Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Bilimleri Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. Journal of Physical Medicine and Rehabilitation Sciences, Published by Galenos Publishing. All rights reserved.
Yaz›flma Adresi Corresponding Author Dr. Özlem Balaban Sa¤l›k Bakanl›¤› Keçiören E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i
Keçiören, Ankara, Türkiye Tel.: +90 312 356 90 32 E-posta: zeytindeniz@yahoo.com
Gelifl Tarihi/Received: 27.08.2009 Kabul Tarihi/Accepted: 31.03.2009
Özlem Balaban, Bar›fl Nac›r*, Hatice Rana Erdem*, Aynur Karagöz*,
Sa¤l›k Bakanl›¤› Keçiören E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, Ankara *Sa¤l›k Bakanl›¤› Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 2. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, Ankara, Türkiye
Denge Fonksiyonunun De¤erlendirilmesi
The Evaluation of the Balance Function
ÖZET
Denge, koordinasyon kavram› içinde de¤erlendirilmektedir ve basitçe destek yüzeyi üzerinde vücut a¤›rl›k mer-kezini koruma yetene¤i olarak tan›mlan›r. Koordinasyon ise amaca uygun, düzgün, kontrollü hareketler yapabil-me yetene¤idir. ‹nce motor yeteneklerin kullan›lmas›nda, yapabil-mesleki aktivitelerin gerçeklefltirilyapabil-mesinde, yürüyapabil-me, koflma, atlama gibi günlük yaflamla ilgili basit ve yard›mc› aktiviteleri yapmada motor koordinasyon gereklidir. Ko-ordine hareketler, iyi bir denge ve postür fonksiyonu ile birlikte sinerjistik ve resiprokal kas aktivitelerinin do¤ru s›-ralama ve zamanlamas›n› gerektirir. Erekt postürün sa¤lanmas› ve aktiviteler s›ras›nda dengenin sürdürülebilme-si için, oldukça karmafl›k nöromüsküler mekanizmalar gereklidir. Bu mekanizma, çeflitli duysal kaynaklardan (prop-rioseptif, görsel, vestibuler) vücudun uzaydaki konumu, yönelimi ve hareketleri ile ilgili bilgi elde eden ve bu bil-giyi kütle merkezini destek merkezinde tutma konusunda uygun bir motor yan›t üretmek için kullanan bir sinir kas etkilefliminden oluflmaktad›r. Birçok sistemin kat›ld›¤›, oldukça karmafl›k bir fonksiyon olan dengenin de¤er-lendirilmesinde; duyu, motor ve biyomekanik faktörler göz önünde bulundurulmal›d›r. ‹ncelemeler problemin ne-denleri ve derecesi hakk›nda fikir verecek nitelikte çok boyutlu olmal›d›r. Bu amaçla denge fonksiyonunun de¤er-lendirilmesine yönelik basitten karmafl›k tekniklere kadar birçok klinik ve laboratuvar de¤erlendirme yöntemi ge-lifltirilmifltir. Denge bozuklu¤u, duyusal ve motor kontrol sistemini etkileyen birçok nedenle ortaya ç›kabilir ve fonksiyonel kapasiteyi, ba¤›ms›z yaflam ve yaflam kalitesini olumsuz yönde etkileyebilir. Do¤ru bir de¤erlendirme ile tedaviye yönelik t›bbi rehabilitasyon ve cerrahi müdahele planlar› kolaylafl›r. Bu derleme makalede klinik uygu-lamalarda ve bilimsel çal›flmalarda denge fonksiyonunun de¤erlendirilmesinde kullan›lan klinik ve laboratuvar de-¤erlendirme yöntemleri üzerinde durulmaktad›r. (FTR Bil Der 2009;12:133-9)
Anahtar kelimeler: Denge, de¤erlendirme, rehabilitasyon
ABSTRACT
The balance is evaluated within the concept of the coordination and it is simply defined as the ability to keep the center of gravity of the body on the support surface. The coordination is the ability to make relevant, proper and controlled moves. Motor coordination is required in use of fine motor skills, in realisation of professional activities and performing basic and assistive activities associated with daily life such walking, running and jumping. Coordinated moves require a proper sequence and timing of the sinergistic and reciprocal mucle activities beside a good balance and posture function. Very complicated neuromuscular mechanisms are necessary to obtain the erect posture and to maintain the balance during activities. This mechanism includes a neuromuscular interaction that receives data on position in space, tropism and movements of the body from various sensorial sources (proprioseptive, visual, vestibular) and uses this data to generate a proper motor response to maintain the mass center at the support center. The sensorial, motor and biochemical factors must be considered in evaluation of balance that is a very complicated function including many systems. The investigations must be multi-dimensional to provide data on reasons and grade of the problem. For this purpose, numerous clinical and laboratory methods have been developed from simple to complicated techniques for evaluation of balance function. Balance disorders may be revealed due to many reasons that affect sensorial and motor control systems and may affect the functional capacity, independent life and life quality negatively. An accurate evaluation may ease the treatment-oriented medical rehabilitation and plans for surgical interventions. This review article has dwelled on clinical and evaluation methods that have been used for evaluation of balance function in clinical applications and scientific works.(JPMRS 2009;12:133-9)
Keywords: Balance, evaluation, rehabilitation
Denge Fonksiyonunun De¤erlendirilmesi
Koordinasyon; düzgün, do¤ru ve kontrollü hareketler yapa-bilme yetene¤idir. ‹nce motor yeteneklerin kullan›lmas›nda, mesleki aktivitelerin gerçeklefltirilmesinde, yürüme, koflma, atlama gibi günlük yaflamla ilgili basit ve yard›mc› aktiviteleri yapmada motor koordinasyon gereklidir. Koordine hareketler, iyi bir denge ve postür fonksiyonu ile birlikte sinerjistik ve re-siprokal kas aktivitelerinin do¤ru s›ralama ve zamanlamas›n› gerektirir (1).
