Evre ı-ııı kolon kanserinde prognostik faktörlerin araştırlması

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

İÇ HASTALIKLARI

ANABİLİM DALI

Doç. Dr. Hakan KARAGÖL

EVRE I-III KOLON KANSERİNDE PROGNOSTİK

FAKTÖRLERİN ARAŞTIRILMASI

(Uzmanlık Tezi)

Dr. M. Kadir YILDIZ

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim boyunca mesleki bilgi ve manevi açıdan büyük desteğini gördüğüm, tez çalışmalarımda değerli fikirleriyle bana yol gösteren tez hocam sayın Doç. Dr. Hakan KARAGÖL’e;

Uzmanlık eğitimim süresince bana ve tüm çalışma arkadaşlarıma mesleki bilgi ve manevi desteğini esirgemeyen, engin bilgi ve tecrübeleriyle yetişmemizde büyük katkı ve emeği geçen tüm değerli hocalarıma, uzman ve asistan arkadaşlarıma, tez çalışmamda yardımlarıyla hep yanımda olan Uz. Dr. İrfan ÇİÇİN’e sonsuz şükranlarımı sunarım.

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ...

GENEL BİLGİLER

GEREÇ VE YÖNTEMLER...

BULGULAR...

TARTIŞMA...

SONUÇLAR...

ÖZET...

SUMMARY...

KAYNAKLAR...

EKLER

SİMGE VE KISALTMALAR

AJCC : American Joint Committe on Cancer

CA19-9 : (Carbohydrate Antigen 19-9) Karbohidrat Antijen 19-9 CEA : (Carcinoembriyonic Antigen) Karsinoembriyonik Antijen DNA : Dezoksiribo Nükleik Asit

FAP : Familyal Adenomatöz Polip GSK : Genel Sağkalım

HNPCC : Herediter Nonpolipozis Colorektal Cancer HSK : Hastalıksız Sağkalım

GİRİŞ VE AMAÇ

Kolon adenokarsinomu, gastrointesinal sistemin en çok rastlanan kanseridir. Bütün dünyada önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olup, dünya genelinde yıllık 1.000.000’dan fazla kişide hastalığın geliştiği tahmin edilmektedir. Rektal kanser ile birlikte değerlendirildiğinde, erkeklerde prostat ve akciğer, kadınlarda meme ve akciğer kanserinden sonra üçüncü sıklıkta görülmektedir. Erkek ve kadınlarda görülen kanserlerin yaklaşık % 10’unu kolorektal kanser oluşturmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’de kansere bağlı ölüm nedenleri arasında kolorektal kanser ikinci sırada yer almaktadır (1).

Kolon kanseri erken evrede yakalanıldığı zaman, minimal morbidite ve mortalitesi olan uygun cerrahi girişim ile yüksek oranda küratif tedavi edilebilen bir malignitedir (2). Ancak olguların bir kısmı tanı anında ileri evrededir ve bunlarda 5 yıllık sağ kalım ancak %8’dir (3).

Her geçen yıl kolon kanseri genel sağ kalım süresinde uzama olmaktadır. Bu durum, tanıda kullanılan yöntemlerin gelişmesi, tarama programlarının uygulanmasındaki yaygınlığın artışı, yeni cerrahi tekniklerin geliştirilmesi, radyoterapi ve sistemik tedavide yeni yöntemlerin kullanıma girmesi ile ilişkilidir (4). Erken evrede tanısı konarak küratif cerrahisi yapılan hastaların bir kısmında zamanla lokal veya uzak tümör nüksleri gelişmekte ve buna bağlı olarak 5 yıllık sağkalım oranları evre I tümörlerde %93, evre II tümörlerde %78, evre III tümörlerde ise %64 oranında olmaktadır (3). Opere kolon kanserinde nüks gelişiminde etkili prognostik faktörler arasında, barsak

duvarındaki tutulumun derinliği, lenf nodu tutulumu, vasküler ve perinöral invazyon varlığı, tanı anında obstrüksiyon veya perforasyon varlığı ve tümör gradı yer almaktadır (4-6). Bu retrospektif araştırmada, opere edilmiş evre I-III kolon kanserli hastalarda, hastalıksız ve genel sağkalıma etki eden prognostik faktörler incelenmiştir.

GENEL BİLGİLER

KOLON ANATOMİSİ

İleumun bitiminden itibaren anüse kadar uzanan ve ortalama 150 cm uzunluğunda olan kalın barsak, sindirim kanalının 1/5’ini oluşturur. Periton içinde ve retroperitoneal alanda karaciğer, dalak, mide, duodenum, ince barsak, böbrekler, üreterler ve mesane gibi organlarla komşuluk gösterir (7).

Çekum, kalın barsağın ilk parçasıdır. Uzunluğu ortalama 6 cm, genişliği 7,5–8,5 cm olup kolonun en geniş kısmıdır. Geniş bir lümene sahip olması ve duvarının ince olması nedeni ile intestinal obstrüksiyonlarda kolonun en sık perfore olan kısmıdır (7).

Çıkan kolon, çekumdan karaciğer sağ alt lobunun alt yüzüne kadar uzanır ve burada hepatik fleksurayı yapar. Ön ve yan yüzleri peritonla örtülü olup yaklaşık 15–20 cm uzunluğundadır (7).

Transvers kolon, hepatik fleksura ile splenik fleksura arasında uzanır ve ortalama 50 cm uzunluğundadır (7).

İnen kolon, splenik fleksuradan sol iliak fossaya kadar uzanır. Ortalama 25 cm uzunluğunda olup, kolonun en kalın kas tabakasına sahip bölümüdür. Yan ve ön yüzü peritonla örtülüdür (7).

Sigmoid kolon, ortalama uzunluğu 40 cm olup çapı 2,5 cm ile kolonun en dar yeridir (7).

Kalın barsaklar superior ve inferior mezenterik arterlerden beslenirler. Kolonun venöz dönüşü bu arterlere eş giden venlerle olur. Superior ve inferior mezenterik venler, vena lienalis ile birleşerek portal sistemi oluşturur. Arterler boyunca yer alan kalın barsak lenfatikleri dört ana ganglion grubunda toplandıktan sonra cysterna chyli aracılığıyla venöz sisteme dökülür (8).

