Ferguson Hemoroidektomiye Karfl› Stapler
Hemoroidopeksi: Randomize Klinik Çal›flma
Oktay Büyükafl›k1
, Ahmet O¤uz Hasdemir2
, A. ‹lker Keskin1
, Bilal Ar›kan1
, Salih Bülbül3
1
S.B. Ankara D›flkap› Y›ld›r›m Beyaz›t E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 2. Genel Cerrahi Klini¤i, Ankara
2
Abant ‹zzet Baysal Üniversitesi T›p Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dal›, Bolu
3
S.B. Mucur Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi Klini¤i, Kütahya
ÖZET
Ferguson hemoroidektomiye karfl› Stapler hemoroidopeksi: Randomize klinik çal›flma
Amaç: Bu çal›flmada hemoroidal hastal›¤›n cerrahi tedavisinde stapler hemoroideopeksi (SH) ile Ferguson hemorroidektomi (FH) teknikle-rinin karfl›laflt›r›lmas› amaçlanmaktad›r.
Gereç ve Yöntem: Üçüncü veya 4. derecede hemoroidi olan 50 hasta randomize edilerek SH (n=25) ve FH (n=25) yöntemleri ile tedavi edil-di. Operasyon süresi, hastanede kal›fl süresi, postoperatif a¤r›, erken ve geç komplikasyonlar, hem profesyonel hem de sosyal olarak nor-mal aktivitelerine dönüfl zaman› ve nüks geliflimi yönünden de¤erlendirildi. Hastalar›n izlem süresi 1 y›ld›r.
Bulgular: Operasyon süresi, hastanede kal›fl süresi, postoperatif a¤r›, normal aktivitelerine dönüfl zaman› ve nüks geliflimi SH grubunda be-lirgin olarak daha azd›r. FH grubunda erken dönem komplikasyonlar daha s›k görülmekle birlikte, erken ve geç komplikasyonlar yönün-den istatistiki olarak fark yoktur.
Sonuç: Bu bulgular gelecekte yap›lan klinik çal›flmalar ile do¤rulanabilirse SH hemoroidal hastal›¤›n tedavisinde alt›n standart olabilir. Anahtar kelimeler: Hemoroidal hastal›k, Stapler hemoroidepeksi, Ferguson hemoroidektomi
ABSTRACT
Randomized clinical trial of Stapled hemorrhoidopexy versus Ferguson hemorrhoidectomy
Objective: The purpose of this study was to compare stapled hemorrhoidopexy (SH) with that of the Ferguson hemorrhoidectomy (FH) for the surgical treatment of hemorrhoidal disease.
Material and Methods: Fifthy patients with grade III or IV haemorrhoids were randomized to undergo either the SH (n=25) or FH (n=25). Operative time, length of hospital stay, postoperative pain, early and late complications, time to return to normal daily activities (both professional and social) and recurrence were evaluated. Follow up was one year.
Results: Operative time, postoperative pain, the time to return to normal activities and recurrence were significantly less for patients in SH group. In the FH group early complications were more frequent but not statistically significant and there were no statistically significant differences regarding the frequency of late complications.
Conclusion: Provided further clinical trials confirm these findings, SH may become a future gold standard. Key words: Hemorrhoidal disease, Stapled hemorrhoidopexy, Ferguson hemorrhoidectomy
Bak›rköy T›p Dergisi 2008;4:48-52
G‹R‹fi
‹
nsanlar›n %50’si yaflamlar›n›n bir dönemindehemoroi-dal hastal›k geçirir. Semptomatik hemoroid hastal›¤› olan hastalar›n %5-10’u da cerrahi giriflimle tedavi edil-mektedir (1). Bu hastal›k sa¤l›¤›n yan› s›ra ekonomik aç›-dan da ciddi bir sorun oluflturmaktad›r.