Denge, koordinasyon kavram› içinde de¤erlendirilmektedir ve basitçe destek taban› üzerinde vücut a¤›rl›k merkezini koru-ma yetene¤i olarak tan›mlan›r (1). Erekt postürün sa¤lankoru-mas› ve aktiviteler s›ras›nda dengenin sürdürülmesi için, oldukça kar-mafl›k nöromüsküler mekanizmalar gereklidir (2). Bu mekaniz-ma, çeflitli duysal kaynaklardan (proprioseptif, görsel, vestibu-ler) vücudun yönelimi ve hareketleri ile ilgili bilgi elde eden ve bu bilgiyi kütle merkezini destek merkezinde tutma konusunda uygun bir motor tepki üretmek için kullanan bir sinir kas etkile-fliminden oluflmaktad›r. Duysal veriler, merkezi sinir sisteminde integre edilir ve retiküler formasyon, ekstrapiramidal sistem, serebellum ve korteksden kalkan uyar›lar ile modüle edilir (3).
Denge statik ve dinamik denge olmak üzere iki alt bölüm-de incelenir. Statik bölüm-denge; hareketsiz ayakta durufl s›ras›nda postural sal›n›m›n kontrol edilebilmesi olarak tan›mlanmakta-d›r. Statik dengenin sürdürülebilmesi için vücut a¤›rl›k merkezi ikinci sakral vertebra seviyesinden geçmeli ve destek yüzeyi üzerinde kalmal›d›r. Dinamik denge hareket s›ras›nda oluflan postural de¤iflikliklerin önceden kestirilebilmesi ve denge de-¤iflikliklerine uygun yan›tlar›n verilebilmesi olarak tan›mlan›r (4).
Statik Dengenin De¤erlendirilmesi
Statik dengenin kalitatif de¤erlendirilmesinde Tek Bacak Üzerinde Durma Testi ve Romberg testi kullan›lmaktad›r. Sta-tik dengenin de¤erlendirilmesinde medial-lateral veya anterio-posterior stabilitenin komputerize edildi¤i kantitatif de¤erlen-dirme teknikleri de mevcuttur. Statik denge de¤erlende¤erlen-dirmesin- de¤erlendirmesin-de kullan›lan tüm testlerin ortak de¤erlendirmesin-dezavantaj›, günlük yaflam ak-tivitelerinin ço¤unda kullan›lan adaptif postural yan›tlar› de¤er-lendirmekte yetersiz olmalar›d›r (5).
Tek Bacak Üzerinde Durma Testi (Single Leg Stance Test, SLST): Tek bacak üzerinde durma dengesinin
sa¤lanma-s› için, alt ekstremitede özellikle ipsilateral kalça adduktörleri ve gluteus medius kas› olmak üzere bir çok kas grubunun uy-gun bir flekilde kas›lmas›, yeterli vestibüler fonksiyon ve prop-riosepsiyon duyusu gereklidir (6). Bir ayak destek baca¤›na do-kunmayacak flekilde kald›r›l›r, bafllang›çta gözler aç›kt›r. Gözler bafl yönüne sabitlenir, hastadan gözlerini kapatmas› istenir ve 30 sn boyunca dengesini sürdürebilmesi beklenir. Kald›r›lan bacak destek baca¤›na dokunursa, ayak zemine temas eder-se, sekme veya s›çrama olursa veya destek için çevredeki her-hangi bir fleye dokunulursa denge bozuklu¤u oldu¤u düflünü-lür (Resim 1) (7).
Tek bacak üzerinde dengeyi sürdürme testindeki süre ve skorlar yaflla yüksek oranda iliflkili olup yafllanma ile
azalmak-tad›r. SLST süre ve skorlar›nda yafllanma ile ortaya ç›kan de¤i-fliklikler kalça izometrik moment skorlar›nda gözlenen de¤iflik-likler ile korele bulunmufltur (6). Tek bacak üzerinde durma sü-resinde k›salma, azalm›fl denge fonksiyonu için bir belirteçtir. Süreye dayanan denge testlerinde, klinisyenin hasta için bek-lentisi yafla dayanarak belirlenmelidir. 60-69 yafl aras› sa¤l›kl› bireyler en az 5 sn süreyle gözler aç›k olarak tek ayak üzerinde durabilmelidirler (7).
Clark ve ark. taraf›ndan Tek bacak üzerinde durma testi destek yüzeyi daha da daralt›larak modifiye edilmifl, Unilateral Forefoot Balance Test olarak tan›mlanm›flt›r. Araflt›rmac›lar yafllanman›n erken evrelerindeki denge fonksiyon bozuklukla-r›n›n saptanmas›nda bu testin geçerli ve güvenilir oldu¤unu bil-dirmifller, 58-62 yafl aras› kad›nlarda ortalama test skorunu 6.5 sn olarak saptam›fllard›r (8).
Romberg Testi: Romberg testi, yürüme ve dengenin
sa¤-lanmas›nda kullan›lan çeflitli duysal organlar ve nöronal ileti yol-lar›n›n bütünlü¤ünü de¤erlendiren bir nörolojik fonksiyon testi-dir. Hem santral ve periferik vestibüler sistem fonksiyonu hem de eklem ve kas pozisyon duyusunu içeren periferal propri-osepsiyon hakk›nda fikir verebilir. Duysal sistemlerden birinde-ki kay›p vizüel fonksiyon ile kompanse edilebilir. Gözler kapal› iken dik durufl pozisyonun korunabilmesi için ekstra-vizüel sis-temlerin fonksiyonuna gereksinim artar. Hasta ayaklar› bitiflik, kollar› serbest yanda olacak flekilde durur. E¤er stabil ise, em-niyete al›narak gözlerini kapatmas› istenir. Bu pozisyonda den-gesini kaybetmeden 10 sn ve daha fazla durmas› beklenir. Afl›-r› sal›n›m olmas› veya düflme durumunda test pozitif veya anormal romberg belirtisi olarak kabul edilir. Romberg testin-de; vestibüler lezyonlarda lezyon taraf›na, santral lezyonlarda ise testin her tekrarlan›fl›nda yönü de¤iflen düflme gözlenir. Romberg testi, kollar öne uzat›larak, ayaklar tandem pozisyon-da yerlefltirilerek (sharpened romberg test) ve tek ayak üzerin-de durma pozisyonunda modifiye edilerek yap›labilir (5,9).