Kalın barsağın innervasyonu otonom sinir sistemi ile olur. Sempatik lifler T7-12 den çıkar ve submukozal (Meissner) ve myenterik (Auerbach) sinir uçlarında sonlanırlar. Parasempatik innervasyon, sağ kolonda sağ vagus ile sol kolonda L1-3’den gelen lifler ile olur. Sempatik sistem hareketleri ve sekresyonu inhibe ederken, parasempatik sistem uyarıcı etki gösterir (8).

HİSTOLOJİ

Kalın barsak duvarı dört tabakadan oluşmaktadır: Mukoza, submukoza, muskularis propriya ve seroza. Mukoza ise epitel, lamina propriya ve muskularis mukoza olmak üzere üç tabakaya ayrılır.

Tunika Mukoza

Mukozal yüzey tek sıralı alçak kolumnar veya küboidal epitelle döşeli olup, absorbtif ve goblet hücreleri içerir. Çekum ve proksimal sağ kolon mukozasında yer alan Paneth hücrelerinde, lizozim, epidermal büyüme faktörü gibi ürünler içeren çok sayıda eozinofilik sekretuar granülü bulunur. Kolonun endokrin hücreleri proksimal ve distal kolonda yerleşmişlerdir (6).

Lamina propriada kollojen lifler, düz kas demetleri, sinirler, kapillerler ve lenfatikler arasında seyrek dağılım gösteren lenfosit, plazma hücresi, histiosit ve mast hücreleri mevcuttur. Lamina propriada, germinal merkezleri olan, boyutları yaş ile değişen lenfoid nodüller bulunabilir (6).

Muskularis mukoza, kapillerler ve lenfatiklerle sarılı kas ve sinir lifleri içerir.

Tunika Submukoza

Lamina proprianın hücresel içeriğine sahip, nöral pleksusu (Meissner) bulunan, gevşek bağ dokusundan oluşmuş bir tabakadır (6).

Tunika Muskularis

İçte sirküler, dışta longitudinal kas tabakalarından oluşmuştur ve bunların arasında miyenterik (Auerbach) pleksus mevcuttur.

Tunika Seroza

Tek sıralı yassılaşmış ya da küboidal mezotelyal hücreler ile döşeli peritondan ve fibroelastik dokudan oluşur. Kan damarları ve lenfatikler içerir. Çekum, appendiks, transvers kolon ve sigmoid kolonu tam olarak sarar. İnen ve çıkan kolon peritonun arkasında kalır (6,9).

FİZYOLOJİ

Kalın barsakların başlıca görevi depolama, emilim, taşıma ve salgılamadır.

Depolama

Kalın barsaklar dışkı ve bazı gazları depolarlar. Normal dışkının %70’i su, %30’u ise katı maddeden oluşur (10).

Emilim

Hergün yaklaşık 600-1000 ml ileum içeriği kolona geçer. Bunun %90’ı sudur. Ancak dışkı ile atılan su miktarı 180 ml düzeyindedir. Su emiliminin hemen tamamı çekum ve çıkan kolonda meydana gelir. Ayrıca kolondan sodyum, klorür, sakkaroz ve laktoz da emilir (10,11).

Taşıma

Kalın barsaklarda itici ve itici olmayan tip olmak üzere iki farklı hareket görülür. İtici olmayan hareketlerle haustralar sırayla kasılır ve böylece kolon içeriğinin karışması, sıvı elektrolit emilimi ve değişimi için mukoza teması sağlanmış olur. İtici tip hareketlerle içerik distale doğru taşınır. Bu taşınma birden fazla haustranın bir arada kasılması, kütlesel itme ve peristaltik hareketlerle olur. Normalde ağızdan alınan gıda 4,5 saatte çekuma gelir, 6 saat içinde çıkan kolonu doldurur, sağ fleksuraya ulaşır, 12 saatte sol fleksuraya varır ve yaklaşık 20 saatte rektosigmoide ulaşır (11).

Salgılama

Klorür emilimi karşılığında az miktarda bikarbonat lümene verilerek ortamın alkali olması sağlanır (pH 8-8,4). Potasyum, salgılanan mukus ile lümene geçer (10, 11).

KOLON ADENOKARSİNOMUNDA EPİDEMİYOLOJİ

Kanserden ölüm nedenleri sıralamasında erkeklerde akciğer kanserinden sonra kadınlarda meme kanserinden sonra ikinci sırayı almaktadır (1). Kolorektal kanser, Kuzey Amerika, Batı Avrupa, İskandinavya, Yeni Zelanda ve Avustralya gibi gelişmiş ülkeler başta olmak üzere tüm dünyada yaygın olarak rastlanan ve kanser ile ilişkili ölümlerin yaklaşık %10’undan sorumludur (12). En yüksek görülme oranları Avustralya, ABD ve Yeni Zelanda'da; en düşük oranlar ise Hindistan, Güney Amerika ve Ortadoğu ülkelerinde görülmektedir (13). 1999 yılı Sağlık Bakanlığı verilerimize göre ülkemizde kolorektal kanserler tüm kanserler arasında insidans açısından erkeklerde dördüncü, kadınlarda ise ikinci sırada gelmektedir. İnsidans, erkeklerde yüzbinde 1,68, kadınlarda yüzbinde 1,28 olarak bildirilmektedir (14).

Kolon kanser sıklığı aynı ülkede yörelere ve topluluklara göre farklılıklar göstermektedir. Bu farklılığın diyet ve çevresel faktörlerin farklılık göstermesinden kaynaklanabileceği düşünülmektedir. Düşük riskli bölgelerden yüksek riskli bölgelere göç edenlerde risk artmaktadır (12,15).

Kolon kanserinin üçte ikisi sol kolonda, üçte biri sağ kolonda görülmekte, %3’ünde aynı anda birden fazla odakta birden belirmektedir (12).

Kolorektal kanserin erkek/kadın oranı 1,34’tür. Hayat boyu kolorektal kanser görülme oranı erkeklerde % 6,14, kadınlarda % 5,92’dir (12).

Yaşın ilerlemesi ile kolon kanseri gelişme riski arasında doğru orantı vardır. Genel popülasyonda 40 yaşından sonra kolon kanser gelişme riski artmaya başlar ve her dekatta katlanarak artar. Kolon kanserinin %90’dan fazlası 50 yaşından sonra geliştiğinden, tarama programlarını başlatma yaşı buna göre belirlenmiştir. En sık hastalık görülme yaşı 60-65’tir ve ortalama tanı yaşı 62’dir (12,15).

