所需平均時 間較多（25.4 分鐘 vs 19.0 分鐘），統計上有顯著差異(表二十一)。 就醫師決定不施予急救者的比例來看，高級救護較低（2.9％ vs 3.5 ％） ，統計上無顯著差異(表二十一)。扣除醫師決定不施予急救者（5 位） ，分析台北市消防隊中級與高級救護對 ROSC 的影響，高級救護的 ROSC 比例較低（26.5％ vs 50.0％） ，統計上有顯著差異(表二十二)。 對是否活著住院的影響，高級救護的活著住院比例較低（20.6％ vs 34.5％），未達統計上有顯著差異(表二十二)。對是否活著出院的影 響，高級救護的活著出院比例較低（2.9％ vs 9.2％），但未達統計 上有顯著差異(表二十二)。 分析台北院區台北市消防隊中級與高級救護（包括雙軌出勤）對 非創傷到院時死亡成人病患的影響（扣除事故傷害及兒科病患），其. 41.
(42) 中 30 件為高級救護（包括雙軌出勤 27 件） ；88 件為中級救護。就 EMS 收到電話求救到救護車送病人到醫院所需時間，高級救護所需平均時 間較多（25.3 分鐘 vs 18.3 分鐘），統計上有顯著差異(表二十三)。 就醫師決定不施予急救者的比例來看，高級救護略低（3.3％ vs 3.4 ％） ，統計上無顯著差異(表二十三)。扣除醫師決定不施予急救者（4 位） ，台北市消防隊中級與高級救護對 ROSC 的影響，高級救護的 ROSC 比例較低（27.6％ vs 54.1％），統計上有顯著差異(表二十四)。對 是否活著住院的影響，高級救護的活著住院比例較低（20.7％ vs 38.1％），未達統計上有顯著差異(表二十四)。對是否活著出院的影 響，高級救護的活著出院比例較低（3.4％ vs 10.7％） ，但是未達統 計上有顯著差異(表二十四)。. 42.
(43) 第四章 討 論. 本研究以非創傷到院時死亡的病人（DOA）研究分析急救後的存 活率及會影響病患存活的因素。. 分析民國九十四年（2005 年）全年度所有到院時死亡病人，包 括兒科疾病、事故傷害及非創傷成人疾病所導致死亡者，共有 437 人。結果顯示經急救後能恢復循環（ROSC）的機率為 34.3％，能活 著出院的機率為 5.7％。若扣除 40 位於到院時，醫師決定不施予急 救的病人，則整體 ROSC 的比例為 37.8％，活著出院的比例為 6.3％， 皆較國內早期 3 個類似的研究為高（12-14） ，胡勝川教授在 1992-1993 年於台北市 14 個急診室，做緊急醫療救護系統的院外心臟停止病人 預後之調查，發現整體 ROSC 的比例只有 15.8％，活著出院的比例為 1.4％（12）。其後邱家正等人在 1993-1994 年於基隆長庚醫院急診 室做到院時死亡病患的研究，收案 100 位病人，則只有 1 位活著出院 （13）。最近 1 個類似的研究是蔣台舟等人在 1995 年於板橋市亞東 醫院急診室做到院時死亡病患的研究，整體 ROSC 的比例只有 16.4 ％，活著出院的比例為 2.7％（14）。顯示緊急醫療救護系統的發展 與醫療科技的進步，對病患的存活率有正面的影響。. 43.
(44) 因兒科、創傷及成人疾病致死的機轉及預後不同，故此後國內的 研究，皆將兒科疾病、創傷及成人疾病所導致院外心臟停止或到院時 死亡，分開討論。而在國外，院外心臟停止的研究，則早已將兒科疾 病、創傷及成人疾病分開，甚至老人也獨立出來研究（32）。. 分析到院時死亡人數所占就醫人數，淡水院區為台北院區的 3 倍 （0.6％ vs 0.2％）。因到院時死亡病患的緊急醫療救護皆以責任區 域轉送為主（占 99.2％），淡水院區因地處鄉村型態，轄區廣大且 醫療資源有限，到院時死亡病人的比例，反而較台北院區為高，所以 鄉村型態的急診室更應該加強急救能力的訓練，以應付較高比例到院 時死亡的病人，這個的問題國內以前的研究從未提及 。. 以年齡分析，非創傷到院時死亡成人病患以老人（>65 歲）居多， 占一半以上。 隨著醫療的進步，人類的壽命延長，老人的問題是不 可避免的挑戰（50）。 以性別分析，男性與女性的比例約為 6：4，與國內的數個研究 結果相似。無論院區或事故型態皆以男性略多（12-14,37） 。 以兩院區病患到院方式分析，皆以救護車送達為主，至少占有七 成以上，尤其是事故傷害的病患高達 95％以上。可見緊急醫療救護 系統（EMS）的發展與到院時死亡病患的預後，有著密不可分的關係。. 44.
