Sinsi Bir Problem: Submüköz Damak Yarığı ve İlişkili Konuşma Bozukluğunun Tedavisi
A Concealed Problem: Submucous Cleft Palate and Treatment of Related Speech Disturbances
Mert Çalış, Figen Özgür
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
108
Öz Abstract
Submüköz damak yarığı, dünya genelinde ortalama insidansı yak- laşık olarak 600 canlı doğumdan birinde gözüken damak yarığı patolojilerinin özellikli bir alt grubunu oluşturmaktadır. Calnan tarafından tanımlanan bifid uvula, kas diyastazı (zona pellusida) ve sert damak posteriorunda kemik yapıda çentiklenme klasik triadının dışında submüköz damak yarığının anatomik prezentas- yonu çok farklı biçimlerde olabilmektedir. Klasik damak yarığının aksine submüköz damak yarığı olan hastalar rutin değerlendiril- melerinde belli belirsiz anatomik görüntü nedeniyle atlanabilmek- tedir. Bu hastalar sıklıkla kreş ve okul çağlarında gelişen konuşma bozukluğu, arkadaşlarıyla uyum kurmakta güçlük ve ilgili sosyal problemler nedeniyle yapılan ileri değerlendirme esnasında tanı alabilmektedir. Sınırda olgularda cerrahi tedavi öncesinde konuş- ma terapisi denenebileceği gibi, cerrahi tedavi gereken olgularda da cerrahi sonrasında mutlaka konuşma terapisi planalanmalıdır.
Submüköz damak yarığının tedavisinde farklı cerrahi seçenekler mevcut olup, bunların hepsi de belirli oranda etkili olmasına rağ- men, ameliyat zamanlaması değerlendirildiğinde velofarenegeal yetmezlik ve buna bağlı artikülasyon bozuklukları açısından erken onarımın daha olumlu sonuç verdiği ve cerrahi teknik seçiminden çok zamanlama parametresinin daha önemli olduğu söylenebilir.
Bununla beraber preoperatif değerlendirmede şiddetli velofaren- geal yetmezlik bulguları gözlemlenen hastalarda ön planda daha ilk onarımda farengeal flebin kullanılmasının uygun olacağı kanı- sındayız.
Anahtar Sözcükler: Submüköz damak yarığı, velofarengeal yet- mezlik, cerrahi tedavi
Submucous cleft palate is a specialized subgroup of cleft pathol- ogies, with a worldwide incidence of approximately 1 in 600 live births. Besides the classical triad of bifid uvula, muscle diastasis (zona pellucida) and a notch at the posterior hard palate (defined by Calnan), the anatomical presentation of submucous cleft palate may differ. Unlike overt cleft palate, because of the concealed ana- tomical appearance, submucous cleft pathologies may be ignored during routine evaluations. For cases with a minor deformity, speech therapy may be initiated as the first-line treatment; however, for cases necessitating surgical treatment, speech therapy must be initiated later. There are various surgical options for the treatment of submucous cleft palate. However, when speech results are tak- en into consideration, the timing of surgery appears to be much more important than the option selected for surgical treatment. In contrast, we believe that for cases with severe velopharyngeal in- sufficiency, a pharngeal flap must contribute to surgical treatment as the first-line option.
Keywords: Submucous cleft palate, velopharyngeal insufficiency, surgical treatment
Sorumlu Yazar/Correspondence Author: Dr. Mert Çalış E-posta/E-mail: [email protected]
©Telif Hakkı 2016 Türk Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Derneği - Makale metnine www. turkjplastsurg.com web sayfasından ulaşılabilir.
©Copyright by 2016 Turkish Society of Plastic Reconstructive, and Aesthetic Surgery - Available online at www.turkjplastsurg.com.
