T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
KULAK BURUN BOĞAZ HASTALIKLARI VE BAŞ VE BOYUN CERRAHİSİ ANABİLİM DALI
FONKSİYONEL ENDOSKOPİK SİNÜS CERRAHİSİ SONRASI
TROMBOSİTTEN ZENGİN FİBRİNİN İYİLEŞME ÜZERİNE ETKİLERİNİN PROSPEKTİF ARAŞTIRILMASI
Başkan: Prof. Dr. Tayfun Kirazlı
Uzmanlık Tezi Dr. Arın Öztürk
DANIŞMAN
Prof. Dr. Halil Bülent Karcı
İZMİR 2020
ÖN SÖZ
Eğitimim süresince bilgi, yetenek ve mesleki tecrübelerinden yararlandığım, uzmanlık tezimin gerçekleşmesinde en başından itibaren her aşamada desteğini sunan, Sayın tez danışmanım değerli hocam Prof. Dr. Halil Bülent Karcı’ya,
Bilgisiyle yol göstererek uzmanlık eğitimim boyunca her konuda yardımcı olan değerli hocam Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Anabilim Dalı Bölüm Başkanı Prof. Dr. Tayfun Kirazlı’ya,
Alanımız ile ilgili üstün bilgiye ve tecrübece sahip olan, kendi çalışma alanlarındaki üstün tecrübelerini de eğitimim süresince sunan ve yol gösteren değerli hocalarım Sayın Prof. Dr. Atilla Yavuzer, Prof. Dr. Ümit Uluöz, Prof. Dr. Fazıl Apaydın, Prof. Mehmet Fatih Öğüt ve Prof. Dr. Nurullah Serdar Akyıldız’a, asistanlık hekimliğim süresince her zaman yanımda olan, becerisini ve bilgisini benden esirgemeyen, başarılı bir şekilde eğitimimi tamamlamama yardımcı olan değerli abilerim, hocalarım Sayın Doç. Dr. Kerem Öztürk, Doç. Dr. İsa kaya ve Uzm. Dr. Göksel Turhal’a, tezimin planlama aşamasından itibaren yönlendiren ve destek veren, her zaman bilgi ve becerisini paylaşan değerli abim, hocam Sayın Doç. Dr. Sercan Göde’ye, birlikte çalışmış olmaktan gurur duyduğum, eğitimim süresince desteklerini esirgemeyen Prof. Dr. Cem Bilgen ve Prof. Dr. Raşit Midilli’ye,
Beraber çalışmaktan mutluluk ve gurur duyduğum, her biri çok değerli asistan hekim arkadaşlarıma,
Bugünlere gelebilmem için büyük özveriler göstermiş̧ olan anneme, babama ve kardeşime,
Hayatıma girdiği günden itibaren sevgisini ve sonsuz desteğini hissettiğim çok sevdiğim eşim Dilek Kiracıoğlu Öztürk‘e, sonsuz teşekkür ederim.
Arın Öztürk İzmir
İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ...3 İÇİNDEKİLER...4 ABSTRACT...5 TABLOLAR LİSTESİ...6 ŞEKİLLER LİSTESİ...7 KISALTMALAR LİSTESİ...8 1. GİRİŞ 2. GENEL BİLGİLER
2.1. NAZAL KAVİTE VE PARANAZAL SİNÜSLER 2.1.1. SİNONAZAL EMBRİYOLOJİ 2.1.2. SİNONAZAL ANATOMİ 2.1.3. SİNONAZAL FİZYOLOJİ 2.2. KRONİK RİNOSİNÜZİTLER 2.2.1. TANIM VE EPİDEMİYOLOJİ 2.2.2. ETİYOLOJİ 2.2.3. TANI 2.2.4. NAZAL POLİPOZİS 2.2.5. MEDİKAL TEDAVİ 2.3. ENDOSKOPİK SİNÜS CERRAHİSİ 2.3.1. TARİHÇE
2.3.2. KULLANIM ALANLARI VE ENDİKASYONLAR 2.3.3. PREOPERATİF DEĞERLENDİRME
2.3.4. OPERASYONA HAZIRLIK VE ANESTEZİ 2.3.5. PROSEDÜR
2.3.6. SONUÇLAR
2.3.7. POSTOPERATİF BAKIM 2.3.8. KOMPLİKASYONLAR
2.4. TROMBOSİTTEN ZENGİN KAN ÜRÜNLERİ 3. GEREÇ VE YÖNTEM
6. SONUÇ VE ÖNERİLER 7. KAYNAKLAR
ÖZET
Çalışmamızda trombositten zengin fibrinin (TZF) polipli veya polipsiz kronik rinosinüzite yönelik olarak uygulanan fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi sonrasında nazal kavite ve paranazal sinüslerde iyileşme üzerine etkisinin araştırılmasıdır. Bu amaç ile operasyon sonrası erken dönemde sağlıklı epitelizasyon, kurutlanma ve granülasyon dokularının tanısı için endoskopik muayeneler, hastanın semptomları ve hayat kalitesine yönelik olarak sübjektif ölçü anketi (SNOT-22) kullanıldı ve nazal mukosiliyer klirensin tespiti yapıldı. Polipli veya polipsiz kronik sinüzit tanısı olarak fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi operasyonu planlanan yirmi dokuz hasta çalışmaya dahil edildi. TZF (n: 14) (TZF Grubu) ve kontrol (n: 15) grubu hastaları rastgele iki gruba ayrıldı. Verilerin tümü prospektif olarak toplandı.
Her iki grup hastanın subjektif semptomlarında rinolojik, uyku ve maksillofasiyal semptomlarda anlamlı olarak cerrahi sonrası iyileşme gözlendi fakat iki grup arasında semptom skorlarında anlamlı farklılık saptanmadı. Koku kaybına yönelik yapılan hasta bazlı değerlendirme de semptom skorları ile benzerlik saptanmış ve operasyon sonrası iki hasta grubunda belirgin iyileşme saptansa da gruplar arası farklılık gözlemlenmemiştir. Erken postoperatif iyileşmeyi değerlendirme amaçlı yapılan birinci hafta endoskopik muayenede ödem ve akıntı/kurut miktarı trombositten zengin fibrin uygulanan hasta grubunda belirgin olarak az bulunmuştur. Mukosiliyer klirensin tespiti için nazal sakarin klirens testi uygulanmıştır. Birinci ayda yapılan karşılaştırmada, trombositten zengin fibrin kullanılan hasta grubunda sakarin klirensi daha hızlı saptansa da iki grup ortalamaları arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.
Sinonazal kavitede kullanılan enjekte edilebilen trombositten zengin fibrinin hemostaz ile mikrovasküler kanamaların kontrolünü sağladığı, operasyon sonrası erken dönemde de ödem ve akıntı/kurut miktarını azalttığı izlenmiştir. Hazırlanması maliyet gerektirmeyen bir otolog kan ürünü olan trombositten zengin fibrinin kronik sinüzite yönelik cerrahiler sonrasında erken dönem epitel iyileşmesinin indüklenmesi ve mikrovasküler kanama kontrolü için kullanımı önerilmektedir.
ABSTRACT
We aimed to investigate the effect of platelet-rich fibrin on nasal cavity and paranasal sinus healing for chronic rhinosinusitis with or without polyps. Twenty-nine patients with chronic sinusitis with or without polyps planned for functional endoscopic sinus surgery were included in the study. Endoscopic examinations, subjective measurement questionnaire (SNOT-22) were used for the diagnosis of healthy epithelization, drying and granulation tissues in the early postoperative period, and nasal clearance test was determined.
In rhinological, sleep and maxillofasial symptoms, subjective symptoms improved significantly in both groups, but there was a significant difference in symptom scores between the two groups. The evaluation of smell loss was similar to the symptom score and there was no significant difference between the two groups, although significant improvement was observed in the both groups. In the first week endoscopic examination to evaluate early postoperative recovery, edema and discharge were significantly lower in the platelet-rich fibrin group. Nasal saccharin clearance test was performed to determine mucociliary clearance. In the first month comparison, saccharin clearance was found to be faster in the platelet-rich fibrin group, but there was no significant difference between the two groups.
Injectable platelet-rich fibrin used in the sinonasal cavity was found to reduce hemorrhage and early post-operative healthy epithelialization in the nasal cavity to reduce edema and drainage. Platelet-rich fibrin is recommended for induction of early epithelial healing and control of microvascular bleeding after surgery for chronic sinusitis.
TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 1: Polipsiz kronik sinüzitte tanı kriterleri
Tablo 2: Nazal Poliposizde Sınıflama Ve Klinik Formlar Tablo 3: Lund-Kennedy Endoskopik Skorlaması
Tablo 4: Endoskopik sinüs cerrahisi komplikasyonları.
Tablo 5: Operasyon öncesi ve sonrası SNOT 22 sorularının skorlarına ait TZF ve kontrol gruplarının ortalamaları ve p değerleri.
Tablo 6: Operasyon öncesi ve sonrası semptom skorlarına ait farklar, iyileşme yüzdesi ve p değerleri.
Tablo 7: Grupların rinolojik semptom skorları toplamı, farkları, iyileşme yüzdeleri ve p değerleri.
Tablo 8: Grupların kulak/yüz semptom skorları toplamı, farkları, iyileşme yüzdeleri ve p değerleri.
Tablo 9: Grupların uyku semptom skorları toplamı, farkları, iyileşme yüzdeleri ve p değerleri.
Tablo 10: Grupların psikolojik semptom skorları toplamı, farkları, iyileşme yüzdeleri ve p değerleri.
Tablo 11: Grupların toplam semptom skorları toplamı, farkları, iyileşme yüzdeleri ve p değerleri.
Tablo 12: Grupların toplam kokuya yönelik VAS skorları toplamı, farkları, iyileşme yüzdeleri ve p değerleri.
ŞEKİLLER LİSTESİ
Şekil 1. Sinonazal Anatomi
Şekil 2: Santrifüj sonrası oluşan 3 katmanlı tabaka ve trombositten zengin fibrin Şekil 3: Toplam endoskopik evreleme skorları
RESİMLER LİSTESİ
Resim 1: Nazal poliposiz, endoskopik görünüm, sol nazal kavite. Resim 2: Operasyon hazırlığı ve yerleşim.