Denge Fonksiyonunun Çok
Boyutlu De¤erlendirilmesi
Birçok sistemin kat›ld›¤› denge fonksiyonunun de¤erlendi-rilmesinde; duyu, motor ve biyomekanik faktörler göz önünde bulundurulmal› ve incelemeler problemin nedenleri, derecesi hakk›nda fikir verecek nitelikte çok boyutlu olmal›d›r. Bu amaç-la denge fonksiyonunun de¤erlendirilmesine yönelik basitten komplike tekniklere kadar birçok klinik ve laboratuvar de¤er-lendirme yöntemi gelifltirilmifltir (Tablo 1).
Komputerize teknikler, denge problemlerinin nedenleri ve derecesi hakk›nda objektif veriler sa¤lamakla birlikte fazla ekip-man ve zaekip-man gerektirmeleri bafll›ca dezavantajlar›d›r. Bu sis-temlerin baz›lar› ayn› zamanda görsel ve vestibüler biofeed-back tekni¤i ile tedavide kullan›labilme kapasitesine sahiptir.
Denge Duyusal ‹nteraksiyonu Klinik Testi (Clinical Test of Sensory Interaction on Balance (CTSIB)) ve Duyusal Organi-zasyon Testi (Sensory Organization Test (SOT)), farkl› durufl pozisyonlar› ve duysal uyaranlar›n de¤ifltirilmesi ile dengenin duyulara ba¤l› paterninin de¤erlendirilmesi esas›na dayanan kantitatif testlerdir.
Denge Duyusal ‹nteraksiyonu Klinik Testi
(Clinical Test of Sensory Interaction on
Balance (CTSIB))
CTSIB; hastan›n sert (stabil) ve köpük (anstabil) zemin üze-rinde, gözler aç›k-kapal› ve bafl ‘vizüel dome’ içinde iken fark-l› pozisyonlarda de¤erlendirildi¤i bir denge testidir (10,11). Ori-jinal CTSIB veya "Foam and Dome" protokolü, "visual dome" ç›-kar›l›p, dört test pozisyonunda postural sal›n›m h›z›n›n ölçümü ve fonksiyonel denge kontrolünün komputerize analizinin ek-lenmesi ile modifiye edilmifltir (mCTSIB) (11).
Test Pozisyonlar›
1) Gözler aç›k, stabil destek yüzeyi üzerinde 2) Gözler kapal›, stabil destek yüzeyi üzerinde 3) Gözler aç›k, anstabil destek yüzeyi üzerinde
4) Gözler kapal›, anstabil destek yüzeyi üzerinde (Resim 2) Hastan›n her test pozisyonunda ne kadar süre ile kald›¤›, postural sal›n›m miktar› ve hastan›n hareket stratejisi kantitatif olarak de¤erlendirilir. mCTSIB ile normal-anormal denge fonk-siyonu ayr›m› ve sensoriyal sistem fonksiyon bozuklu¤u lanabilir ancak sensöriyal sistemdeki spesifik patolojinin tan›m-lanmas›nda yetersizdir. Köpük zemin üzerinde yap›lan testler-deki ortalama skorlar ile normal-anormal duyusal integrasyon ay›r›m› %75 sensivite ve %65 spesifite ile yap›labilir (12). Tan›
ve tedavi plan›n›n flekillenmesinde, rehabilitasyon program›n›n takibinde kullan›labilir. mCTSIB, Stabilite limit testi ve elektro-nistagmografi ile kombine edildi¤inde vestibüler rehabilitasyon program›ndan yarar görebilecek hastalarla, denge fonksiyon bozuklu¤una yönelik ileri tetkik ve tedavi gerektiren hastalar›n objektif ay›r›m› yap›labilir (13). Gözler kapal› olarak köpük zemin üzerinde yap›lan testlerde görsel ve somatosensöriyal inputla-r›n etkileri elimine edilir ve vestibüler inputlainputla-r›n postural stabi-lite üzerindeki etkileri daha do¤ru bir flekilde de¤erlendirilebilir. Tek tarafl› kompanse olmayan vestibüler disfonksiyonu olan hastalar köpük zemin üzerinde gözler kapal› CTSIB protokolün-de protokolün-dengelerini kaybeprotokolün-derler (14).
