XIII. Ulusal Perinatoloji Kongresi 13-16 Nisan 2011, ‹stanbul
Perinatoloji Dergisi 2011;19(Suppl 1): S14-S15 e-Adres: http://www.perinataldergi.com/20110191104
Gestasyonel Diyabette Tedavi
Doç. Dr. Ayfle Ç›k›m Sertkaya‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar› BD., Malatya
Gestasyonel diyabet (GDM) ortalama her yüz ge-beli¤in yedisinde görülen bir karbonhidrat intoleran-s› tablosudur.1Bu durum tespit edildikten sonra
has-tan›n kan flekeri de¤erlerine göre t›bbi beslenme te-davisi, egzersiz ve çeflitli medikal tedaviler uygulan›r. T›bbi beslenme tedavisi yani bireye özgü uygun kalo-ri ve içekalo-ri¤i olan bir diyet ile birlikte, gene bireye öz-gü en uygun egzersiz program› düzenlenmesine ra¤-men gebenin kan flekerleri yayg›n olarak kabul gör-müfl de¤erlerin üstünde seyrediyorsa tedaviye önce-likle insülin eklenir. Bu eflik de¤erler glukometre ile ölçülen kapiller kan, yani tam kanda bak›ld›¤›nda; aç-l›k kan flekeri için 95 mg/dl, postprandial 1. saat 130-140 mg/dl ve postprandial 2. saat için 120 mg/dl’dir.2
Ancak normal bir gebelikte kan glikozunun fizyolo-jik mekanizmalar nedeniyle normalden daha düflük olmas› ve maternal gliseminin fetusun kar›n çevresiy-le do¤ru orant›l› olmas›, bu eflik de¤erçevresiy-lerin yüksek ol-du¤una dair tart›flmalara neden olmaktad›r.3,4‹nsülin
tedavisine ortalama 0,4-1,5 IU/kg/gün dozunda bafl-lan›r. Genellikle sabah yüksek olan açl›k de¤erlerini düzeltmek için gece tek doz orta etkili insülin tedavi-si bafllan›r. Kan flekeri takibine göre sabah akflam ta etkili insülin uygulamas›, günde iki kez k›sa ve or-ta etkili kar›fl›m insülin uygulamas›, e¤er gerekiyorsa günde üç kez ö¤ün öncesi k›sa/h›zl› etkili insülin ve bir ya da iki kez orta etkili insülinden oluflan yo¤un insülin tedavisi verilebilir. Hastan›n uyumu sa¤lana-biliyorsa insülin pompas› ile devaml› ciltalt› insülin infüzyonu da yap›labilir. Ancak bu tedavi için hasta-n›n s›k s›k kendi kan flekerini ölçebilmesi ve tedavide uygulanan dozlarda gerekli de¤ifliklikleri yapabile-cek yetide olmas› gereklidir.5,6 Tedavide geleneksel
olarak plasentadan geçmeyen ve güvenilirli¤i kan›t-lanm›fl olan kristalize insülin (regüler insülin, insan insülini) ve bir türevi olan orta etkili NPH insülin kul-lan›l›r. Üretimi 1980’lerin ortalar›nda bafllam›fl olan analog insülinler günümüz diyabet tedavisinde çok önemli bir yer edinmifltir. Ancak bu insülinlerin, insü-lin benzeri büyüme faktörü 1 (IGF-1) reseptörlerine
olan afinitesi insan insülininden fazlad›r. Bu nedenle gebelikte kullan›m›n› uzun süre tereddütle karfl›lan-m›flt›r. Son y›llarda biriken deneyimler ve yay›nlar ›fl›-¤›nda h›zl› etkili insülinler olarak da adland›r›lan lis-pro ve aspart insülinlerin gebelikte güvenle kullan›la-bilece¤i gösterilmifltir.7,8Bu grupta yer alan bir baflka
