Damak Yarıklarında Cerrahi Operasyon Öncesi Beslenme Plağı

Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 2. Sayı 1, 1999

DAMAK YARIKLARINDA CERRAHİ OPERASYON ÖNCESİ

BESLENME PLAĞI*

Doç. Dr. A. Kemal Özdemir** Arş. Gör. Akın Coşkun***

ÖZET

İntrauterin hayatın 12. ha asından önce embriyonun geli-şimini etkileyen çeşitli faktörlerin tesiri ile oluşan dudak damak yarıklarının tedavisi öncelikle cerrahi yolla yapılmaktadır. Eğer cerrahi müdahale başarısız kalırsa protetik yolla defektin kapa-tılmasına çalışılmaktadır.

Damak yarıklarında yeterli şartların oluşması için cerrahi operasyonun 12-18 aylar arasında yapılması gerektiği konu-sunda fikir birliği vardır. Bu süre içinde beslenme ve çene ark-larının düzenlenmesi amacıyla protetik yaklaşımla bir beslen-me apereyi yapılmalıdır.

Bu çalışmamızda , damak yarığı operasyonu öncesi, bes-lenme ve kilo problemi olan onbir aylık bir bebek için biberona monte edilecek şekilde hazırlanan beslenme plağı anlatılmıştır.

Anahtar kelimeler: Dudak-damak yarığı, beslenme plağı

SUMMARY

The cleft lip and palate deformity becomes before the 12th week of intrauterin life by the factors that affect embrio's grow up. The tirst step of treatment is surgery. In cases of un-succesful surgeries the defect tried to be closed by prothetic appliances.

To provide the optimum conditions the surgery is done between 12th and 18th monts.A baby plaque is done to provide nutrition and to block collapse.

In this case a baby plaque will be told which is assemb-led to a feeding bottle and used by a seven monts baby who has feedıng problems.

Key words: Cleft of lip and palate. baby plaque

GİRİŞ

Dudak damak yarıkları oldukça sık görülen doğumsal anomalilerdendir. Dünyada ortalama 800-1000 bebekten biri dudak damak yarıklı olarak doğmaktadır. Görülme oranı ırktan ırka. yöreden yöreye değişmektedir. 5,6,7

Ülkemizde yapılan çalışmalarda ise bu oran 1/800 olarak belirlenmiştir.3 _{Ülkemizde dudak} da-mak yarıklı bebekler daha çok kırsal kesimden gel-mektedir. Ancak son yıllarda medeni ülkelerde de dudak damak yarıklı olgularda artış gözlenmekte-dir. Bunun iki nedeni vardır. Birincisi doğan çocuk-ların tıbbi bakımının ilerlemesi sayesinde yaşama şansının artması; ikincisi ise tedavi yöntemlerinde-ki gelişmeler sayesinde normal yaşamına devam eden bireylerin evlenmeleri sonucu, doğan çocuk-larda görünme oranının artmasıdır3.

Dudak damak yarıklarının etyolojisi kesin olarak bilinmemekle beraber araştırıcılar bazı fak-törler üzerinde durmaktadırlar. Bu fakfak-törler kalıtım, sayıları 100'ün üzerinde o!an bazı sendromlar, kro-mozomal bozukluklar ve çevresel etkenlerdir.

3.12,14,16,19.22

Damak ve dudak yarıkları bilindiği gibi intra-uterin hayatın 12'nci haftasından önce embriyonun gelişimini etkileyen çeşitli faktörlerin tesiri ile olu-şur. Özellikle üst çeneyi oluşturan iki yan ve bir or-

ta burjonda gelişimin herhangi bir safhasında ve bölgesinde meydana gelen duraklamalar bu bölge-lerde yarıkların oluşmasına neden olur.3

Dudak-Damak yarıkları deformitenın derece-sine göre sınıflandırılır ve bir çok tasnif arasında genellikle kabul edilen Veau'ın tasnifidir.Veau, konjenital yarıkları dört grupta toplamıştır.3

1 -Basit yumuşak damak yarığı %20 2-Yumuşak ve sert damak yarığı %30 3-Tek taraflı dudak ve damak yangı %40 4-İki taraflı dudak ve damak yarığı %10 oranında görülmektedir.

