Songül AKSOY
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi KBB Anabilim Dal› Odyoloji ve Konuflma Bozukluklar› Bilim Dal› ANKARA Tlf: 0312 305 14 36 e-posta: songulaksoy@hotmail.com Gelifl Tarihi: 12/08/2010 (Received) Kabul Tarihi: 12/01/2011 (Accepted) ‹letiflim (Correspondance) Songül AKSOY
COMPUTERIZED DYNAMIC POSTUROGRAPHIC
RESULTS OF ELDERLY PEOPLE WITH BALANCE
PROBLEMS: A RETROSPECTIVE ANALYSIS
DENGES‹ZL‹K fi‹KAYET‹ OLAN 65 YAfi VE
ÜZER‹ YAfiLI B‹REYLER‹N B‹LG‹SAYARLI
D‹NAM‹K POSTÜROGRAF‹ SONUÇLARI:
RETROSPEKT‹F ANAL‹Z
Ö
ZGirifl: Bu çal›flmada, Bilgisayarl› Dinamik Postürografi ile de¤erlendirilen yafll› bireylerin Duyu
Organizasyon Test sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesi amaçlanm›flt›r.
Gereç ve Yöntem: Kas›m 2004-Kas›m 2009 tarihleri aras›nda Bilgisayarl› Dinamik
Postürog-rafi kullan›larak Duyu Organizasyon Test (DOT) sonuçlar›; Denge Skorlar›, Duyu Analizi ve Strate-ji Analiz sonuçlar› de¤erlendirilmifltir.
Bulgular: Yafllar› 65 ile 84 aras›nda de¤iflen toplam 143 (78 Kad›n, 65 Erkek) bireyin yafl
or-talamas› 73.1±4.69 olarak belirlenmifltir. De¤erlendirilen 143 yafll› bireyin 92’sinde (%64.3) DOT sonuçlar› anormal elde edilmifltir. Duyu Analizi sonuçlar›na göre; Vizüel, Vizüel-Vestibüler ve Ves-tibüler zay›fl›k belirlenmifltir. Strateji Analizinde anormal ayak bile¤i stratejisi kullan›m› belirlenmifl-tir.
Sonuç: Denge problemi olan yafll› bireylerde vizüel, vizüel-vestibüler ve vestibüler zay›fl›klar›n
s›k görüldü¤ü belirlendi. Elde edilen bu sonuçlar›n vestibüler ve denge rehabilitasyonu için önem-li olaca¤› düflünüldü.
Anahtar Sözcükler: Yafll›; Postüral Denge; Düflme.
A
BSTRACTIntroduction: In this study, we aimed to evaluate the sensory organization test results of
elderly individuals assessed with computerized dynamic posturography.
Materials and Method: The sensory organization test (SOT) results, balance scores and
sen-sory analysis and strategy analysis results were evaluated by using computerized dynamic postur-ography between November 2004 and November 2009.
Results: The mean age of a total of 143 individuals (78 female and 65 male) was 73.1±4.69
(range 65 to 84 years). Of the 143 individuals evaluated, the SOT results of 92 (64.3%) were found to be abnormal. The sensory analysis results revealed visual, visual vestibular and vestibu-lar weakness. In strategy analysis, use of ankle strategy was found to be abnormal.
Conclusion: Visual, visual-vestibular and vestibular weakness was found to be frequent
among elderly people with balance problems. We think this is an important result in terms of vestibular and balance rehabilitation.
Key Words: Aged; Postural Balance; Falls.
