Hastane Hemflirelerinin Burun Sürüntü Kültürlerinde
Metisiline Dirençli Koagülaz Negatif
Stafilokok Kolonizasyon Oran›
Fadile YILDIZ ZEYREK(*), Füsun BÖLÜKBAfi(**), Cengiz BÖLÜKBAfi(**) Mehmet HOROZ(**), C. Dost ZEYREK(***), Fatma SIRMATEL(****)
(*)Harran Üniversitesi T›p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, fianl›urfa (**)Harran Üniversitesi T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, fianl›urfa
(***)Harran Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, fianl›urfa (****)Harran Üniversitesi T›p Fakültesi Enfeksiyon ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, fianl›urfa
ÖZET
Hastanemizin farkl› ünitelerinde çal›flan hemflirelerde stafilokoklar›n nazal kolonizasyon s›kl›¤› ve tespit edilen sufllar›n›n antibiyo-tiklere duyanl›l›klar›n›n araflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r. Yirmi iki servis, 21 ameliyathane ve 10 yo¤un bak›m hemfliresi olmak üzere toplam 53 sa¤l›kl› kad›n olgu al›nm›flt›r. Burun sürüntü kültürlerinde izole edilen stafilokok sufllar› de¤erlendirilmifltir. ‹zole edilen sufllar›n metisiline ve baz› antibiyotiklere (beta-laktam antibiyotikler, makrolid, florokinolon, aminoglikozit ve glikopeptid grubu an-tibiyotikler) duyarl›l›klar› d›lusyon ve disk difüzyon yöntemi ile araflt›r›lm›flt›r. Tüm olgular›n %92.4’ünde koagülaz-negatif stafilo-kok, %7.5’inde S.aureus saptanm›flt›r. Koagülaz-negatif stafilokoklar›n %81.1’i Staphylococcus epidermidis olup metisiline direnç %39.5 oran›nda bulunmufltur.
‹zole edilen sufllar›n kendi içerisindeki da¤›l›m› ve di¤er antibiyotiklere karfl› duyarl›l›klar› çal›flma gruplar›na göre anlaml› fark-l›l›k göstermemifltir (tümü için, p>0.05).
Sonuç olarak nozokomiyal infeksiyon aç›s›ndan hem düflük hem de yüksek riskli ünitelerde çal›flan ve hasta bak›m›ndan sorumlu hemflirelerin burun floras›nda kolonize olan S. epidermidis sufllar›nda yüksek oranda metisilin direnci ile birlikte çoklu antibiyotik direnci saptanm›flt›r. Nazal florada saptanan metisiline dirençli S.epidermidis sufllar›n›n nozokomial infeksiyonlarda önemli olabi-lece¤i düflünülmüfltür.
Anahtar kelimeler: Nozokomiyal infeksiyon, koagülaz-negatif stafilokok, metisilin direnci, hastane personeli SUMMARY
Methicillin-Resistant Coagulase-Negative Staphylococcal Colonization Rate in Nasal Swaps of Hospital Nurses
To assess the frequency and antibiotic resistance of staphylococcus strains isolated from nasal swaps in hospital nurses in different units. Fifty-three nurses, of whom 22 from general ward, 21 from operating room and 10 from intensive care unit were enrolled. Co-agulase-negative staphylococcus and Staphylococcus aureus positivity was determined in nasal swap cultures. Resistance to methi-cillin and other beta-lactam antibiotics, macrolide, fluoroquinolone, aminoglycoside and glycopeptide antibiotics were assessed in isolated strains by MIC and disc diffuzyon methods. Coagulase-negative staphylococcus and Staphylococcus aureus were isolated in 92.4% and 7.5%, respectively. Staphylococcus epidermidis constituted 81.1% of all Coagulase-negative staphylococcus. Methi-cillin resistance was observed in 39.5% of staphylococcus epidermitis strains. There was no significant difference between study groups in term of frequency and resistance to various antibiotics in isolated strains (both, p>0.05).