DOI: 10.5152/TurkJPlastSurg.2016.2089
Geliş Tarihi/Received: 27.05.2016 Kabul Tarihi/Accepted: 24.06.2016 GİRİŞ
Submüköz damak yarığı, dünya genelinde ortalama insidansı yaklaşık olarak 600 canlı doğumdan birinde görülen damak yarığı patolojilerinin özellikli bir alt grubunu oluşturmaktadır.1İlk olarak1825yılında Roux tarafından tanımlansa da isim babası 1910 yılında patolojiyi “submüköz”
olarak tanımlayan Kelly olarak kabul edilmektedir. En sistematik ve klinik bakış açısını belirleyen tanımlama ise 1954 yılında Calnan tarafından komponentleri bifid uvula, kas diyastazı (zona pellusida) ve sert damak posteriorunda kemik yapıda çentiklenme olarak belirlenerek yapılmıştır.2
İNSİDANS
Submüköz damak yarığının toplumda ortalama görülme insi- dansının belirlenmesi amacıyla literatürde iki büyük saha ça- lışması gerçekleştirilmiştir. Bunlarda ilkinde Weatherley-White ve ark.3 10836 okul çağı çocuktan dokuzunda submüköz da- mak yarığı tespit etmişlerdir (%0,08). Bu dokuz çocuğun sade- ce bir tanesinde velofarengeal yetmezliğe bağlı konuşma bo- zukluğu gözlenmiştir. Diğer saha taramasında Garcia-Velasco ve ark.4 gerçekleştirdikleri 6000 okul çağı çocuktan sadece bir tanesinde submüköz damak yarığı tespit etmişlerdir (%0,02).
Submüköz damak yarığının tanısının güç olduğu ve ancak gelişecek konuşma bozukluğu ile tanı konulabildiği dikkate alındığında toplumda gerçek insidansı bilmek aslında pratikte mümkün değildir.5
ANATOMİ
Calnan6 tarafından tanımlanan klasik triadının dışında sub- müköz damak yarığının anatomik prezentasyonu çok farklı biçimlerde olabilmektedir (Şekil 1). Calnan triadının aksine intraoral değerlendirmede yumuşak damak anatomisi tama- men normal gözükmesine karşın musculus uvulanın gelişim yetersizliğine (VFY) bağlı gelişen konuşma bozukluğu ile sey- reden okkült/gizli tipi mevcuttur (Şekil 2).7 Bu olgularda tanı ancak nazofarengoskop ile gerçekleştirilecek değerlendiril- meyle mümkün olabilmektedir.
Değişkenlik gösteren bir başka anatomik belirteç de sert da- makta görülebilen çentiklenmedir (notch). Sommerlad ve ark.8 gerçekleştirdikleri çalışmada sert damakta çentiklenme- nin her submüköz damak yarıklı olguda aynı oranda olmadı- ğını göstermiş olup bunu sert damakta görülen çentiklenme ile orantılı olacak şekilde üç tip olarak tanımlamıştır. Mori ve ark.9da yaptıkları bir başka çalışmada şaşırtıcı olarak kemik de- formitesi ile hastada görülen konuşma bozukluğu ve VFY bul- gularının orantılı olmadığını ortaya koymuşlardır. En şiddetli VFY bulguları tip 1 olarak tanımlanan sert damakta minimal çentiklenmenin görüldüğü grupta tespit edilmiştir.
SUBMÜKÖZ DAMAK YARIĞININ KLİNİK PREZENTASYONU Klasik damak yarığının aksine submüköz damak yarığı olan hastalar rutin değerlendirilmelerinde belli belirsiz anatomik görüntü nedeniyle atlanabilmektedir. Bu hastalar sıklıkla kreş ve okul çağlarında gelişen konuşma bozukluğu, arkadaşlarıy- la uyum kurmakta güçlük ve ilgili sosyal problemler nedeniyle yapılan ileri değerlendirme esnasında tanı alabilmektedir.10 Nazal ve oral boşluk arasında ilişkinin kesilememesinden ve oral kavitede gerekli basıncın oluşturulamamasından dolayı hipernazalite ve artikülasyon bozuklukları ortaya çıkmakta- dır. Bu artikülasyon bozukluğu yarık anatomisine bağlı olarak değişkenlik göstermektedir. Kas diyastazı ile orantılı olarak şiddeti artmaktadır. Hatta bazı sınırda hastalarda artikülasyo- na özgü konuşma bozukluğu gibi algılanarak tanı ve tedavi gecikebilmektedir.