G
‹R‹fiY
afllanmaya ba¤l›; duyu sistemleri ve santral yap›lardafonksiyon kayb›, duyu reseptörlerinden herhangi birinin yetersiz ya da tam olmayan bilgi içermesi ve mesajlar›n ifllem-lenmesini etkileyen herhangi bir bozukluk sonucunda hareket düzenleme yetene¤i bozulmaktad›r (1). Yaflla birlikte perife-ral ve santperife-ral vestibüler sistemde dejeneratif de¤ifliklikler oluflmaya bafllar. Duyu reseptörlerinden yetersiz bilgi al›nma-s› veya bu bilgilerin ifllemlenmesindeki bozukluklar hareket yetene¤ini bozar (1). Yafll›larda, postüral kontrolün bozulma-s›na ba¤l› olarak statik ve dinamik dengede bozulmalar görü-lür (2,3).Denge sisteminde önemli olan di¤er bir sistemde kas-is-kelet sistemidir. Yafll›larda; kas zay›fl›¤›, antagonist kaslarda kas›lmalar dik duruflu devam ettirmeyi zorlaflt›rmaktad›r (4,5). Yafll› bireylerde düflme multifaktöriyal nedenlere ba¤l› olmaktad›r. En s›k karfl›lafl›lan problemler ise; dengesiz yürü-yüfl, polifarmasi, senkop, kas zay›fl›¤›, nörolojik bozukluk, ar-trit, beslenme bozuklu¤u, biliflsel bozukluk ve çevresel fak-törlerdir (6,7). Düflmelerin %30-50’sinde “kaza ve/veya çevre-sel faktörler” neden olmaktad›r. Çevreçevre-sel faktörlerden; uygun yerlefltirilmemifl eflyalar, eflik, merdiven, kaygan zemin, kayan hal›-kilim, iyi ayd›nlat›lmam›fl ortam, uygun olmayan ayak-kab› kullan›m› en önemli s›rada yer almaktad›r (8,9).
Bilgisayarl› Dinamik Postürografi (BDP), denge sistem yetersizlikleri ile iliflkili olan sistem bozukluklar›n› belirle-mek ve ay›rt etbelirle-mek için kullan›lan ve Dünya Sa¤l›k Teflkila-t›’n›n (World Health Organization) Uluslar aras› ‹fllev,
Yeter-sizlik ve Sa¤l›k S›n›flamas› (International Classification of Func-tioning,Disability and Health- ICF) modeline dayal› objektif
bir yöntemdir. BDP, denge problemini de¤erlendiren ve san-tral kompanzasyon yetersizli¤inde multisensor (görsel, vesti-büler ve proprioseptif) analiz ile yetersizlik düzeyini veren al-t›n standart bir de¤erlendirmedir (10).
H›zla artan yafll› grupta denge problemine neden olan ve BDP ile belirlenen sistemlerin etkilenme derecesini belirle-mek ve uzun dönemde vestibüler ve denge rehabilitasyon programlar› gelifltirilerek yafll› bireylerin yaflam kalitesinin art›r›lmas› hedeflenmifltir. Bazen sa¤l›kl› yafllanmaya efllik eden ve önemsiz olarak de¤erlendirilen ancak ciddi ifllevsel yetersizli¤e neden olan kronik dengesizli¤in dikkate al›nmas› gereken bir semptom oldu¤u ve de¤erlendirme için objektif de¤erlendirme yöntemi olan Bilgisayarl› Dinamik Postürog-rafi ile ay›rt edici tan›mlaman›n önemi vurgulanmaya çal›fl›l-m›flt›r.
G
EREÇ VEY
ÖNTEMÇ
al›flma, Hacettepe Üniversitesi, T›p Fakültesi, Kulak Bu-run Bo¤az Anabilim Dal›, Odyoloji ve Konuflma Bozuk-luklar› Bilim Dal›’nda Kas›m 2004-Kas›m 2009 tarihleri ara-s›nda Bilgisayarl› Dinamik Postürografi yap›lan toplam 861 bireyden 65 yafl ve üzeri 146 yafll› bireyden 143’ünün sonuç-lar› incelenerek yap›lm›flt›r. Test yap›lan ancak verilerin kul-lan›lmas›na izin vermeyen 3 hastan›n sonuçlar› çal›flmaya da-hil edilmemifltir. Tüm hastalardan randevu s›ras›nda protokol gere¤i onam formu al›nm›flt›r. Çal›flmada; Bilgisayarl› Dina-mik Postürografi (Smart Balance Master, NeuroCom Inc.,Clac-kamas, OR) Duyu Organizasyon Test (DOT) sonuçlar›; Denge
Skorlar›, Duyu Analizi ve Strateji Analiz sonuçlar› de¤erlen-dirilmifltir.
