Bu çalışma randomize kontrollü prospektif bir çalışma olarak tasarlandı ve Kasım 2018 ile Ağustos 2019 arasında üçüncü basamak sağlık merkezinde yürütüldü. Araştırmada yaptığımız tüm prosedürler, kurumsal ve / veya ulusal araştırma komitesinin etik standartlarına ve 1964'teki Helsinki Deklarasyonuna ve sonraki değişikliklere veya karşılaştırılabilir etik standartlara uygun yürütüldü. Çalışmaya katılan tüm katılımcılardan bilgilendirilmiş onam alındı. Etik onayı, Ege Üniversitesi Etik Kurulundan (19-5.1T / 46) alındı.
Polipli veya polipsiz kronik sinüzit tanısı olarak fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi operasyonu planlanan yirmi dokuz hasta çalışmaya dahil edildi.
TZF (n: 14) (TZF Grubu) ve kontrol (n: 15) kullanılan hastalar rastgele iki gruba ayrıldı. Verilerin tümü prospektif olarak toplandı. Demografik veriler, ameliyat tarihi, hastalık tanısı, ameliyat prosedürü, ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası birinci hafta ve birinci ay endoskopik muayeneye ait veriler, yaşam kalitesinin sübjektif ölçümüne ait ameliyat öncesi ve sonrası veriler, nazal sakarin testi sonuçları, kokuya yönelik sübjektif yanıtlar verilere dahil edildi.
Çalışmaya dahil edilme kriterleri; son bir yıl içerisinde, 12 haftadan süren ön veya arkaya olan burun akıntısı, burun tıkanıklığı, nazal drenaj (mukopurulan), yüzde ağrı, basınç hissi, yüzde dolgunluk ve koku alma duyusunun azalması veya kaybolması şikayetlerinden en az ikisine sahip olan ve medikal tedavi uygulamasına yanıtsız polipli veya polipsiz kronik sinüzit tanısı almış olmak, operasyon öncesi en az bir yıl içerisinde yapılmış paranazal sinüs BT incelemesinde kronik rinosinüziti destekler bulguların olması, 18 yaşından büyük olmak, her iki nazal kavitede en az unsinektomi, maksiller antrostomi ve ön etmoidektomi uygulanacak/uygulanmış olması olarak belirlendi. Dışlama kriterleri ise; hastanın uygulanacak prosedürü kabül etmemesi, kistik fibrozis, ileri derecede astım, kanama bozukluğu ve kan sulandırıcı ilaç kullanımı öyküsü gibi hastalık takibinde verilerin homojenitesini etkileyecek ek hastalık mevcudiyeti, genel anestezi altında işleme engel kronik hastalık mevcudiyeti olarak belirlendi. Revizyon cerrahiler veya nüks vakalar dışlama veya dahil edilme kriterlerinden değildi.
Operasyon öncesinde tüm hastalara yapılacak işlem detaylı olarak anlatıldı ve cerrahi prosedüre yönelik onam formu ve çalışmaya dahil edilme için gönüllü onam formları imzalatıldı.
Operasyon öncesi ve birinci ay kontrolündeki yaşam kalitesi değerlendirmek için Sinonazal Sonuç anketi 22 (SNOT-22) kullanıldı. SNOT-22, 22 soruluk bir anketten oluşmaktadır ve Türkçe’ye validasyonu bulunmaktadır (127). Bir önceki versiyonu olan SNOT-20 de nazal obstrüksiyon ve koku ve tat duyu kaybı gibi semptomların bulunmaması üzerine bu semptomları da içeren SNOT-22 geliştirilmiştir. Bu testte 22 soru sorulur ve cevaplar 0-5 arasında 6 puanlı skala ile cevaplanır. Total skor 0-110 arasında hesaplanır. Düşük skor yaşam kalitesinin daha iyi olduğunu göstermektedir. SNOT-22 rinolojide birçok hastalığın tedaviye yanıtının değerlendirilmesinde ve hastalık takibinde kullanılmaktadır (128,129). Kendi içerisinde rinolojik, kulak/fasiyal, uyku ve psikolojik olmak üzere 4 alt bölüme ayrılıp incelenebilmektedir. SNOT 22 anketine ek olarak hastaların sübjektif koku kaybı düzeyleri preoperastif ve postoperatif 1. ayda görsel analog skorlama ile ölçüldü. Anketlerden elde edilen veriler istatistiksel analize dahil edildi.
