Duodenal Ülser Perforasyonunda
Laparoskopik Duodenorafi
Kaya Sar›beyo¤lu, Bilgi Baca, Ece Kol, Ka¤an Karabulut, Erman Aytaç,
Sinan Çarkman, Adem Karatafl, Fatih Aydo¤an, Ka¤an Zengin, Salih Pekmezci ‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi, Acil T›p Birimi, ‹stanbul
ÖZET
Duodenal ülser perforasyonunda laparoskopik duodenorafi
Amaç: Klini¤imizde peptik ülser perforasyonlu hastalarda uygulad›¤›m›z laparoskopik duodenorafinin teknik özelliklerini ve klinik
sonuç-lar›n› geriye dönük olarak incelemek.
Gereç ve Yöntem: Haziran 1997- May›s 2007 tarihleri aras›nda laparoskopik duodenorafi uygulad›¤›m›z hastalar çal›flmaya al›nd›.
Do¤ru-dan aç›k ameliyat uygulanan veya laparoskopik bafllan›p a盤a geçilen olgular çal›flmaya dahil edilmedi. Genel durum bozuklu¤u, a¤›r sep-sis, septik flok ve hemodinaminin stabil olmamas› laparoskopi için kontrendikasyon kabul edildi. Hastalar›n demografik özellikleri, ameli-yat teknikleri ve tedavi sonuçlar› geriye dönük olarak de¤erlendirildi. Laparoskopik duodenorafi dört adet trokardan, primer dikifl ve intra-korporeal dü¤üm tekni¤iyle uyguland›.
Bulgular: Doksan alt› hastaya peptik ülser perforasyonu nedeniyle laparoskopik cerrahi uyguland›. Bu hastalardan 66’s›nda (%69)
laparos-kopik duodenorafi veya laparoslaparos-kopik duodenorafi + omentoplasti gerçeklefltirildi. Otuz hastada ise (%31) aç›k ameliyata geçildi. Çal›flmaya dahil edilen 66 hastan›n 51’i (%77) erkek, 15’i (%23) kad›nd› ve yafl ortalamas› 39.6 (15-80) idi. Ameliyat öncesi tan›s› bilinmeyen ve akut kar›n ön tan›s›yla ameliyata al›nan hasta say›s› 13 (%20; 13/66) idi. Hastalar›n biri hariç tamam›nda duodenal defekte primer dikifl konuldu; kapal› perforasyon tespit edilen bir hastada kar›n içi y›kand› ve drenaj uyguland›. Omentoplasti 35 hastada (%53) uyguland›. Has-talar›n 46’s›nda (%70) bir, 20’sindeyse (%30) iki dren yerlefltirildi. Ortalama hastanede yat›fl süresi 6.3 (3-20) gün olarak gerçekleflti. Dört tada erken ve bir hastada geç olmak üzere, toplam befl hastada (%8) komplikasyon görüldü. Üç hastada postoperatif safra kaça¤›, bir has-tada ameliyat sonras› kar›n içi kanama ve bir hashas-tada trokar yerinden insizyonel f›t›k geliflti. Hastalar›m›zda mortalite görülmedi.
Sonuç: Laparoskopik duodenorafi, peptik ülser perforasyonu tedavisinde etkin ve güvenilir bir yöntemdir. Anahtar kelimeler: Peptik ülser, laparoskopi, perforasyon, laparoskopik duodenorafi
ABSTRACT
Laparoscopic repair of peptic ulcer perforation
Objective: We aimed to investigate, in a retrospective manner, technical characteristics and clinical outcome of our experience in
laparoscopic repair of peptic ulcer perforation.
Material and Methods: Patients who underwent laparoscopic repair of peptic ulcer perforation between June 1997 and May 2007 were
included into the study. Those who underwent open repair or were subjected to conversion from laparoscopy to laparotomy were excluded. Poor general status, severe sepsis, septic shock and hemodynamic instability were considered as contraindications for laparoscopy. Demographic features, technical details and clinical outcome were retrospectively evaluated. Laparoscopic repair was performed via four trocars with primary suturing and intracorporeal knotting.