KOLON ADENOKARSİNOMUNDA ETYOLOJİ

Kolon kanseri gelişimine etkisi olduğu düşünülen faktörler arasında; diyet, çevresel faktörler, yaş, adenom ve karsinom öyküsü, özellikle inflamatuvar barsak hastalığı olmak üzere diğer predispozan hastalıklar ve aile öyküsünün olması sayılabilir (12,15-17).

Diyet

Kolon kanseri, yağ tüketimi az olan toplumlarda daha az sıklıkta görülür. Kolon kanseri görülme sıklığı yüksek olan batı ülkelerinde ortalama yağ oranı, toplam kalorinin %40-50’sini oluştururken, düşük sıklıkta görülen toplumlarda yalnızca %10-15’ini

oluşturmaktadır. Diyette yağ alımıyla karaciğer tarafından kolesterol ve safra asidi sentezi artar. Kolon bakterileri bu bileşikleri sekonder safra asitlerine, kolesterol metabolitlerine ve diğer toksik metabolik bileşiklere dönüştürür. Safra asitleri ve serbest yağ asitlerinin kolon mukozasında hasar yaptığı ve epitel hücrelerinin proliferatitif aktivitesinde artışa yol açtığı gösterilmiştir. Balık ve tavuk eti yerine kırmızı et tüketiminin artması, kolon kanseri insidansında artmayla ilişkili bulunmuştur (15,17-19). Epidemiyolojik çalışmalarda sebze ve meyvenin bol tüketimi, kolon kanseri riskiyle ters orantılıdır. Diyetteki lif, dışkı hacmini ve buna bağlı transit hızını arttırarak intraluminal karsinojenlerin mukoza ile temasını azaltır. Ayrıca lifli gıdalar, barsaktaki karsinojen safra asitlerinin konsantrasyonunu azaltırlar (9,12,17).

Sınırlı sayıda veri, vitamin A ve vitamin C’den zengin beslenmenin kolon kanserinden korunmada antioksidan etki yaptığını göstermiştir (16). Diyetteki folat, DNA metilasyonu, sentez ve tamirini etkileyebilir. Kolon mukozası gibi hızlı çoğalan dokularda DNA proçesindeki hasar karsinogenezi artırabilir. Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda folatın diyete eklenmesiyle kolorektal adenom ve kanser riskini azalttığı gösterilmiştir. Fazla miktarda alkol tüketimi, güçlü antifolat etki göstererek yüksek kolorektal adenokarsinomu riskiyle ilişkilidir (20). Vitamin D ve metabolitlerinin kolonda karsinogenezi önlediğini destekleyen çalışmalar vardır. Kalsiyum ve D vitamini büyük oranda birlikte etki ederek kolonda adenom rekürrens riskini azaltırlar. Son yapılan randomize çalışmalarda, kalsiyum eklenmesiyle tekrarlayan kolorektal adenom riskinde azalma olduğu saptanmıştır. Kalsiyumun, sekonder safra asitlerini ve iyonize yağ asitlerini bağlayarak etkili olduğu düşünülmektedir (17,21,22). Ayrıca, kalsiyum eklenmesiyle adenomatöz polipli yaşlı hastaların mukozasında ornitin dekarboksilazın yükselmesi önlenmiştir. Ornitin dekarboksilaz, poliamin biyosentezinde yer alan ve kanser gelişim süreçlerinde yükselen bir enzimdir (12,16,21).

Nonsteroidal Antiinflamatuar İlaçlar

Nonsteroidal antiinflamatuar ilaçların kanserden koruma mekanizması bilinmemekle birlikte, preklinik ve klinik kanıtlar nonsteroidal antiinflamatuar ilaçların prostaglandin sentezini azaltarak kolorektal kanser insidansını azalttığını göstermektedir. Klinik vaka kontrollü çalışmalarda aspirin ve diğer nonsteroidal antiinflamatuar ilaçları ilaçları alanlarda, almayanlara göre kolorektal kanserle ilişkili mortalitede % 40-50 azalma olduğu gösterilmiştir (23-25).

İnsülin

Kolorektal karsinogenezin abdominal obezite ve insülin direnciyle ilişkili olduğu düşünülmektedir. İnsülin normal mukozada apoptozu azaltır ve böylece kolorektal adenom gelişimini uyararak adenom-kanser gelişme zincirini erken uyarabilir (26,27).

Obezite

Epidemiyolojik çalışmalarda bel çevresi, bel-kalça oranı ve kolon kanseri arasında ilişki gösterilmiştir. Fiziksel aktivite de kolon kanseriyle ters ilişkili bulunmuştur (26,28).

Adiponektin, adipoz doku tarafından salgılanan yakın zamanda tanımlanmış bir mediatör olup obezitede düzeyi azalmaktadır. Kolonik epitelyal kanser hücreleri üzerine proinflamatuar ve büyümeyi uyarıcı etkileri vardır. Yapılan bir çalışmada kolorektal adenomların sayısı ve adenomun boyutu, artmış visseral yağ birikimi ve azalmış plazma adiponektin düzeyi ile ilişkili bulunmuştur (26).

Çevresel Faktörler

Asya, Afrika ve Güney Amerika gibi kolon kanserinin az görüldüğü bölgelerden, sık görüldüğü bölgelere göç edenlerde kolon kanseri görülme sıklığının göç ettikleri bölgede yaşayanların düzeyine çıkması, çevresel faktörlerin etyolojide önemli rolü olduğunu göstermektedir. Çok düşük kolon kanser sıklığı bulunan Japonya’dan ABD’ye göç edenlerde kolon kanseri görülme sıklığının 2,5-3 kat arttığı belirlenmiştir (9,12).

Sigara

Japon erkek ve kadınlarını içeren bir çalışmada, sigara öyküsü ile adenom gelişme riskinin 1,6-4,5 kat arttığı bildirilmiştir (29).

İnflamatuar Barsak Hastalığı

Özellikle ülseratif koliti olanlarda daha belirgin olmak üzere inflamatuar barsak hastalığı olanlarda risk artmıştır. Distal kolitte risk en düşüktür. Bir metaanalizde, kanser riski tüm ülseratif kolitli hastalarda %3,7 iken pankolitlilerde %5,4 bulunmuştur. Uzun süreli kolit, yaygın tutulum (pankolit), ailede kolorektal kanser öyküsü olması, primer sklerozan kolanjit ve hastalığın süresi risk artışında önemli bulunmuştur. Toplam risk, hastalık süresi 8-10 yıl olanlarda %2, 20 yılı geçenlerde %8 ve 30 yıl olanlarda %18-20 olarak bulunmuştur. Sekiz yılı aşan yaygın kolit varlığında total proktokolektomi düşünülmelidir (9,17,30).

