‹kizden ikize transfüzyon sendromu (TTTS) olgular›nda
maternal ve perinatal sonuçlar›n de¤erlendirilmesi
Serdar Baflarano¤lu1, Senem Yaman Tunç2, Abdulkadir Turgut2, Elif A¤açayak2, Nurullah Peker2, Mehmet Sait ‹çen2, Ahmet Yal›nkaya2
1
‹dil Devlet Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, fi›rnak
2
Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Diyarbak›r
Özet
Amaç: Monokoryonik diamniyotik gebelerde geliflen ve karmafl›k bir fizyopatolojiye sahip ikizden ikize transfüzyon sendromlu (TTTS) gebelerin maternal ve perinatal sonuçlar›n›n de¤erlendi-rilmesi amaçland›.
Yöntem: Bu çal›flmada Dicle Üniversitesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤inde Temmuz 2008 ile Aral›k 2013 tarihleri aras›n-da do¤umu gerçekleflen 330 ço¤ul gebelik geriye yönelik olarak in-celendi. Olgulara ait demografik veriler, obstetrik öykü, ultraso-nografik ile gestasyonel haftalar, koryonisite ve amniyonisite du-rumlar›, tedavi ve do¤um flekilleri ile yenido¤an bilgileri hastane arfliv kay›tlar›ndan ve elektronik veri taban›ndan elde edildi. Quin-tero ve ark. (1999) taraf›ndan bildirilen kriterlere göre TTTS ev-relemesi yap›ld›.
Bulgular: Belirtilen sürede klini¤imizde 13.368 do¤um gerçeklefl-ti¤i ve bunlar›n 307’sinin ikiz gebelik oldu¤u saptand›. ‹kiz gebe-liklerin 196’s›n› (%63.8) dikoryonik diamniyotik, 99’unu (%32.2) monokoryonik diamniyotik ve 12’sini (%3.9) ise monokorynik monoamniyotik oluflturmakta idi. Spontan gebelik 256 kad›nda (%83.4) ve yard›mc› üreme teknikleri sonras› gebelik 51 kad›nda (%16.6) kaydedildi. Monokoryonik diamniyotik gebelerin 31’i (%31.3) TTTS ile komplike idi. Yenido¤anlarda s›n›flama yap›l›r-ken al›c› (polihidroamnioslu fetüsler) Fetüs-A, donör (oligohidro-amnioslu fetüs veya stuck-twin görünümlü olan) ise Fetüs-B olarak grupland›r›ld›. Postpartum yenido¤anlar›n a¤›rl›¤› Fetüs-A gru-bunda 2089±639 gram, Fetüs-B grugru-bunda ise 1262±489 gram idi (p<0.001).
Sonuç: Monokoryonik ikiz gebelerin koryonisite ve amniyonisite tayini erken haftalarda yap›lmal› ve hastalar antenatal takiplere da-ha s›k ça¤r›lmal›d›r. Antenatal takiplerde fetal geliflim farkl›l›klar›, amniyon s›v› uyumsuzlu¤u veya Doppler profillerinde flüphe duru-munda geliflebilecek komplikasyonlar› yönetebilecek tecrübeye sa-hip merkezlere yönlendirilmesi önerilmelidir. ‹kizden ikize trans-füzyon sendromu geliflen hastalarda evrelemenin önemi bilinmeli ve erken evre (evre I-II) TTTS’li yenido¤anlarda tedavi sonras› yüz güldürücü sonuçlar›n elde edildi¤i unutulmamal›d›r.
Anahtar sözcükler: Ço¤ul gebelik, ikiz gebelik, transfüzyon, maternal ve fetal sonuçlar.
Yaz›flma adresi: Dr. Serdar Baflarano¤lu. ‹dil Devlet Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, fi›rnak.
e-posta: drsbasaran@gmail.com
Gelifl tarihi: Mart 7, 2014; Kabul tarihi: Nisan 17, 2014
Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce sürümü: www.perinataljournal.com/20140223002 doi:10.2399/prn.14.0223002 Karekod (Quick Response) Code:
Perinatoloji Dergisi 2014;22(3):123-127 Perinatal Journal 2014;22(3):123-127
künyeli yaz›n›n Türkçe sürümüdür.
