plağı ile cerrahi stabilizasyonu
Serdar ŞEN1, Selda ŞEN2, Ekrem ŞENTÜRK1, Engin PABUŞCU1, Öner ŞAVK3
1Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı,
2Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı,
3Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Aydın.
ÖZET
Travmatik yelken göğsün rekonstrüksiyon plağı ile cerrahi stabilizasyonu
Yelken göğüs künt toraks travmalarının en ciddi formu olup, göğüs duvarının anterior ya da lateralinde üç veya daha fazla kaburganın, az iki yerinden kırılması sonucunda, sternum fraktürleri ve/veya kostokondral eklem ayrışması durumu olarak tanımlanır. Yaşamı tehdit eden fizyopatolojik değişikliklerin olması olguların klinik durumunu her zaman etkileyebilir. Tipik olarak kırık segment soluk alırken içe, soluk verirken dışa doğru hareket eder ve bu durum “yelken göğüs” olarak adlandırı- lır. Yelken göğüs olgularında genellikle operasyon dışı tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. Göğüs duvarını içeren belirgin şe- kil bozukluğu, tutarsız solunum dinamiği, akciğer ya da diyafragma zedelenmesi ve uzamış mekanik ventilasyon durumun- da cerrahi tek seçenektir. Bu yazıda travmatik yelken göğüs ve travmatik göğüs duvarı deformitesi bulunan bir olgumuzda uygulamış olduğumuz AO-ASIF [Arbeitsgemeindschaft fur Osteosynthesefragen (Association for the Study of Internal Fixati- on)] osteosentez plağı ile göğüs duvarı rekonstrüksiyonunu sunuyoruz.
Anahtar Kelimeler: AO-ASIF, osteosentez plağı, yelken göğüs, toraks travması.
SUMMARY
Operative stabilization of traumatic flail chest using a reconstruction plaque
Serdar ŞEN1, Selda ŞEN2, Ekrem ŞENTÜRK1, Engin PABUŞCU1, Öner ŞAVK3
1Department of Chest Surgery, Faculty of Medicine, Adnan Menderes University, Aydin, Turkey,
2Department of Anesthesiology and Reanimation, Faculty of Medicine, Adnan Menderes University, Aydin, Turkey,
3 Department of Orthopaedic Surgery and Traumatology, Faculty of Medicine, Adnan Menderes University, Aydin, Turkey.
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Serdar ŞEN, Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, 09100 AYDIN - TURKEY
e-mail: [email protected]
Kazalara bağlı ölümler içinde trafik kazaları bi- rinci sıradadır. Bu yaralanmalar içinde göğüs ya- ralanmaları kafa travmalarının ardından ikinci sırada gelmektedir. Trafik kazalarında künt to- raks travmasının sıklığı %70-80 düzeyindedir (1). Toraks yaralanmaları ise basit kot fraktürle- rinden intratorasik organ yaralanmaları kadar geniş bir yelpazede karşımıza çıkabilmektedir (2,3). Kosta kırıkları göğüs travmalarının %35- 40’ında görülürken, göğüs travmalarının %10- 15’i yelken göğüs ile sonuçlanabilir (1,4).
Bu grup yaralanmalar içinde yelken göğüs olu- şan özel hemodinamik değişikliklere neden ol- ması ile önemli bir yer işgal eder (1,2). İki kos- tadan fazla kırığın varlığı ciddi bir yaralanma göstergesidir (1). Yelken göğüs toraksın ön yü- zünde ya da lateral yüzde olan yaralanmalarda oluşur. Lateralde ardışık en az üç kotun, en az iki yerinden kırılması ya da sternum fraktürlerinde, kostokondral eklem ayrışmalarında karşımıza çıkar (5). Yelken göğüste hemodinamiyi etkile- yen en önemli fizyopatolojik durum “mediastinal flatter”dir. Mediastinal flatter gelişen olgularda toraks duvarındaki paradoksal hareket pnömo- toraks olsun ya da olmasın süperior ve inferior vena kavalarda bükülmelere neden olur. Sonuç- ta kalbe gelen kanın azalması ile kardiyak out- put düşer ve olgularda hipotansiyon, senkop hatta ani kardiyak “arrest” gelişebilir (2).
