Wilso's Disease Presented with Severe Low Back and Hip Pain as Initial Symptoms and Subsequent Involuntary Movements: A Case Report

(1)

141

ﬁiddetli Bel ve Kalça A¤r›s› ile Baﬂlayan ve ‹stemsiz Hareketlerin

Eklendi¤i Wilson Hastal›¤›: Olgu Sunumu

Wilson's Disease Presented with Severe Low Back and Hip Pain as Initial Symptoms and

Subsequent Involuntary Movements: A Case Report

Ö Özzeett

fiiddetli bel, kalça a¤r›s› ve istemsiz hareketler flikayeti ile hastanemize baflvuran 46 yafl›nda erkek hastan›n muayenesinde solda hemibalismus ve ileri derecede k›s›tl› ve a¤r›l› lomber, kalça ve sakroiliak eklem hareketleri bulundu. Kraniyumun ve lomber vertebran›n Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) incelemelerinde özellik saptanmayan hastan›n kalça ve sakroiliyak eklem MRG tetkiklerinde sakroiliyak eklemlerde s›v› art›fl›, her iki femur bafl›nda kemik ili¤i ödemi ve bilateral psoas bursiti saptand›. Flordeoksiglukoz positron emisyon tomografi/ bilgisayarl› tomografi(FDG PET/CT) incelemesinde sa¤ bazal gangliyonda hipometabolizma bulundu. Göz muayenesinde Kayser-Fleischer halkalar› tespit edildi. Wilson hastal›¤› %30-40 oran›nda nörolojik semptomlar ve %30-40 oran›nda hepatik bulgularla kendini gösterir. Wilson hastal›¤›n›n artropatiye sebep oldu¤u bilinen bir gerçek olmas›na ra¤men, bu ender görülen bir durumdur. Nörolojik veya hepatik semptomlar ve bulgular›n eflli¤inde artropati bu hastal›¤› akla getirmelidir.Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010;56:141-4. A

Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Wilson hastal›¤›, istemsiz hareketler, artropati, Kayser-Fleischer halkalar›

S

Suummmmaarryy

A forty-six-year-old male patient was admitted to the hospital with complaints of severe low back and hip pain as well as involuntary body and limb movements. Physical examination revealed left-sided hemiballismus, limited and painful movements of the low back, hip and sacroiliac joints, and Kayser-Fleischer ring on eye examination. Magnetic resonance imaging (MRI) findings of the cranium and lumbar spine were normal. MRI of the hip and sacroiliac joints demonstrated sacroiliac joint effusion, bone marrow edema in both femoral heads, and bilateral psoas bursitis. Hypometabolism was found in the right basal ganglia on Flourodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography (FDG PET/CT). Hepatic and neurologic symptoms are the first manifestation of Wilson’s disease in 30-40% of patients. Wilson disease is one of well known cause of arthropathy, however this is very rare condition. Wilson’s disease should be kept in mind in patients with arthropathy and also hepatic or

neurologic symptoms.Turk J Phys Med Rehab 2010;56:141-4.

K

Keeyy WWoorrddss:: Wilson disease, involuntary movements, arthropathy, Kayser-Fleischer rings

Olgu Sunumu / Case Report

Javid MAJLES‹, Deniz Matarac› ÇEV‹K, Nurdan MENG‹, Kaya KANBERO⁄LU, Meryem KAYA, Hülya B‹NGÖL, Levent AL‹MG‹L, Halil ÜNALAN*, Hüseyin BOTANLIO⁄LU

Medicana International ‹stanbul Hastanesi, ‹stanbul, Türkiye

*‹stanbul Üniversitesi Cerrahpaﬂa T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye

Y

Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Javid Majlesi, Yeflilköy ‹stanbul Caddesi, 37A/5, Bak›rköy, 34149, ‹stanbul, Türkiye Tel: +90 212 662 41 62 E-posta: cmeclisi@yahoo.com GGeelliiflfl TTaarriihhii:://RReecceeiivveedd Aral›k/December 2009 KKaabbuull TTaarriihhii:://AAcccceepptteedd fiubat/February 2010

