Klimik Dergisi • Cilt 18, Say›:2 • 2005, s:59-62 59
Prokalsitonin Biyokimyas› ve Fizyolojisi
Prokalsitonin (PCT) moleküler a¤›rl›¤› yaklafl›k 13 kDa olan, 116 aminoasid içeren bir polipeptiddir (fiekil 1) (1). Bu hormon, tiroid bezinde üretilen ve 32 aminoasid içeren kalsi-toninin prekürsörü olarak ilk kez 1989 y›l›nda Ghillani ve ar-kadafllar› taraf›ndan tan›mlanm›flt›r (2). Aktif kalsitonin, tiroid bezinin C hücrelerinde spesifik proteolitik enzimler arac›l›¤› ile prokalsitoninden üretilir. PCT ve kalsitonin sentezi prepro-kalsitonin ad› verilen 141 aminoasid içeren peptidin transkrip-siyonu ile bafllamaktad›r. Bu protein bir sinyal dizisi (1-25. aminoasidler), prokalsitoninin N-terminal bölgesi (N-ProCT), kalsitonin dizisi ve katakalsin ad› verilen PCT’nin C-terminal bölgesini içermektedir (1).
Sinyal dizisi proteinin endoplazmik retikuluma al›nmas›na arac›l›k eder. Endoplazmik retikuluma al›nd›ktan sonra bu sin-yal peptidi degrade olur ve geriye kalan protein, kalsitoninin 60-91. pozisyonlardaki aminoasid dizisini içeren PCT’dir. Daha ileri proteoliz ile kalsitonin prokalsitoninden ayr›fl›r. Endotoksin ve sitokinlerin etkisi alt›nda bu son proteolitik basamak inhibe olur ve PCT ve fragmanlar› (katakalsin ve N-ProCT) dolafl›ma sal›n›r (3). Normalde ise tüm PCT parçalan›r ve kan dolafl›m›na sal›nmaz. Bu nedenle sa¤l›kl› eriflkinlerde PCT düzeyi 0.1 ng/ml’nin alt›ndad›r. Kalsitoninin k›sa yar› ömrüne karfl›l›k (10 dakika), PCT’nin yar› ömrü yaklafl›k 20-24 saattir (1).
Tiroid bezinin medüller C hücreli karsinomas›nda kalsito-nin ve kalsitokalsito-nin prekürsör peptid düzeylerikalsito-nin yüksek bulun-mas›na karfl›n PCT gibi kalsitonin prekürsör peptidleri özellik-le septik hastalarda plazma kalsitonin düzeyözellik-lerinde art›fl ol-maks›z›n yüksek bulunmaktad›r. Tiroidektomize hastalarda kalsitonin üretimi olmamas›na karfl›n bu hastalar›n kalsitonin benzeri immün reaktivite göstermeleri kalsitonin prekürsörle-rinin tiroid d›fl› üretimini akla getirmektedir (3,4). Sepsiste PCT’nin esas üretim yeri tam olarak bilinmemektedir. Bunun-la beraber, septik hastaBunun-larda karaci¤erin kendisi veya akci¤er-deki nöroendokrin hücreler tiroid d›fl› PCT’nin olas› üretim yerleridir (5,6). Oberhoffer ve arkadafllar› (7) intraselüler anti-kor boyas› kullanarak çeflitli lökosit tiplerinde (monosit, gra-nülosit, B ve T lenfositleri) PCT ekspresyonunu göstermifller-dir. Ancak PCT nereden ve nas›l sal›n›rsa sal›ns›n, infeksiyon-lar s›ras›nda artm›fl olan PCT düzeyi ile birlikte kalsitonin düzeyinde ve/veya aktivitesinde herhangi bir art›fl olmamakta, ayr›ca kalsiyum düzeyleri ile PCT art›fl› aras›nda da herhangi bir iliflki bulunmamaktad›r (6).
PCT’nin sepsisteki patofizyolojik rolü kesin de¤ildir. De-neysel bir çal›flmada PCT uygulanmas›n›n sa¤kal›m oran›n›
Prokalsitonin ve ‹nfeksiyon
Özden Ertu¤rul
1, M. Bülent Ertu¤rul
2(1) Devlet Hastanesi, Klinik Biyokimya Laboratuvar›, Ayd›n (2) Adnan Menderes Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon
Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Ayd›n
azaltt›¤›, PCT’nin nötralizasyonunun ise art›rd›¤› gözlemlen-mifltir (8).
