spiNAL
KIRIKLARDA
HARRiNGTON
UYGULAMASININ
KOMPLiKASYONLARI
COMPLICATIONS
OF HARRINGTON
ROD APPLICATION
IN SPINAL FRACTURES
Ahmet SEL<;:UKLU.Aydm PA~AOGLU. Hidayet AKDEMiR. Ali KURTSOY.Z. Oguz ERDOGAN Erciyes Universitesi Tip Fakiiltesi Noro~iriirji A.B.D. KAYSERi
Tiirk Noro~iriirji Dergisi 2 : 61-63. 1991
6ZET: Spinal kmklann tedavisinde Harrington r;ubuklannw kullammwa baghgeli~en komplikasyon-lar degerlendirildi.
Takip edilen yetmi~ hastanw onbe~inde hookla-nnyerinden 9ktJgl. dokuzunda yara enfeksiyonunun geli~tigi ve birinde bilateral r;ubuklann kmldlgl
tes-bit edildi.
Komplikasyonlara yol ar;abilecekiki anemli etken-den birisi. detaylara dikkat etmekle r;aziimlenebile-cek teknik faktdrler. digeri de Harrington r;ubuklannw yanhz ba~wa spinal biitiinliigii saglamadaki yetersiz-ligidir. DolaYlslYla. anterior/posterior veya kombine greftlemenin yamslTa eksternal stabilizasyon da gaz
aniinde bulundurulmalldlT.
Anahtar Kelimeler : Harrington uygulamasl. Spi-nal kmk.
GiRi~
Harrington distraksiyon ~ubuklan skolyoz teda-visinde kullamlmak uzere 1958 Yllmda geli:?tirilmi:?-tir (3). Daha soma spinal Wmorlerin cerrahi dekompresyonunu takiben ve torako-Iomber travma-lann tedavisinde stabilizasyonu saglamak amaClyla kullamlmaya ba:?lanml:?tu (1.2.3.15.16).ilk defa 1978 Yllmda Dickson ve arkada:?lan Harrington distraksi-yon ~ubuklanna ilaveten fuzyon ile tedavi edilen torako-Iomber travmah hastalann ge~ sonu~lanm ya-ymlayarak ciddi komplikasyonlann geli:?eceginedik-kat ~ekmi:?lerdir (3).
Bir ~ok seride Harrington distraksiyon ~ubuklan-mn kullamlmaslyla erken mobilizasyonun sagIanarak hastanede kalma suresinin kisaldlgl belirtilmi:?tir. Yi-ne bu serilerde Harrington distraksiyon ~ubuklanmn kmk bolgesinde yeterli dekompresyonu saglayama-dIg!, erken ve ge~ donemde norolojik bulgularda ge-rilemelere sebep oldugu. ~ubuklann kmlmasl hooklann yerinden <;1kmaslve enfeksiyon gibi komp-likasyanlann goruldugu bildirilmesine ragmen son yd-larda torako-Iomber travmah hastalann tedavisinde yaygm olarak kullamlmaktadlr (3.5.7.9.11.14.16).
Bu yazlda amaClmlZ, travma nedeniyle Harring-ton ameliyatl uygulanan vakalanmlzda tesbit ettigi-miz komplikasyonlan hatlrlatmaktlr.
SUMMARY: The results related to complications of the use of Harrington rods in the treatment of spi-nal fractures were reviewed. of the seventy patients who were followed up fifteen patients had dislodge-ment or disengagedislodge-ment of the Harrington compe-nents. nine patients had wound infections and one had a bilaterally broken distractions rods. The two major influences which may leed to complications are tecnical factors which can be overcome by attention to detail and the insufficiency of Harrington instru-mentation alone to maintain aligment. Therefore an-terior/posterior or combined greEtingand stabilisation as well as external stabilisation should be considered.
Key Words: Harrington instrumentation, Spinal fracture
MATERYAL ve METOD :
Klinigimizde 1986-1990 Ylllan arasmda torako-lomber travma ge~irmi:? yetrni:? hastaya Harrington distraksiyon ~ubugu ve fuzyon operasyonu uygula-narak hastalar altl ay ile dart Yllarasmda olmak uze-re ortalama 34.4 ay takip edildi.
