1)‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Çocuk Nörolojisi Bilim Dal›, Uz. Dr. 2)Justus Liebig Üniversitesi, Çocuk Klini¤i, Nöropediatri Bilim Dal›, Giessen, Almanya, Uz. Dr.
3)Justus Liebig Üniversitesi, Çocuk Klini¤i, Nöropediatri Bilim Dal›, Giessen, Almanya, Prof. Dr.
Özet
Febril konvülsiyon pratik hayatta s›k karfl›lafl›lan bir problemdir. Acil tedavi di¤er konvülsiyonlarda uygulanan tedavi ile ayn›d›r. Tan› özellikle menenjit veya ensefalitin d›fllanmas›na yöneliktir. EEG kural olarak gerek febril konvülsiyonlar›n tekrar›, gerekse epilepsi riski hakk›nda fikir vermez. Profilaktik tedavide aral›kl› diazepam ya da uzun süreli antikonvülsan verilmesi bafll›ca tedavi stratejileridir. Bu tedavi yöntemlerinden herhangi biri se-çilirken endikasyon çok iyi konmal›d›r.
Anahtar sözcükler:Febril profilaksi, acil tedavi, EEG
Summary
Febrile seizures are a frequent clinical problem. The emer-gency therapy of febrile seizures is identical to other forms of cerebral seizures. One major aim of the diagnostic work-up is the exclusion of meningitis or encephalitis. The EEG is a poor prognostic tool in terms of evaluating the risk of recurring febrile seizures or the development of epilepsy later in life. Intermittent use of diazepam or continuous antiepileptic treat-ment are the main strategies of prophylaxis. Indications should be carefully evaluated before starting either treatment programmes.
Key words:Febrile seizure, emergency treatment, EEG
F
ebril konvülsiyonlar ekstraserebral bir enfeksi-yon s›ras›nda (yüksek) atefle reaksiyon olarak yafla ba¤›ml› ortaya ç›kan konvülsiyonlard›r. Bu tarz konvülsiyonlar epilepsi olarak de¤erlendirilmeme-li ve özelde¤erlendirilmeme-likle menenjit, ansefade¤erlendirilmeme-lit gibi akut serebral olaylar s›ras›nda ortaya ç›kan konvülsiyonlardan ay-r›lmal›d›r.1-4‹lk defa M.Ö. 2080 y›l›nda Hammurabi’nin Babil kanunlar›nda bildirilen ve milattan 400 y›l önce Hi-pokrat taraf›ndan atefl ve yaflla iliflkisine de¤inilen ba-sit febril konvülsiyon klasik tan›ma göre 6 ay - 5 yas aras›nda görülebilir.5,6Uluslararas› Epilepsi ile Müca-dele Derne¤i (ILAE) febril konvülsiyonu çocukluk ça-¤›nda yenido¤an dönemi haricinde, santral sinir siste-mi enfeksiyonu olmadan ates 38°C’nin üzerine ç›kt›-¤›nda ortaya ç›kan konvülsiyon olarak tan›mlam›flt›r. Ayr›ca yenido¤an konvülsiyonu hikayesinin ve baflka akut semptomatik konvülsiyon kriterlerinin olmamas› gerekir.7
6. yafltan önceki çocuklar›n %2-4’ünde görülen bu klinik tablo en s›k 19. ayda görülür.1,2,8,9 Ülkemizde ilkokul çocuklar›nda febril konvülsiyon prevalans› %5.5, t›p fakültesi ö¤rencilerinde %5.8 bulunmufl-tur.5 Vakalar›n yar›s›na yak›n› 2 yafl›nda, %20’si 3 yafl›nda, geri kalan %20’si ise 3. yafl sonra ortaya ç›k-maktad›r. Vakalar›n sadece %10’u ilk yaflta ortaya ç›kmaktad›r.1
Genetik
Ailede febril konvülsiyona yatk›nl›k ve pozitif aile anamnezi vakalar›n %25-40’›nda bulunmaktad›r.10,11 Kardefllerin %9-22’sinde, anababalar›n ise % 8-17’sinde febril konvülsiyon anamnezi vard›r.6,10Anne taraf›ndaki febril konvülsiyon yükü baba taraf›ndakine göre riski bi-raz daha fazla artt›r›r.12Konvülsiyon genellikle hastal›-¤›n birinci gününde inisyal konvülsiyon olarak ortaya ç›-kar ve s›kl›kla bafllayan ateflli hastal›¤›n ilk semptomu-dur. Bu s›kl›k %42 olarak bildirilmifltir.13
AN UPDATE ON FEBRILE SEIZURES
‹hsan Kafadar1, Andreas Hahn2, Bernd A. Neubauer3
Febril Konvülsiyona Güncel Bak›fl
Semptomlar
Febril konvülsiyon erkek çocuklar›nda k›zlardan 2-4 kat daha s›kt›r.1,2,13 Preiktal dönemde çocuk genellikle a¤lar, huzursuz ve yorgun görünümlüdür. Hastalar›n bü-yük k›sm›nda konvülsiyonlar jeneralizedir. %70’inde 5 dakikadan az, %20’sinde 5-15 dakika ve %10’unda da 15 dakikadan uzun sürer (Tablo 1). Postiktal dönemde çocuk bitkin, uykuya meyilli ve apatiktir.1,2Hastaya yak-lafl›m ve takip aç›s›ndan basit (nonkomplike) ve komp-leks (komplike) febril konvülsiyon ay›r›m› çok önemlidir (Tablo 2).