Polimeraz zincir reaksiyonu ile mononükleer lökositlerde-ki PCT mRNA’s›n›n üretimi de¤erlendirildi¤inde endotoksin ve sepsis ile iliflkili proinflamatuar sitokinlerin belirgin uyar›-c› etkisi ortaya konmufltur. PCT üretimini indükleyici en po-tent etken endotoksin iken, endotoksinden sonra en güçlü uya-r›c› TNF-a ’d›r. Sa¤l›kl› gönüllülerde Escherichia coli endo-toksininin injeksiyonu sonras›nda yaklafl›k 4 saat içinde PCT düzeyleri ölçülemeyen miktardan 4 ng/ml’ye yükselmifl olup 8-24 saat boyunca ayn› düzeyde devaml›l›k göstermifltir. Oysa TNF-a ve IL-6, endotoksin injeksiyonundan 2-3 saat sonra en yüksek düzeye ulafl›rlar ve 24 saat sonra serumda ölçülemeye-cek düzeylere gerilerler (9). Bu durumu PCT’nin yar›lanma ömrünün uzun olmas› aç›klamaktad›r.
Sa¤l›kl› kiflilerde PCT’nin normal de¤eri <0.1 ng/ml’dir. ‹nfeksiyon s›ras›nda bu de¤er 0.5 ng/ml’nin üzerine ç›kmakta-d›r. Sistemik bulgular› olan ciddi bakteriyel, paraziter veya fungal infeksiyonlarda 1 000 ng/ml’nin üzerinde serum PCT düzeyleri ölçülebilmektedir. Bakteriyel uyar›ya verdi¤i yan›t, PCT’yi a¤›r bakteriyel infeksiyonun erken ve sensitif bir gös-tergesi haline getirmifltir (3).
Yeni yap›lan araflt›rmalar, PCT’nin lenfositlerde in vitro prostaglandin ve tromboksan sentezinin belirgin inhibisyonu-na yol açt›¤›n› göstermifltir. Buradaki sorumlu mekanizma ola-s›l›kla siklooksijenaz aktivitesinin inhibisyonudur. Eikosanoid sentezinin in vivo inhibisyonu, ciddi bakteriyel infeksiyon ve sepsiste PCT’nin ulaflt›¤› serum konsantrasyonunda olmakta-d›r (3).
PCT de¤erleri, septik floktaki hastalarda görülen oldukça büyük art›fllarla (ort. 72-135 ng/ml) karfl›laflt›r›ld›¤›nda, kardi-yojenik flokta çok az bir art›fl (ort. 1.4 ng/ml) göstermektedir (10). Bu bulgulardan anlafl›lmaktad›r ki, septik floktaki PCT
art›fl›n›n nedeni kötü organ perfüzyonu de¤il, infeksiyona olan inflamatuar reaksiyondur.
PCT’nin eliminasyonu için özgül bir yol tan›mlanmam›fl-t›r. Di¤er plazma proteinleri gibi proteoliz yolu ile parçaland›-¤› düflünülmektedir. PCT’nin böbrekten at›l›m› eliminasyonda küçük bir rol oynar. Klinik veriler a¤›r böbrek yetersizli¤i olan hastalarda PCT’nin birikmedi¤ini göstermifltir. Böbrek yeter-sizli¤i olan hastalarda plazma PCT konsantrasyonundaki azal-ma, böbrek ifllevi normal olan hastalar›nkinden farkl› de¤ildir (11).
