Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 2, Say› 4, 2006 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 2, Number 4, 2006 141 Olgu Sunumlar› / Case Reports
Myasthenia Gravis ve Anestezi:
Olgu Sunumu
Hakan Erkal, Yaman Özyurt, Zuhal Ar›kan
Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, I. Anestezi ve Reanimasyon Klini¤i, ‹stanbul
ÖZET
Myasthenia Gravis ve anestezi: Olgu sunumu
Myasthenia Gravis, anestezistleri büyük oranda ilgilendiren otoimmün, nörolojik bir hastal›kt›r. Tekrarlamakla artan, ancak dinlenme ile dü-zelen kas güçsüzlü¤ü ile karakterizedir. Sinir kas kavfla¤›ndaki asetilkolin reseptörlerindeki fonksiyon bozuklu¤u veya say›sal azalma so-nucu kas güçsüzlü¤ü ve yorgunluk geliflir. Myasthenia Gravis’in ortaya ç›kmas›ndaki en önemli nedenin, sinir kas kavfla¤›ndaki nikotinik asetilkolin reseptörlerine karfl› hasta taraf›ndan gelifltirilen antikorlar oldu¤u düflünülmektedir.
Bu olgu sunumunun amac›, Myasthenia Gravis’li olgularda anestezik yaklafl›m› gözden geçirmektir.
Anahtar kelimeler: anestezi, Myasthenia Gravis, laringeal maske
ABSTRACT
Myasthenia Gravis and anesthesia: a case report
Myasthenia Gravis is a neurological autoimmune disease which requires significant care for the anesthesiologists. It is characterized by muscle weakness that worsens on repetition but improves with rest. Muscle weakness and fatigue arise from defective or decreased acetylcholine receptors at the neuromuscular junctions. The most prevalent cause of Myasthenia Gravis is an autoimmune disorder in which the patients produce antibodies that attach the nicotinic acetylcholine receptor at the neuromuscular junction.
The purpose of this case report is to review to anesthetic management of a patient with Myasthenia Gravis.
Key words: anesthesia, Myasthenia Gravis, laryngeal mask Bak›rköy T›p Dergisi 2006;2:141-143
G‹R‹fi
M
yasthenia Gravis, nikotinik asetilkolin reseptörleri-nin otoimmün y›k›m› sonucu geliflen bir kas hasta-l›¤›d›r (1). Oftalmopleji, pitozis ve tekrarlayan hareketler-le ortaya ç›kan kas güçsüzlü¤ü ihareketler-le karakterizedir. Hasta-larda s›kl›kla romatoid artrit, hipertiroidizm ve hipotiroi-dizm gibi otoimmün hastal›klar da bulunur. Tedavide s›k-l›kla antikolinesterazlar, a¤›r olgularda ise kortikosteroid, plazmaferez ve immün sistemi bask›lay›c› ilaçlar kullan›l-maktad›r (2). Genel anestezi uygulamas› s›ras›nda, azalt›l-m›fl dozlarda depolarizan ilaç kullan›larak, orotrakeal en-tübasyon sa¤land›ktan sonra, inhalasyon ajan› veya böl-gesel anestezi ile sa¤lanam›yorsa cerrahi kas gevflemesi için azalt›lm›fl dozlarda k›sa etki süreli non-depolarizan ilaçlar kullan›lmas› önerilmektedir (3). Ameliyat sonras›dönemde, özellikle kas gevfletici ilaç kullan›lan hastalar-da ilaç etki süresinde uzama nedeniyle mekanik venti-lasyon uygulamas› gerekebilir. Son y›llarda klinik kullan›-ma giren laringeal kullan›-maske (LM), genel anestezi uygulakullan›-ma- uygulama-lar›nda kas gevfletici ilaç kullan›lmadan hava yolu sa¤la-mas› nedeniyle, Myasthenia Gravis’li hastalarda s›k ola-rak kullan›lmaktad›r (3,4).
