Girifl
Gebelik döneminde sigara içme fetal mortali-te, morbidite ve obstetrik hastal›klar›n önlenebile-cek sebebi olmas›na ra¤men, bir çok hamile kad›n sigara içmeye devam etmektedir(Jimenez, 2006).
Gebelikte sigara içimi Yeni Zelanda’da %25, Avustralya’da %20 (Pullon et al., 2004), Ameri-ka’da %11.4 bulunmufltur(Price et al., 2006a). Yap›lan uluslararas› çal›flmalara göre, Kuzey Amerikal› kad›nlar›n yaklafl›k %12’si gebeli¤i
s›-*Ö¤r. Gör. Emre YANIKKEREM,
**Prof. Dr. Ahsen fi‹R‹N,
* Celal Bayar Üniversitesi Manisa Sa¤l›k Yüksekokulu
** Ege Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu
ÖZET
Gebelik boyunca ve sonras›nda sigara içiminin hem anne hem de bebek sa¤l›¤› üzerine ciddi riskle-ri bulunmaktad›r. Dünyada gebeleriskle-rin sigara içme prevelans› %9-42 olmakla birlikte, bu gebeleriskle-rin %30’u farmakolojik destek olmadan sigaray› b›rakabilmektedir. Bununla birlikte sigaray› b›rakmada baflar›s›z olan veya daha önce b›rakmay› denemifl ve baflar›s›zl›kla sonuçlanm›fl gebelerde uzmanlar ni-kotin replasman tedavisinin kullan›m›n› önermektedir.
Bu makalenin amac›; gebelikte nikotin replasman tedavisinin(NRT) etkinli¤i, güvenilirli¤i, gebelik-te NRT kullan›m›na sa¤l›k çal›flanlar›n›n yaklafl›m› ve gebelikgebelik-te NRT nin kabul edilebilirli¤i ile ilgili yap›lm›fl çal›flmalar›n incelenmesidir.
Anahtar kelimeler:gebelikte nikotin replasman tedavisi, sigara içme, sigaray› b›rakma, gebelik
NICOTINE REPLACEMENT THERAPY DURING PREGNANCY
ABSTRACT
Smoking during and after pregnancy poses a serious risk to the health of both mother and baby. Pre-valence of smoking in pregnant women in world wide was 9% -42% and 30% of pregnant women suc
-ceed in stopping smoking during pregnancy without pharmacological support. However, all experts re-commend the use of nicotine replacement therapy if pregnant women do not succeed, or have previo
-usly failed in an attempt to quit.The aim of this article was reviewed in research these topic: safety of nicotine replacement therapy during pregnancy (NRT), efficiency of NRT, attitude of health professio-nals use of NRT, acceptability of NRT products during pregnancy.
ras›nda sigara içmektedir. Oksijen ve karbon mo-noksit pulse oksimetri ve vücut s›v›lar›nda kotinin ölçümleri kullan›ld›¤›nda, bu oran›n %20 hatta %25’lere ulaflt›¤›n› bulmufltur (Jimenez, 2006). Gebelikte sigara içme prevelans› %9 ile %42 ara-s›nda olup yafl, din, ›rk, etnik grup ve sosyode-mografik duruma göre de¤iflmektedir. Bununla birlikte sigara içen gebelerin %38’inin günde bir paketten fazla sigara içti¤i yani a¤›r içici oldu¤u belirtilmektedir(Price et al., 2006a). Bir çok kad›n gebe oldu¤unu ö¤rendi¤inde, sigaray› b›rakmay› denemektedir. Amerika’da gebe olup sigaray› kendili¤inden b›rakanlar›n oran›n›n %25 ile %60 aras›nda oldu¤u bildirilmifltir(Jimenez, 2006; Pri-ce et al.,2006b). Ancak bu gebelerin %60’› do¤um sonu 6 ay içinde sigaraya tekrar bafllamaktad›r (Price et al., 2006b).
Bu nedenle gebe kad›nlara ve yeni do¤um ya-pan annelere sigaray› b›rakabilmelerine yard›mc› olacak tedavi giriflimlerin de¤erlendirilme ihtiyac› bulunmaktad›r. Bu makalenin amac›; gebelikte ni-kotin replasman tedavisinin(NRT) etkinli¤i, güve-nilirli¤i, gebelikte NRT kullan›m›na yaklafl›m ve NRT nin kabul edilebilirli¤i ile ilgili yap›lm›fl ça-l›flmalar›n incelenmesidir. Her makale tek tek in-celenip, yap›lan araflt›rmalar gebelikte sigara içi-minin fetus ve yenido¤an sa¤l›¤›na etkileri, siga-ray› b›rakmaya yard›mc› tedaviler, gebelikte niko-tin metabolizmas›, gebelikte nikoniko-tin replesman tedavisi, sa¤l›k çal›flanlar›n›n NRT’ye tutumu, ge-belikte NRT’nin kabul edilebilirli¤i, gege-belikte ni-kotin sak›z› ile ilgili yap›lan çal›flmalar, gebelikte nikotin band› ile ilgili yap›lan çal›flmalar, NRT is-tismar›, Bupropion, gebelikte NRT kullan›m› ile ilgili öneriler bafll›klar› halinde sunulmufltur.
Gebelikte sigara içiminin fetus ve yenido¤an sa¤l›¤›na etkileri
Gebelik ve postpartum dönemde sigara içimi-nin fetus ve yenido¤an sa¤l›¤› üzerine önemli sa¤-l›k riskleri bulunmaktad›r. Gebelik boyunca siga-ra içimi spontan abortus, düflük do¤um a¤›rl›kl› bebek, preterm eylem riskini iki kez artt›rmakta-d›r(Le Fau, 2005; Le Houezec, 2005; Oncken and Kranzler, 2003). Yine sigara içen annelerin be-beklerinde geliflim gerili¤i, nörodavran›flsal
hasar-lar ve ani bebek ölüm sendromu geliflebilmekte-dir. Befl ülkede 11 çal›flma metaanaliz ile incelen-mifl, ani bebek ölüm riskinin sigara içen annelerde üç kat fazla oldu¤u bulunmufltur. Çal›flmalar siga-ra içen gebelerin çocuklar›nda ö¤renme problem-leri ve dikkat eksikli¤i oldu¤unu da göstermekte-dir(Coleman et al., 2007; Dubois, 2005; Ginzel et al., 2007; Oncken and Kranzler, 2003). Postpar-tum dönemde annenin sigara içmesi sonucu, daha az anne sütü üretilmekte, emzirme süresi daha k›-sa olmakta(Fontaine, 2005) ve bu annelerin be-beklerinde otitis media, ast›m ve pnömoni riski artmaktad›r(Oncken and Kranzler, 2003).