Kolon kanseri, Crohn hastalığının önemli bir komplikasyonudur. Crohn hastalığında kalın barsak karsinomu gelişme riski, normal populasyondan 2-3 kat daha yüksek, ülseratif kolitten daha düşüktür (9,17,31).

Özgeçmişte Adenom ve Karsinom

Yapılan çalışmalara göre kolorektal kanserlerin büyük bir kısmı daha önce var olan adenomlardan kaynaklanmaktadır. Kanser gelişme riski, adenomların sayısı ile artar. Çapı 1 cm den büyük olan, villöz karakterde, şiddetli displazi gösteren adenomlarda kanser riski artmıştır (9,16,32). Meme, endometriyal, over kanseri öyküsü olan kadınlarda da kolorektal kanser riski yüksektir (16).

Genetik Faktörler ve Aile Öyküsü

Sporadik kolorektal kanserlilerin birinci derece yakınlarında kolorektal kanser gelişme riski 2-4 kat artmaktadır. Eğer kanser, aile üyesinin 50 yaşından küçük bir bireyinde ortaya çıkmışsa risk daha da artmıştır (12,15).

Herediter kolorektal kanserler, tüm vakaların %6-10’unu oluşturmaktadırlar. Familyal Adenomatöz polipozis (FAP) ve Herediter Nonpolipozis Kolorektal Kanser (HNPCC) otozomal dominant kalıtımla geçerler. FAP, genetik bir pankolonik adenomatöz polipozistir. Gençlik yaşlarında oluşmaya başlar ve profilaktik total kolektomi yapılmazsa tüm hastalarda kolon kanseri oluşması hemen hemen kaçınılmazdır (16,33). Bu hastalığa predispozisyon yaratan defektli APC tümör-süpresör geni taşıyanların hepsinde 55 yaşına gelindiğinde kolon kanseri geliştirmektedir (15,34).

Kolorektal kanserlerin %1-6’sını HNPCC oluşturur ve Lynch sendromu olarak adlandırılır. FAP’dan farklı olarak adenomatöz kolonik poliplerle ilişkili değildir. Kolon dışı tümörlerle birlikte olup olmamalarına göre iki alt gruba ayrılırlar. Lynch I: Kolon dışı tutulumun olmadığı bu grupta tümör, genellikle erken (ortalama 45) yaşlarda başlayıp % 70 oranında proksimal kolonu tutar. Lynch II: Başta endometriyum, over, üreter/renal pelvis, mide, ince barsak, hepatobiliyer sistem olmak üzere kolon dışı tümörlerin eşlik ettiği gruptur. Lynch I ve II sendromlarında sağ kolon kanseri insidansı daha fazladır (17,35,36).

Herediter Nonpolipozis Kolorektal Kanser tanısı için 1991 yılında belirlenen ve “Amsterdam kriterleri olarak geçen “International Collaborative Group on Hereditary Nonpolyposis Colorectal Carcinoma” (ICG-HNPCC) kriterleri şunlardır;

a. Ailede biri 1. derecede olmak üzere iki ya da üç bireyde histopatolojik olarak tanı almış kolorektal karsinom bulunması,

b. Kolorektal karsinomun en az iki jenerasyonda ortaya çıkması, c. En az bir vakanın 50 yaş altında tanı alması,

d. Kolorektal karsinoma neden olabilecek Familyal Adenomatöz Polipozis sendromlarının olmaması (9,15,34).

Diğer Faktörler

Diabetes Mellitus’u olanlarda kolon kanseri insidansında artış olduğunu gösteren çalışmalar vardır (17,26). Kolesistektomi, bazı çalışmalarda sağ kolon kanserleri için risk faktörü olarak belirtilmesine rağmen; bazı çalışmalarda aksi yönde bulgular bildirilmiştir (37,38). Üreterosigmoidostomi yapılan vakalarda risk artışı vardır. Önceden pelvik radyoterapi yapılanlarda, 5-10 yıl sonra yüksek kolon kanseri insidansı bildirilmiştir. Akromegalide gerek kolon adenomları gerekse gastrointestinal kanser sıklığı artmıştır. Akromegalide multipl adenomatöz polipler daha çok proksimal lokalizasyonludur (9,17,39).

KOLONDA TÜMÖR GELİŞİMİ

Kolondaki tümör gelişiminde birden fazla sayıda mutasyonun aşamalı olarak birikiminin görüldüğü iki farklı yol vardır. Bu mutasyonlar, gerçekleştikleri genler ve birikim mekanizmaları itibarıyla farklılık gösterirler.

Adenom-karsinom süreci olarak da adlandırılan ve sporadik kolon karsinomlarının yaklaşık %80’inde görülen APC/B-cathenin yolu; kromozomal dengesizlik ile karakterize moleküler olayların yanısıra morfolojik olarak da tanımlanabilen aşamalarla gerçekleşir. Lokalize bir epitel proliferasyonu ile başlayan süreç, artan displazi derecesinin eşlik ettiği küçük adenomların oluşumunun ardından bunların progresif olarak genişlemesiyle devam eder ve sonunda invaziv kansere dönüşür (40).

DNA tamir genlerinin inaktivasyonu ile ilişkili olan ikinci yol ise sporadik vakaların %10-15’inde saptanmıştır. Bu yolda mutasyonlar farklı genlerde gerçekleşir. Tanımlanmış morfolojik değişimler yoktur (9,40).

KLİNİK BULGULAR

Kolon kanserli hastaların çoğu, semptomlar ortaya çıktıktan sonra tanınmaktadır. Erken evrede hastalar asemptomatiktir veya şüpheli karın ağrısı, meteorizm, barsak hareketlerinde değişiklik, rektal kanama yakınmaları olabilir (41). Klinik bulgular genellikle daha çok primer tümörün yerleştiği lokalizasyona göre ortaya çıkmaktadır. Sağ kolon tümörlerinde barsak alışkanlığında herhangi bir değişiklilik olmaması tipiktir. Ancak, mukus

sekrete eden büyük tümörler diareye neden olabilir (42) Sağ kolon tümörleri daha çok dışkılamayla birlikte genellikle fark edilmeyen kronik kan kaybı ve buna bağlı yorgunluk, halsizlik ve çarpıntı ile sonuçlanan demir eksikliği anemisi ile kendini göstermektedir (42). Sağ kolon kanserinde ayrıca müphem karın ağrısı, kilo kaybı ve batında kitle görülebilmektedir (41).