R Ü N
A TO L O J Ü DE RG
Abstract: Analysis of maternal and perinatal outcomes
in cases with twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS)
Objective: Our aim was to analyze maternal and perinatal outcomes of the pregnant women with twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) having a complex physiopathology and developed in mono-chorionic diamniotic pregnant.
Methods: In this study, 330 multiple pregnancies who gave birth at our university clinic between July 2008 and December 2013 were reviewed retrospectively. The demographic data, obstetric history, gestational weeks by ultrasonography, chorionicity and amnionicity conditions, treatment and delivery methods and newborn informa-tion were obtained from archive records and electronic database of the hospital. TTTS syndrome staging was carried out according to the criteria reported by Quintero et al. (1999).
Results: It was found that 13,368 deliveries were carried out in our clinic and 307 of them were twin pregnancies during the period stat-ed. While 196 (63.8%) of the twin pregnancies were dichorionic diamniotic, 99 (32.2%) of them were monochorionic diamniotic and 12 (3.9%) of them were monochorionic monoamniotic. Spontaneous pregnancy was observed in 256 (83.4%) women and pregnancy after assisted reproduction techniques was observed in 51 (16.6%) women. Thirty-one (31.3%) of monochorionic diamniotic pregnancies were complicated with TTTS. When classifying the newborns, receiver fetuses (fetuses with polyhydramnios) were grouped as Fetus-A and donor ones (fetuses with oligohydramnios or those in stuck-twin appearance) were grouped as Fetus-B. The weight of postpartum newborns was 2089±639 g in Fetus-A group, and 1262±489 g in Fetus-B group (p<0.001).
Conclusion: Chorionicity and amnionicity determination of monochorionic twin pregnancies should be done at early weeks and patients should be called for their antenatal follow-ups more fre-quently. During their antenatal follow-ups, they should be recom-mended to refer to the centers having the experience to manage complications which may develop in case of fetal development dif-ferences, amniotic fluid inconsistencies or doubt in their Doppler profiles. The importance of staging in patients developing twin-to-twin transfusion syndrome should be acknowledged and it should be remembered that pleasing results are achieved after the treatment in newborns with early stage (stage I-II) TTTS.
Keywords: Multiple pregnancy, twin pregnancy, transfusion, maternal and fetal outcomes.
Baflarano¤lu S ve ark.
Girifl
Ço¤ul gebelik, gebe uterusunun iki veya daha fazla fetüs içermesidir. Tüm do¤umlar›n %1-2’sini olufltur-maktad›r. Spontan oluflan ikiz gebelik insidans› 1/90; üçüz gebelik insidans› 1/8000; dördüz gebelik insidans› ise 1/700.000 olarak bildirilmektedir.[1]Günümüzde bu oranlar yard›mc› üreme tekniklerinin kullan›m› ile art-m›flt›r. Monozigotik ikiz gebelikler, fertilize ovumun preimplantasyon aflamas›nda farkl› zamanlarda bölün-mesi ve farkl›laflmas›yla ortaya ç›karlar.[2]
Bölünme zama-n›ndaki farkl›l›klara ba¤l› olarak monozigotik ikiz gebe-liklerin, %29’unu dikoryonik diamniyotik (DKDA), %70’ini monokoryonik diamniyotik (MKDA) ve %1’ini ise monokoryonik monoamniyotikler (MKMA) olufltur-maktad›r.[3]
‹kizden ikize transfüzyon sendromu (TTTS); MKDA ikiz gebeliklerin % 9’unda görülen ve gebeli¤i etkileyen ciddi bir komplikasyondur.[4]