Results: Ninety-six patients underwent laparoscopic surgery due to peptic ulcer perforation. Sixty-six patients (69%) underwent
laparoscopic repair alone or laparoscopic repair with omentoplasty. In the remaining thirty patients (31%) the procedure was converted to laparotomy. Amongst sixty-six patients who were included into the study, fifty-one patients (77%) were male and fifteen (23%) were female; the mean age was 39.6 (15-80). In thirteen patients (20%; 13/66) preoperative diagnosis was unclear and the patients were taken to the operating theater because of acute abdomen. In all patients, but one, duodenal defect was repaired by primary suturing; in one patient, simply intraabdominal lavage and drainage were performed. Omentoplasty was performed in 35 (53%) patients. One and two abdominal drains were used in 46 (70%) and 20 (30%) respectively. The mean hospital stay was 6.3 (3-20) days. Morbidity was 8% (n=5). Early morbidity included bile leakage in three patients and postoperative intraabdominal bleeding in one. One patient had trocar site hernia as a late complication. There was no mortality.
Conclusion: Laparoscopic primary repair is a safe and efficient method in peptic ulcer perforation Key words: Peptic ulcer, laparoscopy, perforation, laparoscopic repair
Bak›rköy T›p Dergisi 2007;3:134-138
G‹R‹fi
P
eptik ülser hastal›¤›nda tedavi yöntemleri H2reseptör blokerleri ve proton pompa inhibitörlerinin sonde-kadlarda kullan›ma girmesiyle büyük oranda de¤iflmifltir (1,2). Günümüzde peptik ülser hastal›¤›nda cerrahi teda-viye ancak kanama, stenoz veya perforasyon gibi komp-likasyonlar ortaya ç›kt›¤›nda baflvurulmaktad›r (3). Peptik ülser perforasyonu (PÜP) acil cerrahinin nadir olmayan durumlar›ndand›r ve bu komplikasyonun tedavisiyle ilgi-li henüz tam bir fikir birilgi-li¤ine var›lamam›flt›r. PÜP’de non-operatif tedavinin cerrahi tedaviye yak›n sonuçlar verdi-¤ini bildiren çal›flmalar olsa da PÜP tedavisinde en yay-g›n uygulanan tedavi cerrahidir (4,5). Omentum yamas›y-Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Dr. Kaya Sar›beyo¤lu
‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi Genel Cerrahi AD Cerrahpafla / ‹stanbul
Telefon / Phone: +90-533-437-8556
Elektronik posta adresi / E-mail address: kayasaribeyoglu@gmail.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 9 Aral›k 2007 / December 9, 2007 Kabul tarihi / Date of acceptance: 14 Aral›k 2007 / December 14, 2007
la birlikte veya tek bafl›na basit duodenorafi hastalar›n %90 kadar›nda flifa sa¤lamaktad›r (3,6-8).
PÜP hastalar›nda laparoskopik tedaviyi ilk defa 1989’da, Mouret ve arkadafllar›, omentum yamas› ve fib-rin yap›flt›r›c› kullanarak uygulam›flt›r (9). Daha sonra Nat-hanson ve arkadafllar› 1990 y›l›nda dikiflli duodenorafiyi bildirmifllerdir (10). Laparoskopik cerrahinin geliflmesi ve deneyimin artmas›yla, laparoskopik duodenorafi PÜP te-davisinde baflar›yla kullan›lan bir ameliyat haline gelmifl-tir (8,11-22). Buna karfl›n uygulanan teknikler ve yakla-fl›mlar aç›s›ndan henüz bir standart oluflmam›flt›r.