Sol kolon tümörlerinde barsak alışkanlığında değişiklik ve dışkılamayla taze renkli kanama yakınmaları ön plana çıkmaktadır. Özellikle alt kadranları tutan karın ağrıları kramp tarzında olup, barsak hareketleri ile birlikte artıp azalabilirler. Barsak alışkanlığındaki değişiklikler dışkılama sıklığı, dışkının kıvamı ve şekli ile ilgilidir. Dışkılama sıklığı tıkanmaya yol açan tümörlerde azalırken, mukus salgılayan veya kanamaya yol açan tümörlerde artmaktadır (41).

Kolon kanserli hastaların bir kısmı kolonik tıkanma ve perforasyon gibi akut semptomlarla hekime başvurabilirler. Kolonik tıkanma ileri evre tümörlerde ve özellikle de yaşlı hastalarda görülmektedir. Tam tıkanma hastaların %10’undan azında ortaya çıkmakta ve bu tablo acil tanı ve cerrahi tedaviyi gerektirmektedir. Bu hastalar gaz gaita çıkaramama, bulantı kusma, abdominal distansiyon, kramp tarzındaki karın ağrısı yakınmaları ile acile başvurmaktadır. Hastalar acil operasyona alınmaz ise kolonik perforasyon sonucu fekal peritonit ve sepsis tablosu görülebilir (41).

Çok nadir olarak, kolon kanserlerinin ilk bulgusu, metastaz yaptığı organa ait klinik tablo ile ortaya çıkmaktadır. Masif karaciğer metastazı sarılık ve kaşıntıya yol açabilir. Asit nedeniyle distansiyon görülebilir (11,42).

TANIDA KULLANILAN BİYOKİMYASAL TESTLER VE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

Tümör Belirteçleri

Karsinoembriyonik antijen (CEA) ve Karbohidrat antijen (CA)19-9, kolorektal tümörlerde kullanılan tümör belirteçleridir.

Karsinoembriyonik antijen, klinikte kolorektal kanserler dışında, meme, mide, pankreas kanseri takibinde de sık kullanılan bir belirteçtir. Biyolojik yarılanma ömrü 2-8 gün olup, post-op 6-8 haftada normal seviyelere iner (43). Malignite dışında, sigara ve alkol kullanma alışkanlığı ile mide, barsak sistemi, karaciğer ve akciğerin iyi huylu patolojilerinde de yükseldiği görülebilir (44,45).

Karbohidrat antijen 19-9, klinikte kolorektal kanserler dışında, mide, pankreas, safra yolları ve over kanseri takibinde de sık kullanılan bir belirteçtir. Biyolojik yarılanma ömrü 7 saat olup, post-op birkaç hafta içinde normal seviyelere iner. Malignite dışında, sarılık, mide, barsak, pankreas, karaciğer, safra kesesinin benign lezyonları, diabetik nefropati ve çeşitli romatizmal hastalıklarda da yükseldiği görülebilir (44).

Her iki belirteçten herhangi birinin cerrahi sonrası düzeyinin artması tümör rekürrensini düşündürür (43,44).

Kolonoskopi

Konvansiyonel kolonoskopi, tüm kolonun değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir (46,47).

Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Kolon tümörü saptanan hastanın uzak metastazlarının tespiti, kitlenin komşu organlarla ilişkisi ve lenf nodlarının durumu hakkında bilgi vermektedir (48).

Manyetik Rezonans görüntüleme (MR)

Daha çok karaciğer metastazlarının değerlendirilmesinde, nükslerin tespitinde, BT sonuçları yeterli olmazsa başvurulabilir (48).

Pozitron Emisyon Tomografisi (PET)

Fluorodeoksyglukozun tümör dokusu tarafından normal hücrelere göre daha hızlı kullanım esasına dayanır. Ekstrahepatik hastalık varlığını araştırmada ve BT ya da MR ile nüks-skar dokusu ayırımı yapılamayan hastalarda faydalıdır (48).

PATOLOJİ

Kolon kanserlerinin büyük çoğunluğu (%95) adenokarsinomdur. Ayrıca skuamöz hücreli karsinom, karsinoid tümörler, adenoskuamöz ve indiferansiye karsinomun yanı sıra nadiren sarkom ve lenfomalar gibi nonepitelyal tümörler de görülmektedir (49,50).

Gradlama, tümör dokusunda tübül oluşumunun derecesi ve hücresel dizilime göre yapılır. Hastaların %15-20’si grade I ya da iyi differansiye, %60-70 grade II ya da orta differansiye, %15-20’si ise grade III ya da az differansiyedir (50).

Grade I karsinomlar; mikroskopik olarak adenoma epiteline benzer, hücreler uniform görünümdedir ve polarite kaybı yoktur veya minimaldir (9). Grade II tümörlerde, tübüler

yapılar basit olabileceği gibi kompleks ve hafif düzensiz şekilli olabilir. Nükleer polaritede hafif veya orta seviyede kayıp vardır. Grade III tümörlerde, tübüler yapı tamamen ortadan kalkmıştır (50).

Müsinöz karsinomlar ve taşlı yüzük hücreli karsinomlar grade III olarak kabul edilirler (49).

Histolojik gradın sağkalıma etkili olduğu belirlenmiştir (4).

TÜMÖR YAYILIMI VE METASTAZ

Tüm kolon tümörleri, doğrudan komşu yapılara, lenfatikler ve kan damarları yolu ile uzak organlara yayılabilirler. Metastatik yayılım en sık bölgesel lenf nodları ve karaciğere olur (9). Diğer sık görülen metastaz bölgeleri; periton, akciğer ve overlerdir. Daha nadir metastaz bölgeleri santral sinir sistemi, kemik, testis, uterus ve oral kavitedir (9).