TTTS s›kl›kla ikinci trimesterde görülmesine ra¤men, gebeli¤in her-hangi bir döneminde de görülebilir.[5]Ultrasonografik (USG) de¤erlendirme sonucu MKDA gebelik varl›¤› ve gebelik keselerinden birinde oligohidroamnios (tek cepte maksimum vertikal ölçüm 2 cm’den az ise) ve di-¤er kesede polihidroamnios (tek cepte maksimum ver-tikal ölçüm 8 cm’den fazla ise) izlenmesi tan› konulma-s›nda önemlidir.[6]
Hastal›¤›n patofizyolojisi tam olarak anlafl›lmamak-la birlikte, panlafl›lmamak-lasental yataktaki vasküler anastomozanlafl›lmamak-lar›n rol ald›¤› düflünülmektedir. Monokoryonik plasenta-larda üç tip vasküler anastomoz bulunmaktad›r. Bunlar içerisinde en s›k gözlenen arteriovenöz (AV) anasto-mozlard›r ve bunlar aras›ndaki iletiflim, derin plasental k›lcal seviyelerinde ikizlerden birinin arteriyel beslen-mesi, di¤erinin venöz drenaj› fleklindedir. Arteriovenöz anastomozlar›n aksine, arterioarteriyel (AA) ve venove-nöz (VV) anastomozlar yüzeyel plasenta seviyesindedir ve fetüsler aras›nda kan ak›m hacmi ve yönü sirkülas-yonlar aras›ndaki bas›nç farklar›na ba¤l›d›r. ‹kizden iki-ze transfüzyon sendromunda anastomoz paterni kar-mafl›kt›r ve AV anastomozlardaki predominansa ba¤l› al›c› fetüste donörden net kan ak›m›n›n üstünlü¤ü ile sonuçlan›r.[7]
‹kizden ikize transfüzyon sendromu ile komplike olmufl monokoryonik ikiz gebeliklerde erken do¤um, intrauterin büyüme k›s›tl›l›¤› (IUGR), fetal ölüm, nörolojik defisit gibi ciddi komplikasyonlar›n ol-mas› prenatal tan›, takip ve tedavinin önemini artt›r-maktad›r.[8]
Bu çal›flmada perinatal dönemde klini¤imizde TTTS tan›s› konulup, takip ve tedavilerinden sonra do¤umu gerçeklefltirilen hasta ve yenido¤anlara ait sonuçlar›n güncel literatür bilgisiyle tart›fl›lmas› amaçland›.
Yöntem
Dicle Üniversitesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤inde Temmuz 2008-Aral›k 2013 tarihleri aras›n-da do¤umu gerçekleflen 330 ço¤ul gebelik retrospektif olarak incelendi. Çal›flma öncesi Dicle Üniversitesi ye-rel Etik Kurulu onay› al›nd›. Hastalar›n yafl, gravida, parite, obstetrik öyküleri, gestasyonel haftalar, koryo-nisite ve amniyokoryo-nisite durumlar›, baflvuru esnas›nda uygulanan tedavi flekilleri, do¤um flekilleri, yenido¤an-lara ait veriler hastane arfliv dosyalar›ndan elde edildi. Monokoryonik diamniyotik gebelik tan›s› antenatal ta-kiplerde 12. gebelik haftas›ndan önce USG’de tek pla-senta ile iki amniyon kesesi ve yolk kesesinin gözlen-mesiyle, 12. gebelik haftas›ndan sonra ise USG’de tek plasentan›n varl›¤›, T-sign ay›r›c› membran›n görül-mesi ve ayn› fetal cinsiyetin tespiti ile konuldu. ‹kizden ikize transfüzyon sendromunun ay›r›c› tan›s›nda mo-nokoryonik gebelik teflhis edildikten sonra fetüsler ara-s›nda %20 a¤›rl›k fark› olmas›, al›c› fetüste polihidro-amnios, donör fetüste oligohidroamnios izlenmesi ve/veya amniyon zar›n›n büzüflmesine ba¤l› ‘stuck twin’ varl›¤› kriter kabul edildi. Perinatal sonuçlarda yenido-¤an a¤›rl›k, boy ve 1.-5. dakika Apgar skorlar› ile intra-uterin ölüm ve erken neonatal ölüm ele al›nd›. Yenido-¤anlarda s›n›flama yap›l›rken al›c› (polihidroamnioslu fetüsler) Fetüs-A, donör (oligohidroamnioslu fetüs ve-ya stuck-twin görünümlü olan) ise Fetüs-B olarak grup-land›r›ld›. Fetal evreleme Quintero ve ark. taraf›ndan bildirilen kriterlere göre yap›ld›.[9]
‹statistik analiz için veriler Statistical Package for Social Sciences for Windows 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) ve Excel programlar›nda de¤erlendirildi. Nümerik verilerin Kolmogorov-Smirnov testi ile nor-mal da¤›l›p da¤›lmad›¤›na bak›ld› ve yüzde, ortalama art›/eksi ve standart sapma olarak sunuldu. Elde edilen sonuçlar %95 güven aral›¤›nda ve p<0.05 olmas› duru-munda istatistiksel olarak anlaml› kabul edildi.