Submüköz damak yarıklı hastaların yaşayabileceği bir başka problem diğer damak yarıklı hastalarda olduğu gibi yumu-
şak damak kaslarının östaki tüpünün havalanmasına katkı sağlayamaması nedeniyle yaşanabilecek östaki disfonksi- yonlarıdır.11 Bu durum orta kulak basıncının kronik olarak dengelenememesine ve tekrarlayan seröz otit ataklarına hatta bu atakların kronikleşmesine yol açabilir. Bu durumda hastada uzun dönemde iletim tipi işitme kaybı kaçınılmaz- dır.12,13
Ayrıca yapılan çalışmalarda submüköz damak yarığına se- konder seröz otit gelişiminin diğer damak yarığı tiplerine göre daha fazla olduğu ve bu durumun sebebinin klasik ola- rak östaki disfonksiyonu ile açıklanamayacağı ek olarak tüp dilatasyon mekanizmalarında problem olduğu düşünülmek- tedir. Olası işitme kaybının önüne geçebilmek için hastaya erken dönemde ventilasyon tüpü yerleştirilmesi planlanma- lıdır. Pensler ve ark.14 yaptıkları çalışmada submüköz damak yarığı olan hastalarda gözlemledikleri levator repozisyonu ile seröz otit tablosundaki belirgin iyileşme bu durumu des- teklemektedir.
Şekil 1. Submüköz damak yarığının tipik prezentasyonu. Zona pellu- sida olarak isimlendirilen kas dehissansının bulunduğu santral dep- resyonun bulunması tipiktir
Şekil 2. Okkült tip submüköz damak yarığı. Yumuşak damak neredey- se tamamen normal olarak gözükmekle beraber klinik olarak velofa- rengeal yetmezlik bulguları ve nazofarengoskopik değerlendirmede santral depresyon (martı bulgusu) ile tanı konulabilmektedir
109
Submüköz damak yarıklı hastaların yaşayabilecekleri bir baş- ka problem de erken yaşlarda başlayan kronik nazal reflüye sekonder yutma güçlüğüdür. Bu nedenle yutma güçlüğü gö- rülen hastalarda detaylı muayene mutlaka el alınmalıdır.2 VELOFARENGEAL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ Velofarengeal yetmezliğin değerlendirilmesi, altta yatan ne- denin bulunması ve uygun tedavinin planlanması açısından önemlidir. VFY’nin ideal olarak değerlendirilmesi plastik cer- rah ile beraber konuşma-dil terapisti, odyolog, gelişim uzma- nı, kulak- burun-boğaz uzmanı ve ortodontistin bulunduğu multidisipliner bir ekip tarafından gerçekleştirilebilir. Bu eki- bin eş zamanlı bir konsey toplantısı şeklinde toplanarak karşı- lıklı görüş alışverişinde bulunmaları ideal olandır.
Submüköz damak yarığına bağlı gelişen velofarengeal yet- mezliğin bulguları sıklıkla hipernazalite ve buna bağlı olarak gelişebilen kompansatuar artikülasyon bozukluklarıdır.15 Ko- nuşma bozukluğunun sebebi sıklıkla damak yarığına bağlı ve- lofarengeal ünitenin intraoral basınç artışına valve mekaniz- ması ile karşı koyamaması ve nazal boşluğa hava kaçmasıdır.
Bu durum hipernazaliteye yol açmaktadır.16
VFY, ilk olarak klinik ortamda hasta hikayesinin alınmasını takiben uzman odyolog tarafından gerçekleştirilen algısal değerlendirme ile subjektif olarak başlamakla beraber, ba- sınç-akım değerlendirmeleri, akustik analiz (nazometre) ve nazofarengoskopi veya fonksiyonel manyetik rezonans gö- rüntüleme gibi objektif tekniklerle konfirme edilmelidir.17 Bu tetkikler VFY’nin tanısını koymaktan çok tedavi planlaması ve takipte çok daha yol göstericidir.
Velofarengeal Yetmezliğin Değerlendirilmesinde Kullanılan Yöntemler18,19
İndirekt Yöntemler 1. Algısal değerlendirme 2. Akustik Analiz-Nazometre 3. Akselometre
