Dactylitis, Hammer Toe and Claw Toe Deformities in Reactive Arthritis: A Case Report

104

Reaktif Artritte Daktilit, Çekiç Parmak ve Pençe Parmak

Deformiteleri: Bir Olgu Sunumu

Dactylitis, Hammer Toe and Claw Toe Deformities in Reactive Arthritis: A Case Report

Ö Özzeett

Çekiç parmak, ayak parmaklar›n›n proksimal interfalangeal (PIF) eklem-lerinin plantar fleksiyon deformitesidir. Metatarsofalangeal (MTF) ve distal interfalangeal (DIF) eklemlerde de kompansatuar hiperekstansiyon mey-dana gelir. Pençe parmak deformitesi PIF ve DIF eklemlerinde hiperflek-siyonu, MTF eklemde hiperekstansiyonu belirtir. Her iki deformite enfla-matuvar hastal›klar içinde genellikle romatoid artritte meydana gelmekte-dir. Burada reaktif artritli bir hastada, ilk defa daktiliti takiben geliflen çekiç parmak ve pençe parmak deformiteleri rapor edilmektedir.Türk Fiz T›p Rehab Derg 2011;57:104-6.

A

Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Çekiç parmak, pençe parmak, reaktif artrit, daktilit

S

Suummmmaarryy

Hammer toe is a plantar flexion deformity of the proximal interphalangeal (PIP) joint of the toe with compensatory hyperextension of the metatarsophalangeal (MTP) and distal interphalangeal (DIP) joints. Claw toe deformity consists of hyperflexion at the PIP and DIP joints with hyperextension at the MTP joint. Among all inflammatory diseases, both deformities generally occur in rheumatoid arthritis. We herein report the first case of hammer toe and claw toe deformities associated with dactylitis in a patient with reactive arthritis Turk J Phys Med Rehab 2011;57:104-6.

K

Keeyy WWoorrddss:: Hammer toe, claw toe, reactive arthritis, dactylitis

Olgu Sunumu / Case Report

Saliha KARATAY, Kadir YILDIRIM, Rana KARAO⁄LU, Suat EREN*, Zeynep SARUHAN

Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Erzurum, Türkiye *Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dal›, Erzurum, Türkiye

Y

Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Saliha Karatay, Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Erzurum, Türkiye Tel: +90 442 233 11 22 E-posta: skaratay73@hotmail.com

G

Geelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: Ocak/January 2010 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: Eylül/September 2010

© Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, Published by Galenos Publishing. / © Türkiye Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r.

G

Giirriifl

fl

Çekiç parmak, herhangi bir nedenle aya¤›n bir ya da daha faz-la parma¤›n›n proksimal interfafaz-langeal (PIF) ekleminde pfaz-lantar fleksiyon deformitesinin geliflmesidir. Metatarsofalangeal (MTF) ve distal interfalangeal (DIF) eklemler kompansatuar olarak dorsiflek-siyona gelmifltir (1). Pençe parmak deformitesinde ise, PIF eklemin-deki plantar fleksiyona ek olarak DIF ekleminde de hiperfleksiyon gözlenir, MTF eklem yine dorsifleksiyondad›r. Her iki deformite de erken dönemde elle düzeltilebilir durumdayken, zaman ilerledikçe rijit hale gelmektedir. Bu deformiteler en rahat ayakta dururken gözlenebilir (2). Henüz fleksibl durumdaki bir deformite otururken aya¤a yük binmedi¤i için fark edilmeyebilir ve bu durum tan› gecik-melerine yol açabilir.

Çekiç parmak ve pençe parmak deformitelerinin nedenleri ara-s›nda travmalar, pes kavus, pes planus, parmak uzunluk farklar›, küçük numaral› ve çok yüksek topuklu ayakkab› giyilmesi, genetik faktörler say›labilir. Ayr›ca enflamatuvar ve nörolojik hastal›klar-dan romatoid artrit (RA) ve Charcot-Marie-Tooth hastal›klar›nda da bu deformitelere s›k rastlanmaktad›r. Burada ilk defa bir reaktif ar-trit (ReA) hastas›nda daktilit tablosu, çekiç parmak ve pençe par-mak deformitelerinin geliflimi rapor edilmektedir.