(45) 以發生地點分析，非創傷到院時死亡成人病患大多數都發生在自 家住宅，至少占有七成以上，所以家屬對病患意識不清的認知及早期 求救，將是決定病患存活的重要因素（4,11） 。 非創傷成人到院時死亡病患共有 330 人，台北院區有 156 人，淡 水院區有 174 人。平均年齡為 67.6 歲，最小為 19 歲，最大為 100 歲。 男女比為 202：128 位，男性區多。發生地點以自家住宅（有 249 位） 為主，約有 75.5％。大多以救護車送到醫院（有 268 位） ，約有 81.2 ％。 有 31 位（9.4％）病人因已明顯死亡經家屬同意於急診室未再施 予急救，可視為病患的不當轉送，造成緊急醫療救護系統資源的浪 費。台北院區有 4 人，占其總人數的 2.6％；淡水院區有 27 人，占 其總人數的 15.5％，淡水院區較多，統計上有顯著差異。 淡水院區 DOA 病患的不當轉送較台北院區嚴重可能與救護技術 員的訓練層級、居民的教育水準與認知及當地民情風俗有關。 台北縣淡水鎮行政區域劃分為 33 里， 民國 95 年 12 月底人口數 為 129,896 人，總面積 70.66 平方公里，平均每平方公里的人口密度 為 1,838 人；臺北市中山區行政區域劃分為 42 里，同時期人口數 219,582 人，總面積 13.88 平方公里，平均每平方公里的人口密度為 15,820 人。就人口密度來分析，臺北市中山區為台北縣淡水鎮的 8.6. 45.
(46) 倍。鄉村型態的醫院（淡水院區）幅員廣大，醫療資源已較不足，而 不當轉送又更嚴重，造成更多醫療資源的浪費。可惜，國內之前的研 究已直接將這部分排除，未有相關的討論（15-17） 。 因緊急救護系統之資源有限，Morrison LJ 等人更進一步於 2006 年報告，OHCA 病人現場停止急救的準則。對院外疑心因性心臟停止 的病人，由救護技術員經在現場標準急救流程的急救後，若無恢復循 環、急救過程不需電擊及救護技術員未目擊病人死亡，則可現場宣佈 死亡，不必再轉送醫院。可將 OHCA 病人的轉送從 100％降低 37.4％， 陽性預測率高達 99.5％（33）。 早在 1991 年 Gray WA 等人就曾提出，院外心臟停止的病人（排 除創傷或兒童病患），經救護技術員施予急救，到院時無生命徵象， 則在急診室繼續急救是無意義的（38）。他們報告 185 位院外心臟停 止病人，經救護技術員急救無效，到院時無生命徵象，有 16 人於急 診室恢復循環，但是沒有人活著出院。. 本研究的結果顯示到院時死亡非創傷成人病患的預後，並不像 Gray WA 等人的報告那麼悲觀。本研究以在急診室有急救之 299 位病 人分析，發現有 117 位恢復循環， ROSC 的比例為 39.1％；有 71 位 病人可活著住院，約占 23.7％。有 21 人活著出院，約占 7.0％。而 這 21 位出院病人，有 3 位（1％）恢復良好，可以自由活動；有 3 位 46.
(47) （1％）需臥床，但可與外界良好溝通；其餘 15 人（5％）則為嚴重 神經學缺陷或植物人狀態。. 本研究結果顯示活著出院的機率（7.0％），與台灣南部高雄市 先前幾個類似研究相當（4-7.2％）（15-17），但活著出院的嚴重神 經學缺陷或植物人的比例，比 Chang MY 等人在 2005 年的報告來的更 高（17）。若同樣以直轄市來看，本研究台北院區活著出院的機率為 9.3％，更高於高雄市先前的研究，本人認為國內無論是緊急救護或 醫院醫療照顧，都在持續進步。. 分析於急診室有施予急救之 299 位病人，有恢復循環者有 117 位，其急救後至恢復循環所需平均時間為 17.9 分鐘；急救後未恢復 循環者有 182 位平均時間為 54.8 分鐘，統計上有顯著差異。於急診 室急救後有恢復循環者，其急救時間比未恢復循環者為短，跟國外的 報告相同（38-39） ，因為對未恢復循環者，醫師需要更多的時間來確 定急救已經無效了。但是，對未恢復循環者，急救的平均時間為 54.8 分鐘，遠超過 Gray WA 等人 1991 年報告的 22.6 分鐘（38）或 Takasu A 等人 2007 年報告的 34 分鐘（39） ，顯示除了醫師需要更多的時間 來確定急救已經無效，家屬能否在短時間接受病人死亡也占有重要的 影響。. 47.