Febril konvülsiyonlar kural olarak klinik olarak belir-gin ekstraserebral akut enfeksiyonlarla birliktedir. Bu en-feksiyonlar›n etiyolojisinde virüsler, bakterilere oranla daha s›k rol oynar.1,5,14En s›k, üst solunum yolu yonlar›nda, akut otitis media da, gastrointestinal enfeksi-yonlarda, özellikle de ekzantema subitum s›ras›nda görü-lür. Son y›llarda Herpes virus Tip 6’n›n neden oldu¤u febril konvülsiyonlardan s›kça söz edilmektedir.15Bu vi-rüsün yol açt›¤› konvülsiyonlar genellikle komplike (fo-kal, uzam›fl, tekrarlayan) febril konvülsiyon olarak s›k-l›kla küçük yafllarda, özellikle de 1 yafl›n alt›nda görül-mektedir.15 Afl›lar›n, özellikle de bo¤maca ve k›zam›k afl›lar›n›n febril konvülsiyona neden olabilece¤i bilin-mektedir.1,5
Ateflli konvülsiyon, ateflin konvülsiyona efllik etti¤i klinik tablolardan ayr›lmal›d›r. Menenjitli, ensefalitli ve-ya serebral malarve-yas›, ve-yani semptomatik konvülsiyonu olanlar febril konvülsiyon geçiren de¤il, konvülsiyon s›-ras›nda atefli olan çocuklard›r. Bu ay›r›m nörolojik hasta-l›¤› olan veya mental rotardasyonu olan çocuklar için de
geçerlidir.16 Çal›flmalar kompleks konvülsiyonlar›n feb-ril konvülsiyonlar›n %19.3-35’ini oluflturdu¤unu göster-mektedir.18,19
Konvülsiyonlar›n fokal nitelikli olmas› ile uzun sürmesi aras›nda kuvvetli bir iliflki bulunur. Özellikle 1 yafl›n alt›ndaki çocuklarda konvülsiyonlar kompleks se-yirli olmaya, özellikle de uzun seyretmeye yatk›nd›r.1,2,17 Bafllang›çta kompleks febril konvülsiyon geliflen çocuk-ta bundan sonra geliflecek konvülsiyonlarin da kompleks olma ihtimali yüksektir. Daha önce de ifade edildi¤i üze-re genellikle ateflin yüksek deüze-receleüze-re h›zl› yükselifli s›ra-s›nda veya ateflin yükseldi¤i ilk 24 saat içinde konvülsi-yon ortaya ç›kar.2 Herlitz’in çok genifl kapsaml› çal›fl-mas› febril konvülsiyon geçirenlerin % 75’inde vücut ›s›-s› 39°C üzerinde ve %25’inde de 40°C üzerinde bulun-mufltur (Tablo 3).17
Tan›
Anamnez al›rken ailede febril konvülsiyon hikayesi, nörolojik ve psikomotor geliflim, göze çarpan nörolojik bulgular sorgulanmal›, öncelik ateflin nedenini bulmaya yönelik olmal›d›r. Atefl nedeni araflt›r›l›rken her yafl gru-bunda ateflin nedeninin menenjit ve ensefalit olmad›¤›n-dan emin olunmal›d›r. 18-24 ay›n alt›ndaki menenjitli çocuklarda %13-16’s›nda konvülsiyon menenjitin ilk bulgusudur.19Bu çocuklarda, özellikle de 18 ay›n alt›nda 1. Generalize konvülsiyon (%85-90)
• %80 tonik-klonik • %14 tonik veya klonik • %6 atonik
2. Fokal konvülsiyon (%10-15)
Tablo 1
Febril konvülsiyonlar›n klini¤i
Basit febril konvülsiyon Komplike febril konvülsiyon
Süre <15 dakika >15 dakika
Konvülsiyon tipi Jeneralize Fokal
Yafl 6 ay - 5 yafl <6 ay - <5 yafl
Tekrarlama Ateflli hastal›kta 1 kez Ateflli hastal›kta 1’den fazla
Anamnez Nörolojik özellik yok Nörolojik patoloji var
Muayene Nörolojik özellik yok Nörolojik patoloji var
Tablo 2
Basit ve komplike febril konvülsiyonlar›n özellikleri
1. Etiyoloji:
a. Basit viral enfeksiyonlar
b. Ekzantema subitum (%10 olguda sorumlu) c. K›zam›k, afl›lar, ürosepsis
2. Atefl:
a. Yüksek derecelere h›zl› yükselifl (39 derece üzeri) 3. Enfeksiyonlarla iliflki:
a. %70 olguda enfeksiyonun 1. günü (inisyal konvülsiyon) b. %25-40 olguda hastal›¤›n ilk semptomu
c. %8 olguda enfeksiyon s›ras›nda 2 ya da fazla say›da konvülsiyon 4. Zaman dilimi:
a. Genellikle geç akflam üzeri, nadir olarak geceleri Tablo 3