Hemoroidal hastal›¤›n derecesi tedavi yöntemlerinin seçilmesinde en önemli kriterdir. Birinci ve 2. derece
he-moroidal hastal›klarda yaflam al›flkanl›klar›n›n de¤ifltiril-mesi, uygun diyete geçilde¤ifltiril-mesi, medikal tedaviler ve mini-mal invaziv giriflimlerle (skleroterapi, lastik band ligasyo-nu vb.) tedavi sa¤lanabilirken, 3 ve 4. derece hemoroid-lerin tedavisinde cerrahi giriflimler ön plana ç›kmaktad›r. Hemoroidektomi için de¤iflik enstrumanlar (elektrokoter, makas, bistüri, bipolar makas, lineer stapler, LigaSure, Harmonik Scalpel) kullan›lsa da Milligan-Morgan yöntemi (aç›k), Ferguson yöntemi (kapal›) ve özellikle dördüncü derece hemoroidlerde geçmiflte s›kça kullan›lan White-head yöntemi ile yap›labilir. Longo taraf›ndan 1995 y›l›n-da tarif edilen stapler hemoroideopeksi (Procedure for Prolapse and Hemorrhoidectomy, stapled hemorrho-idectomy, prolapsectomy, circumferential mucosec-tomy) son zamanlarda oldukça popularize olmufl di¤er
Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Ahmet O¤uz Hasdemir Abant ‹zzet Baysal Üniversitesi T›p Fakültesi, Genel Cerrahi AD, Bolu Telefon / Phone: +90-374-253-4656/3516
Elektronik posta adresi / E-mail address: oguzhasdemir@gmail.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 18 fiubat 2008 / February 18, 2008 Kabul tarihi / Date of acceptance: 35 May›s 2008 / May 15, 2008
bir cerrahi yöntemdir (2-3).
Çal›flmam›zda 3 ve 4. derece hemoroidal hastal›klar›n tedavisinde stapler hemoroidopeksi (SH) ile Ferguson he-moroidektomi (FH) tekniklerinin karfl›laflt›r›lmas› amaç-lanmaktad›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
fiubat 2003-Eylül 2006 tarihleri aras›nda S.B. D›flkap› Y›ld›r›m Beyaz›t E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Klini¤i’nde, 3-4. derece hemoroidal hastal›k tan›s› konulan 50 hasta çal›flma kapsam›na al›nd›. Hastalar cer-rahi giriflimden görecekleri fayda ve olas› komplikasyon-lar› yönünden bilgilendirildikten sonra yaz›l› onamkomplikasyon-lar› al›nd›. Hastalar iki gruba randomize edildi. Hastalar neye yat›fl s›ras›na göre numaraland›r›l›p, tek say›l› hasta-lara stapler hemoroideopeksi (Grup I, 25 hasta) çift say›l› hastalara Ferguson hemoroidektomi (Grup II, 25 hasta) operasyonu uyguland›. ‹ki grup yafl, cinsiyet, operasyon öncesi hastal›k süreleri, klinik evre, operasyon süresi ve postoperatif a¤r›, hastanede yat›fl süresi, günlük aktivite-ye ve sosyal yaflama dönüfl süreleri, erken ve geç dönem komplikasyonlar ve nüks geliflimi aç›s›ndan analiz edildi.
Cerrahi giriflimler genel anestezi alt›nda litotomi po-zisyonunda yap›ld›. Operasyondan önceki akflam 200 ml Fleet enema ile barsak haz›rl›¤› yap›ld›. Anestezi induksi-yon aflamas›nda tek doz Ciprofloksasin 200mg/100 ml ile proflaksi uyguland›.
Stapler hemoroidopeksi PPH™ kit (EthiconEndo-sur-gery Inc., Cincinnati, OH, USA) kullan›larak yap›ld›. Dentat çizginin yaklafl›k 3-4 cm proksimaline kese a¤z› sütür ko-nulacak flekilde uyguland› (3). Stapler hatt›nda kanama odaklar› oldu¤unda 3-0 Vicryl® (Polyglactin 910) ile sütü-re edilesütü-rek kanama kontrolü sa¤land›. Kapal› hemoro-idektomi standart olarak Ferguson yöntemiyle 3-0 Vicryl® kullan›larak yap›ld› (4). Bu ifllem en fazla üç he-moroid pakesine uyguland›. Her iki gruba cerrahi giriflim sonras› anal kanala tampon uygulamas› yap›lmad›.
Hastalara ay›lma odas›nda 25 mg Diklofenak sodyum
(‹M) uyguland›. Hastalar›n postoperatif a¤r› durumlar› VAS (Visual Analoque Scale) ile de¤erlendirildi. Buna göre has-talardaki a¤r› durumlar› 0 “a¤r› yok”, 10 “dayan›lmayacak a¤r› var” aras›nda puanland›r›ld›. Analjezik gereksinimleri, ortalama ve en yüksek a¤r› derecesi kaydedildi.