4. Basınç-Akım değerlendirmeleri 5. Fototransdüksiyon
6. Elektromyografi (EMG)
7. Düşük maliyetli yöntemler: Ayna, pipet vb.
Direkt Yöntemler 1. Ultrasonografi 2. Bilgisayarlı Tomografi
3. Manyetik Rezonans Görüntüleme 4. Videofluoroskopi
5. Nazoendoskopi (Nazofarengoskopi)
Okkült submüköz damak yarığı hastalarının klasik submüköz yarıklı hastaların fizik muayene bulgularını göstermemelerine karşın nazofarengoskopik değerlendirilmesinde yumuşak da- mağın nazal yüzünde düzleşme ve santral depresyon bulgusu gösterdikleri tespit edilmiş ve buna martı bulgusu ismi veril- miştir.20
Submüköz damak yarığında tanı genellikle ileri yaşta konul- duğunda dolayı konuşma terapisi ve cerrahi tedavi mutlaka birbirini tamamlayıcı şekilde ele alınmalıdır. Sınırlı olgularda cerrahi tedavi öncesinde konuşma terapisi denenebileceği gibi, cerrahi tedavi gereken olgularda da cerrahi sonrasında mutlaka konuşma terapisi planlanmalıdır. İleriyaşlarda tedavi gerçekleştirilen olgularda uzun süreli terapiler de gerekebi- leceği akılda tutulmalı ve aileye bilgi verilmelidir. Terapilerde aile ve çocuk motivasyonu oldukça önemlidir.
SUBMÜKÖZ DAMAK YARIĞINDA CERRAHİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ
Submüköz damak yarığında her ne kadar anatomi klasik da- mak yarığına göre daha az etkilenmiş gözükse de, cerrahi endikasyonu gelişen velofarengeal yetmezlik ve konuşma bo- zukluğu belirlemektedir.
Submüköz damak yarığının cerrahi tedavisinde belli başlı se- çenekler:
1. Eksizyon ve primeronarım
2. Palatoplasti seçenekleri (VonLangenbeck, iki flep palato plasti, V-Y push back)
3. İntravelar veloplasti 4. Farengeal Flep 5. Furlow Z Plastisi
6. Birden fazla tekniğin farengeal flep ile beraber kombinee- dilmesi olarak sıralanabilir.
Submüköz segmentin basit eksizyonu ve primer onarımı cer- rahi seçeneklerden biri olarak gözükse de eşlik eden yumuşak damak kısalığına ve kas dehissansına yeterince çözüm getire- memektedir. Crikelair ve ark.21,22 1970li yıllarda gerçekleştirdik- leri çalışmada submüköz damak yarığının cerrahi tedavisinde patolojik segmentin eksizyonu ve primer onarım gerçekleştir- dikleri hastalarla, eş zamanlı farengeal flep ekledikleri hastaları karşılaştırdıklarında farengeal flep ekledikleri hastalarda sadece eksizyon ve primer onarım gerçekleştirilen hastalara göre daha iyi konuşma sonuçları elde ettiklerini belirtmişlerdir.
Submüköz segmentin eksizyonunu takiben yapılabilecek bir başka yaklaşım, tanımlanmış palatoplasti prosedürlerinden bi- rinin (V-Y pushback veya Von Langenbeck palatoplastisi gibi) kombine edilmesidir. Bu bağlamda Calnan6 1954 yılındaki tri- adını tanımladığı makalesinde submüköz damak yarığının tek tedavisinin submüköz kısmın eksizyonunu takiben damağı uzatmaya yönelik olarak V-Y pushback palatoplasti yapılması ol- duğunu iddia etmiştir. Bu yaklaşımla ameliyat ettiği 18 hastanın 13’ünde normal konuşma sonuçları elde ettiğini belirtmiştir.
Submüköz damak yarığının tedavisinin, klasik damak yarığına göre daha zorlayıcı olabileceğini gösteren çalışmalardan biri de Massengill ve ark.23 tarafından gerçekleştirilmiştir. Bu çalış- mada komplet damak yarığı onarımı amacıyla V-Y pushback palatoplasti yapılan 12 hastanın dördünde ameliyat sonrası dönemde velofarengeal yetmezlik tespit edilirken, çarpıcı olarak submüköz damak yarığı onarımı sonrası aynı cerrahi prosedürle velofarengeal yetmezlik 12 hastanın dokuzunda gözlenmiştir. Sinefluoroskopi ile her iki grupta da yapılan öl-
110
çümlerde benzer damak uzunlukları elde edilmesine rağmen bu fark submüköz damak yarığı olan grubun damak yüksekli- ğinin daha az ve hastaların daha geç yaşta ameliyat edilmele- riyle ilişkilendirilmiştir. Bu durum da aslında teknikten bağım- sız olarak damak yarığının tedavisinde elde edilecek konuşma sonuçları açısından ameliyat zamanlamasının ne kadar önem- li olduğunu ortaya koymuştur. Literatür sonuçları değerlendi- rildiğinde erken onarımların geç onarım sonuçları ile kıyaslan- dığında velofarenegeal yetmezlik ve buna bağlı artikülasyon bozuklukları açısından erken onarımın daha olumlu sonuç verdiği ve cerrahi teknik seçiminden zamanlama parametresi- nin çok daha önemli olduğu rahatlıkla söylenebilir.