Nikotinin fetusa verdi¤i zararlar› aç›klamadan önce, üç önemli noktay› belirtmek gerekir. Bun-lardan ilki, sigara içen gebe kad›nlar›n fetuslar› karbon monoksit, katran, nitrosamine azot gibi 4500 toksik maddeye maruz kalmakta, bu madde-ler de plasenta ve fetal dokuya çok ciddi zarar ver-mektedir(Dempsey and Benowitz 2001). Buna karfl›n, nikotin replasman tedavisini(NRT) kulla-nan gebe kad›nlar sigaran›n içerdi¤i toksik mad-delere maruz kalmamakta sadece nikotine maruz kalmaktad›r. Di¤er önemli nokta, nikotinin fetus üzerine olan etkileri, nikotinin kullan›m yolu, s›k-l›¤› ve dozuna göre de¤iflmesidir. En h›zl› nikotin al›m yolu sigara içimi olmakla birlikte, bunu s›ra-s›yla nasal spreyler, nikotin sak›zlar›, pastiller ve nikotin bantlar› izlemektedir. Uygulama yolu ne kadar h›zl› ise nikotinin kardiyovasküler etkisi da-ha fazla ve yo¤un olmaktad›r. Nikotinin fetus ve annedeki farmokinetik özelliklerinin farkl› oldu¤u unutulmamal›d›r. Nikotin fetusa plasenta yolu ile ulaflt›¤› için, anne sigara içtikten 15-30 dk içinde fetusta pik seviyesine ulaflmaktad›r. Ayr›ca, niko-tinin büyük bir bölümü fetustan maternal sirkülas-yona dönerek, annede normal yolla elimine edilir-ken, nikotinin büyük bir miktar› da, fetus taraf›n-dan amniyotik s›v›da elimine edilmektedir. Kor-yoamniyotik membrana kan damarlar› yoluyla ge-len nikotin ve kotinin fetus taraf›ndan elimine edildi¤i için, sonuçta yüksek konsantrasyonda ni-kotin ve ni-kotinin amniyotik s›v›da birikmekte, an-nenin kan›nda konsantrasyon azalsa bile fetus da-ha fazla nikotine maruz kalmaktad›r(Jimenez, 2006).
Nikotinin fetusa verdi¤i zarar ile ilgili en çok çal›fl›lan ve bilinen mekanizma, nikotinin uterop-lasental ve vasküler sistem üzerine olan etkileri-dir. Bu hipoteze göre; nikotin katekalamin sal›n›-m›n› artt›r›p, nitroksit sal›n›sal›n›-m›n› azaltarak uterop-lasental damar duvar› üzerinde vazokonstruksiyo-na yol açmakta ve buvazokonstruksiyo-na ba¤l› olarak oksijen ve be-sinlerin fetusa geçifli azaltmakta ve plasental ano-maliler artmaktad›r. Kan ak›m›nda azalma fetusta asidoz ve hipoksiyi artt›rmaktad›r (Jimenez, 2006).
Yap›lan çal›flmalarda fetusun sinir sisteminin nikotine karfl› oldukça duyarl› oldu¤u, nikotinin toksik etkilerinin sigaray› b›rakt›ktan sonra bile devam etti¤i belirtilmektedir. Santral sinir siste-minin embriyonik geliflim döneminde, belirli nö-rotransmiterler hücre proliferasyonunu, farkl›lafl-ma, migrasyon ve apoptosisini durdurmada ve aktive etmede önemli rol oynarlar. Nikotin koli-nerjik reseptör üretimini uyar›r. Sinir sisteminin geliflimi s›ras›nda bu reseptörlerin uygun olmayan zamanlarda oluflmas›(örne¤in yeterli asetilkolin miktar› oluflmadan) hücre proliferasyonu erken dönemde bloke edip, durdurabilmekte, merkezi sinir sisteminde hücre farkl›laflmas›na neden ol-makta, ve sonuç olarak beyinin belli bölgesinde bir çok say›da nöronu azaltmaktad›r. Hayvanlarda yap›lan deneysel araflt›rmalarda, nikotinin gebe-likte bir çok nörotransmiterin sentez ve sal›n›m›n-da(örne¤in asetilkolin, noradrenalin, dopamin ve serotonin gibi) zararl› etkileri oldu¤u görülmüfl-tür(Jimenez, 2006). Bununla birlikte, sinir uçla-r›nda bir çok nörotransmiterlerlerin yo¤unlu¤u ve say›s›nda de¤iflimler oldu¤u saptanm›flt›r(Demp-sey and Benowitz 2001).
Maymunlarda yap›lan çal›flmalarda gebelikte nikotin kullan›m›n›n akci¤er geliflimini sa¤layan hücrelerin (alpha 7 nikotin reseptörler) geliflimini artt›rd›¤›n› göstermifltir. Gebeli¤i boyunca nikoti-ne maruz kalan hayvanlar›n yavrular›nda pulmo-ner hipoplazi, di¤er pulmopulmo-ner ve bronflial geliflim anormallikleri oldu¤u bulunmufltur. Gebeli¤i bo-yunca sigara içen annelerin bebeklerinin hipoksik olma e¤ilimleri büyük olas›l›kla bu etkinin sonu-cudur. Ayr›ca bu yenido¤an bebeklerin hipoksiye cevaplar› da yetersiz olmaktad›r. Nikotine maruz
kalmayan farelerde, hipoksi adrenal medulladan kotekalaminlerin h›zl› sal›n›m›na neden olmakta, sonuçta kalp h›z› artmakta ve beyine kan ak›fl› h›z-lanmaktad›r. Görüldü¤ü gibi farelerde durum tam tersi olup, hipoksi kotakaleminin yetersiz sal›n›m› sonucu geliflmekte ve yetersiz oksijen gitmesi so-nucu beyine zarar vermektedir. Bu mekanizma ani bebek ölümlerinin bafllang›c›na neden olabilmek-tedir. Ani bebek ölümü gebeli¤inde sigara içen annelerin bebeklerinde, içmeyenlere oranla daha s›kl›kla gerçekleflti¤i bildirilmifltir(Jimenez, 2006).
Walsh ve ark (2001) tükürükte kotinin seviye-sini %50 veya daha fazla azaltan kad›nlarda azalt-mayanlara göre bebeklerin do¤um kilosunun 92 gr art›fl gösterdi¤ini belirtmifltir.
Sigaray› b›rakmaya yard›mc› tedaviler
Sa¤l›k E¤itim Otoritesi 1998 y›l›nda Thorax dergisinde yay›nlanan sa¤l›k profesyonelleri için sigaray› b›rakma rehberinden önemli önerileri ve kan›ta dayal› bilgiler güncellemifltir. Bu rehberde önerilen stratejiler; hekimlerin rutinde sigara içen-lere dan›flmanl›k yapmas›, tavsiye vermesi, etkili tedavi yöntemlerini reçete etmesi, uzmanlar›n si-gara içenlere bireysel yada grup olarak davran›fl-sal destek sa¤lamas› ve sigaray› b›rakmak iste-yenlere etkili tedavi kullanmalar›n› sa¤lamas›, si-garay› b›rakmak isteyen sigara içen gebeler ve hastanede yatan hastalara davran›flsal deste¤i sa¤-lama hizmetlerinin sunulmas›, tüm sa¤l›k çal›flan-lar›n›n sigara b›rakmada rol almalar› ve NRT ve-ya bupropion tedavi kullan›m›n› ve- yayg›nlaflt›rmala-r› önerilmifltir (West et al., 2000). Bu makalede araflt›rmalar ›fl›¤›nda elde edilen önerilerin önem derecesi etkiliden daha az etkiliye do¤ru A,B,C olarak belirtilmifltir. Bu önerilerden baz›lar› flun-lard›r.