G

Giirriiﬂ

ﬂ

Wilson hastal›¤› bak›r metabolizmas›n›n ilerleyici ve neredeyse tüm hastalarda fatal olan bozuklu¤udur. Görülme s›kl›¤› 30,000 kiflide bir olup, 13. kromozomda yerleflimli mutant ATB7B geninin çift olarak bulundu¤u kiflileri etkilemektedir. Semptomlar tüm et-nik gruplar›n %1.1'ini oluflturdu¤u saptanm›fl heterozigot

tafl›y›c›-larda görülmez. Do¤umdan itibaren devam eden bak›r zehirlen-mesi sonucu karaci¤erde normal de¤erin 20 kat› kadar birikim olabilir. Normal de¤erin %30’u civar›nda seyreden düflük serulo-plazmin düzeyi buna efllik eder. Dokularda birikimin zamanla semptomlara yol açaca¤›ndan, klinik tablo 5 yafl›ndan önce orta-ya ç›kmaz. Hastalar›n %40-50 oran›nda ilk belirtiler karaci¤erde ortaya ç›kmaktad›r. Bu, yanl›fll›kla infeksiyöz mononükleöz tan›s›

(2)

konmufl bir akut hepatit epizodu olabilir. fiikayetler ve bulgular tremor, distoni, dizartri, disfaji, kore veya davran›fl bozuklu¤u, okul performans›n›n ani düflüflü ya da ender olarak psikotik durum olabilir. Bak›r dokulara da¤›l›rken her zaman kornean›n Descement membran›nda da birikerek Kayser-Fleischer halkalar›n›n (kornean›n periferinde yeflil ya da bronz renkli halkalar) görülmesine yol açar. Hastal›¤›n görülme s›kl›¤›n›n az olmas› s›kl›kla do¤ru tan› konamamas› ile sonuçlanmaktad›r. Tan› alttaki bulgularla ve semptomlar›n birlikte varl›¤› ile konabilmektedir:

1) Düflük seruloplazmin düzeyi (<20 mg/dl) ve yüksek (>250 μg/g) hepatik bak›r düzeyi; 2) Seruloplazmin düzeyi düflüklü¤ü ve Kayser-Fleischer halkalar›n›n varl›¤›; 3) Kayser-Fleischer halkalar›n›n varl›¤› ve MSS bulgular›n varl›¤›; 4) Yüksek hepatik bak›r düzeyi ve seruloplazmin içinde düflük 64Cu varl›¤›; 5) Düflük seruloplazmin düzeyi ve 24 saatlik idrarda yüksek (>100 μg) bak›r at›l›m›.

Tedavisi için penisilamin, trientine ve çinko asetat etkin olan preparatlard›r (1). Tan›s› kesinleflmifl semptomatik veya asemptomatik vakalarda tedavi bafllanmal›d›r ve hayat boyu sürmelidir (2). Bu flekilde hastal›¤›n fatal sonuçlar› ortadan kald›r›labilir (3-5). Fulminan hepatik yetmezlik durumunda karaci¤er nakli tek etkili tedavidir (6).

O

Ollg

gu

u

Kazakistan do¤umlu olan ve bu ülkede yönetici pozisyonunda çal›flan 46 yafl›nda erkek hastan›n öyküsü çevirmen arac›l›¤›yla al›nd›. Befl aydan beri günlük aktiviteleri zorlukla yerine getirmesini sa¤layan, gece de devam eden ve giderek ilerlemifl fliddetli (numerik a¤r› skalas›: 10/10) bel ve kalça a¤r›s› mevcutmufl. Bu flikayetlerin bafllad›¤› gün a¤r›ya her hangi genel durum veya sistemlerle ilgili flikayetler efllik etmemifl. Kazakistanda baflvurdu¤u hekimler ve sa¤l›k kurulufllar›nda yap›lan rutin biyokimya lomber ve kalça eklemi MRG tetkikleri

normal bulunmufl. Steroid olmayan antiinflamatuvar ilaç reçete edilmifl ancak, yeterli analjezi sa¤lamad›¤›ndan geceleri tramadol ile uykuya dalmay› baflarabiliyormufl. Son 3-4 haftada davran›fl de¤ifliklikleri (sinirlilik ve afl›r› tepkisellik) ve istemsiz hareketler flikayetleri de geliflmifl.

