Romatoid Artritte Omurga Tutulumu
Spine Involvement in Rheumatoid Arthritis
Ö Özzeett
Romatoid artritin servikal omurgay› etkiledi¤i iyi tan›mlanm›flt›r. Boyun tu-tulumunun aksine, torakal ve lomber omurga tutulumu daha nadir incelen-mifltir. Bu yaz›da, romatoid artritte omurga tutulumunun fizyopatolojisi, kli-nik bulgular› ve radyolojik görüntüleme yöntemleri güncel yay›nlarla birlik-te gözden geçirilmifltir. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2008; 54 Özel Say› 1: 15-9 A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Romatoid artrit, servikal, torakal, lomber, omurga
S
Suummmmaarryy
Rheumatoid arthritis affecting the cervical spine has been well described. In contrast with the neck, thoracic and lumbar spine involvement has not been widely investigated. In this paper, pathophysiology, clinical findings and radiological imaging methods of spine involvement in rheumatoid arthritis was reviewed with the current reports. Turk J Phys Med Rehab 2008; 54 Suppl 1: 15-9
K
Keeyy WWoorrddss:: Rheumatoid arthritis, cervical, thoracic, lumbar, spine
Ömer Faruk fiENDUR, Yasemin TURAN
Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Ayd›n, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Ömer Faruk fiendur, Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi,
Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dal›, Ayd›n, Türkiye Tel: 0256 215 09 09 Faks: 0256 215 09 09 E-posta: ofsendur@yahoo.com KKaabbuull ttaarriihhii:: Mart 2008
Romatoid artrit (RA) periferik sinovyal eklem tutulumunun ya-n› s›ra di¤er doku ve organlar› da etkileyebilen kronik, enflamatu-var ve sistemik romatizmal bir hastal›kt›r (1). Dünyadaki yetiflkin populasyonun yaklafl›k olarak %1-2’sinde bu hastal›k görülmekte-dir. Kad›nlar›n erkeklere oranla 3 kat daha fazla etkilendi¤i bilin-mektedir (2).
RA’da servikal tutulum yayg›n olarak görülmektedir. Hatta servikal vertebray› en fazla tutan inflamatuvar artrit olarak bilin-mektedir (3). Servikal omurga tutulumuna göre torakal ve lomber omurga tutulumu daha az oranda görülmektedir (4).
Bu yaz›da, RA hastalar›nda omurga tutulumunun klinik bul-gular›, radyolojik görüntüleme yöntemleri ve tedavisi hakk›ndaki güncel bilgiler sunulmufltur.
S
Se
errv
viik
ka
all V
Ve
errtte
eb
brra
a T
Tu
uttu
ullu
um
mu
u
Romatoid artrit hastalar›ndaki servikal tutulum ilk kez 1980 y›-l›nda Garrod taraf›ndan tan›mlanm›flt›r (5). Daha sonraki y›llarda servikal vertebralarda tutulum oran› de¤iflik yaz›larda çok farkl› oranlar verilmekle birlikte yaklafl›k olarak %25-80 aras›nda oldu¤u bildirilmifltir (6). Son y›llarda RA için agresif tedavi yaklafl›mlar› ile
bu oran›n daha da azalaca¤› vurgulanm›flt›r (7). Servikal tutulumun RA’n›n erken dönemlerinde bafllad›¤› ve periferik hastal›k aktivite-sinin fliddeti ile yak›ndan iliflkili oldu¤u bilinmektedir (3,8).
F
Fiiz
zy
yo
op
pa
atto
ollo
ojjiis
sii
Servikal omurga iki bölümde incelenir; üst servikal omurga (C1 ve C2, atlantoaksiyel, atlantoodontoid ve atlantooksipital eklem-ler) ve alt servikal omurga (C3 ve C7 aras›ndaki tüm unkoverteb-ral ve faset eklemler). Boynun rotasyon hareketi daha çok üst ser-vikal omurga taraf›ndan gerçeklefltirilirken fleksiyon ve ekstansi-yon hareketi ise ço¤unlukla alt servikal omurga taraf›ndan yap›l-maktad›r. Servikal bölgedeki eklemler, transvers ligaman, alar li-gaman ve aksesuvar atlantoaksiyel lili-gaman olmak üzere bir grup ligaman taraf›ndan stabilize edilir (9,10).