Hastalann ~ogunlugu 40 ya:?ve altmdaki ya:?grub-lannda idi. En slk yaralanma sebebini trafik kazasl ve en slk zedelenen bolgeyi de Ll-2 seviyesi olu:?tur-maktaydl. Aym vakada bird en fazla lezyon olmak uzere, vakalann 16'smda burst frakturu, 35'inde dis-lokasyon, ll'inde angulasyon ve 32'inde wedge km-gl mevcuttu (Tablo 1).
Vakalara klasik Harrington distraksiyon ~ubugu teknigi uygulandl. <;:ubukbir tarafa yerle:?tirildikten soma kar:?ltarafta kmk seviyesine uyan mesafeye he-milaminatomi yapllarak spinal korda onden disk ve-ya kemik baslsl olup olmadlgl ara:?tmldl. Basmm devam ettigi tesbit edilen vakalarda lateral transpe-dikuler yakla:?lmla dekompresyon yapllarak posteri-or inferiposteri-or interbody fuzyon konulduktan soma bu tarafm distraksiyon ~ubugu taklldl. Basmm mevcut olmadl8J.vakalara distraksiyona ilaveten posterior fuz-yon uygulandl.
Postoperatif mobilizasyonda 43 hastada ekstan-siyon aklsl, 22 hastada torako-Iomber korse
Tablo I: Vakalann ya~. travma sebebi. zedelenme seviyesi ve kmgm tipine gore dag1l1ml Ya~ grubu 10 - 20 21 - 3031 - 4041 - 5051 ve iizeri Vaka saYlsl 12 18 14 17 9 % 17.1 25.7 20 24.212.8 Travma sebebi Trafik kazasl Yiiksekten dii~me Darp Vaka saYlsl 34 30 6 % 48.4 42.88.5 Zedelenme seviyesi T 7 T 9-10 T 11-12T 12 L 1L 2-3L 1-2 L 5 Vaka saYlsl 1 3 8 14 2814 2 % 1.4 4.2 11.4204020 2.8 Kmgm tipi Burst fraktiinl Dislokasyon AngulasyonWedge fraktiirii Vaka saYlsl 16 3511 32 % 22.8 50 15.7 45.7
mId!. 5 hasta eksternal bir destek kulIamlmadan mo-bilize edildi.
Ge<;takiplerde 15 hastada hook yerinden <;lkml~-tJ. Bunlann 8'inde alt. 4'iinde iist ve 3'iinde hem alt hem de ust hooklann yerinden <;lktlglgoruldu. Ek-sternal destegi olmayanlann (5vaka) tamammda ho-ok <;1kmaslgoriiliirken destekli olanlarda bu oran %15 idi. iki grub un kar~lla~tJnlmasmda istatistiksel olarak farkm onemli oldugu tesbit edildi (p=0.00025, ".001"). Bir vakadan <;ubuklar bilateral olarak iist u<;tankml-ml~t!. 9 vakada me safe enfeksiyonu geli~ti. Enfeksi-yon, <;ubuklar <;lkanlmadan drenaj ve antibiyotikle tedavi edildi. Hi<;bir vakada norolojik durumda ge-rileme olmad!.
TARTI~MA :
Torako-Iomber travmalann tedavisinde Harring-ton distraksiyon <;ubuklannm kullamlrnasmm
ama-Cl yeterli rediiksiyonu ve stabilizasyonu saglamak,
kmk bolgesinde dekompresyonu temin etmek ve has-tanede kalma siiresini klsaltarak erken donemde re-habilitasyon programma ba~lamaktlr (2.10,11).
Harrington distraksiyon <;ubuklan ile posterior longitudinalligamentin gerilerek kmk bolgesinden spinal kanala dogru posteriora yer degi~tiren kemik ve disk par<;alanna ait basmm kaldmlmasl ve spinal lordozun diizeltilmesi ama<;lanml~tJr (3).