Bulgular
Belirtilen sürede klini¤imizde 13.368 do¤um gerçek-leflti¤i ve bunlar›n 307’sinin ikiz gebelik oldu¤u belirlen-di. ‹kiz gebeliklerin 196’s›n› (%63.8) DKDA’ler, 99’unu
(%32.2) MKDA’ler ve 12’sini (%3.9) ise MKMA’ler oluflturmakta idi. Gebeliklerin 256’s›n›n (%83.4) spon-tan ve 51’inin (%16.6) ise yard›mc› üreme teknikleri sonras› olufltu¤u tespit edildi. Monokoryonik diamniyo-tik gebelerden 31’inin (%31.3) TTTS ile komplike ol-du¤u gözlendi. Otuz hastaya amniodrenaj ve bunlar›n sekizine de efl zamanl› septostomi uyguland›¤› belirlen-di. Bir hastam›z onsekizinci gestasyonel haftada lazer ile fotokoagülasyon tedavisi uygulanmak üzere d›fl merkeze sevk edildi. Takiplerde tekrar klini¤imize refere edilen hastan›n fotokoagülasyondan iki hafta sonra bak›lan USG’sinde ikizlerden birinin ölü oldu¤u saptand›.
Hastalara ait yafl, gravida, parite ve do¤um esnas›nda-ki iesnas›nda-kizlere ait gestasyonel haftalar Tablo 1’de verilmifltir. Hastalar›n 7’si (%22.6) normal vaginal yol ile, 24’ü (% 77.4) ise sezaryen ile do¤um yapm›flt›. Postpartum dö-nemde yenido¤an a¤›rl›¤›, boy, 1.-5. dakika Apgar skor-lar› gibi veriler Tablo 2’de özetlenmifltir. Do¤umda bi-rinci grup yenido¤anlar›n a¤›rl›¤› 2089±639 gram, ikin-ci grup yenido¤anlar›n a¤›rl›¤› 1262±489 gram idi ve bu istatistiksel olarak anlaml› bulundu (p<0.001). Perinatal mortalite oran›, A grubunda %9.7 (n=3) ve Fetüs-B grubunda %25.8 (n=8) idi.
