111
Ramsay-Hunt Sendromlu Bir Olgu Sunumu:
Elektrostimülasyonla Tedavi Edilen Periferik Fasial Paralizi
Case Report: Ramsay-Hunt Syndrome, Peripheral Facial Paralysis Treated with Electrostimulation
Ö Özzeett
Periferik fasial paralizi, iflitme kayb› ve özellikle kulakta belirgin olmak üzere yüz, boyun, hatta omuza kadar yay›labilen veziküler lezyonlar Ramsay-Hunt sendromunun ana semptomlar›d›r. Genellikle Bell paralizi-sine benzer bir periferik fasial paraliziye neden olur. Ancak daha a¤›r be-lirtiler ile seyreder ve sinirde komplet dejenerasyon meydana gelme ola-s›l›¤› daha fazlad›r.
Klini¤imizde, elektronöromiyografik incelemelerinde sa¤ fasial sinirde komplet aksonal dejenerasyon saptanm›fl olan, ilaç tedavisi ile periferik fasial paralizisinde gerileme elde edilemeyen, 58 yafl›ndaki erkek bir has-taya galvanik ak›m ile elektrostimülasyon uygulad›k. 1 y›l boyunca takip ederek geliflmelerini izledi¤imiz hastay› sunuyoruz. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(3):111-113
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Ramsay-Hunt sendromu, elektrostimülasyon, fasial paralizi
S
Suummmmaarryy
Peripheral facial paralysis, hearing loss and the vesicular lesions spre-ading over mainly ear, face and also shoulder are the major symptoms of Ramsay-Hunt syndrome. Usually it causes peripheral facial paralysis similar to that of Bell’s palsy however goes with more severe symptoms, and possibility of complete nerve degeneration is much more.
We applied electrostimulation with galvanic current to a 58-year-old male patient whose electroneuromyographic examinations had revealed complete axonal degeneration in right facial nerve, and no improvement in peripheral facial paralysis had been provided with medical treatment. We are presenting the patient that we followed for 1 year and observed his progress. Turk J Phys Med Rehab 2005;51(3):111-113
K
Keeyy WWoorrddss:: Ramsay-Hunt syndrome, electrical stimulation, facial paral-ysis
Olgu Sunumu / Case Report
Y
Yaazz››flflmmaa aaddrreessii:: Dr. F. Devrim Meydan Ocak-SSK Okmeydan› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, ‹stanbul
Tel: 0212-2217777/1303 Faks: 0212-5786363 e-posta: fdmo76@hotmail.com KKaabbuull TTaarriihhii:: A¤ustos 2004
G
Giir
riifl
fl
‹lk kez 1907 y›l›nda tan›mlanan Ramsay-Hunt sendromu (RHS), periferik fasial paralizi, veziküler döküntüler ve iflitme kayb› ile ka-rakterizedir (1). Herpes Zoster otikus yada sefalikus olarak da bili-nen bu tablo, herpes virüsü grubundan olan varisella zoster virü-sünün primer enfeksiyonundan sonra, ileri yaflta görülen nüksü-dür. Her yaflta görülebilir, ancak atak oran› 60 yafl›n üzerinde be-lirgin olarak artar. Bu art›fl›n 60 yafl üzerinde hücresel ba¤›fl›kl›k sistemi ile ilgili yetersizliklerin insidans›n›n artmas› ile orant›l› ol-du¤u bildirilmifltir (2,3).
Fasial paralizide elektroterapinin yeri konusunda henüz bir fi-kir birli¤ine var›lm›fl de¤ildir. Sonuçlar›n olumlu oldu¤unu ileri sü-renlerin yan›nda, olumsuz oldu¤unu, hatta zarar verdi¤ini iddia
edenler de bulunmaktad›r (4). Klini¤imizde kesikli galvanik ak›m ile elektrostimülasyon uygulad›¤›m›z ve bir y›l boyunca takip ede-rek geliflmelerini izledi¤imiz RHS’li hastay› sunmak istiyoruz.