Öz ve soy geçmiflinde özellik tarif etmeyen hastan›n hastane-mizde yap›lan ilk de¤erlendirmesinde genel durum iyi, bilinç aç›k ve ajite bulundu. Öykü alma ve muayene s›ras›nda afl›r› tepkisellik ve agresif davran›fllar sergiliyordu. Psiflik ve motor huzursuzluk

Resim 1. Koronal ya¤ bask›l› T2 a¤›rl›kl› kesitlerde bilateral iliopsoas bursa kolleksiyonu (oklar).

Resim 2. Koronal T1 a¤›rl›kl› kesitlerde bilateral sakroiliyak eklemlerde füzyon (oklar).

Resim 3. 18_{F- FDG PET CT incelemesi aksiyal kesitlerde, sa¤ bazal}

gangliada bariz hipometabolizma (ok).

Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010;56:141-4 Turk J Phys Med Rehab 2010;56:141-4 Majlesi ve ark.

Kalça A¤r›s› ile Baﬂlayan Wilson Hastal›¤›

(3)

ve istemsiz hareketler gözlemleniyordu. A¤r›dan ve istemsiz hareketlerden dolay› ayakta durma ve yürüme zorlu¤u mevcut idi. Nörolojik muayenesinde solda hemibalistik hareketler mevcut idi; di¤er nörolojik bulgular› normal bulundu. Kas-iskelet sistemi de¤erlendirmesinde a¤r›dan dolay› ayakta durma zorlu¤u tespit edildi. A¤r›n›n ﬂiddetinden dolay› spinal eklem hareket aç›kl›¤› (EHA) de¤erlendirilemedi. Kalça EHA tüm yönlere bilateral aç›k ve a¤r›l› ve sakroiliyak testlerin tümü a¤r›l› bulundu. Siyatik ve femoral sinir germe testleri a¤r›s›z bulundu. Göz muayenesinde Keiser-Fleischer halkalar› tespit edildi.

‹lk de¤erlendirmelerden sonra üzerinde durulan ön tan›lar spondilartropati, enfeksiyöz artrit, ekstrapiramidal hareket bozukluklar› ve Wilson hastal›¤› oldu.

Kraniyal MRG'de sol frontal lob subkortikal beyaz cevherde bir-iki adet milimetrik iskemik-gliyotik odak, nazal septumda sa¤a deviyasyon ve sol nazal konkalarda hipertrofi tespit edildi.

Kalça MRG'de bilateral sakroiliak eklem füzyonu (inflamatuvar sakroileit-seronegatif spondiloartropatiye uyan görünüm), kaput femorislerde kemik ili¤i ödemleri (seronegatif spondilartropatinin büyük eklem tutulumu görünümü) ve bilateral psoas bursiti saptand› (Resim 1).

Lomber spinal MRG'de bilateral simetrik sakroiliak eklem füzyonu (inflamatuvar sakroileit görünümü), L4-L5 diskinde bulging ve dural keseye bas› saptand› (Resim 2). Tüm abdomen ultrasonografi incelemesinde grade 1 hepatosteatoz saptand›.

Tüm vücut flordeoksiglukoz positron emisyon tomografi/ bilgisayarl› tomografi (FDG PET/CT) incelemesinde beyinde sa¤ bazal gangliada hipometabolizma ve sol posterior pariyetal lob-da hipermetabolik olob-dak saptand› (Resim 3). ‹skelet sisteminde kaslarda izlenen diffüz artm›ﬂ FDG tutulumu artm›ﬂ kas tonus olarak yorumland›. Malinite lehine patolojik FDG tutulumu saptanmad›.

Laboratuvar incelemelerinde açl›k kan ﬂekeri, alkalen fosfataz, anti HCV, anti HIV, 24 saat idrarda bak›r, Brucella aglütinasyon testi (Wright), HLA B27, fosfor, T3, T4, TSH, total kolesterol, trigliserid, HbsAg, kreatin kinaz-miyokard band›, magneziyum, idrarda mikroalbümin, kalsiyum, sodyum, potasyum, prostat spesifik antijen (PSA), protrombin zaman›/uluslararas› normalize oran (PT/INR), eritrosit sedimatasyon h›z› (ESR), seruloplazmin, üre, ürik asit ve vitamin E de¤erleri normal s›n›rlarda bulundu.