Resim 3: Anatomik yapıların tanınması ve polip eksizyonu, sol nazal kavite. Resim 4: Unsinektomi, sol nazal kavite.
Resim 5: Maksiller antrostomi, sol nazal kavite Resim 6: I-TZF hazırlanışı.
Resim 7: Orta meaya I-TZF uygulanışı, sol nazal kavite. Resim 8: Nazal sakarin testi, sol nazal kavite.
Resim 9: I-TZF uygulanan nazal kavitede postoperatif birinci ayda sağlıklı epitelizayon, sol nazal kavite.
KISALTMALAR LİSTESİ
Ark.: Arkadaşları
TZP: Trombositten Zengin Plazma TZF: Trombositten Zengin Fibrin
TGF- β: Transforme Edici Büyüme Faktörü- Beta VEGF: Vasküler Endotelyal Büyüme Faktörü Rpm: Dakikadaki Devir Sayısı
FGF: Fibroblast Büyüme Faktörü EGF: Epidermal Büyüme Faktörü IGF: İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü
PDGF: Trombosit Kaynaklı Büyüme Faktörü BMP: Kemik Morfojenik Proteini
PRGF: Trombositten Zengin Büyüme Faktörü IL: İnterlökin
ADP: Adenozin difosfat ATP: Adenozin Trifosfat %: Yüzde cm: Santimetre mm: Milimetre µm: Mikrometre IL-4: İnterlökin 4 IL-5: İnterlökin 5 IL-13: İnterlökin 13 TH2: T helper 2
FISH: Floresan in situ hibridizasyon BT: Bilgisayarlı Tomografi
1. GİRİŞ
Endoskopik sinüs cerrahisi tanımlandığı 1970’li yıllardan bu yana paranazal sinüs ve nazal kavite yerleşimli hastalıkların cerrahi prosedüründe endikasyon sınırları içerisinde ilk tercih olmuştur. Endikasyonları günümüzde nazal ve paranazal yapıları aşarak başta kafatabanı, pterygopalatin ve infratemporal fossa, orbita olmak üzere birçok alanı da kapsar hale gelmiştir. Kronik rinosinüzit patogenezinde allerji ve mikroorganizlmalar başta olmak üzere birçok etmen suçlanmaktadır ve halen günümüzde kronik rinosinüzitte tamamı ile aydınlatılmış bir neden-sonuç ilişkisi bulunmamaktadır. Kronik rinosinüzitte tedavi öncelikle medikal tedavi ajanları ile başlamaktadır. Medikal tedaviye yanıt vermeyen hastalarda fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi gündeme gelmektedir. Bu cerrahide amaç anatomik ve fizyolojik olarak sağlıklı bir nazal kavite ve paranazal sinüs ortamı yaratmaktır. Bu amaçla hastaya cerrahiden beklenen faydaların cerrahi öncesinde açıklanması ve cerrahi sonrasında hastaların takipleri önemlidir.
Kulak, burun ve boğaz hastalıklarında trambositten zengin kan ürünlerinin kullanımına yönelik çalışmalar tıbbın diğer alanlarına göre daha sınırlıdır falan son 5 yılda bu biyomataryellarin klinik etkilerine yönelik birçok deneysel klinik çalışma yayımlanmıştır. Yara iyileşmesi üzerine bilinen etkileri ile trombositten zengin kan ürünlerinin fonksiyonel sinüs cerrahi sonrası nazal kavite iyileşmesinde kullanımına yönelik literatürde deneysel klinik çalışma bulunmamaktadır.
Çalışmamızda temel amaç trombositten zengin fibrinin polipli veya polipsiz kronik rinosinüzite yönelik olarak uygulanan fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi sonrasında nazal kavite ve paranazal sinüslerde iyileşme üzerine etkisinin araştırılmasıdır. Bu amaç ile operasyon sonrası erken dönemde sağlıklı epitelizasyon, kurutlanma ve granülasyon dokularının tanısı için endoskopik muayeneler, hastanın semptomları ve hayat kalitesine yönelik olarak sübjektif ölçü anketi ve koku fonksiyonlarına yönelik olarak nazal klirensin tespitinin yapılması planlanmıştır. Elde edilen verilerin oluşturulacak konvansiyonel yaklaşım uygulanmış kontrol grubu ile karşılaştırılması ile bu biyomolekülün klinik etkilerinin tespiti yapılacaktır. Çalışmamızın ikincil amacı ise operasyon sonrası uzun
2. GENEL BİLGİLER
2.1 NAZAL KAVİTE VE PARANAZAL SİNÜSLER
2.1.1 SİNONAZAL EMBRİYOLOJİ
Nazal kavite ve paranzal sinüslerin embriyolojik gelişimi sinonazal anatominin ayrıntılı özelliklerini oluşturmaktadır ve iki sürece bölünebilir. İlk olarak, embriyoda kafa iki farklı burun boşluğuna sahip bir yapıya dönüşür. İkinci olarak yanal burun duvarları konka olarak bilinen karmaşık kıvrımları ve paranazal sinüsler olarak bilinen boşlukları oluşturur. Dördüncü ila sekizinci haftalarda embriyoda, frontonazal ve maksiller çıkıntı olarak iki ayrı burun boşlukları gelişir. Frontonasal çıkıntı gelişmekte olan ön beyin üzerinde büyür ve nazal koku plaklarının oluşur. Medial ve her iki tarafında lateral nazal çıkıntılar gelişir ve burun delikleri oluşumu başlar (1).
Frontonasal çıkıntının arka orta hat büyümesi ve maksiller çıkıntının mezoderminin orta hat ile birleşmesi ile nazals septum oluşur. Nazal septum kaynaşmış olan damak ile birleşerek iki farklı burun boşluğunu oluşturur. Orta hattaki bu yapıların füzyon yetersizliği yarık dudak veya damak deformitesine neden olur (2). Gebeliğin altıncı haftasında, mezenkimde basit bir lateral nazal duvar oluşur. Yedinci haftada ise, üç tane çıkıtı üç konkaya neden olacak şekilde oluşur. Onuncu hafta boyunca maksiller sinüs gelişimi orta meatusun genişlemesi ile başlar. Aynı zamanda, unsinat çıkıntı, bulla ethmoidalis ve hiatus semilunaris olarak bilinen dar bir oluk oluşur. 14. hafta boyunca, orta meatus çevresinde ön etmoidal hücreler belirir ve arka etmoid hücreler ise üst meatus çevresinde oluşmaya başlar. En sonunda; 36. haftada lateral burun duvarı iyi gelişmiş halde ve nazal konkalar yetişkin boyutlarındadır. Tüm paranazal sinüsler yeni doğanda değişen derecelerde gelişmiş halde bulunur ve belirli büyüme dönemleri bulunmaktadır. Etmoid sinüsler ilk olarak gelişir ve sırası ile maksiller, sfenoid ve frontal olarak devam eder.
2.1.2 SİNONAZAL ANATOMİ
2.1.2.1 Etmoidal Sinüsler ve Lateral Burun Duvarı
Etmoid sinüsler burnun merkezi yapılarıdır ve ön ve alt yüzleri ile nazal kaviteye açılırlar. Orbita medial duvarı lateral yüzlerini, kafa tabanı üst yüzlerini ve sfenoid sinüs
arka yüzlerini oluşturur. Etmoid sinüslerin lateral duvarı veya lamina papiracea ince kâğıt şeklinde orbitanın lateral duvarını oluşturur. Etmoid kemiğinin orta dikey çıkıntısı crista galli denilen ön kafa tabanı inferiorunu oluşturur ve bu yapı nasal septum ile devam eder.
Etmoid çatı, tüm kafa tabanındaki en ince kemik olan kribriform plakanın lateral lameline bağlanır. Lateral lamellerin uzunluğu, kribriform plakanın etmoid çatıya göre pozisyonuna bağlıdır (3). Keros tip 1 bir kafa tabanında, plaka etmoid çatının 1 ila 3 mm altına yerleştirilir ve bu da yanal lamelleri kısa hale getirir. Keros tip 2'de mesafe 4 ila 7 mm'dir. Keros tip 3'te 8 ila 16 mm'dir, bu nedenle uzun dikey lateral lamellere neden olur (Şekil 1). Kribriform plakası düşük, özellikle Keros tip 3 olan hastalar endoskopik sinüs cerrahisi sırasında beyin omurilik sıvısı sızıntısı için en büyük risk gurubunu oluşturmaktadır (4).