Bu çal›flmam›zda klini¤imizde 10 y›ll›k bir süre içinde, PÜP hastalar›nda uygulad›¤›m›z laparoskopik duodeno-rafi ameliyatlar›n›n teknik özelliklerini ve sonuçlar›n› in-celedik.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çal›flmam›za Haziran 1997- May›s 2007 tarihleri ara-s›nda ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Acil T›p Birimi’nde peptik ülser perforasyonu nedeniyle lapa-roskopik duodenorafi uygulanm›fl hastalar dahil edildi. Hastalar›n demografik özellikleri, ameliyat teknikleri ve tedavi sonuçlar› geriye dönük olarak de¤erlendirildi.
Ünitemize baflvuran hastalarda tan›, anamnez, fizik-sel inceleme, direkt grafide diyafram alt›nda serbest ha-va görülmesi ve bilgisayarl› tomografi incelemelerinin bi-ri veya birkaç›n›n yard›m›yla konuldu. Ameliyat öncesi tan› konulamayan akut kar›n tablosundaki hastalarda tan›sal laparoskopiden yararlan›ld›. Hastalardan ameli-yatla ilgili olarak bilgilendirilmifl onam al›nd›.
fiikayetleri gelifltikten sonra geç dönemde baflvuran, genel durumu bozuk, a¤›r sepsis bulgular› yerleflmifl ve hemodinamisi stabil olmayan hastalarda laparoskopi uy-gulanmad›.
Ameliyat tekni¤i:
Tüm hastalarda ameliyat öncesi nazogastrik sonda ve idrar sondas› yerlefltirildi. Antibiyotik profilaksisi, s›v› resüsitasyonu uyguland›, mide asidini bask›lay›c› tedavi-ye intravenöz yolla baflland›.
Laparoskopik duodenorafiyi, kar›n içi dikifl ve dü¤üm atma tekniklerini bilen ve uygulayan uzmanlar veya on-lar›n gözetiminde ayn› niteliklere sahip k›demli asistanlar yapt›. Laparoskopik ameliyatlarda hastalar s›rt üstü pozis-yonda, bacaklar cerrah›n çal›flabilmesine olanak verecek hafif aral›k flekilde yerlefltirildi. Hastan›n sa¤ kolu,
ameli-yat ekibinin laparoskopik eksplorasyonda s›k›nt› yaflama-mas› amac›yla kapal› tutuldu. Monitör olgular›n ço¤unda hastan›n soluna yerlefltirildi. Bazen olgunun durumuna göre farkl› ameliyathane yerleflim düzeni tercih edildi. Ça-p› 10 mm olan ilk trokar, Veress i¤nesi kullan›larak yaÇa-p›- yap›-lan 12 mmHg’lik pnömoperitoneum ard›ndan göbek al-t›ndan girildi. Daha önce kar›n içi ameliyat› olan hastalar-da ilk trokar aç›k teknik kullan›larak yerlefltirildi. Daha sonra sa¤ ve sol midklaviküler hatlar›n göbe¤in yaklafl›k 4 cm üzerindeki transvers hatt› kesti¤i noktalardan iki adet 5 mm’lik trokar do¤rudan görüfl alt›nda yerlefltirildi. Ayr›ca subksifoid bölgeden, kullan›lacak aletin geniflli¤ine göre 5 veya 10 mm’lik bir adet trokar girildi ve buradan karaci¤er sol lobunun elevasyonu / ekartman› sa¤land›.
Eksplorasyona varsa kar›n içi s›v›n›n aspirasyonuyla baflland›. Peptik ülser perforasyonu olabilecek bölgeler dikkatlice incelendi. Dikifller endo-portegüler yard›m›yla ve 3/0 atravmatik ipek veya poliglaktin kullan›larak at›l-d›. Defektin çap›na göre bir veya iki dikifl at›lat›l-d›. Dü¤üm-ler intrakorporeal olarak ba¤land›. Dü¤üm sonras› baz› olgularda omentum, klasik Graham yamas›ndan farkl› olarak, dü¤üm hatt› üzerinde getirilip ilave dü¤ümlerle tespit edildi. Tüm olgularda nazogastrik tüpten (NGT) ve-rilen metilen mavisiyle defektin tam olarak kapand›¤› kontrol edildi. Bu kontrol s›ras›nda kar›n içi bas›nç düflü-rüldü; baz› olgularda dikifl hatt› üzerinde konulan gaz ile birlikte kar›n tamamen söndürülerek kaçak araflt›r›ld›. Onar›m tamamland›ktan sonra kar›n içi bol serum fizyo-lojik ile y›kand›. Tüm olgularda Morrison bofllu¤una bir adet dren konuldu; baz› olgulardaysa Douglas bofllu¤una bir dren daha yerlefltirildi.