Cerrahi sırasında yüksek çözünürlüklü monitör ve kamera (Karl StorzVR, Almanya) kullanıldı ve videolar bir bilgisayarın sabit diskine kaydedildi. İşlemlerde Xenon ışık kaynağı (Karl Storz Xenon. Nova 175, Tuttlingen, Almanya) ve 4mm (18 cm uzunluğunda) Hopkins - rod lensli rijid 0, 30 ve 45 derece endoskopu (Karl Storz Endoscopes, Tuttlingen, Almanya) kullanıldı.
Her iki grup hastada fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi prosedürü uygulandı. Nazal kavite içerisinde 0, 30 ve 45 derece endoskoplar kullanılarak cerrahi prosedür gerçekleştirildi. Genel anestezi total intravenöz anestezi ile sağlandı ve arteriyel tansiyon kontrolü yapıldı. Hastalarda öncelikle adrenalin ve lidokain ile topikal anestezi uyguanması sonrası her iki nazal kavitede minimal olarak unsinektomi, maksiller antrostomi ve ön etmoidektomi uygulandı. Kanama kontrolünün sağlanması sonrası Grup 1'de, enjente edilebilen formda hazırlanmış TZF her iki nazal kavitede orta meatusta operasyon kavitesine 5’er ml olacak şekilde sıkıldı. Araştırmada kullanılan TZF protokolünde, 10 mL'lik steril
kaviteye uygulandı ve fibrin polimerizasyonu için bir süre beklenildi. Her iki grupta nazal kaviteye antibiyotikli pomad sıkılarak operasyona son verildi. Kontrol grubunda kanama kontrolü amacı ile operasyon kavitesine eriyebilen selüloz tamponlar uygulandı. Kanama kontrolü sağlandıktan sonra gerek görülen hastalarda sadece orta meaya konulan merosel tampon uygulandı ve ameliyat sonrası 2. gün çekildi.
Resim 7: Orta meaya I-TZF uygulanışı, sol nazal kavite.
Her iki grup hastaya operasyon sonrası 1 hafta süre ile 1gr/gün amoksisilin/klavulonik asit ile oral antibiyotik, 1500 mg/gün oral parasetamol ve oral antihistaminik reçete edildi. Hastalar aynı gün veya sonrasında taburcu edildi. Her iki grup hastaya postoperatif 3. günden itibaren (72 saat sonra) başlanacak şekilde günde 3 kez salin ile basınçlı nazal yıkama önerildi.
Hastalar pansuman kontrollerine postoperatif 1. haftada ve 1. ayda çağırıldı. Bu kontrollerde Lund-Kennedy endoskopik skorlama sistemine göre skorlama yapıldı (93). Operasyona dahil olmamış ve hastaya uygulanmış yöntem hakkında bilgisi olmayan bir hekim tarafından endoskopik skorlama yapıldı. Skorlar not edilerek istatistiksel analize dahil edildi.
Mukosiliyer klirensin ölçümü için sakarin testi kullanıldı. Operasyon sonrası 1. ayda yapılan endoskopik bakı sonrasında alt konka başı üst kısmına, orta mea girişine metilen mavisi ile boyanmış sakarin parçacığı konuldu. Hastalara en az dakikada bir kez
bildirdiği süre not edildi ve istatistiksel analize dahil edildi. Tat bildirdiği süre endoskopik nazofarekns bakısında mavi rengin görülmesi ile kontrol edildi.
Araştırma süresinde ihtiyaç duyulan materyallerin maliyetleri araştırıcı tarafından karşılanmıştır.
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analiz bilgisayar yazılımı kullanılarak yapıldı (SPSS® sürüm 22.0, SPSS Inc. Chicago, IL, ABD). Tanımlayıcı istatistikler demografik veriler, SNOT 22, endosopik skorlama ve klirens ölçümü ile ilgili istatistiksel analiz için kullanıldı. İlgili veriler “ortalama ± standart sapma” olarak ifade edildi. Kategorik verilerin karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı. Parametrik değişkenlerin analizi için bağımsız ve bağımlı örnek t-testleri, verilerin dağılım paternine göre parametrik olmayan değişkenlerin analizi için Wilcoxon ve Mann-Whitney U testleri kullanılmıştır. Verilerin dağılım örüntüsünü belirlemek için Shapiro – Wilk testi kullanılmıştır.