Romatoid artrit hastalar›ndaki servikal omurgan›n radyolojik tutulumunun patogenezi tam anlafl›lamamakla birlikte RA’n›n ka-rakteristik lezyonu olan sinovyal pannusun direkt bas›s› suçlan-maktad›r. Romatoid pannus inflamasyon sürecinde prolifere fib-roblast ve inflamatuvar hücrelerden oluflur. Pannustan salg›lanan kollajenaz ve di¤er proteolitik enzimler, kartilaj, ligaman, tendon
ve kemi¤i tahrip etmektedir. Bunun sonucunda oluflan destrüktif sinovit, ligamantöz laksite ve kemik erozyonlar› gelifltirip servikal bölgede instabilite ve subluksasyona yol açabilmektedir (6).
Oksiput-C1, C1-C2 eklemlerinin sinoviyal doku a¤›rl›kl› olmas› ve C1-C2 faset ekleminin aksiyal düzlemde olmas› sebebiyle üst servikal bölge tutulumu alt servikal bölge tutulumuna oranla da-ha fazla görülmektedir (6). Servikal vertebra tutulumu için risk faktörleri Tablo 1’de verilmifltir (10).
Hastal›k fliddeti ile servikal tutulum iliflkisinin araflt›r›ld›¤› bir çal›flmada hastal›¤› aktif olan olgularda belirgin derecede daha fazla servikal tutulum saptanm›flt›r. Ayn› çal›flmada servikal tutu-lum saptanan RA hastalar›n›n sadece %40-88’inde boyun a¤r›s› yak›nmas›n›n oldu¤u rapor edilmifltir (11). Pellicci ve ark.’n›n (12) bir çal›flmas›nda hastalar›n %80’inde servikal bölge tutulumuna ra¤men ancak %36’s›nda nörolojik bulgu oldu¤u gözlenmifltir. Ay-r›ca radyolojik olarak instabilite gösteren RA hastalar›n›n %50’si-nin klinik olarak asemptomatik oldu¤u vurgulanm›flt›r.
Hastalar›n fizik muayene bulgular›na göre romatoid miyelo-pati’nin klinik de¤erlendirilmesinde Ranawat s›n›flamas› kullan›l›r (Tablo 2). Bu s›n›flaman›n hastalar›n de¤erlendirilmesi, tedavi stra-tejisi ve tedavi sonuçlar›n› de¤erlendirmek amac›yla oldukça ya-rarl› oldu¤u gösterilmifltir (13). Bu s›n›flama kullan›larak yap›lan bir çal›flmada evre IIIb’ye giren romatoid myelopatili hastalar, opere edilmifller ve sonuçta hastalar›n evre IIIa’ya geriledikleri ve yaflam kalitelerinde oldukça anlaml› iyileflme oldu¤u gözlenmifltir (14).
Klinik olarak RA hastalar›ndaki servikal tutulum esas olarak atlanto-aksiyel subluksasyon (AAS) (%65), odontoidin süperiora migrasyonu (%20) ve subaksiyel subluksasyon (SAS) (%15) ol-mak üzere 3 flekilde görülmektedir. Ayr›ca bu 3 ana tutulumdan bir ya da ikisinin birlikte oldu¤u kombinasyonlar saptanabilir (3).
11.. AAttllaannttoo--aakkssiiyyeell ssuubblluukkssaassyyoonn ((AAAASS))
En s›k görülen servikal tutulum fleklidir. Bas› seviyesine göre de¤iflen semptom ve klinik bulgular s›ras›yla Tablo 3 ve 4’de veril-mifltir (3,10,15).
Yap›lan çal›flmalarda AAS olgular›n›n %70’inde anterior, %20’sinde lateral, %7’sinde posterior çok nadir olarak da rotas-yonel subluksasyon olaca¤› bildirilmifltir (16).