Tedavide, erken stabilizasyon için en sık kullanı- lan yöntem mekanik ventilasyondur (2,4). İnter- nal pnömotik stabilizasyon olarak adlandırılan işlem olgularda en az üç hafta süreyle paradok- sal hareket sonlanana kadar uygulanmalıdır. Pa- radoksal hareketin kesilmesi ile olgularda venti-
lasyon modu kontrollü mekanik ventilasyon (KMV)’dan senkronize intermittan mekanik ven- tilasyon (SİMV)’a geçilebilir (1,2,5,6).
Toraks duvarın, kot fraktürlerinde rekonstrüksi- yon pek çok olguda gerekli görülmeyen bir du- rumdur (4,7,10). Eğer olgularda torakotomi uy- gulanacak ise kot kırıklarının stabilizasyonu ya- pılabilir (3). Ender olgularda kot fraktürü, yelken göğüs ya da travmatik göğüs duvarı deformite- lerinin cerrahi rekonstrüksiyonu gerekli olmak- tadır (4,7).
OLGU SUNUMU
Altmış bir yaşında erkek hasta araç dışı trafik ka- zasına bağlı yüksekten düşme neticesinde Adnan Menderes Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Acil Servisine kabul edildiğinde yapılan fizik muayenesinde tüm sırtı ve lombar bölgeyi kaplayan hematom saptandı. Palpasyonda sağda 2’den 10’a kadar tüm kotlarda çok seviyeli ve çok sayıda fraktür ve krepitasyon palpe edildi. Sağ hemitoraks anterolateral kesiminde belirgin para- doksal hareket “yelken göğüs” durumu vardı.
Dinlemekle sağda solunum sesleri azalmıştı. Acil uygulanmış olan apikal tüp torakostomiden hava kaçağı ve kan drenajı izlenmekteydi. Çekilen PA akciğer grafisinde sağda 2-10 kotların hiçbirinde kemik bütünlüğünün kalmadığı saptandı (Resim 1). Toraks bilgisayarlı tomografi incelemesinde sağda multipl kot fraktürleri vardı. Birkaç seviye- de kotlar akciğer parankimine saplanmış durum- daydı (Resim 2). Kan ve hava drenajı olan olgu- ya acil olarak çok seviyeli interkostal blokaj (mar- caine %1 25 mL/total) ve paradoksal göğüs hare- ketlerinin azaltılması için kum torbaları (1-1.5 kg) ile bası uygulandı.
Flail chest is the most serious form of blunt thoracic trauma that occurs as a result of fracture of three or more ribs from at least two places or sternal fractures and/or separation of costochondral junctions. Existence of life-threatening physiopat- hological changes almost always affects the clinical status of the patients. Typically the fractured segment moves in the in- terior and exterior directions during inspirations and expirations, respectively and this paradoxical motion is called as flail chest. Non-operative treatment approaches are usually preferred for the flail chest cases. However, surgery constitutes the unavoidable treatment procedure in the existence of severe chest wall deformities, unstable ventilation dynamics, lung and diaphragmatic injuries and prolonged mechanical ventilation. Here we present a case of traumatic flail chest in a patient with traumatic severe chest wall deformity treated by chest wall reconstruction with AO-ASIF [Arbeitsgemeindschaft fur Osteosynthesefragen (Association for the Study of Internal Fixation)] osteosynthesis plaque.
Key Words: AO-ASIF, osteosynthesis plaque, flail chest, thoracic trauma.