OLGU
36 yafl›ndaki erkek hastaya, yaklafl›k iki y›l önce göz kapaklar›ndaki düflüklü¤ün araflt›r›lmas› sonucunda Myasthenia Gravis tan›s› konmufltu. Kulak Bo¤az Burun Hastal›klar› Klini¤i taraf›ndan kronik mastoiditis nedeniy-le ameliyat› planlanan hastan›n rutin incenedeniy-lemenedeniy-lerinde patolojik sonuç saptanmad›. Hasta Myasthenia Gravis nedeniyle iki y›ld›r pridostigmin bromür (120 mg/gün) draje kullanmaktayd›. Hastan›n vücut kitle indeksi 29 kg/m2
idi.
Premedikasyon uygulanmadan ameliyathaneye al›-nan olguya noninvaziv arteriyel tansiyon, elektrokardi-yografi ve SpO2 monitörizasyonu uyguland›. Genel anes-Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Hakan Erkal
Dr. Lütfi K›rdar Kartal EAH, I. Anestezi ve Reanimasyon Klini¤i, ‹stanbul Telefon / Phone: +90-216-441-3900
Elektronik posta adresi / E-mail address: hakerkal@hotmail.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 18 May›s 2006 / May 18, 2006 Kabul tarihi / Date of acceptance: 25 Ekim 2006 / October 25, 2006
Myasthenia Gravis ve anestezi: Olgu sunumu
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 2, Say› 4, 2006 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 2, Number 4, 2006
142
tezi uygulamas›nda indüksiyonda propofol (2 mg/kg) ve fentanil(1.5mg/kg) uyguland›. Hava yolu sa¤lanmas› amac›yla, herhangi bir kas gevfletici ilaç kullan›lmadan 4 numara laringeal maske ilk denemede yerlefltirildi. Anestezi idamesinde %50 O2 + %50 N2O, %1-3 sevoflo-ran ve gerekti¤inde bolus i.v. fentanil (1 mgr/kg) kullan›l-d›. Yaklafl›k 145 dakika süren operasyon bitiminde, fluu-ru aç›k, koopere ve spontan solunumu mevcut olan has-tadan LMA ç›kart›ld›. Derlenme odas›nda iki saat izlendik-ten sonra olgu ilgili servise gönderildi. Servisteki takiple-rinde, herhangi bir sorun geliflmeyen hasta ameliyattan sonraki üçüncü günde iyileflerek taburcu edildi.
TARTIfiMA
Myasthenia Gravis, nöromusküler bileflkedeki asetil kolin reseptörlerine karfl› antikor geliflmesi sonucu olu-flan oto-immün bir hastal›kt›r. Postsinaptik membranda bulunan asetilkolin reseptörlerinin oto-immün harabiye-ti veya fonksiyon görememesi sonucu reseptör say›s› azal›r (5). Güçsüzlük, s›k kullan›m ile iskelet kaslar›ndaki yorgunluk ve bunu izleyen dinlenme ile düzelme hasta-l›¤›n ay›rt edici özelli¤idir. Hastahasta-l›¤›n insidans› 1: 10.000 dir (5). 50 yafl›n alt›nda kad›nlarda daha s›k görülür, an-cak 50 yafl›n üstündeki hastalarda iki cinsiyet aras›nda eflit olarak da¤›l›m gözlenir (3,5).
S›kl›kla timus bezi anomalileriyle birliktedir, timus bezinin hiperplazisi hastalar›n %70’den fazlas›nda bulu-nur ve hastalar›n %10-15’inde timoma vard›r.
Klinik olarak hastal›k, belirgin remisyon ve ataklarla seyreder. Ekstraoküler kaslar›n tutulumu hemen hemen her hastada hastal›¤›n ilk y›l›nda ortaya ç›kar. En s›k gö-rülen bafllang›ç bulgular› diplopi veya pitozistir. Hastal›k ilk bir ile üç y›l içinde bulber forma dönüflür ve yayg›n kas tutulumu geliflir. Faringeal ve laringeal kaslar›n güç-süzlü¤ü disfaji, çi¤neme ve yutma güçlü¤ü, sekresyonla-r› atmada yetersizlik ve disartri ile sonuçlan›r. Bir çok hastada enfeksiyon, stres, cerrahi uygulama ve gebelik belirtilerde fliddetlenmeye neden olur (6).