Bulunan normal d›ﬂ› de¤erler: ALT 68 U/L (<55 U/L), kan bak›r düzeyi 160 μg/dL (80-140 μg/dL), 24 saatlik idrarda bak›r 58,5 μg/gün (<60 μg/gün), CRP 5,84 mg/dL (0,01-0,82 mg/dL), ferritin 688,4 ng/ml (16,4-293,9 ng/ml), demir 20 μg/dL (31-14 μg/dL), folik asit 4,4 ng/ml (7,2-15,4 ng/ml), iyonize kalsiyum 3,96 mg/dL (4,48-5,28 mg/dL), vitamin B12 >1200 pg/ml (208-963,5 pg/ml) idi.

Karaci¤er biyopsisinde anormal bak›r düzeyi tespit edilmedi. Medikal tedavi olarak steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar (SOA‹[Acemetazin]), nöroleptik (Haloperidol) ve çinko verildi. Sa¤ psoas bursas› içine steroid enjeksiyonu yap›ld›. Fiziksel ajanlar (Hot pack, ultrason, k›sa dalga diatermi, TENS) kullan›ld› ve rehabilitatif giriflimler (EHA egzersizleri, günlük yaflam aktiviteleri ve mobilite çal›flmalar›) yap›ld›. Hasta baflvurusunda dört gün sonra istemsiz hareketleri ve a¤r› flikayeti büyük ölçüde azalm›flt› (numerik a¤r› skalas›: 2/10) ve özbak›m› ve mobilitesi ba¤›ms›z hale gelmiflti. ‹dame tedavi olarak medikal tedavi ve e¤itimi verilmifl egzersizler önerildi. Taburcu olduktan dört hafta sonra yap›lan telefon görüflmesinde hasta semptomsuz oldu¤unu ifade etti.

T

Ta

arrtt››ﬂ

ﬂm

ma

a

Wilson hastalar› genellikle hepatik, nörolojik veya psikiyatrik hastal›kla karfl›m›za ç›ksa da, tan› genellikle geç konmaktad›r veya konamamaktad›r (7). Bir vaka serisinde tan›n›n semptom bafllang›c›ndan 0-4 y›l sonra konabildi¤i bildirilmifltir (8). Hastalar›n hepatik semptomlar ve laboratuvar bulgular›yla baflvurmas› tan›n›n kolayl›kla konmas›n› sa¤lamaktad›r (9). Wilson hastalar›nda %40-50 oran›nda ilk belirtiler merkezi sinir sistemi (MSS)'de ortaya ç›kmaktad›r (10). Hastalar›n %90’›ndan fazlas›nda hastal›k hepatik ve/veya nörolojik ve/veya psikiyatrik semptom ve bulgularla bafllamaktad›r (10). Hastal›k genellikle 10-20 yafl aras›nda kendini gösterir ve 40 yafltan sonra nadiren tan› konur (10). Çevresel ve ekstragenik etkenlerin çeflitli fenotipik presentasyona yol açt›¤› düflünülmektedir (11). Genetik test, tespit edilmifl çok say›da olan mutasyonlardan dolay›, pratik de¤ildir. Ancak, heterozigot tafl›y›c›lar› asemptomatik hastalardan ay›rmak için kullan›labilir. Hastalar›n %15’inde herhangi bir mutasyona raslanmayabilir (12). Tan› semptomlar ve uygun seçilmifl laboratuvar testlere göre konmaktad›r (13-15).

Wilson hastal›¤› tan›s› yüksek klinik flüphe, tipik nörolojik semptomlar, Kayser-Fleischer halkalar›n›n varl›¤› ve düflük serum seruloplazmin düzeyi ile konabilir; seruloplazmin normal de¤erlerinin alt s›n›r› olarak kabul edilen 0,20 g/l baz› olgularda geçerli olmayabilir (16,17). Kayser-Fleischer halkalar› tüm hastalarda bulunmayabilir (18). Wilson hastal›¤›n›n bafll›ca nörolojik semptomlar› dizartri, dispraksi ve parkinsonian ekstrapiramidal bulgulard›r. MRG'de bazal gangliadaki de¤ifliklikler karakteristik bulgulard›r (19,20). Wilson hastal›¤› beklenmeyen ve aç›klanamayan biçimde geliflmifl psikiyatrik semptomlar› olan hastalarda akla gelmesi gerekir (21).