1-Birinci basamak sa¤l›k ekibi hastalar›n›n ne kadar zamand›r sigara içtikleri ile ilgili kay›tlar› tutmal›d›r(A).
2-Pratisyen hekimler en az y›lda bir sigara içenlere rutinde dan›flmanl›k yapmal›, NRT veya bupropion reçete etmeli, sigara b›rakma klinikleri-ne ve uzmanlar›na baflvurmas› konusunda tavsiye-de bulunmalar› ve izlemeleri önemlidir(A).
3-Hemflirelerin sigara içenleri b›rakmalar› yö-nünde cesaretlendirmeleri ve uygun yard›m› sa¤-lamalar› önemlidir(C).
4-Pratisyen hekim ve hemflireler pratik ve teo-rik olarak sigara b›rak›m›n› cesaretlendirmek ve uygun olan NRT veya bupropionu önerebilmek için e¤itim almal›d›r(A).
5-Günde 10 ve üzerinde sigara içenler NRT veya bupropion kullan›m›na teflvik edilmeli-dir(A).
6-NRT’nin bir formunun di¤erine göre üstün-lü¤ü bilimsel olarak kan›tlanmam›flt›r(B).
7-NRT kardiyovasküler hastal›klar› olan kifli-lerde hekim kontrolü ile uygulanabilir(B).
8-Gebe kad›nlarda NRT kullan›m›, e¤er sigara b›rakmaya neden olacaksa anne ve fetus için ya-rarl› olabilir(C) (West et al., 2000).
Sigaray› b›rakmada sa¤l›k çal›flanlar›n›n tavsi-ye vermesi en kolay yol oldu¤u belirtilmektedir. Lancaster ve ark (2001) makalesinde belirtti¤i üzere, 31 randomize çal›flmada 26.000 sigara içi-cisine doktorlar önerilerde bulunmufl, tavsiyenin
b›rakmay› 1.5-2 kat artt›rd›¤› saptanm›flt›r. Tavsi-ye sigara b›rakmay› motive edip, b›rakma girifli-minde baflvuruyu artt›rmaktad›r. Tavsiye NRT ve destek tedavileri ile desteklenirse etkilili¤i de art-maktad›r. Davran›flsal-psikolojik dan›flmanl›k ile ilgili dokuz randomize çal›flma incelenmifl, birey-sel dan›flmanl›k alanlar›n k›sa tavsiyelere göre si-garay› 1.5 kez daha fazla b›rakt›¤› görülmüfltür. Davran›flsal programlar›n ço¤u sigara içen kiflileri motive eden, b›rakmay› destekleyen ve sigaraya geri dönmeyi önlemeye çal›flan programlard›r. Bu programlar problem çözme, rahatlama teknikleri ödül-ceza yöntemleri, sosyal destek, beceri kazan-ma gibi biliflsel ve davran›flsal teknikleri içermek-tedir(Lancaster et al., 2001).
Bireye özgü haz›rlanan materyallerin bireye özgü tavsiyelere göre ek bir yarar› olmad›¤›, an-cak 12 araflt›rmada bireysel materyallerin sigara b›rakma yüzdesini hiç görüflme yap›lmayanlara göre %25 artt›rd›¤› bulunmufltur. Sekiz randomize çal›flmada bireysel materyaller ile standart mater-yaller karfl›laflt›r›lm›fl, bireysel matermater-yallerin siga-ra b›siga-rakma yüzdesini %40 artt›rd›¤› bulunmufl-tur(Lancaster et al., 2001). Gebelerde nikotin
ba-Etkili giriflimler Hekim, hemflire ve di¤er kiflilerin dan›flmanl›¤›
Topluma özel gelifltirilmifl broflürler
Etkisiz giriflimler Sadece riskler konusunda bilgi verme
Grup davran›fl terapisi(oldukça az baflvuru oldu¤u için) Farkl› gruplara gelifltirilmifl broflürler
Yetersiz kan›tlara sahip giriflimler
Hipnoz NRT
Test edilmemifller Akupunktur
Anksiyolitikler
Bupropion, antidepresanlar Cayd›r›c› ve e¤itici sigara terapisi
Lobeline=Narkotik alkoloid(sar› so¤an, sigara tad› veren Hint sigaras›)
Tablo 2. Gebelerde sigaray› b›rakmada etkili ve etkisiz giriflimler
Kaynak: Walsh, R.A., Lowe, J.B., Hopkins, P.J.(2001) Quitting smoking in pregnancy, Med J Aust. Sep 7, 175(6):320-3.
¤›ml›l›¤›n› belirlemek için Fergerström testi uygu-lan›p, kan nikotin düzeyi de¤erlendirilmeli, niko-tin ba¤›ml›lar›na NRT ve davran›flsal biliflsel teda-vi önerilmelidir(Borgne and George, 2003). Tab-lo 2 de gebelerde sigaray› b›rakmada etkili ve et-kisiz giriflimler, Tablo 3’de gebelerde sigaray› b›-rakmay› sa¤lamak için önerilen yaklafl›m özetlet-mifltir.
Gebelikte nikotin metabolizmas›
Gebelik boyunca nikotin ve kotinin metaboliz-mas› de¤iflmektedir. Gebelikte kalp at›m h›z› art-makta, bu durumda karaci¤ere kan ak›fl›n› artt›r-makta, hepatik nikotin metabolizmas› artmakta ve klerans h›zlanmaktad›r(Dempsey et al., 2002). Dempsey ve ark (2002) gebelik ve postpartum
dö-Tablo 3. Gebelerde sigaray› b›rakmay› sa¤lamak için önerilen yaklafl›m
Sigara içme durumunu de¤erlendirme
‹çenler Yeni b›rakanlar Uzun süre önce b›rakanlar
• Nikotin ba¤›ml›¤›n› de¤erlendir • Gebelikte sigaran›n riskleri
hakk›nda bilgi ver
• B›rakma nedenlerini de¤erlendir • Tebrik et
• K›sa ve uzun dönemde yararlar›n› pekifltir
• B›rakt›klar› için tebrik et
Riskler konusunda iyi bil-gilendirildi mi?
Riskler konusunda tavsiye • Antenatal, postnatal • Uzun dönem maternal
B›rakma tavsiyeleri • Bireysel risk faktörleri • Bireysel broflür
B›rakmama nedenlerini tart›fl • %50 azaltmas› için teflvik et • bireysel broflür
• izlem B›rakmay› düflünüyor mu?
B›rakmaya haz›r m›?
• B›rakma karar›n› sa¤lamlaflt›r • B›rakma tarihini belirle
• Davran›fl tipleri hakk›nda bilgi ver • S›k görülen problemleri
tart›fl(eksik-lik belirtileri) • Bireysel broflür
• NRT’yi b›rakmada baflar›s›zl›klar için göz önünde tut
Kaynak: Walsh, R.A., Lowe, J.B., Hopkins, P.J.(2001) Quitting smoking in pregnancy, Med J Aust. Sep 7, 175(6):320-3. Evet Evet Evet Hay›r Hay›r Hay›r
nemde intravenöz nikotin alan 10 kad›n› incele-mifller, gebelik boyunca nikotin klerans› ortalama-s› 26 mL/min/kg, postpartum dönemde 16 mL/min/kg bulmufllard›r. Gebelikte nikotin plaz-ma klerensi %60, kotinin ise %140’d›r. Nikotinin yar›lanma ömrü gebelikte 9 saat iken, gebe olma-yanlarda 17 saattir. Bu nedenle de gebeler NRT nin standart dozunu ald›klar›nda bu doz etkisiz olabilir(Coleman et al., 2007; Coleman et al., 2004a).