Duyu Organizasyon Testi (DOT) ile, vestibüler, propriyo-septif ve görsel duyumsal referanslar›n de¤ifltirildi¤i alt› fark-l› koflul alt›nda denge sa¤lama becerisi de¤erlendirilmifltir. DOT protokolünde, somatosensor, görsel ve vestibüler olmak üzere postüral kontrole katk› sa¤layan üç duyumsal sistem kullan›larak, anormallikler objektif bir flekilde belirlenmifltir (11).
DOT s›ras›nda, hastan›n gözlerine yanl›fl bilgi iletilmifl ve destek yüzeyinin ve/veya görsel çevrenin kalibre edilmifl olan “sallanma referanslamas›” arac›l›¤›yla bak›fllar ve eklemler kontrol edilmifltir. DOT sonuçlar›; VIS (görsel), VEST (vesti-büler), SOM (somatosensor) ve PREF (Görsel tercih) sonuçla-r› incelenerek yafl grubuna uygun sistemin normal verileri ile karfl›laflt›r›larak yorumlanm›flt›r.
B
ULGULARY
afllar› 65 ile 84 aras›nda de¤iflen toplam 143 (78 kad›n, 65erkek) bireyin yafl ortalamas› 73.1±4.69 olarak belirlen-mifltir. Yafll› bireylerin; ayn› dönemde BDP yap›lan toplam bireylerin %16.6’s›n› oluflturdu¤u belirlenmifltir. Yafl grupla-r› BDP’nin yafl aral›¤› kriter al›narak belirlenmifltir. Birinci grup 65-69 yafl aral›¤›nda 49 birey (%34.3), ikinci grup 70-79 yafl aral›¤›nda 77 birey (%53.8) ve son grup 80 yafl ve üze-ri 17 birey (%11.9) olacak flekilde da¤›l›m göstermifltir (Tab-lo 1).Çal›flmada en s›k görülen durum olarak presbyastasis (53 birey, %37.1) belirlenmifltir. Presbyastasis yafllanman›n den-gesizli¤ini s›n›rlamak amac› ile kullan›lm›fl ve Videonistag-mografi de¤erlendirmesinde hipofonksiyon/inaktif sonuçlar› kriter al›narak konmufltur (12). ‹kinci s›rada cerrahi sonras› uzun süreli yatak istirahatine ba¤l› geliflen dengesizlik
flikaye-ti olan grup (18 birey, %12.5), üçüncü s›rada ise Meniere’e ba¤l› geliflen dengesizlik grubu (12 birey, (%8.3) yer almak-tad›r. BDP yap›lan 143 bireyin 26’s›nda (%18.8) ise herhan-gi bir neden saptanmam›flt›r (Tablo 2).
Bilgisayarl› Dinamik Postürografi, DOT Analizi etyoloji-den ba¤›ms›z olarak incelenmifltir. De¤erlendirilen 143 yafll› bireyin 92’sinde (%64.3) DOT sonuçlar› anormal elde edilmifl-tir (Tablo 3). Duyu Analizi sonuçlar›na göre ilk üç da¤›l›m: VIS 38 (%41.3) yafll› bireyde, VIS-VEST 23 (%25) yafll› bireyde ve VEST 12 (%13.1) yafll› bireyde olacak flekilde s›ralanm›flt›r. Tablodan da anlafl›laca¤› gibi proprioseptif yetersizli¤in göster-gesi olan SOM anormalli¤i en az yüzdeyi oluflturmaktad›r. Tüm sistemleri normalin alt›nda elde edilen sadece 1 (%1.1) yafll› bireyin oldu¤u dikkat çekici bulunmufltur.