Hastalar polividon iyotlu oturma banyosu uygulama-s›, gaita yumuflakl›¤›n› sa¤lamak için laksatif ve analjezik olarak diklofenak sodyum önerilerek taburcu edildiler.
Postoperatif erken dönem komplikasyonlar kaydedil-di. Hastalar postoperatif 7. gün, 1. ay, 6. ay ve 12. ayda kontrol edildi. Yedinci gün ve 1. aydaki kontrollerinde sistem sorgusu, a¤r› durumu, fizik muayene, günlük ak-tiviteye ve sosyal yaflama dönüfl zaman› sorguland›. Has-talar›n 6. ay kontrollerinde anamnez ve fizik muayenele-ri yap›ld›; gerekli görülen olgular rektoskopik inceleme ile de¤erlendirildi. 1. y›ldaki kontrollerinde ise rektosko-pik inceleme yap›ld›.
‹statistiksel Analiz
Verilerin analizi SPSS (Statistical Package for Social Sci-ence) 11.5 paket program›nda yap›ld›. Sürekli ölçümlü de¤iflkenlerin da¤›l›m›n›n normal da¤›l›ma uygunlu¤u Shapiro Wilk testi ile incelendi. Tan›mlay›c› istatistikler sürekli de¤iflkenler için ortalama±standart sapma (mini-mum - maksi(mini-mum) fleklinde, kategorik de¤iflkenler ise hasta say›s› ve (%) olarak ifade edildi. Yafl ortalamalar› Student’s t testi ile operasyon süresi, hastanede yat›fl sü-resi, günlük aktivite ve sosyal hayata aktif kat›lma süre-leri ise Mann Whitney U testiyle araflt›r›ld›. Kategorik kar-fl›laflt›rmalar için Pearson’un Ki-Kare testi veya Fisher’in Tam Olas›l›k testi kullan›ld›. p<0.05 için sonuçlar istatis-tiksel olarak anlaml› kabul edildi.
BULGULAR
Çal›flmaya 14 kad›n (%28), 36 erkek (%72) toplam 50 hasta kabul edildi. Hastalar›n cinsiyet, yafl, operasyon ön-cesindeki hastal›k süreleri ve gruplara da¤›l›m› Tablo 1’de
Tablo 1: Hastalar›n cinsiyet, yafl ve semptomatik hastal›k sürelerinin da¤›l›m›
Cinsiyet Hastal›k süresi
Kad›n Erkek Yafl ortalamas› 0–12 ay 1–3 y›l >3 y›l
Grup I (n=25) 6 19 43 2 6 17
(%24) (%76) (30–70) (%8) (%24) (%68)
Grup II (n=25) 8 17 42.6 1 10 14
gösterilmektedir. Her iki grup aras›nda yafl, cinsiyet ve semptomatik hastal›k süreleri aç›s›ndan istatistiksel ola-rak anlaml› bir fark saptanmad› ( p>0.05).
Operasyon süresi SH yönteminde ortalama 26 dakika, FH yönteminde 40 dakika olarak bulundu. Bu fark istatik-sel olarak anlaml› bulundu (p<0.05). Postoperatif kanama cerrahi müdahaleyi gerektirmeyecek boyutta olup, defe-kasyon s›ras›nda s›z›nt› fleklindeydi. Postoperatif idrar re-tansiyonu SH yap›lan grupta 1 hastada görülürken, FH ya-p›lan grupta 3 hastada görülmüfltür. Gruplar aras›nda id-rar retansiyonu geliflmesi yönünden istatistiksel fark yoktu (p>0.05). FH uygulanan bir hastada enfeksiyon tes-pit edildi. Hiçbir hastada gaita inkontinans› geliflmedi. Sa-dece FH uygulanan bir hastada zaman zaman gaz inkon-tinans› geliflti¤i gözlendi. Günlük aktiviteye dönme süre-si SH uygulanan grupta ortalama “4.4 gün”, di¤er grupta ise “9.2 gün”dü. Sosyal hayata dönme zaman› SH uygula-nan hastalarda ortalama “8.2 gün”, FH grubunda ise orta-lama “19.8 gün”dü. Günlük aktiviteye dönme süresi ve
sosyal hayata dönme zaman› yönünden SH lehine istatis-tiksel olarak anlaml› farkl›l›k bulundu (p<0.05) (Tablo 2).
