100
Olgu Sunumu
1) Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Aile Hekimli¤i Uzman›, Yard. Doç. Dr., Isparta 2) Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Araflt›rma Görevlisi Dr., Isparta
3) Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Dr., Isparta
Olgu Sunumu | Case Report Türk Aile Hek Derg 2010; 14(2): 100-103
doi:10.2399/tahd.10.100
A
ilevi Akdeniz atefli (FMF) tekrarlayan ve kendikendini s›n›rlayan atefl, peritonit, artrit, plörit ve erizipel benzeri deri lezyonlar› ile karakterize, otozomal resesif geçiflli bir hastal›kt›r.1FMF neredeyse tamam›yla Aflkenazi olmayan Yahudiler’e, Ermeniler’e, Araplar’a ve Türkler’e özgüdür.220. yüzy›lda bu bölgeden
çok say›da göç oldu¤undan, flu an bütün dünyada, özellik-le bat› Avrupa ülkeözellik-lerinde s›k görülmektedir.3
Hastal›k 16. kromozom k›sa kolunda bulunan MEFV geninde oluflan mutasyonlar sonucu ortaya ç›kmaktad›r. Klinikte tan› koymada büyük problemler yaflanan FMF hastal›¤›nda, MEFV geni ile ilgili mutasyonlar›n
bulun-mas›n›n tan›da büyük önemi vard›r. 4 majör mutasyon, FMF hastalar›n›n %85’inde bulunmaktad›r. Etkilenmifl populasyonlarda görülme s›kl›¤› 1/500’dür ve mutant FMF geni tafl›ma s›kl›¤› 1/5-1/7’dir.4Hastal›¤›n
s›kl›¤›-n›n ülkemizde 1:1000 oldu¤u bildirilmifltir.5Sivas’ta
ya-p›lan bir çal›flmada ise bu oran 1:500 olarak bulunmufl-tur.6
Laboratuarda atak esnas›nda CRP, fibrinojen, sedi-mentasyon, lökosit ve serum amiloid A düzeyi yükselir.7
Tüm bu testler ataklar aras›nda normaldir. Tan› için Tel Hashomer tan› kriterleri kullan›l›r. Kesin tan›; 2 majör veya 1 majör+1 minör kriterle konur.
Birinci basamakta takip edilen ailesel
Akdeniz ateflli bir olgu
Case report: familial Mediterranean fever in a primary health care setting
Kurtulufl Öngel1, Hayriye Yolcu Uluda¤2, Bahriye Küçükk›l›ç Arslan2, Meral Kundakç›3
Özet
Ailesel Akdeniz atefli etiyolojisi henüz bilinmeyen, tekrarlayan atefl, peritonit, artrit, plevrit ve deri lezyonlar› ile karakterize oto-zomal resesif geçiflli kal›tsal bir hastal›kt›r. Baz› hastalarda amiloi-doz da görülebilir. Ataklar›n engellenmesinde kolflisin kullan›lmak-tad›r. Makalede 24 yafl›nda tekrarlayan kar›n a¤r›s› ataklar› tan›m-layan kad›n hasta sunulmufl; hastal›¤›n etiyolojisi, tan› yöntemleri ve tedavi seçenekleri literatür ›fl›¤›nda tart›fl›lm›flt›r. Bu olgu; birin-ci basamak bir sa¤l›k kuruluflunda, birinbirin-ci basamak ile üçüncü ba-sama¤›n ortak çal›flmas›n›n önemini vurgulamas› aç›s›ndan önem-lidir.
Anahtar sözcükler:Ailesel Akdeniz atefli, izlem, birinci basamak,
Tel Hashomer kriterleri.
Summary
Familial Mediterranean fever is an autosomal recessively inherited dis-ease that is characterised by recurrent fever, peritonitis, arthritis, pleu-ritis and skin lesions. Its etiology is still unknown and, in some cases, amiloidosis can also be seen. Colchisin is used to prevent recurrence of the attacks. Herein; a 24 year old female patient with recurrent abdominal pain episodes is presented; etiology, diagnostic methods and treatment options of the disease are discusssed viewing the cur-rent literature. This case is important because it emphasises the importance of the partnership between primary care and tertiary health care services in a primary care setting.