Kan drenajı ilk 48-72 saat süresince 400-450 mL/gün olarak sürdü. Hava kaçağı 6-7 gün sür- dü. Olguya hemodinamik veriler izleminde kan transfüzyonu ve ağrı tedavisi için ise birkaç kez interkostal blokaj yapıldı. İzleyen günlerde to- raks duvarındaki ve sırtındaki hematomu gerile- me gösterdi. Hematomun gerilemesi ile sağ he- mitoraksın tümünü içeren paradoksal solunum ve tüm solunum siklusunu kaplayan krakman daha belirgin bir durum kazandı. Artan paradok- sal hareket ile ağrı yakınması daha da arttı. Ne- fes darlığı ve ağrısı nedeniyle hipoksisi artış gös- terdi. Kan gazı analizinde orta düzeyde bir hi-
poksi mevcuttu. PaO265.6 mmHg, PaCO241.8 mmHg, SaO2%94, HCO324.6 mEq/L idi. Ağrı- lı dönemlerinde olgunun periferik SaO2%85-88 düzeyine kadar iniyordu.
Bu dönemde ağrılı olduğu için olguya solunum fonksiyon testleri yapılamadı. Günlük plevral sı- vı drenajı seröz vasıfta 450-650 mL/gün olarak sürmekteyken olguya cerrahi girişim planlandı.
Olguya travma sonrasında 25. günde “kronik yelken göğüs ve travmatik toraks duvarı defor- mitesi” tanısı ile AO-ASIF [Arbeitsgemeindsc- haft fur Osteosyn thesefragen (Association for the Study of Internal Fixation)] osteosentez pla- ğı ile rekonstrüksiyon uygulandı (Resim 3).
Olgu operasyon odasında tam monitörizasyon ile izlenirken radiyal arter kateterizasyonu ve santral ven kateterizasyonu uygulandı. Ağrı te- davisinin postoperatif olarak sürdürülebilmesi için epidural kateter yerleştirildi. Sağ torakotomi uygulandığında altıncı interkostal düzeyinde 5- 6 cm’lik interkostal kas defektinden akciğer do- kusunun latissimus dorsi kasının altına hernias- yon gösterdiği saptandı. Travmatik interkostal kas yırtığı genişletilerek torakotomi tamamlan- dığında kırık olan 6. ve 7. kotların majör fissür- den akciğer dokusuna saplandıkları ve hilusa doğru uzanmakta oldukları saptandı. Toraksa gi- rildiğinde viseral plevranın ileri derecede kalın- laştığı ve seröz görünümde yaklaşık 500 mL sı- vının olduğu saptandı. Fibrin demetleri ve sıvı uzaklaştırıldıktan sonra yapılan diyafragma Resim 1. Olgunun PA akciğer grafisinde sağ hemito-
raksta 2. ve 10. kotlarında izlenen multipl kot frak- türleri ve toraks duvarının bütünlüğünün kaybolması- nın görünümü. Olguda sağda pulmoner kontüzyon ve hemopnömotoraks durumu görülmektedir.
Resim 2. Olgunun toraks BT incelemesinde kırık kotların akciğer parankimine saplanmış oldukları ve kırıkların ana vasküler yapılara olan yakınlığı görül- mektedir.
Resim 3. Olgunun 4., 5., 6. ve 7. kotlarının AO-ASIF osteosentez plağı ile rekonstrüksiyonunun intraope- ratif görünümü.
eksplorasyonunda dört alanda en büyüğü 7-8 cm boyuta ulaşan tam kat yırtıklar saptandı. Yır- tık alanlarından karaciğer dokusu sağlam olarak görülmekteydi. Olguya dekortikasyon uygula- narak, pariyetal ve visseral plevra üzerindeki ka- lınlaşmalar ile fibrin demetleri uzaklaştırıldı. Di- yafragma defektleri 1 numara ipek ile tek tek kapatıldı.
Toraks duvarının stabilizasyonu ve kotların de- vamlılıklarının sağlanması amacıyla kot konka- vitesi verilmiş altı adet 3.5 mm AO-ASIF re- konstrüksiyon plağı ile sağ 4., 6., 7. ve 8. kotla- ra birer tane, sağ 5. kota ise iki tane plak konu- larak toraks duvarı stabilizasyonu sağlandı (Re- sim 4,5). Plakların tümü her iki yanda iki ya da üç kortikal vida ile kotlara sabitlendi. Olgu ame- liyat masasında ekstübe edilerek, yoğun bakım ünitesinde izleme alındı. Olgunun ağrı kontrolü epidural kateterinden hasta kontrollü olarak sağlandı.