O
Ollg
gu
u S
Su
un
nu
um
mu
u
58 yafl›ndaki erkek hasta 2,5 ayd›r olan sa¤ gözünü kapatama-ma, sa¤ kafl›n› kald›ramama ve sa¤da iflitme kayb› flikayetleri ile poliklini¤imize baflvurdu. Hastanemiz Kulak Burun Bo¤az Klini¤i taraf›ndan 10 gün boyunca 1 mg/kg/gün oral steroid (doz azalt›la-rak) ve 7 gün boyunca 1000 mg/gün intravenöz asiklovir tedavisi uygulanan hastan›n, kulak çevresindeki lezyonlar› ve a¤r›s› azal-m›fl, fakat fasial paralizide herhangi bir gerileme gözlenmemiflti. 2 ay boyunca KBB klini¤i taraf›nda takip edilen hasta fasial paralizi F. Devrim MEYDAN OCAK, ‹lyas TUTAR, Aliye YILDIRIM, Nilnur KONURALP,
Ali R›za AYDO⁄AN, Börteçine N. ARSLAN, M. Hayri ÖZGÜZEL
SSK Okmeydan› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, ‹stanbul
aç›s›ndan herhangi bir gerileme gözlenmeyince poliklini¤imize yönlendirilmiflti. Hastaya olay›n 19. gününde yap›lan elektronöro-miyografi (ENMG) incelemesinde sa¤ fasial sinir uyar›lamam›fl, i¤-ne EMG’de fasial sinir ini¤-nervasyonlu kaslarda yo¤un spontan de-nervasyon potansiyelleri tespit edilmifl ve istemli kas›lma s›ras›n-da MÜP gözlenmemiflti. Bu sonuç, sa¤s›ras›n-da fasial sinirde tam akso-nal dejenerasyon ile uyumluydu. Hasta poliklini¤imize baflvurdu-¤unda vertigo ve göz kurulu¤u flikayetleri nedeniyle ilaç tedavisi almaktayd›. 25 y›ld›r hipertansiyonu olan hastan›n özgeçmiflinde baflka bir özellik gözlenmedi.
Fizik muayenede yüz asimetrik görünümdeydi. Sa¤da al›n k›r›-fl›kl›klar› gözlenmiyordu, nazolabial sulkus silinmiflti. Hasta sa¤ ka-fl›n› kald›ram›yor, sa¤ kaka-fl›n› çatam›yor ve sa¤ gözünü kapatam›yor, 3 milimetrelik aç›kl›k kal›yordu. Sa¤da difllerini gösteremiyor ve ›s-l›k çalam›yordu. Kranial sinir muayenesinde tad duyusunda azal-ma, sa¤da iflitme kayb› ve denge kayb› tespit edildi. Rutin labora-tuvar tetkiklerinde herhangi bir özellik tespit edilmeyen hastan›n kranial manyetik rezonans incelemesi normal s›n›rlardayd›. Hasta-n›n ilk hafta yap›lan odiyogram›nda sa¤da iflitme kayb› tespit edil-miflti. Olay›n 9. haftas›nda tekrarlanan odiyogramda iflitme kayb›-n›n devam etti¤i görüldü.
Hastaya klini¤imize baflvurdu¤unda yap›lan basit elektrodiag-nostik testte sa¤ fasial sinir innervasyonlu kaslarda ineksitabilite faradik, lenteur de secourse galvanik cevap al›nd›. Hastaya mimik kaslar› için egzersiz gösterildi ve sa¤ fasial sinir innervasyon ala-n›nda motor noktalara haftada 5 seans olarak galvanik ak›m sti-mülasyonu uyguland›. Bu dönemde sa¤ gözü tam olarak kapan-mayan hasta için Göz Hastal›klar› Klini¤i ile konsültasyon yap›ld› ve hastan›n sa¤ gözüne geceleri kapatma uygulanarak, ilaç teda-visine devam edildi. Hastaya taburcu olduktan sonra 3 ay boyun-ca haftada 3 gün, bundan sonraki 3 ay boyunboyun-ca da haftada 1 gün olmak üzere galvanik ak›m stimülasyonu uygulanmaya devam edildi. Bundan sonra ayda bir kontrole ça¤›rd›¤›m›z hastaya olay›n 1. y›l›nda yap›lan ENMG’de, sa¤ fasial sinir uyar›m› ile düflük ampli-tüdlü M yan›t› elde edilmifl ve aktif denervasyon tespit edilmemifl-ti. Bulgular fasial sinirde tam tutulmay› takiben rejenerasyon ve etkin reinnervasyon ile uyumluydu.
Hastan›n klini¤imize baflvurduktan 1 y›l sonra yap›lan son mu-ayenesinde yüzünde minimal asimetri mevcuttu. Hasta sa¤ gözü-nü tam olarak kapatabiliyor, ancak ›sl›k çalam›yordu.
T
Ta
ar
rtt››fl
flm
ma
a
Varisella zoster, fasial paralizinin ikinci en s›k nedenidir. Fasial paralizi periferik tipte ve tamd›r. Veziküllerle paralizi ayn› tarafta-d›r. Paralizi veziküllerden 2-3 gün sonra ortaya ç›kar, fakat bazen de bir haftaya kadar gecikti¤i görülebilir. Sinir etkilenmesi nörap-raksi veya aksonotmezis fleklindedir. Tad duyusu ve lakrimasyon bozulmufltur.