Kritik hasta grubunda sepsisin erken tan›s› ortaya ç›kabile-cek komplikasyonlar›n önlenebilmesi için gereklidir. Birçok olguda anamnez ve fizik muayene, rutin labaratuvar tetkikleri-ne eklenince sepsis tan›s› için yeterlidir. Ancak yalanc› pozitif ve yalanc› negatif de¤erlendirmeleri önlemek amac› ile kulla-n›lmaya bafllanan yeni inflamasyon mediyatörlerinden biri de PCT’dir. Al-Nawas ve arkadafllar› (12) yapm›fl olduklar› çal›fl-mada sepsis flüphesi olan 337 hastadan sadece SIRS olan has-talarda PCT de¤eri ortalamas›n› 0.6 ng/ml olarak bulmufltur. Bunun yan›nda sepsis kriterlerini karfl›layan 122 hastada PCT de¤eri ortalamas›n› bu de¤erin yaklafl›k 10 kat›, septik flok ta-n›s› alan hastalardaki PCT de¤eri ortalamas›n› da bu de¤erin yaklafl›k 50 kat› olarak ölçmüfllerdir. PCT, infeksiyonun a¤›rl›-¤›n›n belirlenmesinde, hastal›¤›n prognozunun tahmininde ve tedaviye yan›t›n tayininde yararl› bir göstergedir. A¤›r infeksi-yon süresince yüksek olan PCT düzeyleri uygun tedavi ile çok düflük düzeylere gerilemektedir. Ancak bu düflüfl infeksiyon et-keninin tamamen ortadan kald›r›ld›¤› anlam›na gelmemekte, yaln›zca yayg›n infeksiyonun kontrol alt›na al›n›p s›n›rland›¤›-n› göstermektedir. PCT gibi inflamasyon mediyatörlerinin des-tekleyici sonuçlar›na ra¤men, hastadan kültür al›nmas›n›n, in-feksiyon etkeninin belirlenmesinin ve duyarl›l›k testlerinin ye-rini alabilmesi kesinlikle düflünülmemelidir.
Prokalsitonin ve Di¤er ‹nfeksiyon Parametreleri ‹nfeksiyon geliflmesi durumunda vücutta pek çok belirteç vücudun infeksiyona karfl› yan›t›n›n göstergesi olarak ortaya ç›karlar. Bunlar içinde CRP inflamasyonun oldukça sensitif bir göstergesidir, ancak CRP her zaman bakteriyel kaynakl› olan inflamasyonu, olmayandan ay›rt etmede kullan›lamaz. Çünkü CRP düzeyi cerrahi sonras›nda, multitravmada, infeksiyonlar-da, tümörde, otoimmün hastal›klarinfeksiyonlar-da, kronik inflamatuar has-tal›¤› olanlarda da belirgin flekilde yükselmektedir (3,13). CRP düzeyleri septik oda¤›n ortadan kald›r›lmas›ndan, sistemik inf-lamasyonun gerilemesinden ve hastan›n klinik olarak iyileflme-ye bafllamas›ndan birkaç gün sonras›na kadar yüksek kalmaya devam eder. CRP’nin aksine, serum PCT düzeyleri sadece cid-di ve yaflam› tehcid-dit eden sistemik inflamatuar durumlarda artar ve septik oda¤›n ortadan kald›r›lmas›ndan hemen sonra CRP’den daha h›zl› bir flekilde normale döner (3). Ugarte ve arkadafllar› (14) 31 yatakl› dahili ve cerrahi yo¤un bak›m› olan bir üniversite hastanesinde 190 ard›fl›k eriflkin hastada yapt›k-lar› çal›flmada hastayapt›k-lar›n 111’ine hastane kökenli infeksiyon ta-n›s› koymufllar ve infeksiyonu olan ve olmayan hastalar› karfl›-laflt›rd›klar›nda infeksiyonu olanlarda PCT ve CRP de¤erleri-nin olmayanlara göre istatistiksel olarak anlaml› derecede yük-seldi¤ini saptam›fllar, ancak ayn› karfl›laflt›rmay› lökosit de¤eri aç›s›ndan yapt›klar›nda iki grup aras›nda istatistiksel olarak
an-Klimik Dergisi • Cilt 18, Say›:2 60