Geç dönem komplikasyonlar›ndan anal fissür ve pe-rianal fistül FH uygulanan grupta birer hastada görüldü. Her iki komplikasyon hastalar›n postoperatif 6. ay kon-trolünde saptand›. SH grubunda ise bir hastada 12. ay kontrolünde anal fissür saptand›. Fistül olan hasta cerra-hi olarak tedavi edilirken, anal fissürü olan hastalar kon-servatif yöntemlerle tedavi edildi. FH yap›lan bir hastada minimal anal stenoz mevcuttu.
Postoperatif 1. y›lda tüm hastalara rektoskopi yap›ld›. Rektoskopiye ve fizik muayeneye göre anal kanalda 3 veya 4. derece hemoroid varl›¤› nüks kabul edildi. Nüks oran› SH’de %4 iken, FH’de %16 bulundu. Bu oran istatis-tiksel aç›dan anlaml›yd› (P<0.05) (Tablo 2).
Postoperatif a¤r› de¤erlendirildi¤inde, operasyon gü-nünde SH uygulanan hastalar›n %88’inde hafif ve orta derecede a¤r› gözlenirken, bu oran FH grubunda %48 idi. Postoperatif 7. günde ise oranlar s›ras›yla %92 ve %44 idi.
Tablo 3: Postoperatif a¤r› durumuna göre hastalar›n da¤›l›m›
Dönem A¤r› Düzeyi Grup (n=25) Grup 2 (n=25) p
Operasyon Günü Hafif ve Orta (VAS 1-4) 22 (%88) 12 (%48) 0.002a
Dayan›labilen (VAS 4-6) 2 (%8) 10 (%40) 0.008a
Dayan›lmaz (VAS 6-10) 1 (%4) 3 (%12) 0.609b
1.Gün Hafif ve Orta (VAS 1-4) 23 (%92) 11 (%44) <0.001a
Dayan›labilen (VAS 4-6) 2 (%8) 8 (%32) 0.034a
Dayan›lmaz (VAS 6-10) 0 (%0) 6 (%24) 0.022b
7.Gün Hafif ve Orta (VAS 1-4) 23 (%92) 11 (%44) <0.001a
Dayan›labilen (VAS 4-6) 2 (%8) 8 (%32) 0.034a
Dayan›lmaz (VAS 6-10) 0 (%0) 6 (%24) 0.022b
Tablo 2: Cerrahi teknik ve postoperatif erken ve geç dönem komplikasyonlar ve operasyon süreleri
Bulgular Grup 1 (n=25) Grup 2 (n=25) p
Operasyon Süresi (dakika ) 26.3±6.09 (20-45) 40.2±6.53 (30-55) <0.001a
Hastanede Kal›fl Süresi (gün) 1.4±0.50 (1-2) 2.3±0.69 (1-3) <0.001a
Postoperatif Erken Dönem Komplikasyonlar
Kanama 3 (%12) 4 (%16) 1.000b
Üriner Retansiyon 1 (%4) 3 (%12) 0.609b
Hematom 1 (%4) 3 (%12) 0.609b
Gaz ‹nkontinans› 0 (%0) 1 (%4) 1.000b
Enfeksiyon 0 (%0) 1 (%4) 1.000b
Postoperatif Erken Dönem Komplikasyonlar
Anal Fissür 1 (%4) 1 (%4)
-Perianal Fistül 0 (%0) 1 (%4) 1.000b
Anal Stenoz 0 (%0) 1 (%4) 1.000b
Nüks 1 (%4) 4 (%16) 0.349b
Günlük Aktiviteye Dönüfl (gün) 4.4±1.15 (2-6) 9.2±2.13 (7-15) <0.001a
Sosyal Hayata Aktif Kat›lma 8.2±1.12 (7-11) 19.8±3.65 (15-25) <0.001a
aMann Whitney U testi b
VAS’a göre 4-6 skoru olan ve dayan›labilen a¤r› grubun-da ise operasyon gününde oranlar %8 ve %40 olarak bu-lundu. Postoperatif 1.haftadaki oranlar da s›ras›yla %8 ve %32 olarak bulundu. VAS 6-10 skorlu dayan›lamayacak a¤r›s› olan ve narkotik analjezik gerektiren hastalar›n gruplara göre da¤›l›m› operasyon gününde Grup I’de %4, Grup II’de %32, postoperatif 7. günde ise s›ras›yla %0 ve %24 olarak bulundu. Operasyon günü, 1. gün ve 7. gün a¤r› de¤erlendirilmesinde bütün sonuçlar SH lehine ista-tistiksel olarak anlaml› bulundu (p<0.05) (Tablo 3). TARTIfiMA