Stabilite Limit Testi
Stabilite limit testinde hastadan denge kayb›, ad›mlama, destek için uzanma olmaks›z›n farkl› yönlere e¤ilmesi istenir ve komputerize bir sistem ile de¤erlendirme yap›l›r (Resim 3). Stabilite s›n›r› objelere uzanma, yatar pozisyondan aya¤a kalk-ma, ayakta durma pozisyonunda iken uzanma ve yürüme gibi vücut a¤›rl›k merkezinde yer de¤iflimine neden olan temel mo-bilite aktivitelerinde önemlidir. Test s›ras›nda reaksiyon zama-n›nda uzama, biliflsel fonksiyon bozuklu¤u ve/veya motor sis-tem bozukluklar› ile iliflkili olabilir. Hareket h›z›nda azalma yük-sek santral sinir sistemi fonksiyonlar›nda bozulma, Parkinson
Resim 1. Denge Bozuklu¤u Resim 2. Test Pozisyonlar› Resim 3. Stabilite limit testi Resim 4. Postural stabilite ölçümü
Resim 6. Adaptasyon Testi (ADT) Resim 5. Motor kontrol testi
1 1.. 22.. 33.. 6 6.. 5 5.. 4 4..
hastal›¤› ve yafllanma ile ilgili de¤ifliklikler sonucunda geliflebi-lir. A¤›rl›k merkezinde yer de¤ifliminin beklenenden az olmas› motor kontrol bozuklu¤u, instabilite, eklem hareket aç›kl›¤›nda azalma gibi biyomekanik nedenler veya hastan›n düflme kor-kusu nedeniyle stabilite s›n›r›n› k›s›tlamas›na ba¤l› olabilir. Sta-bilite s›n›r›n›n k›s›tl› olmas› a¤›rl›k merkezinde yer de¤iflimine neden olan günlük yaflam aktiviteleri s›ras›ndaki instabilite ve düflme riski ile yak›ndan iliflkilidir. Antero-posterior planda sta-bilite limitinin azalmas› k›sa ad›mlarla yürüme paternine, medi-o-lateral planda stabilite limitinin azalmas› ise genifl destek ta-banl› yürüme paternine neden olur (15).
Komputerize Dinamik Posturografi
Komputerize Dinamik Posturografi (KDP), postural kontrol ve denge kontrolünde görsel, vestibüler, somatosensöriyal in-putlar›n, santral integrasyon mekanizmalar›n›n ve nöromüskü-ler sistem yan›tlar›n›n fonksiyonel katk›lar›n›n izole edilebildi¤i tek geçerli metod olarak nitelendirilmektedir. Duyusal ve mo-tor fonksiyonlar›n ve adaptif yan›tlar›n de¤erlendirildi¤i üç test protokolünün kombinasyonundan oluflmaktad›r (16).
1. Duysal Organizasyon Testi (Sensory Organization Test (SOT)
Vestibüler komponenti de¤erlendirebilmek için vizüel ve somatosensöriyal sistemin etkilerinin ortadan kald›r›lmas›n›n gere¤i 1970’de Nashner taraf›ndan bildirilmifl, bu amaç için ‘Sensory Organization Test’ (SOT, Posturografi) ad› verilen ha-reketli bir zemin üzerinde, alt› farkl› test pozisyonunda de¤er-lendirilmesinden oluflan bir de¤erlendirme önermifltir (17). SOT, dengenin sensöriyal komponentini iki farkl› destek yüze-yi ve 3 farkl› görsel durumda de¤erlendirmektedir (18). Postu-ral sal›n›m, her test pozisyonunda 20 sn’lik denemeler s›ras›n-da bas›nca hassas platform ile monitorize edilerek, postural stabilite ölçümü yap›l›r (Resim 4). Test pozisyonlar›; 1) Gözler aç›k, destek yüzeyi sabit 2) Gözler kapal›, destek yüzeyi sabit 3) Görsel sal›n›m, destek yüzeyi sabit 4) Gözler aç›k, destek yü-zeyi sal›n›ml› 5) Gözler kapal›, destek yüyü-zeyi sal›n›ml› 6) Görsel
sal›n›m, destek yüzeyi sal›n›ml›.
Elde edilen postural veriler normal insanlardan elde edilen veriler ile karfl›laflt›r›larak de¤erlendirilir. Postural stabilite de-¤erlendirmesinde test s›ras›nda sal›n›m olmamas› durumunda skor 100, afl›r› sal›n›m olmas› veya düflme geliflmesi durumun-da skor 0 olarak de¤erlendirilir (18,19).
2. Motor Kontrol Test (MCT)
Motor kontrol test (MCT); beklenmeyen çevresel de¤iflikli-¤e karfl› dengenin korunmas›n› sa¤layan motor sistem kapasite-sini de¤erlendirir. Platformun farkl› derecelerde kaymas› s›ras›n-da otomatik postural yan›tlar›n simetrisi ve amplitüdü de¤erlen-dirilir (Resim 5). Horizontal planda platformun kaymas›, destek taban›na göre vücut a¤›rl›k merkezinde (VAM) yer de¤iflimine neden olur. Normal denge mekanizmalar› VAM’›n h›zla destek taban› üzerine kayd›r›lmas›n› sa¤lar. Her iki alt ekstremite aras›n-da simetri, koordinasyon, zamanlama uyumu olmas› halinde otomatik postural yan›tlar, stabilitenin sa¤lanmas› ve düflmenin engellenmesinde etkindir. Yan›tlar›n latans›nda artma, amplitü-dünde azalma veya bacaklarda asimetrik yan›t ortaya ç›kmas› durumunda postural sal›n›m artar, yürüme, eriflme gibi günlük yaflam aktiviteleri s›ras›nda instabiliteye neden olur (20).
3. Adaptasyon Testi (ADT)
Adaptasyon testi (ADT); hastan›n destek yüzeyinde bek-lenmeyen düzensizlikler veya aç›sal de¤iflimlere karfl› sal›n›m› minimalize edebilme yetene¤ini de¤erlendirir (Resim 6). ADT performans› yeterli ayak bile¤i eklem hareket aç›kl›¤›, kas gü-cü ve motor adaptasyon gerektirir. Yüzey düzensizlikleri ve aç› de¤iflimlerine günlük yaflam aktiviteleri s›ras›nda s›kl›kla karfl›-lafl›lmaktad›r. Testte saptanan anormal yan›tlar hastalar›n bu durumlarda postural kontrolü sa¤lamakta güçlük çekece¤ini göstermektedir (21).