olanlar›n %30-35’inde meninjeal bulgu ve semptomlar siliktir veya yoktur.20Bu nedenle özellikle 18 aydan ufak çocuklarda en az›ndan geçirilen ilk konvülsiyon sonra-s› lomber ponksiyon yap›lmasonra-s› düflünülmelidir (fiekil 1).1,19Spesifik tetkikler çocu¤un yafl›na ve ateflin nedeni-ne yönedeni-nelik olmal›d›r. Konvülsiyon öncesi dönedeni-nemde an-tibiyotik kullananlarda da semptomlar bask›lanabilece¤i için lomber ponksiyon önerilmektedir (Tablo 4).4,17,19 Günlük pratikte unutulmamas› gereken bir di¤er nokta da atefl nedeni olarak otitis median›n tesbit edilmifl olma-s›n›n menenjiti ekarte ettirmeyece¤idir.19
Basit febril konvülsiyonlarda rutin laboratuvar tet-kikleri gerekli de¤ildir.1,17,19Bununla birlikte baz› çocuk-lar hastahaneye baflvurdukçocuk-lar›nda dehidrate olup anor-mal elektrolit de¤erleri gösterebilirler. O yüzden febril konvülsiyon geçiren her çocu¤un anamnezinin dikkatli-ce al›n›p fizik muayenesinin yap›lmas› gereklidir. Kan flekeri tayini de rutin gerekli olmay›p postiktal dönemde uyku hali uzun süren çocuklarda düflünülmelidir.19
2 yafl üzeri çocuklarda ateflli ve ateflsiz konvülsiyon-larda bakteriyemi s›kl›¤› ayn› oldu¤u için 2 yafl›ndan önce görülen febril konvülsiyonlarda tam kan say›m› ya-p›lmas› daha ön plandad›r.19
Basit febril konvülsiyonlarda rutin EEG çekimi ge-rekli de¤ildir, çünkü febril konvülsiyonun tekrar› ile epi-lepsi geliflimi aras›nda iliflki tesbit edilemedigi gibi,1,2,19 konvülsiyondan hemen sonra çekilen EEG’nin tedavide herhangi bir yarar› da gösterilememifltir. konvülsiyon-dan sonraki ilk EEG çekiminde genellikle patolojik bul-gular görülür, de¤ifliklikler genellikle nonspesifiktir. Konvülsiyonun ilk günü bu oran %88 iken 3-7 gün son-ra %33’e geriler.1,2,17,19,20Bu nedenle basit febril konvül-siyon sonras› EEG çekimi lüzumsuz olarak de¤erlendi-rilmektedir.1,2,17Hastan›n eski bir nörolojik hasar› varsa, fokal konvülsiyon geçirmiflse, konvülsiyon ve/veya pos-tiktal uyku dönemi uzun sürmüfl ise EEG çekilmelidir. Ayr›ca, nörolojik ya da kompleks problemi olanlarda MR önerilir.1,17
Kompleks febril konvülsiyonlarda ise hem postiktal en k›sa sürede, hem de daha sonraki takiplerde EEG çe-kilmelidir. Özellikle herpes simpleks enfeksiyonu flüphe-si olanlarda EEG ilk 24 saat içinde çekilmelidir.1,4,17
Tekrarlama s›kl›¤› ve riski
Tüm vakalar›n %30-40’›nda baz› kaynaklara göre %12-54’ünde iki veya daha fazla, %15’inde üç kez, %9’unda ise üç ten fazla febril konvülsiyon görülür.1,17 Konvülsiyonlar›n %30’u ilk alt› ay içinde, %50’si ilk oniki ay içinde, %90’› ise ilk iki y›l içinde tekrarlar.1,17 Hastan›n yafl› ne kadar küçük ise konvülsiyonun tekrar-lama olas›l›¤› o kadar yüksektir, e¤er febril konvülsiyon yaflam›n ilk y›l›nda ortaya ç›kar ise tekrarlama s›kl›¤› %50’lere kadar varabilir.1,2,17,21
Epilepsi riski
Basit febril konvülsiyonlarda epilepsi geliflme oran› %0.5-1 ile, toplumdaki epilepsi riskinin biraz üzerinde-dir. Ancak epilepsi geliflmesi için risk faktörleri olarak kabul edilen; komplike febril konvülsiyon, ailede epilep-si hikayeepilep-si, önceden var olan nörolojik ve geliflimsel anomalilerden biri mevcutsa oran %2’ye, iki risk faktö-rünün ya da tüm risk faktörlerin birarada ise %10’a
ka-dar yükselmektedir.17 Tek bafl›na komplike febril
konvülsiyondan sonra epilepsi geliflme riskini %2-7 ka-bul eden çal›flmalar da vard›r.1Febril konvülsiyon son-ras›nda ortaya ç›kan epilepsi tipleri için flu ay›r›c› tan› ya-p›lmal›d›r:
1. Febril konvülsiyon geçirmifl olmas›na ra¤men feb-ril konvülsiyon ve epilepsi aras›nda anlaml› bir iliflki bulunmayan grup.
