Girifl
Geçici bölgesel osteoporoz (GBOP), radyolojik olarak oste-oporoz görüntüsü vermesi ve geri dönüflümlü olmas› ne-deniyle bu ismi alm›fl bir patolojidir. Birden çok eklemi farkl› zamanlarda etkileyebilece¤i için; migratuar bölgesel osteoporoz olarak da isimlendirilebilece¤i bildirilmektedir (1). GBOP nadir görülen, etyolojisi bilinmeyen, akut kalça a¤r›s›na neden olan ve 6-8 ayda kendi kendini s›n›rlayan bir patolojidir. Erkeklerde, orta yafl grubunda ve gebeli¤in 3. trimestirindeki kad›nlarda daha s›kl›kla görülür (2, 3, 4). Nadiren çocuklarda da bildirilmifltir (5). Alt ekstremiteler s›kl›kla etkilenmekte ise de, en s›k olarak kalça tutulumu yapmaktad›r (6). GBOP'nin di¤er kalça a¤r›s› yapabilecek patolojilerden; özellikle de avasküler nekroz (AN) ay›r›c›
tan›s›nda manyetik rezonans görüntülemenin (MRG) öne-mi büyüktür (7). Semptomlar›n iyileflmesi ile birlikte radyo-lojik bulgular›n da düzelmesi önemli bir bulgudur (2). Bu makalede, kalça a¤r›s› nedeniyle, kalça osteoartiriti ön tan›s› ile klini¤imize gönderilen ve kalçan›n GBOP ta-n›s› alan bir erkek olgu sunuldu ve ilgili literatür gözden geçirildi.
Olgu
K›rkbefl yafl›ndaki erkek olgu, iç hastal›klar› poliklini¤i ta-raf›ndan klini¤imize kalça osteoartrozu ön tan›s› ile gön-derildi. Kilo kayb›, güçsüzlük, yürüme zorlu¤u, bacaklarda a¤r› yak›nmas› olan olgunun yak›nmalar› 3 ay önce baflla-m›flt›. Hikayesinde travma, gece a¤r›s›, geçirilmifl
enfeksi-Kalçan›n Geçici Bölgesel Osteoporozu: Olgu Sunumu
Transient Regional Osteoporosis of the Hip: Case Report
Kalçan›n geçici bölgesel osteoporozu (GBOP) kalça a¤r›s›n›n yayg›n olmayan bir nedenidir. Genellikle sa¤l›kl› orta yafl er-kek ve 3. trimestir gebeleri etkiler. Etyoloji bilinmemektedir. Ay›r›c› tan› avasküler nekroz, stres k›r›klar›, septik artrit, ma-lignensi, yumuflak doku yaralanmalar›, osteoartrit ve radikülopatiyi içerir. GBOP kemik ili¤i ödemi ile seyreden bir pato-loji olmas› nedeniyle manyetik rezonans görüntüleme ay›r›c› tan›da çok önemlidir. Bu makalede kalça a¤r›s› ve yürüme zorlu¤u flikayeti olup kalçan›n GBOP tan›s› alan erkek olgu sunuldu ve ilgili literatür gözden geçirildi.
(Osteoporoz Dünyas›ndan 2006;12:87-90)
Anahtar Kelimeler: Geçici bölgesel osteoporoz, kalça hastal›¤›, kemik ili¤i
Transient regional osteoporosis of the hip (TOH) is an uncommon cause of hip pain. It affects mostly healthy middle-aged men, and women in the third trimester of pregnancy. The aetiology is unknown. Differential diagnosis includes avascu-lar necrosis, stress fracture, septic arthritis, malignancy, soft-tissue injury, osteoarthrosis and radiculopathy. Due to its as-sociation with bone marrow oedema, TOH is a pathology in which magnetic resonans imaging is extremely important in differential diagnosis. In this paper, a male patient with complaint of hip pain and difficulty in walking, which was diag-nosed as TOH was presented by reviewing current literature. (Osteoporoz Dünyas›ndan 2006;12:87-90)
Key words: Transient regional osteoporosis, hip disease, bone marrow
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. ‹lknur Aktafl, Olimpos No: 229 Akmerkez, Etiler, 80600 ‹stanbul, Türkiye Tel.: 0216 398 88 98 Gsm: 0533 714 63 52 E-mail: iaktas@hotmail.com