Performans ile ‹liflkili Denge De¤erlendirmeleri
Literatürde denge ve mobilitenin de¤erlendirilmesinde kli-nik de¤erlendirme yöntemlerinin kullan›m› daha çok ilgi gör-mektedir. Bu de¤erlendirmeler; denge üzerinde stres
olufltu-De¤erlendirilen boyut NeuroCom de¤erlendirme Alternatif de¤erlendirme
Duyusal alg› ve organizasyonu Duyusal organizasyon testi (Sensory Organization Dengeduyusal interaksiyonu klinik Test; (SOT)) Modifiye dengeduyusal interaksiyonu testi (Clinical Test of Sensory) klinik testi (Modified Clinical Test of Sensory Interaction Interaction on Balance)
on Balance (mCTSIB)
‹stemli postural kontrol Stabilite limit testi (Limits of Stability Test (LOSS)) Fonksiyonel eriflme ve dört yöne fonksiyonel eriflme testi (Functional Reach and Reach in Four Directions) ‹stemli olmayan postural kontrol Motor kontrol test (Motor Control Test (MCT)) Postural stres testi
Adaptasyon testi (Adaptation Test) (Postural Stress Test (PST)) Periferal motor bozukluklar Performans de¤erlendirmesi: Manuel kas testi
Yük verme (Weight Bearing), Eklem hareket aç›kl›¤› de¤erlendirmesi Otururken kalkma (Sit-to-Stand),
Merdiven ç›kma (Step-Up-and-Over), Öne do¤ru hamle (Forward Lunge)
ran çeflitli aktiviteler (oturur pozisyondan ayakta durma pozis-yonuna geçifl, ayakta dururken dönme vb.) s›ras›nda hastan›n, daha önceden belirlenmifl performans seviyeleri veya perfor-mans›n kalitatif indekslerine göre terapist taraf›ndan de¤erlen-dirilmesi esas›na dayan›r (12).
Dengenin performansa dayal› de¤erlendirmesinde kullan›-lan belli bafll› skalalar;
1. Aktiviteye Spesifik Denge Güvenlik Skalas› (The Activi-ties Specific Balance Confidence Scale, ABC)
2. Modifiye H›zl› Mobilite, Denge, Korku De¤erlendirme Anketi (Modified Fast Evaluation of Mobility, Balance and Fe-ar Baseline Questionnaire, FEMBAF)
3. Berg Denge Skalas› (Berg Balance Scale, BBS) 4. Tinetti Balance Assessment Tool ( Tinetti Balans De-¤erlendirme Yöntemi)
5. Balance Error Scoring System (BESS) (Balans Hata Skorlama Sistemi)
6. Kalk ve Yürü Testi (Get Up and Go Test)’dir.
7. Fonksiyonel eriflme (FET), Çok yöne eriflme (MDRT) testleri
1. Aktiviteye Spesifik Denge Güvenlik Skalas› (ABC)
Hastalar›n ev içinde ve ev d›fl›nda belirtilen 16 aktiviteyi ne kadar güvenle yapabildiklerini 0 (güvensiz) ile 100 (tamamen güvenle) aras›nda de¤erlendirmeleri esas›na dayanan bir an-kettir. Toplam skor (0-1600) 16’ya bölünerek bireyin ABC sko-ru elde edilir (22). ABC skalada 60’›n alt›nda skorlar klinik ola-rak anlaml› bulunmufltur ve yafll›larda yüksek fonksiyonel du-rumda olan bireyler ile düflük fonksiyonel dudu-rumdaki bireyleri ay›rmak için kullan›fll› bir araç oldu¤u bildirilmifltir (23).
2. Modifiye H›zl› Mobilite, Denge, Korku De¤erlendirme Anketi (FEMBAF)
Arroyo ve ark. taraf›ndan gelifltirilen, fiziksel performans de¤erlendirmesi, risk faktörleri de¤erlendirmesi ve subjektif fli-kayetlerin sorgulanmas›ndan oluflan bir ankettir (12).
FEMBAF, fonksiyonel performans de¤erlendirmesinin ya-n›nda risk faktörü ve mobilite k›s›tl›l›¤› de¤erlendirmelerini içer-mektedir.
Fonksiyonel performans de¤erlendirmesindeki 18 aktivite, 1= Aktiviteyi yapam›yor veya bafllatam›yor, 2= Aktiviteyi bafllat›-yor ancak istikrarl› de¤il veya k›smen tamamlayabilibafllat›-yor, 3= Den-gesizlik olmaks›z›n aktiviteleri baflar›yla tamaml›yor fleklinde 3 puanl›k skalada skorlan›r. En iyi performans› gösteren maksi-mum skor 54’tür. Arroyo ve ark. skorlar› 35-45 aras›nda olan hastalar›n orta derecede düflme riski tafl›d›¤›n›, 35’in alt›nda olan hastalarda ise ciddi düflme riski oldu¤unu ileri sürmüfllerdir (12).
Yirmi iki maddelik risk faktörleri de¤erlendirmesi evet-hay›r fleklinde skorlan›r. Olumlu yan›t say›s› düflmeyle iliflkili risk fak-törü say›s› için rölatif indeks sa¤lar. Risk fakfak-törü de¤erlendir-mesi, gözlem, hastan›n bildirimi ve medikal kay›tlardaki bilgile-re dayan›r De¤ifltirilebilir risk faktörlerinin tan›mlanmas› mobili-teyi iyilefltirmeye yönelik etkin terapötik stratejilerin gelifltirile-bilmesi ve yaralanmalarla sonuçlanabilecek düflmelerin önlen-mesi aç›s›ndan önemlidir.
On sekiz aktivite s›ras›nda korku, a¤r›, mobilite güçlü¤ü ve kas gücü kayb› sorgulanarak toplam flikayet say›s› hesaplan›r. Bu de-¤erlendirme FEMBAF’›n 3. komponentidir. Arroyo ve ark. ‘’FEM-BAF subjektif flikayet skoru‘’ kategorisindeki flikayet say›s›n›n bir sonuç de¤iflkeni olarak kullan›labilece¤ini bildirmifllerdir (24).
