‹SKEM‹K KALP HASTALI⁄INA BA⁄LI ÖLÜMDE UÇUCU
MADDE B‹RL‹KTEL‹⁄‹; OLGU SUNUMU
Co-occurence of volatile substance positivity and ischaemic cardiac
disease; case report
Gökhan ERSOY
1, Murat Nihat ARSLAN
2, Ifl›l PAK‹fi
2, ‹brahim ÜZÜN
2Ersoy G, Arslan MN, Pakifl I, Üzün ‹. ‹skemik kalp hastal›¤›na ba¤l› ölümde uçucu madde birlikteli¤i; olgu sunumu. Adli T›p Bülteni 2009;14(1):34-39
Uçucu madde kullan›m› toplumda yol açt›¤› sosyal s›k›nt› d›-fl›nda meydana getirdi¤i ölümlerle de adli t›p çal›flanlar› için il-gi konusu olur. Genellikle genç populasyonda yayg›n kullan›-lan bu maddeler ölüme en s›k kalp üzerine yapt›klar› toksik et-kilerle sebebiyet vermektedirler. Olgumuz 37 yafl›nda bir er-kekti. Ailesinin ifadesine göre uyuflturucu kullanmayan flahs›n otopsisinde çok yo¤un tiner kokusu al›nd›. Morfolojik ve his-topatolojik incelemede myokardda nedbe ve koroner arterler-de belirgin daralma saptand›. Yap›lan toksikolojik inceleme uçucu madde varl›¤›n› do¤rulad›. Bu tür ölümlerin do¤ru de-¤erlendirilebilmesi için iyi bir anamnez al›nmas›n›n yan› s›ra, toksikolojik incelemede de kan ve akci¤er örnekleri al›nmal› ve mutlaka miktar tayini de yap›lmal›d›r. Beyin ve böbrek örnek-leri ayr› incelenirse maddenin ölümcül dozda al›n›p al›nmad›¤›; idrarda madde ve metaboliti aran›rsa kullan›mdan sonra yafla-y›p yaflamad›¤› hakk›nda fikir sahibi olunabilir.
Anahtar kelimeler:Adli T›p, patoloji, toksikoloji,
istis-mar, aritmi, koroner arter hastal›¤›
SUMMARY
Volatile substance abuse is a major problem, especially in teens. It is a popular recreational activity among young population. Beside this, there is a group, which uses the substances for 10-20 years. Case is 37 years old man without volatile substances histo-ry from his parent. It was vehisto-ry easy to smell an odor like “indus-trial thinner” during the autopsy. There were an obvious
ischemic cardiac disease and toxicologic screening was corrected the suspects about volatile substances occurrence. Cardiac toxici-ty is the leading cause for the death attributing the volatile sub-stances. They may cause ventricular fibrillation or other rhythm disturbances and coronary vasospasm. Therefore, it may create a synergic effect to use a volatile on the ground of ischemic cardiac disease. It would be easier to decide to cause of death if medical examiner obtain sufficient medical and legal history. Toxicologic screening must be done separately for blood, urine, lung, brain and kidney and reports must show quantitative results if possible.
Key words: Forensic Pathology, toxicology, autopsy,
arrhythmia, coronary disease
G‹R‹fi
Uçucu madde kullan›m› tüm dünyada ve ülkemizde görülme s›kl›¤› artan bir al›flkanl›k biçimidir. Türkiye’de sokak çocuklar› aras›nda s›ras›yla % 4,2 ve % 11,5’luk ti-ner ve yap›flt›r›c› kullan›m› oldu¤u öne sürülmektedir (1). Genellikle genç yafl grubunda daha yayg›n bir al›fl-kanl›k türü olup, ayn› zamanda ölüme yol açma olas›l›¤› da olan bir zehirlenme biçimidir (2).