4. BULGULAR
4.1 Hastaların demografik ve tanımlayıcı verileri.
Çalışmaya toplam 29 hasta dahil edilmiş olup bunlardan 26’sına polipli kronik rinosinüzit, 3’üne ise polipsiz kronik sinüzit tanısına yönelik fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi uygulandı. Polipli kronik sinüzit tanılı alan 26 hastadan 14’üne primer cerrahi, 12’sine hastalık nüksüne yönelik revizyon cerrahisi uygulandı. 29 hastanın 14’üne cerrahi prosedür sırasında operasyon kavitesine enjekte edilebilen TZF protokolü uygundı, kontrol grubuna dahil edilen 15 hastanın cerrahi kavitesine ise yara iyileşmesini indükleyici herahangi bir protokol uygulanmadı. TZF grubunda 14 hastadan 9’u erkek, 5’i kadın idi. Kontrol gurubundaki 15 hastadan 8’i erkek, 7’s, kadın idi. TZF grubuna dahil hastların ortalama yaşı 40,5 ± 9,92 yıl (minimum 28, maksimum 55 yıl) idi. Kontrol grubuna dahil hastların ortalama yaşı 43,6 ± 9,65 yıl (minimum 29, maksimum 58 yıl) idi. Hastaların yaşları arasında gruplar arasında anlamlı istatistiksel farklılık mevcut değildi (p:0.406).
4.2 SNOT 22 verileri
Çalışmaya dahil edilen 29 hastanın preoperatif ve postoperatif 1. ayda yanıtladığı ankete ait tüm sorulara ait cevapların dağılım paterni parametrik dağılım göstermemekte idi p<0,05). Sorulara ait skorlar “ortalama ± standart sapma” olarak gösterildi. Tüm sorulara ait ameliyat öncesi ve sonrası ortalama skoru ve grupların p değerleri tabloda gösterilmiştir.
TZF Grubu (n:14) Kontrol Grubu (n:15) Pre Post p değeri Pre Post p değeri
1. Burnu sümkürme ihtiyacı 2,93±1 1,64±0,84 0,008 3,07±1,1 1,8±0,77 0,002 2. Burun tıkanıklığı 2,93±1,44 0,86±0,53 0,002 3,4±1,4 1,8±0,68 0,002 3. Hapşırma 2,57±1,02 1,07±0,73 0,00 2,93±1,22 0,93±0,46 0,00 4. Burun akıntısı 2,36±0,93 1,5±0,65 0,002 2,93±1,16 1,2±0,68 0,00 5. Öksürük 2,5±0,65 1,14±0,53 0,001 2,4±0,74 1,6±0,63 0,02 6. Geniz akıntısı 2,71±1,64 0,71±0,61 0,008 2,8±1,42 1,47±0,74 0,021
7. Katı burun akıntısı 2,71±1,38 0,64±0,93 0,001 2,8±1,21 0,93±0,7 0,012
8. Kulakta dolgunluk 1,43±1,09 0,36±0,63 0,008 1,8±1,08 0,6±0,74 0,00 9. Sersemlik hissi 1,21±1,25 0,36±0,63 0,008 0,87±0,99 0,4±0,51 0,018 10. Kulak ağrısı 0,79±0,7 1,36±0,63 0,063 0,87±0,64 0,33±0,49 0,016 11. Yüzde ağrı ve basınç hissi 1,93±1,07 1,79±1,58 0,031 2,4±1,18 1,67±0,49 0,065
12. Koku veya tat alma kaybı 3,36±1,08 0,86±0,66 0,00 3,47±1,25 1,87±0,99 0,006 13. Uykuya dalmakta zorluk 1,79±1,05 0,79±0,58 0,004 1,93±1,03 1±0,53 0,012 14. Gece uyanma 1,71±1,14 0,86±0,53 0,008 1,8±1,08 0,67±0,62 0,012
15. İyi gece uykusu yokluğu 1,64±1,08 1,14±0,66 0,070 1,67±1,11 1±0,53 0,227 16. Yorgun uyanma 2±0,78 1,21±0,8 0,008 2,13±0,83 1,13±0,64 0,002 17. Yorgunluk 2,07±1 0,57±0,65 0,004 2,13±0,92 1,2±0,68 0,006 18. Verimliliğin düşmesi 1,86±1,1 0,43±0,65 0,004 1,67±0,82 0,8±0,77 0,002 19. Konsantrasyon azalması 1,07±0,92 0,5±0,65 0,063 1,13±0,92 0,47±0,64 0,125 20. Sinirlilik / huzursuzluk / asabilik 0,93±0,92 0,5±0,76 0,125 0,87±0,92 0,47±0,52 0,453 21. Üzüntülü durum 1,21±1,25 0,29±0,47 0,063 1,27±1,22 0,6±0,74 0,18 22. Sıkılganlık 0,86±0,86 1,64±0,84 0,125 0,8±0,86 0,33±0,49 0,125
Tablo 5: Operasyon öncesi ve sonrası SNOT 22 sorularının skorlarına ait TZF ve kontrol gruplarının ortalamaları ve p değerleri.