laml› farkl›l›k bulamam›fllard›r. Bu çal›flma sonucunda araflt›r-mac›lar klinik ve bakteriyolojik bulgular›n infeksiyon tan›s›n-da vazgeçilmez ilk basamak olmas› gerekti¤ini belirtmifl, an-cak bu bulgular›n yetersiz olmas› durumunda CRP’nin en önemli belirteç oldu¤unu, PCT’nin ise CRP’nin yüksek oldu-¤u durumlarda do¤rulama amaçl› kullan›labilece¤ini belirtmifl-lerdir. Müleer ve arkadafllar› (15) iç hastal›klar› yo¤un bak›m ünitesinde 101 hastada yapm›fl olduklar› çal›flmada, hastalar›n %58’ine sepsis tan›s› koymufllar ve bakteriyel etkenin saptan-d›¤› grup ile etkenin saptanamasaptan-d›¤› grupta PCT ve CRP de-¤erlerini karfl›laflt›rm›fllard›r. Çal›flma sonucunda her iki belir-tecin de bu durumda normal de¤ere göre yüksek oldu¤unu ölç-mekle birlikte PCT’nin tan›sal güvenirli¤inin CRP’ye göre da-ha iyi oldu¤unu belirtmifllerdir. Suprin ve arkadafllar› (16)’n›n benzer bir yo¤un bak›m ünitesinde infeksiyonu bulunan (sep-sis, ciddi sepsis ve septik flok) hastalarla infeksiyonu bulunma-y›p sadece SIRS olan toplam 77 hastay› PCT ve CRP düzeyle-ri aç›s›ndan karfl›laflt›rd›klar› çal›flmada yo¤un bak›ma kabul s›ras›nda her iki grup aras›nda CRP, PCT’den infeksiyon gös-tergesi olarak daha anlaml› bulunmufl, PCT ise SIRS’i sepsis-ten ay›rt etmede yeterli bulunmam›flt›r.
Bell ve arkadafllar› (17) ise yo¤un bak›m ünitesinde yatan 123 hastada yapt›klar› çal›flmada infeksiyonu olmayan hasta-larla bakteriyemisi bulunan hastalar› karfl›laflt›rd›klar›nda hem PCT’nin hem de CRP’nin infeksiyonu olmayan hastalara göre anlaml› olarak artt›¤›n› belirtmifllerdir. Ayn› çal›flmada bakte-riyemisi olmay›p lokalize infeksiyonu bulunan hastalarda ise anlaml› art›fl saptamam›fllard›r. Hastanede yatan hastalarda bakteriyel infeksiyonun tan›s›nda PCT ve CRP düzeylerinin karfl›laflt›r›ld›¤› 12 çal›flmay› kapsayan meta analizde, bakteri-yel infeksiyonu di¤er infeksiyon d›fl› sistemik inflamasyon ne-denlerinden ay›rt etmede PCT düzeylerinin CRP düzeylerin-den daha yararl› oldu¤u bildirilmifltir (18).
Gendrel ve arkadafllar› (19) çocuklarda viral ve bakteriyel menenjitin ay›rt edilmesinde PCT ve CRP düzeylerinin tan›sal de¤erini araflt›rd›klar› çal›flmalar›nda bakteriyel menenjit tan›-s› konulan hastalarda her iki belirtecin de viral menenjit tan›tan›-s› konulan hastalara göre anlaml› olarak yükseldi¤ini göstermifl-lerdir. Viallon ve arkadafllar› (20) da menenjit flüphesi bulunan 105 eriflkin hastada yapm›fl olduklar› çal›flmada bakteriyel ve viral menenjit ayr›m›nda CRP ve PCT düzeylerini ölçmüfller, viral menenjit ve kontrol grubu ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda bakteri-yel menenjit olgular›nda CRP ve PCT düzeylerinin anlaml› olarak yükseldi¤ini göstermifllerdir.
Tam kan say›m› ve vücut s›cakl›¤› inflamasyonun saptan-mas›nda ve takibinde kullan›lan basit, güvenilir ölçümlerdir. Ancak spesifik olmay›fllar› yo¤un bak›mdaki tan›sal yararl›l›k-lar›n› s›n›rlamaktad›r (21). PCT ise infeksiyona oldukça spesi-fiktir ve inflamatuar prosesin takibine olanak tan›r (22).