Görülme s›kl›¤› di¤er uyar›c› – uyuflturucu zehirlen-melerine göre daha düflük oldu¤undan uçucu madde kul-lan›m›na ba¤l› ölümlere ülkemiz adli t›p prati¤inde çok
1 ‹stanbul Üniversitesi, Adli T›p Enstitüsü 2Adalet Bakanl›¤›, Adli T›p Kurumu, ‹stanbul
Gelifl tarihi: 09.07.2008 Kabul tarihi: 13.05.2009
s›k rastlanmamakta, dolay›s›yla gerek patolojik, gerekse de toksikolojik aç›dan yeterince bilgi birikimi yap›lama-maktad›r. Bu yüzden ölüme yol açt›¤› saptanan ya da yol açm›fl olma ihtimali bulunan her zehirlenmenin rapor edilmesi uygulay›c›lar›n bu konudaki bilgi birikimini ve konuya olan yak›nl›klar›n› artt›rmas› aç›s›ndan gerekli-dir. Biz de bu amaç do¤rultusunda; otopsi birimimize gönderilmifl bir olgu üzerindeki bulgular›m›z› döküman-te edip, olgunun de¤erlendirmesinde yaflan›lan zorlukla-r› ve olgunun özelliklerini literatür bilgileri ›fl›¤›nda tar-t›flmay› amaçlad›k.
OLGU
Evinde gece fenalaflarak hastaneye kald›r›lan 37 yafl›n-da erkek olgunun hastanede ölmesi ve ölümünün flüphe-li bulunmas› üzerine otopsisi istenmifltir. Yak›nlar›ndan al›nan öyküde; kiflinin bildikleri kadar›yla uyuflturucu kullanmad›¤›, bir-iki ayd›r gö¤üs a¤r›s› tarifledi¤i, akflam saatlerinde eve geldi¤i, aile ile birlikte yemek yedi¤i ve saat 22.00 s›ralar›nda rahats›zland›¤› ö¤renilmifltir. fiah-s›n götürüldü¤ü sa¤l›k kurulufllar›ndan elde bilgilere gö-re saat 00.30 da afl›r› ajitasyon bulundu¤u, 1–2 dakika içinde siyanoz ve arrest geliflti¤i, yap›lan resüsitasyona cevap vermedi¤i anlafl›lmaktad›r.
Otopsi
Harici muayenede; bat›n sa¤ taraf›nda 16cm, sa¤ kol arka yüz ortada 1cm ve sa¤ el s›rt›nda üç cm’lik s›yr›klar izlendi. Otopsinin bafl›ndan itibaren yo¤un bir tiner ko-kusu al›nd›.
‹ç muayenede; beyinde ve di¤er iç organlarda belirgin hiperemik görünüm izlenmesi d›fl›nda, hiç bir organ ve sistemde do¤al veya travmatik bir makroskopik patolo-jik bulguya rastlan›lmad›. Her iki gö¤üs bofllu¤undan 150’ fler cc. seröz s›v› boflalt›ld› ve akci¤er a¤›rl›klar› sol 1120 gr, sa¤ 1420 gr. tart›ld›. Akci¤er yüzeylerinde sey-rek petefli, kesitlerinde hipereminin yan›s›ra köpüklü s›-v› ç›k›fl› saptand›.
En dikkat çekici patolojik de¤ifliklikler kalpte izlenmifl olup, a¤›rl›¤› 530 gr. olan kalbin sol ventrikülü hafif di-late görünümdeydi. Her iki ventrikül duvar kal›nl›¤› art-m›fl (sol 1,7cm, sa¤ 0,5cm), sol atrium endokard› kal›nlafl-m›fl olarak bulundu. Sol inen ön koroner dal›n›n birinci santiminde ileri derecede daralt›c› aterom pla¤›, myo-kard kesitlerinde sol ventrikül ön yüzde 5x4 cm’lik ned-be saptand›.
Toksikolojik inceleme için al›nan rutin femoral ven kan›, idrar ve iç organ örneklemesinin yan› s›ra, uçucu madde varl›¤›n›n tespit edilebilmesi için bir akci¤er a¤z› ba¤l› biçimde bütün olarak al›nd›. Akci¤er a¤z› s›k› kapa-l›, hacmi akci¤erin hacmine yak›n bir kavanoza koyula-rak gönderildi.