A
A)) AAnntteerriioorr AAttllaannttooaakkssiiyyeell SSuubblluukkssaassyyoonn
En s›k görülen AAS tipidir. Transvers, alar ve apikal ligaman-lardaki destruksiyona ba¤l› oluflmaktad›r. Bunun sonucunda atlas öne do¤ru yer de¤ifltirmektedir. Böylece spinal kanal› daraltarak kompresyona neden olmaktad›r. Naranjo ve ark. (17) anterior AAS’yi eroziv RA hastal›¤›n›n bir belirteci oldu¤unu
vurgulam›fl-lard›r. Ayn› çal›flmada Larsen skorundaki her 10 derece art›flda an-terior AAS için %33 risk art›fl› oldu¤u gözlenmifltir. Bu tip olgular-da hem fleksiyon hem de ekstansiyonolgular-da direkt radyografi çekil-melidir. Çünkü nötral pozisyonda çekilen radyografilerde %48 ol-gunun gözden kaçabildi¤i gösterilmifltir (10).
B
B)) LLaatteerraall AAttllaannttooaakkssiiyyeell SSuubblluukkssaassyyoonn
Atlantoaksiyel eklemin tek tarafl› tutulumudur. Birinci servikal vertebra laterale kaym›flt›r. Hastalar kemik kollaps›n›n oldu¤u böl-geye do¤ru bafl›n› e¤er ve yüzünü karfl› yöne do¤ru çevirir. A¤›z aç›k antero-posterior direkt grafide; C1 ve C2 aras›nda iki milimet-reden fazla kayma olmas› tan› koyducudur (10).
C
C)) PPoosstteerriioorr AAttllaannttooaakkssiiyyeell SSuubblluukkssaassyyoonn
Densin pannusla destruksiyonu sonras›, C1’in posteriora kay-mas› sonucu oluflur. Nörolojik bozukluk bu tipte daha s›k görül-mektedir (10). Lipson’un bildirdi¤i bir çal›flmada 18 hastan›n beflin-de nörolojik hasar gösterilmifltir (18).
D
D)) RRoottaassyyoonneell AAttllaannttooaakkssiiyyeell SSuubblluukkssaassyyoonn
Çok iyi bilinen bir form olmad›¤› gibi nadir görülmektedir. Transvers ligaman›n tek tarafl› hasarlanmas› sonras› C1-C2 ekle-minde dislokasyon geliflmektedir. Hastalar genellikle yayg›n bo-yun a¤r›s›ndan yak›nmaktad›rlar (10).
fiiddetli poliartrit olmas› Romatoid faktör pozitifli¤i
Uzun dönem kortikosteroid kullan›m› ‹leri yafl
Hastal›k süresi (10 y›l üstü daha fazla) Erkek hastalar
Tablo 1. Romatoid artrit hastalar›nda servikal vertebra tutulumu için risk faktörleri.
E
Evvrree 11 EEvvrree 22 EEvvrree 33
Nörolojik defisit yok Subjektif zay›fl›k Objektif zay›fl›k Hiperrefleksi ve Üst motor nöron dizestezi bulgular›
A: Ambulatuvar B: Nonambulatuvar
Tablo 2. Romatoid miyelopatinin Ranawat s›n›flamas›.
Boyun eklem hareket aç›kl›¤›nda k›s›tl›l›k Baz› olgularda palpasyonla krepitasyon Tortikollis (rotator subluksasyon) Pozisyon hissinin kayb›
Motor ve duyu kayb› ‹nce beceri kayb›
Derin tendon reflekslerinde artma Klonus
Yürüyüfl bozuklu¤u
Patolojik reflekslerin bulunmas› Lhermitte belirtisi
Serebellar testlerin pozitifli¤i
Tablo 4. Atlantoaksiyel subluksasyon bulgular›.
C
C22 bbaass››ss›› sseemmppttoommllaarr›› Ense A¤r›s›
Mastoid üzerinde a¤r› Kulak a¤r›s›
Migren Fasiyal a¤r› M
Myyeellooppaattii sseemmppttoommllaarr››
Üst ve alt ekstremitelerde güç ve endurans kayb› Üst ekstremitelerde beceri kayb›
Yürüyüfl bozuklu¤u Parestezi
Mesane ve barsak fonksiyon bozuklu¤u V
Veerrtteebbrroobbaazziilllleerr yyeettmmeezzlliikk sseemmppttoommllaarr›› Ataklar halinde bafl dönmesi Bay›lmalar
Tinnitus Görme kayb› Denge kayb› Diplopi, disfaji
2
2.. OOddoonnttooiiddiinn ssuuppeerriioorraa mmiiggrraassyyoonnuu ((ppssööddoobbaazziilllleerr iinnvvaaggiinnaassyyoonn))
Atlantoaksiyel subluksasyondan sonra ikinci s›kl›kta görülen servikal tutulum fleklidir. Oksiput-C1 ve C1-C2 eklemlerindeki eroz-yona ba¤l› olarak olufltu¤u düflünülmektedir. Beyin sap› ve odon-toid aras›ndaki vertikal mesafe azalm›flt›r. Odonodon-toidin süperiora migrasyonu ile beyin sap›na direkt kompresyon olmas›yla nörolo-jik hasar ve hatta ölüm görülebilmektedir (6).