IL-6 ve TNF-a da sistemik inflamatuar yan›t›n büyüklü¤ü ile yak›ndan iliflkilidir. Normal kiflilere endotoksin injeksiyo-nunu takiben, TNF-a düzeyleri 1. saatte keskin bir flekilde ar-tar, 2. saatte pik yapar ve daha sonra düflmeye bafllayarak 6. sa-atte normale döner. IL-6 düzeyleri daha yavafl bir art›fl göste-rir. 3. saatte pik yapar, 8. saatte normale döner. Serum PCT düzeyi ise; TNF-a ve IL-6’dan daha sonra artmaya bafllar. PCT endotoksin verilmesinden 4-6 saat sonra artar, 6-8. saatte pik yapar ve 25-30 saatlik uzun yar›lanma süresi nedeniyle
maksimum de¤erler 12-48. saatler aras›nda plato yapar. PCT’nin plazmada saptanmas›ndan önce TNF-a ve IL-6’n›n pik yapmas›, hedef hücreden PCT sal›n›m›n›n indüklenmesin-de bu sitokinlerin rolü olabilece¤ini düflündürmektedir (9). Sepsis olgular›nda PCT, TNF-a ve CRP düzeylerinin karfl›lafl-t›r›ld›¤› bir çal›flmada her üç belirtecin de en fazla septik flok-lu hastalarda artt›¤›, bunu a¤›r sepsis ve sepsis olgular›n›n iz-ledi¤i bildirilmifltir (23). Di¤er yandan, cerrahi prosedürleri ta-kiben de yüksek IL-6 düzeyleri saptanmaktad›r (24,25). Bu da, sitokinlerin akut bakteriyel infeksiyonlar›, normal yara iyilefl-mesinden ay›rt edemeyece¤ini göstermektedir. Di¤er yandan PCT düzeyleri sadece bakteriyel infeksiyonda ve majör cerra-hi sonras›nda artmaktad›r (3).
Prokalsitonin Ölçüm Prensibi
PCT ölçümü için immünolüminometrik yöntem kullan›l›r. ‹mmünolüminometrik yöntem, iki monoklonal antikorun kul-lan›ld›¤› sandviç tip kemilüminesans yöntemdir. Bu yöntem-de, test solüsyonunda tayin edilecek maddeye iki farkl› ba¤lma bölgesinden ba¤lanabilen antijen-spesifik monoklonal an-tikorlar fazla miktarda eklenir. Bu anan-tikorlardan bir tanesi lü-minesans iflaretlidir (tracer), di¤eri de tüpün iç duvar›na fikse olmufltur (kapl› tüp sistemi). ‹nkübasyon süresi boyunca, her iki antikor da test solüsyonunda tayin edilecek madde ile sand-viç kompleksi oluflturmak üzere reaksiyona girer. Sonuçta lümi-nesans iflaretli antikor tüpün içi yüzeyine ba¤lan›r. Reaksiyon ta-mamland›¤›nda, fazla “tracer” y›kama basama¤› ile tüpten tama-miyle uzaklaflt›r›l›r. Test tüpünün duvar›nda kalan “tracer” mikta-r›, lüminometre ile lüminesans sinyali ölçülerek tayin edilir (1).
PCT kiti akridinyumla iflaretlenmifl anti-kalsitonin monok-lonal antikor içermektedir. Kullan›lan test tüpleri ise, PCT’nin katakalsin segmentine spesifik monoklonal antikorla kapl›d›r. Oluflan immünokimyasal reaksiyon sonucunda yay›lan ›fl›k lü-minometre kullan›larak tayin edilir. Elde edilen lüminesans sinyali numune içindeki PCT konsantrasyonu ile do¤ru orant›-l›d›r (26).