Gebelikte kotinin metabolik klerans› artmakta-d›r. Dempsey ve ark(2002) gebelikte kotinin kle-rans›n› 1.5 mL/min/kg, postpartum dönemde ise, 0.5 mL/min/kg olarak bulmufllard›r. Kotinin ol-dukça yavafl metabolize edilen bir maddedir. Bu durum kotinin metabolizmas›nda direkt etkili baz› enzimlerin üretimi ve aktivasyonunun artmas› ile aç›klanabilir. Bu artm›fl klerans›n terapatik iki kli-nik yans›mas› önemlidir. ‹lk olarak, NRT gebelik boyunca normal zamana göre daha yüksek dozda verilmelidir sonucu ç›kmaktad›r(yap›lan çal›flma-larda normal doz uygulanm›fl ancak eksiklik belir-tileri gözlenmifltir). ‹kinci olarak, gebelikte NRT uyguland›¤›nda, kan nikotin seviyelerini izleye-rek, gebeye düflük yada yüksek doz verilmesini önlemek ve uygun dozda uygulamak aç›s›ndan çok önemlidir(Wisborg et al., 2000).
George ve ark (2006) gebeli¤inde aktif ve pa-sif içici kad›nlar› kotinin ölçümünü alt›n standart kabul ederek yapt›¤› çal›flmada, gebeli¤in erken döneminde sigara içti¤ini söyleyen 66 kad›n›n 53’ünde kotinin >15.0, 72 sinde <15.0’in alt›nda bulunmufltur. Gebeli¤in geç döneminde sigara iç-ti¤ini söyleyen 58 kad›n›n 45’inde kotinin >15.0 bulunmufltur. Bu çal›flmada; gebeli¤in erken dö-neminde sigara içmedi¤ini söyleyen 13 kad›n›n, gebeli¤in geç döneminde sigara içmedi¤ini söyle-yen 13 kad›n›n kotinin seviyesi >15.0 bulunmufl-tur. Bu bulgular pasif içicilik aç›s›ndan önemlidir. Bu çal›flmada her iki dönemde de sigara içti¤ini söyleyen kad›nlar›n ifadeleri ile kotinin seviyeleri yüksek oranda tutarl›l›k göstermektedir.
Gebelikte nikotin replasman tedavisi
Nikotin eksikli¤i sonucu yorgunluk, konsan-trasyon güçlü¤ü, irritabilite, anksiyete, a¤›z tad› de¤ifliklikleri, ifltah artmas›, kilo alma, kalp h›z›n-da artma gibi istenmeyen bir çok semptomlar oluflmaktad›r. Gebelikte NRT kullan›m›n›n amac›, sigara yerine nikotin koyarak bu semptomlar›n oluflmas›n› engellemektir(Coleman et al., 2004a; Jorenby 1999; Kotlyar and Hatsukami, 2002; Oncken and Kranzler, 2003).
United States Preventive Services Task Forse, gebe kad›nlara sigaray› b›rakma dan›flmanl›¤›n›n verilmesinin Kategori A’da yani en yüksek de¤er-de oldu¤u belirtilirken, gebelerde¤er-de rutin de¤er-demir ek-sikli¤i anemisi taramas›n› kategori B’de, gestas-yonel diabetes mellitus taramas›n› kategori C’de önermektedir(Walsh et al., 2001). Gebelikte niko-tin sak›zlar› C, nikoniko-tin bantlar› D kategorisinde-dir. NRT’nin gebelikte reçete edilmesi D katego-risinde yer almaktad›r(Dempsey and Benowitz, 2001; Peters and Morgan, 2002). NRT nin baz› formlar› gebelikte kontrendike olup, risk yarar göz önünde tutularak önerilebilir. Gebe kad›n da-ha önce sigaray› b›rakmay› denemifl fakat baflar›-s›z olmuflsa ve gebeli¤inde tekrar sigaray› b›rak-mak istiyorsa NRT bir seçenektir (Heilbronner and Berlin, 2005; McNeill et al., 2001; Pedersen et al., 2002). NRT sigaradan daha düflük düzeyde nikotin içerdi¤i için, uzmanlar NRT’nin gebelikte sigaradan daha güvenli oldu¤unu belirtmekte-dir(McNeill et al., 2001).
Gebelikte Nikotin sak›z› ile ilgili yap›lan çal›flmalar
Gebelikte nikotin sak›z› ile ilgili yap›lan arafl-t›rmalar›n birinde, 8 mg l›k nikotin sak›z› çi¤ne-menin iki sigara içimine(13.8 ng/ml) karfl›l›k gel-di¤i belirtilmifltir(Peters and Morgan, 2002). Bir çal›flmada ise, bir sigara içimi sonras› nikotin plazma konsantrasyonunun 13.8 ng/ml ye karfl›l›k geldi¤i bulunmufltur(Oncken et al., 1996). Çal›fl-malardan görüldü¤ü gibi 4 ve 8 mg l›k sak›z çi¤-neme ile artan nikotin konsantrasyonu sigara içi-mine göre daha az nikotin konsantrasyonunda ar-t›fla yol açmaktad›r.
Günde en az 10 sigara içen 24-36. gebelik haf-tas› aras›nda olan 29 gebe ile befl gün süren klinik bir çal›flma yap›lm›fl, sigara içen bu gebelerde 2 mg nikotin sak›z› kullan›m›n›n etkisi incelenmifl-tir. Gebeler sigaray› b›rakma dan›flmanl›¤› sonras› günde 6-30 parça nikotin sak›z› çi¤nemifllerdir. Sigara içen ve nikotin sak›z› çi¤neyen grupta plazma kotinin konsantrasyonu, serum kotinin konsantrasyonu ve maternal fetal parametreler bir sigara içimi ve nikotin sak›z› çi¤nemeden önce ve sonra ve yine befl gün sonra de¤erlendirilmifltir. Nikotin sak›z› çi¤neyen grup günde ortalama se-kiz sak›z çi¤nemifltir. ‹lk gün iki grupta da nikotin konsantrasyonu benzer bulunmufl, ancak befl gün sonra nikotin konsantrasyonu sigara içen grupta sak›z çi¤neyen gruba göre daha yüksek bulunmufl, kotinin konsantrasyonu yine sigara içen grupta anlaml› olarak yüksek bulunmufltur. Maternal ve fetal parametreler iki grupta da benzer bulunmufl-tur(Oncken et al., 1996). Görüldü¤ü gibi, nikotin sak›zlar›, sigara içimine göre gebelerde nikotin ve kotinin düzeylerini azaltmaktad›r.