Girişim sonrasında deformitesi düzeldi. Paradok- sal hareket kalmadı. Drenleri 4 ve 9. günde uzaklaştırıldı. Solunum dinamiği belirgin şekilde ve hasta memnuniyeti maksimum olacak biçim- de düzelme gösterdi. Yara yeri sorunu olmayan olgu postoperatif 12. günde taburcu edildi. Ta- burculuğu sırasında ağrı yakınması olmadığı için olguya analjezik tedavi planlanmadı.
Postoperatif dördüncü ayda yapılan kontrollerin- de olgunun göğüs duvarında herhangi bir defor- mite gözlenmedi. Solunum sesleri tüm alanlarda doğal olarak işitilmekteydi, PA akciğer grafisi, sağ yan grafisi normal olarak değerlendirildi.
Solunum fonksiyon testleri yapıldığında FEV1 2.12 L, VC 3.00 L, FVC 2.91 L, FEV1/FVC
%72.8 ve normal olarak değerlendirildi.
Olgumuz postoperatif 65. ayında ve solunumsal herhangi bir sorunu bulunmamaktadır. Yapılan son solunum fonksiyon testleri ve efor testleri yaşı ile uyumlu olarak normal düzeylerdedir.
FEV12.47 L, VC 3.05 L, FVC 2.96 L, FEV1/FVC
%82.8 idi.
TARTIŞMA
Yelken göğüs, göğüs travmalarının %10-15’inde gördüğümüz toplam %10-15 mortalite yaratan bir durumdur (1,4). Yüksek mortalite hızında to- raks dışı ciddi sorunlar da rol almaktadır. Yelken göğüs bilateral ve 50 yaş üzerinde ise durum tehlikelidir. Trafik kazaları, spor yaralanmaları, yüksekten düşmeler sonucunda gelişebilir. Yel- ken göğüs kotların, sternumun ya da her ikisinin kırılması sonucu meydana gelir (2,8). Kot kırık- ları genellikle segmentaldir. Üç ya da daha fazla kotun en az iki yerinden kırılması ile oluşur (2,5,8,9).
Yelken göğsün klasik tedavisinde ağrı kontrolü ve göğüs fizyoterapisi yer alır. Kontinu epidural analjezi ile başarılı ağrı kontrolü yanında yoğun bakımda kalma süresi kısaltılmakta, hastanede yatış süresi belirgin azaltılabilmektedir (1,2,9).
Etkin bir ağrı tedavisi ile trakeobronşiyal temiz- liğin sağlanması ve inhaler tedaviler konunun önemli unsurlarıdır (9,10).
Şiddetli paradoksal hareket anteriordaki kırıklar- da, transvers sternum kırıklarında ve kostokond- ral eklem ayrışmalarında görülür (4,10). Yelken Resim 4. Olgunun postoperatif dönemdeki kontrol
PA akciğer grafisi.
Resim 5. Olgunun rekonstrüksiyon uygulanmış 4., 5., 6., 7. ve 8. kotların postoperatif dönemde çekil- miş yan akciğer grafisi.
göğüs durumunda etkilenen parça hangi boyut- ta olursa olsun hiçbir kemik yapı ile bağlantısı kalmamıştır (2). Paradoksal hareket ile akciğer üzerine bası oluşur ve bu alanda ekspansiyon engellenir (2,4). Fonksiyonel rezidüel kapasite azalır ve alveoler kollaps -atelektazi- ile sonuçla- nır (2).
Landinois ve arkadaşları tarafından cerrahi sta- bilizasyon için dört endikasyon tanımlanmıştır.
1. Agresif medikal tedaviye rağmen önleneme- yen solunum yetmezliği,
2. Toraks duvarının ön ve yan kısmını kaplayan geniş yüzeyli yelken göğüs durumu,
3. Ventilatör tedavisini sonlandırmadaki başarı- sızlık,
4. Başka bir endikasyon nedeniyle yapılan tora- kotomi durumu (3,8).
Alveollerde fonksiyon olmadığı için sağ kalbin pompaladığı venöz kan, sol kalbe döner ve oksi- jenlenmeden perifere atılır. Bu durum “a-v shunt” olarak adlandırılır (6).