Yukarıda bahsedilen yapılar arasında kay-naşmanın oluşamadığı bölgelere göre farklı türler-de dudak damak yarıkları oluşmaktadır. Yine baş-ka bir sınıflandırmaya göre; 2 , 5 , 8 , 1 5 , 1 8

I- Primer Yarık 1-Dudak Yarığı

2-Dudak+Alveoler Yarık II- Sekonder Yarık

1 -Yumuşak Damak Yarığı 2-Yumaşak+Sert Damak Yangı III-Total Yarık

1-Unilateral Dudak Damak Yarığı a) Sağ

b)Sol

2-Bilateral Dudak Damak Yarığı * Türk Oral ve Maksillofasiyal Cerrahi Derneği Uluslararası 5. Sempozyumunda tebliğ edilmişti

**C.Ü Dişhekimliği Fakültesi Öğretim Üyesi *** C.Ü Dişhekimliği Fakültesi Araştırma Görevlisi

C.Ü. DİŞHEKİMLİGİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999 CİLT: 2. SAYI: 1 Dudak damak yarıkları kesinlikle ekip

çalış-masını gerektiren olgulardır. Bu ekipte Prostezist, Ortodontist, Cerrah, Kulak Burun Boğaz uzmanı, Çocuk Doktoru, Pratisyen Diş Hekimi, Konuşma terapisti, (speech therapist) olmalıdır.11,21

Ebeveynler dudak damak yarıklı bebekleri ile karşılaştıklarında doğal olarak büyük bir üzüntüye kapılırlar. Ebeveynlerin bu konuda aydınlatılmaları gereklidir. Benzer anomaliye sahip bebeklerden te-davi öncesi ve sonrası alınmış fotoğraflar ebe-veynler için aydınlatıcı olabilir. Dudak damak yarık-lı bebeklerin ebeveynleri yeterli bilgiden yoksun olarak kliniklere baş vurmaktadırlar.11

Dudak- damak yarıklı bebeklerde uygulanan tedaviler dört aşamada değerlendirilebilir; 5,20

A-Bebeklik Çağında Uygulanan Tedaviler B-Erken Karışık Dişlenme Döneminde Uygu-lanan Tedaviler

C-Erken Sürekli Dişlenme Döneminde Uygu-lanan Tedaviler

D-Erişkin Dönemde Uygulanan Tedaviler Hangi sınıflama kabul edilirse edilsin Dudak-Damak yarıklarına uygulanan tedavi öncelikle cer-rahidir. Cerrahi endikasyon konulamayan vakalara uygulanan protetik restorasyonlar geçici veya dai-mi olabilir. Geçici olanlar genellikle çocuklara uy-gulananlar olup, üst çene gelişiminin önlenmemesi için sık olarak tekrarlanırlar. Yetişkinlerde ise cer-rahi endikasyonlar hariç daimidirler.

Bebeğin böyle bir cerrahi operasyon için ye-terli şartlara haiz olması gerekir ki bunları;

1-Ağırlığının en az 4 kg.

2-Hemoglobin seviyesinin en az 580 olması, 3-Özellikle üst solunum yolları olmak üzere tüm enfeksiyonlardan uzak olması diye sıralayabi-liriz.1

Yeni doğanlarda başlıca iki önemli konu vardır2,4;

1-Bebeğin beslenmesinin temini, 2-Çene arklarının düzenlenmesi,

Bebekler bilindiği gibi beslenmede yutkunma hareketiyle beraber emme yaparak negatif bir ağız içi basıncı oluştururlar, bu da sıvıların akışını ko-laylaştırır. Ancak dudak-damak yarıklı bebekler de bu şekilde bir negatif basınç oluşmayacağı için beslenme zorlukları ortaya çıkar.

Bebeğin meme emmedeki çekeceği güçlük-ler, daha sonra da gıda artıklarının burun boşlukla-rında birikmesi sonucu kronik iltihaplanmalara se-bep olur. Bu durumdan da işitme bozuklukları, adenoid lenfatik dokunun vejetasyonları , tonsil hi-pertrofisi, zihinsel engel teşkil edecek kadar önemli sorunlar ortaya çıkar.11

VAKA TAKDİMİ

Bu çalışmamızda damak yarığı operasyonu öncesi, operasyonun yapılabilmesi için gerekli bü-yümenin sağlanabilmesi maksadıyla beslenme ve kilo problemi olan, aslında 11 aylık olmasına rağ-men , yedi aylık bebeğin kilo ve görüntüsüne sa-hip olan bir bebeğin biberonuna monte edilecek şekilde hazırlanan beslenme plağını kliniğimizde hazırladık.