Prokalsitoninin Klinik Kullan›m›
Pek çok klinik çal›flma, PCT’nin çeflitli t›bbi durumlar›n ta-n›sal ve terapötik yaklafl›m›ndaki yararl›l›¤›n› göstermifltir. PCT’nin klinik yararlan›m›n›n kan›tland›¤› durumlar flunlard›r (1):
Dahili Bilimler
•
Sepsisin erken ve güvenilir tan›s›nda ve sepsis ciddiyetinin tayininde,•
Akut pankreatitte infeksiyon ile steril nekrozun ay›r›c› ta-n›s›nda ve biliyer pankreatiti toksik etyolojiden erken dö-nemde ay›rt etmede,•
Nedeni bilinmeyen ateflin infeksiyöz etyolojisinin belirlen-mesinde,•
Otoimmün hastal›klarda; viral infeksiyon veya akut ata¤›, akut bakteriyel infeksiyondan ay›rt etmede,•
Akut respiratuar distres sendromunda infeksiyöz ile non-infeksiyöz etyolojiyi ay›rt etmede kullan›l›r.Hematoloji ve Onkoloji
•
‹mmünosüprese hastalar›n takibinde,•
Kemoterapi sonras›nda nötropenik hastalar›n takibinde,•
Onkoloji hastalar›nda tümör lizisi veya kemoterapinin in-dükledi¤i atefl ile infeksiyöz etyolojilerin ay›r›c› tan›s›nda,•
Viral ve bakteriyel infeksiyonlar›n ayr›m›nda kullan›l›r. Transplantasyon•
Akut organ reddi veya viral infeksiyonu, bakteriyel infek-siyondan ay›rt etmede,•
Transplantasyon öncesi akut bakteriyel infeksiyonun d›fl-lanmas›nda kullan›l›r.Pediyatri
•
Akut menenjitte bakteriyel ve viral etyolojilerin ayr›m›nda,•
Yenido¤an ve sütçocuklar›ndaki akut atefl durumunda sis-temik bakteriyel infeksiyon veya sepsis oluflumunu non-septik hastal›klardan ay›rt etmede kullan›l›r.Cerrahi ve Yo¤un Bak›m Ünitesi
•
Postoperatif bakteriyel veya septik infeksiyöz komplikas-yonlar›n erken göstergesi olarak,•
‹nfeksiyon oda¤›n›n cerrahi eliminasyonu sonras› tedavi baflar›s›n›n takibinde,•
Peritonitte, anastomoz kaça¤›nda ve nonspesifik abdomi-nal semptomlar›n varl›¤›nda hastal›k seyrinin takibinde,•
Sepsisin h›zl› tan›s›nda ve sepsis riski alt›ndaki hastalar›n takibinde,•
Sistemik inflamasyon veya sepsis tan›s› alan hastalarda, hastal›¤›n seyri ve tedavisinin takibinde kullan›l›r. SonuçSonuç olarak bir infeksiyon hastal›¤›n›n tan›s›nda hiçbir yöntem etkenin kendisinin izole edilerek belirlendi¤i mikrobi-yolojik yöntemler kadar güvenilir de¤ildir. Ancak bu her za-man olanakl› olmayabilir ve hastan›n bulgular›n›n infeksiyon ile ba¤lant›l› olup olmad›¤›n›n acil olarak ortaya ç›kar›lmas› gerekebilir. Özellikle sepsisin erken tan›mlanmas› ço¤u kez yaflam kurtar›c› olmaktad›r. Yap›lan tüm çal›flmalar göster-mektedir ki a¤›r bakteriyel infeksiyonlar›n ve sepsisin erken dönemde tan›mlanmas›nda PCT kullan›fll› bir belirteçtir. Kaynaklar
1. Meisner M. Procalcitonin: a new innovative infection parameter.
In: Meisner M, ed. Biochemistry. Stuttgart: Brahms Diagnostica; 2000: 15
2. Aouifi A, Piriou V, Blanc P, et al. Effect of cardiopulmonary
bypass on serum procalcitonin and C-reactive protein concentrati-ons. Br J Anaesth 1999; 83:602-7
3. Oczenski W, Fitzgerald RD, Schwarz S. Procalcitonin: a new
pa-rameter for the diagnosis of bacterial infection in the peri-operati-ve period. Eur J Anaesthesiol 1998; 15: 202-9
4. Braithwaite S. Procalcitonin: new insights on regulation and
ori-gin. Crit Care Med 2000; 28: 586-8
5. Assicot M, Gendrel D, Carsin H, Raymond J, Guilbaud J,
Bohu-on C. High serum procalcitBohu-onin cBohu-oncentratiBohu-ons in patients with sepsis and infection. Lancet 1993; 341: 515-8
6. Steinwald PM, Whang KT, Becker KL, Snider RH, Nylen ES,
Whi-te JC. ElevaWhi-ted calcitonin precursor levels are relaWhi-ted to mortality in an animal model of sepsis. Crit Care (Lond) 1999; 3: 11-6