Hemoroidler anal kanalda submukozal bölgede bulu-nan damar yast›klar›d›r. Burada biriken kan, bireyin is-temli olarak anüsü kontrol eden kaslar›n› kasmad›¤› hal-de, makat›n tam kapanmas›n› sa¤layarak d›flk›lama kon-trolüne yard›mc› olur. Dinlenme ve uyku halinde anüsü tam kapatarak d›flk›n›n kaçmas›n› önler. Hemoroidal do-ku normal insan anatomisinin bir parças› olup variköz da-marlar, düz kas lifleri, ba¤ dokusu, örtücü epitel ve as›c› ba¤lardan oluflur. Bu yast›kç›klar›n türlü nedenlerle dista-le do¤ru yer de¤ifltirmesi ve semptomatik hadista-le gelmesi sonucunda hemoroidal hastal›ktan bahsedilir (5). Defekas-yon s›ras›nda kendili¤inden oluflan sfinkter kontraksiDefekas-yon- kontraksiyon-lar›, anal kanalda ve rektumda gaitan›n at›lmas›n› sa¤lar. Bu süreçte zorlanma vasküler yast›kç›klarda konjesyona neden olur. Yetersiz lif al›m›, uzun süreli oturma, kab›zl›k, diare, gebelik, assit gibi pelvik bofllu¤u doldurarak intra-abdominal bas›nc› artt›ran lezyonlar, bu hastal›¤›n olufl-mas›ndan ya da geliflmesinden sorumlu tutulmufltur (6).
Hemoroidal hastal›¤›n tedavisinde non-operatif teda-vi seçenekleri son y›llarda popüler olmufltur. Sklerotera-pi, lastik band uygulamas›, infrared koagulasyon, lazerle koagulasyon, kriyoterapi ve minimal invaziv giriflim ola-rak hemoroidal arter ligasyonu bu grup içinde say›labilir. Venöz tonusu artt›ran ve lenfatik ak›fl› düzenleyen etkili ilaçlar›n da kullan›ma sunulmas› 1 ve 2. derece hemoro-idlerin tedavisinde baflar›l› sonuçlar›n al›nmas›n› sa¤la-m›flt›r (5,7,8).
Non-operatif tedavi yöntemlerinin baflar›l› olamad›¤› hemoroidlerin tedavisinde, fissür veya fistül gibi efllik eden perianal bölge hastal›klar›n›n varl›¤›nda, 3 ve 4. de-rece hemoroidlerin tedavisinde hemoroidektomi endi-kasyonu vard›r. Hemoroidektomi Milligan-Morgan yönte-mi, Ferguson yöntemi ile yap›labilir. Bu yöntemlerin anal sfinkterde spazm ya da dentate çizginin distalindeki
cil-din manipülasyonu nedeniyle a¤r›; narkotik ve antikoli-nerjik ilaçlar›n kullan›m›, afl›r› s›v› yüklenmesi, hemoroid pediküllerinin yüksek ligasyonu, a¤r› ve operatif travma-n›n etkisiyle üriner disfonksiyon, kanama, geçici ve kal›-c› inkontinans, anal stenoz gibi komplikasyonlar› vard›r. A¤r› ve yara iyileflmesi yönünden kapal› tekni¤in aç›k tekni¤e göre belirgin bir üstünlü¤ü vard›r (9,10).