Akciğer kontüzyonu, PA akciğer grafisinde sık- lıkla stabilizasyonu bozuk flail alanın komşulu- ğundaki akciğer alanlarında görülür (2,5). Bu alanda kanama ve ödem yaralanmayı izleyen 24 saatte yayılma gösterir. Tek başına %16 olan ak- ciğer kontüzyonu mortalitesi, yelken göğüs ile birliktelik gösterirse mortalite oranları %40’ın üzerine çıkabilmektedir (5).
Solunum yetmezliği gelişirse entübasyon ve me- kanik ventilasyona başvurulmalıdır. Trakeosto- mi erken “weaning” ve olası entübasyon zararla- rı açısından erken dönemde yapılmalıdır (5).
Uzayan mekanik ventilasyon ile ventilatörle iliş- kili pnömoni gibi pulmoner infeksiyonlar, septi- semi ve barotravma gibi komplikasyonların riski artar (3).
Sonuç olarak; yelken göğsün tanısı solunum sik- lusunun tam olarak gözlendiği tam bir fizik mu- ayene ile koyulur. Buna karşılık yelken göğüs ol- gularının %75’i mekanik ventilatör tedavisine gereksinim gösterir (5). Olgular fibroz stabilizas- yon sağlanana kadar mekanik ventilasyonda tu- tulmalıdır. Olgular entübe ya da trakeostomili ol- malıdır. Böylece ölü boşluk azalır, inhalasyon ve
ekshalasyonda direnç azalır. Trakeobronşiyal sekresyonlar kolaylıkla aspire edilebilir. Sonuçta alveoler ventilasyon ve perfüzyon ilişkisi düzelir.
İnternal pnömotik stabilizasyon tercihan CMV modunda ventilatör tedavisi ile uygulanır (5,8).
Mekanik ventilatör tedavisi endikasyonları ola- rak solunum sayısının 35’ten fazla olması, PaCO2’nin 45 mmHg’dan yüksek olması, nor- malde 50-75 mmHg olan alveolo-arteryel oksi- jen farkının 350 mmHg’nın üzerinde olması ve
%5’in altında olan normal “shunt”ın %15’ten faz- la olması olarak sayılabilir (6).
Tüm akciğer herniasyonlarının %50’si travmaya bağlıdır. Yelken göğüste interkostal akciğer her- niasyonu enderdir ancak cerrahi tamir gerektirir.
Akciğer dokusu bütünlüğü bozulmuş olan inter- kostal aralıktan kasların arasına ya da cilt altına fıtıklaşır. Spontan gerileme çoğunlukla çocukluk çağındaki yaralanmalardan sonra görülebilir.
Aksi durumda defekt prostatik bir yama ya da kas flebi ile kapatılmalıdır (5).
Hastaya bir başka endikasyon nedeniyle torako- tomi gerekiyorsa; açık pnömotoraks, pulmoner laserasyon gibi durumlar varsa bu sırada stabili- zasyon yapılabilir (3,8). Göğüs duvarının cerra- hi stabilizasyon kararında cerrahın tecrübesi te- meldir (5). Erken cerrahi stabilizasyon şiddetli pulmoner kontüzyonun bulunmadığı, solunum yetmezliğinin olmadığı seçilmiş yaşlı olgularda endikedir (3,6,8). Stabilizazyon için kirchner çi- vileri, tel dikişler, zımbalar ve çelik plaklar kulla- nılabilir. Kortikal vida ya da serkülaj telleri ile plak stabilizasyonu desteklenmelidir (3,5,7).
Başarılı tedavide amaç çökmüş olan segmentin kaldırılması ve defektin düzeltilmesidir. Plak kırı- ğın iki yanına en az iki kortikal vida ile stabilize edilir. Kırıkların uçları kürete edilerek canlandı- rılmalıdır. Konkavitesi verilmiş plak kotun uzun ekseni boyunca toraksın dış yüzünde periosta yaslanmış olarak implante edilir. Eğer kemik ya- pıları yeterli sağlamlıkta değil osteoporoz varsa plak tüm deliklerinden vida ile sabitlenmelidir.