TZF grubunda 10., 15., 19., 20., 21. ve 22. sorular haricinde diğer tüm sorularda semptom skorlarında operasyon sonrası istatistiksel olarak anlamlı iyileşme mevcuttu. 10. soru kulak ağrısı, 15. Soru gece uykusu, 19.,20.21.ve 22. sorular psikolojik semptomlara yönelikti ve bu sorularda ameliyat sonrasında istatistiksel olarak anlamlı iyileşme mevcut değildi.
Kontrol grubunda 11., 15., 19., 20., 21. ve 22. sorular haricinde diğer tüm sorularda semptom skorlarında operasyon sonrası istatistiksel olarak anlamlı iyileşme mevcuttu. 11. Yüzde basınç ve ağrı, 15. Soru gece uykusu, 19.,20.21.ve 22. sorular psikolojik semptomlara yönelikti ve bu sorularda ameliyat sonrasında istatistiksel olarak anlamlı iyileşme mevcut değildi.
Her bir soruya ait operasyon öncesi ve sonrası farklar non-parametrrik dağılım göstermekte idi. Semptom skorların farkı ortalama ± standart sapma” olarak gösterildi. Farklara ait skorlar, iyileşme yüzdesi ve iki grubun karşılaştırılmasına ait p değerleri tabloda gösterilmiştir.
TZF Grubu (n:14) Kontrol Grubu (n:15) p değeri
Fark Yüzde Fark Yüzde
1. Burnu sümkürme ihtiyacı 1±1,18 %30 1,27±1,28 %35 0,535
2. Burun tıkanıklığı 1,29±1,14 %40 1,6±1,45 %38 0,587
3. Hapşırma 1,71±0,99 %64 2±1,25 %62 0,555
4. Burun akıntısı 1,29±0,99 %52 1,73±1,39 %55 0,539
5. Öksürük 1±0,68 %38 0,8±0,68 %30 0,423
6. Geniz akıntısı 1,57±1,7 %39 1,33±1,68 %30 0,786
7. Katı burun akıntısı 2±1,57 %61 1,87±1,77 %47 0,893
8. Kulakta dolgunluk 0,79±0,8 %46 1,2±0,77 %61 0,164
9. Sersemlik hissi 0,86±0,86 %48 0,47±0,92 %38 0,288
10. Kulak ağrısı 0,43±0,65 %36 0,53±0,64 %43 0,599
11. Yüzde ağrı ve basınç hissi 0,57±0,76 %20 0,73±1,1 %14 0,610
12. Koku veya tat alma kaybı 1,57±1,02 %53 1,6±1,4 %40 0,839
13. Uykuya dalmakta zorluk 0,93±0,83 %44 0,93±1,03 %41 1
14. Gece uyanma 0,93±0,92 %39 1,13±1,19 %43 0,616
15. İyi gece uykusu yokluğu 0,79±1,05 %37 0,67±1,23 %29 0,751
16. Yorgun uyanma 0,86±0,86 %36 1±0,93 %41 0,712 17. Yorgunluk 0,86±0,77 %35 0,93±0,96 %34 0,796 18. Verimliliğin düşmesi 1,29±1,2 %50 0,87±0,74 %48 0,397 19. Konsantrasyon azalması 0,64±1,01 %36 0,67±1,11 %40 0,980 20. Sinirlilik / huzursuzluk / asabilik 0,43±0,76 %26 0,4±0,99 %31 0,841 21. Üzüntülü durum 0,71±1,07 %21 0,67±1,18 %37 0,943 22. Sıkılganlık 0,57±0,94 %29 0,47±0,83 %33 0,983
Tablo 6: Operasyon öncesi ve sonrası semptom skorlarına ait farklar, iyileşme yüzdesi ve p değerleri.