Etmoid sinüsler, beş kemikli lamelle ayrılan bir dizi girinti ile ayrılır. Bu lameller, en önden arkaya doğru adlandırılır: birinci (unsinat çıkıntı), ikinci (bulla ethmoidalis), üçüncü (bazal lamella), dördüncü (üst konka) ve: beşinci (yüksek konka). Orta konkanın bağlanma yerinin anteriorunda kalan hava hücrelerine Agger Nasi hücreleri adı verilir. Posterior olarak devam etmekte olan unsinat çıkıntı, anteroinferiordan posterointeriour yöne uzanan L şeklinde bir kemiktir. Unsinat çıtıntının posterosuperior marjı, bulla ethmoidalisinin ön sınırına paralel olarak uzanır ve arka ucu palatin kemiğine ve inferior türbine bağlanır. Unsinat çıkıntının üst kısmı, en yaygın olarak lamina papiraceaya yapışır, fakat aynı zamanda agger nasi hücresinin, kafa tabanının veya orta konkanın posteromedial duvarına da yapışabilir. Bulla ethmoidalis veya ikinci lamella, genellikle en sert ön etmoid hava hücresinin ön duvarını oluşturur ve lamina papiraceaya bağlanır. Bazal lamelinin alt kısmı, orta türbini, önden koronal, arkadan aksiyal bir düzlemde olacak şekilde lateral burun duvarına bağlar. Endoskopik sinüs cerrahisi sırasında bazal lamelinin alt kısmının korunması, orta konkaya stabilite sağlar. Posterior etmoidal hücreler genellikle daha büyüktür ve sfenoid sinüse göre lateral ve üstte kalacak şekilde pnömatize olabilir. Bu yapısal değişiklik, Onodi hücresi olarak bilinir, dehisans için bir risk faktörüdür ve cerrahi sırasında optik sinire olası zarar verebilir. Anterior etmoid arter, oftalmik arterden kaynaklanır ve anterior etmoidal hücrelere girmek için anterior etmoidal foramenlerden geçer. Vakaların %40'ında kısmen veya tamamen ayrı olabilen kemik bir kanal içinde
Şekil 1. Sinonazal Anatomi, 1- Unsinat Çıkıntı; 2- Maksiller Sinüs Ostiumu; 3- Ethmoidal Infundibulum; 4- Hiatus Semilunaris; 5-Bulla Ethmoldalis; 6- Etmoid Kemiğin Perpendiküler Laminası; 7- Crista Galli; 8- Lamina Papyracea; 9- Sol Unsinat Çıkıntı; 10- Orta Konka; 11- Haller Hücresi; 12- Maksiller Sinüs; 13 Alt Konka 14- Unsinat Çıkıntının Kafa Tabanına Yapışması 15- Kribriform Plate; 16- Lateral Lamella; 17- Ethmoid Çatı; 18- Unsinat Çıkıntının Orbitaya Yapışması 19- Alt Konka; 20- Orta Konka; 21- Frontal Sinus; 22- Crista Galli; 23- Üst Konka; 24- Sfenoid Sinüs 25- Unsinat Çıkıntı; 26- Agger Nas Hücresi; 27- Frontal Ostium; 28- Bulla Ethmoidalis 29- Orta Konka ; 30- Üst Konka; 31- Optik Sinir; 32- İnternal Karotid Arter; 33- Sfenoid Sinüs Ostiumu; 34- Alt Konka; 35- Nasolakrimal Kanal; 36- Septum; 37- Ethmoid Hücre; 38- Onodi Hücresi; 39, Optik Sinir; 40- Karotid Arter, 41- Sfenoid Sinus. (1)
2.1.2.2 Maksiller Sinüs
Maksiller sinüs, maksiller kemiğin içindeki pnömatik alandır ve paranazal sinüslerin en büyüğüdür. Ön duvar, maksiller kemik ön yüzünden kaynaklanmaktadır. Arka duvar, pterygopalatin fossa ile sınırlıdır. Medial duvar, burun boşluğunun lateral duvarını oluşturur, sinüsün tabanı alveoler çıkıntıdır ve üst duvar orbita tabanı olarak işlev görür. Infraotbital sinir, maxilla'nın ön kısmından infraorbital foramenlerden çıkmak için orbital tabanı geçer. İnfraotbital sinirin kanalı, vakaların %14'ünde maksiller sinüs içerisindedir ve endoskopik sinüs cerrahisi sırasında risk altında olabilir. Maksiller sinüsün doğal ostiumu, etmoidal infundibuluma boşalmak için medial duvarın üst kısmına doğru açılır. Aksesuar ostium, alt konkanın yapışma yerinin altında, unsinat çıkıntının üst ve arkasında, vakaların %15 ila % 40'ında bulunur. Nadiren maksiller sinüs ile orbita tabanı arasında lateral olarak pnömatize olan bir Haller hücresi veya etmoidal hücre mevcut olabilir. Haller hücrelerinin varlığı, maksiller infundibulumu potansiyel olarak daraltabilir ve sinüs drenajını bozabilir (7).
2.1.2.3 Frontal Sinüs
Frontal sinüsün boyutu, pnömatizasyon derecesine bağlı olarak değişebilir, tamamen mevcut olmayabilir (%5). Frontal sinüs genellikle bir intersinus septum ile bölünür. Frontal sinüsün drenajı, sagital düzlemde (5,6) kum saati şeklinde bir yapıya benzeyen çıkış yolu sayesinde olur. Üst kısım frontal sinüs içine ve alt kısım frontal girintiye genişler. Frontal sinüs drenaj düzeninin değişkenliği, çevreleyen etmoid hava hücrelerinin havalanmasına ve unsinat çıkıntının pozisyonuna bağlıdır. Belirgin şekilde pnömatik hale getirilmiş agger nasi hücresi veya etmoid bulla, frontal girintiyi daraltarak frontal sinüs drenajını engelleyebilir. Frontal sinüsün drenajı aynı zamanda unsinat çıkıntının (8) üst kısmının yapışmasına da bağlıdır. En yaygın varyasyonda, unsinat çıkıntının ön kısmı, lamina papiraceaya yapışır, böylelikle uncinat çıkıntı etmoidal infundibulumu frontal girintiden ayırır. Frontal girinti, unsinat çıkıntı ve orta konka arasında, etmoid infundibulumun medial orta kısmına açılır.
2.1.2.4 Sfenoid Sinüs
sinüsten ayıran kemik duvarın yaklaşık % 25'i kısmen dehisedir. Optik sinirin belirginliği bireylerin % 40'ında, dehisansı ise % 6'sında mevcuttur (7). Sfenoid sinüs duvarları ile ilgili tüm yapıların görünürlüğü, sinüsün pnömatizasyon derecesine bağlıdır. Sfenoid sinüs ostiumu sfenoetmoidal girintiye açılır (9).
2.1.2.5 Alt Konkalar
Alt konkalar, bir mukozal tabaka ile kaplanmış bir kemik iskeletinden oluşan burun boşluğunun yan duvarından iki taraflı çıkıntılardır. Her bir alt konka, palatin kemiğinin dikey plakası ve maksilla'nın nazal yüzeyi ile birleşir. Alt konkalar, zengin bir damarsal ağ ile burun sıcaklığını ve nemlenmeyi düzenlemek için şişer ve küçülür.
2.1.2.6 Nazal Septum
Nazal septum, iki burun boşluğunu ayırır, burun için yapısal destek sağlar ve burun boşluğundaki hava akışını etkiler. Septum, solunum mukozası ile kaplanmış sagittal bir kıkırdak ve kemikten yapılır. Membranöz septum, columella'yı kuadriangüler kıkırdağa bağlar. Kuadriangüler kıkırdak, ön septumun çoğunluğunu oluşturur. Etmoid kemiğin perpendiküler laminası, nazal septumun üçte bir üstünü oluşturur ve vomer onun kemik posteroinferior kısmını oluşturur. Frontal, maksiller ve palatin kemiklerinin her biri septum çevresine nazal çıkıntılar oluşturur.
2.1.2.7 Nazal Valv
Nazal valf, burun iskeleti ile burun ucu arasında köprü görevi gören burnun hareketli, hava akışını düzenleyen kısmıdır. Eksternal nazal valv, burun hava yolunun en dar kısmıdır ve hava akışına en büyük direnci gösterir. Eksternal nazal valf, üst lateral kıkırdakların kaudal ucu ile superior septum arasındaki alandadır ve bu bölümler genellikle 10 ila 15 derecelik bir açı oluşturur. Azalan bir nazal valv açısı hava akımı türbülansına ve burun tıkanıklığına neden olabilir. Nazal valf bölgesi, üst lateral kıkırdak kaudal kenarı tarafından superolateralde sınırlanmıştır. Lateral sınır kemik prifor apertür ve alar fibröz-yağlı dokusunu içerir. Burun valfi, burun tabanında biter ve son olarak, alt konkann başı, nazal valvin arka sınırını oluşturur.
2.1.3 SİNONAZAL FİZYOLOJİ
Burnun üç ana işlevi bulunmaktadır. Bunlar koku alma, solunum ve immün sistemin bir parçası olarak korumadır. Bu fonksiyonları geniş bir yüzey alanı yaratan burun boşluğunun kıvrımlı anatomisi sağlamaktadır. Burun boşluğunun bu mukoza kaplı, nemli, silyalı yüzeyi, hava ile teması arttırır, böylece koku alma oranı en üst seviyeye çıkar ve alt solunum yoluna ulaşmadan önce etkili havanın verimli bir şekilde ısıtılması, nemlendirilmesi ve filtrelenmesi sağlanır (10).
2.1.3.1 Solunum
Burun boşluğu ve paranazal sinüslerin geniş vasküler ağı ve salgılama işlevi, alt solunum yollarına erişim için hazırlıkta ortam havasını ısıtmaya ve nemlendirmeye hizmet eder. Burun, akciğerlerde alveoler gaz değişimini kolaylaştırmak için havayı 37 ° C'ye ısıtır. Bu ısınma kapasitesi, hava akışının dakikada 7 litreye çıktığı durumlarda bile etkilidir (11). Çevresel nemden bağımsız olarak, sinonazal sistem solunan havanın nemini yaklaşık% 85'e yükselterek solunan havanın kuruma etkisini azaltır ve alt havayollarında gaz değişimini önemli ölçüde kolaylaştırır (11). Bu nem, vasküler ağdan doğrudan aktarımakta ve burun bezleri tarafından sağlanan mukusun su içeriğinden gelmektedir.
Türbülanslı burun hava akımı, burun fizyolojisinin merkezidir. Türbülanslı hava akımı, burun boşluğunun çoğu yerinde düşük hava hızlarında bile oluşmaktadır ve daha yüksek hava hızlarıyla artmaktadır (12). Türbülans, solunum işlevi ile burun mukozası arasındaki teması artırarak sadece solunum fonksiyonlarını değil aynı zamanda koku alma ve immün savunmayı da arttırır. Ana hava akımı, orta konka başının altından ve orta meatustan geçer. Orta meatustan geçen hava yüzdesi, artan nazal konjesyon ile artar (12,13).
Nazal damarların otonom düzenlemesine ek olarak nazal hava akımı nazal döngüden de (nazal siklus) etkilenir. Burun döngüsü, iki burun geçişi arasında değişen kendiliğinden olan tıkanıklığı ve dekonjeksiyonu ifade eder. Bu döngü popülasyonun yaklaşık % 80'inde meydana gelir ve her yarım ila üç saatte bir tekrar eder. Burun döngüsü hava yolu direncine ve hava akımı türbülansını etkileyen değişikliklere neden olur. (12).