Tedavi amac›yla, medikal ve cerrahi yöntemler uygu-lan›r. Medikal tedavide antikolinesterazlar, immünsüpre-san ilaçlar, steroidler, plazmaferezis, intravenöz immüng-lobulin kullan›l›r. Antikolinesterazlar en s›k kullan›lan ilaç grubudur. Motor son plakta asetilkolinesteaz’› inhibe ederek, nöromusküler bileflkede asetilkolin miktar›n› artt›r›rlar. Piridostigmin en s›k kullan›lan antikolineste-razd›r (7).
Ameliyat öncesi dönemde, tüm hastalar ilaç tedavisi alt›nda ve klinik olarak en iyi durumda olmal›d›rlar. Lokal veya bölgesel anestezi uyguland›¤›nda, özellikle ester grubu lokal anesteziklerin nöromusküler iletim üstüne olabilecek etkilerini azaltmak için ilac›n dozu düflük tu-tulmal›d›r.
Ameliyat öncesi dönemde hasta de¤erlendirilirken, yafl, cinsiyet, hastal›k süresi, etkilenen kas gruplar› ve uygulanan tedavi saptanmal›d›r. Myasthenia Gravis’in fliddeti, bulbar veya respiratuar kaslar›n tutulumu mutla-ka de¤erlendirilmelidir. Preoperatif olarak bulbar tutu-lum olmas›, postoperatif dönemde solunum yetmezli¤i geliflmesi ile iliflkili görülmektedir (8).
Antikolinesteraz tedavisine, cerrahi öncesi ve sonra-s›nda devam edilmesi ya da son verilmesi tart›flmal›d›r (7,8). Tedaviye devam edilmesi, cerrahi sonras› ilaç ge-reksiniminde de¤ifliklik ve vagal reflekslerde artma gibi sorunlara neden olabilir (9). Hastam›zda tedavi amac›yla k›llan›lan pridostigmin tedavisine ameliyat gününe kadar devam ettik ve operasyon süresince herhangi bir sorun-la karfl›sorun-laflmad›k. Respiratuar rezervleri az oldu¤undan, anksiyolitik, sedatif ve opioid ilaçlarla premedikasyon dikkatli bir flekilde kullan›lmal› ve bulbar semptomlar› olan hastalarda bu ilaçlardan kaç›n›lmal›d›r. Bu nedenle, hastam›za premedikasyon uygulamad›k. Solunum kasla-r› veya bulber tutulumu olan hastalar, artm›fl pulmoner aspirasyon riskine sahip olduklar›ndan, antiemetikler ve H2 reseptör blokerleri kullan›lmal›d›r. Biz de hastam›za; ameliyat öncesi dönemde metoklopramid hidroklorür 10 mgr i.v ve ranitidin hidroklorür 50 mgr i.v uygulad›k. Tüm hastalara, ameliyat sonras› dönemde trakeal entübas-yon ve mekanik ventilasentübas-yon deste¤i gerekebilece¤i hak-k›nda bilgi verilmelidir.
Genel anestezi uygulamas› için; kas gevfletici ilaç kul-lan›lmadan tüm anestezik ilaçlar kullan›labilir (10). Biz de, hastam›zda kas gevfletici bir ilaç kullanmadan hava yolu sa¤lanmas›na imkan verdi¤i için LM kulland›k.