O

Ollg

gu

u S

Su

un

nu

um

mu

u

Otuz bir yafl›ndaki bayan hastan›n üç y›l önce sa¤ ayak bile¤in-de a¤r› ve flifllik flikayeti meydana gelmifl. Doktora baflvuran hasta-ya üriner flikayetleri ve idrar tahlili sonucuna göre idrar yolunda

tihap oldu¤u söylenerek a¤r› kesici ve antibiyotik tedavisi verilmifl. fiikayetleri bir süre rahatlayan hastan›n zaman zaman ayak bile-¤indeki a¤r› ve fliflme tekrarl›yormufl. Yaklafl›k bir y›l sonra hasta-n›n el bilekleri ve baz› parmaklar›nda da a¤r› bafllam›fl, ancak flifl-me yokmufl. Sonra sa¤ ayak bile¤i, 2., 3. ayak parmaklar›nda yay-g›n flifllik ve a¤r› meydana gelmifl. Her iki topukta da a¤r› oluyor-mufl. ‹stirahat eden ve çeflitli a¤r› kesiciler kullanan hastan›n par-maklar›ndaki flifllikler biraz hafiflemifl, ancak sa¤ ve solda 2. ve 3. parmaklarda bükülmeler ortaya ç›km›fl. Bükülen parmaklar›n› ön-celeri eliyle düzeltebilen hasta, daha sonra normal flekline getire-mez olmufl, parmaklar›ndaki flekil bozuklu¤u nedeniyle ayakkab› giymesi ve uzun mesafe yürümesi zorlaflm›fl.

El ve ayaklar›ndaki a¤r› nedeniyle doktora baflvuran hastada ESR: 55 mm/saat, CRP: 1,87 (normal de¤er 0-0,5) mg/dl, RF: 7 (normal de¤er 0-15) IU/ml olarak bulunmufl. Ayak parmaklar›ndaki bükülmeleri gösteren hastaya bunun iltihapl› romatizma nedeniy-le olufltu¤u söynedeniy-lenmifl. RA tan›s› konularak metotreksat 7,5 mg/hafta ve prednizolon 5 mg/gün bafllanm›fl. Bu ilaçlar› kullanan ancak a¤r›lar› azalmayan hasta, poliklini¤imize baflvurdu¤unda sa¤ ayak bile¤i, her iki topuk ve ayak parmaklar›nda a¤r› flikayeti vard›. El parmaklar›nda da zaman zaman hissetti¤i a¤r›dan yak›n›-yordu. Hastada bel a¤r›s› yoktu, fakat aras›ra kas›k ve gluteal böl-gelere vuran a¤r›s›n›n oldu¤u ö¤renildi. Sa¤ ayakta 2. ve 3. par-makta çekiç parmak deformitesi, sol 2. ve 3. parmaklarda ise pen-çe parmak deformitesi tespit edildi (Resim 1). Bu parmaklarda PIF eklemi dorsal yüzlerinde kallus dokusu oluflmufltu. Hastada her-hangi bir t›rnak lezyonu yoktu. Sa¤ Aflil tendon bölgesi de simetri-¤ine oranla daha flifl görünümdeydi. Hastan›n muayenesinde sa¤ el 2. parmak ve sol el 4. parmak PIF ve DIF eklemlerinde, sa¤ ayak bi-le¤i, sa¤ ve sol Aflil tendon insersiyolar›, sa¤ kalkaneus mediyal tü-berkülünde hassasiyet bulundu. Sakroiliak kompresyon ve Mennel testleri bilateral pozitifti. Laboratuvar›nda ESR: 53 mm/saat, CRP: 2,2 mg/dl (0-0,5), RF: 9 IU/ml (0-15), Hb:11.1 g/dl, Anti-CCP: 0 (0-20) olarak bulundu. ‹drar tetkiki normaldi. Göz muayenesinde de pato-lojiye rastlanmad›. Direkt radyografilerde; her iki ayakta Aflil ente-sopatisi, sa¤da epin kalkanei tespit edildi (Resim 2). El grafileri nor-maldi. Çekilen sakroiliak manyetik rezonans görüntülemede (MRG) bilateral sakroileit tespit edildi (Resim 3).

Hastaya ReA tan›s› konularak, indometazin 150 mg/gün ve sül-fasalazin 2 gr/gün baflland›. Çekiç parmak ve pençe parmak defor-miteleri için ayakkab› modifikasyonu ve splintleme önerildi. Üç ay

sonra hastan›n yak›nmalar›nda rahatlama oldu¤u ö¤renildi. Labo-ratuvar›nda ESR: 35 mm/saat, CRP: 0,8 mg/dl olarak bulundu.

T

Ta

arrtt››fl

flm

ma

a

RA’da proliferatif sinovitin MTF, PIF, tibiotalar, talonavikular ve subtalar eklemleri etkilemesine ve tendon-ligaman laksisiteleri ne-deniyle ayak deformitelerine s›k rastlanmaktad›r (3). Özellikle ileri dönemdeki hastalar›n hemen hemen %90’›nda ayakta deformite oluflmaktad›r (4). RA’da metatars bafllar›n›n deprese olmas› ve MTF eklemlerde dislokasyonlar, parmak fleksör ve ekstansör kas-lar›nda k›salma ve gerilmelere neden olur. Bu durumda halluks val-gus, çekiç parmak ve pençe parmak deformiteleri s›k olarak görü-lür. Çekiç ve pençe parmak deformitelerinin özellikle RA’da bu ka-dar s›k görülmesi, deformiteli ve artritli hastalarda RA düflünülme-sini kolaylaflt›rabilmektedir. Burada sunulan vakada da bu

deformi-Resim 1. Sa¤ ayakta 2. ve 3. parmakta çekiç parmak deformitesi, sol 2. ve 3. parmaklarda ise pençe parmak deformitesi görülmektedir.