3
3.. SSuubbaakkssiiyyeell SSuubblluukkssaassyyoonn
Yaklafl›k olarak %15 oran›nda görülür. Çok seviyeli bir tutulum söz konusudur. Subaksiyel subluksasyonun önceki üst servikal füzyonlardan sonra da geliflebildi¤i bildirilmifltir (6). Postür olarak kifotik bir görünüm söz konusudur. Spinal kord kompresyonu, AAS’ye göre daha nadirdir, ancak daha fliddetli seyretmektedir. Yap›lan bir çal›flmada nörolojik bulgular›n subluksasyonun dere-cesi ve spinal kanal çap›yla da iliflkili oldu¤u rapor edilmifltir (19). Baflka bir çal›flmada ise boyun a¤r›s› yak›nmas›n›n, radyolojik bul-gularla korelasyon göstermedi¤i gözlenmifltir (20).
4
4.. KKoommbbiinnee ttuuttuulluumm
Paimela ve ark. (21) 7 y›l boyunca RA’l› hastalardaki servikal lezyonlar› araflt›rm›fllar ve hastalar›n 1/4'ünde anterior subluksas-yon, ard›ndan vertikal dislokassubluksas-yon, son olarak da alt servikal omurga tutulumu geliflti¤ini rapor etmifllerdir. Baflka bir çal›flma-da, üst servikal lezyonlu 79 RA’l› hastan›n 35’inde anterior AAS, 34’ünde vertikal AAS ve anterior AAS birlikteli¤i, 10 hastada ise vertikal subluksasyon geliflti¤i bildirilmifltir (22).
S
Se
errv
viik
ka
all O
Om
mu
urrg
ga
a R
Ra
ad
dy
yo
ollo
ojjiik
k
G
Gö
örrü
ün
nttü
ülle
em
me
e Y
Yö
ön
ntte
em
mlle
errii
Direkt radyografiler hastalar› de¤erlendirmekte oldukça yarar-l›d›r. Hastalar dinamik fleksiyon ve ekstansiyonda lateral grafiler ile de¤erlendirilmelidir. Bu grafilerdeki çeflitli ölçümler hastal›k
prog-resyonunu takip etmede önemlidir. Bu ölçümler aras›nda en s›k kullan›lanlar; anterior atlantodental interval (AAD‹), posterior at-lantodental interval (PAD‹), subaksiyel sagital kanal çap›, McGre-gor hatt›, Ranawat indeksi ve Redlund-Johnell hatt›d›r. AAD‹; late-ral grafide C1’in anterior halkas›n›n posterior yüzünden, densin an-terioruna kadar olan mesafenin ölçülmesiyle saptan›r (fiekil 1). AA-D‹ hem fleksiyon hem de ekstansiyonda ölçülmelidir. Normalde AAD‹ 3 mm’nin alt›nda olmal›d›r (15); AAD‹>3-6 mm ise transvers li-gaman hasar› ve instabilite, AAD‹>6 mm ise alar lili-gaman hasar› ve instabilite düflünülmelidir. AAD‹>9 mm olmas› halinde cerrahi teda-vi gerekir (23). PAD‹; birinci serteda-vikal laminan›n anterioru ile densin posterioru aras›ndaki uzakl›k ölçülerek bulunur (fiekil 1). Normalde PAD‹ 25-30 mm olmal›d›r (2). Uzun dönem takip edilen ve PAD‹ 14 mm ve daha az ölçülen 79 hastada paralizi taramas› ile bu yönte-min %97 daha sensitif oldu¤u saptanm›flt›r. Ayn› çal›flmada AA-D‹’nin paralizi ile bir korelasyonu saptanmam›flt›r (24). Odontoidin süperiora migrasyonunu de¤erlendirmek için McGregor hatt›, Ra-nawat indeksi, Redlund-Johnell, Chamberlain hatt›, McRae hatt› öl-çümü kullan›l›r (25) (fiekil 2). McGregor hatt›, lateral grafide sert dama¤›n posterosuperioru ile oksipital kavisin en kaudal noktas› aras›ndad›r ve densin superior ucunun bu hatt› 4,5 mm’den