2010; 18(3): 87-90
‹letiflim:Burhanettin USTA Fatih Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal› Tel: + 90 312 203 50 81 • E-mail: drfbusta@yahoo.com Gastroistestinal sistem muayenesi ve hastal›klar›n›n tedavisinde
endosko-pi/kolonoskopi alt›n standartt›r, fakat ifllemin a¤r›l› oluflu dezavantaj›d›r. Se-doanaljezi bu noktada çözüm olabilir. Deksmedetomidin benzodiazepin ve opioidlere alternatif olan yeni bir sedo-analjeziktir. Anestezist gerektirmez. Analjezi, amnezi, sedasyon ve anksiyolitik özellikleri vard›r.
Anahtar Kelimeler: Endoskopi, kolonoskopi, deksmedetomidin, bilinçli se-dasyon
Endoscopy and colonoscopy is the gold standard in the examination and the teatment of the disease of gastrointestinal system, but the disadvantage of be-ing painful process. At this point sedoanalgesia may be important. Dexmede-tomidine is a new sedo-analgesic which is alternative to benzodiazepines and opioids. It does not require anesthesiologist. And it has analgesia, amnesia, sedative and anxiolytic properties.
Key words: Endoscopy, colonoscopy, dexmedetomidine, conscious sedation
Gastroistestinal sistem muayenesi ve hastal›klar›n›n tedavisin-de endoskopi alt›n standart olmakla birlikte, ifllemin a¤r›l› oluflu ya da bir k›s›m hastalar taraf›ndan böyle alg›lanmas› uy-gulamay› zorlaflt›rmaktad›r. Son y›llarda endoskopik ifllemler-de sedo-analjezi talebi giifllemler-derek artmaktad›r. Sedo analjezi uy-gulamas›nda beklenen; hasta güvenli¤inin ön planda olmas›, anksiyetenin minimal düzeye indirilmesi, ifllem s›ras›nda has-tan›n hareketsiz kalmas›, kaliteli uyku, kaliteli derlenme, yan etkilerinin olmamas›, metabolitlerinin inaktif olmas› ve ifllem sonras› taburculuk süresinin uzamamas›d›r. Bu amaçla opi-oidler, benzodiazepinler, barbitüratlar, propofol ve antipsiko-tikler gibi pek çok ilaç ya tek bafl›na ya da kombine flekilde kullan›la gelmifltir. Gastroenteroloji prati¤inde bu ajanlardan en s›k kullan›lan sedatif ve analjezik ilaçlar; midazolam, pro-pofol ve opioidlerin tek bafl›na veya kombinasyonu fleklinde-dir. Ancak optimal yöntem ve kombinasyon aray›fl› sürmek-tedir. Bu ajanlar›n kombinasyonu hastaya özel olmal›d›r, zira bu kombinasyonlar›n; paradoksal ajitasyon, vazovagal reaksi-yon, disritmi, hiper/hipotansireaksi-yon, gö¤üs a¤r›s›, laringospazm, solunum depresyonu, desatürasyon, miyokard infarktüsü ve kardiak arrest gibi pek çok yan etkileri olabilmektedir. EKG, noninvaziv hemodinamik ve respiratuar monitörizasyon ve deneyimli personel ile hasta güvenli¤i sa¤lanmal›d›r (1-5). S›k kullan›lan midazolam-propofol veya midazolam-opioid kom-binasyonlar›na alternatif olmaya aday olan deksmedetomidin; analjezik, sedatif, anksiyolitik özellikleri ile yeni bir sedo-analjeziktir. Bafllang›çta yo¤un bak›m hastalar›n›n sedasyonu amac›yla üretilmifl olsa da, ameliyathane d›fl› sedo-analjezisin-de sedo-analjezisin-de gisedo-analjezisin-derek artan s›kl›kta kullan›lmaktad›r. Solunum sedo-analjezisin- dep-resyonu yapmadan sedasyon yapmas›, ayn› zamanda analje-zik özelli¤i di¤er ajanlardan üstün yönleridir. Sempatolitik
et-kisi ile stres yan›t› bask›layarak taflikardi ve hipertansiyonu engeller. Bununla birlikte ifllem sonras› taburculuk zaman›n› uzatmamas› ve uygulama için anestezist gerekli olmay›fl› di¤er avantajlar›d›r (6).