2. Febril konvülsiyonun epilepsinin ilk bulgusu oldu-¤u grup.
‹kinci fl›k, süt çocu¤unun a¤›r miyoklonik epilepsisi ve erken çocukluk ça¤› idiyopatik grand mal epilepsisi gi-bi formlarda s›k görülmekte ya da "idiyopatik jeneralize epilepsi ile birlikte febril konvülsiyon" tablosu olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r.1,2,17
Basit febril konvülsiyon, hatta tekrarlamas› bile ikto-jen odak oluflturmaz.1,19Oysa son y›llarda yap›lan birçok çal›flma uzam›fl fokal konvülsiyon, yani kompleks febril konvülsiyonlar›n mesiotemporal lob epilepsisi patojene-zinde önemli rol oynayabilecegini göstermektedir.20-22 Bu epilepsi tipi ilaç tedavisine özellikle dirençli olup cer-rahi müdahale gerekebilmektedir.23
Febril konvülsiyonlarda status tablosu geliflti¤inde epilepsi riski %21’lere kadar yükselebilmekte,17 konvül-siyon sonras› oluflan status epileptikus’ta postkonvülsiv • Meningismus
• 12 ay›n alt›ndaki çocuklar • 12-18 ay aras› çocuklarda düflünülmeli • 18 ay üzeri çocuklarda rutin LP önerilmez • Komplike febril konvülsiyonlar
• Konvülsiyon sonras› uyuklama halinin uzun sürdü¤ü durumlar (Herpes simpleks enfeksiyonu?)
• Konvülsiyon öncesi dönemde antibiyotik kullan›m› Tablo 4
fiekil 1
‹lk kez febril konvülsiyon geçiren hastaya yaklafl›m.
6 ay - 5 yafl aras› ilk febril konvülsiyon flikayeti ile baflvuran çocuk
Klinik tablo afla¤›daki kriterlere uygun mu? 1. Ateflli
2. Konvülsiyon jeneralize 3. Konvülsiyon süresi < 15 dakika 4. Çocu¤un nörolojik geliflimi normal 5. Anamnezide nörolojik hasar ve SSS
anomalisi hikayesi yok
Kriterlere uygun de¤il
Kriterlere uygun
1. Atefl kayna¤›n› bul
2. Her enfeksiyonu uygun flekilde tedavi et 3. Atefli düflür
4. Gerekli endikasyon olmad›kça serum elektrolitleri, glukoz, kalsiyum, fosfat veya magnezyum gibi tetkikler rutin yap›lmamal›d›r.
5. Kraniyografi, BT ve MR rutin çektirilmemeli
Meningeal bulgu var m›?
Yok
Çocuk 12 ayl›ktan ufak m›?
Hay›r
Çocuk konvülsiyon önceki dönemde antibiyotik kullanm›fl m›?
Hay›r
Çocu¤un yafl› 12-18 ay aras›nda m›?
Hay›r
Çocuk 18 ay›n üzerinde, meningeal bulgular› yok ve basit febril
konvülsiyon
18 ay›n üzerindeki çocuklarda menenjit bulgular› s›kl›kla belirgindir; rutin
lomber ponksiyon yapma
Genel durumu stabil oluncaya kadar hastanede izle
Var Evet Evet Evet Hay›r Hay›r Evet Evet Lomber ponksiyon yap›lmal›
1 yafl›ndan ufak çocuklarda meningeal bulgu olmamas› menenjiti d›fllamad›¤› için lomber ponksiyon
yap›lmas› özellikle düflünülmelidir
Konvulsiyon öncesi kullan›lan antibiyotikler menenjitin klinik tablo ve semptomlar›n› bask›layabildi¤i için lomber ponksiyon yap›lmas› özellikle düflünülmelidir
12-18 ay aras›nda menenjit semptom ve belirtileri çok hafif olabilece¤i ve kolay anlafl›lamayaca¤› için lomber ponksiyon düflünülmelidir
Lomber ponksiyon
yap›ld› m›? sonuçlar› anormal mi?Lomber ponksiyon
Basit febril konvülsiyonlu çocuk
Hastan›n genel durumu stabil mi?