SH postoperatif a¤r›n›n az, operasyon süresinin k›sa ve hastalar›n büyük k›sm› için yeterli tedavi sa¤lamas› nedeniyle, maliyetin yüksek olmas›na ra¤men 3 ve 4. derece hemoroid tedavisinde önerilen bir ameliyat yön-temi olmufltur (11-13). Bu yöntemde hemoroidal dokular ve anal mukoza ç›kart›lmad›¤›ndan bu teknik hemoro-idektomi olarak kabul edilmemektedir. Distal rektal mu-koza ve submumu-koza sirküler stapler ile ç›kart›l›r, gevflek olan doku eflzamanl› olarak rektal duvara fikse edilir. Dis-tal anal kanaldaki somatik lifleri etkilemedi¤inden bu gi-riflim daha az a¤r›l› olmaktad›r. Yöntemin dezavantaj› eksternal hemoroid pakelerinin ek bir giriflimle ç›kart›l-mas› gere¤idir. Rekürren hemoroidler, komplet rektal prolapsus, anal stenoz, anal apse ya da gangren; PPH uy-gulamas›n›n kontrendikasyonlar›d›r. Rezidü hemoroid pakelerinde tromboz geliflmesi, kanama, rektovajinal fis-tül, rektal perforasyon, anastomoz ayr›flmas›, retroperi-toneal sepsis vb. bu yöntemden sonra oluflabilecek komplikasyonlard›r (14-18).
SH uygulanan hastalar›n postoperatif hastanede kal›fl, günlük hayata ve sosyal hayata dönüfl süreleri konvan-siyonel cerrahi yöntem uygulananlardan daha k›sa süre-de olmaktad›r (3,7,13,14,19).
Tekni¤ine uygun olarak yap›lan SH’nin darl›k riski yoktur. Konvansiyonel hemoroidektomi tekniklerinde ise ayn› seansta iki veya üç pakeye müdahale flans› var-d›r. Ancak eksize edilen pake say›s› artt›kça anal stenoz riski artmaktad›r.
Nüks aç›s›ndan 12-24 ay civar›nda takip süresi olan bir çok çal›flma SH’nin konvansiyonel yöntemlere göre daha etkin oldu¤unu ortaya koymaktad›r (3,12,13,19-21). Ancak Jayaraman ve arkadafllar›n›n (22) yay›nlad›klar› 537 hastay› içeren meta-analizde SH yöntemi sonras› 23 nüks geliflmesine karfl›l›k konvansiyonel yöntemlerde sadece 4 nüks oldu¤unu bildirilmektedir. Shao ve arka-dafllar› (23) 2056 hastay› içeren meta-analizde SH’nin er-ken dönemde konvansiyonel giriflimlere göre daha ya-rarl› oldu¤unu ancak nüks oranlar›n›n çok daha yüksek oldu¤unu bildirmektedir. Otörler bu nedenle internal he-moroidlerin tedavisinde konvansiyonel cerrahi
yöntem-lerin halen gold standart olarak kabul edilmesi gerekti¤i-ni ifade etmektedir. Çal›flmam›zda SH grubunda bir has-tada (%4), FH gurubunda 4 hashas-tada (%16) nüks geliflmifl-tir. Bu konudaki görüfl ayr›l›¤›n›n giderilmesi için ortala-ma takip süresini 36 ay ve üstünde yapan daha çok ça-l›flmaya ihtiyaç vard›r.
Çal›flmam›zda, her iki grubun preoperatif semptom-lar, semptomatik hastal›k süreleri ve demografik da¤›-l›mlar› benzer bulundu. Postoperatif a¤r› de¤erlendirme-sinde SH uygulanan hastalarda FH tekni¤i uygulanan hastalara göre anlaml› flekilde a¤r›n›n daha az görüldü¤ü saptand›. Ayn› flekilde hastalar›n günlük aktivitelerine ve
sosyal hayata dönüfl sürelerinin SH tekni¤i uygulanan hastalarda daha k›sa oldu¤u görüldü.
Sonuç olarak SH en az konvansiyonel yöntemler ka-dar efektiftir ve deneyimli ellerde en az onlar kaka-dar gü-venlidir. Konvansiyonel yöntemlere göre en önemli de-zavantaj› ise bafllang›ç maliyetinin daha yüksek olmas›-d›r. Nüksleri, postoperatif. komplikasyonlar› ve ifle dönüfl sürelerini de içeren çal›flmalar, total maliyet konusunda daha net bir fikir oluflmas›na katk›da bulunacakt›r. Bul-gular›m›z gelecekte yap›lan klinik çal›flmalar ile do¤rula-nabilirse SH hemoroidal hastal›¤›n tedavisinde alt›n stan-dart olabilir.