Bell paralizisi ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda RHS’de; veziküllerin varl›¤›, postherpetik a¤r›n›n bulunmas› ile iflitme ve dengenin yük-sek oranda etkilenmesi önemli ay›r›m noktalar›d›r. Yine tekrarla-ma oran› RHS’de düflük iken, Bell paralizisinde %12'lere kadar ulaflmaktad›r. Ayr›ca kranial sinir semptomlar› RHS’de daha s›k gözlenmektedir (3).
Önemli ay›r›m noktalar›ndan biri de RHS’de, fasial paralizi flid-deti ve prognozun Bell paralizisine oranla daha kötü olmas›d›r. Yap›lan bir çal›flmada hastalar›n sadece %22'sinde tam iyileflme rapor edilmifltir. Baflka bir çal›flmada ise bu oran yaln›zca %16 ola-rak bulunmufltur. Bell paralizisinde oldu¤u gibi, paralizi fliddetinin iyileflme ile iliflkili oldu¤u tahmin edilmektedir. Fasial fonksiyonlar-da tam kay›p olan hastalar›n sadece %10'unfonksiyonlar-da tam iyileflme olur-ken, tam olmayan kay›plarda bu oran yaklafl›k olarak %66’d›r (2).
RHS'nin tedavisinde sistemik steroid ve intravenöz asiklovir kullan›lmaktad›r. Bununla birlikte steroid ve asiklovir tedavisinin fasial sinirdeki iyileflmeye ne derecede katk›s› oldu¤u hala tart›fl›l-maktad›r.
Denerve kaslarda elektrostimülasyon tedavisi kullan›lmas›n›n amac›, periferik sinir rejenerasyonu için gereken süre boyunca kas atrofisini en aza indirmek, kas gücünü korumak ve trofik bozuk-luklar› önlemektir (4-6).
Williams (7) yapt›¤› bir seri hayvan çal›flmas›nda, önce sinir ha-sar› oluflturulup ard›ndan cerrahi onar›m yapm›fl ve elektrostimü-lasyonun reinnervasyona etkisini araflt›rm›flt›r. Sonuçta elektrosti-mülasyon yap›lmayan grupla karfl›laflt›r›ld›¤›nda, stielektrosti-mülasyon ya-p›lan reinnerve kaslarda morfoloji ve fonksiyonel kapasitenin da-ha iyi geliflim gösterdi¤ini tespit etmifl ve denerve kaslarda sinir rejenerasyonu gerçekleflene kadar geçen süre boyunca elektros-timülasyon uygulanmas› gerekti¤ini belirtmifltir.
Eberstein ve ark. (8) yap›lan birçok hayvan çal›flmas›nda de-nerve kaslarda elektrostimülasyon tedavisinin faydas›n›n gösteril-di¤ini, as›l önemli konunun insan için uygun parametrelerin sap-tanmas› oldu¤unu belirtmifllerdir.
Literatürde yer alan dikkat çekici birkaç çal›flmada, kronik de-nerve kaslarda da elektrostimülasyonun yararl› etkilerinden bah-sedilmektedir. Mokrusch ve ark. (9) yapt›klar› hayvan çal›flmas›n-da kronik denerve kaslar üzerinde elektrostimülasyonun etkinli-¤ini araflt›rm›fllard›r. Sonuç olarak elektrostimülasyonun etkinli¤i-nin stimülasyon parametrelerine ba¤l› oldu¤unu ve bu etkietkinli¤i-nin özellikle atrofinin önlenmesiyle ilgili oldu¤unu belirtmifllerdir. Yi-ne kronik deYi-nerve kaslar üzerinde yap›lan bir çal›flmada, kronik fasial paralizisi olan 17 hasta üzerinde elektrostimülasyonun et-kinli¤i araflt›r›lm›fl ve uzun dönem stimülasyonun parsiyel rein-nervasyonu kolaylaflt›rabilece¤i sonucuna var›lm›flt›r. Motor dü-zelme olmasa bile sekel klinik bozulmalarda geliflme olabilece¤i belirtilmifltir (10).
Literatürde yer alan birkaç hayvan çal›flmas›nda elektrosti-mülasyon tedavisinin denerve kaslarda reinnervasyonu geciktir-di¤i öne sürülmektedir. Schimrigk ve ark. (11) ratlar›n denerve ku-adriseps kaslar› ile yapt›klar› çal›flmada, stimülasyonun kas atro-fisini engelledi¤ini fakat reinnervasyonu da geciktirdi¤ini belirt-mifllerdir. Bu çal›flmalarda özellikle k›smi denervasyonlu kaslarda elektrostimülasyonun terminal tomurcuklanmay› inhibe etti¤i be-lirtilmektedir. Kontraksiyonlar›n rejenere olan nöromüsküler bi-leflkeyi bozarak reinnervasyonu geciktirdi¤i ve elektrostimülas-yonun denerve kaslar› travmatize edebilece¤i iddia edilmektedir. Çünkü denerve kaslar›n normal kaslara göre daha duyarl› oldu¤u belirtilmektedir (12,13).