Harrington distraksiyon <;ubuklannm kulIamlma-sml takiben erken ve ge<;donemde norolojik gerile-me/er goriilebilir (4,5.7,9.11.14). Mc Affe (11) ve arkada~lan %12 vakada erken donemde norolojik ge-rileme tesbit etmi~lerdir. Bu komplikasyon a~m dist-raksiyona, geni~ olan hooklann posteriordan tekal
62
saka baskl yapmasma ve iatrojenik dura zedelenme-si sonueu geli~en meningosele baglanml~tlr. Ge<;no-rolojik gerilemenin sebepleri olarak da pseudoartroz ve alt hooklann migrasyonu tesbit edilmi~tir.
Eismont ve Simone'nin (4)bir vakasmda 4 yIl son-ra ataksi. agn ve pason-raparezi geli~mi~tir. Tetkiklerde pseudoartroza bagh spinal kanalda daralma tesbit edilmi~tir. Bu basmm kaldmlmasml takiben norolo-jik defisit tamamen diizelmi~tir.
Hales (7) ve arkada~lan 18 vakalIk serilerinde 5 vakada alt hook migrasyonuna bagh norolojik durum-da gerileme gozlemi~lerdir. Aym yazarlar osteoporo-zu olan hastalarda alt hooklann migrasyon orammn yiiksek oldugunu belirtmi~lerdir.
Alt ve ust hooklar yerle~tirilirken yapllan teknik hatalann hooklann yerinden <;lkarak yeterli rediik-siyonu saglayamadl~ gosterilmi~tir.
Ust hooklar yerle~tirilirken kapsiiler ligamentin YlrtJlmasma baglI hookun laterale kaydlgl. alt hook-lar yerle~tirilirken laminamn fazla ineeltilmesi sonu-eu kmklara bagh hookun geriye yer degi~tirdigi gosterilmi~tir (6).
Yine teknik hata olarak a~m gerilemeye baglI kI-nk bolgesinde kemik dokular arasmda a~m a<;llma sonueu norolojik tabloda gerileme olu~aeagl belirtil-mi~tir.
Mc Affe (11)ve arkada~lannm postoperatif komp-likasyonlan ineeleyen yazllannda 31 komplikasyon vakasmm 6'smda, Diekson (3)ve arkada~lannm seri-lerinde 95 eerrahi vakanm 2'sinde enfeksiyon bildi-rilmi~tir. Enfeksiyonu eerrahi uygulama esnasmda geni~ operasyon sahasmda yeterli korumanm temin
edihnemesi ve hematojen yolla yaYlhnasma bagIaml~-lardlr. Enfeksiyon tedavisi ic;inuygun antibiyotik ve drenaj uygulanml~tlr.
Harrington distraksiyon c;ubuklan ile internal fik-sasyonu takiben eksternal stabilizasyon cihazlanmn kullamlmasml savunanlar oldugu gibi bu c;ubuklann yeterli stabilizasyonu sagladlgl ve eksternal stabilizas-yon dhazlarmm kullamhnasmm yeterli ohnadl8Jm sa-vunanlar da vardlr (8.16). Verilerimiz saghkh bir eksternal stabilizasyonun kullamhnasl gerektigini ve azellikle anstabilitesi olan vakalarda mutlak bir en-dikasyon te~kil ettigini gastermektedir.
Bazl vakalarda Harrington distraksiyon c;ubukla-nnm kmlabilecegi bildirihni~tir (3.5.9.12.13).Dickson (3) ve arkada~lannm serilerinde 95 vakanm 6·smda. Erwin (5) ve arkada~lanmn 2016 vakahk serilerinin %14.6'smda c;ubuk kmlmasl bildirilmi~tir. ~ubuk
h
nlmasmm metal yorgunluguna. c;ubuklann a~m bii-kiilmesine bagh biikiilen yerde metal zaYlflamasma ve operasyon sahasmda fiizyon yapllmamasma bag-h olabilecegi belirtilmi~tir(5).Erken mobilizasyon ve ambulasyon veya rehabi-litasyon. uyguladlglmlz bu tedavi metodunun en anemli avantajlanndan biridir. Aynca bu hastalann baklml postoperatif danemde daha kolay olmakta-dlr. Prosediiriin sazii edilen komplikasyonlanna rag-men enstriirag-mentasyonun temel dizaym vakalann c;ogunda yeterlidir. Komplikasyonlar konusunda ka-naatimizce iki temel nokta iizerinde durulmahdlr.