(48) 分析在急診室最初的心律，醫師決定不施予急救的病人有31 位，其心律全為無收縮（asystole） 。分析於急診室有施予急救之299 位病人，活著出院的機會以心室頻脈最高（40.0％）、無脈搏電活性 次之（20.0％） 、心室顫動再次之（14.8％） 、無收縮最低（5.2％）， 統計上有顯著差異。 本研究將心室顫動（VF）與心室頻脈（VT）分開，是依據 Richard O 等人於 1991 年定的準則：The Utstein Style（35） 。而本研究也 發現，VT 的存活率遠高於 VF，這跟 Huikuri HV 等人於 2001 年的報 告相符，他們認為典型的心因性猝死，心律變化是從竇性心律惡化為 心室頻脈（VT），之後再惡化為心室顫動（VF），最後則是為無收縮 （40）。若將 VT 與 VF 合併計算，則活著出院的機會為 15.6％，與 Cooper JA 等人於 2006 年的回顧性報告為 16.1％相當，但是他們報 告無脈搏電活性存活率為 2.7％及無收縮為 0.9％，則較本研究的結 果更低（19）。跟國內之前的報告比較（15-17），在急診室最初的心 律皆以無收縮活著出院的機會最低，至於 PEA 與 VT/VF 活著出院的機 會那一個高，則有不同。 分析兩院區病患的到院方式，皆以救護車送達為主，約有 8 成。 以救護車送達醫院者，恢復循環的機會最高（35.8％）；以家屬自送 到醫院者，活著住院的機會最高（31.3％）；活著出院的機會，也是. 48.
(49) 以家屬自送到醫院者最高（12.5％） ，其次為消防隊救護車（6.3％）， 最差為它院或私人救護車轉入（3.3％） ，但是統計上皆無顯著差異。 本研究的結果跟 Chang MY 等人於 2005 年的報告不同，他們的統 計結果是以私人救護車轉入存活率（活著出院）最高 10.9％，其次 為以家屬自送到醫院 6.3％，最差為消防隊的救護車 3.3％（17） 。其 可能原因為 1.交通阻塞或救護車司機對當地路況不熟，導致反應時 間過長。2.救護技術員 CPR 品質不佳(在事故現場或救護車上要維持 高品質的 CPR 的確有其困難)，無效率的 CPR 不但無法提供病人呼吸 及循環上支持，亦延後送醫時間，反而不如家屬自送到醫院，可儘速 就醫。Gallagher EJ 等人於 1995 年就曾提出，有效率的 CPR 可增加 3.9 倍的存活率（41） 。不過，比起 Chang MY 等人 2005 年的報告， 消防隊救護車存活率 3.3％（17） ，本研究為 6.3％，顯示應在進步中。 而最差為它院或私人救護車轉入，可能是因病人病情本身就很差，在 它院治療無改善，若轉入時無生命徵象，可預期其存活率非常渺茫。 分析兩院區緊急醫療救護系統（EMS） 。台北院區平均反應時間較 淡水院區快（3.9 vs 7.7 分鐘） ；台北院區平均收到電話求救到救護 車送病人抵達醫院所需時間較淡水院區快（20.6 vs 30.0 分鐘） ，統 計上有顯著差異。台北院區 EMS 恢復循環者的機會較高（44.3％ vs 27.7％） ，活著住院的機會較高（29.8％ vs 12.4％） ，統計上皆有顯. 49.