Gebelikte Nikotin band› ile ilgili yap›lan çal›flmalar
Baz› çal›flmalar nikotin band› kullan›m›n› gün-de 10 ve üzeringün-de sigara içenlergün-de önerirken, di-¤erleri minimum kriterin günde 15 sigara oldu¤u-nu belirtmektedir. Gebelikte 21 mg l›k nikotin band› kullan›m›n›n yaklafl›k bir sigara ile ayn› ni-kotin konsantrasyonu sa¤lad›¤›, 22 mg l›k 24 saat-lik nikotin bantlar›n›n da sigara içimi ile benzer nikotin konsantrasyonu sa¤lad›¤› belirtilmekte-dir(Oncken and Kranzler, 2003).
Gebeyken sigara içenlerde nikotin band› kulla-n›m› ile ilgili yap›lan bir çal›flmada, 15 sigara içen gebe 21 mg l›k nikotin band› kullanm›fl, hem siga-ra içen hem de nikotin band› kullananlarda sekiz saatlik periyotta anne kalp h›z›n›n artt›¤›, uterin arter resistans›n›n hafifçe azald›¤›, serebral arter resistans›n›n orta derecede azald›¤› bulunmufltur. NRT kullan›m› ve sigara içenlerde k›sa dönemde herhangi bir farkl›l›k saptanmam›flt›r(Oncken et al., 1997).
Wright ve ark(1997), 6 saat süren bir çal›flma yapm›fllar, 21 mg nikotin band› kullanan alt› ka-d›nda herhangi bir de¤iflim saptamam›fllard›r. Kontrollü yap›lan bir çal›flmada 21 sigara içen ge-be de dört gün 22 mg nikotin band› kullanm›fllar-d›r. Nikotin band› kullananlarda plazma nikotin konsantrasyonu (11.8 ng/mL), sigara içenle-re(14.4 ng/mL) göre daha düflük bulunmufltur. Umblikal arter kan ak›fl h›z› veya fetal reaktivite aras›nda anlaml› fark bulunmamas›na ra¤men, fe-tal kalp h›z› NRT kullananlarda sigara içenlere göre anlaml› derecede düflük bulunmufltur(Wright et al., 1997).
Schroeder ve ark(2002) sigaray› b›rakan 22 mg nikotin band› kullan›m›n› 8 hafta sürdüren 8 kad›nla yapt›klar› çal›flmada, fetal geliflim veya fetal stres testte anormalli¤e rastlamam›fllard›r. Bant kullanan kad›nlar›n %38’i sigara içmemifltir. Hegaard ve ark (2003) gebelikte sigaray› b›-rakmada multimodel tedavileri incelemifltir. Giri-flim grubu(n=327) sigaray› b›rakma konusunda bi-reysel yada grup dan›flmanl›¤› alm›fl, isteyenlere NRT uygulanm›flt›r. Kontrol grubuna(n=320) si-garay› b›rakma dan›flmanl›¤› ebeler taraf›ndan do-¤um öncesi bak›m s›ras›nda verilmifltir. Sonuçlar 37. gebelik haftas›nda tükürükte kotinin konsan-trasyonu ölçülerek de¤erlendirilmifltir. Giriflim grubunda sigaray› b›rakma oran› %14, kontrol grubunda %5 bulunmufltur. Sigaray› b›rakan ge-belerde çal›flman›n bafl›nda kotinin konsantrasyo-nu %7 iken, bu oran %2’ye düflmüfltür. Lojistik analizlerde az kafein tüketen, evde pasif içicili¤e maruz kalmayan, e¤itim seviyesi yüksek, daha önce sigaray› b›rakmay› deneyenlerde sigaray› b›-rakma aras›nda iliflki bulunmufltur.
Coleman ve ark (2007) çal›flmas›nda transder-mal bantlar›n gebelerde sigaray› b›rakmada etkili ve güvenli olarak kullan›labilece¤i belirtmifltir. Wisborg ve ark(2000) gebeli¤inde günde 10 ve üzerinde sigara içen 250 gebeyi ilk 3 ay›nda ince-lemifller, araflt›rmaya kat›lan kad›nlar› iki gruba ay›rm›fllard›r. Birinci gruba psikolojik destek ile birlikte 3 hafta boyunca 15 mg nikotin sal›n›m›
yapan 16 saatlik transdermal band uygulam›fllar-d›r. ‹kinci grup ayn› psikolojik dan›flmanl›k ile plasebo bant kullanm›flt›r. ‹lk trimestrde tükrük kotinin konsantrasyonlar› benzer bulunmufltur. Bu çal›flmada bant kullan›m› etkili bulunmam›fl ancak nikotin band› kullanan grupta bebeklerin a¤›rl›k-lar› 186 gr daha fazla bulunmufltur. Bu çal›flmada transdermal nikotin bantlar›n›n gebe kad›nlarda iki nedenle etkili olmad›¤› belirtilmifltir. Birinci neden, gebelerde nikotinin metabolik klerans›n›n artmas›, ikinci neden ise nikotinin düflük doz kul-lan›lmas›d›r. Tüm bu çal›flmalar nikotin ba¤›ml›s› olan kad›nlarda uygun NRT dozu ve etkilili¤i ko-nusunda kontrollü çal›flmalara gereksinim oldu¤u yönündedir(Coleman et al., 2000b).
Sa¤l›k çal›flanlar›n›n Nikotin replasman tedavisine tutumu ile ilgili araflt›rmalar
Iversen ve Hafstad (1996) sigaray› b›rakmada hastane uygulamalar›n› incelemifl, sa¤l›k çal›flan-lar›n›n %55’inin rutinde gebelere sigaran›n sa¤l›-¤a zararlar› konusunda bilgi verdi¤ini, 68 hastane-den 2’sinin NRT önerdi¤ini saptam›flt›r.
Prignot ve ark (2000) Belçika’da 1667 hekim ile e-mail yöntemiyle yapt›¤› çal›flmada hekimle-rin %17.3’ünün sigara içti¤i, %83.3’ünün nikotin ba¤›ml›l›¤›n› kabul etti¤ini, %90’›n›n hastalar›n› sigaran›n riskleri konusunda bilgilendirdikleri, %50’sinin NRT’yi önerdikleri bulunmufltur.
Oncken ve ark (2000) obstetri ve pediatri çal›-flanlar›n›n NRT reçete etmelerini incelemifl, obs-tetri uzmanlar›n›n pediatristlere göre sigaray› b›-rakma dan›flmanl›¤›nda daha etkin rol ald›klar›n› ve dan›flmanl›¤›n daha etkili oldu¤una inand›kla-r›n› bulmufltur. Bu çal›flmada 25 obstetri uzman›n-dan 11’inin hastalar›na nikotin sak›z› yada band› önerdi¤i belirtilmifltir.
Bonollo ve ark (2002) çal›flmas›nda sa¤l›k ça-l›flanlar›n›n NRT nin sigaray› b›rakmay› artt›rd›¤› yönündeki fark›ndal›klar›n› düflük bulmufltur. Si-gara b›rakma konusunda dan›flmanl›k yapan grup-ta NRT ile ilgili bilgi düzeyi yüksek bulunmufltur. Çal›flmada sa¤l›k çal›flanlar›na sigaray› b›rakma
dan›flmanl›¤› ve etkili tedaviler konusunda e¤itim programlar› verilmesi sonucuna var›lm›flt›r.