Hastalarda ameliyat sonras› oral al›ma üçüncü veya dördüncü günden sonra baflland›. Dren oral al›ma geçil-dikten sonra patolojik bulgu yoksa al›nd›; antibiyoterapi befl güne tamamland›.
BULGULAR
Haziran 1997-May›s 2007 tarihleri aras›nda ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Acil T›p Birimi’nde peptik ülser perforasyonu nedeniyle 96 hastaya laparos-kopik cerrahi uyguland›. Bu hastalardan 66’s›nda (%69) ameliyat laparoskopik olarak sonland›r›ld› (laparoskopik duodenorafi veya laparoskopik duodenorafi + omentop-lasti). Otuz hastada ise (%31) aç›k ameliyata geçildi. Aç›k ameliyata geçifl nedenleri 11 hastada teknik sorunlar, on hastada cerrah›n deneyiminin ameliyat› laparoskopik
olarak tamamlamada yetersiz oluflu ve dokuz hastada ise yap›lan eksplorasyonun yeterli bulunmay›fl› idi. Lapa-roskopiden a盤a geçilen olgular çal›flmaya dahil edilme-diler.
Çal›flmaya dahil edilen 66 hastan›n 51’i (%77) erkek, 15’i (%23) kad›nd› ve yafl ortalamas› 39.6 (15-80) idi. Ame-liyat öncesi tan›s› bilinmeyen ve akut kar›n nedeniyle ameliyata al›nan hasta say›s› 13 (%20; 13/66) idi. Bu has-talarda tan› laparoskopik eksplorasyon s›ras›nda konul-du. Hastalar›n biri hariç tamam›nda duodenal defekte primer dikifl konuldu. Bir hastada laparoskopik eksplo-rasyonda omentumun PÜP’nu örttü¤ü görüldü; NGT’den verilen metilen mavisiyle kaçak olmad›¤› kontrol edildi, kar›n içi y›kand› ve yaln›zca dren konuldu. Bu hastan›n takibinde herhangi bir sorun yaflanmad›. Dikifl hatt› üze-rine getirilen omentumun dü¤ümlerle tespit edildi¤i omentoplasti ifllemiyse 35 hastada (%53) uyguland›. Ameliyat›n sonunda, hastalar›n 46’s›nda (%70) tek dren, 20’sindeyse (%30) iki dren yerlefltirildi.
Ortalama hastanede yat›fl süresi 6.3 (3-20) gün olarak gerçekleflti.
Dört hastada erken ve bir hastada geç olmak üzere, toplam befl hastada (%8) komplikasyon görüldü. Üç has-tada postoperatif safra kaça¤›, bir hashas-tadaysa ameliyat sonras› kar›n içi kanama görüldü. Bir hastada trokar ye-rinden insizyonel f›t›k geliflti. Hastalarda yara yeri enfek-siyonu görülmedi. Safra kaça¤› görülen hastalardan ikisi ameliyat sonras› birinci günde ameliyata al›nd› ve aç›k onar›m uyguland›. Bu hastalarda kaça¤›n nedeni, dikiflle-rin defekti kapatmada yetersiz kalmas›yd›. Safra kaça¤› nedeniyle ameliyat edilen hastalardan birinin ilk ameli-yat›nda omentumun örttü¤ü kapal› perforasyon mev-cuttu ve defekti örten omentum kald›r›larak dikifl konul-mufltu. Safra kaça¤› olan üçüncü hastaya ise konservatif yaklafl›m uyguland› ve hasta ameliyat sonras› 18. günde flifa ile taburcu edildi. Ameliyat sonras› kar›n içi kanama olan hastadaysa kanama omentumdan kaynaklanmak-tayd›; hastaya laparotomiyle kanama kontrolü uygulan-d›. Trokar yerinden insizyonel f›t›k geliflen hasta ameliya-t›n› takip eden birinci y›lda baflvurdu ve hastaya prolen mefl ile f›t›k onar›m› uyguland›. Hastalar›m›zda mortalite görülmedi.