Methicillin and multi-drug resistance are quite high in Staphylococcus epidermidis strains colonized in nares of hospital nurses employed in different units with either low or high risk in context of nosocomial infection.
Key word: Nosocomial infection, coagulase-negative staphylococcus, methicillin resistance, hospital staff,
G‹R‹fi
‹nsan cilt ve mukoza membranlar›nda s›kl›kla normal florada bulunan ve klinik mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda en s›k izole edilen mikroorganizmalar aras›nda yer alan koagülaz negatif stafilokoklar (KNS) önceleri zarars›z olarak de¤erlendirilirken son zamanlarda bunlar›n artan s›kl›kla potansiyel patojen olabilecekleri görülmüfltür. Stafilokoklar son y›llarda özellikle yo¤un bak›m infeksiyonlar›nda ikinci s›ray› almaktad›r (1, 2, 3).
Çoklu antibiyotik direncine sahip olabilen KNS sufllar› en s›k olarak nozokomiyal infeksiyona neden olurlar (4, 5). Yo¤un bak›m ve onkoloji ünitelerinde infeksiyon h›z› ve antibiyotik direnci yüksek oldu¤undan, nozokomiyal infeksiyonlar özellikle bu ünitelerde odaklan›lm›flt›r (6). Stafilokoklar›n yo¤un bak›m hastalar›nda infeksiyon yapmas›, kullan›lan antibiyotiklerin kolonizasyona yol açmas› veya hastaya d›flardan bulaflma ile olur. Yo¤un bak›m ünitesinde yatmakta olup bakteriyemisi olan hastalarda S. aureus %12.6 oran›nda tespit edilirken, KNS’lar›n %37.3 gibi çok daha yüksek bir oranda izole edildi¤i bildirilmektedir (7). Hastane personelinde KNS’lar›n çeflitli türleri için tafl›y›c›l›k s›kl›¤› hakk›nda çok az bilgi vard›r. Bu konu ile ilgili yap›lan az say›daki çal›flmada S.epidermidis’in en s›k izole edilen sufl oldu¤u bildirilmifltir (8, 9). Yo¤un bak›m servisinde son bir ay içersinde stafilokoksik sepsis saptanmas› üzerine hastalarla direk temas› olan hemflirelerde stafilokok tafl›y›c›l›¤› araflt›r›lm›flt›r.
Bu çal›flmada nazal florada bulunan ve son zamanlarda artan s›kl›kla nozokomiyal infeksiyon etkeni olarak bildirilen KNS’lerin hastanemizin yüksek ve düflük riskli ünitelerinde çal›flan hemflirelerindeki nazal tafl›y›c›l›k s›kl›¤›n› ve tespit edilen sufllarda baflta metisilin olmak üzere di¤er farkl› antibiyotiklere karfl› geliflmifl direnç araflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çal›flma prospektif, nokta prevalans olarak ayn› gün
tüm hastanede yap›lm›flt›r. Çal›flmaya 10’nu yo¤un bak›m, 21’i ameliyathane ve 22’si iç hastal›klar› hemfliresi olmak üzere toplam 53 sa¤l›kl› kad›n olgu (yafl ortalamas› 23 ±5.2) al›nm›flt›r. Son bir ay içinde antibiyotik al›m›, immünsüpressif ajan kullan›m› ve hamilelik öyküsü olan olgular çal›flmaya dahil edilmemifltir.
Tüm olgulardan burun sürüntü örnekleri, burun ön deliklerinden steril serum fizyolojikle ›slat›lm›fl eküvyonlu çubukla al›nm›flt›r. Al›nan örnekler %5 koyun kanl› agar (Oxoid) ve % 7,5 tuzlu mannitollü (Chapman) besiyerine ekilerek, kanl› agar 37˚C’de 24 saat, Chapman besiyeri ise 37˚C’de 72 saat bekletilmifltir.