Fasial paralizide elektrikle uyar›m yap›ls›n ya da yap›lmas›n, hastal›¤›n do¤al seyri sonucu felcin zaten gerileyece¤inin ileri sü-rülmesine karfl›n, yüz kaslar›n›n uyar›lmas›yla oluflturulan kas›l-malar›n kas tonusu ve kan ak›m›n› artt›rd›¤› savunulmaktad›r (14). Bu konuda literatürde yeterli çal›flma yoktur.
Klini¤imizde, medikal tedavi ile fasial sinir paralizisinde iyilefl-me sa¤lanamam›fl, ENMG ile sa¤ fasial sinirde tam aksonal dejene-rasyon tespit edilmifl olan, Ramsay-Hunt sendromlu hastaya, 1,5 ay boyunca haftada 5 seans, sonraki 3 ay boyunca haftada 3 se-ans ve daha sonraki 3 ay boyunca da haftada 1 sese-ans olmak üze-re kesikli galvanik ak›m ile sa¤ fasial sinir motor noktalar›na elekt-rostimülasyon uygulad›k. 1 y›l sonra yap›lan kontrol ENMG’de sa¤ fasial sinirde tam tutulmay› takiben rejenerasyon ve etkin reinner-vasyon tespit ettik.
Sonuç olarak fasial sinir paralizisi tedavisinde elektrostimülas-yonun gözard› edilmemesi gereken bir tedavi yöntemi oldu¤unu düflünmekteyiz.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(3):111-113 Turk J Phys Med Rehab 2005;51(3):111-113 Ocak ve ark.
Ramsay-Hunt Sendromu ve Elektrostimülasyon
112
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
ar
r
1. Jackson CG, Von Doersten PG. The facial nerve. Current trends in di-agnosis, treatment, and rehabilitation. Med Clin North Am 1999;83(1):179-95.
2. Mottox DE. Clinical Disorders of the Facial Nerve. In: Cummings CW, Fredricson JM, editors. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 3rd ed. St. Louise: Mosby-Year Book; 1998. s. 2767-85. 3. Aky›ld›z N. Periferik Fasiyal Paralizi. In: Aky›ld›z N, editor. Kulak
Hasta-l›klar› ve Mikrocerrahisi. Ankara: Bilimsel T›p Yay›nevi; 2002. p. 261-329. 4. Kelefl I. Flask Paralizilerde Elektroterapi. In: Tuna N, editor. Elektrote-rapi, 2. Bask›. ‹stanbul: Nobel T›p Kitapevleri Ltd. fiti.; 2001. p. 197-208. 5. Hooker DN. Electrical Stimulating Currents. In: Prentice WE, editor. Therapeutic Modalities for Physical Therapists. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 72-133.
6. Selkowitz DM. Electrical Currents. In: Cameron MH, editor. Physical agents in rehabilitation from research to practice. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 1999. p. 345-427.
7. Williams HB. The value of continuous electrical muscle stimulation using a completely implantable system in the preservation of muscle function following motor nerve injury and repair: an experimental
study. Microsurgery 1996;17(11):589-96.
8. Eberstein A, Eberstein S. Electrical stimulation of denervated musc-le: Is it worthwhile? Med Sci Sports Exerc 1996;28(12):1463-9. 9. Mokrusch T, Engelhardt A, Eichhorn KF, Prischenk G, Prischenk H,
Sack G, et al. Effects of long-impulse electrical stimulation on atrophy and fibre type composition of chronically denervated fast rabbit muscle. J Neurol 1990;237(1):29-34.
10. Targan RS, Alon G, Kay SL. Effect of long-term electrical stimulation on motor recovery and improvement of clinical residuals in patients with unresolved facial nerve palsy. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122(2):246-52.
11. Schimrigk K, McLaughlin J, Gruninger W. The effect of electrical sti-mulation on the experimentally denervated rat muscle. Scand J Re-habil Med 1977;9(2):55-60.
12. Herbison G, Jaweed MM, Ditunno JF Jr. Acetylcholine sensitivity and fibrillation potentials in electrically stimulated crush-denervated rat skeletal muscle. Arch Phys Med Rehabil 1983;64(5):217-24.
13. Litke DS, Dahners LE. Effect of different levels of direct current on early ligament healing in a rat model. J Orthop Res 1994;12(5):683-8. 14. Fitzgerald DC. Role of electrical stimulation therapy for Bell’s palsy.
Am J Otol 1993;14(4):413-4. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(3):111-113
Turk J Phys Med Rehab 2005;51(3):111-113
Ocak ve ark. Ramsay-Hunt Sendromu ve Elektrostimülasyon