KOLON KARSİNOMLARIN RAPOR EDİLMESİ

Patoloji raporu; tümörün yerleşim bölgesini, boyutunu, makroskopik görünümünü, proksimal ve distal cerrahi sınırlara uzaklığını, varsa diğer organlara yayılımını, tümörün derecesini ve histopatolojik tipini, çıkarılan ve pozitif olan lenf düğümlerinin sayısını, invazyon derinliğini, vasküler invazyon varlığını belirtmelidir (2,6,49). 2003 yılında Antalya’da yapılan Konsensus Toplantısı’nda kolon kanseri hastalarında en az 12 lenf nodu çıkarılması gerektiği bildirilmiştir (48).

EVRELEME

Kolon kanserlerinin evrelenmesinde günümüze kadar 3 farklı sınıflama kullanılmıştır; •Dukes sınıflaması

•Astler-Coller sınıflaması •TNM sınıflaması

1932’ de Dukes, rektal karsinomların evrelemesinde yeni bir sistem oluşturdu ve bu kolon karsinomlarına da uygulandı. Bu sınıflama, tümörün derinliği, lenf bezi tutulumu ve uzak metastaz bulunmasına göre A, B, C olarak yapılmıştır (9,51).

1954 yılında Astler ve Coller tarafından başka bir evreleme sistemi geliştirilmiştir. Temelde Dukes sistemine benzemekle birlikte, derinlikleri farklı olan tümörlerde lenf düğümü tutulumunu da değerlendirmesiyle farklılık göstermektedir (9).

Amerikan Birleşik Kanser Komitesi (AJCC) ve Uluslararası Kanser Birliği (UICC)’ nin tümör, lenf düğümü ve metastaz komponentlerini gruplandırmasıyla ortaya

koyduğu TNM sınıflaması, daha ayrıntılı bir sınıflama olup kolaylıkla diğer sınıflama sistemlerine çevrilebilir. Günümüzde halen bu sınıflamaya göre tedavi kararı verilmektedir (52-54). Tablo 1’de TNM sınıflaması görülmektedir.

Primer Tümör (T)

Tx: Primer tümörü bilinmeyen T0: Primer tümör yok

Tis:Karsinoma insitu

T1:Tümör submukozaya invaze

T2:Tümör muskularis propriaya invaze

T3:Tümör subseroza veya nonperitonealize perikolik dokuya invaze

T4:Tümör visseral peritona perfore olmuş veya diğer organ ve dokulara direkt invazyon göstermiş

Bölgesel Lenf Nodülleri (N)

Nx: Bölgesel lenf nodları değerlendirilememekte N0: Bölgesel lenf nodu metastazı yok

N1: Perikolik 1-3 lenf nodunda metastaz

N2: Perikolik 4’ten fazla lenf nodunda metastaz N3: Ana arter kökünde lenf nodu pozitifliği

Uzak Metastaz (M)

Mx: Uzak metastaz varlığı değerlendirilememekte M0: Uzak metastaz yok

M1: Uzak metastaz mevcut

Tablo 1. TNM sınıflaması Evre 0 Tis N0 M0 Evre I T1 T2 N0 M0 Evre II T3 T4 N0 M0

Evre III Herhangi bir T

N1 N2 N3

M0

TEDAVİ

Cerrahi Tedavi

Kolon adenokarsinomunun primer tedavisi, tümörlü barsak ansının, komşu mezenterin ve direne olan lenf nodlarının cerrahi olarak çıkarılmasıdır (52,55). Tümörün anatomik lokalizasyonuna göre rezeksiyon yapılır. Sağ ve sol kolon tümörlerinde sırasıyla sağ veya sol hemikolektomi, sigmoid kolon tümörleri için geniş sigmoid rezeksiyon yapılır (55,56).

Peritoneal yayılım, batında asit varlığı, çok sayıda hepatik metastaz varlığı ve çok sayıda pulmoner metastaz varlığında palyatif cerrahi tedavi yapılır. Ancak; soliter akciğer ve karaciğer lezyonlarıında küratif rezeksiyon yapılması doğru bir yaklaşımdır. Karaciğer ve akciğerde rezektabl metastaz gelişmiş olan seçilmiş hastaların %25-40’ında cerrahi küratifdir. Günümüzde kolon tümörlerinin rezektabilitesi %92, kür amaçlı yapılan operasyonlarda ölüm oranı %2’dir. Cerrahi sonrası 1. yıl içindeki endoskopik kontrol, olabilecek cerrahi sınır nükslerinin saptanmasında önemlidir. Obstrüksiyon yapmış veya perfore olmuş kanserlerde küratif ameliyat için her türlü gayret gösterilmelidir. Bu hastalarda prognoz kötüdür, ancak lezyonun hemen rezeke edildiği ve metastaz saptanmayan hastalarda 5 yıllık sağkalım oranı %30’a yaklaşmaktadır (55,56).

Adjuvan Radyoterapi

Nüks açısından yüksek riskli kolon kanseri hastalarında yapılan retrospektif çalışmalarda, oluşan yan etkiler nedeniyle adjuvan radyoterapinin küratif rezeksiyon sonrası standart olarak kullanılması önerilmemektedir. Ancak uygun lokalizasyonda irrezektabl rezidüel hastalığı olanlarda hasta bazlı düşünülebileceği yönünde görüşler vardır (57).

Adjuvan Kemoterapi

Evre 0 kolon kanseri: Lamina propria invazyonu göstermeden mukozaya sınırlı hastalık vardır. Cerrahi, temiz sınırlar sağlanabilecek ise lokal eksizyon veya basit polipektomi; lokal eksizyona uygun olmayan geniş lezyonlarda ise kolon rezeksiyonu şeklinde yapılır. Ek adjuvan tedavi gereksizdir (53).

Evre I kolon kanseri: Lokalize kalma eğilimini nedeniyle yüksek kür oranı vardır (53). Bu evrede ek adjuvan tedaviye gerek yoktur (55).

Evre II kolon kanseri: Amerikan Klinik Onkoloji Derneği (American Society of Clinical Oncology), evre II kolon kanseri hastalarında adjuvan kemoterapinin rutin kullanımını desteklememektedir. Antalya Konsensus toplantısında evre II kolon kanserinde, genç yaş, yetersiz lenf nodu çıkarılması, T4 hastalık varlığı, barsak tıkanıklığı veya perforasyonu nedeniyle operasyona girilmiş olması, az differansiye histolojiye sahip olma gibi yüksek riskli vakalarda adjuvan kemoterapinin uygun bir yaklaşım olduğu bildirilmiştir (48,53,58).