Üreme olan örneklerden, koloni yap›s› incelendikten sonra, Gram boyama ile Gram-pozitif kok morfolojisinde olanlara katalaz ve tüpte koagülaz testleri uygulanm›flt›r. ‹zole edilen sufllar›n antibiyotik direnci ve disk diffüzyon yöntemi ile incelenmifltir. Sufllar›n antibiyotiklere duyarl›l›klar› Sceptor–Becton Dickinson, ABD otomatize sistem ile saptanm›fl, ayr›ca NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards) kriterleri do¤rultusunda Kirby-Bauer disk diffüzyon ile yap›lm›flt›r. Metisilin direnci NCCLS’ in önerilerine uygun olarak 1 mg oksasilin diski kullan›larak Mueller-Hinton agar besiyerinde standart disk diffüzyon testleri ile belirlenmifltir (10).
‹statistik ve analiz
‹statistiksel analizler SPSS for Windows 11.0 paket program›nda yap›ld›. Kültür sonuçlar› ve antibiyotik duyarl›l›k test sonuçlar› ki-kare testi ile de¤erlendirilmifltir.
BULGULAR
Nazal sürüntü örneklerinin 49’undan (%92.4) KNS, dördünden (%7,5) S. aureus izole edilmifltir. ‹zole edilen KNS sufllar›n›n 43’ü (%81.1) S.epidermidis, 6’s› (%11.3) S. haemolyticus olarak ay›rt edilmifltir. ‹zole edilen S.epidermidis ve S. aureus sufllar›nda metisilin direnci s›ras›yla %39.5, %25 olarak bulu-nurken S. haemolyticus sufllar›n›n hiçbirinde metisi-line direnç saptanmam›flt›r.
Yap›lan istatistiksel de¤erlendirmede hemflire gruplar› aras›nda nazal kolonizasyon aç›s›ndan fark saptanmam›flt›r (p>0.05) (Tablo 1).
S.epidermidis sufllar›n›n metisilin direnci ameliyat-hane ve servis hemflirelerinde %40, yo¤un bak›m hemflirelerinde %37.5 olarak bulunmufltur (p>0.05). Metisiline dirençli S. epidermidis sufllar›n›n s›ras› ile sefalotin, klaritromisin, gentamisin, ve siprofloksasi-ne karfl› %88.9’u, %33.3’ü, %27.8’i ve %22.2’si di-rençli bulunmufltur. ‹zole edilen tüm stafilokok sufl-lar› vankomisine duyarl› olarak bulunmufltur. S. epidermidissufllar›nda di¤er antibiyotiklere karfl› tespit edilen direnç da¤›l›m oranlar› Tablo 2’de gös-terilmifltir. Metisilin direncinde oldu¤u gibi di¤er antibiyotiklere karfl› tespit edilen direnç oranlar›nda gruplar aras› anlaml› farkl›l›k olmad›¤› gözlenmifltir (tümü için, p>0.05).