Strateji analiz sonuçlar› incelendi¤inde; anormal duyu analizi belirlenen toplam 92 yafll› bireyin 64’ünde (%69.6) anormal, 28’inde (%30.4) ise normal s›n›rlarda oldu¤u belir-lenmifltir. Anormal sonuç elde edilen yafll› bireylerin ise den-geyi devam ettirmek için ayak bile¤i stratejisi kulland›klar› görülmüfltür.
T
ARTIfiMAV
estibüler problemler, yafll›larda görülen denge bozukluk-lar›n›n hiçbir flekilde tek nedeni de¤ildir. Di¤er faktörler aras›nda serebrovasküler hastal›klar, serebral dejenerasyon, Parkinson hastal›¤›, Huntington hastal›¤›, B12 vitamini ek-sikli¤i, demans, diyabetik nöropati, beyin ve omurilik tümör-leri, postüral hipotansiyon, damar sertli¤i, kas-iskelet hasta-l›klar›, metabolik bozukluklar, kardiyovasküler bozukluklar, ilaç kullan›m› ve görme bozukluklar› bulunmaktad›r. Postü-ral denge, duyu (görsel, iflitsel, vestibüler ve propriyoseptif), kas-iskelet, biliflsel ve bütünleyici ifllevlerin bir kombinasyo-nu sayesinde sa¤lanmaktad›r.Horak ve arkadafllar›, yafll› bireylerde dengenin sa¤lanma-s›nda üç farkl› sistem gereklili¤inden bahsetmifltir. Bunlar›; (1) Oryantasyonel duyular›n (somatosensor, görsel ve vestibü-ler) birinin ya da birkaç›n›n merkezi sinir sisteminde duyusal bütünleflmesi, (2) uygun nöromusküler yan›tlar ve koordinas-yon ile geliflen motor planlama ifllemi ve (3) denge de¤ifliklik-lerinden etkilenen temel kas tonusu fleklinde belirtmifllerdir (13). Çal›flmada de¤erlendirilen ve BDP sonucunda düflük skorlar elde edilen VIS ve VEST anormalli¤i (%79.9) çok yüksek elde edilmifltir. Elde edilen bu sonuçlar; yafll› bireyler-de dinamik postüral bireyler-dengeyi bireyler-devam ettirmebireyler-de görsel ve vesti-büler sistemlerin kullan›m›n›n önemini desteklemektedir.
Yafll›larda kronik dengesizlik ve sonucunda düflmeler en s›k karfl›lafl›lan problemlerdendir. Sa¤l›kl› yafll›lar›n %20’sin-de, denge problemi olan yafll›lar›n ise 2/3’den fazlas›nda y›lda bir kez düflme hikayesi mevcuttur. Düflme sonucunda ise cid-di yaralanmalar söz konusudur. Altm›flbefl yafl›nda ve evde ya-flayanlar›n 1/3’üne yak›n›n›n her y›l düflme flikayeti olup, yak-lafl›k 40 kifliden 1’i bu nedenle hastaneye kald›r›lmaktad›r.
Tablo 1— Kat›l›mc›lar›n Yafl Gruplar› ve Cinsiyetlerine Göre Da¤›l›mlar› Yafl Gruplar› (y›l) Kad›n Erkek Toplam
n % n % n %*
65-69 25 51 24 49 49 34.3
70-79 43 55.8 34 44.2 77 53.8
80- üzeri 10 58.8 7 41.2 17 11.9
Toplam 78 54.5 65 45.5 143 100.0
*Sütün yüzdesidir, di¤erleri sat›r yüzdesidir.