1. Rutin ifllemleri tamamla
2. Aileye febril konvülsiyon hakk›nda bilgi ver 3. Kontrol EEG’si isteme
Di¤er BOS de¤iflikli¤i nedenlerini araflt›r, gerekliyse tedavi et Hay›r Evet Ponksiyon sonuçlar› bakteriyel menenjit ile uyumlu mu?
Evet Bakteriyel menenjiti tedavi et Çocuk basit febril
konvülsiyon s›n›flamas›na dahil de¤il
hemipleji (HHE) görülebilmektedir.24 Çocuklarda uza-m›fl febril konvülsiyon flanss›zl›¤› ilk 18 ayda, özellikle de 12-14 ayl›ktan küçüklerde yüksektir. 2 yafl›ndan son-ra çocuklarda febril konvülsiyona ikincil status epilepti-kus oluflma flans›zl›¤› çok düflüktür.24
Mortalite ve nörolojik hasar
Febril konvülsiyonda mortalite riski çok düsüktür. 641 febril konvülsiyonlu çocu¤un 12 y›ldan fazla izlen-di¤i araflt›rmada mortalitenin artt›¤› gösterilememifltir.11 1706 çocu¤un kapsaml› olarak izlendi¤i di¤er bir araflt›r-mada da hiçbir çocukta febril konvülsiyon ile direkt ba¤-lant›l› ölüm gözlenmemifltir. Ayn› çal›flmada çocuklar›n hiçbirinde kal›c› hemipleji ve motor hasar görülmemifl-tir.25 Tekrarlayan ve uzam›fl febril konvülsiyon da zeka kapasitesinde degiflikli¤e neden olmamaktad›r. Febril konvülsiyonlu ve konvülsiyonsuz 431 kardeflin gözlendi-¤i di¤er bir çal›flmada da kardefller 7 yafl›na geldigözlendi-¤inde ayn› IQ derecesine sahip bulunmufllard›r. Ayr›ca febril konvülsiyonun ilk 1 yafl içinde ortaya ç›kt›¤› çocuklarda da mental fonksiyonlar aç›s›ndan uzun süreli izlemde iyi sonuçlar al›nm›flt›r.17
Psikososyal faktörler
Anababalar için çocu¤un febril konvülsiyon geçirme-si çok büyük bir sorundur. ‹lk febril konvülgeçirme-siyon sonra-s›, birçok anne baba çocuklar›n›n konvülsiyon s›ras›nda ölece¤ini düflündüklerini söylemifllerdir. Özellikle febril konvülsiyonun tekrarlad›¤› çocuklarda aile aç›s›ndan du-rum daha s›k›nt›l› hale gelmektedir. Hatta anababalar haftalarca uyku bozukluklar› veya baflka fonksiyonel rahats›zl›klardan yak›n›rlar.17
Tedavi
Aile bireyleri ile, ilk febril konvülsiyondan sonra kli-nik tablonun özellikleri ve tedavi olanaklar› üzerine ko-nuflulmal›d›r. Özellikle de klinik tablonun genellikle se-lim gidifli hakk›nda aile bilgilendirilmelidir. Tedavi konvülsiyonu durdurmaya yönelik akut tedavi ile önlem-eye yönelik profilaktik tedavi olarak iki gruba ayr›l›r. Profilaktik tedavi de kendi içinde aral›kl› ve devaml› ola-rak ikiye ayr›l›r.