fazla superiora geçmesi odontoid migrasyonu olarak kabul edilmektedir (3). Ranawat indeksinde; C1’in posterior ve anterior arklar›n›n orta noktalar›n› birlefltiren çizgiye, C2 pedikül merkezinden vertikal do¤rultuda çizgi çizilir. ‹ki çizginin kesiflti¤i noktaya kadar olan me-safenin ölçülmesi ile saptan›r. Bu uzunluk normalde 15 mm’den bü-yük olmal›d›r. E¤er 13 mm’nin alt›nda ise patolojik kabul edilir. Red-lund-Johnell hatt›, C2’nin korpus taban›n›n orta noktas› ile McGre-gor hatt› aras›nda ölçülen mesafedir. Erkeklerde 34 mm’nin alt›n-da, kad›nlarda ise 29 mm’nin alt›nda olmas› patolojik kabul edil-mektedir (3,26). Chamberlain hatt› sert damak ile foramen magnu-mun posterior kenar› aras›ndaki mesafedir. Odontoid proçesin bu hatt› 3 mm'den fazla geçmemesi gerekir. Baziller bask› olarak
ka-fiekil 1. Anterior atlantodental interval (AAD‹), posterior atlantodental interval (PAD‹).
fiekil 2. Odontoidin süperiora migrasyonunu de¤erlendirmek için kul-lan›lan ölçümler. AAD‹ PAD‹ Oksiput Clivus McGregor Redlund-Johnell Ranawat Spinal Kord
bul edilmesi için bu ölçümün 5 mm’den fazla olmas› gerekmekte-dir (27). McRae hatt› ise foramen magnumun anterior ve posterio-ru aras›ndaki uzakl›kt›r. Odontoid proçes bu hatt›n hemen alt›nda kalmal› ya da en fazla proçesin tepe noktas› hat ile temas ediyor ol-mal›d›r. Odontoidin bu hatt› geçmesi anormal olarak kabul edil-mektedir (28).
Alt servikal vertebra tutulumu olan subaksiyel subluksasyon-da ise kanal çap›na göre tan› konur (26). Buraya kasubluksasyon-dar anlat›lan radyolojik tan› koyma yöntemleri Tablo 5’de özetlenmifltir.
Servikal patolojiyi de¤erlendirmede direkt radyografinin yan› s›ra bilgisayarl› tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüle-me (MRG) de kullan›lmaktad›r (16).
T
To
orra
ak
ka
all V
Ve
errtte
eb
brra
a T
Tu
uttu
ullu
um
mu
u
Romatoid artrit hastalar›nda torakal vertebra tutulumu olduk-ça nadir görülmektedir. ‹ntervertebral disk aral›¤›nda daralma, vertebra gövdesinde subkondral düzensizlik, erozyon, skleroz ve faset eklem de¤ifliklikleri bafll›ca torakal bölge tutulum gösterge-leri aras›nda yer almaktad›r. Ayr›ca torakal vertebra gövdesindeki destrüktif lezyonun, romatoid nodüle benzerlik gösterdi¤i bildiril-mifltir (4).
Literatürde torakal bölge tutulumu olan sadece befl RA hasta-s› yay›nlanm›flt›r. Baggenstoss ve ark.’n›n (29) yay›nlad›¤› olguda T12 vertebral kollaps oldu¤u, Heywood ve ark.’n›n (4) yay›nlad›¤› olguda T5 vertebral kollaps oldu¤u vurgulanm›flt›r. Nakamura ve ark.’n›n (30) ise torakal vertebra tutulumu olan iki olgu yay›nla-m›fllard›r. Bu olgulardan birincisinde spinal kordun T2 segmentin-de miyelopati, ikincisinsegmentin-de ise T2 vertebral segmentin-destruksiyon ve subluk-sasyon oldu¤u rapor edilmifltir. Ayr›ca Benhamou ve ark. (31) da T9-T10’da kostovertebral eklem artriti olan RA’l› bir olgu yay›nla-m›fllard›r.