2.1.3.2 Koku Alma
Anatomik olarak, olfaktör nöroepitel, nazal boşluğun üstün kısımları boyunca dağılmaktadır. Nazal septum ile üst konkanın medial yüzeyi arasında bilateral olarak bulunur. Olfaktör nöroepitelyum, konkanın üzerine anteriora doğru uzanabilir ve cribriform plakanın altından aşağıya doğru ilerler. Bu bölge, olfaktör oluk olarak bilinir. Olfaktör oluğa ulaşan koku veren maddeler, nazal veya retronazal yollarla olabilir. Nazal stimülasyon geleneksel koku alma duyusu ile sonuçlanırken, retronazal stimülasyon, yeme alışkanlığı sırasında lezzet duyumunda rol oynar.
Olfaktör nöroepitelinin histolojisi çeşitli hücre tiplerinden oluşur. Öncelikle, mukoza yalancı çok katlı kolumnar epitelinden oluşur. Daha derin katmanlardaki bazal hücreler, farklılaşmış sinir ve sinir dışı hücre elemanlarını oluşturur. Mikroviller sustentacular hücreler epitel yüzeyinde bulunur ve nöronlara metabolik destek sağlarlar. Bowman bezleri, kanalları bazal membrandan epitel yüzeye uzatır. Olfaktör nöron hücre gövdeleri bazal hücrelerin yüzeyelinde yerleşmiştir. Dendritler, koku alma reseptörleri içeren epitelyal yüzeyde sonlanır. Aksonlar lamina propria boyunca uzanır ve sinir demetleri veya fila olfaktoria oluşturmak için diğer aksonlarla birleşir. Bu fila daha sonra cribriform plate boyunca ilerler ve birinci kranial sinirin bir parçası olan koku ampulünde birinci dereceden sinapsları oluşturur. Bu nöronlar, dış ortam ile merkezi sinir sistemi arasında doğrudan iletişim kurma kapasiteleri ve kabiliyetleri bakımından benzersizdir. Ayrıca yenilenme potansiyeline sahiptirler.
Kronik rinosinüzit genellikle koku alma kabiliyetinin azalması veya olmaması ile ilişkilidir (16,17). Bu, yaygın olarak olfaktör oluğa koku akışının tıkanmasından kaynaklanan poliplerle veya bunlar olmadan da oluşabilir. Hastalar zaman içinde kademeli bir kayıp veya tam anosmi tanımlayabilirler. Koku alma genellikle polipli kronik rinosinüzit durumunda, sıklıkla sistemik steroidler dahil agresif tıbbi tedavi ile geri döner. Bununla birlikte, kronik rinosinüzit hastalarında doğrudan koku alma mukozasını içeren inflamasyonun nazal biyopsilerde (18-20) gösterilmiş olduğu ve sonuçta steroidlere yanıt vermeyen kalıcı bir koku kaybı şekli ortaya çıkabileceği gösterilmiştir. Bu kronik rinosinüzit ile ilişkili kalıcı koku alma kaybı, koku alma epiteli içindeki apoptotik hücrelerin
bulunmasıyla ilişkilendirilmiştir ve bu hastalığın uzun vadeli hasarlarını önlemek için agresif tıbbi veya cerrahi yönetimlerin tercihini desteklemektedir (21).
2.1.3.3 Koruma
Burun deliğinde bulunan kaba burun kılları, buruna giren büyük parçacıkları filtreler. Küçük parçacıklar, türbülanslı akış sonucu mukozayla temas eder ve burun sümüğüne yapışır. 0.5 1-1m'den daha küçük parçacıklar, burun filtresinden alt solunum yollarına geçer. Mukosiliyer klirens, sinüslerden ve burundan patojenler dahil filtre etilmiş parçacıkların taşınmasına hizmet eder. Mukoza örtüsü içte sıvı tabakaya ve dış jel tabakaya bölünür. Goblet hücresi tarafından üretilen glikoproteinler, nazal mukusun jel tabakasına viskozitesini ve elastikiyetini verir. Jel tabakası burun kirpiklerinin üstünde uzanırken, sıvı tabaka kirpikleri çevreler. Mukusun sıvı tabakası, daha az viskozdur, böylece siliyalar, üstteki mukus tabakasını ve sıkışmış parçacıkları itebilir.
Tüm sinüslerde, mukus doğal ostiuma doğru hareket eder. Maksiller sinüs mukosilier aktivitesi zeminde başlar ve maksiller infundibuluma doğru yerçekimine karşı akar. Anterior etmoidler orta meatusa drene olur ve posterior etmoid hücreler üstün meatusa drene olur. Frontal sinüsteki mukus, yalnızca lateral taraftan osteomeatal komplekse doğru akar. Maksiller sinüs gibi sfenoid sinüs de sfenoetmoidal girintiye akan ostiumuna doğru yerçekimine karşı akar. Mukus sinüslerden burun boşluğuna boşaldığında, mukus akışı nazofarinks yönündedir. Anterior sinüslerden gelen mukus inferior türbinatın üzerinden geçer ve sonra östaki borusu ağzının önünden geçer. Mukoza örtüsü, her 10 ila 15 dakikada bir siliyer hareketi ile nazofarinkse doğru temizlenir ve bunun yerine burun boşluğu ve sinüs mukozası tarafından salgılanan taze mukus kullanılır (5). Siliyer aktivite, nem, sıcaklık düşüşü veya zıt mukozal yüzeylerin yarattığı yapışma ile bozulabilir. Mukosilier geçiş zamanı sakarin testi ile ölçülür. Bir sakarin topağı, burun boşluğunun ön kısmına yerleştirilir, çözülür ve mukosiliker sistem tarafından nazofarenks içine ve daha sonra tatlı tadın algılandığı orofarinks içine taşınır. Normal taşıma süreleri 20 dakikadan azdır, çoğu kişi tadı 10 dakika içinde algılar. (11).
Sağlıklı hava yolu yüzeyleri siliyalı epitel hücreleri ile kaplanır ve iki tabakadan oluşan bir hava yolu yüzey sıvısı ile kaplanır: pericilier tabaka ve mukus tabakası. Düşük viskoziteli pericilier katman, kirpiklerin yüksekliğine yaklaşır ve siliyerin atılması için en uygun ortamı sağlar. Bunun üzerine koruyucu mukus tabakası, goblet hücrelerinin ve submukozal bezlerin salgı ürünüdür. Su, karbonhidrat, protein ve lipitlerden oluşan homojen olmayan, yapışkan, viskoelastik bir jeldir. Bu mukus tabakası, toz, alerjenler, toksik maddeler, bakteriler ve havadan virüsler gibi solunan yabancı parçacıkları hapseder. Mukus solunum yollarından farinks içine ya yutulduğu ya da öksürerek atıldığı mukosiliyer klirensle taşınır. Hava yollarındaki mukosiliyer klerens, hava yolu epiteli içindeki kirpikli hücrelerin koordineli atışı ile tahrik edilir. Mukusun farinkse doğru kalıcı klerensi, üst ve alt solunum yollarındaki en önemli savunma mekanizmasıdır.
Sakarin testi ile, alt konkanın üzerine bir sakarin parçacığı yerleştirilir ve hastada tat hissi oluşmadan önce geçen zaman sakarin ölçülür. Hastalara en az dakikada bir kez yutmaları talimatı verilir ve farenks içindeki sakarinin görünümü farenks içindeki mavi renkle doğrulanabilir.
Ortalama normal mukosilier taşıma süresi yaklaşık 10 dakikadır. 30 dakikaya kadar olan bir mukosilier taşıma süresi hala normal kabul edilir. Nakil 30 dakikadan uzun sürerse, test anormal kabul edilir. Bu test için, bireyin işbirliğine ihtiyaç vardır, çünkü tatlı tadı bildirmesi gerekir. Ayrıca, koklamak, hapşırmak ve üflemek yasaktır, çünkü bu parçacıkların pozisyonlarını etkileyebilir; bu testin çocuklarda kullanımını sınırlar. Sakarin, solunum (siliyer) epitel üzerine yerleştirilmelidir; aksi takdirde hiçbir ulaşım bulunmayacaktır. Bu teknik sinüslerdeki yolları takip etmek ve incelemek için de kullanılabilir.
2.2 RİNOSİNÜZİTLER
2.2.1 Tanım ve Epidemiyoloji
Rinosinüzit, dünyada tanı konulan en yaygın hastalıklardan biridir. Her yıl yaklaşık 30 milyondan fazla insan kronik rinosinüzitten muzdariptir. Bu, artmakta olan %13 ila %16 arasında bir yıllık prevalansa karşılık gelmektedir (22,23,24). Kronik rinosinüzit bu nedenle dünyada bildirilen en yaygın kronik durumlardan biridir, diyabet, baş ağrısı ve astımdan daha yaygındır.
Rinosinüzit ile ilgili maliyetler giderek artmaktadır. Amerikada kronik rinosinüzitlerin toplam maliyetinin 4,3 milyar dolar olduğu tahmin edilmektedir (25,26). Kronik rinosinüzit hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde kötüleştirebilir. Genel popülasyonla karşılaştırıldığında, kronik rinosinüzit hastaları daha fazla ağrı, daha az canlılık ve azalmış sosyal işleyiş bildirmektedir. Çalışmalar, kronik rinosinüzitli hastaların bazı yaşam kalitesi alanlarında kronik obstrüktif akciğer hastalığı, diyabet ve konjestif kalp yetmezliği hastalarına kıyasla daha kötü hayat kalitesine sahip olduğunu göstermiştir (22-24).
Yetişkinlerde kronik rinosinüzit, 12 haftadan uzun süren sinonazal inflamasyon olarak tanımlanmaktadır (27-29). Bu tanım, konsensusa dayanmaktadır ve son 25 yılda sıkça kullanılmıştır. En yeni kılavuzlar, yetişkinlerde kronik sinüzitin, ön veya arkaya olan burun akıntısı, burun tıkanıklığı, nazal drenaj (mukopurulan), yüz ağrısı, basınç, yüzde dolgunluk ve koku alma duyusunun azalması veya kaybolması ile karakterize olduğunu kabul etmektedirler (30-32). Sadece semptomlar yüksek bir duyarlılığa sahiptir ancak kabul edilemez derecede düşük bir özgüllüğe sahiptir, bu yüzden semptomlara pozitif burun endoskopisi (iltihaplanma, polipler veya ödem) veya sinüslerdeki iltihap veya mukozal değişikliklerden oluşan pozitif görüntüleme bulguları dahil olmak üzere objektif bulgular eşlik etmelidir (30).