Sedasyon; kullan›lan ilaçlara ve dozlar›na ba¤l› olarak uyan›k-l›ktan tamamen fluur kayb›na kadar de¤iflen bilinç durumu-dur;
-Minimal sedasyon; hasta sesli komutlara yan›t verebilir ve kardiyopulmoner sistem üzerine herhangi bir etki görülmez. -Orta düzeyli sedasyon; sesli komutlara yan›t minimaldir ve-ya hafif dokunma gerektirir. Kardiyopulmoner sistem hafif depresedir ancak müdahale gerektirmez.
-Derin sedasyon: hasta sesli uyarana veya dokunmaya yan›t vermez, ancak a¤r›l› uyaranlarla zay›f olarak yan›t al›nabilir. Bu hastalar hava yolu aç›kl›¤› aç›s›ndan yard›ma ihtiyaç du-yarlar ve nazal oksijen uygulamas› gerekir.
Güncel olan baflka bir ifade ise ‘‘bilinçli sedasyon’’ veya ‘‘mo-nitörize anestezi bak›m›’’d›r. Gerçekte bilinçli olma durumu söz konusu de¤ildir ve çok a¤r›l› ifllemlerin yap›labildi¤i se-dasyon durumudur. Ancak kardiyopulmoner sistem stabildir ve monitörizasyon ile deneyimli personel bulunmas› gerekli olan bir sedasyon düzeyi ifade edilir. Seçilecek ilaç, doz ve uygulama yöntemine karar verirken ‘‘The American Society of Anesthesiologists (ASA)’’ skalas› ço¤unlukla kullan›lmaktad›r. ASA’ya göre, a¤r›l› ifllemlerin ço¤u orta düzey sedasyon ve analjezi sa¤lanarak gerçeklefltirilebilmektedir. Ancak, hasta-n›n genel durumu, monitörizasyon flartlar› ve personelin de-neyimine ba¤l› olarak bu yelpaze minimal sedasyondan derin sedasyona kadar de¤iflir. Kolonoskopide, barsaklar›n gazla
E
En
nd
do
ossk
ko
op
pii//K
Ko
ollo
on
no
ossk
ko
op
piid
de
e b
biilliin
nççllii sse
ed
da
assy
yo
on
n v
ve
e d
de
ek
kssm
me
ed
de
etto
om
miid
diin
n
Conscious sedation and dexmedetomidine during endoscopy/colonoscopy
Burhanettin USTA1
, Cansel TÜRKAY2
, Safinaz KARABAYIRLI1
USTA ve ark.
88
fliflmesi hem a¤r› nedeni hem de perforasyon nedeni olabilir. Derin sedasyon ile hem barsaklar gevflemifl, hem de hasta konforu sa¤lanm›fl olur.
SEDASYON ÖNCES‹ HASTA HAZIRLI⁄I
Sistemik muayene ve genifl çapl› anamnez ile kronik hastal›k-lar›n varl›¤› ve kullan›lan ilaçlar belirlenmelidir. Solunum sis-temi ve kardiyak de¤erlendirme, özellikle 70 yafl›n› aflan has-talar için büyük önem tafl›maktad›r. Mevcut hastal›klar ve ifl-lem yönünden de¤erlendirme yap›l›rken; ASA skalas› kullan›-labilir:
-Mevcut hastal›¤› d›fl›nda efor k›s›tlay›c› baflka hastal›¤› olma-yan hastalar (ASA-I).
-Mevcut hastal›¤› d›fl›nda kontrol alt›nda baflka bir hastal›¤› daha olanlar (ASA-II),
-Mevcut hastal›¤›na ilave olan hafif derecede efor k›s›tlay›c› ancak kompanse edilebilen baflka hastal›¤› olan hastalar (ASA-III).
-Mevcut hastal›¤›na ilave olarak ciddi efor k›s›tlamas› yapan ikinci bir hastal›¤›n varl›¤› (ASA-IV).