Evre III kolon kanseri: Adjuvan kemoterapi bu evredeki hastalarda standart olarak kullanılmaktadır. Adjuvan kemoterapide 5-FU-Leucovorin ile 6 aylık post-op kemoterapi bir seçenektir. Çok merkezli Avrupa kökenli bir çalışmada evre III kolon kanserli hastalarda peroral kullanılan bir kemoterapi ajanı olan kapesitabin ile standart 5-FU-Leucovorin rejimi karşılaştırmıştır. Çalışma sonucu her iki koldaki ilaçların eşit etkinlikte olduğunu göstermiştir (59). MOSAIC çalışmasının 60 aylık takip sonuçlarına göre, adjuvan FOLFOX 4 (5-FU, Leucovorin, Oksaliplatin) rejimi, 5-FU-Leucovorin kombinasyonundan üstün bulunmuştur (60). MOSAIC çalışması ile FOLFOX 4 rejimi rezeke evre III kolon kanseri hastalarında standart tedavi haline gelmiştir.

Evre IV kolon kanseri: Evre IV kolon kanserli hastaların tedavisi hastalığın lokalizasyonuna bağlı olarak farklılıklar göstermektedir. Yalnız karaciğer veya akciğer metastazı olanlarda cerrahi, tek potansiyel küratif tedavi seçeneğidir (53,55). Sınırlı sayıda lezyon, yeterli karaciğer fonksiyonu ve ana vasküler yapılardan uzak olması durumlarında karaciğer metastazları rezeke edilebilir kabul edilmektedir. Yapılan randomize olmayan çalışmalarda 5 yıllık yaşam süresinin %25-40 olması, cerrahi sınırın negatif olmasına bağlıdır (55). Metastatik kolon kanseri için 5-FU, Kapesitabine, İrinotekan, Oksaliplatin, Bevasizumab, Setuksimab ve Panitumumab yurtdışında onaylanmış ve aktif olarak kullanılan kemoterapi ajanlarıdır.

PROGNOZ

Kolorektal karsinomlu hastalarda küratif rezeksiyondan sonra 5 yıllık sağ kalım oranı %40-60 arasındadır. Rekürrenslerin %70’i ilk 2 yılda, %90’ı ise ilk 5 yılda meydana gelir (4, 61).

Uzak metastaz saptandıktan sonra ortalama sağkalım süresi tedavi almayan hastalarda 6-9 ay arasındadır. Günümüzde yeni kullanıma giren kemoterapötik ve hedefe yönelik tedavi uygulamaları ile ortalama sağkalım süreleri 2 yılı geçmiştir (4,61).

Yaş

Kolon kanserinin genç yaşta daha kötü prognoza sahip olduğu düşünülür. Bunda yaşlılara göre daha ileri evrede tanı konulabiliyor olması önemli bir etkendir. Ayrıca, aynı evredeki hastalarda bile prognoz, gençlerde yaşlılardan daha kötüdür (12).

Cinsiyet

Birçok çalışmada prognozun kadınlarda erkeklerden daha iyi olduğu görülmüştür. Ancak bunun nedeni kesin olarak belirlenememiştir (62).

Serum CEA Düzeyi

Sigara içmeyen sağlıklı bireylerde 5 ng/ml’nin altındadır (63). 5 ng/ml’den yüksek serum CEA seviyelerinin, tümörün evresinden bağımsız olarak prognoz üzerine kötü etkisi olduğu gösterilmiştir (4,44). Yalancı pozitiflik oranının yüksek olması nedeniyle tanı veya tarama amacıyla kullanılamaz. Kolon kanserinde tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde ve nükslerin belirlenmesinde kullanılır. Tedavinin başlangıcında ve aktif tedavi süresince 2-3 ayda bir ölçülmektedir (2,63).

Serum CA 19-9 Düzeyi

Nüksde anlamlıdır. Operasyon sonrası dönemde hasta izleminde yararlı olduğu bildirilmektedir (63,64).

Tümör Lokalizasyonu

Sol kolon veya sağ kolon tümörlerinin daha iyi prognoza sahip olabileceğini bildiren çeşitli çalışmalar varsa da; primer tümörün yerleşim yerinin prognoz üzerine etkisi olduğu konusu kesinlik kazanmamıştır (65).

Tümörde İnflamatuar Reaksiyon

Tümör ile komşu doku arasında inflamatuar yanıt varlığı daha iyi prognozla ilişkilidir. Belirgin peritümöral lenfosit infiltrasyonu ve Crohn’a benzer şekilde müsküler tabaka ya da perikolik dokuda lenfoid agregat varlığı iyi prognozla ilişkilendirilmiştir. Tümör stromasının eosinofiller ve S-100 protein (+) dentritik hücreler ile infiltrasyonu da iyi prognoz göstergesidir (62).

Lokal Yayılım

Polipte insidental olarak yakalanmış fokal mikroskopik karsinomda, tümör genelde mukoza ve submukozaya sınırlı olduğundan prognoz mükemmeldir. Tümör, serozaya yayıldığında ve bölgesel lenf bezlerini tuttuğunda prognoz kötüleşir (4,9).

Obstrüksiyon

Bazı çalışmalarda obstruksiyon, bağımsız kötü bir prognostik faktör olarak bulunmuştur (66). Obstrüksiyon nedeniyle acil koşullarda ameliyata girilen hastalarda 5 yıllık sağkalım oranlarının daha kötü olduğu belirlenmiştir (42).

Perforasyon

Barsak duvarında yaygın tümör invazyonu sonucu oluşan perforasyonda prognoz kötüdür. Peritoneal kaviteye serbest perforasyon olduğunda kür yoktur, çünkü barsak lümeninden periton yüzeyine tümör hücreleri implante olur (4,65).

Vasküler İnvazyon

Vasküler invazyon varlığında, beş yıllık sağ kalım süresi belirgin azalma gösterir. Lenfatik invazyon, kan damarı invazyonundan daha az önem taşımakla birlikte ileri evre hastalarda yaygın olarak bulunması durumunda prognozu kötüleştirir (4,50, 67).

Perinöral İnvazyon

Perinöral invazyon genellikle ilerlemiş hastalığa işaret eder ve azalmış sağkalım ile birliktedir. Diğer kötü prognostik bulgularla birlikte olma eğilimindedir (4,17,65).