TARTIfiMA
PÜP cerrahisinde laparoskopinin aç›k cerrahiye göre baz› avantajlar› mevcuttur. Laparoskopi s›ras›nda kar›n
bofllu¤unun tümünün görüntülenmesi mümkündür. Ge-nellikle diyafragma alt› serbest hava ve anamnez ile ön tan›s› konulmufl hastalarda seyrek de olsa baflka organ perforasyonlar› görülebilmektedir (4). Bu durumlarda ge-reksiz genifl ya da uygun olmayan yerleflimli insizyonlar-dan kaç›nmak mümkündür. Laparoskopinin iyi bilinen di¤er avantajlar›ndan biri, enfeksiyon veya f›t›k gibi yara yeri komplikasyonlar›n›n daha az görülmesidir. Bu özel-likle kirli ortamda çal›fl›lan PÜP hastalar›nda önem kazan-maktad›r. Lau’nun laparoskopik PÜP onar›m›yla ilgili ça-l›flmalar› dahil etti¤i meta-analizde laparoskopi yara en-feksiyonu aç›s›ndan aç›k ameliyatlara göre anlaml› flekil-de avantajl› bulunmufltur (23). Laparoskopi s›ras›nda aç›k ameliyata göre daha etkin bir peritoneal lavaj yap›labil-di¤i yayg›n kabul gören bir görüfltür. Benzer deneyimi kendi klinik uygulamam›zda da paylaflmam›za karfl›n ameliyat sonras› kar›n içi abse geliflme s›kl›¤›n›n laparos-kopik ve aç›k ameliyatlar aras›nda fark göstermedi¤i, meta- analiz ve sistematik derleme çal›flmalar›nda gös-terilmifltir (23,24). Laparoskopik duodenorafinin di¤er acil laparoskopik ameliyatlarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda fazlaca vurgulanmayan bir avantaj› da ameliyat›n yeniden kulla-n›labilir aletlerle tamamlanabilmesidir. Laparoskopik apendektomi veya kolesistektomi gibi acil ameliyatlarda ço¤unlukla kullan›lan klip, endo-lup gibi ilave maliyet oluflturan sarf malzemelerine burada gereksinim yoktur. Buna karfl›n laparoskopik duodenorafinin baz› dezavan-tajlar› da mevcuttur. Öncelikle laparoskopi donan›ml› bir ameliyathane ve intrakorporeal dikifl/dü¤üm at›lmas›n› sa¤layacak özel ekipman gerektirir. Bunun d›fl›nda ame-liyat›n intrakorporeal dikifl ve dü¤üm tekniklerini uygu-layabilen deneyimli bir cerrah taraf›ndan gerçeklefltiril-mesi gerekmektedir.