‹lknur Aktafl, Kenan Akgün*, Merih Sar›do¤an*
Sayg› Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye *‹stanbul Üniveritesi Cerrahpafla T›p Fakültesi,
Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye
Summar
y
Summary
Özet
yon, oral aft, atefl, ilaç kullan›m hikayesi, sabah tutuklu-¤u yoktu. On y›ld›r düzenli bir flekilde alkol kullanma al›flkanl›¤› bulunmaktayd›. Fizik muayenede; antaljik yü-rüyüflü vard›. Özellikle sa¤ tarafta daha fazla olmak üze-re kalça eklem haüze-reket aç›kl›klar› k›s›tl› ve a¤r›l›yd›. FABER ve FAD‹R testleri bilateral pozitifdi. Önceden ya-p›lm›fl olan tetkikleri incelendi¤inde; eritrosit sedimen-tasyon h›z›, 46 mm/saat, GGT: 100, SGOT ve SGPT s›ras›y-la 45, 40 ünite olmas› d›fl›nda baflka bir patolojik bulgu yoktu. Bat›n ultrasonografisinde karaci¤erde grade II ya¤lanma mevcuttu. Standart ön-arka pelvis grafisinde özellikle sa¤ kaput femoriste osteopeni görülen olgu-nun her iki kalça bilgisayarl› tomografisinde (BT) aseta-bulumda bilateral sklerotik dejeneratif de¤ifliklikler; tüm vücut sintigrafisinde ise femur bafl›nda bilateral ho-mojen yo¤unluk art›fl› bulunmaktayd›. Bu bulgular eflli-¤inde, alkol hikayesi de olan olgudan özelikle AN ay›r›c› tan›s› için pelvis MRG'si istendi. MRG'de özellikle sa¤ kal-çada daha belirgin olmak üzere her iki femur bafl›nda T1 a¤›rl›kl› sekanslarda düflük, T2 a¤›rl›kl› sekanslarda ise artm›fl sinyal de¤ifliklikleri izlendi (Resim 1, 2). Bu bulgu-lar›n kemik ili¤i ödemini göstermesi nedeniyle olguya GBOP tan›s› kondu. A¤r›n›n kontrolü, istirahat, kalça ek-lem hareket aç›kl›¤› egzersizleri ve kalça çevresi kaslar› kuvvetlendirme egzersizlerini içeren konservatif tedavi program› uyguland›. Alt› ay sonraki kontrolde olgunun yak›nmalar›n›n geçti¤i, fizik muayenesinin normal oldu-¤u ve kontrol MRG'de kemik ili¤i ödeminin tamamen düzeldi¤i gözlendi (Resim 3).
Tart›flma
Kalça a¤r›s› ile gelen olgularda osteoartrit gibi yayg›n gö-rülen nedenler yan›nda, AN, septik artrit, malignensiler, refleks sempatik distrofi, stres k›r›klar›, yumuflak doku travmalar› ve radikülopati gibi nedenler mutlaka düflü-nülmelidir (8, 9, 10).
Kalça a¤r›s›n›n nadir nedenlerinden biri olan GBOP, an-cak flüphelenilirse ortaya konulaan-cak bir durumdur. Öykü, fizik muayene, radyolojik çal›flmalar, laboratuar testleri ve hastal›¤›n klinik seyri ay›r›c› tan›da önemlidir. Ancak
özellikle AN'den ay›r›m› klinik, radyolojik ve laboratuar olarak zordur (9, 10, 11).
GBOP'nin etyolojik faktörleri ortaya konulamam›flt›r. Kli-nik olarak GBOP'de a¤r›n›n bafllang›c›, ani ya da yavafl ya-vafl olabilir. S›kl›kla a¤r›ya antaljik yürüyüfl efllik eder. A¤-r› ve hassasiyet, inguinal bölgede ve büyük trokanter böl-gesinde hissedilir ve uylu¤un ön yüzüne yay›l›m göstere-bilir (8). Fizik muayenede GBOP'de kalça eklem hareket aç›kl›¤› korunmuflken, AN'de kalça eklem hareket aç›kl›k-lar›nda özellikle de internal rotasyonda belirgin azalma görülür (9). Bizim olgumuzda her iki kalça eklem hare-ketlerinin k›s›tl› bulunmas›, alkol al›flkanl›¤› hikayesi ol-mas› ve karaci¤er enzimlerininde üst s›n›r› geçmesi, bizi bafllang›çta daha çok AN tan›s›na yöneltmiflti.