1. Akut tedavi
Akut febril konvülsiyon tedavisi Tablo 6’da gösteril-mifltir. Diazepam tedavisine alternatif olarak baz› ülke-lerde birkaç y›ldan beri intranazal midazolam baflar›yla kullan›lmaktad›r.1,17,21
Benzodiazepinlerin i.v uygulanmas› sonras› görülebi-len solunum depresyonu rektal uygulama sonras› çok na-dirdir. Danimarka’da 30.000 çocukta rektal diazepam uygulamas› sonras› solunum depresyonu gözlemlenme-mifltir.26,27Rektal diazepam›n klinik etkinli¤i 2-4 dakika içinde ortaya ç›karken, maksimal serum konsantrasyonu-na 6-10 dakika sonra ulaflmaktad›r.1,17,21Rektal diazepa-m›n kullan›diazepa-m›n›n kolay olmas›, teorik solunum depres-yonu yap›c› etkisi bilinmesine ra¤men pratikte hemen hiç karfl›lafl›lmamas› nedeniyle ailelerce kullan›lmas› önerilebilir. Özellikle rektal emilimin s›v› formlarda da-ha iyi oldu¤u göz önüne al›narak s›v› diazepam solüs-yonlar› di¤er formlara tercih edilmelidir. E¤er ilk yar›m saat içinde gerek rektal gerekse sa¤l›k kuruluflunda iv di-azepam uygulamas› ile febril konvülsiyon kontrol alt›na al›namam›flsa status epileptikus tedavisi uygulanmal›d›r. Akut tedavi s›ras›nda atefl düflürücülerin kullan›lmas›, so¤uk uygulama, yeterli s›v› replasman› ve ailelerin bil-gilendirilerek sakinlefltirilmesi unutulmamal›d›r. Febril konvülsiyonlar›n büyük bir k›sm› k›sa sürede kendili¤in-den durdu¤u için ailelere 3 dakikadan uzun süren konvülsiyonlarda rektal diazepam uygulamalar› ve bu uygulamay› takiben 2-4 dakika içinde konvülsiyon dur-mad›¤› takdirde bir sa¤l›k kurulufluna baflvurmalar› ge-rekti¤i anlat›lmal›d›r.
1. Ailesel yüklülük
2. ‹lk konvülsiyon s›ras›nda küçük yafl (13-15 ayl›ktan önce) 3. ‹ki konvülsiyon aras›n›n k›sa olmas›
4. Komplike febril konvülsiyonlar 5. ‹nterval EEG’sinde theta ritmi
Tablo 5
Febril konvülsiyon da tekrarlama riskini gösteren kriterler
1. Antikonvülsif
(Konvülsiyon k›sa süreli oldu¤u için genellikle gerekli de¤ildir) Diazepam: i.v. 3-10 mg/doz (0.3 mg/g)
Rektal 5 mg < 10 kg 10 mg > 10 kg
Alternatif tedavi
• Klonazepam i.v. 0.5 - 1 mg/doz veya • Midazolam intranazal 0.2 mg/kg veya • Lorazepam 1-2.5 mg erime tableti
2. Antipiretik
‹laçlar (parasetamol, ibuprofen) So¤uk uygulama
3. Do¤ru pozisyon
Hava yollar›n›n aç›k tutulmas›
4. Aile bireylerinin sakinlefltirilmesi 5. Hospitalizasyon
• E¤er evde izlem yeterli de¤ilse;
• 12. (18.) aydan önceki febril konvülsiyonlarda; • Komplike (özellikle uzun süren) febril konvülsiyonlularda
Tablo 6
Tekrarlayan febril konvülsiyonlarda erken antipiretik kullan›m›n›n ve fiziksel so¤uk uygulama yöntemlerinin tekrarlama riskini azaltt›¤›n› gösteren kontrollü çal›flma yoktur.1,2,9,17,26,28 Ayr›ca parasetamolün her 4 saatte bir 15-20 mg/kg/doz olarak düzenli olarak uygulamas› ile sporadik olarak verilmesi aras›nda belirli bir etkinlik far-k› bulunamam›flt›r.9 Tüm bu sonuçlara ra¤men febril konvülsiyonlar›n yüksek vücut ›s›lar›nda daha çok gö-rüldü¤ü göz önüne al›narak atefl düflürücü tedavi öne-rilir.1,2,17,26,28
2. Profilaksi
a) Aral›kl› profilaksi
Atefl düflürücülerin febril konvülsiyonu önleyici et-kisi gösterilememifltir.27 Buna ra¤men febril konvülsi-yonlar›n yüksek vücut ›s›lar›nda daha çok görüldü¤ü göz önüne al›narak aral›kl› profilakside iste¤e ba¤l› olarak uygulanmaktad›r.1,2,17,26,28Febril konvülsiyonu önlemede aral›kl› k›sa süreli diazepam kullan›m› etkili bir yöntem olarak kabul görmektedir. Bu konuda yap›lan 14 çal›fl-man›n 12’sinde etkinli¤i gösterilmifltir. Bu çal›flmalarda diazepam›n tekrarlama riskini %85’e kadar varan oran-larda azaltabilece¤i bildirilmifltir.26 Diazepam›n oral ola-rak da kullan›labilece¤i bilinmektedir.4,17Bu yüzden feb-ril konvülsiyonun tekrarlama riskinin yüksek oldu¤u; ikinci febril konvülsiyonunu geçirenlerde, 12-15 ayl›k-tan ufak olanlarda ve ilk komplike febril konvülsiyonu-nu geçirenlerde ateflli dönemin sürdü¤ü iki gün boyun-ca rektal veya oral diazepam profilaksisi ile bir-iki sene takip edilebilir.4,17,26Bu tedavinin ataksi, letarji, irritabi-lite, konuflma bozuklu¤u gibi yan etkilerinin ortaya ç›ka-bilece¤i unutulmamal›d›r.23 Ayr›ca bu tedavi çocuklar› sakinlefltirdi¤i veya uyuttu¤u için sinsi bir santral sinir sistemi enfeksiyonu gözden kaçabilir.4Artan oranlarda yorgunlu¤un gözlendi¤i çocuklarda doz azalt›lmal›d›r (Tablo 7).26