Günümüzde en s›k uygulanan PÜP cerrahi teknikleri tek bafl›na basit dikifl ve Graham’›n omentum yamas›d›r. Hastalar›n %90 kadar›nda tam flifa bu tekniklerle sa¤lan-maktad›r (3). Günümüzde ülser tedavisi ilaçlarla etkin bir flekilde yap›ld›¤›ndan, geçmiflte s›kça uygulanan definitif ülser ameliyatlar›na art›k baflvurulmamaktad›r. Duode-nal defektin kapat›lmas› için de¤iflik yöntemler öneril-mifltir. Pescatore ve arkadafllar› laparoskopi ve endosko-piyi kombine ederek defekti baflar›yla kapatt›klar›n› bil-dirmifllerdir (25). Duodenal defektin kapat›lmas›nda fibrin yap›flt›r›c› kullananlar da vard›r (13,26). Lau ve arkadaflla-r› fibrin yap›flt›arkadaflla-r›c›y› jelatin sünger üzerinden uygulayarak duodenum defektini kapatma yöntemini bildirmifllerdir (13). Öte yandan Siu ve arkadafllar› klasik dört trokarl›
teknikten farkl› olarak, üç trokar ve tek dikiflli omentum yamas› tekni¤ini küçük perforasyonlarda baflar›yla uygu-lad›klar›n› bildirmifllerdir (12). Ayr›ca duodenal defekt ka-pat›lmas›nda ligamentum teres hepatis’in laparoskopik olarak haz›rlan›p endoskopik yolla içeriden çekilmesi de önerilmifltir (27). Buna karfl›n en yayg›n kullan›lan tedavi tekni¤inin primer duodenorafi oldu¤u görülmektedir. Se-rimizde omentoplasti, Graham yamas›ndan farkl› olarak, dü¤ümlenmifl primer dikifllerin üstüne omentumun sa-bitlenmesi flekilde uyguland›.
Doksanl› y›llar›n bafl›ndan beri uygulanmakta olan la-paroskopik PÜP cerrahisiyle ilgili birçok klinik çal›flma ya-y›nlanm›flt›r (8,11-22). Aç›k ve laparoskopik cerrahiyi ran-domize prospektif olarak karfl›laflt›ran iki çal›flma mev-cuttur (12,13). Siu ve arkadafllar› 130 hastal›k randomize prospektif çal›flmalar›nda laparoskopik cerrahinin, ameli-yat süresi, postoperatif analjezi, hastanede ameli-yat›fl ve nor-mal günlük aktivitelere dönüfl süreleri aç›s›ndan üstün oldu¤unu bildirmifllerdir (12). Ayr›ca her iki grup aras›nda komplikasyon oranlar› ve mortalite yönünden bir farkl›-l›k gözlenmemifltir. Yaln›zca akci¤er komplikasyonlar› aç›k cerrahide, istatiksel olarak anlaml› olmasa da belir-gin flekilde fazla bildirilmifltir. Di¤er bir randomize pros-pektif çal›flma olan, Lau ve arkadafllar›na ait 103 olguluk seride laparoskopi ve aç›k cerrahi dikiflli ve dikiflsiz tek-nikler kullan›lan gruplarda ayr› ayr› karfl›laflt›r›lm›flt›r. La-paroskopik grupta ameliyat süresinin anlaml› olarak da-ha uzun oldu¤u bildirilmifltir. Çal›flman›n laparoskopinin erken y›llar›nda yap›ld›¤› göz önüne al›nd›¤›nda bu du-rum bir oranda anlafl›labilmektedir. Buna karfl›n di¤er tüm parametrelerde gruplar aras›nda anlaml› fark göz-lenmemifl ve laparoskopinin PÜP tedavisinde en az aç›k cerrahi kadar baflar›yla uygulanabilece¤i sonucuna var›l-m›flt›r.
Dikifl hatt›ndan safra kaça¤›n›n laparoskopik ameli-yatlarda, aç›k ameliyatlara göre daha fazla görüldü¤ü bil-dirilmektedir. Bu oran meta-analiz ve sistematik derleme
çal›flmalar›nda s›ras›yla %3.9 ve %6.9 de¤erlerinde bildiril-mifltir (23,24). Serimizdeki safra kaça¤› oran› %4.5 kadar-d›r ve literatürde bildirilen de¤erlerle uyumludur. PÜP te-davisinde konservatif yaklafl›m› öncelikli tedavi yöntemi olarak uygulayan ve baflar›l› sonuçlar bildirenler olmufl-tur (4,5). Bu nedenle safra kaça¤› geliflmifl olgularda her zaman re-operasyon gerekmeyebilir ve hastan›n koflulla-r› elverdi¤i takdirde konservatif yaklafl›m uygulanabilir. Bir olgumuzda klinik takip ile postoperatif safra kaça¤›n›n iyileflti¤ini gözledik. Bu bilgi ve deneyimlerin ›fl›¤›nda pos-toperatif safra kaça¤› görülen olgularda konservatif yak-lafl›m›n da bir seçenek olaca¤› hat›rlanmal›d›r.