-Mevcut hastal›¤a ilave ciddi bir organ dekompansasyonu olan hastalar, dekompanse kalp yetmezli¤i gibi (ASA-V). ASA IV-V çok yüksek riskli hastalar olup, çok zorunlu de¤il-se ameliyathane d›fl›nda de¤il-sedatif, hipnotik ajanlar kullan›lma-mal›d›r. Bu hastalarda kardiyopulmoner yan etkiler çok kolay geliflebilir. ASA I-III gurubu olanlarda risk daha az olmakla beraber, deneyimli ve hava yolu kontrolü konusunda e¤itim-li personel gerektirir. ‹fllem öncesi tespit edilmifl bir hastal›¤› olmasa bile, 70 yafl›n üzeri hastalar, fizyolojik olarak dekom-pansasyon potansiyeli tafl›rlar. ‹fllemler, deneyimli personel taraf›ndan ve kardiyopulmoner monitörizasyon alt›nda uygu-lanmal›d›r (7-10).
SIK KULLANILAN SEDAT‹F /ANALJEZ‹K
‹LAÇLAR VE DEKSMEDETOM‹D‹N
Benzodiazepinler ve opioidler en s›k kullan›lan sedatif/analje-ziklerdir. En çok kullan›lan benzodiazepin olarak midazolam tek bafl›na veya popofol birlikte yayg›n olarak kullan›lmakta-d›r. Antero ve retrograd amnezi, anksiyolizis, hipnozis ve san-tral olarak kas gevfletici etkileri ile iyi bir sedatiftir. Gamaami-no bütirik asit (GABA) birikimi ve benzodiazepin reseptörle-ri üzereseptörle-rinden etkili olurlar. ‹.M. veya ‹.V. uygulamadan k›sa süre sonra anksiyolitik ve sedatif etkileri ortaya ç›kar. Ortala-ma 30 dakika etkilidirler, karaci¤erde taOrtala-mamen metabolize olarak elimine olurlar. Plazmada albümine ba¤l› olarak tafl›-n›rlar. Yafll› ve düflkün hastalarda, hipoalbüminemiye ba¤l› olarak düflük dozlarda bile abart›l› etki yapabilirler. Ayr›ca se-datif dozlarda hipoksik ventilatuar cevab› inhibe ederler ve hipoksemi, hipoventilasyon, hava yolu obstrüksiyonu, apne,
aritmiler, hipotansiyon ve vazovagal reaksiyonlara neden ola-bilirler (11-13). Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› olanlarda, yan etkiler daha kolay ortaya ç›kar. Bu nedenlerle, titrasyonla verilmesi veya baflka bir ilaç kullan›m› bu gurup hastalar için daha uygundur. Midazolam-opioid kombinasyonlar› en s›k sedatif kombinasyon olarak kullan›lmaktad›r. Ancak opioid-lerle kombinasyonu ile sedatif ve hipnotik etkileri sinerjizm gösterebilmektedir. Gastroenteroloji prati¤inde komplikas-yonlar›n ço¤u ifllemin kendinden de¤il bu kombinasyonlar-dan kaynaklanmaktad›r.
Son zamanlarda popüler hale gelen sedatif ajanlardan biri de propofoldür. Anestezist olmadan uygulanabilinece¤ine iliflkin çok say›da yay›n olmakla beraber, sedasyon dozunda respira-tuar depresyon yapabiliyor olmas›, uygulay›c›n›n hava yolu kontrolünde deneyimli olmas›n› gerekli k›l›yor. Doza ba¤l› olarak sedasyon ve ankisiyolitik etkiden santral sinir sistemi depresyonu, hipnoz, hipotansiyon ve solunum depresyonuna kadar genifl bir yan etki profili vard›r. Solunum depresyonu ve hipotansiyona ba¤l› miyokard iskemisi geliflebilir. Yafll› ve düflkün hastalar hipoalbüminemiye ba¤l› olarak daha abart›l› yan›t verebilir. Ancak, deneyimli personel varl›¤›nda ve titras-yonla uyguland›¤›nda söz konusu yan etkiler daha nadir göz-lenmektedir. Propofole opioidlerin ilavesi ile sinerjizm söz konusudur. Buna karfl›n propofolün çok h›zl› redistribüsyona u¤ramas› ve klirensinin yüksek olmas› önemli avantajlar›d›r (12-17).