Ameliyat öncesi ve sonrası semptom skoru farklarına ait istatistiksel karşılaştırmada semptom skorlarının tümünde TZF ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark mevcut değildi.
Anketin rinolojik semptomlara yönelik ilk yedi soruluk bölümüne ait ameliyat öncesi ve sonrası semptom skorlarının dağılımı parametrik idi (p>0,005). Rinolojik semptom skorları toplamlarında ameliyat sonrası her iki grupta istatistiksel olarak anlamlı farklılık mevcuttu (p:0.00). Ameliyat öncesi ve sonrası rinolojik semptom skorları farklarında iki grup arasında anlamlı olarak farklılık mevcut değildi (p:0,771). Rinolojik semptom skorlarına yönelik ameliyat öncesi, ameliyat sonrası birinci ay, fark, iyileşme yüzdesi ve p değerleri tabloda gösterilmiştir.
TZF Grubu (n:14) Kontrol Grubu (n:15) Ameliyat Öncesi (ort. ± std. Sapma) 18,71 ± 3,28 20,33 ± 4,68
Ameliyat Sonrası (ort. ± std. Sapma) 9,86 ± 3,34 10,6 ± 5,09
p değeri 0,00 0,00
Fark 8,86 ± 2,47 9,73 ± 2,40
İyileşme yüzdesi %48 %49
p değeri 0,771
Tablo 7: Grupların rinolojik semptom skorları toplamı, farkları, iyileşme yüzdeleri ve p değerleri.
Kulak/yüz semptomlarına yönelik 8., 9., 10. ve 11. soruları içeren 4 soruluk bölümüne ait ameliyat öncesi ve sonrası semptom skorlarının dağılımı parametrik idi (p>0,05). Kulak/yüz semptom skorlarında ameliyat sonrası her iki grupta istatistiksel olarak anlamlı iyileşme mevcuttu. Ameliyat öncesi ve sonrası kulak/yüz semptom skorları farklarında iki grup arasında anlamlı olarak farklılık mevcut değildi (p:0,077). Kulak/yüz semptom skorlarına yönelik ameliyat öncesi, ameliyat sonrası, fark, iyileşme yüzdesi ve p değerleri tabloda gösterilmiştir.
TZF Grubu (n:14) Kontrol Grubu (n:15) Ameliyat Öncesi (ort. ± std. Sapma) 5,36 ± 1,94 5,93 ± 1,75
Ameliyat Sonrası (ort. ± std. Sapma) 2,71 ± 1,38 3 ± 1
p değeri 0,00 0,00
Fark 2,64 ± 1,94 2,93 ± 1,38
İyileşme yüzdesi %45 %48
Uyku semptomlarına yönelik 13., 14., 15., 16. ve 17. soruları içeren 5 soruluk bölüme ait ameliyat öncesi ve sonrası semptom skorlarınnın dağılımı parametrik idi (p>0,05). Uyku semptom skorlarında ameliyat sonrası her iki grupta istatistiksel olarak anlamlı iyileşme mevcuttu (p:0,00). Ameliyat öncesi ve sonrası uyku semptom skorları farklarında iki grup arasında anlamlı olarak farklılık mevcut değildi (p:0,756). Uyku semptom skorlarına yönelik ameliyat öncesi, ameliyat sonrası, fark, iyileşme yüzdesi ve p değerleri tabloda gösterilmiştir.
TZF Grubu (n:14) Kontrol Grubu (n:15) Ameliyat Öncesi (ort. ± std. Sapma) 9,21 ± 4,19 9,67 ± 4,23
Ameliyat Sonrası (ort. ± std. Sapma) 4,86 ± 2,79 5 ± 2,26
p değeri 0,001 0,001
Fark 4,36 ± 3,56 4,67 ± 4,4
İyileşme yüzdesi %44 %38
p değeri 0,756
Tablo 9: Grupların uyku semptom skorları toplamı, farkları, iyileşme yüzdeleri ve p değerleri.