GBOP ile AN'yi ay›ran en önemli özelliklerden biri klinik seyirdir. GBOP kendini s›n›rlayan bir hastal›kt›r. Ortaya ç›-k›fl›ndan birkaç ay sonra semptomatik ve radyolojik dü-zelme görülür. AN ise progresif seyirlidir. Klinik ve radyo-lojik tablo sürekli kötüye gider (9).
Direkt radyografilerde GBOP, klinik bulgular›n bafllang›-c›ndan 4-8 hafta sonra bulgu verir (10). Femur bafl› ve boynunda diffüz osteopeni gözlenirken, asetebulum,
ek-Resim 1. Kalça bölgesinin T1 a¤›rl›kl› koronal kesit MRG'sinde femur bafl› ve boynunda bilateral düflük sinyal de¤ifliklikleri izlenmektedir
Resim 3. Kalça bölgesinin T1 a¤›rl›kl› koronal kesit kontrol MRG'sinde (6 ay sonra) femur bafl› ve boynunda kemik ili¤i ödemi izlenmemektedir
Resim 2. Kalça bölgesinin T2 a¤›rl›kl› koronal kesit MRG'sinde femur bafl› ve boynunda bilateral yüksek sinyal de¤ifliklikleri izlenmektedir
Aktafl ve ark.
Kalçan›n Geçici Osteoporozu
Osteoporoz Dünyas›ndan (2006;12:87-90)
lem aral›¤› ve subkondral kemik etkilenmez. AN'de ise baz› bölgelerde skleroz gözlenir, subkondral kemik etki-lenmifltir (9, 10).
Sintigrafi, her iki durum için de radyolojik görüntüler be-lirginleflmeden bulgu verir. Kalçan›n GBOP'sinde femur bafl›nda homojen aktivite art›fl› izlenirken AN'nin erken döneminde genellikle femur bafl›nda so¤uk odak ve lo-kalize bölgelerde azalm›fl tutulum izlenir (9, 10, 11). Laboratuvar araflt›rmalar› genellikle normaldir. Nadir ola-rak eritrosit sedimantasyon h›z›nda hafif bir art›fl görüle-bilir (12). Bizim olgumuzda da eritrosit sedimentasyon h›-z›nda hafif bir art›fl bulunmaktayd›. Fakat AN'de de ben-zer flekilde biokimyasal bulgular olabilir. DEXA kemikde-ki lokal osteoporozu do¤rular (13).
MRG'nin tan›daki önemi büyüktür. GBOP'nin temel bul-gular›ndan biri MRG'de görülen kemik ili¤i ödemidir. Semptomlar›n bafllang›c›ndan 48 saat sonra bulgu verir (14). MRG'de ödem için tipik olan sinyal de¤iflikleri; T1 a¤›rl›kl› kesitlerde femur bafl, boyun bölgelerinde ve tertrokanterik mesafede kemik ili¤ine göre silik s›n›rl› in-tensite azalmas› ve T2 a¤›rl›kl› kesitlerde ayn› lokalizas-yonlarda intensite artmas› fleklindedir (9, 10). Fokal de-fektler ve subkondral dede-fektler olmamas› yüksek oranda GBOP'yi düflündürür (9, 10).
AN'de T1 ve T2 a¤›rl›kl› sekanslarda subkondral düflük sinyal hatt› (çift hat) görülmesi tipiktir (15). Ancak AN'nin erken dönemlerinde subkondral lezyon görülmeden dif-füz kemik ili¤i ödemi de bildirilmifltir (9, 16, 17). Olgu-muzda yak›nmalar›n bafllamas›ndan 3 ay gibi bir süre geçti¤i halde MRG'de subkondral defektlerin izlenme-mesi, GBOP tan›s› koymam›zdaki en büyük etkendi. GBOP'de, di¤er eklemlerde veya ayn› eklemde ayn› pato-lojik de¤iflikliklerin farkl› zamanda olabilece¤i her zaman ak›lda tutulmas› gereken bir durumdur (9). Fakat bilate-ral tutulum nadirdir (6). AN'de ise birden çok eklem ayn› anda tutulabilir (18). Olgumuzdaki bilateral tutulum da bizi bafllang›çta AN ön tan›s›na yönelten nedenlerden bi-riydi. Literatür incelemesinde sadece 1 olguda kalçan›n GBOP'sine ba¤l› bilateral femur k›r›¤› bildirildi¤i görül-mektedir (19).