Pullon ve ark (2004) çal›flmas›nda ebelerin pratisyen hekimlere göre gebelere sigara içme du-rumunu daha fazla sorduklar› bulunmufltur. Pratis-yen hekimlerin %24’ü, ebelerin %24’ü ve obstet-ri alan›nda çal›flan pratisyen hekimleobstet-rin %24’ü gebelik döneminde NRT kullan›m›n›n uygun ol-du¤unu belirtmifllerdir.
Herbert ve ark (2005) hekimlerin %27.1’inin gebelikte NRT’yi reçete etti¤ini, %62’sinin NRT’nin gebelikte sigaray› b›rakmada etkili oldu-¤una ve %70’inin gebelikte NRT kullan›m›n›n güvenli oldu¤una inand›klar›n› bulmufltur. Bu ça-l›flmada NRT nin gebelikte kullan›m›n›n sigara içimine göre daha güvenli oldu¤una inanlar›n NRT’yi daha fazla reçete ettikleri saptanm›flt›r.
Price ve ark (2006a) kad›n do¤um hekimleri-nin %26’s›n›n NRT’yi reçete etti¤ini, %32’sihekimleri-nin gebelikte NRT’yi güvenli, %14’ünün gebelikte NRT’nin etkili oldu¤una inand›klar›n› saptam›fl-t›r.
Price ve ark (2006b) çal›flmas›nda ebe hemfli-relerin %97’sinin gebelerine “son 6 ayd›r sigara içiyor musunuz?” sorusunu sordu¤unu, %73’ünün her hastas›n›n sigara içme durumunu belirleyip kay›t etti¤ini, %66’s›n›n sonraki 30 gün içinde ge-belerin sigaray› b›rakma istediklerini de¤erlendir-diklerini, %34’ünün sigaray› b›rakma konusunda hastalar›na destek oldu¤unu saptam›flt›r. Ebe ve hemflirelere gebelere sigara içme dan›flmanl›¤› s›-ras›nda yaflad›klar› engeller sorulmufl; bu engeller zaman azl›¤›(%14) ve tedavi için gebeyi nereye gönderece¤ini bilememe(%14) olarak belirtilmifl-tir.
Nikotin replasman tedavisinin
kabul edilebilirli¤i ile ilgili araflt›rmalar
Griffiths ve ark (2005) sigara içen gebelerin hiç birine NRT reçete edilmedi¤ini, gebelerin %68’sinin NRT ürünlerini kullanabilece¤ini sap-tam›flt›r. Ussher ve West (2003) çal›flmas›nda si-garay› b›rakmay› düflünen kad›nlar›n %44.7’sinin NRT ile ilgilendi¤ini, günde fazla sigara içen
ka-d›nlar›n (ortalama 9.5) az sigara içen (ortalama 7.1) kad›nlara göre NRT ile daha fazla ilgilendik-leri bulunmufltur. Coleman ve ark (2004b) antena-tal USG muayenesi için hastaneye baflvuran ka-d›nlar›n %10.3’ünün NRT kriterlerine uydu¤unu fakat sadece 31 kad›n›n(%3.6) çal›flmaya kat›lmak istedi¤ini bulmufltur.
Pollak ve ark (2006) NRT nin etkilili¤i ile ilgi-li bir çal›flma planlam›fl, bu çal›flmada en büyük sorunu çal›flmaya kat›lacak yeterli say›da gebe bu-lunamamas› olarak belirtmifltir. Haug ve ark (2001) madde ba¤›ml›s› kad›nlar›n sigaran›n sa¤-l›¤a zararlar› ve sigara b›rakmayla ilgili bak›fl aç›-lar›n› belirlemek amac›yla yapt›¤› çal›flmada, ka-d›nlar›n %78’i NRT ürünleri ile ilgilendi¤ini söy-lemifltir. Bu kad›nlar sigaray› b›rakman›n eroini b›rakmak kadar zor oldu¤unu belirtmifllerdir. ‹z-lem s›ras›nda idrarda kotinin ve solunumda kar-bonmonoksit düzeyi bak›lm›fl, ancak bulunan so-nuçlar ile kad›nlar›n ifadelerinin tutarl› olmad›¤› bulunmufltur. Kad›nlar›n %38’i sigaray› günde 8.3’e azaltt›klar›n› söylemifl ancak %23’ünde ko-tinin azalm›flt›r.
NRT ‹stismar›
NRT ürünlerinin olas› istismar›n›n yani kulla-n›m memnuniyetine ba¤l› ba¤›ml›l›¤›n oldukça düflük oldu¤u görülmüfltür. NRT ürünlerinin dü-flük dozda nikotin içermesi nedeniyle sigaraya gö-re daha az ve düflük oranda ba¤›ml›l›k yapmakta-d›r(McNeill et al., 2001).
Bupropion
Gebelikte bupropionun kullan›m› B kategori-sinde olup, bupropionla yap›lan hayvan deneyle-rinde fertilite veya fetusa zararl› etkisi olmad›¤› bulunmufltur. Tavflanlarda yap›lan iki çal›flmada nonspesifik fetal anomalilerde çok hafif art›fl ol-mas›na ra¤men, Glaxo Smith Kline bupropion kullanan 90 gebeyi izlemifllerdir. The Buproopion Advisory Comitte örneklemin az olmas› nedeniy-le gebelikte bu ilac› güvenli olarak de¤ernedeniy-lendir- de¤erlendir-memifltir(Oncken and Kranzler, 2003).
Boshier ve ark(2003) ‹ngiltere’de kohort
tipin-de yapt›klar› çal›flmada, Bupropion tedavisi bo-yunca 21 gebelik oluflmufl, 9 gebe bupropionu son menstrual periyottan önce b›rakm›fl ve 12’si ilk trimestrde kullanm›flt›r. Bupropion kullanan 12 gebenin 8’inin 5’i canl› do¤um yapm›fl ve bu ge-belerin bebeklerinde konjenital anomali bulunma-m›flt›r. ‹ki gebe terapatik abortus ve birinde ise in-trauterin ölüm geliflmifl, ancak inin-trauterin ölümler ile ilgili detay bulunmamaktad›r.
Chan ve ark (2005) Bupropion alan gebe d›nlar›n %45’inin, bupropion almayan gebe ka-d›nlar›n %14’ünün sigara içmedi¤ini bulmufltur. Bupropionnun gebelikte sigaray› b›rakmada etkili oldu¤u belirtilmifltir.