Key words: Familial Mediterranean fever, follow up, primary
care, Tel Hashomer criteria.
2010 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Yay›nc›l›k taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2010 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, Istanbul.
Olgu Sunumu
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 14 | Say› 2 | 2010 101
Majör kriterler
• Peritonit, plörit veye sinovitin efllik etti¤i tekrarlayan ateflli epizodlar.
• Yatk›nlaflt›r›c› bir hastal›k olmaks›z›n AA-tip amiloidoz. • Devaml› kolflisin tedavisine anlaml› yan›t.
Minör Kriterler
• Tekrarlayan ateflli ataklar. • Erizipiel benzeri eritem.
• Birinci derece akrabalarda FMF öyküsü.8
Olgu Sunumu
Son iki gündür fliddetli kar›n a¤r›s›, bulant›, kusmas› olan; 24 yafl›ndaki kad›n hasta üniversitemizin Mediko-sosyal Poliklini¤ine baflvurdu.
‹fltah› normal olan hastan›n ishal veya kab›zl›¤› yoktu. Alkol kullanm›yor, günde 10 tane sigara içiyordu. Tansi-yonu 120/80 mmHg, kilosu 57 kg, boyu 1.68 cm olan hastan›n fizik muayenesinde bat›n orta hatta derin palpas-yonla hassasiyet mevcuttu. Traube aç›k ve hepatospleno-megali yoktu. Atefli olmayan hastan›n di¤er sistem mu-ayeneleri normaldi. Üç ayda bir düzenli olarak poliklini-¤imize kontrole gelen hasta; 4 y›ld›r FMF tan›s›yla kolfli-sin 0.5 mg 3x1 kullanmaktayd› ve yaklafl›k bir y›ld›r hiç atak geçirmemiflti. Ayak a¤r›lar› nedeniyle de son 1 ayd›r tiyokolflikosid 4 mg 1x1 kullanmaktayd›.
Hastan›n özgeçmiflinde herhangi bir kronik hastal›¤› yoktu. Ameliyat olmam›fl, hiç kaza geçirmemiflti. Soygeç-miflinde; ailesinde bilinen FMF hastas› veya kar›n a¤r›s› flikayeti olan bulunmamaktayd›. Anne baba aras›nda ak-rabal›k yoktu. Annede hipertiroidi; babada hipertansiyon ve diyabet vard›.
Son 10 y›ld›r zaman zaman hafif kar›n a¤r›s› flikayet-leri olan hasta; ilk defa 2005 y›l› Ocak ay›nda, geçirdi¤i farenjit enfeksiyonuyla beraber fliddetli kar›n a¤r›lar› ve ishali olmas› nedeniyle üniversitemizin Medikososyal Poliklini¤i’ne baflvurdu. Bulant›, kusma ve atefli olma-yan; fizik muayene ve tetkikleri sonras› idrar yolu enfek-siyonu tan›s› konulan hastaya antibiyoterapi baflland›. fii-kayetleri hafiflemekle birlikte düzelmeyen hastan›n; yak-lafl›k 1 hafta süren fliddetli ancak gün içinde ara s›ra ha-fifleyen kar›n a¤r›lar› olmaktayd›. Bir ay sonra a¤r›lar›
çok s›k tekrarlamaya bafllay›nca Süleyman Demirel Üni-versitesi T›p Fakültesi Acil Poliklini¤i’ne baflvuran has-taya tekrardan idrar yolu enfeksiyonu tan›s› konuldu ve idrar yolu enfeksiyonu tedavisine bafllan›ld›. 2005 y›l› Nisan ay›nda çok fliddetli kar›n a¤r›s› nedeniyle tekrar poliklini¤imize baflvuran hasta; tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu tan›s›yla Üroloji Poliklini¤i’ne sevkedildi. Ürogenital sistem ultrasonografik incelemesinde, 1x1 cm sa¤ renal kist tespit edildi. Antibiyoterapi ile hastan›n flikayetleri düzeldi ve 6 ay süreyle herhangi bir flikayeti olmad›. 