TARTIfiMA
Hastaneye yat›r›lan hastalarda, özellikle immünsüp-rese ve giriflim yap›lan olgularda infeksiyon nedeni olarak metisilin dirençli S. epidermidis sufllar›
yük-sek oranda görülmektedir (11). Nitekim S.epidermi-dis’in etken oldu¤u nozokomiyal infeksiyon salg›nlar› rapor edilmifltir
(12, 13). Son zamanlarda nozokomiyal infeksiyon etkeni olarak saptanan metisiline dirençli S. epidermidissufllar› el, alet ve hava yolu ile hasta-lara bulaflabilir (11, 14). Normal burun floras› elama-n› olarak bilinen S. epidermidis sufllar› burunda kolo-nize olarak yak›n iliflki s›ras›nda hastalara yay›labi-lir. Bu çal›flmada saptanan hemflirelerdeki nazal ko-lonizasyon S.epidermidis için %92.4, S.aureus için %7.5 ve S. haemolyticus %11.3 olarak saptanm›flt›r. ‹zole edilen S.epidermidis sufllar›n›n % 39. 5’u meti-silin direnci göstermifltir. S.epidermidis hem hastane hem de hastane d›fl› populasyonda KNS’lar içinde en s›k izole edilen tür olup, yurtd›fl› yay›nlarda bu mik-roorganizma için metisilin direnci %60-80 olarak bildirilmektedir (4,5,15). Bilgimiz dahilinde ülkemiz için bu konuda bildirilmifl bir rakam yoktur. Bekle-nildi¤i üzere bu çal›flmada da S. epidermidis KNS’ler içinde en s›k izole edilen mikroorganizma olup, çal›flma gruplar› aras›nda s›kl›k aç›s›ndan an-laml› farkl›l›k bulunmam›flt›r. Literatürde bildirilen metisiline direnç oranlar› hastalardan izole edilen et-ken sufllar içindir. Bu çal›flmada S.epidermidis suflla-r›nda saptanan metisilin direnci %40 gibi yüksek bir oranda bulunmufltur. ‹lginç olan nokta, bekledi¤imi-zin aksine, hastanede infeksiyon h›z› ve antibiyotik direnci aç›s›ndan yüksek riskli üniteler olarak kabul edilen yo¤un bak›m ve ameliyathane ile bu aç›dan daha az riskli ünite olarak kabul edilen servis hemfli-relerinden elde edilen S. epidermidis sufllar›nda için metisilin direnci aç›s›ndan anlaml› farkl›l›¤›n olma-y›fl›d›r. KNS’lara ba¤l› geliflen infeksiyonlar›n ço¤u nozokomiyal oldu¤undan, bu infeksiyonlarda çoklu antibiyotik direncinin geliflmesi beklenen bir
sonuç-Bakteri(ortalama izole edilme oran›) Yo¤un bak›m Ameliyathane Servis
n:10 % n:21 % n:22 % P
S.aureus (%7.5) - 0 1 4.8 3 13.6 >0.05 S.epidermidis (%92.4) 8 80 20 95.2 15 68.2 >0.05 S.haemolyticus (%11.3) 2 20 - 0 4 18.2 >0.05 Tablo 1. Ünitelere göre üreyen bakterilerin da¤›l›m›
Antibiyotik Dirençli n % Amoksisilin-klavulanat 17 39.5 Sefepim 16 37.2 Seftriakson 17 39.5 Sefalotin 18 41.9 Siprofloksasin 8 18.6 Klaritromisin 12 27.9 Gentamisin 9 20.9 ‹mipenem 16 37.2 Oksasilin (metisilin) 17 37.5 Vankomisin 43 0 Tablo 2. S.epidermidis sufllar›nda çeflitli antibiyotiklere karfl› direnç
tur. Bu çal›flma nozokomial infeksiyonlarda nazal kolonize olan metisilin dirençli S. epidermidis’lerin önemli olaca¤›n› göstermektedir.