Olgumuzda tan› için ﬂüpheyi art›ran semptomlar ve bulgular nöropsikiyatrik ﬂikayetler, Kayser-Fleischer halkalar›n›n varl›¤›, FDG PET CT'de beyinde sa¤ bazal gangliada hipometabolizma ve sol posterior parietal lobda hipermetabolik odak, Wilson hastal›¤› için anlaml› olan yüksek laboratuvar de¤erleri [ALT 68 U/L (<55 U/L), kan bak›r düzeyi 160 μg/dL (80-140 μg/dL), 24 saatlik idrarda bak›r 58,5 μg/gün (<60 μg/gün)] idi.

Olgumuzda tan› koymay› zorlaflt›ran hastaneye baflvuru sebebinin a¤r› olmas› ve kesin tan› için yeterli say›da nesnel bulgu olmamas›d›r (normal seruloplazmin düzeyi ve normal karaci¤er biyopsi incelemesi sonucu). Ayr›ca, hastan›n yafl› da semptomlar›n ortaya ç›kmas› için mutat yafl de¤ildir. Ancak, tan› normal d›fl› laboratuvar bulgular› mevcut olmad›¤›nda tan› yüksek klinik flüphe, nörolojik bulgular ve Kaiser-Fleischer halkalar›n›n tespiti ile konabilir (1).

MRG’de tespit edilen sakroileit ve spondilartropati aç›s›ndan tekrar sorgulama yap›ld›. Hasta sabah tutukluk ﬂikayeti olmad›¤›n› ifade etti. Hastan›n a¤r› ﬂikayetlerinde azalma olduktan sonra tekrar fizik muayene yap›ld›. Servikal, dorsal ve lomber EHA normal ve a¤r›s›z bulundu. El parmak zemin mesafesi 12 cm ve gö¤üs ekspansiyonu 3,5 cm olarak ölçüldü.

Hastan›n semptomlar›ndaki h›zl› iyileflme interdisipliner yaklafl›mla semptomlara yönelik etkili medikal tedavi, fiziksel ve rehabilitatif giriflimlerin uygulanmas›na ba¤lanabilir. Hastanemize baflvurusundan önce sürekli antiinflamatuvar etki gösterecek özellikte SOA‹ reçete edilmemesi ve nöropsikiyatrik semptomlar›n kontrol alt›na al›namamas› sonucu semptomlar›n uzun süreli olmas›na sebep olmufl olabilir.

Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010;56:141-4 Turk J Phys Med Rehab 2010;56:141-4

Majlesi ve ark.

(4)