Histopatolojik incelemede; kalpte hipertrofi, nedbe ve koroner damarlarda belirgin daralt›c› plak verifiye edil-di. Sol inen ön koroner dal›nda darl›¤›n %90 oran›nda bulundu¤u, kalsifiye bir plakla oluflturuldu¤u, sadece inen dalda de¤il sa¤ ve dönen dallarda da s›ras› ile %50 ve %90 oran›nda darl›k bulundu¤u, myokardda orta derece-de interstisyel ve perivasküler fibrozis bulundu¤u tespit edildi. Karaci¤erde hafif makroveziküler ya¤lanma, akci-¤erde ödem, hiperemi, beyin ve böbrekte hiperemi d›fl›n-da özellik görülmedi.
HS-GC- MS/FID temelli yöntemler kullan›larak ger-çeklefltirilmifl toksikolojik incelemelerde kanda 18 mg/dl etanolün yan›s›ra aseton, ksilen bulundu. Akci¤erde ti-ner bileflenlerinden etanol, aseton, ksilen ve toluen bu-lundu¤u tespit edildi.
TARTIfiMA
Uçucu madde kullan›m›na ba¤l› ölümlerde genifl olgu say›lar› içeren çal›flmalar daha çok yafl, cins, kullan›m flekli gibi sosyodemografik verilere dayanan sonuçlar sunmaktad›rlar (3-5). Klinik ya da otopsi bulgular›n› da kapsayan bildiriler ise, daha çok tek ya da bir kaç olgu-luk olgu sunumlar› fleklindedir (6-10). Bunun bafll›ca se-bebi uçucu maddelerin kötüye kullan›m›na ba¤l› meyda-na gelen zehirlenmelerde, ölüm oran›n›n di¤er uyuflturu-cu maddelere göre daha düflük olmas›d›r. Amerikan Ze-hir Kontrol Merkezleri Birli¤i’nin 50 eyaleti kapsayan verisinde 1996-2001 y›llar› aras›ndaki 6 y›ll›k periyodda 2330 uçucu madde istismar› vakas› görüldü¤ü, y›ll›k gö-rülme s›kl›¤›nda bafllang›çla bitifl y›llar› aras›nda %37’lik bir azalma izlendi¤i ve tüm olgular›n sadece 63’ünün ölümle sonuçland›¤› rapor edilmifltir (5).
Bildirilen otopsi bulgular› incelendi¤inde, organ de¤i-fliklikleri direk toksik etkilerden kaynaklanabilece¤i gi-bi, non-spesifik olarak kiflide geliflen asfiktik durumu da yans›tabilir. Non-spesifik bulgular daha s›k görülür (9). Ço¤u zaman harici bulgular ve olay yeri bilgileri daha yol gösterici olabilmektedir.
Bafll›ca destekleyici veri ve otopsi bulgular› flu flekilde s›ralanabilir:
• Olay yerinde kullan›lan madde ve kullan›m fleklini gösteren materyel bulunabilir (9,10).
• D›fl muayenede kullan›lan maddenin kokusu al›nabi-lir; vücutta madde bulafl›klar›, kronik kullan›c›larda burun kanatlar› etraf›nda rafllar görülebilir (10). Olguda olay yerinde kullan›m flekline (torbayla solu-ma, ›s›t›p solusolu-ma, spreyleme, beze döküp soluma vs.) ya da kullan›lan maddeye ait (uçucu bir maddeye ait kutu, kap) bir delile rastlanmad›¤› gibi (en az›ndan böyle bir bilgi taraf›m›za ulaflt›r›lmam›flt›r), otopside de kiflinin üzerinde böyle bir maddeye ait bulafl›k görülmemifltir. Oysa bu tür bulafl›klar kullan›lan maddenin natürü hak-k›nda bilgi verebilmeleri aç›s›ndan önemlidir ve bu cins-ten ölümlerde otopside mutlaka aranmas› gereken bul-gulard›r. Byard yay›nlad›¤› olgusunda ciltte buldu¤u bu-lafl›klar üzerinden maddenin bir boya oldu¤unu sapta-m›fl, hatta ayn› maddeyi akci¤erde de histolojik ve elek-tron mikroskopik olarak göstererek önemli bir yakla-fl›mda bulunmufltur (10).