(50) 著差異。但是台北院區 EMS 活著出院的機會雖較淡水院區高 2 倍以上 （8.5％ vs 3.6％），但未達到統計上顯著差異。 本研究病人到院後的緊急醫療救護能力及後續住院照顧的醫療 品質是相當的，因台北院區及淡水院區，皆為醫學中心等級，急診室 由同一群急診專科醫師輪值。故病人在兩院區預後是否不同，決定因 素應為病人本身的病況及到院前的緊急醫療救護。而到院時死亡病 患，有 8 成以消防隊救護車送達，故影響本研究結果在兩院區之差異 性應與兩區域緊急醫療救護系統的差異性有密切關係。 在民國九十四年度，依據台北縣消防局救護科的資料（42），通 報院外心臟停止的病人，消防隊救護車出勤，皆攜帶並使用自動體外 電擊器，出勤人數為 2 人。而當年度救護技術員的訓練層級（43）， 高級救護技術員占 2％，中級 85％，初級 15％；同年度，依據台北 市消防局救護科的資料（44），消防隊救護車已全面配備自動體外電 擊器，救護技術員的訓練層級為中級及高級，且於救護紀錄表會標示 中級或高級救護。 分析緊急醫療救護系統的反應時間及求救至到院時間，台北院區 都明顯較淡水院區為短，故台北院區病人的恢復循環（ROSC）及活著 住院比例較高且統計上有顯著差異，十分合理。可惜台北院區病人活 著出院的機會雖較淡水院區為高（8.5％ vs 3.6％），但未達到統計. 50.
(51) 上顯著差異。其原因可能是存活病患的個案太少故未達到統計上的效 力，或是病人本身疾病的問題，導致一開始的急救有效果，但是最終 因原本之疾病太嚴重而無法存活。淡水院區位於淡水鎮竹圍地區，屬 於鄉村型態，轄區十分寬廣，要縮短院外心臟停止病人的反應時間及 求救至到院時間，有其困難。本研究認為解決的方式，應加強一般民 眾 CPR（bystander CPR）的能力（3-7,17,30,41,45）及猝死的預防， 尤其是偏遠地區，才可增加病人的存活率。 分析兩院區緊急醫療救護系統的病人人口統計學因素。平均年齡 皆為 67 歲，男女比皆約 6 比 4，統計上無顯著差異。台北院區病人 有目擊者較為淡水院區為高（63.4％ vs 48.9％），有達到統計上顯 著差異。可能因心臟病致死的比例，台北院區較多（43.4％ vs 35.8 ％） ，未達到統計上顯著差異。 分析兩院區緊急醫療救護系統與病人的人口學因素，其年齡、性 別及心臟病致死的比例相似。但本研究發現台北院區有目擊者的比例 較高。而有目擊者的病人其恢復循環、活著住院及活著出院的皆較無 目擊者的病人機會大，統計上有顯著差異，這跟許多的報告結果相似 （13,30,33,41,45）。 分析醫師是否決定施予急救者的差異，發現醫師決定不施予急救 者，平均年齡較輕（63.0 歲 vs 68.0 歲）且男性比例較高（74.2％ vs. 51.
(52) 59.9％），但無統計上顯著差異。目擊者比例較低（19.4％ vs 64.5 ％） 、因心臟病致死的比例較低（19.4％ vs 37.8％） ，有達到統計上 顯著差異。淡水院區不施予急救的比例較高（15.5％ vs 2.6％） ，統 計上有顯著差異。 分析醫師是否決定對 DOA 病人施予急救，還是以病人是否有明顯 死亡徵候（屍斑或屍僵）為主，年齡及性別並非決定因素。醫師決定 不施予急救者，大多無目擊者，淡水院區比例較高，可能因素為死亡 時間較久；醫師決定不施予急救者，因心臟病致死的比例較低，可能 因素為非心臟病致死者，大多有慢性病史，死亡過程較長，故其死亡 較不可逆。 分析 DOA 病患有無恢復循環（ROSC）的差異（扣除未施予急救 者） ，發現有 ROSC 者平均年齡較大（70.8 vs 66.2 歲）；進一步分析 發現老人（>65 歲）有 ROSC 的比例較成人（16-65 歲）為高（43.5 ％ vs 31.5％），達到統計上顯著差異。女性有恢復循環者的比例較 高（44.2％ vs 35.8％） ，台北院區病患恢復循環者的比例較高（44.1 ％ vs 34.0％），但統計上無顯著差異。有目擊者的病患恢復循環比 例較高（47.7％ vs 23.6％），有達到統計上顯著差異。就到院方式 來看，救護車送達的恢復循環者的機會略高，為 39.7％，統計上無 顯著差異。就 EMS 分析，有恢復循環者的反應時間較短（5.2 vs 6.1. 52.