Minimal sedasyon için 2-3 mg/kg propofol dozu yeterlidir ve öksürük refleksini bask›lar ve 10-15 dakikal›k endoskopi ifl-lemi için yeterli olur ve ilave analjezi gerektirmez. Buraya ka-dar olan sedasyon ifllemi anestezist olmadan gerçeklefltirilebi-lir. Ancak ifllem süresi uzarsa veya sedasyon düzeyi derinleflir-se aspirasyon riski ve kardiyopulmoner depresyon söz konu-su olabilir. Hasta güvenli¤i aç›s›ndan deneyimli personel ge-rekli olur. Hastan›n hareketsiz olmas› endoskopi iflleminin baflar›s› için çok önemlidir. Bu da ço¤u zaman orta veya de-rin sedasyonu gerekli k›lar.
Deksmedetomidine
Daha çok santral daha az da periferik sempatolizis etkisi ve imidazol reseptörleri üzerinden sedatif, anksiyolitik ve analje-zik etkileri ile gastroenteroloji prati¤inde yer almaya aday-d›r.
Sempatolitik etkisi ile noradrenalin sal›n›m›n› bask›layarak dengeli bir hipotansiyon ve ›l›ml› bradikardi yapar. Etkilerini alfa 2 reseptörleri üzerinden gösterdi¤inden daha çok santral etkilidir. Büyük bir bölümü (>%90) albümine ba¤l› olarak ta-fl›n›r ve karaci¤erde glukuronidasyon yöntemiyle metabolize olarak daha çok böbrek daha az› da safra yollar›yla at›l›r. Da-¤›l›m yar› ömrü 4-6 dakikad›r ve eliminasyon yar› ömrü ise yaklafl›k 2 saattir. Refleks taflikardiyi engellemesi, dengeli hi-potansiyon, analjezi ve sedatif etkinin bir arada olmas›
nede-Bilinçli sedasyon ve deksmedetomidin
89
niyle yafll› hastalarda miyokard›n oksijen ihtiyac›n› azaltarak enfarktüs riskini azalt›r. Ancak da¤›l›m yar› ömrü k›sa oldu¤u için infüzyon fleklinde verilmesi gerekir. Zay›f olarak periferik alfa 2b reseptörleri üzerinden sistolik tansiyonda k›sa süreli art›fl yapsa da, yükleme dozunun yavafl olmas›yla, tansiyon normale döner ve santral sempatolizis etkisi ile ›l›ml› bir hipo-tansiyon geliflerek ifllem sonuna kadar dengeli bir seyir göste-rir. Midazolam, propofol ve di¤er opioidlerle birlikte kullan›-l›rsa onlar›n etkilerini potansiyalize eder. Solunum depresyo-nu yapmadan anksiyolizis, analjezi ve amnezi, k›sa yar›lanma ömrü ve analjezik özeli¤i ile opioid ilavesine gerek b›rakmay›-fl› üstün özellikleridir. Bu özellikleri ile bronkoskopi, difl üni-tesindeki giriflimler, oftalmolojideki lokal ifllemler, gastroente-rolojide endoskopi ve kolonoskopi ifllemleri s›ras›nda sedas-yon amac›yla kullan›labilir. Önce yükleme dozu olarak 0.5-5 mikrog/kg/saat olarak 5-10 dakikada verildikten sonra, 0.2-10 mikrog/kg/saat h›z›nda idame infüzyonla verilir (19-22). Propofol ile yap›lan k›yaslamal› çal›flmalarda psikomotor per-formans aç›s›ndan bir fark görülmemifl ancak daha az hipo-tansiyon yapmas›, solunum depresyonu yapmay›fl› ve iyi dü-zeyde analjezi sa¤lamas› ile ondan üstün bulunmufltur. Böyle-ce miyokard iskemisini önledi¤i gösterilmifltir (23,24). Ulger ve ark. taraf›ndan ratlar üzerinde yap›lan bir çal›flmaya göre, deksmedetomidinin visseral antinosiseptif etkinlik gös-terdi¤i tespit edilmifl ve bu etkinli¤in daha çok opioid resptör-leri üzerinden oldu¤u sonucuna var›lm›flt›r (25).