• Kalpte myosit nekrozu gibi akut; bölgesel fibrozis gi-bi kronik iskemi bulgular› saptanagi-bilir (9).
• Akci¤erlerde mide içeri¤i aspirasyonu, ödem, alveolar kanama, yabanc› cisim birikimi bulunabilir (9,10). • Özellikle sprey kullan›l›rsa üst solunum yolunda
la-ringial ödem ve epiglottit, burun mukozas›nda kronik inflamatuvar ve atrofik de¤ifliklikler izlenebilir (9). • Uçucu maddelerin ya¤ dokusuna yüksek afiniteleri
ne-deni ile beyin de¤iflimleri s›k görülür (11,12). Beyinde özellikle iskemik durumlarda gözlenen; ödem, k›rm›z› nöron, nöronal vakuolizasyon, fokal nekroz, gliozis gö-rülebilir ve ayr›ca demyelinizasyon saptanabilir (9-11). • Nadiren mide erezyon ve kanamalar› görülebilir (9). • Karaci¤er sirozu geliflebilir (10). Alpay ve
arkadafllar›-n›n bir araflt›rmas›nda kliniklerinde tedavi gören 32 uçucu madde ba¤›ml›s›n›n 8’inde karaci¤er fonksiyon testlerinin bozuk oldu¤u, bunlardan yap›lan biyopsi-lerde kronik hepatit ya da granülomatöz iltihap bu-lundu¤u bildirilmifltir (13).
• Klinikte glomerülonefrit, akut tubuler nekroz gibi böbrek patolojileri izlenebildi¤i bildirilmifltir (14). Olgudaki kalpte belirgin koroner daralma ve genifl myokardial nedbe uçucu madde toksikasyonuna ba¤la-namaz. Pek çok uyuflturucu maddenin aksine, uçucu maddelerin damar sistemi üzerine belirgin patolojik et-kileri bulundu¤una dair bir kan›t yoktur. Hatta Alou-si’nin görüflüne göre böyle bir olguda önemli derecede
ateroskleroz saptanmas› do¤rudan koroner hastal›¤›na iflaret eder (9). Kendisinin de sundu¤u olgu 13 yafl›nda ol-mas›na ra¤men, saptanan ateromatöz koroner lezyonla-r› bu flekilde yorumlam›flt›r.
Bunun d›fl›nda olguda yukar›da listelenen bulgularla uyumlu olarak ço¤u organ› ilgilendiren yayg›n hipere-mik de¤ifliklikler ve akci¤er ödeminden bahsedilebilir ki, bunlar da non-spesifik bulgulard›r.
Tüm bu bulgular do¤rultusunda ölüm sebebi tayin edilirken, otopside kokusu fliddetli biçimde hissedilen ve toksikolojik analizde de tespit edilen uçucu maddeler ol-gunun daha ayr›nt›l› biçimde araflt›r›lmas›n› gerektir-mektedir. Öncelikle flunu söylemek gerekir ki koroner arter ve myokarddaki bulgular olay›n olufl flekli ile bir-likte de¤erlendirildi¤inde ölümün iskemik bir kalp has-tal›¤›na ba¤l› oldu¤u kan›s›na rahatl›kla var›labilir. An-cak saptanan toksik maddelerin olgumuzda bir ölüm se-bebi olma ihtimallerinin öncelikle ekarte edilmesi ya da varsa ölüme olan mekanizmasal katk›lar›n›n tart›fl›lmas› gerekmektedir.