Gebelikte NRTkullan›m› ile ilgili öneriler
Genellikle gebeli¤in erken dönemlerinde orga-nogenezis aflamas›nda t›bbi ilaç kullan›m› engel-lenmesine ra¤men, literatürde gebelikte NRT ye mümkün oldu¤unca erken bafllanabilece¤i belirtil-mektedir. NRT kullan›m› ile fetusun karbonmo-noksit ve di¤er toksinlere maruziyeti mümkün ol-du¤unca erken azalacakt›r. Ayr›ca sigaray› erken dönemde b›rakmak gebeli¤in ileriki aylar›nda ola-s› problemleri önleyecektir. Gebeli¤in 16. haftaola-s›- haftas›-na kadar sigaray› b›rakan kad›nlar›n bebeklerinin do¤um a¤›rl›klar› sigara içmeyen annelerin be-beklerine efl de¤er olaca¤› belirtilmektedir(Demp-sey and Benowitz, 2001; Oncken and Kranzler, 2003). NRT kullanan gebelerin izlemi de önem ta-fl›maktad›r. Nikotin düzeyi NRT’ye bafllamadan önce ve bafllad›ktan 4-5 gün sonra kan, idrar ve tü-kürükte kotinin ölçümü ile de¤erlendirilebi-lir(Oncken and Kranzler, 2003).
Gebelikte NRTnin nas›l kullan›lmas› konusun-da literatürler flu önerilerde bulunmaktad›r(Cole-man et al., 2004; Dempsey and Benowitz, 2001; Herbert et al., 2005; Jimenez, 2006; Rayburn and Bogenschutz, 2004; Scalera and Kroren, 1998; West et al., 2000).
1. Tüm gebe kad›nlar sigaray› acilen b›rakma-s› konusunda bilgilendirilmelidir. E¤er bir anne gebeli¤inin ilk üç ay›nda sigaray› b›rak›rsa,
bebe-¤i sigara içmeyen anneler ile ayn› derece risk tafl›-yacakt›r.
2. Tüm sigara içen gebeler sigaray› tamamen b›rakmalar› amac›yla davran›flsal terapi ve uygun sosyal ve aile deste¤i almal›d›r
3. Gebe kad›n orta yada yüksek düzeyde siga-ra ba¤›ml›s›ysa, psikolojik destek baflar›s›z olabi-lir ve kad›n günde 20 ve üzerinde sigara içiyorsa farmokolojik tedavi verilmelidir.
4. Farmakolojik tedavi reçete edilmeden önce kad›n ile hekim sigaray› b›rakma konusunda ko-nuflmal›, tedavinin yararlar› ve risklerinden bahse-dilmelidir.
5. Farmakolojik tedavi gebelikte mümkün ol-du¤unca erken bafllamal›d›r. Mümkün olol-du¤unca erken b›rak›lmas› bebek ve anne sa¤l›¤› için son derece önemli ve yararl›d›r. Önce psikolojik teda-vi denenmeli, e¤er gebe sigaray› b›rakmada bafla-r›s›z olursa hemen farmakolojik tedaviye bafllan-mal›d›r.
6. Farmakolojik tedavi gerektiren durumlarda psikoterapinin de bafllanmas› son derece önemli-dir.
7. Kullan›lan iki farmakolojik tedaviden NRT tercih edilmeli, Bupropion klinikte kontrollü ola-rak kullan›lmal›d›r.
8. Gebelere NRT nin uygun dozu dikkatli de-¤erlendirilerek verilmelidir. Kotinin de¤erleri te-davi bafllamadan önce ölçülmeli ve NRT dozu ko-tinin de¤erlerine göre verilmelidir. Tedaviden ön-ce ve sonra kotinin de¤erlerinin ölçümü etkili ni-kotin dozu sa¤laman›n yan›nda güvenli doz veril-mesi aç›s›ndan da önemlidir.
9. NRT’nin en uygun tipi her bireye özgü be-lirlenmelidir. Genellikle, nikotin sak›zlar› ve oral inhalerler transdermal bantlara göre daha çok ter-cih edilmektedir. Kusma ve bulant› yaflayan bir kad›na nikotin bantlar› sak›zlara göre tercih edilen formlard›r.
10. Nikotin bantlar›na karar verilirse 24 saatlik yerine 16 saatlik bantlar tercih edilmelidir. 16
sa-atlik bantlar günlük nikotin ihtiyac›n› sa¤lamakta ve fetal toksisiteyi azaltmaktad›r.
11. Nikotin sak›zlar› günlük ihtiyaca göre ve-rilmelidir.
12. NRT kullanan gebe kad›nlar kay›t alt›na al›nmal›d›r.
Sonuç
Gebe kad›nlar aras›nda sigara içme prevelans›-n›n yüksek olmas›, sigara al›flkanl›¤›prevelans›-n›n tedavi edilmesinde sa¤l›k çal›flanlar›n›n öncelikli giri-flimleri içinde olmas› son derece önemlidir. Sa¤l›k çal›flanlar›n›n rutinde sigara içenlere dan›flmanl›k yapmas›, tavsiye vermesi, etkili tedavi yöntemle-rini önermesi, uzmanlar›n sigara içenlere bireysel yada grup olarak davran›flsal destek sa¤lamas›, si-garay› b›rakmak isteyen sigara içen gebelere ve hastanede yatan hastalara davran›flsal deste¤i sa¤-lama hizmetlerinin sunulmas›, tüm sa¤l›k çal›flan-lar›n›n sigara b›rakmada rol almalar› ve gebelikte risk yarar iliflkisi göz önünde bulundurularak NRT veya bupropion tedavi kullan›m›n› yayg›n-laflt›rmalar› son derece önemlidir.
YAZARLARIN KATKILARI
Ö¤r. Gör. Emre Yan›kkerem konu ile ilgi lite-ratür taramas› ve yabanc› yay›nlar›n çevirisi yap-m›fl, Prof. Dr. Ahsen fiirin ile birlikte makaleyi yazm›flt›r. Prof. Dr. Ahsen fiirin makalenin siste-matik yap›s›n›n ç›kar›lmas›nda ve makalenin ya-z›ld›ktan sonra son kontrolünde görev alm›flt›r.
KAYNAKLAR
Bonollo, D.P; Zapka, J.G; Stoddard, A.M et al (2002) Treating nicotine dependence during preg-nancy and postpartum: understanding clinician knowledge and performance, Patient Educ Couns Dec 48(3), 265-74.
Borgne, A; Grange, G (2003) How can we help pregnant women stop smoking?, J Gynecol
Obstet Biol Reprod (Paris) Feb 32(1 Suppl),
Boshier, A; Wilton, L.V; Shakir, S.A (2003) Evaluation of the safety of bupropion (Zyban) for smoking cessation from experience gained in ge-neral practice use in England in 2000, Eur J Clin
Pharmacol. Dec 59(10),767-73.
Chan, B; Einarson, A; Koren, G (2005) Effec-tiveness of bupropion for smoking cessation du-ring pregnancy., J Addict Dis 24(2),19-23.
Coleman, T; Antoniak, M; Britton, J et al (2004) Recruiting pregnant smokers for a place-bo-randomised controlled trial of nicotine repla-cement therapy, BMC Health Serv Res 4(1), 29.
Coleman, T; Britton, J; Thornton, J (2004) Ni-cotine replacement therapy in pregnancy, BMJ Apr 24, 328(7446):965-6.
Coleman, T; Thornton, J; Britton, J et al (2007) Protocol for the smoking, nicotine and pregnancy (SNAP) trial: double-blind, placebo-randomised, controlled trial of nicotine replace-ment therapy in pregnancy, BMC Health Serv Res Jan 3, 7:2.