2005 y›l› Kas›m ay›nda tekrar bafllayan fliddetli kar›n a¤r›lar› nedeniyle poliklini¤imize baflvuran hasta-n›n yap›lan idrar, hematolojik ve biyokimyasal tetkikle-rinde patolojik bulguya rastlanmad›. Kar›n a¤r›s›n›n epi-gastrik bölgeye do¤ru yer de¤ifltirmifl olmas› ve açl›k du-rumunda artmas› göz önüne al›narak; akut gastrit ön ta-n›s›yla ileri tetkik amac›yla hasta Gastroenteroloji Polik-lini¤i’ne sevk edildi. Burada endoskopi yap›lan ve akut gastrit tan›s› konan hastaya proton pompa inhibitörü bafllanarak poliklinik kontrolu önerildi. 2006 y›l› bafl›na kadar flikayeti olmayan hasta; fiubat ay›nda kar›n a¤r›s› ve atefl yüksekli¤i flikayeti ile tekrar poliklini¤imize bafl-vurdu. Hastan›n remisyon ve ataklar fleklindeki klinik gi-difli de göz önüne al›narak; FMF ön tan›s›yla Romatolji Poliklini¤i’ne sevkedildi. Burada gerçeklefltirilen FMF mutasyonu test sonucu, heterozigot mutasyon V726A pozitif saptanmas› ile hastaya klinik olarak konulan FMF kesin tan›s› do¤rulanm›fl oldu. Kolflisin 0.5 mg. 3x1 bafl-lanan hasta, ilaç kullanmaya bafllad›ktan üç ay sonra kus-ma ile beraber bir atak daha geçirdi. 2006 y›l›n›n Hazi-ran ay›nda proteinüri nedeniyle amiloidaz aç›s›ndan has-taya rektoskopi yap›ld› fakat herhangi bir patolojik bul-gu saptanmad›. Yine 2007 y›l› Nisan ay›nda tekrar pro-teinüri nedeniyle amiloidoz aç›s›ndan deri alt› parça al›-nan hastada herhangi bir patolojik bulguya rastlanmad›. Bu dönemden sonra proteinürisi kendili¤inden düzelen ve ataklar› üç dört ayda bir hafif a¤r›l› olarak tekrarlayan hastan›n kolflisin kullan›m› 0.5 mg 3x1 fleklinde düzen-lendi.
Yaklafl›k son 1 y›ld›r hiç atak geçirmemifl olan hasta-n›n kolflisin kullan›m› 0.5 mg 4x1 olarak de¤ifltirildi ve takiplerine devam karar› verildi.
Öngel K ve ark. |Birinci basamakta takip edilen ailesel Akdeniz ateflli bir olgu
102
Olgu Sunumu
Tart›flma
FMF, ataklar halinde görülür ve hastalar›n %90’› ilk ataklar›n› 20 yafl›ndan önce geçirirler. Atak s›kl›¤› çok de¤iflken olabilir ve ortalama 6-96 saat sürebilir. Hastalar ataklar aras› dönemde tamamen normaldir.9-11Bizim
has-tam›z da ilk ata¤›n› 20 yafl›nda geçirmifltir. En s›k görü-len atak flekli yine bizim olgumuzda oldu¤u gibi abdomi-nal atakt›r. Kar›n a¤r›s› yayg›n hissedilir ve kar›n muaye-nesinde kas rijiditesi ve rebound varl›¤› ile peritoniti tak-lit eder. Atak esnas›nda çekilen direkt kar›n grafilerinde hava-s›v› seviyeleri ve ince barsak distansiyonu görülme-si ile de ileusu düflündürtür. Hastalar›n %30-40’› gerek-siz apendektomi veya kolesistektomi operasyonu geçirir-ler.12,13
Eklem ataklar› ise monoartrit fleklinde görülür ve genellikle alt extremite büyük eklemleri tutulur. Direkt grafide eklemde yaln›zca fliflme belirtileri görülür. Plevra ataklar› s›kl›kla tek tarafta, fliddetli, h›zl› bafllayan ve ne-fes almay› zorlaflt›ran tarzda a¤r› fleklinde olur. Genelde plevra inflamasyonuna ba¤l›d›r, nadiren perikard tutulu-mu ile de gö¤üs a¤r›s› olabilir. Gö¤üs a¤r›s› s›kl›kla tek tarafl›d›r. Plevral efüzyon saptanabilir.14
Hastam›zda ek-lem ve gö¤üs ataklar› flimdiye kadar görülmemifltir.