Tablo 2— Olgular›n Etyolojik Aç›dan Da¤›l›mlar›
Etyoloji n % Presbitasis 53 37.1 BPPV 9 6.2 Meniere hastal›¤› 12 8.3 Viral infeksiyon 8 5.5 Otitis Media 7 4.8 Nörolojik 5 3.4 Post-travmatik 3 2.1 Cerrahi sonras› 18 12.5 Vestibüler nöritis 2 1.3 Nedeni bilinmeyen 26 18.8 Toplam 143 100.0
BPPV: Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo
Tablo 3— Araflt›rman›n BDP, Duyu Analiz Sonuçlar›
Duyu Analizi n % VIS 38 41.3 VIS-VEST 23 25.0 VEST 12 13.1 PREF 5 5.4 VIS-PREF 4 4.3 VIS-VEST-PREF 4 4.3 SOM-VIS-VEST 3 3.3 SOM-VEST-PREF 1 1.1 SOM-VEST 1 1.1 SOM-VIS-VEST-PREF 1 1.1 Toplam 92 100.0
Düflme sonucu hastaneye kald›r›lan yafll› hastalar›n ancak yak-lafl›k yar›s› 1 y›l sonra yaflam›na devam etmektedir. Yafll› ba-k›m evinde kalanlar aras›nda yar›dan fazlas›n›n her y›l düflme hikayesi olmakla birlikte %10-25’inin önemli derecede olum-suz sonuçlar› bulunmaktad›r. Altm›fl befl yafl üstündekilerin ölüm sebebi aras›nda kazalar beflinci s›radad›r ve düflmeler ka-zaya ba¤l› ölümlerin 2/3’ünü teflkil eder. Düflme korkusu yafl-l› kiflilerin fonksiyonel durumlar›n› olumsuz yönde etkile-mektedir (14,15). Çal›flmada BDP veri analizlerinden elde et-ti¤imiz strateji analiz sonuçlar› yafll› bireylerde düflme olas›l›-¤›n›n daha yüksek oldu¤unu desteklemektedir. Mevcut düfl-me tehlikesinden kaç›nmak için yafll› bireylerin normal gün-lük aktivitelerini azaltma ya da ortadan kald›rma derecesi, vestibüler disfonksiyonu olan yafll› bireylerin de¤erlendiril-mesinde göz önünde bulundurulmal›d›r.
Whitney ve arkadafllar› denge ve vestibüler bozuklu¤u olan yafll› bireylerde BDP ve düflme hikayesi aras›ndaki iliflki-yi inceledikleri çal›flmalar›nda; tekrarlayan düflme hikayesi pozitif olanlarda düflük DOT (birleflik) skoru bulmufllar ve vestibüler bozuklu¤u olan yafll› bireylerde düflme riskinin da-ha fazla oldu¤u sonucuna varm›fllard›r (16). Topper ve arka-dafllar› ise düflme riskini statik postürografi ile de¤erlendir-mifller ve mediolateral sal›n›m›n düflme için önemli bir belir-leyici oldu¤u sunucuna varm›fllard›r (17). Sal›n›m› azaltmak için görmeyi kullanman›n önemini vurgulayan çal›flmalar›n yan›s›ra, alt ekstremite duyu alg›s›na ba¤layan çal›flmalarda mevcuttur (1,18). Alt ekstremitede geliflen proprioseptif azal-malar yafll› bireylerde kompansatuar stratejilerin geliflmesi ile sonuçlanmaktad›r. Postural instabilite beraberinde duyu bo-zukluklar›n› düflündürmelidir. Yafll›larda proprioseptif bozul-malar görme duyusuna göre daha fazla önem tafl›maktad›r. Judge ve arkadafllar› yafll› bireylerde proprioseptif bozulman›n daha belirgin zorluklara neden oldu¤unu bildirmifllerdir (19).
Sa¤l›kl› yafll›larda denge fonksiyonunu BDP ile de¤erlen-diren bir araflt›rmada; 80 yafl›n alt›ndaki yafll›lar›n görme du-yusuna, çok yafll›lar›n (80 yafl ve üzeri) ise adaptasyon için proprioseptif duyuya daha fazla gereksinimleri oldu¤unu be-lirtmifllerdir (20).