Nörolojik semptomlarla prezente olan hastalar›n yafl ortalamas› daha yüksek (22,2 yafla karfl› 15,5 yafl) olmaktad›r. Ayr›ca, bu gruptaki hastalar›n kesin tan› konulmadan önce geçen süre daha uzun (44,4 aya karfl› 14,4 ay) bulunmufltur (12). Nöropsikiyatrik semptomlar ve muayene bulgular› ve Kayser-Fleischer halkalar›n›n varl›¤› ile Wilson hastal›¤› tan›s› konabilir. Ancak, bildirilmifl kas-iskelet semptom ve bulgular› çeflitli, yan›lt›c›, nadir görülen ve tan›y› özellikle geciktirici olabilmektedir. Olsen ve ark. (22) iki y›l süre ile eklem a¤r›lar› olan ve sonunda mutasyon analizi ile tan› konulan bir Wilson vakas› bildirmifllerdir. Yazarlar aç›klanamayan karaci¤er ve nörolojik semptomlar›n varl›¤›nda oldu¤u gibi, aç›klanamayan eklem semptomlar›n da Wilson hastal›¤›n›n düflünülmesi gerekti¤ini bildirmifllerdir (22). Aç›klanamayan eklem a¤r›s› flikayeti olan hastalar›n incelemelerinde osteoporoz, küçük eklemlerde inflamatuvar de¤ifliklikler, osteomalazi, yafla göre erken osteoartrit, spinal osteokondrit, k›r›klar ve heterotopik osifikasyon bulunabilir (23). Bir olguda ekstremitelerin küçük ve büyük eklemlerinde poliartrit ile bafllayan ve sonradan eklenen tremor bildirilmifltir (24). Ahn ve ark. (25) idiyopatik kalsiyum pirofosfat dihidrat (KPPD) kristal depo hastal›¤› ile kendini gösteren bir olgu sunumunda genç hastada KPPD kristal depo hastal›¤› tespit edildi¤inde; ayr›c› tan›da Wilson hastal›¤›n›n da ak›lda tutulmas› gerekti¤ini belirtmifllerdir. Hammoudeh ve Siam (26) da KPPD kristal depo hastal›¤› ile kendini gösteren vakadan yola ç›karak benzer görüfl bildirmifllerdir. Xie ve ark. (27) 42 Wilson olgusunu inceleme ile marjinal kemik fragmanlar›, karpal kemiklerin angülasyonu, metakarpal bafl k›sm›n kareleflmesi ve eklem kapsülü veya tendon insersiyonunda kalsifikasyon bulmufllard›r. Pan ve ark. (28) kemik fragmantasyonu ve osteokondritis disekans ile bafllayan bir Wilson vakas› bilmifllerdir. Artropatisi olan hasta-larda sinovyal membran kal›nlaflmas› ve lenfoid ve plazma hücre infiltrasyonu bulunmufltur (29, 30). Bu de¤iflikliklerin temelinde, bak›r›n hücrede afl›r› varl›¤› ile oksidatif stres ve hücre destrüksiyonunun geliflti¤i kuram› yatmaktad›r (31).

Literatürde bildirilmifl eklem ve kemik bulgular›ndan farkl› olarak, olgumuzda femoral baflta kemik ödemi, psoas bursiti ve sakroileit bulunmufltur. Kemik ödemi veya bursit, literatürde Wilson hastalar› için bildirilmifl bulgular de¤ildir. Aç›klanamayan eklem a¤r›s› olan hastalarda klinik flüphe yüksek düzeyde ise Wilson hastal›¤› düflünülmelidir.

K

Ka

ay

yn

na

ak

klla

arr

1. Chin-to Fong MD. Nutritional Disorders, Mineral Deficiency and

Toxicity, Wilson's Diease. In: Beers M.H, Berkow R, editors. The Merck Manual. 17th Edition. Merck Research Laboratories, N.J; 1999. p. 56-8.

2. Medici V, Revisan CP, D'Incà R, Barollo M, Zancan L, Fagiuoli S et al. Diagnosis and management of Wilson's diaease: results of a single center experience. J Clin Gastroenterol 2006;40:936-41. [Abstract]

3. El-Youssef M. Wilson disease. Myo Clin Proc 2003;78:1126-36.

[Abstract] / [PDF]

4. Brewer GJ. Recognition, diagnosis, and management of Wilson's disease. Proc Soc Exp Biol Med. 2000;223:39-46. [Abstract]

5. Brewer GJ. Practical recommendations and new therapies for

Wilson's disease. Drugs. 1995;50:240-9. [Abstract]

6. Yarze JC, Martin P, Munoz SJ, Freidman LS. Wilson's disease: cur-rent status. Am J Med 1992;92:643-54. [Abstract] / [PDF]

7. Brewer GJ, Yuzbasiyan-Gurkan V. Wilson disease. Medicine

(Baltimore). Review 1992;71:139-64. [Abstract]

8. Toncev J, Beslin M, Jevdic D. Case reposrts of patients with hepa-tolenticular degeneration-Wilson's disease with emphasis on work capacity. Med Pregl 1989;42:33-5. [Abstract]

9. Ala A, Walker AP, Ashkan K, Dooley JS, Schilsky ML. Wilson's

dis-ease. Lancet 2007;369:397-408. [Abstract] / [Full Text] / [PDF] 10. Banhamla T, Tirouche YD, Abaoud-Germain A, Theodore F. The

onset of Psychiatric disorders and Wilson's diseasse. Encephale 2007;33:924-32. [Abstract] / [Full Text]