Psikolojik semptomlara yönelik 18., 19., 20., 21. ve 22. soruları içeren 5 soruluk bölüme ait ameliyat öncesi ve sonrası semptom skorlarının dağılımı non-parametrik idi (p>0,05). Psikolojik semptom skorlarında ameliyat sonrası her iki grupta istatistiksel olarak anlamlı iyileşme mevcuttu (p:0,001, p:0,003). Ameliyat öncesi ve sonrası psikolojik semptom skorları farklarında iki grup arasında anlamlı olarak farklılık mevcut değildi (p:0,988). Psikolojik semptom skorlarına yönelik ameliyat öncesi, ameliyat sonrası, fark, iyileşme yüzdesi ve p değerleri tabloda gösterilmiştir.
TZF Grubu (n:14) Kontrol Grubu (n:15) Ameliyat Öncesi (ort. ± std. Sapma) 5,93 ± 3,51 5,73 ± 3,1
Ameliyat Sonrası (ort. ± std. Sapma) 2,29 ± 1,26 2,67 ± 1,44
p değeri 0,001 0,003
Fark 3,64 ± 3,24 3,07 ± 3,32
İyileşme yüzdesi %51 %35
Tablo 10: Grupların psikolojik semptom skorları toplamı, farkları, iyileşme yüzdeleri ve p değerleri.
Toplam SNOT 22 skoru, tüm semptom skorlarının toplanması ile elde edildi. Her iki gruba ait toplam semptom skorlarının dağılımı parametrik idi. Toplam semptom skorlarında her iki grupta ameliyat sonrası anlamlı olarak düşüş mevcuttu (p:0,00). Ameliyat öncesi ve sonrası toplam semptom skorları farklarında iki grup arasında anlamlı olarak farklılık mevcut değildi (p:0,399). Toplam semptom skorlarına yönelik istatistiksel analize ait ameliyat öncesi, ameliyat sonrası, fark, iyileşme yüzdesi ve p değerleri tabloda gösterilmiştir.
TZF Grubu (n:14) Kontrol Grubu (n:15) Ameliyat Öncesi (ort. ± std. Sapma) 42,57 ± 7,76 45,13 ± 9,06
Ameliyat Sonrası (ort. ± std. Sapma) 20,5 ± 5,28 22,27 ± 5,28
p değeri 0,00 0,00
Fark 22,07 ± 6,58 22,87 ± 10,37
İyileşme yüzdesi %51 %49
p değeri 0,399
Tablo 11: Grupların toplam semptom skorları toplamı, farkları, iyileşme yüzdeleri ve p değerleri.
4.3 Koku
Kokuya yönelik değerlendirme operasyon öncesi ve sonrası birinci ayda uygulanan görsel analog skorlama ile sübjektif olarak ölçüldü. Her iki grupta görsel analog skor ortalamalarında operasyon sonrası anlamlı düşüklük mevcut idi (p:0,00). İki grubun arasında operasyona bağlı ortalama skor farklarında anlamlı farklılık saptanmadı (p:0,499). Kokuya yönelik görsel analog skor ortalamalarının istatistiksel analizine ait ameliyat öncesi, ameliyat sonrası, fark, iyileşme yüzdesi ve p değerleri tabloda gösterilmiştir.
p değeri 0,00 0,00
Fark 4,07 ± 2,94 3,27 ± 2,73
İyileşme yüzdesi %53 %46
p değeri 0,499
Tablo 12: Grupların toplam kokuya yönelik VAS skorları toplamı, farkları, iyileşme yüzdeleri ve p değerleri.
SNOT 22 anketinin 12. Sorusu koku ve tat alma kaybına yönelik idi. Bu soruya ailt ortalama skorlar ile görsel anolog skorlar arasında pozitif korelasyon mevcut idi (p:0,01).
4.4 Hasta Gruplarına Ait Veriler
Sampter triadı mevcut olan 9 hastaya ait ortalama verilerin karşılaştırılmasında; SNOT 22 skorlarında alt grup ve toplam semptom skorlarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. Kokuya yönelik görsel analog skor ortalamalarında farklılık mevcut değildi.