Tart›flma
Monozigotik ço¤ul gebelikler, tüm ikiz gebeliklerin 1/3’ünü olufltururlar ve tek bir ovumun tek bir sperm taraf›ndan döllenmesi sonucu meydana gelirler. ‹kiz ge-belikler popülasyondaki tüm gege-beliklerin %1-2’sini oluflturmas›na ra¤men perinatal mortalitenin %12.6’s›ndan sorumludur.[10]
Son y›llarda ileri yafl gebe-liklerdeki art›fl ve yard›mc› üreme tekniklerinin yayg›n-laflmas› sonucu ço¤ul gebelik insidans›nda belirgin yük-selme olmufltur. Özellikle in vitro fertilizasyon (IVF) sikluslar›nda monozigotik ikiz gebelik insidans›n›n 2-12 kat artt›¤› bildirilmifltir.[11,12]
Çal›flmam›zda yer alan ikiz gebeliklerin 230’unun (%83.3) spontan, 46’s›n›n (%16.7) ise yard›mc› üreme teknikleri sonras› olufltu¤u tespit edildi. Monokoryonik diamniyotik ikiz gebelik-lerde artm›fl fetal morbiditeye ek olarak hastalar›n %9’unda görülen ve gebeli¤i ciddi flekilde komplike eden bir di¤er neden ise TTTS’dir. Çal›flmam›zda MKDA ikiz gebelerin %31.3’ünde TTTS geliflti¤i ve bu oran›n literatürde bildirilen oranlardan yüksek oldu-¤u saptand›.[4]
Bunda hastanemizin üçüncü basamak hiz-met veren bir sa¤l›k kuruluflu olmas›, seçilmifl olgular›n klini¤imize yönlendirilmesi, bu konuda sahada çal›flan
deneyimli hekim say›s›n›n az olmas› önemli rol almak-tad›r. ‹kizden ikize transfüzyon sendromu s›kl›kla ikinci trimesterde görülmesine ra¤men gebeli¤in herhangi bir döneminde de geliflebilir. Çal›flmam›zda yer alan 23 (%74.2) hastada gebeli¤in ikinci trimesterinde TTTS geliflti¤i ve bu oran›n literatürle uyumlu oldu¤u görül-dü. Geçmifl y›llarda, TTTS tan›s› fetüslerin do¤um ki-lolar› aras›nda %15-20 veya neonatal hemoglobin kon-santrasyonlar› aras›nda 5 g/dl fark bulunmas› ile konur-du.[13,14]
Günümüzde ise tan› USG de¤erlendirme sonu-cu MKDA gebelik varl›¤› (ideali ilk trimesterde T-sign varl›¤›n›n görüntülenmesi) ve ikiz efllerinde poli-oligo-hidroamnios veya 'stuck-twin' varl›¤› ile konmaktad›r. Çal›flmam›zda yer alan hastalar›n tan›lar› detayl› obstet-rik anamnezleri al›nd›ktan sonra yap›lan USG de¤er-lendirmeleri ve ek kriter olarak yenido¤an a¤›rl›klar›na bak›ld›ktan sonra konuldu.
Günümüzde TTTS’li hastalar›n evrelendirilmesinde henüz tam bir fikir birli¤i olmamas›na ra¤men, 1999 y›-l›nda Quintero ve ark. taraf›ndan gelifltirilen sistem yay-g›n olarak kullan›lmaktad›r.[9]
Fetal terapi uygulayan merkezlerde yap›lan çal›flmalarda TTTS’li hastalar›n %11-15’i evre I, %20-40’› evre II, %38-60’› evre III, %6-7’si evre IV ve %2’si evre V olarak saptanm›flt›r.[15,16] Bu çal›flmalarda baz› merkezler gözard› edilebilecek dü-zeydeki evre I, TTTS’li hastalar› de¤erlendirmeye alma-m›fllard›r. Çal›flmam›zda yer alan hastalar›n 22’sini
Tablo 1. Hastalara ait klinik karakteristikler.
N Ortalama±SS Min.-Maks.
Yafl 31 28.6±6.9 14-47
Gravida 31 3.8±0.6 1-12
Parite 31 2.3±0.5 0-10
‹kizlerin gestasyonel Fetüs-A 31 32.7±3.4 21-36
haftalar› Fetüs-B 31 27.2±2.8 18-32
SS: Standart sapma
Tablo 2. Yenido¤anlara ait a¤›rl›k, boy, 1. ve 5. dakika APGAR skorlar›.
Fetüs-A Fetüs-B (Ortalama±SS) (Ortalama±SS) A¤›rl›k 2089.5±639.5 1261.6±488.7 Boy 44.8±5.3 38.1±5.6 1. dk Apgar 4.8±2.3 3.4±2.3 5. dk Apgar 6.6±2.6 4.8±3.3 SS: Standart sapma
Baflarano¤lu S ve ark.