Resim 2. X-ray grafide her iki ayakta Aflil entesopatisi ile sa¤da epin kalkanei görülmektedir.

Resim 3. Sakroiliak manyetik rezonans görüntülemede bilateral sakroileit görüntüsü izlenmektedir.

Türk Fiz T›p Rehab Derg 2011;57:104-6 Turk J Phys Med Rehab 2011;57:104-6

Karatay ve ark.

telerin görülmesi, hastadaki artrit tablosunun fazla incelenmeden RA olarak tan›mlanmas›na yol açm›flt›r. Bu durum hastada iki y›ll›k bir tan› gecikmesine neden olmufltur.

Çekiç parmak ve pençe parmak deformitelerinin ana bulgular›, ayakkab› giymede zorluk, a¤r› ve buna ba¤l› olarak özellikle uzun mesafe yürüme güçlü¤üdür. Yürüme s›ras›nda ayakkab› içinde PIF ve DIF eklemlerine uygulanan bas›nç ve sürtünme nedeniyle, ekle-min dorsal yüzlerinde kallus dokusu geliflebilir (2). Bizim vakam›z-da vakam›z-da her iki tip deformitenin görüldü¤ü eklemlerde kallus oluflu-mu gözlenmifltir. Baz› vakalarda bu doku ülsere olabilir ve üzerine infeksiyon eklenebilir.

Burada sunulan vakada çekiç parmak ve pençe parmak defor-mitelerinin geliflmesinde ayak parmaklar›nda oluflan daktilit tablo-sunun rolü olabilir. Daktilit, parmaklar›n metakarpofalangeal (MKF), MTF, PIF ve DIF eklemlerinde artritle karekterize bir tablo-dur. Tüm spondiloartropatilerde görülebilmekle beraber, en s›k psoriatik artrit ve ReA’de rastlanan bir bulgudur (5). Daktilit genel-de az say›da el ve ayak parma¤›n› asimetrik olarak tutsa da, bazen parmaklar›n ço¤unlu¤u bu vakada da oldu¤u gibi efl zamanl› etki-lenebilmektedir. Daktilitte temel patoloji, özellikle parmak fleksör tendonlar› boyunca oluflan enflamasyon, ödem ve entezitistir. Bu durum çeflitli ultrasonografi ve MRG çal›flmalar›yla rapor edilmifltir (6,7). Parmaklardaki fleksör tenosinovit, burada sunulan olgunun çekiç ve pençe parmak deformitelerindeki eklem fleksiyonlar›n›n geliflimine zemin haz›rlam›fl olabilir.

Sonuç olarak ayaktaki çekiç parmak ve pençe parmak deformi-teleri enflamatuvar hastal›klar aras›nda en s›k RA’da görülmekte-dir. Ancak artritli di¤er hastalarda da, özellikle parmak fleksör ten-donlar›n› etkileyen olaylar sonucu bu deformitelere rastlanabilece-¤i unutulmamal›d›r.

Kaynaklar

1. Lehman DE, Smith RW. Treatment of symptomatic hammertoe with a proximal interphalangeal joint arthrodesis. Foot Ankle Int 1995;16:535-41. 2. Smith BW, Coughlin MJ. Disorders of the lesser toes. Sports Med

Arthrosc 2009;17:167-74.

3. Shrader JA. Nonsurgical management of the foot and ankle affected by rheumatoid arthritis. J Orthop Sports Phys Ther 1999;29:703-17. 4. Matricali GA, Boonen A, Verduyckt J, Taelman V, Verschueren P,

Sileghem A, et al. The presence of forefoot problems and the role of surgery in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2006;65:1254-5.

5. Olivieri I, D'Angelo S, Scarano E, Padula A. What is the primary lesion in SpA dactylitis? Rheumatology (Oxford) 2008;47:561-2.

6. Olivieri I, Barozzi L, Favaro L, Pierro A, de Matteis M, Borghi C, et al. Dactylitis in patients with seronegative spondylarthropathy. Assessment by ultrasonography and magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum 1996;39:1524-8.

7. Healy PJ, Groves C, Chandramohan M, Helliwell PS. MRI changes in psoriatic dactylitis--extent of pathology, relationship to tenderness and correlation with clinical indices. Rheumatology (Oxford) 2008;47:92-5.

Türk Fiz T›p Rehab Derg 2011;57:104-6 Turk J Phys Med Rehab 2011;57:104-6 Karatay ve ark.

Reaktif Artritte Çekiç ve Pençe Parmak

106