Tüm kotların plaklanması gerekli değildir. Stabi- lize olmuş ve komplikasyon yaratmayan kırıklar olduğu şekilde korunmalıdır. Tekrardan kırıp sta- bilizasyon önerilmemektedir. Birbirini izleyen 3- 4 kırık stabilize edilerek yelken göğüs durumu
ortadan kaldırılmalıdır. Bu durum tam düzelme için yeterlidir. Bu yöntem tanımlanmış olan en üstün ve en ucuz yöntemdir (6,11).
İlk kotta olası sinir ve damar yaralanmasının önüne geçmek için rekonstrüksiyon önerilme- mektedir. Serkülaj teli ile kot yatağındaki nöro- vasküler yapının kalıcı zararı söz konusu olduğu için kalıcı interkostal ağrı oluşabilir. İnterkostal nörovasküler kompartıman kesinlikle iyi korun- malıdır (8).
Biz cerrahi girişimin göğüs duvarının stabilizas- yonunda yerinin olduğuna inanıyoruz. Erken stabilizasyon endikasyonu anterolateral yelken göğüs ve şiddetli pulmoner kontüzyonun olma- dığı solunum yetmezlikli ve yaşlı olgularda ya- pılması gerektiği görüşündeyiz. Bu olgumuzda biz 3.5 mm rekonstrüksiyon plakları ve kortikal vida kullandık. Kırıkların AO plak ile internal stabilizasyonu güvenli, kolay, hızlı, ucuz bir yön- temdir.
Klinik değerlendirmede kalıcı ve sürekli ağrı, gö- ğüs duvarında şekil bozukluğu ve omuz hareket- lerinde kısıtlılık iyi izlenmelidir. Bunların yanında normal aktiviteye kavuşma ve profesyonel işle- rine dönüş zamanları ayrı bir memnuniyet ölçü- tü olarak değerlendirilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Liman ST, Kuzucu A, Tastepe AI, et al. Chest injury due to blunt trauma. Eur J Cardiothorac Surg 2003;
23: 374-8.
2. Aaron M Ranasinghe, Jonathan AJ Hyde, Timothy R Graham. Management of flail chest. Trauma 2001; 3:
235-47.
3. Bibas BJ, Bibas RA. Operative stabilization of flail chest using a prosthetic mesh and methylmethacrylate. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: 1064-6.
4. Engel C, Krieg JC, Madey SM, et al. Operative chest wall fixation with osteosynthesis plates. J Trauma 2005; 58:
181-6.
5. Mayberry JC, Trunkey DD. The fractured rib in chest wall trauma. Chest Surg Clin North Am 1997; 7: 239-61.
6. Voggenreiter G, Neudeck F, Aufmkolk M, et al. Operative chest wall stabilization in flail chest-outcomes of patients with or without pulmonary contusion. J Am Coll Surg 1998; 187: 130-8.
7. Eraslan Balcı A, Ayan E, Özalp K ve ark. Posterolateral kosta fraktürlerinde operatif fiksasyon: Titanyum mater- yal ve radyolojik uyumluluğun değerlendirilmesi. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2005; 13: 37-40.
8. Lardinois D, Krueger T, Dusmet M, et al. Pulmonary func- tion testing after operative stabilisation of the chest wall for flail chest. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 496-501.
9. Ng AB, Giannoudis PV, Bismil Q, et al. Operative stabili- sation of painful non-united multiple rib fractures. Injury 2001; 32: 637-9.
10. Reber P, Ris HB, Inderbitzi R, et al. Osteosynthesis of the injured chest wall. Use of the AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese) technique. Scand J Thorac Cardi- ovasc Surg 1993; 27: 137-42.
11. Oyarzun JR, Bush AP, McCormick JR, Bolanowski PJ.
Use of 3.5 mm acetabular reconstruction plates for inter- nal fixation of flail chest injuries. Ann Thorac Surg 1998;
65: 1471-4.