L
Lo
om
mb
be
err V
Ve
errtte
eb
brra
a T
Tu
uttu
ullu
um
mu
u
RA’da lomber omurga tutulumu konusunda çok az say›da ça-l›flma vard›r. Bir çaça-l›flmada erkek RA hastalar›n›n %5’inde, kad›n RA hastalar›n›n ise %3’ünde lomber omurga tutulumu oldu¤u bil-dirilmifltir (32). Baflka bir çal›flmada RA hastalar›nda kronik bel a¤r›s› yak›nmas›n›n %33 oran›nda ve radyolojik anormalliklerle bulgular›n korele oldu¤u rapor edilmifltir. Yine ayn› çal›flmada lomber bölge tutulumunun, servikal bölgeye oranla daha az oran-da nörolojik defisite veya günlük yaflam aktivitelerinde bozuklu¤a
yol açt›¤› vurgulanm›flt›r (33). White ve ark. (34) RA’l› bir hastada interforaminal romatoid pannusun, lomber bölgede çok seviyeli sinir kökü bas›s› yapt›¤›n› ve sonuçta kauda equina sendromu ge-liflti¤ini göstermifllerdir.
Williams ve ark. (35) lomber omurga tutulumu olan 6 RA’l› ol-gu yay›nlam›fllard›r. Bu olol-gular›n tümü hastal›¤›n aktif döneminde olan ve poliklini¤e bel a¤r›s› yak›nmas› sebebiyle gelen bayanlar-dan olufluyordu. Lomber bölgelerinin direkt radyografisi incelen-di¤inde, tümünde L4-5 apofizer eklem dejenerasyonu, bir olguda skolyoz, çeflitli seviyelerde intervertebral disk mesafesindeki da-ralma, vakum fenomeni, küçük osteofitler, subluksasyon ve eklem yüzlerinde skleroz bulgular› oldu¤u bildirilmifltir. Kawaguchi ve ar-kadafllar›n›n (33) yapt›¤› kapsaml› bir çal›flmada 106 RA hastas›n-da lomber omurga tutulumu araflt›r›lm›fl, sonuçta hastalar›n %40’›nda bel a¤r›s›, %18’inde bacakta uyuflukluk, %12’sinde kau-da equina sendromuna ba¤l› intermittan kladikasyo ve %57’sinde ise radyolojik bulgular gözlenmifltir. Radyolojik olarak bulgu veren olgular›n %37’sinde disk daralmas›, %28’inde skolyoz, %23’ünde listezis, %20’sinde son plak ve faset erozyonu ve %5’inde ise os-teofit varl›¤› gösterilmifltir. Yap›lan bir çal›flmada ise 10 y›l ve daha fazla süredir RA tan›s› konmufl olan 104 hastada lomber bulgu varl›¤› araflt›r›lm›flt›r. Hastalarda %45,2 oran›nda lomber verteb-ra lezyonu oldu¤u verteb-rapor edilmifltir. Bu çal›flmada lomber vertebverteb-ra- vertebra-da iki tip lezyon oldu¤u gözlenmifltir. Bu lezyonlarvertebra-dan birincisi disk daralmas› ile karakterize destrüktif lezyon, ikincisi ise disk ba-lonlaflmas› fleklinde tan›mlanm›flt›r. Yine ayn› çal›flmada RA hasta-lar›nda lomber bölge tutulum s›kl›¤›n› öngörmede Ochi’s s›n›fla-mas›n›n önemli oldu¤u vurgulanm›flt›r. Bu s›n›flamaya göre hasta-l›k tutulan periferik eklemlerin say›s› temel al›narak 3 gruba ayr›l-m›flt›r. Birinci gruptaki hastalarda en az bir eroziv bölge, ikinci grupta birden fazla eroziv bölge, üçüncü grupta ise sakatl›k olma-s› olarak tan›mlanm›flt›r. Çal›flmaya göre üçüncü evredeki hasta-larda lomber bölge tutulumu di¤er evredekilere oranla belirgin oranda yüksek bulunmufltur (36). Yine günümüzde yap›lan bir baflka çal›flmada (37) ise 60 RA hastas›nda %83 oran›nda lomber bölge lezyonu oldu¤u bildirilmifltir. Ek olarak, son plak erozyonu ve vertebral disk destruksiyonu ile RA hastal›k fliddet skoru ara-s›nda anlaml› iliflki bulundu¤u rapor edilmifltir.