Pensler ve ark.14 zamanlama açısında kritik eşiği iki yaş olarak belirlemiş ve iki yaşından önce submüköz damak onarımı gerçekleştirilen olguların konuşma sonuçlarının geç olgula- ra göre daha iyi olduğunu göstermiştir. Damak onarımında zamanlama olgusunun önemi yadsınamaz olmakla beraber, submüköz damak yarığının tanısının güç olduğu ve klinik prezantasyonun çoğunlukla konuşma bozukluğu ve tanının neredeyse okul çağlarında konabildiği göz önünde bulundu- rulduğunda bu olguların iki yaşından önce tanı alıp ameliyat olmaları pratikte her zaman mümkün olamamaktadır. Aynı çalışma ile bu grup submüköz damak yarığının onarımına da- mak uzatma tekniklerine ek olarak intravelar veloplastinin de eklenmesi gerektiğini belirtmişlerdir.
Günümüzde artık birçok ekol tarafından kabul gören cerra- hi yaklaşım ise her ne palatoplasti prosedürü tercih edilirse edilsin farengeal flebin onarıma dahil olduğu kombine pro- sedürlerdir. Superior bazlı olarak farengeal flep uygulanması ile velum uzunluğu sağlanıp, nazal mukoza onarımına katkıda bulunurken aynı zamanda yumuşak damak ile posterior faren- geal duvar arasında ilişki sağlanarak velofarengeal yetmezlik tedavi edilmektedir. Abyholm ve ark.24 gerçekleştirdikleri ça- lışmada submüköz damak onarımı gerçekleştirilen hastaların ameliyat sonrası konuşma sonuçlarını değerlendirmişler ve Von Langenbeck palatoplasti ile eş zamanlı farengeal flep uy- gulanan grubun konuşma sonuçlarının yanlızca Von Langen- beck palatoplastisi uygulanan gruba göre daha iyi olduğunu belirtmişlerdir.
Farengeal flebin dahil edildiği bu yaklaşıma alternatif olarak görülen bir başka yaklaşım submüköz damak yarığı olguları- nın Furlow çift karşılıklı Z plasti tekniği ile onarımıdır (Şekil 3a, b). Chen ve ark.25 tarafından gerçekleştirilen literatürdeki en geniş seri çalışmalarında birinde 37 submüköz damak yarığı olan olgunun belirli kriterlere göre belirlenmiş 32’si Furlow çift karşılıklı Z plasti tekniği ile onarılmış olup sadece bir has- tada velofarengeal yetmezliğin devam ettiği belirtilmiştir. Fur- low’un tanımladığı çift karşılıklı Z plasti onarımı ile etkili da- mak uzatmanın sağlanması, farengeal flebin ikinci bir seansta olası gelişebilecek velofarengeal yetmezliğin cerrahi tedavisi- ne saklanması açısından uygulanabilir olarak gözükmektedir.
Hacettepe Üniversitesi Hastanelerinde gerçekleştirdiğimiz sub- müköz damak yarıklı 29 hastanın cerrahi tedavisinde Furlow palatoplastisi ve farengeal flep ve eş zamanlı intravelar velop- lasti gerçekleştirilen hastaların konuşma sonuçları karşılaştı-
rılmış olup, konuşma sonuçları farklı fonem düzeylerinde na- zometre ile değerlendirilmiştir.26 Elde edilen sonuçlar her iki teknikle de benzer olmakla birlikte preoperatif olarak yüksek nazalite gözlemlenen hastalarda farengeal flep ve eş zamanlı intravelar veloplasti ile anlamlı olarak daha iyi sonuçlar elde edilmiştir. Kendi klinik yaklaşımımızda bu çalışma klinik dene- yimlerimiz doğrultusunda preoperatif değerlendirmede şid- detli VFY bulguları gözlemlenen hastalarda ön planda daha Şekil 3. a, b. (a) Submüköz damak yarığı hastasının preoperatif gö- rünümü. (b) Submüköz damak yarığı onarımı Furlow karşılıklı çift Z plasti tekniği ile gerçekleştirilen altı yaşındaki hastanın postoperatif görünümü. Yumuşak damakta elde edilen uzama dikkat çekicidir
a
b
111
ilk onarımda farengeal flebin kullanılmasının uygun olacağı kanısındayız. Standart submüköz damak yarığı olgularında ise Furlow palatoplastisi ile de olumlu konuşma sonuçları elde edilebileceği ve farengeal flebin olası sekonder cerrahiler için saklanmasının daha uygun olacağı ve flebin kullanılmamasıy- la ortaya çıkabilecek obstrüktif uyku apnesi gibi yan etkiler- den de kaçınılabileceği açıktır.