(%71) evre I, 3’ünü (%9.7) evre II, 3’ünü (%9.7) evre III, 1’ini (%3.2) evre IV, ve 2’sini (%6.5) evre V grupla-r› oluflturmakta idi. Oranlar aras›nda farkl›l›klagrupla-r›n, çal›fl-malara dahil edilen merkezlerdeki verilerin aktar›m›na ba¤l› problemlerden kaynakland›¤›n› düflünmekteyiz.
‹kizden ikize transfüzyon sendromu geliflen hastalar-da tehastalar-davi seçenekleri konservatif gözlemsel yaklafl›mhastalar-dan, amnioredüksiyon, membranlara yap›lan septostomi, pla-sental anastomozlara fetoskopik lazer fotokoagülasyon ve selektif fetoredüksiyon gibi invazif yaklafl›mlara kadar çe-flitlilik göstermektedir.[5]
‹leri evre hastalarda (evre≥III) lazer fotokoagülasyon uygun bir tedavi olarak kabul edil-mesine ra¤men erken evrelerin yönetimi tart›flmal›d›r. Çok merkezli evre I hastalar›n de¤erlendirildi¤i bir çal›fl-mada lazer tedavisi olanlar ile amnioredüksiyon uygula-nanlar karfl›laflt›r›ld›¤›nda neonatal yaflam süreleri aras›n-da anlaml› fark bulunmam›flt›r.[17]Literatürde; evre I has-talarda Stirnemann ve ark. taraf›ndan yap›lan çal›flmada lazer fotokoagülasyon uygulamas›n›n amnioredüksiyona göre neonatal yaflam süresi üzerinde daha fazla art›fl gös-terdi¤i bildirmesine ra¤men (%93.1’e karfl›l›k %85.7), Wagner ve Huber taraf›ndan yap›lan çal›flmalarda ise te-davi seçeneklerinin neonatal yaflam süresi üzerine her-hangi bir etki oluflturmad›¤› belirtilmifltir.[18-20]
Lazer foto-koagülasyon, s›kl›kla 16.-26. gebelik haftalar› aras›nda baflvuran erken bafllang›çl› fliddetli TTTS’li hastalarda tercih edilmektedir. Eurofetus çal›flma grubu 3 y›ll›k sü-rede 6 farkl› ülkeden 15-26. gebelik haftalar› aras›nda flid-detli TTTS geliflimi nedeniyle baflvuran, lazer fotoko-agülasyon ile tedavi edilen (72 kad›n) ve amnioredüksi-yon uygulanan (70 kad›n) 142 kad›n› randomize etmifltir. En az bir fetüsün hayatta kalma oran› lazer fotokoagülas-yon ile tedavi edilen grupta amnioredüksifotokoagülas-yon grubundan anlaml› olarak yüksek bulunmufltur (%76’ya karfl›l›k %56, p=0.009). Ayn› zamanda do¤um esnas›ndaki ortala-ma gebelik haftalar› lazer fotokoagülasyon ile tedavi edi-len grupta daha yüksek bulunmufltur (33 hafta-29 hafta, p=0.004).[21]
Hastanemizde lazer fotokoagülasyon merke-zi bulunmad›¤› için erken evre tan› konulan veya sempto-matik hastalara amnioredüksiyon ve/veya septostomi uy-gulanmaktad›r. Sadece bir hastam›z erken gebelik haftas› nedeniyle d›fl merkezde lazer fotokoagülasyon yapt›rm›fl olup 36. gebelik haftas›nda do¤umunu yapm›flt›r.
‹kizden ikize transfüzyon sendromu gelifliminin ikiz gebelerdeki toplam perinatal ölümlerin %17’sini ve MKDA ikizlerdeki perinatal ölümlerin ise yaklafl›k yar›-s›n› oluflturdu¤u tahmin edilmektedir.[22,23]
Neonatal sa¤ kal›m ise hastal›¤›n evresi ile do¤rudan iliflkilidir.