h›zl› etkili insülin olan glulizin ile yeteri kadar dene-yim olmad›¤› için henüz gebelikte kullan›m› öneril-memektedir. Etki sürelerinin regüler insüline göre daha h›zl› bafllamas› ve erken postprandial hipergli-semiyi düflürmekte daha etkili olmalar› bu grup insü-linlerin, regüler insüline tercih edilme nedenidir. De-temir ve glarjin insülin; 20-24 saate kadar uzayan et-kinlikleri ile uzun etkili analog insülinler grubunda yer al›r. NPH insülin uygulamalar›nda s›k karfl›lafl›lan bir sorun ilac›n kan seviyesindeki dalgalanmalara ba¤l› olarak özellikle gece hipoglisemilerinin görül-mesidir. Uzun etkili analog insülinlerde bu dalgalan-malar›n olmamas›, kan insülin seviyesinin sabit tutu-labilmesi bu ajanlar›n avantaj›d›r. Ancak az say›da ve ço¤unlukla vaka baz›nda yay›nlarda gebelikte güve-nilir olduklar› belirtilse de, bu insülinler, olas› mitoje-nik ve teratojemitoje-nik etkileri nedeniyle günümüzde ge-belerde kullan›mlar› önerilmemektedir.9,10 Hastalar
enjeksiyon korkusu, kilo alma, ba¤›ml› olma endiflesi, uygulama zorlu¤u gibi nedenlerle insülin tedavisini reddedebilmektedir. ‹nsülin tedavisi verilemeyen fa-kat kan flekeri yüksekli¤i devam eden gebelerde oral antidiyabetik ajanlar denenebilir.5Bu amaçla en çok
kullan›lan ajan bir sülfonilüre olan glyburidir (gli-benclamide). Bu grup ilaçlar pankreastan insülin sal-g›lanmas›n› art›r›rlar yani insülin sekretagoglar›d›r. Yap›lm›fl çal›flmalarda glyburidin transplasental geçi-flinin çok az (%4) oldu¤u, yeni do¤an dolafl›m›nda çok az bulundu¤u ve teratojenik etkisinin görülmedi-¤i belirlenmifltir.11,12Tüm bu etkilerin yan›nda
gestas-yonel diyabette etkili kan flekeri kontrolü sa¤lad›¤› da bildirilmektedir. Yak›n zamanlara kadar k›lavuz-larda gebelikte kullan›m› önerilmeyen glyburid art›k GDM tedavisinde yerini alm›flt›r.5Diyabet
tedavisin-Perinatoloji Dergisi 2011;19(Suppl 1): S14-S15
15
de kullan›lan en klasik ajanlardan biri olan metfor-min ise insülin direnci üzerine olan olumlu etkileri sayesinde, polikistik over sendromunda (PKOS) kul-lan›lmaya bafllanm›flt›r. Bu olgularda ovulasyonun sa¤lanmas› ve bu bireylerde metformin tedavisi alt›n-da iken gebeli¤in oluflup devam etmesi ilac›n diyabe-tik gebelerde de kullan›labilirli¤ini gündeme getir-mifltir. Birçok çal›flmada metforminin gebelikte diya-bet kontrolü için güvenilir oldu¤u da belirtilmifltir.13-14
Ancak preeklampsi riskinin ve prenatal mortalitenin artt›¤›n› ifade eden yay›nlar da mevcuttur.15
Metfor-min kan flekerini karaci¤erden glikoz outputunu ve periferik dokularda insülin direncini azaltarak ve bi-raz da ifltah› bask›lamas› yollar› ile düzenler. Ço¤u ol-guda gliseminin düzeltilmesi üzerine tek bafl›na ye-terli olamaz ve tedaviye insülin eklemek gerekir. Üs-telik transplasental geçifli çok yüksektir. Bu nedenler-le günümüzde GDM tedavisinde kullan›m› önerilme-mektedir.5,9
Sonuçta güncel bilgi ve belgelerin ›fl›¤›nda anne kan flekerini s›k› kontrol alt›nda tutmak gerekti¤i bi-linmektedir. Bu amaçla klasik insülinler, yeni kuflak h›zl› etkili analog insülinler ve glyburid, gestasyonel diyabet tedavi k›lavuzlar›nda yer alan ajanlard›r. An-cak tedavilerin dar kal›plarda tutulmay›p bireysellefl-tirilmesi ve mutlaka jinekolog-endokrinolog iflbirli¤i ile hastalar›n takip edilmesi gerekmektedir.