Sonuç olarak; RA hastalar›nda boyun a¤r›s› olmasa da AAS ta-ramas› yap›lmal›d›r. RA hastalar›nda servikal tutulum d›fl›nda tora-kal ve lomber omurga tutulumlar›n›n da olabilece¤i ak›lda bulun-durulmal› ve hastalar bu aç›dan de¤erlendirilmelidir.
L
Leezzyyoonn ttiippii ÖÖllççüümm yyöönntteemmii PPaattoolloojjiikk GGrraaffii
Anterior AAS AAD‹ >3 mm L
Anterior AAS PAD‹ <14 mm L
Odontoidin süperiora migrasyonu McGregor hatt› >4,5 mm L Odontoidin süperiora migrasyonu Ranawat indeksi <13 mm L Odontoidin süperiora migrasyonu Redlund-Johnell <29 mm L Odontoidin süperiora migrasyonu Chamberlain hatt› >3 mm L Odontoidin süperiora migrasyonu McRae hatt› odontoid protrüzyonu L Lateral AAS C1 ve C2 uzakl›¤› >2 mm A Subaksiyal subluksasyon Spinal kanal çap› C3-C7: 14-23 mm
<14 mm kritik düzey
L:Lateral grafi, A:A¤›z aç›k antero-posterior direkt grafi, AAS: Atlantoaksiyel subluksasyon, AAD‹: Anterior atlantodental interval, PAD‹: Posterior atlantodental interval
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Harris ED. Clinical features of rheumatoid arthritis. In: Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, editors. Kelley’s Textbook of Rheumatology. 6th edition, Elsevier, Philadelphia: WB Saunders Company; 2001. p. 967-1000.
2. Dreyer SJ, Boden SD. Natural history of rheumatoid arthritis of the cervical spine. Clin Orthop 1999;366:98-106.
3. Nguyen HV, Ludwig SC, Silber J, Gelb DE, Anderson PA, Frank L, et al. Rheumatoid arthritis of the cervical spine. Spine J 2004;329-34. 4. Heywood AWB, Meyers OL. Rheumatoid arthritis of the thoracic and
lumbar spine. J Bone Joint Surg Br 1986;68:362-8.
5. Garrod AE. A treatise on rheumatism and rheumatoid arthritis. Londres: C. Griffin;1980.
6. Reiter MF, Boden SD. Inflammatory disorders of the cervical spine. Spine 1998;23:2755-66.
7. van Eijk IC, Nielen MM, van Soesbergen RM, Hamburger HL, Kerstens PJ, Dijkmans BA, et al. Cervical spine involvement is rare in early arthritis. Ann Rheum Dis 2006;65:973-4.
8. Zikou AK, Argyropoulou MI, Alamanos Y, Tsifetaki N, Tsampoulas C, Voulgari PV, et al. Magnetic resonance imaging findings of the cervical spine in patients with rheumatoid arthritis. A cross-sectional study. Clin Exp Rheumatol 2005;23:665-70.
9. Bland J, Boushey D. Anatomy and physiology of the cervical spine. Semin Arthritis Rheum 1990;20:1-20.
10. Chabot AB, Liote F. A cervical spine involvement in rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine 2002;69:141-54.
11. Oda T, Fujiwara K, Yonenobu K, Azuma B, Ochi T. Natural course of cervical spine lesions in rheumatoid arthritis. Spine 1995:20,1128-35. 12. Pellicci PM, Ranawat CS, Tsairis P, Bryan WJ. A prospective study of the progression of rheumatoid arthritis of the cervical spine. J Bone Joint Surg Am 1981;63:342-50.
13. Ranawat CS, O’Leary P, Pellici P, Tsairis P, Marchisello P, Dorr L. Cervical spine fusion in rheumatoid arthritis J Bone Joint Surg Am 1979;61:1003-10.
14. Nannapaneni R, Behari S, Todd NV. Surgical outcome in rheumatoid Ranawat Class IIIb myelopathy. Neurosurgery 2005;56:706-15. 15. Rawlins BA, Girardi FP, Adjei OB. Rheumatoid arthritis of the cervical
spine. Rheum Dis Clin North Am 1998;24:1-9.