Nazal septum deviyasyonu, Haller hücreleri, orta konkanın paradoksal eğriliği ve agger nasi hücreleri gibi bazı anatomik varyantların, ostiomeatal üniterde obstrüksyon yarattığı ve kronik rinosinüzit gelişiminde etkili olduğu öne sürülmüştür. Ancak, bunların çoğu kronik sinüzit vakasında rol oynadığına dair çok az kanıt vardır (33-36). Ayrıca, pediatrik bir popülasyonda yapılan son bir çalışmada, anatomik anormallikler ile sinüs BT taramasında kronik sinüzitin boyutu arasında bir ilişki bulunamamıştır (37). Nazal septum deviasyonunun kronik rinosinüzit üzerine etkisini inceleyen bir sistematik derlemede yer alan çalışmalar incelendiğinde nazal septum deviasyonu ve kronik rinosinüzit arasında bir ilişki saptanamadığını bildirmiştir (38).
2.2.2.2 Hava Kirliliği
Hava kirliliği ile kronik rinosinüzit insidansı veya prevalansı arasındaki ilişkiyi inceleyen nispeten az sayıda çalışma vardır. Bhattacharyya ve ark. (39), sinüzit prevalansı ile karbon monoksit, azot dioksit, kükürt dioksit ve partikül madde kirletici düzeyleri arasında doğrudan bir ilişki bulunduğunu bildirmişlerdir.
2.2.2.3 Sigara
Aktif sigara içiciliği, sakarin geçiş süresine bağlı olarak ölçülen mukosiliyer klirensinin azalması ile ilişkilidir ve yetişkinlerde ve çocuklarda endoskopik sinüs cerrahisi sonrası mukozal iyileşmeyi olumsuz yönde etkilediği gösterilmiştir (40-43).
2.2.2.4 Alerjik Rinit
Kronik rinosinizitli hastalarda (nazal polipli ve nazal polpsiz) çevresel alerjenlere karşı IgE aracılı alerjinin prevalansı, genel popülasyon (%30 - %40) ile karşılaştırıldığında % 60 olarak tahmin edilmektedir (46). Kronik rinosinüzitli hastalar genellikle mevsimsel değil, perineal alerjenlere karşı duyarlı hale getirilir (47). Önemli perineal alerjenler arasında ev tozu akarları, iç ve dış mekan kaynaklı mantar sporları, hayvan dansçıları, hamamböceği ve bazen tüyler bulunur.
Etmoidal doku ve nazal polip dokusunun histopatolojik çalışmaları, kronik rinosinüzitli alerjik hastaların, lokal T-hücresi infiltrasyonu ve IL-4, IL-5, IL-13 ve klasik
TH2 sitokinlerinin üretimi ile kronik alerjik inflamasyona sahip olduğunu göstermiştir (48,53).
2.2.2.5. Genetik Faktörler (54)
2.2.2.6. İmmün Yetmezlikler
2.2.2.7. Gastroözofagial Reflü Hastalığı
Gastroözofagial reflüye sahip hastalarda sinonazal yakınmaların ve kronik rinosinüzite eğilimin arttığını bildiren çalışmalar mevcuttur (55-57).
2.2.2.8. Biyofilmler
Biyofilm oluşturmak, mikroorganizmalar için yüzeylere tutturma yoluyla önemli bir hayatta kalma mekanizmasıdır. Sinonazal mukozal yüzeylerde biyofilm formasyon ilk önce 2004'te tanımlanmıştır ve sonrasında birçok başka çalışmada açıklanmıştır (58,59). Literatürde, bakteriyel biyofilm varlığınun endoskopik sinüs cerrahisi sonrası kalıcı mukozal inflamasyonla güçlü bir şekilde ilişkili bulunduğu çalışmalar mevcuttur (60,61). İn vivo biyofilmlerin tespit edilmesi ve kültürlenmesi çoğu zaman zordur. Biyosensör moleküler tespiti ve floresan in situ hibridizasyon (FISH) yöntemlerinin etkili olduğu kanıtlanmıştır (62,63) Biyofilm-pozitif kronik rinosinüzitin tedavisi zordur ve terapötik stratejiler tam olarak aydınlatılmamıştır. Seftazidim, piprasilin, siprofloksasin ve vankomisin gibi antibiyotikler, tipik olarak tipik konsantrasyonlarda sistemik olarak verildiğinde etkisizdir ve bu bileşiklerin daha yüksek konsantrasyonları, genellikle bir etkiyi elde etmek için dozajda 60 kat ila 1000 kat artış gerektirmekte ve genellikle klinik olarak güvenli değildir (64,65). Topikal tedavi olarak kullanılan mupirosin, furosemid ve makrolidlerin daha etkili bir yaklaşım olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur (65-68).
2.2.2.8 Osteit (69)
2.2.2.10 Mikrobik Faktörler
Her ne kadar antimikrobiyal ajanlar kronik rinosinüzitin tedavisinde her zaman kullanılsa da bulaşıcı organizmaların oynadıkları asıl rol son on yılda tartışmalı bir konudur. Bakteriler, kronik rinosinüzitli hastaların sinüslerinden değil, aynı zamanda sağlıklı normlardan da kültürlenmiştir. Kronik rinosinüzit ile ilişkili bakteri superantijenlerinin ve bakteriyel biyofilmlerin tanımlanmasıyla, bakterilerin akut bakteriyel rinosinüzitte görüldüğü gibi klasik klasik enfeksiyon yolunun ötesinde CRS etiyolojisinde daha karmaşık bir rol oynayabileceği anlaşılmııştır. Çok sayıda çalışma kronik rinosinüzitte suçlu olarak baskın bir türün aşırı eksprese edilmesinden ziyade asimetrik çeşitlilik olduğunu ortaya koymuş olduğunu göstermiştir (70,71).
2.2.3 Tanı
Polipsiz kronik rinosinüzitte tanı semptom ve klinik bulgulara dayanmaktadır. Kronik rinosinüzit ile ilişkili semptomlar 4 kategoride gruplandırılabilir: nazal semptomlar (tıkanma, akıntı, yokluk veya koku alma duyusunun bozulması); yüz belirtileri (yüz baskısı, yüz ağrısı, baş ağrısı); orofaringeal semptomlar (kulak ağrısı, ağız kokusu, post nazal akıntı, diş ağrısı, öksürük); ve sistemik semptomlar (genel halsizlik, yorgunluk) (29). En sık görülen semptom burun tıkanıklığıdır (72). İki veya daha fazla semptomu bir araya getirerek, hastalığın objektif bulguları (görüntüleme, endoskopi) ile birlikte kullanılmasının teşhis spesifikliğini ve pozitif prediktif değeri önemli ölçüde arttırdığını gösterilmiştir (29).
12 hafta veya daha fazla süren;
En az iki semptom; Ve; Ve;
Mukopürülan akıntı Endoskopik muayene veya
Bilgisayarlı tomogrofide sinüs inflamasyonu bulguları
Polip bulunmayışı
Nazal konjesyon veya tıkanıklık
Osteomeatal kompleksten pürülan gelen görülmesi
Koku kaybı
Yüzde ağrı veya basınç hissi
2.3.4 Nazal Polipozis
Nazal polipozis hastalığı, kronik rinosinüzitin bir alt tipi olarak kabul edilir ve nazal polipozisli kronik rinosinüzit olarak adlandırılır (27). Nazal polipozisli kronik rinosinüzit patofizyolojisi polipsiz diğer kronik rinosinüzit formlarından önemli ölçüde farklı olabilir. Bu nedenle, kronik rinosinüzit genellikle "polipoid" veya "polipoid olmayan" olarak sınıflandırılır (poliplerin varlığına bağlı olarak). Bununla birlikte, bu iki hastalığın klinik ve patolojik sunumu sıklıkla örtüşür ve paranazal sinüslerde belirgin bir sınıflandırmaya meydan okuyan önemli bir enflamatuar hastalık spektrumuyla sonuçlanır (29). Histopatolojik olarak, çoğu nazal poliplerin belirgin eozinofilik iltihabı olduğu belirtilmektedir. Bu nedenle, alerjik mekanizmaların polip oluşumunda nedensel bir rol oynadığı varsayılmıştır. Buna karşılık, nazal polipoz içermeyen kronik rinosinüzitin daha sık nötrofilik enflamatuar infiltrat içerdiği ve bakteriyel enfeksiyonun nedensel bir rol oynadığı varsayılmıştır.
Koanal polip Kistik fibrozis
Alerjik Fungal Rinosinüzit Eozinofilik müsin Rinosinüziti
Aspirin Duyarlı Havayolu Hastalığı (Sampter) Churg-Strauss Sendromu
Tablo 2: Nazal Poliposizte Sınıflama Ve Klinik Formlar
Nazal polipler diğer kronik rinosinüzit formlarında görülen semptomlara neden olur. Çoğu hasta, teşhis edilmeden önce aylar veya yıllar boyunca giderek kötüleşen sinonazal semptomlar gösterir. Belirgin sinonazal semptom öyküsü olmayan hastalarda, genellikle şiddetli bir üst solunum yolu enfeksiyonu gib sürekli semptomlar gösterir. Burun tıkanıklığı, hiposmi ve rinore sık görülen semptomatik şikayetlerdir, ancak en belirgini burun tıkanıklığıdır. Ayrıca yüz baskı hissi veya baş ağrısı ve postnazal drenaj da yaygındır. Tek başına semptomlar polipli kronik sinüzit tanısı için güvenilir değildir, ancak koku disfonksiyonu bu hastalarda daha sık karşılaşılan bir tanesi gibi görünmektedir. Bu koku işlev bozukluğu, olfaktör oluğun hava akışının tıkanması veya olfaktör oluğun mukozasının doğrudan iltihaplanmasının bir sonucu olabilir.