b) Uzun süreli profilaksi
Basit febril konvülsiyonlar tekrarlasa bile selim sey-retti¤inden devaml› profilaksi endike de¤ildir. Devaml› profilaksinin sadece komplike febril konvülsiyonlarda kullan›lmas› düflünülebilir. Bu tarz konvülsiyonlarda, ilaca bafllamadan önce kâr-zarar hesab› yap›lmal›d›r. Üzerinde titizlikle durulmas› gereken nokta febril konvülsiyon profilaksisinde tekrar s›kl›¤›n› %30-40’dan %8-22’ye indiren fenobarbital ve valproik asit gibi ilaç-lar›n yan etkilerinin göz önüne al›n›p gerekli endikas-yonda kullan›lmas›d›r. Fenobarbital biliflsel fonksiyonla-r›, valproat ise kemik ili¤i ve karaci¤erin fonksiyonlar›-n› etkiler. Bununla birlikte bu ilaçlar›n febril konvülsi-yonlardan epilepsi geliflme riskini azaltt›¤› gösterileme-mifltir.1,2,17,26
Baz› çal›flmalarda valproik asidin profilakside feno-barbitalden daha etkili oldu¤u bildirilmektedir.9,19 Di¤er klasik antiepileptik ilaçlar›n febril konvülsiyonlarda et-kinli¤i gösterilememifltir, yeni antiepileptiklerin ise etki-lerinin incelenmesine ihtiyaç vard›r (Tablo 7).17,18
Devaml› tedavi sadece belli istisnai durumlarda tav-siye edilmektedir (Tablo 8).13,26
2 yafl›n alt›ndaki çocuklarda fenobarbital kullan›m› valproik asit kullan›m›na tercih edilmelidir. 2 yafl›n üze-rindeki çocuklarda valproata ba¤l› hepatotoksisite riski daha az oldu¤u ve biliflsel fonksiyonlar› etkilemedi¤i için tercih edilebilir.17
Kaynaklar
1. Merkenschlager A. Therapeutische und diagnostische leitlinien beim
fi-eberkampf im kindesalter. Kinder - und Jugendmedizin 2002; 6: 37-40.
2. Stögmann W. Fieberkrämpfe. Päd Praxis 2002; 60(4): 591-6. 3. Menkes J. H. Harvey B S. Child Neurology 6. bask›. Philadelphia,
Lip-pincott Williams Wilkins, 2000; 987-91.
4. Hartmut S. Unkomplizierte und komplizierte fieberkrämpfe.Deutsche
Gesellschaft für Neuropädiatrie Leitlinien. AWMF online 1999; Nr. 022/005.
5. Apak S. Pediatrik Epileptoloji ve Antikonvülsif ilaç tedavisi. 1. bask›.
‹s-tanbul, Sanal Matbaac›l›k, 1986; 93-107.
1. Aral›kl› tedavi
Rektal ›s› > 38.5 derece oldu¤unda bafllan›r.
Ateflin düflüflünden 12 saat sonra ve en fazla 2 günlük kullan›mdan sonra diazepam tedavisi sonlan›r.
‹laçlar›n maksimum kullan›m dozlar›na dikkat edilmelidir. • Atefl düflürücü
Parasetamol / ‹buprofen düzenli aral›klarla iste¤e ba¤l› kullan›labilir. • Diazepam
– Rektal (çözelti/fitil); 0.5-1 mg/kg/gün; 2-3 dozda – Oral form; 1 mg/kg/gün; 3 doz
2. Devaml› tedavi
Tedavi çok iyi seçilmifl olgularda 1-2 y›l aras›nda kullan›labilir. 2 yafl›n alt›nda fenobarbital valproik aside tercih edilmelidir. • Fenobarbital 2-3 mg/kg/gün (5 mg/kg’a kadar) • Valproik asit 20-30 mg/kg/gün
Tablo 7
Febril konvülsiyonda profilaktik tedavi
• Uzam›fl (15 dakikadan uzun) febril konvülsiyon da, baflka febril konvülsiyonlar› önlemek için
• Febril konvülsiyon s›ras›nda geliflen status epileptikus sonras› • Postparoksismal hemiparezinin geliflti¤i fokal konvülsiyonlarda
• Tekrarlayan ve 2-3 risk faktörünün efllik etti¤i komplike febril konvülsiyonlarda • Nörolojik hasar› olan, komplike febril konvülsiyon geçiren çocuklarda
Tablo 8
6. Tsuboi T. Genetic aspects of febrile seizures. Hum Genet 1977; 38(2):
169-73.