Kaynaklar
1 American Diabetes Association. 2010. Standards of medical care in diabetes—2010; Diabetes Care 33 Suppl 1: S11-61 2 Gabbe SG, Graves CR. Management of Diabetes Mellitus
Complicating Pregnancy. Obstet Gynecol 2003; 102: 857–68.
3. Langer O, Levy J, Brustman L, Anyaegbunam A, Merkatz R, Divon M.Glycemic control in gestational diabetes mellitus--how tight is tight enough: small for gestational age versus large for gestational age? Am J Obstet Gynecol. 1989; 161(3):646-53.
4. Parretti E, Mecacci F, Papini M, Cioni R, Carignani L, Migno-sa M, La Torre P,Mello G. Third-trimester maternal glucose levels from diurnal profiles in non-diabetic pregnancies: correlation with sonographic parameters of fetal growth. Diabetes Care. 2001; 24(8): 1319-23.
5. Metzger BE, Phelps RE. Daibetes mellitus and pregnancy, “Endocrinology, Adult and Pediatric” editörler: Jameson JL, deGroot LJ, 6. bask›, Saunders Elsevier, Philadelphia, USA, sayfa:2644
6. Hirsch IB, Vega CP. Optimal initiation of insulin in type 2 di-abetes. MedGenMed. 2005; 16;7(4):49
7. Lapolla A, Dalfrà MG, Fedele D. Insulin therapy in preg-nancy complicated by diabetes: are insulin analogs a new tool? Diabetes Metab Res Rev. 2005; 21(3):241-52. 8. Torlone E, Di Cianni G, Mannino D, Lapolla A. Insulin
ana-logs and pregnancy: an update. Acta Diabetol. 2009;46(3):163-72.
9. Di Cianni G, Torlone E, Lencioni C, Bonomo M, Di Benedet-to A, Napoli A,Vitacolonna E, Mannino D, Lapolla A. Italian Diabetes and Pregnancy Study Group; Italian Society of Di-abetology. Perinatal outcomes associated with the use of glargine during pregnancy. Diabet Med. 2008; 25(8):993-6 10. Pollex EK, Feig DS, Lubetsky A, Yip PM, Koren G. Insulin
glargine safety in pregnancy: a transplacental transfer study. Diabetes Care. 2010 Jan;33(1):29-33.
11. Elliott BD, Langer O, Schenker S, Johnson RF. Insignificant transfer of glyburide occurs across the human placenta. Am J Obstet Gynecol. 1991;165(6 Pt 1):807-1
12. Langer O, Conway DL, Berkus MD, Xenakis EM, Gonzales O. A comparison of glyburide and insulin in women with gestational diabetes mellitus. N Engl J Med.2000;343(16):1134-8.
13. Rowan JA, Gao W, Hague WM, McIntyre HD. Glycemia and its relationship to outcomes in the metformin in gestational diabetes trial. Diabetes Care. 2010;33(1):9-16
14. Rowan JA, Hague WM, Gao W, Battin MR, Moore MP; MiG Trial Investigators.Metformin versus insulin for the treat-ment of gestational diabetes. N Engl J Med. 2008;358(19):2003-15.
15- Hellmuth E, Damm P, Mølsted-Pedersen L. Oral hypoglycae-mic agents in 118 diabetic pregnancies. Diabet Med. 2000 Jul;17(7):507-11.