AN kalça eklem deformitesi yapabilen, cerrahi giriflim ya-p›lmas› gereken bir patoloji olmas› nedeniyle GBOP'den ay›r›m› çok önemlidir (20). GBOP'de konservatif yaklafl›m-la (eklem hareket aç›kl›¤› egzersizleri, yük vermeme vb.) çok iyi sonuçlar al›nabilir (9). Bizim olgumuzda da kon-servatif tedavi sonras› kontrollerde klinik ve radyolojik tam bir iyileflme gözlenmifltir.
GBOP tedavisinde uygulanan bir di¤er yöntem de kor de-kompresyondur. Kor dekompresyonun tedavi sürecini k›-saltt›¤› yönünde yay›nlar bulunmaktad›r (21, 22, 23). Bu yay›nlar GBOP'nin daha çok AN'nin geriye dönüflümlü olabilen erken dönemi oldu¤unu savunur. Bu görüfle gö-re ileri dönemlerde AN'ye dönebilme olas›l›¤› göz önün-de bulundurularak, kemik içi bas›nc›n›n azalt›lmas›n›n iyileflme sürecini azaltaca¤› ve daha ciddi bir patolojiyle karfl›laflmay› engelleyece¤i düflünülmektedir (24, 25). Plenk ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada GBOP tan›s› ko-nan olgulara biyopsi ve kor dekompresyonu yap›lm›flt›r. Bu histomorfolojik çal›flmada trabekülasyonda bir bozul-ma görülmezken, aktif kemik forbozul-masyonunda art›fl
gö-rülmesi ve AN'nin erken döneminde görülen histopatolo-jik bulgulara benzerli¤i nedeniyle AN'nin geri dönebilen bir evresi olabilece¤i ileri sürülmüfltür (26). Bu bulgular eflli¤inde GBOP'de bir iskemi söz konusu oldu¤unu, bu is-keminin kemik yap›m›n uyar›lmas› ile tamir edildi¤i an-cak bu tamir iflleminin yeterince yap›lamad›¤› zaman AN'ye dönüfltü¤ü sonucuna var›lm›flt›r (27). Bu nedenler-le kor dekompresyon yap›lmas›n› savunan yay›nlar olsa da MRG'nin tan›daki önemi büyüktür (7, 14, 20, 24). MRG, tipik sinyal de¤iflikliklerini çok erken dönemlerde gösterebilir ve sensitif olmas› nedeniyle yeni oluflan de¤i-fliklikleri de iyi de¤erlendirebilir. GBOP'de invaziv ifllemle-re geifllemle-rek kalmadan tan› konulup takip edilebilece¤i dü-flüncesindeyiz. Bu olguda oldu¤u gibi klinik de¤erlendir-me ile ay›r›c› tan› zor olsa da, MRG ile de¤erlendirde¤erlendir-me so-nucunda tan›da bir güçlük yaflanmam›flt›r. Uzun dönem takip sonucu tam düzelme gösterdi¤i yine MRG ile orta-ya konmufltur.
Sonuç olarak GBOP kendini s›n›rlayan, klinik ve radyolo-jik olarak tam düzelme gösteren ve konservatif tedavi yaklafl›mlar›n›n çok iyi sonuç verdi¤i bir patolojidir. AN'den ay›r›m›, tedavi yaklafl›mlar›n›n farkl›l›¤› nedeniy-le mutlaka yap›lmal›d›r. MRG'nin önemi, hem ay›r›c› tan› hem de tedavi izlemi aç›s›ndan çok büyüktür.
Kaynaklar
1. Trevisan C, Ortoloni S, Monteleone M, Marinoni EC. Regional migratory osteoporosis:A pathogenetic hypothesis based on three cases and a review of the literature. Clin Rheumatol 2002:21:418-25.
2. Lequesne M, Kerboull M, Benasasson M, Perez C, et al. Partial transient osteoporosis. Skeletal Radiol 1977;2:1-9. 3. Wilson A, Murphy W, Hardy D, Totty W. Transient
osteopo-rosis: transient bone marrow edema? Radiology 1988:167:757-60.
4. Beaulieu J, Rezzano C, Levine R. Transient osteoporosis of the hip in pregnancy: review of the literature and a case report. Clin Orthop 1976:115:165-8.
5. Nishiyama K, Sakamaki T. Transient osteopenia of the joint in children. Clin Orthop 1992:275:199-203.
6. Lakhanpel S, Ginsburg WW, Luthra HS, Hunder GG. Transient regional osteoporosis:a study of 56 cases and review of the literature. Ann Intern Med 1987:106:444-50.
7. Ersavaflt› G, Kuruo¤lu S, Kanbero¤lu K, Çokyüksel O. Kalça ekleminin geçici kemik ili¤i ödeminde MRG bulgular›. Turk J Radiol 1999:34:59-63.