Düflme hikayesi olan yafll›larda yap›lan BDP çal›flmalar›n-da; dinamik postüral cevaplarda düflme hikayesi olmayanlarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda anlaml› farkl›l›klar bulunmufltur (21). Yafll›larda düflme riski ve fiziksel uygunlu¤u de¤erlendiren çal›flmada ise; yafll› bireylerde çeviklik, denge, endurans ve alt ekstremite kas kuvvetinin daha az oldu¤u sonucuna var›lm›fl-t›r (22).
Duyu organizasyon testinde postur ve yerçekim merkezi-nin sabit olmas›n› sa¤lamak amac› ile davran›fl stratejileri
ge-lifltirilmektedir. En önemlileri ise ayak bile¤i ve kalça strate-jileridir. Ayak bile¤i stratejisi; yerçekim merkezi ayak bile¤i çevresinde daha yavafl yer de¤ifltirerek dengenin korunmas›n› sa¤lar. Ayaklar sabit iken kalça ve diz ekleminde çok az hare-ket vard›r. Kalça stratejisi; yerçekimi merkezi kalça harehare-keti- hareketi-ne karfl› yönde yer de¤ifltirirken destek yüzeyihareketi-ne z›t horizon-tal reaksiyon oluflur. Kalça ve abdominaller aktif görev yapar-ken, diz eklemi ve ayak bile¤i aktif de¤ildir (1).
Dinamik postüral kontroller sonucunda dengesizli¤in er-ken dönemde saptanmas›, rehabilitasyon, çevresel düzenleme-ler ve öneridüzenleme-ler yafll› bireydüzenleme-lerde düflmeyi önleyece¤inden yaflam kalitesinde art›fllara neden olaca¤› düflüncesine var›lm›flt›r.
Vestibüler rehabilitasyon, ya da daha do¤ru tan›m›yla ves-tibüler ve denge rehabilitasyonu (VDR), beynin vesves-tibüler si-metriyi vestibüler çekirdek düzeyinde düzeltme becerisini he-defleyen bir egzersiz/terapi flekli olmal›d›r. Vestibüler simet-rinin düzeltilmesi, bafl dönmesi/dengesizlik ve hareket duyar-l›l›¤› semptomlar›n› azaltma aç›s›ndan çok hassas bir öneme sahiptir. Bu ifllem, günlük yaflam›n normal faaliyetlerini dü-zenleme ve sürdürme bak›m›ndan da oldukça kritiktir. Vesti-büler ve denge rehabilitasyonu bafl dönmesi ve dizziness has-talar›na ayr›m gözetmeksizin uygulanabilecek bir tedavi de-¤ildir. Bu nedenle; yafll›larda VDR; belirlenen yetersizlik do¤rultusunda olmal›d›r. Denge bozuklu¤unun kayna¤› ve derecesi belirlenmeli, yafll›n›n genel fiziksel, mental sa¤l›k durumuna, motivasyonuna ve aile deste¤ine göre haz›rlanma-l›d›r (23).
Dinamik postürografinin dengenin korunmas›nda , soma-tosensör, görsel ve vestibüler sistem girdilerinin kalitesinin, ifllevsel ve selektif test edilmesini sa¤lamak amac›yla kullan›-labilece¤i sonucuna var›lm›flt›r.
K
AYNAKLAR1. Kristinsdottir EK, Fransson PA, Magnusson M. Changes in postural control in healthy elderly subjects are related to vibra-tion sensavibra-tion, vision and vestibular asymmetry. Acta Otolary-ngol 2001;121:700-6. (PMID:11678169).
2. JH Calder: Aging and the Balance Control System. In: Weins-tein EB (ed). Geriatric Audiology. Thieme New York, USA, 2000, pp 141-67.
3. SB O’Sullivan: Assessment of Motor Functions. In: O’Sullivan SB, Schmitz TJ (Eds): Physical Rehabilitation. Philadelphia: FA Davis Company, 2001, pp 177-212.