Jalowiecki ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir çal›flmaya göre bradi-kardi ve hipotansiyon aç›s›ndan daha yüksek risk tespit edil-mifl olmakla beraber (26) baz› çal›flma sonuçlar›na göre; deks-medetomidine ile hemodinamik stabilite, daha yüksek ram-say sedasyon skala skorlar›, daha yüksek hasta memnuniyet skoru ve daha düflük a¤r› skorlar› elde edilmifltir (27, 28). Midazolam ve deksmedetomidinin karfl›laflt›r›ld›¤› bir baflka çal›flmada yo¤un bak›mdaki çocuklar ve infantlar›n sedasyo-nu de¤erlendirilmifl ve deksmedetomidinin midazolamdan daha efektif oldu¤u gösterilmifltir. 0.25 mikrog/kg/saat deki deksmedetomidin dozunun ise 0.22 mg/kg/saat fleklin-deki midazolam dozuna efl bir sedasyon derinli¤i sa¤lad›¤› gösterilmifltir (29). Candiotti ve arkadafllar›n›n 326 hasta üze-rinde yapt›klar› çok merkezli, prospektif randomize ve çift kör çal›flmaya göre deksmedetomidin; midazolam/opioid kombinasyonuna iyi bir alternatiftir (2).
‹lac›n infüzyon fleklinde uygulanma zorunlulu¤u ve yükleme dozu s›ras›nda hipertansiyon görülmesi dezavantaj olufltur-makla birlikte, yükleme dozunun daha yavafl yap›lmas› ve ifl-lem öncesi 10-15 dakika infüzyona devam edilmesi ile bunlar problem olmaktan ç›kabilir. Anestezist gerektirmemesi, anal-jezi, sedasyon, anksiyolitik ve amnezik özelliklerinin bir ara-da olmas› ise di¤er sedo-analjezik ilaçlara üstün yönleridir. Sonuç olarak; deksmedetomidin gastroenteroloji prati¤inde oldukça yeni bir ajan olup, bu konuda rehber olacak yeni ça-l›flmalara ihtiyaç vard›r.
KAYNAKLAR
1. Chelazzi C, Consales G, Boninsegni P, et al. Propofol sedation in a colo-rectal cancer screening outpatient cohort. Minerva Anestesiol 2009; 75: 677-83.
2. Candiotti KA, Bergese SD, Bokesch PM, et al. Monitored anesthesia care with dexmedetomidine: a prospective, randomized, double-blind, mul-ticenter trial. Anesth Analg 2010; 110: 47-56. Epub 2009 Aug 27. 3. de Villiers WJ. Anesthesiology and gastroenterology. Anesthesiol Clin
2009; 27: 57-70.
4. Gasparovic´ S, Rustemovic´ N, Opacic´ M, et al. Clinical analysis of pro-pofol deep sedation for 1,104 patients undergoing gastrointestinal en-doscopic procedures: a three year prospective study. World J Gastroen-terol 2006; 12: 327-30.
5. Cardin F, Minicuci N, Andreotti A, et al. Maximizing the general success of cecal intubation during propofol sedation in a multi-endoscopist aca-demic centre. BMC Gastroenterol 2010; 10: 123.
6. Busick T, Kussman M, Scheidt T, Tobias JD. Preliminary experience with dexmedetomidine for monitored anesthesia care during ENT surgical procedures. Am J Ther 2008; 15: 520-7.
7. Weaver CS, Terrell KM, Bassett R, et al. ED procedural sedation of el-derly patients: is it safe? Am J Emerg Med 2010 Apr 23. [Epub ahead of print]
8. Qadeer MA, Rocio Lopez A, Dumot JA, Vargo JJ. Risk factors for hypo-xemia during ambulatory gastrointestinal endoscopy in ASA I-II pati-ents. Dig Dis Sci 2009; 54: 1035-40.
9. Vargo J, Howard K, Petrillo J, et al. Development and validation of the patient and clinician sedation satisfaction index for colonoscopy and up-per endoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 156-62.