Laparoskopinin, hemodinamisi stabil olmayan trav-ma hastalar›nda kullan›ltrav-matrav-mas› gerekti¤i travtrav-ma cerra-hisi literatüründe yayg›n kabul görmüfl bir kurald›r (28). Buna karfl›n, laparoskopik PÜP cerrahisi ile ilgili çal›flma-larda, genel durumu bozuk, a¤›r sepsis veya septik flok durumundaki hastalarda bu tekni¤in uygun olup olmad›-¤› aç›kça belirtilmemektedir. PÜP ciddi bir kar›n içi bak-teriyel peritonit tablosu oluflturabilir ve gecikmifl olgular-da a¤›r sepsis, sistemik enflamatuvar yan›t sendromu (systemic inflammatory response syndrome- SIRS), genel durum bozuklu¤u ve hemodinamik dengesizlik görülebi-lir (29). Vital parametreleri s›n›rda olan bu hastalarda, normal koflullarda ihmal edilebilecek bir etken olan pnö-moperitoneumun fizyolojik sonuçlar› önem kazanmak-tad›r. Geç dönemde baflvuran kritik hastalarda laparos-kopinin uygun olmad›¤› görüflündeyiz; çal›flmam›zda bu özelliklere sahip hastalarda aç›k cerrahiyi tercih ettik.
Sonuç olarak PÜP tedavisinde laparoskopinin düflük komplikasyon oran› ve yüksek etkinli¤e sahip oldu¤u görülmektedir. Hastalarda primer dikifl ile yeterli ve gü-venli tedavi sa¤lanmaktad›r. Minimal invaziv cerrahinin iyi bilinen di¤er avantajlar› da göz önüne al›nd›¤›nda, la-paroskopik duodenorafinin deneyimi olan merkezlerde tercih edilebilecek bir tedavi seçene¤i oldu¤u görülmek-tedir.
KAYNAKLAR
1. Paimela H, Oksala NK, Kivilaakso E. Surgery for peptic ulcer today. A study on the incidence, methods and mortality in surgery for peptic ulcer in Finland between 1987 and 1999. Dig Surg 2004; 21: 185-191.
2. Yuan Y, Padol IT, Hunt RH. Peptic ulcer disease today. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2006; 3: 80-89.
3. Zittel TT, Jehle EC, Becker HD. Surgical management of peptic ulcer disease today--indication, technique and outcome. Langenbecks Arch Surg 2000; 385: 84-96.
4. Crofts TJ, Park KG, Steele RJ, Chung SS, Li AK. A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer. N Engl J Med 1989 13; 320: 970-973.
5. Songne B, Jean F, Foulatier O, Khalil H, Scotté M. Traitement non opératoire des perforations d’ulcère gastroduodénal. Résultats d’une étude prospective. Ann Chir 2004;129: 578-582.
6. Blomgren LG. Perforated peptic ulcer: long-term results after simple closure in the elderly. World J Surg 1997; 21: 412-415.
7. Sirinek KR, Levine BA, Schwesinger WH, Aust JB. Simple closure of perforated peptic ulcer. Still an effective procedure for patients with delay in treatment. Arch Surg 1981; 116: 591-596.
8. Katkhouda N, Mavor E, Mason RJ, Campos GM, Soroushyari A, Berne TV. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers: outcome and efficacy in 30 consecutive patients. Arch Surg 1999; 134: 845-850.