‹kiz-den ikize transfüzyon sendromu ço¤u zaman tahmin edilebilir bir flekilde ilerlememektedir ve özellikle evre I hastalar›n dörtte üçü herhangi bir tedavi uygulanmadan gerileyebilmektedir.[23-25]
Ancak 26. gebelik haftas›ndan önce geliflmifl ileri evre (evre≥III) TTTS’li hastalarda perinatal kay›p oranlar› %70-100 aras›ndad›r.[26,27] Çal›fl-mam›zda yer alan evre I iki yeni do¤anda (2/22) post-partum ölüm gözlendi ve neonatal sa¤ kal›m oran› %91 olarak tespit edildi. Bu da, amnioredüksiyon uygulanan hastalardaki neonatal sa¤kal›m oran› ile benzerdi. ‹leri evre (evre≥III) TTTS geliflen 6 hastam›z›n 12 ¤an›n 8’inin (%66.7) post-partum ölü oldu¤u, 4 yenido-¤an›n ise yo¤un bak›m takibi gerekti¤i saptand›.
Sonuç
Sonuç olarak; monokoryonik ikizlerin erken gebelik haftalar›nda koryonisite ve amniyonisite tayini yap›lmal› ve hastalar rutin antenatal takiplerine daha s›k ça¤r›lma-l›d›r. Bu hastalar›n de¤erlendirilmesi detayl› USG ve Doppler tecrübesine sahip, geliflebilecek komplikasyon-lar› yönetebilecek uzmanlar taraf›ndan yap›lmal›d›r. An-tenatal takiplerde anormal veya uyumsuz amniyon s›v›s›, intrauterin geliflme farkl›l›¤› veya Doppler profillerinde flüphe durumunda tan› ve tedavinin yap›laca¤› merkezle-re erken sevk edilmesi önerilmelidir. Özellikle TTTS geliflen kad›nlarda evrelemenin önemi iyi kavranmal› ve erken evre (evre I-II) TTTS geliflen fetüslerde tedavi sonras› yüz güldürücü sonuçlar al›nabilece¤i unutulma-mal›d›r. Bu konuda uygulanan tedavi metotlar› hala su-boptimal olup, ülkemizde çok merkezli çal›flmalar yap›-larak optimal tedavi seçene¤i hakk›nda fikir birli¤i olufla-bilece¤i ve hastane bazl› çal›flmalar yerine toplum kö-kenli çal›flmalar yap›larak gerçek insidans›n belirlenebi-lece¤i kanaatindeyiz. Ayr›ca TTTS’li yenido¤anlar›n ileri dönemlerde de¤erlendirilerek hastal›¤›n prognoz üzerine olan etkisi daha iyi anlafl›lacakt›r.
Ç›kar Çak›flmas›: Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir.
Kaynaklar
1. Kazand› M, Turan V. Ço¤ul gebelikler ve komplikasyonlar›. Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne¤i Dergisi 2011;8:21-4. 2. Pijnenborg JM, Oei SG. The monoamniotic twin: a riskful
event. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;86:51-3. 3. Y›ld›r›m G, Güngördük K, Aslan H, Gül A, Ceylan Y.
Monoamniyotik ikiz gebelik: 16 olgunun retrospektif analizi. Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2008;18:10-6.
4. Lewi L, Gucciardo L, Huber A, Jani J, Van Mieghem T, Doné E, et al. Clinical outcome and placental characteristics of monochorionic diamniotic twin pairs with early- and late-onset discordant growth. Am J Obstet Gynecol 2008;199: 511.e1-7.
5. Mosquera C, Miller RS, Simpson LL. Twin-twin transfu-sion syndrome. Semin Perinatol 2012;36:182-9.
6. Simpson LL. Twin-twin transfusion syndrome. In: Copel JA, ed. Obstetric imaging. Philadelphia: Elsevier; 2012. p. 173-83.
7. WAPM Consensus Group on Twin-to-Twin Transfusion; Baschat A, Chmait RH, Deprest J, Gratacós E, Hecher K, Kontopoulos E, et al. Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS). J Perinat Med 2011;39:107-12.