Resim 1: Nazal poliposiz, endoskopik görünüm, sol nazal kavite
Nazal polipozis hastalığının kesin tanısı için histopatolojik inceleme gerektirir. Çok çeşitli tümörler ve diğer lezyonlar nazal polipozis hastalığını taklit edebilir. Bu lezyonlar solid ve tek taraflı olma eğilimindedir. İzole edilen veya tek taraflı olan şüpheli bir polip, bilgisayarlı tomografi (BT) görüntülemesi ve ardından biyopsi ile değerlendirilmelidir. Çoğu hastada polipler, enflamatuar etiyolojileri nedeniyle bilateral olarak bulunur ve öykü ve incelemeden elde edilen bilgilerle klinik tanı konulabilir. Büyük nazal polipler anterior rinoskopide görülebilir. Polipler soluk ila sarı renkte, genellikle toz halinde meydana gelen, pürüzsüz yuvarlak kütleler olarak görünür. Polipler neredeyse yarı saydam olabilir. Ancak, eritematöz veya düzensiz mukozal örtülere sahip olanlar da mevcuttur. Enflamasyonun derecesine ve tipine bağlı olarak bazı nazal poliplerin tümörlerden ayırt edilemeyebileceği belirtilmelidir. Benzer şekilde, bazı neoplastik lezyonlar veya ensefalosel, nazal poliplere çok benzeyen bir görünüme sahip olabilir. Böylece şüpheli nazal polipozis hastalığı vakalarında görüntüleme ve biyopsi endikedir. Klinik olarak anlamlı nazal ön rinoskopi üzerinde görünmeyebilir. Çoğu durumda, nazal polipler yalnızca nazal endoskopi ile ortaya
çıkar. Nazal polipozis hastalığı, anormal mukus salgıları veya cerahatli eksüdatlarla birlikte de görülebilir. Eozinofilik müsin rinosinüzit ve alerjik fungal rinosinüzitin bir özelliği olan eozinofilik müsin, endoskopide bazen görülebilir. Genel olarak eozinofilik müsin yoğundur, jelatin, sarıdan floresan yeşile, kahverengiye kadar değişen renkte güne benzer.
Endoskopik değerlendirmeler ile hastalık aktivitesinin doğru değerlendirmesi yapılır. Tıbbi tedavi daha sonra hastanın semptom yükünün yanı sıra sinonazal inflamasyon derecesine göre ayarlanabilir. Görüntüleme çalışmaları, şüpheli nazal polipozis hastalığının tanısal çalışmasının önemli bir bileşenidir. Sinonazal görüntüleme için, kontrastsız BT ilk tercihtir. Meningoensefalosel veya nazal glioma gibi polip olmayan lezyonlar, bulundukları yere ve ilişkili kafa tabanı defekt defektlerine göre poliplerden ayırt edilebilir. İnverted papilloma ve jüvenil anjiyofibrom gibi bazı tümörlerin karakteristik görüntüleme özellikleri vardır. Ayrıca görüntülemeler cerrahi yapılırsa önemli anatomik bilgi sağlar. Görüntüleme, konservatif bir tedavi yaklaşımının makul olduğu vakaları ve daha acil cerrahi müdahalenin önerilebileceği durumları (örneğin, mukosel oluşumu, intraorbital veya intrakraniyal hastalığın genişlemesi) tanımlayabilir. Manyetik rezonans (MR) görüntüleme, nazal polipozis hastalığının değerlendirilmesi için genellikle gerekli değildir. MR ile sinonazal neoplazmların derecesini belirlenebilirken, paranazal sinüslerin kemik detayında eksiklik vardır. Bu nedenle MR görüntüleme özel durumlar için tercih edilmelidir.
2.2.5 Medikal Tedavi
2.2.5.1 Nazal Salin İrrigasyonu
Her ne kadar salin irrigasyonları tipik olarak kronik rinosinüzit için izole bir tedavi olarak kullanılmasa da, preoperatif ve postoperatif faydaları ve faydaları pratikte ve tıbbi literatürde iyi tanımlanmıştır (73-75). Debrisin ve postoperatif tamponların mekanik olarak temizlenmesine ek olarak iyileşme sonuçlarına olumlu etki ve mukosiliyer klirenste artışı sağlar (76-78). Genel olarak, yararları, maliyeti ve sinüsün temizliğindeki kolaylık, bu tedavi yönteminin hem başlangıç takviyesi hem de ameliyat sonrası tedavide önerilmesini sağlar.
2.2.5.2 Kortikosteroidler
Hem oral hem de topikal glukokortikoidler, kronik sinüzitte etkili tedaviler olarak kabul edilir ve çoğu hastada yaygın olarak kullanılır (79-81). Bununla birlikte, kronik sinüzitlerin glukokortikoidlere yanıt oranının, % 50 ila % 80 arasında değiştiği bildirilmiştir (81-83). Şiddetli nazal poliplere sahip erişkin hastalara yönelik bir çaşılmada, oral prednizon (30 mg'da 2 haftadan itibaren her 2 günde bir 5 mg azalma) ve 4 gün boyunca günlük, ardından intranazal budesonid (günde iki kez 400 mg) alan hasta grubu, plasebo alan hastalar ile karşılaştırıldığında semptom skorlarında ve polip büyüklüğünde 2 ve 12 haftalarda belirgin iyileşme sağlandığı bildirildi (84). İngiliz rehberleri prednizolonu (5-10 gün boyunca her sabah 0.5 mg/kg), betametazon burun damlaları ile birlikte kullanımını önermektedir (85). 12 haftalık, çift-kör, plasebo-kontrollü bir çalışma, nazal poliplerin tedavisi için topikal kortikosteroid burun damlalarının kullanılmasının yararını göstermiştir (86). Flutikazon burun damlalarının, sinüs cerrahisi ihtiyacını azalttığı, hipozmi iyileştirdiği ve nazal polip hacmini azalttığı gösterilmiştir. Flutikazon nazal damlacıklarına benzer şekilde, sulu budesonid solüsyonları birçok hastada etkili olmuştur. Bu hastalarda hipotalamik-hipofiz ekseninin baskılanması olmadan sinüzit sağlık durumundaki önemli iyileşme bildirilmiştir (87).
2.2.5.3 Sistemik Antibiyotikler
Antibiyotiklere karşı mikrobiyal direnç alarm oranlarında artmaya devam etmektedir. Kronik rinosinüzit tedavisinde oral antibiyotiklere ilişkin kanıtlar yetersiz kalmaktadır. Randomize çift-kör prospektif çalışmalar sınırlıdır ve yapılanlar sıklıkla hasta gruplarının belirgin heterojenliğini ve tutarsız sonuç önermelerini içermektedit. Head ve ark. (88) tarafından yapılan son bir Cochrane incelemesi, kronik rinosinüzitli hastalarda oral antibiyotik tedavisi için literatürdeki yarar kanıtının olmadığına dikkat çekmiştir. Yazarlar, CRS tedavisinde oral antibiyotiklerin kullanımında yeterli miktarda kanıt bulunmadığı sonucuna varmışlardır, ancak makrolid tedavisi için sınırlı yararı kabul etmişlerdir. Kronik rinosinüzitli hastalarda antibiyotik tedavisinin rolüne ilişkin bir çalışmada Gunel ve ark, antibiyotik olarak amoksisilin / klavulanik asidin eozinofilik kronik rinosinüzit tedavisinde etkisini incelemişlerdir (89). Endoskopik görünümde bir değişiklik olmamasına rağmen hem semptom hem de BT skorlarında düzelme olduğunu belirtmişlerdir. Kronik rinosinüzitli hastalarda mikrobiyal enfeksiyonun rolü daha da belirginleştiğinden, hastalığın tedavisinde
antibiyotiklerin uygun rolünün tamamen yeniden incelenmesi gerekecektir. Antibiyotikler, kronik rinosinüzitin akut alevlenmeleri için faydalı olarak kabul edilir (90-92).
2.2.5.4 Antihistaminikler, dekonjestanlar
Antihistaminikler, alerjik rinitli hastalar için yaygın olarak kullanılan ilaçlardır Antihistaminiklerin, kronik rinosinüzit tedavisinde etkili olduğuna dair bir kanıt yoktur, ancak bu ilaçlar aynı zamanda alerjisi olan hastalarda da kullanılmaktadır. Difenhidramin içeren birinci kuşak antihistaminikler, sedasyon, ağız kuruluğu, idrar retansiyonu ve potansiyel olarak burun ve sinüs sekresyonlarının kurumasına neden olabilir. Bu yan etkiler yeni kuşak antihistaminiklerde çok daha az yaygındır veya yoktur.
2.2.5.5 Sürfaktan
2.2.5.6 Yeni Tedavi Alternatifleri
Omalizumab (Anti IgE) şu anda tedaviye dirençli alerjenle alevlenmiş astım tedavisi için onaylanmış bir hedefe yönelik ajandır. Eozinofilik yanıtın baskın olduğu polipli kronik rinosinüzit vakalarında faz çalışmaları devam etmektedir. Bunun dışında Anti–IL-5/IL-5 reseptörü, Anti–IL-4/IL-13, GATA-3 DNAzyme gibi hedefe yönelik ajanların etkisi araştırılmaktadır. Fakat bunlara yönelik eldeki veriler belirli hasta grubunda umut vaad edici olsa da az sayıda çalışmalar ile desteklenmektedir.
2.2.6 Kronik Rinosinüzitte Evreleme
Yıllar boyunca, hastalann ciddiyetine göre hastaları sınıflandırmak için kronik rinosinüzit için çok evreleme sistemi önerilmiştir. Ancak ikisi, yalnızca araştırma protokollerinde değil, klinik uygulamalarda da, en doğru ve en yaygın kullanılan yöntem olarak kalmıştır.
Radyolojik evremele için en yaygın kullanılan sistem Lund-Mackay BT evreleme sistemidir, basitliği ile yaygın kullanımlaktadır. Puanlama tamamen BT bulgularına dayanır
Endoskopik evrelemede ise yaygın olarak Lund-Kennedy Endoscopic Score kullanılmaktadır.