7. Oberhoffer M, Vogelsang H, Russwurm S, Hartung T, Reinhart
K. Outcome prediction by traditional and new markers of
mation in patients with sepsis. Clin Chem Lab Med 1999; 37:363-8
8. Nylen ES, Whang KT, Snider RH, Jr, Steinwald PM, White JC,
Becker KL. Mortality is increased by procalcitonin and decreased by an antiserum reactive to procalcitonin in experimental sepsis. Crit Care Med 1998; 26: 1001-6
9. Dandona P, Nix D, Wilson MF, Aljada A, Love J, Assicot M, et
al. Procalcitonin increase after endotoxin injection in normal sub-jects. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79: 1605-8
10. De Werra I, Jaccard C, Corradin SB, et al. Cytokines, nitrite/nit-rate, soluble tumor necrosis factor receptors, and procalcitonin concentrations: comparisons in patients with septic shock, car-diogenic shock, and bacterial pneumonia. Crit Care Med 1997; 25: 607-13
11. Meisner M, Lohs T, Huettemann E, Schmidt J, Hueller M, Rein-hart K. The plasma elimination rate and urinary secretion of procalcitonin in patients with normal and impaired renal function. Eur J Anaesthesiol 2001; 18: 79-87
12. Al-Nawas B, Krammer I, Shah PM. Procalcitonin in diagnosis of severe infections. Eur J Med Res 1996; 1: 331-3
13. Johnson AM, Rohlfs EM, Silverman LM. Proteins. In: Burtis CA, Ashwood ER, eds. Tietz Textbook of Clinical Chemistry. Philadelphia: WB Saunders; 1999: 493
14. Ugarte H, Silva E, Mercan D, De Mendonca A, Vincent JL. Procalcitonin used as a marker of infection in the intensive care unit. Crit Care Med 1999; 27: 498-504
15. Müller B, Becker KL, Schachinger H, Rickenbacher PR, Huber PR, Zimmerli W, et al. Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a medical intensive care unit. Crit Care Med 2000; 28: 977-83
16. Suprin E, Camus C, Gacouin A, et al. Procalcitonin: a valuable in-dicator of infection in a medical ICU? Intensive Care Med 2000;
26: 1232-8
17. Bell K, Wattie M, Byth K, et al. Procalcitonin: a marker of bac-teraemia in SIRS. Anaesth Intensive Care 2003; 31: 629-36 18. Simon L, Gauvin F, Amre DK, Saint-Louis P, Lacroix J. Serum
procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2004; 39: 206-17
19. Gendrel D, Raymond J, Assicot M, et al. Measurement of procal-citonin levels in children with bacterial or viral meningitis. Clin Infect Dis 1997; 24: 1240-2
20. Viallon A, Zeni F, Lambert C, et al. High sensitivity and specificity of serum procalcitonin levels in adults with bacterial meningitis. Clin Infect Dis 1999; 28: 1313-6
21. Al-Nawas B, Shah PM. Procalcitonin, a new diagnostic and prog-nostic marker for severe infections. Clin Microbiol Infect 1998; 4: 237-41
22. Monneret G, Labaune JM, Isaac C, Bienvenu F, Putet G, Bien-venu J. Procalcitonin and C-reactive protein levels in neonatal in-fections. Acta Paediatr 1997; 86: 209-12
23. Demira¤ K, Özden M, Gödekmerdan A, Cihangiro¤lu M, Kalkan
A. Sepsis olgular›nda prokalsitonin, TNF-a ve C-reaktif protein
düzeylerinin de¤erlendirilmesi. Klimik Derg 2003; 16(1): 21-4 24. Shenkin A, Fraser WD, Series J, et al. The serum interleukin 6
response to elective surgery. Lymphokine Res 1989; 8: 123-7 25. Baigrie RJ, Lamont PM, Kwiatkowski D, Dallman MJ, Morris PJ.
Systemic cytokine response after major surgery. Br J Surg 1992; 79: 757-60
26. Meisner M, Brunkhorst FM, Reith HB, Schmidt J, Lestin HG, Reinhart K. Clinical experiences with a new semi-quantitative solid phase immunoassay for rapid measurement of procalcitonin. Clin Chem Lab Med 2000; 38: 989-95
Klimik Dergisi • Cilt 18, Say›:2 62