Uçucu madde istismar› olgular› düflük bir yafl ortala-mas›na sahiptir. Yukar›da belirtilen Amerikan Zehir Kontrol Merkezleri Birli¤i’nin 50 eyaleti kapsayan 2330 olguluk grupta; olgular›n %54’ünün 13-19 yafl aras›nda, hatta önemli bir k›sm›n›n daha da düflük yafllarda oldu-¤u belirtilmektedir. Yine Amerika’ya ait ve Ulusal ‹laç ‹stismar› Enstitüsünce yay›nlanan 2005 y›l›na ait rakam-larda en az bir kez inhalan madde kullanm›fl olma yüz-delerinin 8, 10 ve 12. s›n›flarda s›ras› ile 17,1; 13,1 ve 11,4 oldu¤u bildirilmifltir (15). Türkiye’de Ögel G ve arka-dafllar› taraf›ndan yap›lan benzer bir çal›flmada ‹stan-bul’da lise ö¤rencileri aras›nda böyle bir maddeyi haya-t›nda en az 1 kez kullananlar›n oran› %8,6 olarak bulun-mufltur (16). Olgunun yafl›n›n görece yüksek olmas›, bu-run etraf›nda rafl varl›¤› gibi kronik kullan›m› destekle-yecek otopsi bulgular›n›n olmamas› istemsiz bir maruzi-yet olas›l›¤›n› da akla getirebilirse de ülkemizde önemli bir kullan›c› grubunun 11–20 y›ll›k kullan›c›lar oldu¤u da unutulmamal›d›r (17). Yeterli adli tahkikat bilgisine sahip olunmad›¤› için bu konuda yorum yapmak müm-kün de¤ildir. Ancak en az›ndan kanda ve akci¤erde uçu-cu nitelikte bileflenler saptanm›fl olmas› bir maruziyeti düflündürmektedir. Ancak bu yarg›ya var›rken uçucu maddelerin endojen olarak da üretilebilece¤ini, hatta çü-rüme süreci esnas›nda bu üretimin artabilece¤ini unut-mamak gerekir (18). Öte yandan bu üretim seviyesi, hiç
bir zaman otopside hissedilen tinerimsi kokuyu verecek miktara ulaflamamaktad›r. Çürüme sürecinin uçucu maddeleri sadece çürümenin al›fl›lm›fl kokusuna katk›da bulunurlar. Ayr›ca olguda akci¤erde saptanan toluen çü-rüme esnas›nda oluflmas› beklenen bir madde de¤ildir. Vücutta tespit edilmesi eksojen maruziyeti akla getirir ve olgumuzda da tespit edilmifltir (18). Tüm bu nedenler-le olguda maruziyet bulundu¤u düflünülmüfltür.
Di¤er taraftan, toksikolojik incelemede miktar tayini yap›lmad›¤› için bu maruziyetin derecesi hakk›nda bilgi sahibi olunamam›flt›r. Acaba al›nan madde öldürücü dozda m›yd›? Uçucular hangi mekanizma ile öldürür; ol-guda saptanan ve miktar› bilinmeyen uçucu maddenin ölüme katk›s› ne kadar olabilir?
Di¤er birçok toksik maddede saptanabilen öldürücü doz kavram› uçucular için bu derece netlik tafl›mamakta-d›r. Beyin ve böbrekte s›ras›yla 20 ve 80 Ìl/gr toluen se-viyelerinin öldürücü olmas› gerekti¤i bildirilse de kan ve akci¤er dokusunda bu seviyelerin mu¤lak oldu¤u da be-lirtilmifltir (19). Bu mu¤lakl›¤›n bafll›ca sebepleri aras›n-da uçucu olmalar› sebebi ile bu maddelerde ölçümden önce materyal kayb›n›n yaflanmas›; emilim, da¤›l›m, me-tabolizma dinamiklerinin ve dolay›s› ile kan seviyeleri-nin çok farkl›l›klar göstermesi sonucu kan seviyeleri ile klinik aras›nda korelasyon kurulamamas› gösterilebilir (12). Bu nedenle olguda kantitatif sonucun bulunmama-s›n›n de¤erlendirmemiz üzerinde tam bir etkisinin oldu-¤u söylenemez. Kan ve kar›fl›k iç organ ortam›nda tespit edilmifl maddelerimizin ölüme katk›s›n›n bulunup bu-lunmad›¤› miktardan ba¤›ms›z bir konudur.