FEMBAF, kognitif fonksiyon bozuklu¤u olmayan toplum içinde yaflayan yafll› bireylerde denge, mobilite ve düflme ris-kinin de¤erlendirilmesinde geçerli ve güvenilir bir klinik de¤er-lendirme arac› olarak tan›mlanmaktad›r (12).
3. Berg Denge Skalas› (BBS)
BBS, destek yüzeyine göre vücut a¤›rl›k merkezinin or-yantasyonunda de¤ifliklik oluflturan ve destek yüzeyinde azalma s›ras›nda statik pozisyonu sürdürme yetene¤inin de-¤erlendirilebildi¤i 14 genel denge aktivitesinden oluflmakta-d›r. Aktiviteler s›ras›nda hasta gözlemci taraf›ndan de¤erlen-dirilir ve her aktivite skorun 0 ile 4 aras›nda de¤iflti¤i 5 puan-l› skalada skorlan›r. En yüksek skor aktivitenin h›zpuan-l› ve kolay-l›kla tamamlanabilmesine karfl›l›k gelecek flekilde derecelen-dirilmifltir. En yüksek toplam skor 56’d›r ve mükemmel bir denge fonksiyonunu yans›t›r. Skor 56’dan 36’a yaklaflt›kça düflme riski artmaktad›r (25,26,27).
BBS fonksiyonel denge de¤erlendirmesinde ‘gold stan-dard’ test olarak nitelendirilmektedir. BBS; parkinson hastalar›, inme öyküsü olanlar ve yafll› eriflkinlerde denge de¤erlendir-mesinde genifl bir kullan›m alan›na sahiptir. BBS serebral pal-sili çocuklarda denge testlerinin fizyometrik özelliklerinin de-¤erlendirildi¤i bir çal›flmada FE ve TUG ile birlikte denge fonk-siyonunun de¤erlendirilmesinde geçerli ve güvenilir bulun-mufltur (28).
BBS’nin yafll›larda fonksiyonel ayakta durma dengesinin de¤erlendirilmesinde araflt›rmac› içi ve araflt›rmac›lar aras› gü-venirli¤inin mükemmel oldu¤u bildirilmifltir (29). Shumway Cook ve ark. toplum içinde yaflayan yafll› bireylerde 36 ve al-t›nda BBS skorlar›n›n yüksek düflme riski ile iliflkili oldu¤unu belirlemifllerdir (30).
‹nme hastalar›nda, BBS skorlar› ile ambulasyon yetene¤i-nin çeflitli belirteçleri ve gross motor fonksiyonlarda ba¤›ms›z-l›k düzeyi aras›nda korelasyon gözlenmifltir (30).
4. Tinetti Balans De¤erlendirme Yöntemi
Daha önceden belirlenmifl kalitatif kriterlere göre skorlanan aktiviteler s›ras›nda hastan›n de¤erlendirilmesi esas›na dayan-maktad›r. Yürüme ve denge subskalalar› içerir. Her aktivite için spesifik skorlama kriterleri ile de¤erlendirme yap›lmaktad›r. Toplam skor, yürüme subskala skoru (12) ve denge subskala skoru (16) olmak üzere maksimum 28’dir.
Toplum içinde yaflayan yafll› bireylerde düflme riski ve ilifl-kili yaralanmalar için yüksek prediktif de¤erlere sahip oldu¤u bildirilmifltir (31). 18 ve alt›ndaki skorlar yüksek, 19-23 aras› skorlar orta, 24 ve üzeri skorlar düflük derecede düflme riski ile iliflkilidir (32).
5. Balans Hata Skorlama Sistemi
Farkl› test pozisyonlar› s›ras›nda (iki ayak üzerinde durufl, tek ayak (dominant- dominant olmayan) üstünde durufl, tan-dem durufl pozisyonu), gözler aç›k ve kapal› iken hastan›n postural kontrol yetene¤inin de¤erlendirilmesi esas›na da-yanmaktad›r. Sekiz test pozisyonu s›ras›nda, 20 sn süre ile hasta; *elin iliak krestten ayr›lmas›, *gözlerin aç›lmas›, *ad›mlama, tökezleme, düflme,*kalçada 30 dereceden faz-la fleksiyon-abduksiyon, *topuk veya parmak ucunun
yer-den ayr›lmas›, *test pozisyonunu 5 sn’yer-den uzun koruyama-ma gibi bulgular aç›s›ndan gözlemlenir. Bu bulgulardan her biri 1 puan olarak skorlan›r. Yüksek skorlar kötü test perfor-mans›n› gösterir. Daha az duyarl› olmakla birlikte daha k›sa sürede uygulanabilen, gözler kapal› iki ayak üzerinde durma, dominant olmayan tek ayak üzerinde durma ve tandem po-zisyon olmak üzere toplam 3 popo-zisyonda de¤erlendirmenin yap›ld›¤› k›sa formu mevcuttur (33).
6. Kalk ve Yürü Testi (Get up and Go Test ve Timed up and Go Test)
Denge fonksiyonunu de¤erlendirmede kolay uygulanabi-len, güvenilir testler olarak öngörülmektedirler. Hastadan san-dalyenin kollar›na tutunmaks›z›n oturdu¤u yerden kalkmas›, 3m. yürüdükten sonra bir yere dokunmaks›z›n geri dönmesi sandalyeye do¤ru yürüyerek tekrar oturur pozisyona geçmesi istenir ve bu s›rada gözlemci taraf›ndan de¤erlendirilir (34).