Ülkemizde hastane çal›flanlar› ile yap›lan çal›flmalar-da nazal S. aureus tafl›y›c›l›¤› %20.3-43.6, tespit edi-len sufllardaki metisilin direnci ise %9-56.3 oranlar› aras›nda bildirilmektedir (16,17,18). Yurtd›fl›nda bu oranlar nazal S.aureus tafl›y›c›l›¤› için %14.3-52.5 iken, metisiline direnç s›kl›¤› ise %5.8-38.3 aras›nda rapor edilmektedir (19,20,21). Bu çal›flmada sapta-nan %7.5 S.aureus nazal kolonizasyon oran› di¤er çal›flmalardan daha düflük orandad›r. Bu çal›flmalar-da bildirilen oran farkl›l›klar›n›n önemli bir nedeni, çal›flma gruplar›n›n homojen olmamas›, birbirinden farkl› hastane üniteleri ve farkl› s›n›flardaki hastane personelinin çal›flmalara dahil edilmesi gibi görün-mektedir. Homojen olgular›n dahil edildi¤i çal›flma-m›zda nazal S.aureus tafl›y›c›l›¤›n› daha önce hem yurtiçi hem de yurtd›fl› yay›nlarda bildirilen oranlar-dan daha düflük olarak saptanm›flt›r. Olgular›m›zda-ki metisiline direnç oran› S.aureus için %25 olup, yukar›da belirtilen oranlarla uyumluluk göstermek-teydi. Nazal S.aureus tafl›y›c›l›¤›n›n daha düflük oranlarda tespit edilmesi grup homojenli¤ine ba¤l› olabilece¤i gibi, homojeniteyi korumak için çal›flma-ya dahil edilebilen olgu say›s›n›n k›s›tl›l›¤›ndan da kaynaklan›yor olabilir. ‹zole edilen stafilokoklarda yüksek düzeyde direnç saptanmas› hastane kökenli stafilokoklar›n kolonizasyonuna ba¤lanabilir. Metisiline karfl› direnç geliflmifl sufllar›n di¤er bir be-ta-laktam antibiyotikle tedavi edilebilmesinin ola-naks›z hale gelmesinin yan› s›ra, bu sufllarda s›kl›kla makrolid, aminoglikozid ve florokinolonlar gibi di-¤er antimikrobiyal ajanlara karfl› da direnç geliflimi olmaktad›r (4,5). Ayn› flekilde bizim çal›flmam›zda saptad›¤›m›z ve metisilin direnci olan S. epidermidis fluslar›n›n di¤er beta-laktam antibiyotiklere karfl› olan %90 ve yukarda belirtilen beta-laktam d›fl› anti-biyotiklere karfl› olan %16-33 aras›nda de¤iflen di-renç oranlar› çoklu ilaç direnci ile ilgili bulgular› destekler niteliktedir.
Sonuç olarak, hemflire gruplar› aras›nda fark saptan-mam›flt›r. Ancak nazal tafl›y›c›larda çok yüksek oranda saptanan çoklu dirençli metisilin dirençli S.epidermidis sufllar› nozokomiyal infeksiyonlarda
kaynak oluflturabilir. Bu durumda hastalarla direk te-mas› olan ve personelin burun tafl›y›c›l›¤›n›n incelen-mesi ve izole sufllar›n metisilin direnci bak›lmas› ya-rarl›d›r.
Nozokomiyal infeksiyon aç›s›ndan hem düflük hem de yüksek riskli ünitelerde çal›flan ve hasta bak›m›n-dan sorumlu bireylerin nazal floras›nda kolonize olan metisilin dirençli S. epidermidis sufllar› çoklu antibiyotik direnci de göstermifl olup hastane infek-siyonlar›nda dikkate al›nacak kaynak olarak de¤er-lendirilebilir.
KAYNAKLAR
1. von Eiff C, Proctor RA, Peters G : Coagulase-negati-ve staphylococci; Pathogens haCoagulase-negati-ve major role in nosocomi-al infections. Postgraduate Medicine. Minneapolis Oct 20, Vol.110, Iss.4; p.63 (2001).
2. Kloos WE, Bannerman TL :Update on clinical signi-ficance of coagulase-negative staphylococci. Clin Micro-biol Rev 7:117 (1994).
3. von Eiff C, Heilmann C, Peters G :Staphylococcus epidermidis: Why it is so successful? Clin Microbiol Infect 4:297 (1998).
4. Peters G, von Eiff C, Herrmann M :The changing pattern of coagulase-negative staphylococci as infectious pathogens Curr Opin Infect Dis 8(Suppl 1):12 (1995). 5. Diekema DJ, Pfaller MA, Schmitz FJ :Survey of in-fections due to Staphylococcus species: frequency of oc-currence and antimicrobial susceptibility of isolates collec-ted in the Unicollec-ted States, Canada, Latin America, Europe, and the Western Pacific region for the Sentry Antimicrobi-al Surveillance Program, 1997-1999. Clin Infect Dis 32(Suppl 2): 114 (2001).