KAYNAKLAR
1. Bleday R, Pena JP, Rothenberger DA, Goldberg SM, Buls JG. Symptomatic hemorrhoids: current incidence and complications of operative therapy. Dis Colon Rectum 1992; 35: 477-481.
2. Longo A. Mechanical hemorrhoidectomy using a circular stapler. Refresher course on hemorrhoidal disease therapy. 24th International Congress of Latin Mediterranean. Palermo, Italy: Renna s.p.a graphic; 1995.
3. Longo A. Treatment of haemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device: a new procedure. In: Proceedings of The Sixth World Congress of Endoscopic Surgery. Bologna, Rome, Italy: Monduzzi Editore; 1998: p. 777–784.
4. Ferguson JA, Heaton JR. Closed hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 1959; 2:176-179.
5. Sardinha TC,Corman ML. Hemorrhoids. Surg Clin North Am 2002; 82: 1153-1167.
6. Loder PB, Kamm MA, Nicholls RJ, Phillips RK. Haemorrhoids: pathology, pathophysiology and aetiology. Br J Surg 1994; 81: 946-954. 7. Edmund A. Edmund Andrews 1824-1904. The treatment of
hemoroids by injection. Dis Colon Rectum 1988; 31: 331-332. 8. Salvati EP. Nonoperative management of hemorrhoids: evolution of
the office management of hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1999; 42: 989-993.
9. You SY, Kim SH, Chung CS, Lee DK. Open vs. closed hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 2005; 48: 108-113. 10. Ho YH, Seow-Choen F, Tan M, Leong AF. Randomized controlled trial
of open and closed haemorrhoidectomy. Br J Surg 1997; 84: 1729-1730.
11. Ganio E, Altomare DF, Gabrielli F, Milito G, Canuti S. Prospective randomized multicentre trial comparing stapled with open hemorrhoidectomy. Br J Surg 2001; 88: 669-674.
12. Ascanelli S, Gregorio C, Tonini G, Baccarini M, Azzena G. Long stapled haemorroidopexy versus Milligan-Morgan procedure: short and long term results of a randomised, controlled, prospective trial. Chir Ital 2005; 57: 439-447.
13. Sabanc› U, Ogun I, Candemir G. Stapled haemorroidopexy versus Ferguson haemorrhoidectomy: a prospective study with 2-year postoperative follow- up. J Int Med Res 2007; 35: 917-921. 14. McCloud JM, Jameson JS, Scott AN. Life-threatening sepsis following
treatment for haemorrhoids: a systematic review. Colorectal Dis 2006; 8: 748-755.
15. Maw A, Eu KW, Seow-Choen F. Retroperitoneal sepsis complicating stapled hemorrhoidectomy: report of a case and review of the literature. Dis Colon Rectum 2002; 45: 826-828.
16. Wong LY, Jiang JK, Chang SC, Lin JK. Rectal perforation: a life-threatening complication of stapled hemorrhoidectomy: report of a case. Dis Colon Rectum 2003; 46: 116-117.
17. Ripetti V, Caricato M, Arullani A. Rectal perforation, retropneumoperitoneum, and pneumomediastinum after stapling procedure for prolapsed hemorrhoids: report of a case and subsequent considerations. Dis Colon Rectum 2002; 45: 268-270. 18. Molloy RG, Kingsmore D. Life threatening pelvic sepsis after stapled
haemorrhoidectomy. Lancet 2000; 355: 810.
19. Sobrado CW, Cotti GC, Coelho FF, Rocha JR. Initial experience with stapled hemorrhoidopexy for treatment of hemorrhoids. Arq Gastroenterol 2006; 43: 238-242.
20. Lomanto D, Katara AN. Stapled haemorrhoidopexy for prolapsed haemorrhoids: short-and long- term experience. Asian J Surg 2007; 30: 29-33.
21. Stukavec J, Horak L. Complications of the Longo Procedure-rectal occlusion. Rozhl Chir 2006; 85: 517-519.
22. Jayaraman S, Colquhoun PH, Maltahaner RA. Stapled versus conventional surgery for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 2006; 18: CD005393.
23. Shao WJ, Li GC, Zhang ZH, Yang BL, Sun GD, Chen YQ. Systematic review and meta analysis of randomized controlled trials comparing stapled haemorrhoidopexy with conventional haemorrhoidectomy. Br J Surg 2008; 95: 147-160.