11. Schilsky ML. Wilson disease: new insights into pathogenesis, and future therapy. Curr Gastroenterol Rep 2005;7:26-31. [Abstract] / [PDF]

12. Marle U, Schaefer M, Ferenci P, Stremmel W. Clinical presentation, diagnosis and long- term outcome of Wilson's disease: a cohort study. Gut 2007;56:115-20. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

13. Pfeiffer RF. Wilson's Disease. Semin Neurol 2007;27:123-32. [Abstract] 14. Das SK, Ray K. Wilson's disease: an update. Nat Clin Pract Neurol

2006;2:482-93. [Abstract] / [Full Text]

15. Seo JK. Wilson disease: an update. Korean J Hepatol. 2006;12:333-63. [Abstract] / [PDF]

16. Mak CM, Lam CW. Diagnosis of Wilson's disease: a comprehensive review. Crit Rev Clin Lab Sci 2008;45:263-90. [Abstract] / [PDF] 17. Ferenci P. Wilson's disease. Clin Liver Dis. v-vi. 1998;2:31-49. 18. Willeit J, Kiechi SG, Birbamer G, Schmidauer C, Fleber S, Aichner F

et al. Wilson's disease with primary CNS manifestation-current status in diagnosis and therapy. Fortschr Neurol Psychiatr. 1992;60:237-45. [Abstract] / [PDF]

19. Kitzberger R, Madl C, Ferenci P. Wilson disease. Metab Brain Dis. 2005;20:295-302. [Abstract] / [PDF]

20. Brewer GJ. Neurologically presenting Wilson's disease: epidemiology, pathophysiology and treatment. CNS Drugs. 2005;19:185-92. [Abstract]

21. Jackson GH, Meyer A, Lippmann S. Wilson's disease. Psychiatric manifestations may be the clinical presentation. Postgrad Med. 1994;95:135-8. [Abstract]

22. Olsen BS, Helin P, Mortensen HB. Recurrent arthritis in a child. A rare menifestation of Wilson's disease. Ugeskr Laeger. 1996 Jul 22;158:4305-6. [Abstract]

23. Rodriguez Neiva N, Feber Rotger A, Meléndez Plumed M, Vernet Bori A. Osteoarthropathy in three siblings with Wilson's disease. An Pediatr (Barc). 2004;61:181-4. [Abstract] / [Full Text]

24. Misra AK, Biswas A, Ganguly G, Ghosh A, Das SK, Roy T. Arthropathic presentation of Wilson's disease. J Assoc Physicians India. 2004;52:246-8. [Abstract]

25. Ahn JK, Kim HJ, K,m EH, Jeon CH, Cha HS, Ha CW et al. Idiopathic calcium pyrophosphate dihydrate (CPPD) crystal deposition disease in a young male patient: a case report. J Korean Med Sci. 2003;18:917-20. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

26. Hammoudeh M, Siam AR. Pseudogout in a young patient. Clin Rheumatol 1998;17:242-5. [Abstract] / [PDF]

27. Xie YZ, Zhang XZ, Xu XH, Zhang ZX, Feng YK. Radiologic study of 42 cases of Wilson disease. Skeletal Radiol 1985;13:114-9. [Abstract] / [PDF]

28. Pan HY, Huang CY, Lai CL. Wilson's disease in a patient with skeletal abnormalities. Orthopedics 1985;8:742-4. [Abstract] 29. Kataoka M, Tsumura H, Itonaga I, Kaku N, Torisu T. Subchondral cyst

of the tibia secondary to Wilson disease. Clin Rheumatol 2004;23:460-3. [Abstract] / [PDF]

30. Kramer U, Weinberger A, Yarom R, Zoldan J, Bahar A, Godoth N. Synovial copper deposition as a possible explanation of arthropathy in Wilson's disease. Bull Hosp Jt Dis. Winter 1993;52:46-9. [Abstract] 31. Ferenci P. Pathopsysiology and clinical features of Wilson disease.

Metab Brain Dis 2004;19:229-39. [Abstract] / [PDF]

Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010;56:141-4 Turk J Phys Med Rehab 2010;56:141-4 Majlesi ve ark.

Kalça A¤r›s› ile Baﬂlayan Wilson Hastal›¤›