SONUÇ
Submüköz damak yarığı sıklıkla gelişen konuşma bozuklu- ğu nedeniyle ilerleyen yaşlarda tanı almaktadır. İki yaşından büyük çocuklarda cerrahi tedaviye rağmen uzun konuşma terapisi gerektiren ve dirençli artikülasyon bozuklukları se- bat edebilmektedir. Bu nedenle bebeklik döneminde dikkatli damak muayenesi ve enufak şüphe duyulduğunda nazofa- rengoskopik değerlendirme gerçekleştirilmelidir. Erken yaşta ameliyat tercih edilecek cerrahi tedaviden çok daha önemli olup, bu hastaların cerrahi tedavisinde yumuşak damak uzun- luğunu da optimum şekilde sağlayacak Furlow çift karşılıklı Z plasti tekniği veya farengeal flep tercih edilmelidir.
Hakem Değerlendirmesi: Dış bağımsız.
Yazar Katkıları: Fikir - M.Ç., F.Ö.; Tasarım - M.Ç.; Denetleme - F.Ö.; Kaynak- lar - M.Ç.; Malzemeler - M.Ç., F.Ö.; Veri Toplanması ve/veya İşlemesi - M.Ç., F.Ö.; Analiz ve/veya Yorum - M.Ç., F.Ö.; Literatür Taraması - M.Ç., F.Ö.; Yazıyı Yazan - M.Ç., F.Ö.; Eleştirel İnceleme - F.Ö.; Diğer - M.Ç., F.Ö.
Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıkla- rını beyan etmişlerdir.
Peer-review: Externally peer-reviewed.
Author Contributions: Concept - M.Ç., F.Ö.; Design - M.Ç.; Supervisi- on - F.Ö.; Resources - M.Ç.; Materials - M.Ç., F.Ö.; Data Collection and/
or Processing - M.Ç., F.Ö.; Analysis and/or Interpretation -. M.Ç., F.Ö.;
Literature Search - M.Ç., F.Ö.; Writing Manuscript - M.Ç., F.Ö.; Critical Review - F.Ö.; Other - M.Ç., F.Ö.
Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the authors.
Financial Disclosure: The authors declared that this study has recei- ved no financial support.
KAYNAKLAR
1. Ysunza A, Pamplona MC, Mendoza M, Molina F, Martinez P, Gar- cia-Velasco M, et al. Surgical treatment of submucous cleft pala- te: a comparative trial of two modalities for palatal closure. Plast Reconstr Surg 2001; 107(1): 9-14. [CrossRef]
2. Gosain AK, Conley SF, Marks S, Larson DL. Submucous cleft pa- late: diagnostic methods and outcomes of surgical treatment.
Plast Reconstr Surg 1996; 97(7): 1497-509. [CrossRef]
3. Weatherley-White RC, Sakura CY, Jr., Brenner LD, Stewart JM, Ott JE.
Submucous cleft palate. Its incidence, natural history, and indications for treatment. Plast Reconstr Surg 1972; 49(3): 297-304. [CrossRef]
4. Garcia Velasco M, Ysunza A, Hernandez X, Marquez C. Diagnosis and treatment of submucous cleft palate: a review of 108 cases.
Cleft Palate J 1988; 25(2): 171-3.