Performans skoru 1= normal, 2= çok hafif anormal, 3= hafif anormal, 4= orta derecede anormal, 5= ciddi derecede anormal olarak de¤erlendirilir. Test s›ras›nda düflme riski için
kan›t olabilecek bulgusu olmayan hastalar›n skoru normal, test performans› s›ras›nda düflme riski görülen hastalar›n skoru ciddi derecede anormal olarak de¤erlendirilir. Ara skorlar, hareketlerde afl›r› yavafllama, hareket s›ras›nda ka-rars›zl›k-tereddüt, anormal gövde veya üst ekstremite hare-ketlerinin varl›¤›, sendeleme veya tökezleme gibi bulgular›n varl›¤› ile iliflkilidir. Gözlemciler aras› ve gözlemci içi güveni-lirli¤i yüksek bulunmufltur.
Mathias ve ark. yafll› bireylerde ‘Kalk ve Yürü Testi’ ile den-ge fonksiyonunu de¤erlendirdikleri çal›flmada; test skorlar› ile postural sal›n›m, yürüme h›z› ve di¤er yürüme parametreleri aras›nda anlaml› korelasyon saptam›fllard›r (35).
FEMBAF skalas›n›n güvenilirlik ve geçerlili¤inin de¤erlendi-rildi¤i bir çal›flmada risk faktörü say›s›, subjektif flikayet say›s› ve fonksiyonel aktivite skorlar› ile TUG test skorlar› aras›nda anlaml› korelasyon saptanm›flt›r (12).
7. Fonksiyonel Eriflme Testi (FET)
Bireyin stabilite s›n›rlar›n› de¤erlendirmeye yönelik birçok test protokolünde üst ekstremite kullan›lmaks›z›n öne e¤ilme s›ras›nda de¤erlendirme yap›ld›¤›ndan sonuçlar günlük yaflam-daki fonksiyonel aktiviteleri yeterince temsil etmemektedir. Fonksiyonel eriflme ise birçok günlük aktivitenin içinde yer alan ve denge üzerinde sürekli stres oluflturan bir fonksiyon-dur. ‹stemli üst ekstremite hareketlerine, bacak ve gövde kas-lar›n›n postural stabilize edici aktiviteleri efllik etmektedir ve ayakta durma pozisyonunda üst ekstremite hareketleri için postural kontrol mekanizmalar›n›n korunmufl olmas› gerek-mektedir. Yafll› bireylerde, genç kontrollerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda üst ekstremite hareketleri s›ras›nda postural kontrol koordinas-yonu bozulur, harekete haz›rl›k süreci gecikir ve hareketin h›-z›nda azalma olur (4,26,27).
FE ayakta durufl pozisyonunda bireyin destek yüzeyi üze-rinde stabilitesini koruyarak horizontal planda öne do¤ru uzana-bildi¤i maksimum mesafe olarak tan›mlan›r (Resim 7a, 7b). Orijinal FET’in modifikasyonu ile anterior-posterior ve medial-lateral stabilitenin de¤erlendirildi¤i Multi-directional Reach Test (MDRT) ve medial-lateral stabilitenin de¤erlendirildi¤i La-teral Reach Test (LRT) türetilmifltir (36,37). FE; elektronik fonksiyonel eriflme ölçümü ve mezura ile fonksiyonel eriflme ölçümü olmak üzere iki flekilde ölçülebilir. Mezura ile ölçüm ol-dukça pratiktir, bak›m evlerinde ve ayaktan tedavi merkezlerin-de kolayl›kla uygulanabilir. FE’nin geçerlili¤i, test-retest güve-nirli¤i, gözlemciler aras› güvenilirli¤i gösterilmifltir. FE ölçümle-rinde saptanan limitasyon ile düflme riski aras›nda iliflki oldu¤u ve FE’nin düflme için yüksek prediktif de¤ere sahip oldu¤u bu-lunmufltur (38). Duncan ve ark. 15,2 cm (6 inch) eriflme mesa-fesine ulaflamayan yafll› erkeklerde yüksek, 6-10 inch aras›nda eriflme mesafesine sahip bireylerde ise orta derecede düflme riski oldu¤unu saptam›fllard›r (4).
Weiner ve ark. mezura ile FE’nin rehabilitasyon ile sa¤lanan de¤iflikliklere duyarl›, prospektif klinik çal›flmalarda kullan›ma uy-gun bir de¤erlendirme yöntemi oldu¤unu bildirmifllerdir (38).
fiiddetli demans, ileri spinal deformite, üst ekstremite fonksiyonun k›s›tland›¤› klinik durumlar ve desteksiz ayakta du-ramayan hastalarda uygulanmas› zordur (4).
1
1.. 22..
Resim 7. Fonksiyonel Eriflme Testi (FET)
1 1.. 22.. a a b b Resim 8. a a bb
Kaynaklar
1. Sindel D, Denge ve Koordinasyon Egzersizleri, In: Diniz F, Ketenci A, Ed. Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon, Nobel T›p Kitabevi; 2000. p. 227-37.
2. Michael E. Rogers ME. Balance and Bands,The Journal Active Aging. 2003 Sept.-Oct.: 24-32.
3. Means KM, Rodell DE, O’Sullivan P et al. Use of an obstacle co-urse to assess balance and mobility in the elderly: A validation study. Am J Phys Med Rehabil 1996;75:88-95.
4. Duncan PW, Weiner DK. Chandler J. Studenski S. Functional Re-ach: A New Clinical Measure of Balance, Journal of Gerontology. Medical Sciences 1990;45:192-7.
5. Emily A, Keshner PT. Postural Abnormalities in Vestibular Disorders Chapter:3,In: Vestibular Rehabilitation, Ed:Herdman SJ, Wolf SL, Second Edition, FA. Davis Company, Philadelphia 2000. p. 52-8. 6. Judge OJ, Lindsey C, Underwood M, Winsemius D. Balance
Im-provements in Older Women: Effects of Exercise Training, Phys Ther 1993;73:254-65.