10. von Delius S, Thies P, Rieder T, et al. Auditory evoked potentials com-pared with bispectral index for monitoring of midazolam and propofol sedation during colonoscopy. Am J Gastroenterol 2009;104: 318-25. 11. Fanti L, Testoni PA. Sedation and analgesia in gastrointestinal
endos-copy: What's new? World J Gastroenterol 2010; 16: 2451-7. 12. Høj AT, Vilmann P. Propofol for sedation during colonoscopy. A survey
of a Cochrane review. Ugeskr Laeger 2010; 172: 1532-4.
13. Ivano FH, Romeiro PC, Matias JE, et al. Comparative study of efficacy and safety between propofol and midazolam for sedation during colo-noscopy. Rev Col Bras Cir 2010; 37: 10-6.
14. Vargo JJ, Holub JL, Faigel DO, et al. Risk factors for cardiopulmonary events during propofol-mediated upper endoscopy and colonoscopy. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 955-63.
15. Akyuz U, Pata C, Senkal V, Erzin Y. Is propofol sedation with midazo-lam induction safe during endoscopic procedures without anesthesiolo-gist? Hepatogastroenterology 2010; 57: 685-7.
16. Sandiumenge Camps A, Sanchez-Izquierdo Riera JA, Toral Vazquez D, et al. Midazolam and 2% propofol in long-term sedation of traumatized cri-tically ill patients: efficacy and safety comparison. Crit Care Med 2000; 28: 3612-9.
17. Padmanabhan U, Leslie K, Eer AS, et al. Early cognitive impairment af-ter sedation for colonoscopy: the effect of adding midazolam and/or fen-tanyl to propofol. Anesth Analg 2009; 109: 1448-55.
18. Nelson LE, Lu J, Guo T, et al. The alpha2-adrenoceptor agonist dexme-detomidine converges on an endogenous sleep-promoting pathway to exert its sedative effects. Anesthesiology 2003; 98: 428-36.
19. Szumita PM, Baroletti SA, Anger KE, Wechsler ME. Sedation and anal-gesia in the intensive care unit: evaluating the role of dexmedetomidine. Am J Health Syst Pharm 2007; 64: 37-44.
20. Guinter JR, Kristeller JL. Prolonged infusions of dexmedetomidine in cri-tically ill patients Am J Health-Syst Pharm 2010; 67: 1246-53. 21. Hall JE, Uhrich TD, Barney JA, et al. Sedative, amnestic, and analgesic
properties of small-dose dexmedetomidine infusions. Anesth Analg 2000; 90: 699-705.
22. Kamibayashi T, Maze M. Clinical uses of alpha2 -adrenergic agonists. Anesthesiology 2000; 93: 1345-9.
23. Arain SR, Ebert TJ. The efficacy, side effects, and recovery characteristics of dexmedetomidine versus propofol when used for intraoperative seda-tion. Anesth Analg 2002; 95: 461-6.
24. Venn RM, Grounds RM. Comparison between dexmedetomine and pro-pofol for sedation in the intensive care unit: patient and clinician percep-tions. Br J Anaesth 2001; 87: 684-90.
25. Ulger F, Bozkurt A, Bilge SS, et al. The antinociceptive effects of intrave-nous dexmedetomidine in colorectal distension-induced visceral pain in rats: the role of opioid receptors. Anesth Analg 2009; 109: 616-22. 26. Dere K, Sucullu I, Budak ET, et al. A comparison of dexmedetomidine
versus midazolam for sedation, pain and hemodynamic control, during colonoscopy under conscious sedation. Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 648-52.
27. Demiraran Y, Korkut E, Tamer A, et al. The comparison of dexmedeto-midine and midazolam used for sedation of patients during upper en-doscopy: A prospective, randomized study. Can J Gastroenterol 2007; 21: 25-9.
28. Jalowiecki P, Rudner R, Gonciarz M, et al. Sole use of dexmedetomidine has limited utility for conscious sedation during outpatient colonoscopy. Anesthesiology 2005; 103: 269-73.
29. Tobias JD, Berkenbosch JW. Sedation during mechanical ventilation in infants and children: dexmedetomidine versus midazolam. South Med J 2004; 97: 451-5.
USTA ve ark.