H-ki. spinal biitiinliigii saglaYIP idame ettirmek ic;in Harrington uygulamasmm yalmz ba~ma yeterli ohna-dlgl. dolaYlslyla anterior/posterior veya kombine greftlemenin yamsna eksternal stabilizasyonun dagaz bniinde bulunduruhnasl, ikincisi komplikasyonlann c;oguteknik sebeplerden kaynaklandlgmdan teknik kurallara titizlikle uyulmasl gerektigidir.
YaZl~ma Adresi , Dr. Ahmet Sel~uklu
Erciyes Universitesi TIp Fakultesi Nbro~irurji ABD KAYSERi KAYNAKLAR,
1. BoWman HR Treatment of fractures and dislocation of the tho-racic and lumbar spine. j Bone and joint Surg 67-A,165-169.1985 2. Coder Mj. Vernace Vj. MicchalskiAr The use of Harrington rods
in thoracolomber fractures. Orthop Chn North Am 17,87-103. 1986
3. Dickson. jH. Harrington PR. Erwin DW, Results of reduction and stabilisation of the severly fractured thoracic and lumber spi-ne. j Bone and joint Surg 60-A,799-805. 1978
4. Eismont Fj. Simeone FA,Bone overgrowth (Hypertrophy) as a cause of late paraparesis after scoliosis fusion. A case report. j Bone and joint Surg 63AI016-1019. 1981
5. Erwin DW Dickson jH. Harrington PR, Clinical review of pati-ent with broken Harrington rods. j Bone and joint Surg 62-A,1302-1307. 1980
6. Gertzbein SD. Tile MM, Harrington instrumentation as a met-hod of fixation in fractures of the spine,j Bone and joint Surg 71-A,1053-1057. 1989
7. Hales DD. Dawson EG. Delamarter RLate neurological compli-cations of Harrington-rod instrumentation. j Bone and joint Surg 71A526-529. 1982
8. Hannon KM, Harrington instrumentation fractures and disloca-tions of thoradc and lumbar spine. Southern Med j 69,1269-1273. 1976
9. Harrington PR, Dickson jH, An eleven-year clinical investigati-on of Harringtinvestigati-on instrumentatiinvestigati-on. Clin Orthop 9n 13-130,1973 10. jelsema RK. Kirsch PT, jelsema RF, et at Surgical treatment of
thoracolumbar fractures. Surg Neural 18,156-166. 1982 11. Mc Affe Pc. Bohlman HH, Complications following Harrington
instrumentation for fractures of the thoracolumbar spine. j Bo-ne and joint Surg67A6n686. 1985
12. Michel CR. Lalain jS, Late results of Harrington's operation. Long-term evolution of the lumbar spine below the fused seg-ment. Spine IOAI4-420, 1985
13. Nachemson A. Elfstrom G, Intravital wireless elemetry ofaxi-al forces in Harrington distraction rods in patients with idio-pathic scoliosis. j Bone and joint Surg 57-A,797-801. 1975 14. Ponder RC. Dickson jH. Harrington PR, et at Results of
Harring-ton instrumentation and fusion in the adult idipathic scoliosis patients. j Bone and joint Surg 57-A,797-801, 1975
15. Sundaresan N. Galidch HJ. Lane Mr Harrington rod stabilizati-on for pathological fractures of the spine. j Neurosurg 60,282-286. 1984
16. YosipovitcZ,Robin CG. Makin M, Open reduction of unstable thoracolumbar injuries and fixation ~ith Harrington rods. j Bo-ne and joint Surg 59-A.1003-1015, 1977