Ödem: 0 (yok), 1 (orta), 2 (yaygın, konkada polipleşme) Akıntı/Kurut: 0 (yok), 1 (mukoid), 2 (kurutlu/mukopürülan) Polip: 0 (yok), 1 (orta meada), 2 ( nazal kavitede)
2.3 ENDOSKOPİK SİNÜS CERRAHİSİ
2.3.1 Tarihçe
1970'lerde, endoskopik endonazal ve intrasinus cerrahi girişimleri, Wigand, Draf ve diğer öncüler tarafından tanımlandı. Bununla birlikte, fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi kavramı, öncelikle Messerklinger'in, mukosiliyer klirens paternlerini ve sinüs kompleksi içindeki endoskopik değişiklikleri değerlendirmede ve etmoidi görüntülemede detaylı çalışmalarından ortaya çıktı (94). Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisinin ilkeleri ilk olarak 1985 yılında yayınlandı ve endoskopik intranazal cerrahi ile ilgili ilk iki kurs aynı yıl Johns Hopkins Hastanesi'nde yapıldı (95,96). Bunu takiben, endoskopik intranazal cerrahinin hem popülaritesinde hem de kullanımında hızlı bir büyüme oldu.
Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisinin uygulanmasından önce, etmoid prosedürlerin çoğunluğu dış insizyonlarla yapıldı. Ameliyat mikroskobu intranazal etmoidektomiye yardımcı olmak için kullanıldı; ancak, görselleştirme geliştirilse de kullanımı yaygın bir şekilde kabul görmedi. Büyütülmüş bir görüntü sağlamasına rağmen, ameliyat mikroskobunun birtakım kısıtlamaları mevcuttu. Daha sonra endoskopik cerrahi müdahale kavramlarının tanıtılması, sinonazal hastalığın medikal ve cerrahi tedavisini ve patofizyolojisini daha iyi anlamasını sağlamıştır. Sonuç olarak, frontal ve maksiller sinüslerdeki dış müdahalelerin sıklığı büyük ölçüde azaldı ve sinüslerin mukozal soyulma kavramı büyük ölçüde iltihaplı hastalığın çözümüne bir yaklaşım olarak ortadan kaldırıldı.
Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi, geleneksel, far yardımlı intranazal etmoidektomiye göre birçok avantaj sağlamıştır. Her ne kadar endoskop binoküler bir görüntüye izin vermemiş ve derinlik algılamamasına rağmen, büyütülmüş bir görüntünün (sinüslerin detaylı incelenmesine olanak tanıyan) ve ilk kez saptırılmış görüş açılarının belirgin avantajları sağlamıştır. Taşınabilirliği nedeniyle endoskop, kulak burun boğaz uzmanlarının sinonazal boşluğu daha ayrıntılı incelemelerini sağlayarak ofis ortamında değerli bir araç olduğunu kanıtladı. Endoskopinin sık kullanımı, BT'nin ortaya çıkmasıyla birlikte, sinonazal anatomi ve patofizyolojinin daha iyi anlaşılmasına ve daha iyi yönlendirilmiş cerrahi müdahale ve ameliyat sonrası bakımın ortaya çıkmasına neden
Endoskopik tekniklerin uygulanmasından önce, Hilding ve diğerlerinden kavram ile ilgili daha erken uyarılara rağmen, birincil cerrahi amaç “geri dönüşümsüz şekilde hastalıklı” sinonazal mukozayı çıkarmaktı. Bu teknikler ameliyat sonrası skarlaşma ve osteoneogenezde artış, gecikmiş mukosel oluşumunda ve bazı hastalarda kronik osteitis ve ağrıda artışa yol açmıştır. Messerklinger’in patogenez ve mukosiliyer klirensi konusundaki ek endoskopik içgörüleri, mukozal korumanın değerini güçlendirdi ve başlangıçta ostiomeatal kompleksin üzerinde durularak daha iyi yönlendirilmiş ameliyatlara yol açtı. Messerklinger'in çalışmasında, anatomik anormalliklerin rolüne büyük önem verildi. Bununla birlikte, kronik rinosinüzitin patogenezi hakkındaki anlayışımız gelişmeye devam etmiştir ve odak şu anda mukozal ve kemikli iltihaplanma üzerinedir. Yıllar geçtikçe, enflamatuar sinüs hastalığının endoskopik yönetimi daha tanıdık hale geldiğinden, teknolojik gelişmeler daha geniş endoskopik prosedürlerin geliştirilmesini kolaylaştırmış, sinüs ve kafatası tabanı tümörleri için ameliyat, orbital cerrahi ve kafa tabanı defektlerinin kapatılmasına olanak sağlamıştır.
2.3.2 Kullanım Alanları ve Endikasyonlar
Kronik rinosinüzit, sinonazal mukozanın enflamatuar bir hastalığıdır ve cerrahi girişim, akut rinosinüzitlerin muhtemel istisnası dışında çoğu vakada ilk müdahale olmamalıdır. Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi fizyolojik sinüs ventilasyonunu ve drenajını restore etmek için tasarlanmıştır.
Endoskopik sinüs cerrahisi için endikasyonlar şunlardır (97):
1. Masif polipozun neden olduğu komple burun tıkanıklığı 2. Orbital apse
3. İntrakraniyal komplikasyonlar 4. Antrokoanal polip
5. Mukosel veya mukopiyosel
6. Fungal rinosinüzit, invaziv fungal sinüzitler
7. Optik sinir dekompresyonu ve kafa tabanı onarımları 8. Seçilmiş malign tümörler
9. Meningoensefalosel
11. İnverted papillom ve seçilmiş benign tümörler 12. Hipofizektomi
13. Yabancı cisim çıkarılması 14. Sinobronşiyal sendrom
15. Septum deviasyonlarına endonazal müdahale
Olası endikasyonlar, optimal tıbbi tedaviye rağmen ve herhangi bir sistemik hastalığın dışlanmasından sonra devam eden sık alevlenmelere sahip kronk rinosinüziti içerir. Mukozal enflamasyonu kontrol etmek için endoskopik cerrahinin tıbbi yönetimi takip etmesi gerekir, aksi takdirde semptomlar kaçınılmaz olarak geri döner (98). Endoskopik sinüs cerrahisinin bazı uygulamada sınırlı olduğu alanlar da vardır. Frontal sinüs ostiıumunun gözlenemediği ve frontal sinüs lateraline ulaşılamayan vakalarda eksternal girişim gerekli olabilmektedir (97). Ayrıca bazı maksiller sinüs laterali yerleşimli lezyon ve yabancı cisimler için Caldwll-luc daha uygun olabilmektedir.
2.3.3 Preoperatif Değerlendirme
Kronik sinüzitte anamnez cerrahi endikasyon konulurken en önemli faktördür. Hangi yakınmanın ön planda olduğu ve cerrahi sonrası hastanın iyileşme şansının ne kadar olduğu hasta ile konuşulmalıdır. Hastalar, cerrahi tedavi için aday olarak kabul edilmeleri için maksimum medikal tedavi ile semptomatik kontrolün başarısız olmuş olması gerekir. Ameliyattan daha kötü sonuçlarla ilişkili olan faktörler ameliyat öncesi değerlendirilmelidir. Bunlar arasında sigara içimi, astım, aspirin duyarlılığı, alerji, immün yetmezlik ve depresyon göz önünde bulundurulmalıdır. Hastanın önceden var olan komorbiditelere ek olarak tıbbi tedaviye ve önceki operasyonlara verdiği yanıt önemlidir. Preoperatif muayene, baş ve boyun muayenesi, temel oküler muayene, anterior rinoskopi ve burun endoskopisini içerir. Anterior rinoskopi, rijit veya esnek bir endoskopla sistematik bir şekilde yapılan nazal endoskopide sorunlara neden olabilecek önemli bir septal deviasyonu gösterebilir. Mukozanın karakteri, sinüs drenaj yollarının görünümü ve anatomik varyasyonların varlığı, yapısal anormallikler, pürülan drenaj ve polipler not edilmelidir.
kesitler ise üst çene dişlerinden sellar bölgeye kadar tüm yapıları içermelidir (97). Çekimler genellikle kontrastsız olara uygulanmaktadır. Kontrastlı çekimler ancak komplikasyon, tümör ve vasküler lezyonlarda ayırıcı tanıda kullanılır.
2.3.4 Operasyona Hazırlık ve Anestezi
Cerrahi alanı iyileştirmek, kanamayı azaltmak ve solunum komplikasyonlarını önlemek için pürülan CRS, nazal polipozis ve reaktif alt solunum yolu hastalıklarından kaynaklanan enflamasyonu azaltmak için ameliyattan 7 ila 10 gün önce antibiyotikler ve oral steroidler başlatılabilir. Azalmış mukozal inflamasyon, gelişmiş cerrahi alan görselleştirmesi, azalmış cerrahi sürei azalmış hastalık tekrarı, azalmış cerrahi kanama, semptomlarda daha fazla iyileşme, daha iyi postoperatif sonuçlar ve azalmış revizyon gibi yararlı etkiler görüldüğü bildirilmektedir (99).
İnhalasyon anestezisine göre total intravenöz anestezi (TIVA) cerrahi alanın görselliğinde belirgin iyileşme sağlamaktadır. Hipotansif ajanlar ile ortalama arteriyel kan basıncının kontrolü cerraha kanamada azalma ile kolaylık sağlamaktadır. Ayrıca TIVA kardiak output kontrolü ile bu etkiyi arttıran bir yöntemdir.
Hasta ger, sırt üstü, baş hafif ekstansiyonda ve hafif cerraha dönük olacak şekilde yatırılır. Cerrah hastanın sağında bulunur. Monitör ise cerrahın karşısına yerleştirilir, yardımcı ise cerrahın solunda hastanın baş tarafında bulunur.
Operasyon alanına kanama kontrolü sağlama amacı ile lidocaine 1%ile epinephrine (1 : 100,000) solüsyonlu tamponlar uygulandıktan sonra aynı solüsyon topikal anestezi için kullanılır. İnfiltrasyon yerleri; Unsinat process mukozasında insizyon yeri, orta konka üst yapışma yeri, etmoid bulla ve orta konkanın posteriorunda sfenopalatin bölgedir (97). İnfiltrasyon sırasında mukozadaki renk değişimi görülmelidir.
Resim 2: Opererasyon hazırlığı ve yerleşim
2.3.5 Cerrahi Prosedür
Cerrahi prosedürde amaç geniş bir kavite oluşturmak değil, obstrüksyonu ortadan kaldırarak sinüslerin ventilasyonunun sağlanmasıdır (97). Mukoza olabildiğince korunmalı ve oluşan kemik çıkıntılar temizlenmelidir. Endoskop ve cerrahi aletlerin nazal kavite içerisine sokup çıkarılmasına dikkat edilmelidir ve mukoza travmasından kaçınılmalıdır.
Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi tekniği Messerklinger tarafından tarif edilen yaklaşımlardan gelişti (94,100) Messerklinger tekniği önden arkaya bir yaklaşım içerir. İşlem sıfır dereceli bir endoskop ile başlar ve infindibulumu açığa çıkarmak için uncinate process rezeke edilir. Diseksiyon daha sonra belirtildiği gibi etmoid bullanın çıkarılması, ön sinüs ostiumun açılması ve etmoid çatısının ortaya konması ile gerçekleştirilir. Kafatası
doğru devam eder. Maksiller sinüsün ostiumu daha sonra 30 derecelik bir endoskop kullanılarak tanımlanır ve gerekirse genişletilir. Wigand’ın Messerklinger tekniğinden farkı, etmoidektomiyi tamamlamak için posterior-anterior yaklaşımdır (100). Bu teknik, orta turbinatın kısmen rezeksiyonu, posterior etmoid hücrelerin açılması ve sfenoid sinüsün anterior duvarının çıkarılması ile başlar. Kafa tabanı sfenoid sinüs içinde bulunduktan sonra, diseksiyon posterior ve anterior etmoidler aracılığıyla anterior olarak sürdürülür. Bu tekniğin en büyük avantajı kafatası tabanının erken ortaya konmasıdır.
Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisinin basamakları;
1. Nazal endoskopi. Tam bir burun endoskopisi sıfır derece endoskop ile ilk olarak yapılmalıdır. Anatomik yapılar ve yer işaretleri, yapısal anormallikler, mukozanın durumu, herhangi bir polip veya pürülan akıntı varlığı not edilmelidir. Bu safhada topikal anestezi daha önce belirtildiği üzere uygulanır. Operasyona septum deviasyonu var ise geniş olan kaviteden başlamak cerrahi oryantasyonu arttıracaktır
2. Orta konkaya müdahale, medializasyon: Eğer konka bülloza var ise öncelikle konkaya yönelik girişim yapılmalıdır. Orta konkayı bir Freer elevatörü ile hafifçe medialize etmek, orta meanın daha iyi görüntülenmesini sağlar. Orta konkaya agresif manipülasyonundan kaçınılmalıdır, çünkü bu tür manipulasyonlar kafa tabanındaki hasrara yol açabilir.
3. Uncinat Process Rezeksiyonu: Uncinate process, sıfır dereceli endoskopla, posterior serbest marjlı orak şeklinde bir yapı olarak tanımlanır. Anterior sınır, maksilla frontal çıkıntı ile birleştiğinde keskin bir çizgi olarak görülür. Polipler varlığında, uncinat en iyi şekilde yuvarlanmış veya dışa dönük bir kenara sahip olan posterior serbest ucundan tanımlanır. Unsinektomi için, posterior serbest kenarın arkasındaki infundibulum içine bir top uçlu prob sokulur. Pediatrik bir backbiter punch, uncinate processi inferior üçte biri ile superior üçte ikisi arasında retrograd olarak kesmek için kullanılır. İnsizyona, sert lakrimal kemikle karşılaşılıncaya kadar devam edilir. Bu kemiğe penetrasyon lakrimal kanala zarar verebilir. Uncinat insizyonu tamamlandıktan sonra uncinatın orta üçte biri uygun kesme aletleriyle rotasyon hereketi ile çıkarılmalıdır. Rotsayon hareketinin sağ nazal kavitede üstte saat yönünün tersi, alt tarafta saat yönünde yapılması gerekmektedir (97). Bu şekilde mukoza korunabilir. Üst üçte birlik bölüm, frontal recess daha sonra frontal recess diseksiyonuna yardımcı olmak için korunabilir. Alt kısım, bir mikrodebrider kombinasyonu ile uzaklaştırılır. Alternatif olarak, orak bir bıçakla bir anterograd unsinektomi de yapılabilir. Unsinat processe kesi yapılırken orbitaya girmemek için laretal duvara paralel yapılması gerekmektedir.
Resim 4: Unsinektomi, sol nazal kavite.
4. Maksiller Antrostomi: Uncinate processin çıkarılması, kendisine lateral olan infundibulumu ortaya koyar. Maksiller sinüs ostiumu eliptiktir ve genellikle unsinatın alt üçte birine lateral olan infundibulum tabanında bulunur. Ostium infundibulumun tabanında 45 derecelik açıyla açıldığından, açılı 30 veya 45 derecelik endoskopun yardımı ile en iyi şekilde görselleştirilip manipüle edilebilir. Aksesuar ostium daha daireseldir ve posterior fontanelle içinde bulunur. Maksiller sinüsün doğal ostiumunun uncinate process kaldırılmadan görülmesi zordur. Maksiller sinüsün drenajı doğal ostiumdan olur; sinüsün bir aksesuar ostiumunu açmak ve doğal ostiumun yetersiz açıklığı, mukus birikimi ve kalıcı enfeksiyona yol açar. Mukozal ödem belirgin ise, maksiller ostium kolay tanımlanamayabilir. Bir eğri küret ile, doğal ostiumun tanımlanmasına yardımcı olmak için infundibuluma nazikçe geçirilebilir. Orbital hasarı önlemek için, prob asla kemik duvarından zorlanmaz. Doğal ostium patent ise, manipüle edilmemelidir. Ödemli ve tıkanmışsa, posterior şekilde genişletilebilir. Ostium bulunduğunda manipülasyon ile hava kabarcığı çıkışı görülmelidir. Maksiller sinüs mukus akışı her zaman doğal maksiller ostiumuna doğru olduğundan, bir posterior fontanelle aksesuar ostium veya antrostomi işlevsel değildir. Doğal ostiumun biraz açıklığı varsa, mukus bunun dışına akar ve resirkülasyon yaratarak posterior ostium / antrostomi ile maksiller sinüs içine geri düşebilir.
Polipli hastalar için daha büyük antrostomiler tercih edilir ve antrostomi inferior türbine doğru inferior ve posterior maksiller duvara doğru uzatılabilir. Doğal ostiumda anterior rezeksiyon genellikle gereksizdir ve nazolakrimal kanallara zarar verebilir. Skar ve mukosiliyer disfonksiyonu önlemek için mukozayı çıkarmamak önemlidir. Ostiumun çağı 1,5-2 cm olacak şekilde backbiter forseps ile anterior ve inferiora genişletmek en uygunudur (97).
Maksiller antrostomi tamamlandığında sinüs açılı endoskoplarla dikkatlice incelenir. Sinüsdeki hastalıklar açılı endoskopik aletler veya irrigasyon ile temizlenebilir. Herhangi bir irin veya debris kültüre gönderilmelidir. Medial ve inferior orbital duvar da dahil olmak üzere anatomik işaretler dikkatlice tanımlanır.
Resim 5: Maksiller antrostomi, sol nazal kavite
retrobullar resses bulunmasına dikkat edilmelidir. Daha sonra, arka duvarı ortaya çıkarmak için ön ve medial duvarlar çıkarılır. Bazı cerrahlar inferior duvarı, orta konkayı medial pozisyonda tutmak için bir dikme olarak sağlam bırakırlar. Lamina papiracea, bülün lateral duvarını oluşturur ve kolayca belirlenir. Lamina papyraceada mukoza korunmalıdır. Agger nasi ve suprabullar hücrelerin açılması ile anterior etmoidektomi tamamlanır. Etmodi bulla ön kafa tabanına uzanıyorsa üst yapışma yeri yakınında anterior etmoid arter olabileceği akılda tutulmalıdır. Anterior etmoid arter orbitadan kafa kaidesie doğru kemik kanal içerisinde ilerler ve %30 ila %40 vakada kemik kanal dehisansı izlenebilir. Diseksiyon hiçbir zaman orta konkanın üst dikey yapışma yerne medial olarak yapılmamalıdır, çünkü bu cribriform plate ve fovea etmoidallere hasar riskini taşır. Diseksiyon, ön etmoidin arka sınırı olan bazal lamel tanımlanana kadar arkaya doğru devam eder.
6. Arka etmoidektomi: Posterior etmoidlere girmek için ince bir forseps ile bazal lamellanın horizontal düzleminin yukarıya dğru kıvrıldığı noktanın 3-4 mm üstünden girilir (97). Girişim sırasında hava kabarcığı görülmesi sinüs boşluğundan olunduğunu gösterir. Bazal lamellanın tamamının rezeke edilmemesi gerekir. Aksi halde orta konkanın stabilizasyonu buzulur. Posterior etmoid hücereleri en arkaya kadar, eğer varsa Onadi hücresine kadar açılır. Anca burada belirgin bir patoloji yok ise yeni bir boşluk yaratmamak gerekir. Posterior etmoid hücrelerin medial sınırını yapan lamina paperasea’nın burada çok ince olduğunu unutmamak gerekir. Orbitaya hasarı saptamak için göz kapaklarına hafifçe yapılacak bası ile lamina paperaseanın durumu kontrol edilebilinir.
7. Sfenoid sinüzotomi: Sfenoid sinüs ön duvarı nazal spinden yaklaşık 5.5-7 cm uzaklıktadır. Sfenoid sinüs ön duvarında çalışılırken endoskopi ile damak arasındaki açı 30 dereceye kadar düşürülmelidir. Horizontal olarak maksiller sinüs ostiumu ile aynı planda bulunan sfenoid sinüs ostiumuna eğri küret ile mümkün olduğunda medial ve inferiordan girilmelidir. Boşluğa girildikten sonra forseps ile ostium oluşturulur. Fazla rezeksiyon kokuyu etkileyebileceği için kaçınılmalıdır. Sfenoid sinüs içerisinde var olan önemli hayati ve fonksiyonel yapılar nedeni ile dikkatli çalışılmalıdır. Karotid kanal dehisansının hastaların %25’inde görülebileceği unutulmamalıdır.
8. Frontal sinüzotomi: Frontal ressesin manüpülasyonu iatrojenik olarak sinüzit veya mukosel oluşturabileceği için bu bölgeye yapılacak cerrahi müdahalelerde dikkatli olunmalıdır. Bu bölgeye girişim için 30 derece açılı endoskoplar gerekmektedir. Frontal