7. Bohannon RW, Larkin PA, Cook AC, Gear J et al. Decrease in timed balance test scores with aging. Phys Ther 1984;64:1067-70. 8. MS Clark, The Unilateral Forefoot Balance Test: Reliability and va-lidity for measuring balance in late midlife women. NZ Journal of Physiotherapy 2007;35:110-8.
9. Black FO. Normal subject postural sway during the Romberg test. Am J Otolaryngol 1982:3;309-18.
10. Anacker SL, Di Fabio RP. Influence of sensory inputs on standing balance in community dwelling elders with a recent history of fal-ling. Phys Ther 1992;72:575-81.
11. http://www.onbalance.com/neurocom/protocols/sensoryImpair-ment/CITSIB.aspx
12. Di Fabio PR, Seay R. Use of the “Fast Evaluation of Mobility, Ba-lance and Fear” in Elderly Community Dwellers; Validity and Reli-ability. Phys Ther 1997;77:904-16.
13. http://resourcesonbalance.com/neurocom/protocols/sensoryim-pairment/index.aspx
14. Nashner L. Adaptation of human movement to altered environ-ments. Trends Neurosci 1982:5:358-461.
15. http://www.onbalance.com/neurocom/protocols/motorImpair-ment/los.aspx
16. Black FO. "Clinical status of computerized dynamic posturography in neurotology." Current Opinion in Otolarynogol Head Neck Surg 2001;9:314-8.
17. Horak FB, Shumway Cook A. Assessing the Influence of Sensory Interaction on Balance. Phys Ther 1986;66:1548-50.
18. Gustafson AS, Noaksson L, Kronhed AG, Möller M et al. Changes in Balance Performance in Physically Active Elderly People Aged 73-80, Scand J Rehab Med 2000;32:168-72.
19. Nashner LM (ed.) Computerized dynamic posturography. Hand-book of balance function and testing. Jacobson G, Newman C, Kartush J (eds.). Mosby Year Book, St. Louis, 1993;280-307. 20.
http://www.onbalance.com/neurocom/protocols/motorImpair-ment/mct.aspx
21. http://www.onbalance.com/neurocom/protocols/motorImpair-ment/adt.aspx
22. Whitney SL, Management of the Elderly Person with Vestibular Dysfunction, Chapter: 22, In: Vestibular Rehabilitation, Ed: Herd-man SJ Wolf SL, Second Edition, FA. Davis Company, Philadelp-hia 2000. p. 510-533).
23. Hill KD, Schwarz JA, Kalogeropoulos AJ, Gibson SJ. Fear of falling revisited. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:1025-9.
24. Arroyo JF, Herrmann F, Saber H, et al. Fast evaluation test for mo-bility balance, and fear: a new strategy for the screening of elderly fallers. Arth Rheum 1994;37:416. Abstract.
25. Berg KO, Maki BE, Williams JI, Holliday PJ, Wood-Dauphinee SL. Clinical and laboratory measures of postural balance in an elderly population. Arch Phys Med Rehabil 1992;73:1073-80.
26. Ünlü ‹, Saraço¤lu M, Erdem HR, Nac›r B, Samim E. Kronik unila-teral periferik vestibüler bozuklu¤u olan hastalarda vestibüler reha-bilitasyon program›n›n etkinli¤i (Uzmanl›k Tezi).
27. Balaban Ö, Nac›r B, Erdem HR, Karagöz A, Çak›t BD, Erbafl B, Ge-riatrik hastalarda denge egzersiz program›n›n denge fonksiyonu ve düflme riski üzerine etkisi (Uzmanl›k Tezi, Yay›n Aflamas›nda). 28. MG Sue, T Li-Chen, T Yue-Her, Chun-Hou W, Psychometric
Properties of Functional Balance Assessment in Children With Cerebral Palsy, Neurorehabilitation and Neural Repair 2008;22:745-53.
29. Stevenson TJ, Garland SJ. Standing balance during internally pro-duced perturbations in subject with hemiplegia: validation of the balance scale Arch Phys Med Rehab 1996;77:656-72.
30. Whitney SL, Management of the Elderly Person with Vestibular Dysfunction, Chapter: 22 In: Vestibular Rehabilitation, Ed: Herd-man SJ Wolf SL, Second Edition, FA. Davis Company, Philadelp-hia 2000. p. 510-533)
31. Tinetti ME. Performance oriented assessment of mobility prob-lems in the elderly patient. Am Geriatr Soc. 1986;34:119-26. 32. Tinetti ME,Williams TF, Mayewski R, Fall Risk Index for elderly
patients based on number of chronic disabilities.Am J Med 1986:80:429-43.
33. Riemann B, Guskiewicz K . Effects of mild head injury on postu-ral stability as measured through clinical balance testing. Journal of Athletic Training 2000;35:19-25.
34. Bennie S, Brunner K, Dizon A, Feitz H, Measurements of balan-ce: comparison of the timed ‘’up and go’’ test and the functional reach test with the berg balance scale. J Phys Ther Sci 2003;15:93-7.
35. Mathias S, Nayak U, Isaacs B. Balance in elderly patients: the "Get-up and Go" test. Arch Phys Med Rehabil 1986;67:387-9. 36. Newton RA. Validity of the multi-directional reach test: A practical
measure of limits of stability in older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:248-52.
37. Brauer S, Burns Y, Galley P. Lateral reach: a clinical measure of mediolateral postural stability. Physiotherapy Research ‹nternatio-nal 1999;4:81-8.
38. Weiner DK, Bongiorni DR, Studenski SA, et al. Does Functional Reach Improve With Rehabilitation? Arch Phys Rehabil 1993:74;796-800.