8. Lee YM, Wylie BJ, Simpson LL, D’Alton ME. Twin chori-onicity and the risk of stillbirth. Obstet Gynecol 2008;111: 301-8.
9. Quintero R, Morales WJ, Allen MH, Bornick PW, Johnson PK, Kruger M. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol 1999;19; (8 Pt 1):550-5.
10. Powers WF, Kielly JL. The risk confronting twins: a nation-al prespective. Am J Obstet Gynecol 1994;170:456-61. 11. Blickstein I. Estimation of iatrogenic monozygotic twinning
rate following assisted reproduction: pitfalls and caveats. Am J Obstet Gynecol 2005;192:365-86.
12. Aston KI, Peterson CM, Carrell DT. Monozygotic twinning associated with assisted reproductive technologies: a review. Reproduction 2008;172:377-86.
13. Rausen AR, Seki M, Strauss L. Twin transfusion syndrome. A review of 19 cases studied at one institution. J Pediatr 1965;66:613-28.
14. Wenstrom KD, Tessen JA, Zlatnik FJ, Sipes SL. Frequency, distribution, and theoretical mechanisms of hematologic and weight discordance in monochorionic twins. Obstet Gynecol 1992;80:257-61.
15. Gandhi M, Papanna R, Teach M, Johnson A, Moise KJ Jr. Suspected twin-twin transfusion syndrome: how often is the diagnosis correct and referral timely? J Ultrasound Med 2012;31:941-5.
16. Rossi AC, D’Addario V. The efficacy of Quintero staging system to assess severity of twin-twin transfusion syndrome
treated with laser therapy: a systematic review with meta-analysis. Am J Perinatol 2009;26:537-44.
17. Quintero RA, Dickinson JE, Morales WJ, Bornick PW, Bermúdez C, Cincotta R, et al. Stage-based treatment of twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2003;188: 1333-40.
18. Stirnemann JJ, Mougeot M, Proulx F, Nasr B, Essaoui M, Fouron JC, et al. Profiling fetal cardiac function in twin-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35: 19-27.
19. Wagner MM, Lopriore E, Klumper FJ, Oepkes D, Vandenbussche FP, Middeldorp JM. Short and long-term outcome in stage 1 twin-to-twin transfusion syndrome treat-ed with laser surgery compartreat-ed with conservative manage-ment. Am J Obstet Gynecol 2009;201:286, e1-6.
20. Huber A, Diehl W, Bregenzer T, Hackelöer BJ, Hecher K. Stage-related outcome in twintwin transfusion syndrome treated by fetoscopic laser coagulation. Obstet Gynecol 2006; 108:333-7.
21. Deprest J, Boulvain M, Paupe A, Winer N, Ville Y. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N Engl J Med 2004;351:136-44.
22. Lewi L, Jani J, Blickstein I, Huber A, Gucciardo L, Van Mieghem T, et al. The outcome of monochorionic diamni-otic twin gestations in the era of invasive fetal therapy: a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008;199: 514.e1-8.
23. Steinberg LH, Hurley VA, Desmedt E, Beischer NA. Acute polyhydramnios in twin pregnancies. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1990;30:196-200.
24. Bebbington MW, Tiblad E, Huesler-Charles M, Wilson RD, Mann SE, Johnson MP. Outcomes in a cohort of patients with stage I twinto- twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;36:48-51.
25. Rossi C, D’Addario V. Survival outcomes of twin-twin trans-fusion syndrome in stage I: a systematic review of the litera-ture. Am J Perinatol 2013;30:5-10.
26. Berghella V, Kaufmann M. Natural history of twin-twin transfusion syndrome. J Reprod Med 2001;46:480-4. 27. Gul A, Aslan H, Polat I, Cebeci A, Bulut H, Sahin O, et al.
Natural history of 11 cases of twin-twin transfusion syn-drome without intervention. Twin Res 2003;6:263-6.