Revizyon cerrahisi geçiren 12 hastaya ait ortalama verilerin karşılaştırılmasında; rinolojik semptomların ortalamalarında iyileşme revizyon cerrahisi grubunda istatistiksel olarak anlamlı yüksekti (p:0,00). SNOT 22 skorlarında diğer alt grup ve toplam semptom skorlarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. Kokuya yönelik görsel analog skor ortalamalarında farklılık mevcut değildi.
4.5 Nazal Klirens Ölçümü
Hastaların nazal klirensi nazal sakarin testi ile postoperatif birinci ayda ölçüldü. Nazal sakarin uygulaması sonrası oluşan tat hissine kadar geçen süre not edildi. TZF grubunda ortalama süre 16,64 ± 5,03 dakika, kontrol grubunda ise 18,73 ± 5,52 dakika olarak saptandı. İki grubun istatistiksel karşılaştırılmasında ortalama nazal sakarin klirensi süresi TZF grubunda daha düşük olsa da iki grup arasında anlamlı olarak farklılık saptanmadı (p:0,145).
Resim 8: Nazal sakarin testi, sol nazal kavite.
4.6 Endoskopik Bulgular
Operasyon öncesi, operasyon sonrası birinci hafta ve birinci ay kontrollerinde yapılan endoskopik muayene bulguları Lund-Kennedy Endoscopic Score ile puanlandı. Her iki nazal kaviteye ait puanlar toplanarak toplam skor elde edildi.
Her iki grupta operasyon öncesi skorlar arasında anlamlı olarak farklılık mevcut değildi. Birinci haftada yapılan endoskopik skorlama ortalamalarında TZF grubunda ödem ve akıntı/kurut skorları istatistiksel olarak anlamlı düşük bulundu (p:0,01). Birinci ay kontrollerinde ise iki grup arasında anlamlı olarak skor ortalamaları arasında farklılık saptanmadı.
Her iki hasta grubunda postoperatif dönemde anterior tampon uygulanmasını gerektirecek majör epistaksis saptanmadı.
Şekil 3: Toplam endoskopik evreleme skorları
Resim 9: I-TZF uygulanan nazal kavitede postoperatif birinci ayda sağlıklı epitelizayon, sol nazal kavite
5. TARTIŞMA
Endoskopik sinüs cerrahisi tanımlandığı 1970’li yıllardan bu yana paranazal sinüs ve nazal kavite yerleşimli hastalıkların cerrahi prosedüründe endikasyon sınırları içerisinde ilk tercih olmuştur. Endikasyonları günümüzde nazal ve paranazal yapıları aşarak başta kafa tabanı, pterygopalatin ve infratemporal fossa, orbita olmak üzere birçok alanı da kapsar hale gelmiştir. Bunun başlıca nedeni endoskopik cerrahilerin açık cerrahi prosedürlere göre daha az invaziv olması ve gelişen endoskop ve görüntüleme teknolojilerinin bu tekniği gün geçtikçe daha da ileri taşımasıdır. Günümüzde asistanlık eğitiminin başlarından itibaren birçok kulak burun boğaz hastalıkları hekimi endoskop kullanımı hakimiyeti kazanmaktadır ve günlük pratiklerinde, cerrahi girişimlerinde endoskoplar hekimlerin ayrılmaz bir parçası haline gelmiştir. Anabilim Dalımız da endoskopların kulak, burun ve boğaz hastalıklarının tanı ve tedavide bir parçası olmasında yetiştirdiği uzmanlar ve verdiği kurslar ile ülkemizde öncü kliniklerden biridir.
Kronik rinosinüzit patogenezinde allerji ve mikroorganizlmalar başta olmak üzere birçok etmen suçlanmaktadır ve halen günümüzde kronik rinosinüzitte tamamı ile aydınlatılmış bir neden-sonuç ilişkisi bulunmamaktadır. Sınıflama temel olarak polipli ve polipsiz kronik rinosinüzit olarak ikiye ayrılmakla birlikte, tek taraflı antrokoanal polip, alerjik fungal rinosinüzit, kistik fibrozie bağlı rinosinüzit gibi etiyolojide sorumlu etmene bağlı olarak yapılan sınıflamalar mevcuttur. Polipli kronik sinüzitten poliplerin yarattığı hava yolunda obstrüksyon temel sorundur. Polipsiz kronik sinüzitte ise son donemde anatomik varyasyonların yanı sıra mikrobik çevrenin ve bireyin immün yanıtının etkileri üzerinde durulmaktadır.