Baz› ataklarda deri bulgular› tabloya eklenebilir. Deri bulgular› içinde en s›k görüleni erizipele benzer dökün-tüdür. %13 vakada saptan›r. Genellikle alt ekstremitede, ayak bile¤i etraf›nda, ayak s›rt›nda a¤r›l› döküntü görü-lür. Ortalama 2-3 gün sürer. Tek bafl›na veya di¤er bul-gularla birlikte olabilir.15 Hastam›zda bu zamana kadar
deri bulgular› ortaya ç›kmam›flt›r.
‹nflamatuar sitokinler kemik yap›m›n› olumsuz etki-leyerek ve kemik y›k›m›n› artt›rarak kemik mineral içeri-¤inin azalmas›na neden olurlar. FMF’li hastalarda hasta-l›¤a ba¤l› olarak ifltah kayb›, ataklar s›ras›nda immobilite, yetersiz beslenme gibi faktörler de kemik mineral içeri-¤inin azalmas›na katk›da bulunur.16
FMF’in en önemli komplikasyonu amiloidozdur. Amiloidoz dokularda amiloid isimli protein yap›da bir madde birikimi ile karakterizedir. Amiloid proteinin özelli¤ine göre iki s›n›fa ayr›l›r. Birincil amiloidoz AL, immunglobulin hafif zincirlerinden oluflur. ‹kincil ami-loidoz AA ise nonimmunglobulin proteinden oluflur.17
Amiloid; böbrek, barsak, deri, kalp gibi baz› doku ve
or-ganlarda patolojik olarak depolanan bir tür proteindir. Amiloidoz, genelde hiç tedavi görmemifl ve hastal›¤› er-ken yaflta bafllam›fl olanlarda görülür. Amiloid birikimi, s›kl›kla amiloid nefropatisi fleklinde ortaya ç›kar. Asemp-tomatik proteinüri, nefrotik sendrom, azotemi, üremi ev-relerinden geçerek, böbrek yetmezli¤i oluflturur. FMF hastas›nda günde 0.5 g’dan fazla proteinüri olmas›, bü-yük olas›l›kla amiloid nefropatisi olas›l›¤›n› düflündür-mektedir. Tan›da böbrek biyopsisi veya yap›lam›yorsa rektal biyopsi %70-80 oranda amiloid birikimini göster-mektedir.18
Hastam›zda 2006 ve 2007 y›llar›nda bu aç›-dan araflt›r›lm›fl ancak amiloidoz komplikasyonu tespit edilmemifltir.
Tedavide 1972 y›l›ndan bu yana ataklar›n engellen-mesinde ve amiloid oluflumunun önlenmesi amac›yla kolflisin kullan›lmaktad›r. Etki mekanizmas› tam olarak bilinmemektedir. ‹lac›n dozu 1-2 mg/gün’dür. Kolfli-sin’in akut atakta ise ata¤› engelleyici yahut geriletici bir rolü yoktur. Akut atakta analjezikler ve antiinflamatuar-larla semptomatik tedavi yap›l›r. Bu amaçla sodyum dik-lofenak 75 mg (IM) uygulanabilir. Kolflisinin yan etkileri nadirdir. En s›k görüleni, ishaldir; saç dökülmesi, löko-peni, trombositolöko-peni, nöropati, miyalji, kas toksisitesi ve sperm fonksiyonlar›nda bozulma da çok nadir ortaya ç›-kabilmektedir. Tüm bu etkiler ilaç dozunun azalt›lmas› ile düzelir.18-20
Bizim hastam›zda da, bu klasik uygulama çerçevesinde tedavi gerçeklefltirilmektedir.
Sonuç
Günümüzde birinci basamak sa¤l›k kurulufllar›, FMF’li hastalarla en s›k karfl›lafl›lan fakat bu hastalar›n tedavilerinin en az yap›ld›¤› kurumlard›r. Birinci basa-makta çal›flan hekimler FMF’li hastalar›n› genellikle sevk etme e¤ilimindedirler. Aksine, birinci basamak hmeti verenler, FMF’in tan›, dan›flmanl›k, yönetim ve iz-lemini rahatl›kla yapabilirler. Bir çok vakada birinci ba-samak hekiminin izlemi, tek bir konsültasyonla tedavide devaml›l›¤› sa¤layacakt›r. Aile Hekimi birinci ve ikin-ci/üçüncü basamak sa¤l›k hizmetlerinin entegrasyonun-da önemli rol oynar. Bu vaka entegrasyonun-da, bir üniversite hastane-sinde birinci basamak ile üçüncü basama¤›n ortak çal›fl-mas›n›n önemini vurgulamas› aç›s›ndan önemlidir.