Toksikolojik incelemede maddenin tespit edilmifl olma-s› ölümün maddeye ba¤l› olaca¤› anlam›na gelmeyebilir: • Madde endojen olarak üretilmifl olabilir. Örne¤in
ase-ton ketotik hastalarda ya da isopropanolun metaboliz-mas› ile oluflabilmektedir. Ayr›ca bu maddelerin çürü-me s›ras›nda da üretilebilece¤inden yukar›da bahsedil-mifltir.
• Kifli maddeyi alm›fl ama baflka bir sebepten ölmüfl ola-bilir. Örne¤in olguda belirgin bir koroner hastal›¤› mevcuttur. Bu tek bafl›na ölüme sebebiyet verebilir. Anderson 140 volatil madde ölümü üzerinde yapt›¤› incelemesinde uçucu madde ölümlerinin %49’unun uçu-cunun direkt toksik etkisine ba¤l› oldu¤unu ileri sür-müfltür (20). Uçucu maddeler kalbi sempatik sistem uya-r›lar›na daha duyarl› k›larlar. En s›k ölüm mekanizmas›-n›n kardiyak aritmi oldu¤u düflünülmektedir.
Hastalar-da uçucu maddenin do¤ruHastalar-dan toksik etkisiyle ventrikü-ler fibrilasyon ve koroner vazospazm› ile myokard iske-misi görülebilir (6,7).
Bunun d›fl›nda öne sürülen mekanizmalar aras›nda mi-de içeri¤inin aspirasyonuna ba¤l› asfiksi; kronik kullan›-c›larda karaci¤er, kemik ili¤i hasar› meydana gelmesi de yer al›r (12,15). Solunum depresyonu ve vagal inhibis-yon da öne sürülen mekanizmalar aras›ndad›r (21).
Genel olarak uçucu madde etkisine ba¤l› ölümlerin maruzattan k›sa bir süre sonra meydana geldi¤i bildiril-mifltir. Lipofilik olmalar› nedeniyle hücre membranla-r›nda toplanacaklar›, bu sayede özellikle kalpte eksitas-yon süreçlerini uzun süreli olarak etkileyebilecekleri; bu nedenle de yaratt›klar› kardiyak problemlerin resusitas-yonla düzelmesinin de zor oldu¤u bildirilmifltir (8,21).
Vard›¤›m›z kararda destek olarak kullanaca¤›m›z tüm bu bilgilerin yan›s›ra karar veilmesini zorlaflt›ran bir ta-k›m eksiklikler de bulunmaktad›r:
Olay yeri ve uçucu madde kullan›m›na ait yeterli bilgi yoktur. Olay yeri tutana¤›nda bulunan ailesinden al›nan ifadelere göre kifli akflam yeme¤inde di¤erleri ile birlikte olup kendisinde herhangi flüpheli bir durum izlememifl-lerdir. Bir süre sonra odas›na çekilen kifli bu s›rada mad-deye maruz kalm›fl olabilir. Bu konuda da olumlay›c› bir bilgi edinilememifltir. Uçucu madde zehirlenmesini des-tekleyecek bir olay yeri verisi elimizde yoktur.
Laboratuar bulgular›na göre kan ve akci¤erde, tan›m-lanan uçucu bileflenleri bulunmufl olsa da otopsi bulgula-r› içinde maddenin içildi¤ine ya da zorla uyguland›¤›na dair bir gösterge yoktur. Bileflenleri tespit edilen bu maddenin tam olarak ne oldu¤u bilinmemektedir. Sade-ce bileflenlerden yola ç›karsak tiner olabileSade-ce¤i sonucuna varmak mümkündür. Ülkemizde tinerin yap›flt›r›c›lar-dan (bali) sonra en s›k kullan›lan ikinci uçucu madde ol-du¤u gerçe¤i bu kan›ya varmam›z› daha da kolaylaflt›r-maktaysa da olay yeri bilgisi olmadan kesin konuflmak mümkün olmamaktad›r (17). Söz konusu bileflenler pek çok ticari üründe mevcutturlar.