6. Edmond MB,Wenzel RP: Nasocomial infections. ˝ Mandell GL, Bennett JE, Dolin R(eds): Mandel ,Doug-las and Bennet’s Principles and Practice of Infectious Di-sease˝, p2988, Churchill Livingstone, New York (2000). 7. NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) System report, data summary from January 1990-May 1999, issued June 1999 Am J Infect Control 27: 520 (1999).
8. Thurn JR, Crossley KB, Gerdts A, Baken L : Dyna-mics of coagulase-negative staphylococcal colonization in patients and employees in a surgical intensive care unit. J Hosp Infect Apr. 20: 247 (1992).
9. Aires De Sousa M, Santos Sanches I, Ferro ML, De Lencastre H : Epidemiological study of staphylococcal colonization and cross-infection in two West African Hospitals. Microb Drug Resist 6:133 (2000).
10. NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards). Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Test for Bacteria that Grow Aerobically. Approved Standard M100-S7. Vilanova, Pennsylvania, (1997).
11. Hedin G : Staphylococcus epidermidis-hospital epidemiology and the detection of methicillin resistance. Scand J Infect Dis Suppl 90:1 (1993).
12. Huebner J, Blancs PG, Maslow JN, Muller E, Shiro H, Parent M, Kropec A, Arbeit RD, Goldmann DA : Endemic nosocomial transmission of Staphylococcus epidermidis bacteremia isolates in a neonatal intensive care unit over 10 years. J Infect Dis 169: 526 (1994). 13. Lyytikainen O, Saxen H, Ryhanen R, Vaara M : Persistence of a multiresistant clone of Staphylococcus epidermidis in a neonatal intensive-care unit for a four-year period. Clin Infect Dis 20: 24 (1995).
14. Lyytikainen O, Valtonen V, Sivonnen A, Ryhanen R, Vuopio-Varkila J : Molecular epidemiology of Staphylococcus epidermidis in a hematological unit during a 4-month survey. Scand J Infect Dis 27: 575 (1995).
15. Lee YL, Cesario T, Tran C, Stone G, Thrupp L : Nasal colonization by methicillin-resistant coagulase-negative staphylococcus in community skilled nursing facility patients. Am J Infect Control 28: 269(2000). 16.Yorganc›gil B, Demirci M, Demir ‹, Arda M : Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi hastane personelinde Staphylococcus aureus burun tafl›y›c›l›¤›. ‹nfeks Derg 13:195 (1999).
17. Bal Ç, Ayd›n MD, An¤ Ö :T›p personelinde nazal stafilokok kolonizasyonu. ‹nfeks Derg 11: 237 (1997). 18. Mert A, Köksal F, Ayar E, Köksal S, Tabak F, Ero¤lu C : Cerrahpafla kliniklerinde Staphylococcus aureus burun tafl›y›c›l›k oran› ve antibiyotik duyarl›l›¤›. ANKEM Derg 10: 380 (1996).
19. Kluytmans J, Belkum V, Verbrugh H : Nasal carriage of Staphylococcus aureus: Epidemiology, underlying mechanisms, and associated risk. Clin Microbiol Rev 10: 505 (1997).
20. Fernandez C, Gaspar C, Torrellas A : A double blind, randomised, placebo-controlled clinical trial to evaluate the safety and efficacy of mupirocine calcium ointment for eliminating nasal carriage of Staphylococcus aureus among hospital personel Antimicrob Chemother 35: 399 (1995).
21. Na’was T, Fakhoury J :Nasal carriage of methicillin resistant Staphylococcus aureus by hospital staff in North Jordan. J Hosp Infect 17: 223 (1991).