5. Gosain AK, Conley SF, Santoro TD, Denny AD. A prospective eva- luation of the prevalence of submucous cleft palate in patients with isolated cleft lip versus controls. Plast Reconstr Surg 1999;
103(7): 1857-63. [CrossRef]
6. Calnan J. Submucous cleft palate. Br J Plast Surg 1954; 6(4): 264- 82. [CrossRef]
7. Kaplan EN. The occult submucous cleft palate. Cleft Palate J 1975; 12: 356-68.
8. Sommerlad BC, Fenn C, Harland K, Sell D, Birch MJ, Dave R, et al.
Submucous cleft palate: a grading system and review of 40 con- secutive submucous cleft palate repairs. Cleft Palate Craniofac J 2004; 41(2): 114-23. [CrossRef]
9. Mori Y, Hoshi K, Takato T, Takahashi M, Hirano Y, Kanno Y, et al.
Submucous cleft palate: variations in bony defects of the hard palate. Br J Oral Maxillofac Surg 2013; 51(8): e220-3.
10. Fisher DM, Sommerlad BC. Cleft lip, cleft palate, and velopharyn- geal insufficiency. Plast Reconstr Surg 2011; 128(4): 342e-60e.
11. Ten Dam E, van der Heijden P, Korsten-Meijer AG, Goorhu- is-Brouwer SM. Age of diagnosis and evaluation of consequen- ces of submucous cleft palate. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013; 77(6): 1019-24. [CrossRef]
12. Paradise JL, Bluestone CD. Early treatment of the universal otitis media of infants with cleft palate. Pediatrics 1974; 53(1): 48-54.
13. Paradise JL, Bluestone CD, Felder H. The universality of otitis me- dia in 50 infants with cleft palate. Pediatrics 1969; 44(1): 35-42.
14. Pensler JM, Bauer BS. Levator repositioning and palatal lengthe- ning for submucous clefts. Plast Reconstr Surg 1988; 82(5): 765- 9. [CrossRef]
15. Gart MS, Gosain AK. Surgical management of velopharyngeal insufficiency. Clin Plast Surg 2014; 41(2): 253-70. [CrossRef]
16. Huang MH, Lee ST, Rajendran K. Anatomic basis of cleft palate and velopharyngeal surgery: implications from a fresh cadaveric study. Plast Reconstr Surg 1998; 101(3): 613-29. [CrossRef]
17. Calis M, Ekin O, Kulak Kayıkcı ME, Ozturk M, Suslu N, Ozgur F.
Does contribution of extended vomer flap to palatoplasty af- fects speech results: evaluation of the concept with objective criteria. J Craniofac Surg 2014; 25(6): 1980-4. [CrossRef]
18. Kummer AW. Speech evaluation for patients with cleft palate.
Clin Plast Surg 2014; 41(2): 241-51. [CrossRef]
19. Marsh JL. The evaluation and management of velopharyngeal dysfunction. Clin Plast Surg 2004; 31(2): 261-9. [CrossRef]
20. Pigott RW. The results of nasopharyngoscopic assessment of pharyngoplasty. Scan J Plast Reconstr Surg 1974; 8(1-2): 148-52.
21. Crikelair GF, Cosman B. On submucous cleft palate. Plast Recons- tr Surg 1977; 59(3): 424-5.[CrossRef]
22. Crikelair GF, Striker P, Cosman B. The surgical treatment of submu- cous cleft palate. Plast Reconstr Surg 1970; 45(1): 58-65. [CrossRef]
23. Massengill R, Jr., Pickrell K, Robinson M. Results of pushback ope- rations in treatment of submucous cleft palate. Plast Reconstr Surg 1973; 51(4): 432-5. [CrossRef]
24. Abyholm FE. Submucous cleft palate. Scan J Plast Reconstr Surg 1976; 10(3): 209-12. [CrossRef]
25. Chen PK, Wu J, Hung KF, Chen YR, Noordhoff MS. Surgical corre- ction of submucous cleft palate with Furlow palatoplasty. Plast Reconstr Surg 1996; 97(6): 1136-49. [CrossRef]
26. Calis M, Ustun GG, Ozturk M, Gunaydın RO, Kayıkçı M, Ozgur F.
Submüköz damak yarığının cerrahi tedavisinde farengeal flep ve furlow palatoplastisinin konuşma sonuçlarına etkisinin karşılaş- tırılması. Dudak ve Damak Yarıkları Derneği 2. Uluslararası Kon- gesi, 27-29 Kasım 2015, Antalya, Türkiye.