Hastamızın ağzında süt keser ve süt azıların sürmeye başladığı ve sert damağın arkasından iti-baren yumuşak damağa doğru bir damak yarığı ol-duğu klinik muayenede gözlenmiştir. Bu yarık se-bebiyle hastanın beslenmesi zorlaşmakta ve bu sebeple de cerrahi müdahale için gerekli kiloya ulaşmamış olan bebekte operasyon yapılamamak-tadır.

Bu aparey için ölçü alınması , işlemin en zor safhasıdır. Birinci ölçü için, çenenin küçüklüğü se-bebiyle bir çay kaşığından ölçü kaşığı olarak fay-dalanılarak silikon ölçü maddesi iie ölçü alınmış-tır. (resim-1)

İlk ölçüden sonra hazırla-nacak şahsi ölçü kaşığı detaylı bir ölçü için yeterli olacaktır. Ölçü, alçı ile dökülerek model hazırla-nır. Kişisel kaşık sonra bu model üzerinde otopoli-merizan kaşık rezinleri kullanılarak yapılır. Kişi-sel kaşık ağızda denenir ve gerekli olan yerlerde düzeltmeler yapılır. Ölçü materyalinin seçimi, iste-nen anatomik yapıların tam olarak elde edilmesi için önemlidir. Protezin sadece kısıtlı bir zaman için kullanılacağını bilmek de önemlidir. İkinci ölçüler daha akıcı kıvamdaki (regular body) ölçü maddesi ile ve hazırladığımız şahsi kaşıklar ile alındı.

Daha sonra , bu ölçüden elde edilen model üzerinde ortoakril ile belirlenen sınırlar içinde bes-lenme plağı şekillendirildi, (resim-2-3)

C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999 CİLT: 2, SAYI: 1 Bu plak ağızda prova edildikten sonra

çocu-ğun kullandığı biberon ile olan pozisyonu belirlendi ve bu pozisyonda tesbit edilerek biberonun üzerine yapılan basit bir kilit sistemi ile (resim 4-5) bibero-na tesbit edildi.

Bu kilit sistemi plağın biberondan ayrılarak temizlenebilmesine imkan verecek şekilde yapıl-dı.(resim-6)

Apareyin kullanımı ve temizliği ile ilgili olarak anneye gerekli bilgiler verildikten sonra aparey hastaya teslim edildi.

Apareyin düzenli kullanımını takiben bebek kısa sürede gerekli kiloyu aldığı için cerrahi ope-rasyon gerçekleştirildi.

TARTIŞMA

Doğum sonrası anne için büyük bir komplek-se komplek-sebep olan dudak-damak yarıkları bebeğe de beslenme ve estetik bakımından büyük zorluklar verir.11

Ebeveynleri bekleyen ikinci problem beslen-me problemidir. Beslenbeslen-me konusundaki takviyeler için ve bebeğin genel sağlığı açısından bir Pediat-ristin görüşü alınmalıdır.11

Meme başını taklit eden suni şişe emzikleri bebek, alveoler kretleri ile yarık nedeniyle tam bir uyum sağlayamadığından, yiyeceklerin nazo-

farenkse kaçması engellenemez. İşte bu durumda protezistin önemi ortaya çıkar. Bebeğin ameliyata alınabilir hale gelmesi, ancak yeterli bir beslenme ile sağlanabileceğinden yarığın protetik restoras-yonu en önemli konu olur.9,10,13

Protezistin ameliyat öncesi bebeğe beslen-me yönünden yapacağı ilk yardım beslenbeslen-me plak-larının yapımıdır.11

Yarık damaklı bebeklerde emme hareketi ve dolayısıyla negatif basınç elde edilemediğinden beslenme çok güçleşir. Bu durumda iyi bir beslen-me için bebeğe beslen-mekanik anlamda yardım gerekir ki, bu işlem iki yolla sağlanabilir:

1-Kaşık, 2-Şişe,

Bunların yanı sıra bir takım sondalar yardı-mıyla bu işlem yapılırsa da pratikte ön sırayı kaşık ve şişe alır.17

Her iki mekanik yolla da; eğer damak yarığı kapatılmazsa, beslenme yine de oldukça zor olup süt veya sıvı alımı çok yavaş olduğundan bebeğe caydırıcı bir nitelik kazandırır.17

Hastamızda, hem ölçü alma rahatlığı açısın-dan hem de ölçü maddesinin kopması durumunda bütün kalması açısından silikon esaslı ölçü mad-deleri tercih edilmiştir. Standart fabrikasyon kaşık hastanın ağzına sığmayacağı için kaşık olarak çay kaşığından faydalandık. Bu amaçla tahta dil basa-cağından da yararlanılabilir.