8. Bramlett KW, Killian JT, Nasca RJ, Daniel WW. Transient osteoporosis. Clin Orthop 1987:222:197-202.
9. Balakrishnan A, Schemitsch EH, Pearce D, McKee MD. Distinguishing transient osteoporosis of the hip from avascular necrosis. Can J Surg. 2003:46(3):187-92.
10. Guerra J, Steinberg M. Distinguishing transient osteoporosis from avascular necrosis of the hip. J Bone Joint Surg Am 1995:77:616-24.
11. Staudenherz A, Hofmann S, Breitenseher M, Schneider W, et al. Diagnostic patterns for bone marrow oedema syndrome and avascular necrosis of the femoral head in dynamic bone scintigraphy. Nucl Med Commun 1997:18:1178-88. 12. Banas MP, Kaplan FS, Fallon MD, et al. Regional migratory
osteoporosis. Clin Orthop 1990:303-9.
13. Funk JL, Shoback DM, Genant HK. Transient osteoporosis of the hip in pregnancy: natural history of changes in bone mi-neral density. Clin Endocrinol (Oxf). 1995:43:373-82. 14. Daniel WW, Sanders PC, Alarcon GS. The early diagnosis of
transient osteoporosis by magnetic resonance imaging. A case report. J Bone Joint Surg Am. 1992:74:1262-64.
Aktafl ve ark. Kalçan›n Geçici Osteoporozu Osteoporoz Dünyas›ndan
15. Ayd›n M, Özalay M, Yapar A.F, Reyhan M. Erken evre femur bafl› avasküler nekrozu ile geçici kalça osteoporozunun ay›-r›c› tan›s›nda kemik sintigrafisi bulgular›n›n de¤eri. Türk J Nucl Med 2005:14:89-96.
16. Turner DA, Templeton AC, Selzer PM, Rosenberg AG, et al. Femoral capital osteonecrosis: MR finding of diffuse mar-row abnormalities without focal lesions. Radiology 1989:171:135-40.
17. Malizos KN, Zibis AH, Dailiana Z, Hantes M, et al. MR ima-ging findings in transient osteoporosis of the hip. Eur J Ra-diol 2004:50:238-44.
18. Cheung NT, Saklatvala J, Dawes PT. Multiple joint avascular necrosis: beware of tuberculosis and human immunodefici-ency virus-a rare but important cause. Br J Rheumatol. 1995:34:387-91.
19. Wattanawong T, Wajanavisit W, Laohacharoensombat W. Transient osteoporosis with bilateral fracture of the neck of the femur during pregnancy: a case report. J Med Assoc Thai 2001:2:S516-19.
20. Akgün K. Geçici bölgesel osteoporozlu olgular›n uzun dö-nem sonuçlar›. Osteoporoz Dünyas›ndan 2002:8:136-40. 21. Neuhold A, Hofmann S, Engel A, Leder K, et al. Bone
mar-row edema of the hip: MR findings after core decompressi-on. J Comput Assist Tomogr. 1992:16:951-5.
22. Krause R, Glas K, Schulz A, Gradinger R. The transitory bo-ne marrow edema syndrome of the hip. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2002:140:286-96.
23. Konuralp N, Ocak D.M, Albayrak B, Tutar ‹, ve ark. Geçici ke-mik ili¤i ödemi sendromu (Olgu Sunumu) Osteoporoz Dün-yas›ndan 2002:9:109-13.
24. Vande Berg BE, Malghem JJ, Labaisse MA, Noel HM, et al. MR imaging of avascular necrosis and transient marrow edema of the femoral .head. Radiographics 1993:13:501-20. 25. Hofmann S, Engel A, Neuhold A, Leder K et al. Bone-mar-row oedema syndrome and transient osteoporosis of the hip. An MRI-controlled study of treatment by core decomp-ression. J Bone Joint Surg 1993:75B: 210-16.
26. Plenk H Jr, Hofmann S, Eschberger J, Gstettner M, et al. His-tomorphology and bone morphometry of the bone mar-row edema syndrome of the hip. Clin Orthop Relat Res 1997::73-84.
27. Hofmann S, Schneider W, Breitenseher M, Urban M, et al. Transient osteoporosis as a special reversible form of femur head necrosis. Orthopade 2000:29:411-19.
Aktafl ve ark.
Kalçan›n Geçici Osteoporozu
Osteoporoz Dünyas›ndan (2006;12:87-90)