‹ndüksiyon amac›yla tiyopental sodyum, propofol ve opioidlerin kullan›m› ile belirgin solunum depresyonu oluflabilir. Hastam›zda bu nedenle indüksiyon amac›yla k›sa etki süresine sahip olan propofol kulland›k. Ço¤u cer-rahi uygulama için, inhalasyon anestezi¤i kullanarak sa¤-lanan anestezi derinli¤i endotrakeal entübasyon uygu-lanmas› için yeterlidir (11). ‹nhalasyon anesteziklerinin sa¤lad›¤› kas gevflemesi, di¤er hastalardan daha belirgin oldu¤undan, ço¤u uygulay›c›, kas gevfletici kullan›m›ndan kaç›nmaktad›r. LM yerlefltirilmesinden sonra, hastam›zda
H. Erkal, Y. Özyurt, Z. Ar›kan
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 2, Say› 4, 2006 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 2, Number 4, 2006 143
da ameliyat boyunca kas gevfletici gereksinim olmad›. Depolarizan kas gevfletici kullan›m› sonucu, göreceli direnç, uzam›fl etki veya de¤iflken yan›t geliflebilir. Atra-küryum, mivaAtra-küryum, roküronyum ve veküronyum gibi orta etki süreli non depolarizan kas gevfleticiler monitö-rizasyon eflli¤inde uygulanabilirler. Uzun etkili kas gevfle-tici kullan›m›ndan kaç›n›lmal›d›r. Bu s›rada, periferik sinir stimülasyonuyla sinir iletimi monitörize edilmelidir. Has-talarda, periferik sinirlerin cevab›n›n geri dönmesine ra¤-men havayolunun güvenli¤i için gerekli olan faringeal ve boyun kaslar›n›n parsiyel paralizisinin devam etti¤i gös-terilmifltir. Postoperatif ventilasyon deste¤i için risk fak-törü olarak alt› y›ldan daha fazla devam eden hastal›k,
kronik respiratuar hastal›k öyküsü, operasyondan 48 sa-at önce, 750 mg/gün’den fazla piridostigmin dozu, pre-operatif vital kapasitenin 40 ml/kg’dan küçük olmas› be-lirlenmifltir (12). Hastam›zda, bu risk faktörlerinden her-hangi biri mevcut olmamas›na ra¤men, kas gevfletici ilaç kullan›m›ndan kaç›nd›k.
Sonuç olarak, Myasthenia Gravis’li hastalarda genel anestezi uygulamalar›nda mevcut patolojinin bilinmesi, ameliyat öncesi dönemde hastalar›n iyi de¤erlendirilme-si, kas gevfletici kullan›m›ndan mümkünse kaç›n›lmas› ve gerekirse orta etki süreli ilaçlar›n azalt›lm›fl dozlarda kullan›lmas› geliflebilecek komplikasyonlar› önleyici nite-liktedir.
KAYNAKLAR
1. Drachman DB, Adams RN, Josifek LF, Self SG. Functional activities of autoantibodies to acetylcholine receptors and the clinical severity of myasthenia gravis . N Engl J Med 1982; 307: 769-775.
2. Basaranoglu G, Erden V, Delatioglu H. Anesthesia of a patient with cured myasthenia gravis. Anesth Analg 2003; 96: 1842-1843. 3. Gardner SV, Evans NR. The ProSeal laryngeal mask in myasthenia
gravis. Anaesth Intensive Care 2002; 30: 671-674.
4. Abel M, Eisenkraft JB. Anesthetic implications of myasthenia gravis. Mt Sinai J Med 2002; 69: 31-37.
5. Book JW. Anesthesia and neuromusculer diseases. Anestesiol Clin North Am 1996; 14: 515-530.
6. Ceremuga TE, Yao XL, McCabe JT. Etiology, mechanisms and anesthesia implications of autoimmune myasthenia gravis. AANA J 2002; 70: 301-310.
7. Richman DP, Agius MA. Treatment of autoimmune myasthenia gravis. Neurology 2003; 61: 1652-1661.
8. Krucylak PE, Naunheim KS. Preoperative preperation and anesthetic management of patients with myasthenia gravis. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1999; 11: 47-53.
9. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ (Eds). Anesthesia for patients with neuromuscular disease. In: Clinical Anesthesiology. Third edition. New York: Mc Graw-Hill, 2002; 752-760.
10. Della Rocca G, Coccia C, Diana L, et al. Propofol or sevoflurane anesthesia without muscle relaxants allow the early extubation of myasthenic patients. Can J Anaesth 2003; 50: 547-552.
11. Kiran U, Choudhury M, Saxena N, Kapoor P. Sevoflurane as a sole anesthetic for thymectomy in myasthenia gravis. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 351-353.
12. Leventhal SR, Orkin FK, Hirsh RA. Prediction of the need for postoperative mechanical ventilation in myasthenia gravis. Anesthesiology 1980; 53: 26-30.