Dempsey, D; Jacob, P; Benowitz, N.L (2002) Accelerated metabolism of nicotine and cotinine in pregnant smokers, J Pharmacol Exp Ther May 301(2), 594-8.
Dempsey, D.A; Benowitz, NL (2001) Risks and benefits of nicotine to aid smoking cessation in pregnancy, Drug Saf 24(4), 277-322.
Dubois, G (2005) Should the cost of smoking cessation aids with recognized efficacy be reim-bursed? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 34(1), 339-43.
Fontaine, B (2005) Smoking and breastfee-ding: how can we help mothers stop smoking?,
J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris 34 (1),
209-12.
George, L; Granath, F; Johansson, A.L et al (2006) Self-reported nicotine exposure and plas-ma levels of cotinine in early and late pregnancy,
Acta Obstet Gynecol Scand 85(11),1331-7.
Ginzel, K.H; Maritz, G.S; Marks, D.F et al (2007) Critical review: nicotine for the fetus, the infant and the adolescent?, J Health Psychol Mart 12(2), 215-24.
Griffiths, A.N, Woolley, J.L; Avasarala, S et al(2005) Survey of antenatal women’s knowledge of maternal and fetal risks of tobacco smoking and acceptability of nicotine replacement products in pregnancy, J Obstet Gynaecol Jul 25(5),432-4.
Haug, N.A; Stitzer, M.L; Svikis; D.S (2001) Smoking during pregnancy and intention to quit: a profile of methadone-maintained women,
Nico-tine Tob Res Nov 3(4), 333-9.
Hegaard HK, Kjaergaard H, Moller LF, et al Multimodal intervention raises smoking cessation rate during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003 Sep;82(9):813-9.
Heilbronner, C; Berlin, I (2005) Nicotine rep-lacement therapies during pregnancy: what do we know about the balance between benefits and risks?, J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) Nov 34(7 Pt 1), 679-86.
Herbert, R; Coleman, T; Britton, J (2005) U.K. general practitioners’ beliefs, attitudes, and repor-ted prescribing of nicotine replacement therapy in pregnancy, Nicotine Tob Res Aug 7(4), 541-6.
Iversen, O.E; Hafstad, A(1996) Non-smoking policies and practices in Norwegian delivery units in 1994, Tob Control Summer 5(2),139-41.
Jimenez, R.C.A (2006) Nicotine replacement therapy during pregnancy, Arch Bronconeumol Aug 42(8), 404-9.
Jorenby, D.E (1998) New developments in ap-proaches to smoking cessation, Curr Opin Pulm
Med Mar 4(2),103-6.
Kotlyar, M; Hatsukami, D.K (2002) Managing nicotine addiction, J Dent Educ Sep 66(9), 1061-73.
Lancaster, T;Stead, L; Shepperd, S (2001) Helping parents to stop smoking: which interven-tions are effective?, Paediatr Respir Rev Sep 2(3), 222-6.
Le Faou, AL (2005) Public health measures studied in order to reduce antenatal exposure to tobacco: review of literature, J Gynecol Obstet
Le Houezec, J (2005) What smoking cessation interventions are effective in pregnant women?, J
Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) Apr 34 Spec
No 1:3S, 182-93.
McNeill, A; Foulds, J; Bates, C (2001) Regu-lation of nicotine replacement therapies (NRT): a critique of current practice, Addiction Dec, 96(12),1757-68.
Molyneux, A (2004) Nicotine replacement therapy, BMJ Feb 21, 328(7437), 454-6.
Pedersen, S.T; Christensen, H.R; Dossing, M (2002) Treatment of nicotine addiction. Drug the-rapy for smoking cessation, Ugeskr Laeger Mar 11,164(11),1480-4.
Peters, M.J; Morgan, L.C (2002) The pharma-cotherapy of smoking cessation, Med J Aust. May 20, 176(10), 486-90.
Price, J.H; Jordan, T.R; Dake, J.A (2006a) Obstetricians and gynecologists’ perceptions and use of nicotine replacement therapy, J Community
Health Jun, 31(3),160-75.
Price, J.H; Jordan T.R; Dake J.A(2006b). Per-ceptions and use of smoking cessation in nurse-midwives’ practice, .J Midwifery Womens Health May-Jun, 51(3), 208-15.
Prignot, J; Bartsch, P; Vermeire, P et al (2000) Physician’s involvement in the smoking cessation process of their patients. Results of a 1998 survey among 4,643 Belgian physicians, Acta Clin Belg Sep-Oct 55(5), 266-75.
Pollak KI, Oncken CA, Lipkus IM, et al. Chal-lenges and solutions for recruiting pregnant smo-kers into a nicotine replacement therapy trial. Ni-cotine Tob Res. 2006 Aug;8(4):547-54.
Pullon, S; Webster, M; McLeod, D et al (2004) Smoking cessation and nicotine replacement the-rapy in current primary maternity care, Aust Fam
Physician Jan-Feb 33(1-2), 94-6.
Rayburn, W.F; Bogenschutz, M.P (2004) Pharmacotherapy for pregnant women with addic-tions, Am J Obstet Gynecol Dec 191(6), 1885-97.
Scalera, A; Koren, G (1998) Rationale for treating pregnant smokers with nicotine patches.
Can Fam Physician Aug 44, 1601-3.
Schroeder, D.R; Ogburn, P.L; Hurt, R.D et al (2002). Nicotine patch use in pregnant smokers: smoking abstinence and delivery outcomes, J
Ma-tern Fetal Neonatal Med Feb 11(2), 100-7.
Oncken, C.A; Kranzler, H.R (2003) Pharma-cotherapies to enhance smoking cessation during pregnancy, Drug Alcohol Rev Jun 22(2), 191-202. Oncken, C.A; Pbert ,L; Ockene, J.K et al (2000) Nicotine replacement prescription practi-ces of obstetric and pediatric clinicians, Obstet
Gynecol Aug 96(2), 261-5.
Oncken, C.A; Hardardottir, H; Hatsukami, D.K, et al (1997) Effects of transdermal nicotine or smoking on nicotine concentrations and mater-nal-fetal hemodynamics, Obstet Gynecol Oct 90(4 Pt 1), 569-74
Oncken, C.A; Hatsukami, D.K; Lupo, V.R et al (1996) Effects of short-term use of nicotine gum in pregnant smokers, Clin Pharmacol Ther Jun 59(6), 654-61
Ussher, M; West, R (2003) Interest in nicotine replacement therapy among pregnant smokers,
Tob Control Mar 12(1), 108-9.
Walsh, R.A; Lowe, J.B; Hopkins, P.J (2001) Quitting smoking in pregnancy, Med J Aust Sep 7;175(6), 320-3.
West, R; McNeill, A; Raw, M (2000) Smoking cessation guidelines for health professionals: an update, Health Education Authority, Thorax Dec 55(12), 987-99.
Wisborg, K; Henriksen, T.B; Jespersen, L.B(2000) Nicotine patches for pregnant smokers: a randomized controlled study, Obstet Gynecol Dec 96(6), 967-71
Wright, L.N; Thorp, J.M; Kuller, J.A et al (1997) Transdermal nicotine replacement in preg-nancy: maternal pharmacokinetics and fetal ef-fects, Am J Obstet Gynecol May 176(5), 1090-4