Olgu Sunumu
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 14 | Say› 2 | 2010 103
Kaynaklar
1. Goldfinger SE. Colchicine for familial Mediterranean fever. N Engl J Med 1972; 25: 1302.
2. Matzner Y. Biologic and clinical advances in Familial Mediterranean fever. Crit Rev Oncol Hematol 1995; 18: 197-204.
3. Mijatovic V, Hompes PG, Wouters MG. Familial Mediterranean fever and its implications for fertility and pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 108: 171-6.
4. Ben-Chetrit E, Levy M. Familial Mediterranean fever. Lancet 1998; 351: 659-64.
5. Ozen S, Karaaslan Y, Ozdemir O ve ark. Prevalence of juvenile chronic arthritis and Familial Mediterranean fever in Turkey: a field study. J Rheumatol 1998; 25: 2445-9.
6. Turkish FMF study group. Familial Mediterranean fever in Turkey: results of a nationwide study. Medicine 2005; 84: 1-11.
7. Tüzün A, Kilciler G, Erdil A, Uygurer C, Karaeren N, Da¤alp K. Ailesel Akdeniz atefli (141 olgunun retrospektif olarak incelenmesi) Gülhane T›p Dergisi 1999; 41: 180-5.
8. Yalc›nkaya F, Özen S, Özcakar ZB ve ark. A new set of criteria for the diagnosis of Familial Mediterrian fever in childhood. Rheumatology 2009; 48: 395-8.
9. Kastner DL. Familial Mediterranean fever: the genetics of inflammation. Hosp Pract 1998; 33: 131-4.
10. Riva B, Marwan S, Ilana K, Moshe B, Ruth G. Familial Mediterranean fever: clinical and genetic characterization in a mixed pediatric population of Jewish and Arab patients. Pediatrics 1999; 103: 1-4.
11. Ar›soy N, Kasapçopur O, Sever L, Çal›flkan S, Yaz›c› H, Özdo¤an H. The clinical features of Familial Mediterranean fever in Turkish children. Proceedings book. Tel Aviv, Freund Publishing House Ltd. 1997; 169-72.
12. Livneh A, Langevitz P, Zemer D ve ark. The changing face of familial mediterranean fever. Semin Arthritis Rheum 1996; 26: 612-27.
13. Ben-Chetrit E, Levy M. Familial Mediterranean fever. Lancet 1998; 351: 659-64.
14. Ben-Chetrit, Levy M. FMF. Lancet 1998; 351:659-64.
15. Bakkalo¤lu A. Familial Mediterranean fever. Pediatr Nephrology 2003; 18: 853-9.
16. Düzova A, Ozalt›n F, Ozon A ve ark. Bone mineral density in children with familial mediterranean fever. Clin Rheumatol 2004; 23: 230-4. 17. Woo P, Robson M, O’Brien J, Ansell BM. A genetic marker for systemic
amyloidosis in juvenile arthritis. Lancet 1987; 2: 767-9.
18. Y›lmaz S. Renal involvement in Familial Mediterranean fever. J Ist Faculty Med 2009; 72: 71-4.
19. Acar BÇ, Yalç›nkaya F, Ekim M. The pathogenesis of familial mediter-ranean fever. Turkiye Klinikleri J Pediatr 2006; 15: 151-5.
20. Özdo¤an H. Ailevi Akdeniz atefli tedavisi ve prognozu. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2006; 2: 51-6.
Gelifl tarihi: 10.08.2009 Kabul tarihi: 25.03.2010
Çıkar çakıflması:
Çıkar çakıflması bildirilmemifltir.
‹letiflim adresi:
Yard. Doç. Dr. Kurtulufl Öngel
Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›
Çünür Isparta Tel: (0246) 211 36 55