7. ILAE Commission Report. The epidemiolgy of the epilepsies: Future
directions. Epilepsia 1997; 38: 614-8.
8. Berg AT, Shinnar S, Hauser WA ve ark. A prospective study of
recur-rent febrile seizures. N Engl J Med 1992; 327: 1122-7.
9. Baumann Robert J, Duffner Patricia K. Treatment of children with
simple febrile seizures: The AAP practice parameter. Pediat Neurol 2000; 23 (1): 10-7.
10. Frantzen E, Lennox-Buchthal M, Nygaard A, Stene J. A genetic study
of febrile convulsions. Neurology 1970; 20(9): 909-17.
11. Hauser WA. Kurland LT. The epidemiology of epilepsy in Rochester
Minesota,1935- through 1967. Epilepsia 1975; 16: 1-66.
12. Neubauer B, Sander T. Idiopatischen epilepsien mit komplexem
verer-bungsmuster. Zeitsch Epileptol 2001; 3(14) : 109-14.
13. Autret E, Billard C, Bertrand P, Motte J, Pouplard F, Jonville AP.
Double-blind,randomized trial of diazepam versus placebo for prevention of recurrence of febrile seizures. J Pediatr 1990; 177: 490-4.
14. Kafadar ‹. ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpasa T›p Fakültesi Pediatri
Not-lar›. Nörolojik hastal›klar 1. cilt: 19-21.
15. Suga S, Suzuki K, Ihira M ve ark. Clinical characteristics of febrile
con-vulsions during primary HHV-6 infection. Arch Dis Child 2000; 82: 62-6.
16. Knudsen Finn Ursin. Febrile seizures treatment and prognosis.
Epilep-sia 2000; 41(1): 2-9.
17. Siemes H. Anfälle und Epilespsien bei Kindern und Jugendlichen.
Stut-gart, Thieme Verlag, 2001: 165-80.
18. Verity CM, Golding J. Risk of epilepsy after febrile convulsions: a
national cohort study. Br Med J 1991; 3003: 1373-6.
19. American Academy of Pediatrics. Provisional Committee on Quality
Improvement Subcommittee on Febrile Seizures. The Neurodiagnostic evaluation of the child with a first simple febrile seizure. Pediatrics 1996; 97(5): 2-7.
20. Van Landingham KE, Heinz ER, Cavazos JE, Lewis DV. Magnetic
Resonance Imaging Evidence of hippocampal injury after prolonged focal febrile convulsions. Ann Neurol 1998; 43(4): 413-26.
21. Hamati-Haddad A, Abou-Khalil B. Epilepsy diagnosis and localisation
in patients with antecedent childhood febrile convulsions. Neurology 1998; 50 (4): 917-22.
22. Autet E, Billard C, Bertrand P, Motte J, Pouplard F, Jonville AP.
Double blind randomized trial of diazepam verusu placebo for prevention of recurrence of febrile seizures. J Pediatr 1990; 117: 490-4.
23. Theodore WH, Bhatia S, Hatta J, Fazilat S ve ark. Hippocampal
at-rophy, epilepsy duration and febrile seizures in patients with partial seizures. Neurology 1999; 52: 132-6.
24. Aicardi Jean. Diseases of the nervous system in childhood. 2. edition.
London, Mac Keith Press, 1998; 604-07
25. Nelson KB; Ellenberg JH. Prognosis in Children with febrile seizures.
Pediatrics 1978; 61: 720-7.
26. Neubauer B. Fieberkrämpfe. Giessen Universität Eröfnungsvorlesung
Hefte. 2001; 1-20.
27. Baumann JR. American Academy of Pediatrics; Technical Report:
Treatment of the child with simple febrile seizures. Pediatrics 1999; 103(6): 1-4.
28. Schmidt E. Praktische Epilepsiebehandlung. Stuttgart, Georg Thieme
Verlag, 2003; 151-4.
Gelifl tarihi: 16.10.2003 Kabul tarihi: 11.01.2004
‹letiflim adresi:
Dr. ‹hsan Kafadar Justus Liebig Universität Giessen Kinderklinik und Poliklinik Abteilung Neuropädiatrie und Sozialpädiatrie Feulgen Strasse 12 35392 Giessen Almanya Tel: 00 49 641 9943489 Faks: 00 49 641 943394 e-posta: drkafadar@yahoo.com