“Ölümün gerçekleflmesi bu al›nan maddeye ba¤l› m›-d›r?” noktas›nda idrarda madde tayini yap›lmam›fl olma-s› da önem kazanmaktad›r. ‹drarda madde ya da metabo-lit bulunmas› kullan›m zaman› hakk›nda fikir verebile-cek bir bulgudur; idrarda metabolit bulunmamas› duru-munda kiflinin kullan›mdan sonra hemen öldü¤ü, meta-bolizasyona zaman› kalmad›¤› yorumuna var›labilir. Aksi durumda, kiflinin madde al›m›ndan sonra yaflad›¤›-n› varsay›labilir.
Kan ve dokularda miktar tayini yap›lmam›fl olmas› da baflka bir eksiklik olarak görülebilirse de yukar›da bah-setti¤imiz gibi bu eksikli¤in etkileri çok belirgin olma-maktad›r. Ancak sadece veri birikimi oluflturmak ad›na bile olsa miktar tayini yapabilmek önemli olabilir. Ayr›-ca beyin dokusu gibi dokularda böyle bir tayin bize ölümcül doz al›nd›¤› yönünde fikir de verebilir.
SONUÇ
Olguda belirgin tiner kokusu al›nmas›na ve bunun ör-neklerde de tespit edilmesine ra¤men al›n›m fleklinin mu¤lakl›¤›, otopside bir zorlama bulgusu olmamas› ve daha da önemlisi kiflide koroner arter hastal›¤›na ait kuv-vetli verilerin olmas› bizi ölümün iskemik kalp hastal›¤›-na ba¤l› oldu¤u fikrine götürmüfltür. Ancak bu derece kardiyotoksik oldu¤u bildirilen bir maddenin bu derece belirgin tespiti göz ard› edilecek bir durum de¤ildir. Üs-tüne üstlük elimizde, ölüme katk›s› olmad›¤›n› gösteren bir kan›t da yoktur. Uçucu maddenin tespitinin bir fle-kilde ve etkin olarak sonuç bölümünde yer almas› gerek-mektedir: Bu bulgular ›fl›¤›nda ölüm sebebi “uçucu mad-de zehirlenmesi ile tetiklenmifl kalp-damar hastal›¤›” ola-rak rapor edilmifltir.
Olgu klasik bir kalp-damar hastal›¤› tablosu ile uçucu madde al›n›m›na ba¤l› bir ölümün aras›nda durdu¤u nokta itibar›yla kan›m›zca tart›fl›lmas› gerekli bir olguy-du. Bu olgu sayesinde uçucular›n kardiyotoksik etkileri, karar verme sürecinde etkili olan veriler hakk›nda en baflta gelen bilgileri özetlememiz bundan sonraki olas› olgularda da adli t›p uygulay›c›lar›n›n elini kolaylaflt›ra-cakt›r. ‹lk elde etkili bir anamnez alman›n karar sürecin-deki önemi görülmektedir. Ayr›ca otopsi s›ras›nda tok-sikolojik incelemenin miktar tayinini de kapsamas› ve bu ölçümün sadece akci¤er için de¤il, beyin ve böbrek gibi dokular için de ayr› ayr› yap›lmas› öldürücü doz kavram›n›n de¤erlendirilmesi aç›s›ndan gereklidir. Tok-sikolojik inceleme için gerekli olan son bir husus ise kul-lan›m›n ölüme yol açma h›z› aç›s›ndan idrarda da ana-madde ve metabolit tayini yap›lmas›d›r.
Ölüme yol açmaktan çok toplumda yol açt›¤› sosyal s›k›nt›yla ilgi oda¤› olan uçucu madde kullan›m›nda, ze-hirlenme ve ölüm konular›nda bilgi dosyas›nda hala bir tak›m eksiklikler mevcuttur ve konu yeni araflt›rmalara aç›k bir konudur.
KAYNAKLAR
1. Öztek Z, Akdur R, Aycan S, Afflar OZ, Soydal T, Üner S, Bal E, Demirören M, Alt›nyollar H, Evci D. “Herkese sa¤l›k”: Türkiye’nin hedef ve Strateji-leri (Sa¤l›k 21). 1nci bask›. Ankara: T.C. Sa¤l›k Ba-kanl›¤›, 2001: 31
2. Wick R, Gilbert JD, Felgate P, Byard RW. Inhalant deaths in South Australia: a 20-year retrospective autopsy study. Am J Forensic Med Pathol 2007; 28(4):319-22.