Kronik rinosinüzitte tedavi öncelikle medikal tedavi ajanları ile başlamaktadır. Medikal tedaviye yanıt vermeyen hastalarda fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi gündeme gelmektedir. Bu cerrahide amaç anatomik ve fizyolojik olarak sağlıklı bir nazal kavite ve paranazal sinüs ortamı yaratmaktır. Hastalarda operasyondan önce yapılan değerlendirme ve alınan anamnez bu cerrahi prosedürün başarısında önemli rol oynamaktadır. Cerrahi sonrası başarı birçok faktöre bağlı olmakla birlikte semptomların veya hastalığın tekrarı hastaların ortalama %20 gibi büyük çoğunluğunda görülebilmektedir.
Trombositten zengin kan ürünlerinin tıpta kullanımı hemostaza yönelik üretilen türevleri ile başlamıştır. Yara iyileşmesi üzerine olan etkileri trombositlerin sahip olduğu büyüme faktörü ve sitokinlere yönelik farkındalığın artması ile başlamıştır. Hayvanlar ve in vivo ortamda dokular üzerinde yapılan çalışmalarda yara iyileşmesi, anjiogenez ve epitel yenilenmesini indükledikleri gösterilmiştir. Bu pozitif etkileri ile trombositten zengin kan ürünleri, son 15 yıldan bu yana dental cerrahiler sonrasında mukoza ve kemik iyileşmesinin, ortopedide eklem hasarının önlenmesi, oftalmolojide kornea hasarında iyileşmenin indüklenmesi gibi tıbbın birçok alanında kullanılır olmuştur. Bu ürünlerden biri olan trombositten zengin fibrin, içerdiği büyüme faktörleri ve sitokinlerin yanı sıra sahip olduğu fibrin ağı ile birlikte açık kavitelerde iyileşmeyi hızlandıran bir biyomateryal olarak kullanılmaktadır.
Kulak, burun ve boğaz hastalıklarında trambositten zengin kan ürünlerinin kullanımına yönelik çalışmalar tıbbın diğer alanlarına göre daha sınırlıdır falan son 5 yılda bu biyomataryellarin klinik etkilerine yönelik birçok deneysel klinik çalışma yayımlanmıştır. Kliniğimizde de başta rinoloji ve otoloji olmak üzere trombositten zengin kan ürünlerinin etkilerini irdeleyen yayımlanmış ve yayın sürecinde olan birçok çalışma yapılmaktadır.
Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi sonrası nazal kavite ve paranazal sinüslerde sağlıklı bir epitelizasyonun sağlanması postoperatif dönemde en önemli amaçlardan biridir. Sağlıklı epitelizasyonun erken sağlanması ile koku kaybı, konjesyon, burun akıntısı ve burun tıkanıklığı gibi kronik semptomların tedavisinin yanı sıra cerrahi sonrası erken dönemde kurutlanma, akıntı ve baş ve yüz ağrısı gibi birçok semptom çözüme ullaşmaktadır. Cerrahi sonrası sağlıklı bir mukoza ve mikrobiyal ortam elde etmeye yönelik cerrahi sonrası uygulanan nazal kavitenin pansumanı, nazal salin irigasyonu, postoperatif medikal tedavi rejimleri gibi birçok tedavi yönteminin verimliliği araştırılmaktadır. Yara iyileşmesi üzerine bilinen etkileri ile trombositten zengin kan ürünlerinin fonksiyonel sinüs cerrahi sonrası nazal kavite iyileşmesinde kullanımına yönelik literatürde deneysel klinik çalışma bulunmamaktadır.
Çalışmamızda temel amaç trombositten zengin fibrinin polipli veya polipsiz kronik rinosinüzite yönelik olarak uygulanan fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi sonrasında
nazal kavite ve paranazal sinüslerde iyileşme üzerine etkisinin araştırılmasıdır. Bu amaç ile operasyon sonrası erken dönemde sağlıklı epitelizasyon, kurutlanma ve granülasyon dokularının tanısı için endoskopik muayeneler, hastanın semptomları ve hayat kalitesine