Beslenme plağı ile sadece bebeğin beslen-mesi hedeflenmektedir.23 Akrilik kitle yarık bölgeye girerek tutuculuk sağlar. Ancak bu her zaman ye-terli tutuculuğu sağlamaz. Eğer bebekle kooperas-yon da sağlanamıyorsa ek tedbirlerle bu tutuculu-ğu takviye etmek gerekir. Bundan dolayı biz bes-lenme plağını biberona monte etmeyi uygun bul-duk.

Ölçü almak amacıyla irreversible hidrokolloid kullanımı bu alanda çalışanlar tarafından savunul-maktadır. Eğer bu işlem sıklıkla ve deneyimli per-sonel tarafından yapılmıyorsa, daha viskoz bir ma-teryal daha kolayca ve güvenle uygulanabilir. Bu, çocuğun ölçü maddesini aspire etme ya da yutma ihtimalini azaltır.

Bebeklerden ölçü alınırken sıklıkla silikon esaslı ölçü maddeleri kullanılmaktadır. Daha sonra bu ölçülerden sert alçı ile çalışma modelleri hazır-lanmaktadır.

Bebeklerden klinik şartlarında ölçü alabil-mek için düz bir yerde yatırmak yerine kucakta öl-çü alınması nefes alma açısından bebeğin kontro-lü için oldukça avantajlı olmaktadır. Ölçü alma es-nasında bebeğin başı hekimin sol dizine doğru ge-

C.Ü. DİŞHEKİMLİGİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999 CİLT: 2, SAYI:1 lecek şekilde yatırılmaktadır. Sol ayağın öne doğru

uzatılması bebeğin başının geriye doğru yatırılma-sını sağ ayağın öne doğru uzatılması ise bebeğin başının dikleştirmesini sağlamaktadır. Bebeğin ağlamaya başlaması ise nefes yolunun açık oldu-ğunun belirtisi olmaktadır.13

Deneyimlerimize göre bu beslenme plakları-nın her 3-4 ayda tekrar yapılması gerekmektedir. Sonra primer dentisyonda erüpsiyon sırasında pro-tezin süt dişlerine göre modifiye edilmesi gerekir. Çıkan dişlere kroşe uygulaması tamamlanmayan kök oluşumu nedeniyle doğru değildir.

Model üzerinde sert ve yumuşak bölgelerde incelemeler yapılır. Sonra model üzerine akrilik re-zin yerleştirilir. Yoğun bir akrilik rere-zin oluşturmak için bu basınçlı tencereye yerleştirilir. Akrilik plağı modele ederken aynı kaşık sapı şeklinde bir uzantı hazırlayarak daha sonra buraya biberonun ucuna yerleştireceğimiz kısımla bağlantı yapmayı düşün-dük.

Hazırlanan beslenme plağı bir taşıyıcı kol ile uygun pozisyonda beslenme şişesi boyuna tespit edilir.

Bu apareylerin beslenmeyi kolaylaştırmak yanında, diğer bazı avantajları da vardır, normal dil pozisyonunu oluşturmak, ebeveynlere psikolojik yardım sağlamak, cerrahi operasyona hazırlık, pa-latal kemiğin gelişmesini sağlamak, orofacial fonk-siyonel matriksi restore etmek, kulak enfeksiyonla-rını azaltmak, kemik segmentlerindeki kollapsa en-gel olmak, gerekirse genişletmek, ilerde doğabile-cek ortodontik tedavi ihtiyacını azaltmak, cerahi-den önce yumuşak doku büyümesine müsaade et-mek, diş sürmesine rehberlik etet-mek, estetiği koru-mak, sutural gelişim faaliyetini yeniden kurmak olarak sıralanabilir.9,21

KAYNAKLAR:

1- Beumer. J., Curtis. T.A.. Erteli. D.N.. Maxillofacial Rehabilitation. The C.V.Mosby Company, St.Louis 1979

2- Bishara, S.E., et ali: Dentofacial Findings in A Child with Unrepaided Medial Cleft of the Lip at 4 Years of age. Am. J. Orthod.. 88{2).157-162, 1985

3- Borçbakan, C: Dudak Damak Yarıkları. Hacettepe ve Taş Kitapçılık Lim. Şti., 4.Basım, 1980

4- Chalian, V.A., Drane,J.B.,Standish. 3.M.:Maxillofacial Prosthetics, The Williams and Wilkins Co.. Baltimore, 1971

5- Comel, C.M.. et ali: Some Epidemiological Data on Oral Clefts: in the Northern Nethenands. J. Cranio-Max. Fac.Surg.. 20(4):147-190, 1992

6- Doğan, S., :Dudak damak Yarıklı Bebeklerde Erken Dudak Operasyonunun Maksiller Alveoler Yarık Boyutu Üzerine Olan Etkisi. Türk Ortodonti Dergisi. 3. (2):7-13, 1990

7- Enlow. D H.: Handbook of Facial Growth. 2, ed. W-B. Saunders Company. Philadelphia. London, Toronto. 1982

8- Göyenç, Y.Karadede. i., Baran. S.,Şener. E.: Dudak Damak Yarıkları Sınıflaması ve Dağılım, I.Ü. Dişhek. Fak.Derg.,27(1): 17-21. 1993

9- Hotz. M., Gnoınkski, W., Nusbaumer, H.: Early Maxil- lary Orthopedics in CLP Cases: Guidlines for Surgery.Cleft Pa- lateJ., 15:(405), 1978

10- Hotz, M.. Gnoinkski, W.: Effects of Early Maxillary Orthopedics in Coordination wıth Delaye Surgery for Cleft Lip and Palate , J. Maxıllofacial Surg.. 7:(201-210), 1979

11- Houston. WJ.B... Tulley W.J.: A Textbook of Ortho- donties. Butterworth Co. Ltd., London, Boston," Singapore, Sydney, Toronto. Wellington. 1989

12- Hyamus, J.S., Carey. e.d.:Corticosteroıd and Growth, The Journal of Pediatrics,113(29):249-254. 1988

13- Jacobson. B.N., Ronsenstein, S.W.:Early Maxillary Orthopedics for the Newborn Cleft Lip and Palate Patient an Impression and an Appliance. Angle Orthod.,54(3):247-263, 1984

14- Kalpıns. R.LOrthodontic Treatment of Cleft Lip and Palate. Florida Dental Journal. 5(3):21-23. 1985

15- Lubit.E.C; Treatment of an Open-Bite Malocculisıon Complicated by Cleft of the Maxilla and Mandible , 46 (3):294-302,1976

16- Mordecai, R.M.:The Orthodontic Management of Cleft Lip and Palate Patıents. Dental Update, (From the Post- graduate Centres) pg. 567-583. 1984

17- Muğan. N.: Çene-Yüz Protezi. Gençlik Basımevi, İst.. 1979

18- Muğan. N..Pişkin, T.: Konjenital Damak Yarıkları ve Protetik Restorasyonlar. İ.Ü., Dişhek.Fak.Derg., 16(3-4): 287- 299,1982

19- Normando, A.D.C.. Filho, O.G.. Filho.L C.:Influence of Surgary on Maxillary Growth in Cleft Lip and/or Palate Pati- ents . J.Croni-Max.-Fac.Surg. , 20(3): 111-118, 1982

20- Proffit. W.R.:Contemporary Orthodontıcs.The C.V. Mosby,St Lois, Toronto, London. 1986

21- Ülgen.M.: Ortodontik Tedavi Prensipleri, D.Ü.Basım evi. 2.Baskı, Diyarbakır, 1986

22- Vural, G.: Ertürk, N.: Damak-Dudak Yarıklı Çocuk larda Cerrahi Öncesi Ortopedik Tedavi. H.Ü.Dişhek. Fak. Derg. 2 (1):20-33, 1976

23- Vural G.: Dudak Damak Yarıklı Bebeklerde Erken Ortopedinin Önemi ve Uygulama Yöntemleri, E.Ü Dişhek. Fak. Derg., 5 (1): 73-83. 1901