4. Woollacott MH, Shumway-Cook A. Changes in posture control across the life span- A systems approach. Phys Ther 1990 Dec;70(12):799-807. (PMID:2236223).
5. Myers AH, Baker SP, Van Natta ML, Abbey H, Robinson EG. Risk factors associated with falls and injuries among elderly ins-titutionalized persons. Am J Epidemiol 1991;133:1179-90. (PMID:1903589).
6. Kerber KA, Enrietto JA, Jacobson KM. Baloh RW. Disequilib-rium in older people: A prospective study. Neurology 1998;51:574-80. (PMID:9710038).
7. Lajoie Y, Gallagher SP. Predicting falls within the elderly com-munity: comparison of postural sway, reaction time, the Berg balance scale and the activities-specific balance confidence (ABC) scale for comparing fallers and non-fallers. Arch Geron-tol Geriatr 2004;38:11-26. (PMID:14599700).
8. Yeflilbalkan ÖU, Karadahovan A. Narl›dere Dinlenme ve Bak›-mevinde yaflayan yafll› bireylerdeki düflme s›kl›¤› ve düflmeyi et-kileyen faktörler. Turkish Journal of Geriatrics 2005;8(2):72-7. 9. Austin N, Devine A, Dick I, Prince R, Bruce D. Fear of falling in older women: a longitudinal study of incidance, persistence, and predictors. J Am Geriatr Soc 2007;55:1598-1603. (PMID: 17908062).
10. World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), World Health Orga-nization, Geneva, Switzerland 2001.
11. LM Nashner: Computerized Dynamic Posturography, In: Jo-cabson GP. Newman CW. Kartush JM (Eds): Handbook of Ba-lance Function Testing. Singular Puplishing Group, San Diego-London 1997, pp 280-334.
12. Belal A, Glorig A. Disequilibrium of aging (presyastasis). J Laryngol Otol 1986;100:1037-41. (PMID:3760685).
13. Horak FB, Shupert CL, Mirka A. Components of postural dyscontrol in the elderly: a review. Neurobiology and Aging 1989;10:727-38. (PMID:2697808).
14. Ghulyan V, Paolino M. Comparative study of dynamic balance in fallers and non-fallers. Fr ORL 2005;88:89-96.
15. Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Eds. Essentials of Clinical Geriatrics, Fourth Edition, McGraw-Hill, New York, 1999, pp 231-53.
16. Whitney SL, Marchetti GF, Schade AI. The relationship between fall history and computerized dynamic posturography in person with balance and vestibular disorders. Archieves of Physical Me-dicine and Rehabilitation 2006;87:402-7. (PMID:16500176). 17. Topper AK, Maki BE, Holiday PJ. Are activity- based
assess-ments of balance and gait in elderly predictive of risk of falling and/or type of fall? Journal of American Geriatric Society 1993;41:479-87. (PMID:8486878).
18. Lord SR, Ward JA. Age associated differences in sensorimotor function and balance in commmunity dwelling women. Age Aging 1994;23:452-60. (PMID:9231937).
19. Judge JO, King MB, Whipple R, Clive J, Wolfson LI. Dyna-mic balance in older persons effect of reduced visual and prop-rioceptive input. Journal of Gerontology A Biological Science and Medical Science 1995;50A:263-70. (PMID:7671028). 20. Camiciaoli R, Panzer VP, kaye J. Balance in the healthy elderly.
Archieves of Neurology 1997;54:976-81. (PMID:9267972). 21. Ghulyan V, Paolino M. Posturography for evaluating risk of
falls in elderly unstable patients. French Oto-Rhino-Laryngo-logy 2005;88:97-103.
22. Toraman A, Ün Y›ld›r›m N. Düflme ile iliflkili ve iliflkisiz has-tal›¤› olan yafll› bireylerde düflme riski ve fiziksel uygunluk. Turkish Journal of Geriatrics 2010;13(2):105-10.
23. Aksoy S, Y›lmaz S. Vestibüler rehabilitasyon. Curr Pract ORL 2008;4(4):27-40.