9. Mouret P, François Y, Vignal J, Barth X, Lombard-Platet R. Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer. Br J Surg 1990; 77: 1006.
10. Nathanson LK, Easter DW, Cuschieri A. Laparoscopic repair/peritoneal toilet of perforated duodenal ulcer. Surg Endosc 1990; 4: 232-233.
11. Palanivelu C, Jani K, Senthilnathan P. Laparoscopic management of duodenal ulcer perforation: is it advantageous? Indian J Gastroenterol 2007; 26: 64-66.
12. Siu WT, Leong HT, Law BK, et al. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer: a randomized controlled trial. Ann Surg 2002; 235: 313-319.
13. Lau WY, Leung KL, Kwong KH, et al. A randomized study comparing laparoscopic versus open repair of perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique. Ann Surg 1996; 224: 131-138. 14. Bergamaschi R, Marvik R, Johnsen G, Thoresen JE, Ystgaard B,
Myrvold HE. Open versus laparoscopic repair of perforated peptic ulcers. Surg Endosc 1999; 13: 679-682.
15. Johansson B, Hallerback B, Glise H, Johnsson E. Laparoscopic suture closure of perforated peptic ulcer: a nonrandomized comparison with open surgery. Surg Endosc 1996; 10: 656-658.
16. Kok KY, Mathew VV, Yapp SK. Laparoscopic omental patch repair for perforated duodenal ulcer. Am Surg 1999; 65: 27-30.
17. Matsuda M, Nishiyama M, Hanai T, Saeki S, Watanabe T. Laparoscopic omental patch repair for perforated peptic ulcer. Ann Surg 1995; 221: 236-240.
18. Mehendale VG, Shenoy SN, Joshi AM, Chaudhari NC. Laparoscopic versus open surgical closure of perforated duodenal ulcers: a comparative study. Indian J Gastroenterol 2002; 21: 222-224. 19. Michelet I, Agresta F. Perforated peptic ulcer: laparoscopic
approach. Eur J Surg 2000; 66: 405-408.
20. Miserez M, Eypasch E, Spangenberger W, Lefering R, Troidl H. Laparoscopic and conventional closure of perforated peptic ulcer: a comparison. Surg Endosc 1996; 10: 831-836.
21. Robertson GS, Wemyss-Holden SA, Maddern GJ. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcers: the role of laparoscopy in generalised peritonitis. Ann R Coll Surg Engl 2000; 82: 6-10. 22. So JB, Kum CK, Fernandes ML, Goh P. Comparison between
laparoscopic and conventional omental patch repair for perforated duodenal ulcer. Surg Endosc 1996; 10: 1060-1063.
23. Lau H. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer: a meta-analysis. Surg Endosc 2004; 18: 1013-1021.
24. Lunevicius R, Morkevicius M. Systematic review comparing laparoscopic and open repair for perforated peptic ulcer. Br J Surg 2005; 92: 1195-1207.
25. Pescatore P, Halkic N, Calmes JM, Blum A, Gillet M. Combined laparoscopic-endoscopic method using an omental plug for therapy of gastroduodenal ulcer perforation. Gastrointest Endosc 1998; 48: 411-414.
26. Lee FY, Leung KL, Lai PB, Lau JW. Selection of patients for laparoscopic repair of perforated peptic ulcer. Br J Surg 2001; 88: 133-136.
27. Costalat G, Alquier Y. Combined laparoscopic and endoscopic treatment of perforated gastroduodenal ulcer using the ligamentum teres hepatis (LTH). Surg Endosc 1995; 9: 677 - 679. 28. Saribeyoglu K, Pekmezci S, Baca B, et al. Laparoscopy offers
diagnosis and treatment in abdominal stab injuries. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2007; 17: 396-401.
29. Rivers EP, McIntyre L, Morro DC, Rivers KK. Early and innovative interventions for severe sepsis and septic shock: taking advantage of a window of opportunity. CMAJ 2005; 173: 1054-1065.