16. Boden SD, Clark CR. Rheumatoid arthritis of the cervical spine. In: Clark CR, (ed). The cervical spine. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1998, p. 693-703.
17. Naranjo A, Carmona L, Gavrila D, Balsa A, Belmonte MA, Tena X, et al; EMECAR Study Group. Prevalence and associated factors of ante-rior atlantoaxial luxation in a nation-wide sample of rheumatoid arthritis patients. Clin Exp Rheumatol 2004;22:427-32.
18. Lipson S. Cervical myelopathy and posterior atlanto-axial subluxations in patients with rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg 1985;67:593-7. 19. Reijnierse M, Dijkmans BA, Hansen B, Pope TL, Kroon HM, Holscher HC,
et al. Neurologic dysfunction in patients with rheumatoid arthritis of the cervical spine. Predictive value of clinical, radiographic and MR imaging parameters. Eur Radiol 2001;11:467-73.
20. Jacobsen EA, Riise T. MRI of cervical spine with flexion and extension used in patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 2000;29:249-54.
21. Paimela L, Laasonen L, Kankaanpaa E, Lerisalo-Repo M. Progression of cervical spine changes in patients with early rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1997;24:1280-4.
22. Fujiwara K, Yonenobu K, Ochi T. Natural history of upper cervical lesions in rheumatoid arthritis. J Spinal Disord 1997;10: 275-81. 23. Rana NA. Natural history of atlanto-axial subluxation in rheumatoid
arthritis. Spine 1989;14:1054-6.
24. Boden SD, Dodge LD, Bohlman HH, Rechtine GR. Rheumatoid arthritis of the cervical spine. J Bone Joint Surg 1993;20:1128-35.
25. Boden SD. Rheumatoid arthritis of the cervical spine. Spine 1994;19:2275–80.
26. Yoshida K, Hanyu T, Takahashi E. Progression of rheumatoid arthritis of the cervical spine: radiographic and clinical evaluation. J Orthop Sci 1999;4:399-406.
27. Chamberlain WE. Basilar impression/platybasia: Bizarre developmental anomaly of occipital bone and upper cervical spine with striking and misleading neurologic manifestations. Yale J Biol Med 1939;11:487-96. 28. McRae DL, Barnum AS. Occipitalization of the atlas. Am J Roentgenol
Radium Ther Nucl Med 1953;70:23-46.
29. Baggenstoss AH, Bickel WH, Ward LE. Rheumatoid granulomatous nodules as destructive leions of vertebrae. J Bone Joint Surg Am 1952;24-A-3:601-9.
30. Nakamura C, Kawaguchi Y, Ishihara H, Sainoh H, Kimura T. Upper thoracic myelopathy caused by vertebral collapse and subluxation in rheumatoid arthritis: report of two cases. J Orthop Sci 2004;9:629-34. 31. Benhamou CL, Roux C, Viala JF, Gervais T. Thoracic and lower cervical spine involvement in a case of rheumatoid arthritis Rheumatol Int 1989;9:39-41.
32. Lawrene JS, Sharp J, Ball J, Bier F. Rheumatoid arthritis of the lumbar spine. Ann Rheum Dis 1964;23:205-17.
33. Kawaguchi Y, Matsuno H, Kanamori M, Ishihara H, Ohmori K, Kimura T. Radiologic Findings of the Lumbar Spine in Patients With Rheumatoid arthritis, and a Review of Pathologic Mechanisms. J Spinal Disord Tech 2003;16:38-43.
34. White KP, Harth M. Lumbar pannus presenting as cauda equina syndrome in a patient with longstanding rheumatoid arthritis. Rheumatol 2001;28:627-30.
35. Williams HS, Jayson MIV, Baddeley H. Rheumatoid involvement of the lumbar spine. Ann Rheum Dis 1977;36:524-31.
36. Sakai T, Sairyo K, Hamada D, Higashino K, Katoh S, Takata Y, et al. Radiological features of lmbar spinal lesions in patients with rheumatoid arthritis with special reference to the changes around intervertebral discs. Spine J 2007 Jun 4; (Epub ahead of print) 37. Harzy T, Allali F, Bennani-Othmani M, Hajjaj-Hassouni N. Radiological
characteristics of the lumbar spine in patients with rheumatoid arthritis. Presse Med 2007;36:1385-9.