3. Anderson HR, Macnair RS, Ramsey JD. Deaths from abuse of volatile substances: a national epide-miological study. Br Med J (Clin Res Ed) 1985; 290(64):304-7.
4. Maxwell JC. Deaths related to the inhalation of volatile substances in Texas: 1988-1998. Am J Drug Alcohol Abuse 2001;27(4):689-97. (Abstract) 5. Spiller HA. Epidemiology of volatile substance
abuse (VSA) cases reported to US poison centers. Am J Drug Alcohol Abuse 2004;30(1):155-65. (Abstract)
6. Vural M, Dayi fiÜ, Tartan Z, Kafl›kç›o¤lu H, Ök-men E, Çam N. Tiner maruziyeti sonucu geliflen miyokard infarktüsü olgusu. Anadolu Kardiyol Derg 2003;3: 363-5.
7. Meadows R, Verghese A. Medical complications of glue sniffing. South Med J 1996;89(5):455-62. 8. Adgey AA, Johnston PW, McMechan S. Sudden
cardiac death and substance abuse. Resuscitation 1995;29(3):219-21.
9. Al-Alousi LM. Pathology of volatile substance abu-se: a case report and a literature review. Med Sci Law. 1989;29(3):189-208.
10. Byard RW, Gilbert JD, Terlet J. Death associated with volatile substance inhalation-Histologic, scan-ning electron microscopic and energy dispersive X-ray spectral analyses of lung tissue. Forensic Sci Int 2006;171(2-3): 118-21.
11. Kurtzman TL, Otsuka KN and Wahl RA. Inhalant abuse by adolescents. J Adolesc Health 2001;28: 170–80.
12. Wille SMR, Lambert WEE. Volatile substance abuse postmortem diagnosis. Forensic Sci Int 2004;142: 135-56.
13. Alpay N, Ulaflo¤lu C, Karamustafal›o¤lu N. Uçucu madde kullananlarda karaci¤er histopatolojisi. Düflünen Adam Dergisi 1996;9(4):15-17
14. Crowe AV, Howse M, Bell GM, Henry JA. Subs-tance abuse and the kidney. QJM 2000;93(3):147-52. 15. www.drugabuse.gov/Infofacts/inhalants.html
Eriflim tarihi: 4/5/2007
16. Ögel G, Tamar D, Evren C, Çakmak D. ‹stan-bul’da lise gençleri aras›nda sigara, alkol ve madde kullan›m yayg›nl›¤›. Klinik psikiyatri 2000;3:242-5. 17. S. Karadayi, M. Acikkol, S. Cengiz The Profile of
Vo-latile Substance Abuser in Alcohol and Substance Tre-atment Centre in Istanbul. Proceeding of the Ameri-can Academy of Forensic Sciences 2006;12: 349. 18. M. Statheropoulos, C. Spiliopoulou, A. Agapiou A
study of volatile organic compounds evolved from the decaying human body. Forensic Sci Int 2005;153(2-3):147-155.
19. Yajima Y, Funayama M, Niitsu H, Nata M, Kana-waku Y, Sakai J, Aoki Y. Concentrations of tolue-ne in the body killed by an injury to the head short-ly after ingesting thinner. Forensic Sci Int 2005; 147(1):9-12.
20. Anderson HR, Dick B, Macnair RS, Palmer JC, Ramsey JD. An investigation of 140 deaths associa-ted with volatile substance abuse in the Uniassocia-ted Kingdom (1971-1981). Hum Toxicol 1982;1(3):207-221.
21. Shepherd RT. Mechanism of sudden death associa-ted volatile substance abuse. Human Toxicol 1989; 8:287-92.
‹‹lleettiiflfliimm::
Yard.Doç.Dr.Gökhan Ersoy
‹.Ü. Adli T›p Enstitüsü, Fatih/‹stanbul E-posta: gokhanersoy@yahoo.com