(53) 分鐘），但是統計上無顯著差異；就 EMS 收到電話求救到救護車送病 人到醫院所需時間來看，有恢復循環者的所需時間較短（22.8 vs 26.6 分鐘），統計上有顯著差異。因心臟病致死者恢復循環之比例較低 （22.9％ vs 45.2％） ，統計上有顯著差異。無恢復循環者的血液 pH 值較低，統計上無顯著差異。無恢復循環者血液的鉀離子濃度較高 （7.16 vs 5.99）及血紅素較高（11.8 vs 11.0），統計上有顯著差 異。無恢復循環者的體溫較低，統計上有顯著差異。分析急診室最初 的心律發現無脈搏電活性（PEA），恢復循環的機會最高（53.3％）， 但是統計上無顯著差異。 分析非創傷 DOA 病患有無恢復循環者（ROSC）之間的差異，發現 有 ROSC 者平均年齡較大（70.8 歲 vs 66.2 歲）；這個發現跟國內的 報告不同（12,16） ，倒是 Gray WA 等人在 1991 年的報告有類似的發 現（38） 。進一步分析發現老人（>65 歲）有 ROSC 的比例較成人（16-65 歲）為高，與國外 Bonnin MJ 等人於 1993 年老人 OHCA 的報告不同 （32）。故本研究認為非創傷 DOA 老人對急救的反應並不比成人差。 其他有顯著增加 ROSC 機會的因素，包括有目擊者、求救到救護 車送病人到醫院所需時間較短、非心臟病致死、鉀離子濃度非過高、 血紅素濃度較高、非低體溫。有目擊者的 DOA 病患，其 ROSC 的比例 較高，其原因應為猝死至接受急救的時間較短（12）。鉀離子濃度過. 53.
(54) 高會抑制心臟電活性及低體溫可能死亡時間較長，可能為 ROSC 的比 例較低的原因。血紅素濃度較高其攜帶氧氣的能力較佳，ROSC 比例 較高的因素。有趣的是，有恢復循環者的反應時間較短，統計上無顯 著差異；求救到送醫時間較短，統計上則有顯著差異，其原因可能是 救護技術員在現場及救護車後送途中，因環境因素或訓練不足，無法 給予有效的 CPR，故病患要等到抵達醫院才能得到有效的急救。 分析非創傷成人病患經急救恢復循環後，病患能活著住院與死於 急診室者之間的差異（扣除一位於急診恢復循環後便立即轉院的病 患） ，發現活著住院的平均年齡略小（70.8 歲 vs 71.8 歲） ，而老人 能活著住院的比例較低（58.8％ vs 67.7％），但未達到統計上顯著 差異。女性（65.4％ vs 57.8％）、台北院區（68.2％ vs 52.0％） 及家屬自送的病患有較高的比例可活著住院，但統計上無顯著差異。 有目擊者的活著住院比例較高（68.1％ vs 36.0％），有達到統計上 顯著差異。就 EMS 分析，有活著住院的病患其平均反應時間（4.3 分 鐘 vs 6.6 分鐘）及 EMS 收到電話求救到救護車送病人到醫院所需時 間（21.0 分鐘 vs 25.6 分鐘）較短，統計上有顯著差異。心臟病致 死與非心臟病致死的活著住院之比例相當（62.5％ vs 60.7％），統 計上無顯著差異。無法活著住院的病患其血液 pH 值較低（7.00 vs 7.03），統計上無顯著差異。無法活著住院的病患血液鉀離子濃度較. 54.
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Klini¤imizde, medikal tedavi ile fasial sinir paralizisinde iyilefl- me sa¤lanamam›fl, ENMG ile sa¤ fasial sinirde tam aksonal dejene- rasyon tespit edilmifl olan, Ramsay-Hunt
Grup I ve Grup II’de WOMAC a¤r› skoru, WOMAC GYA skoru, anksiyete ve depresyon skorlar›nda TS istatistiksel olarak çok anlaml› düzelme tespit edildi (p<0,001) (Tablo 3)..
İncelenen işletmelerde işletme başına ortalama hayvan sayısı 49 baş, sağılan hayvan sayısı 22 baş, inek başına günlük ortalama süt verimi 22 kg ve ortalama laktasyon
Nanofiltrasyon denemelerinden elde edilen permeatların sakkaroz içerikleri üzerine basınç, sıcaklık ve permeat/retentat oranı faktörlerinin etkileri
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