Mikroskopik Patoloji

Tümörün prognozu ile histopatolojik tipi ve diferansiasyon derecesi arasında kuvvetli bir ilişki vardır. Yapılan çeşitli çalışmalarda grade I kolon tümörlerinde prognozun grade II-IV tümörlerden daha iyi olduğu görülmüştür. Müsinöz karsinom, taşlı yüzük hücreli karsinom ve anaplastik karsinom klasik adenokarsinomlara göre kötü prognozludur (49,67).

Nöroendokrin Hücre Varlığı

Adenokarsinomlarda nöroendokrin hücre varlığının prognoz yönünden olumsuz etkisi olduğu bildirilmiştir (6).

Lenf Nodu Tutulumu

En önemli prognostik faktörlerden biri lenf nodu metastazının varlığıdır (4,9). Tümör lenf düğümlerine yayıldığında beş yıllık sağ kalım oranı belirgin bir düşüş gösterir. Tutulan lenf bezi sayısının fazla olması, bunların mezenter damar köklerinde olması veya perikapsüler yayılım bulunması kötü prognostik göstergedir. Dörtten az lenf nodu tutulanlarda 5 yıllık sağkalım %44, dörtten fazla lenf nodu tutulan hastalarda 5 yıllık sağkalım %6’dır (65,67,68). İmmunhistokimyasal ya da moleküler tekniklerle tespit edilen mikrometastazlar da kötü prognozla ilişkilendirilmekle birlikte bu konu halen tartışmalıdır (4).

Evre

Kolon karsinomlarında en önemli prognostik faktör tanı anındaki tümör evresidir (4,9,17,67). Evrelere göre 5 yıllık sağkalım oranlarına bakıldığında evre I için %99, evre II için %85, evre III için %67 ve evre IV için %14’dür. Tablo 2’de tümör evresine göre beklenen 5 yıllık sağkalım oranları verilmiştir (4,53).

Tablo 2. Evrelere göre beklenen ortalama 5 yıllık sağkalım oranları

Evre 5 yıllık sağkalım

I % 99

II % 85

III % 67

IV % 14

Anjiogenez

Neovaskülarizasyon, tümör büyümesinde kritik öneme sahiptir. Tümör anjiyogenezisi çeşitli karsinomlarda çok yoğun çalışılan bir konudur. Aşırı damarlanmanın saptanması, lokal rekürrens ve metastaz görülme sıklığında artış, sonuç olarak ise sağkalımda kısalma ile ilişkilidir (69).

DNA İçeriği ve DNA Ploidi

Tümörün flow sitometri ile incelenen DNA içeriği tümör hücrelerinin biyolojik davranışı konusunda bilgi verir ve önemli bir prognostik faktördür (70).

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Çalışma Helsinki Deklerasyonu kararlarına, hasta hakları yönetmeliğine ve etik kurallara uygun olarak planlandı. Çalışma öncesinde Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu onayı alındı (Ek-1).

Çalışmada, opere edilmiş evre I-III kolon kanseri nedeniyle 1999-2006 yılları arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji polikliniğine başvuran hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. 237 hastanın dosya kayıtları incelendi. 163 hastanın dosyası değerlendirilebilir bulundu. Bunların içinden tanı anında Evre IV olan 42 hasta çalışmadan çıkarıldı. Geriye kalan 121 evre I-III kolon kanserli hastanın dosya verileri değerlendirmeye alındı.

Hastaların, yaş, cinsiyet, başvuruda obstrüksiyon-varlığı, perforasyon durumu, operasyon tarihi, operasyonun yapıldığı yer, operasyonun tipi, tümör lokalizasyonu, tümör çapı, tümör invazyon derinliği, tümör gradı, tümörde damar ve perinöral invazyon varlığı, çıkarılan ve pozitif olan lenf nodu sayısı, laboratuar tetkikleri (hemogram, biyokimyasal parametreler, tümör belirteçleri), ve adjuvan kemoterapi alıp almadıkları incelendi. Hastalar kemoterapi almışlar ise, kemoterapinin tipi, uygulanan kür sayısı gibi değişkenler değerlendirilmek üzere kaydedildi.

Tanı tarihi, patolojik tanı zamanı ya da preoperatif tanısı olmayan hastalarda operasyon zamanı olarak alınmıştır. Yaşayan hastaların son durumları yakın zamanlı son kontrol bulgularına göre belirlenmiştir. Son kontrol tarihleri 6 aydan fazla olan hastalara telefon ile ulaşılarak son durumları hakkında bilgi alınmıştır. Genel sağ kalım süresi

(GSK), tanı tarihinden ölüm tarihine kadar geçen zaman olarak tanımlanmıştır. Hastalıksız sağ kalım süresi (HSK), tanı tarihinden ilk nüksün saptandığı tarihe kadar geçen süre olarak tanımlanmıştır. Gruplar arası homojenite karşılaştırmaları Fisher'in kesin ki-kare testi ile, genel sağkalım ve hastalıksız sağkalım analizleri ile sağkalım eğrilerinin elde edilmesi Kaplan-Meier yöntemi ile yapılmıştır. Sağkalım eğrilerinin karşılaştırılmaları Log-rank testi ile yapılmıştır. Log-rank testi ile p değeri 0,15’in altında olan prognostik faktörler ayrıca multivariyet analize alınmıştır. Multivariyet analiz Cox-regresyon testi ile yapılmıştır. Güvenirlik aralığı %95, istatistiksel anlamlılık için p değeri <0,05 olarak kabul edilmiştir. İstatistiksel analizler ‘Stastistica’ paket programı kullanılarak yapılmıştır.

22

BULGULAR

HASTA SAYISI

Değerlendirmeye alınan Evre I-III kolon kanserli hasta sayısı 121’dir.

TAKİP SÜRESİ

Hastaların medyan takip süresi 24 ay (minimum 5-maksimum 91 ay) olarak bulundu.

HASTA CİNSİYETİ

Hastaların 55 (%45,5) ’i kadın, 66 (%54,5)’sı erkek idi. Hastaların cinsiyete göre dağılımı Tablo 3’de gösterilmiştir.

Tablo 3. Cinsiyete göre hastaların dağılımı

Cinsiyet Hasta Sayısı %

Kadın 55 45,5

Erkek 66 54,5

HASTA YAŞI

Değerlendirmeye alınan 121 hastanın medyan yaşı 60 idi. En genç hasta 32, en yaşlı hasta 80 yaşındaydı. 55 yaşı sınır alırsak, 45 (%37,2) hasta 55 yaş ve altında, 76 (%62,8) hasta 55 yaş üzerinde idi. Hastaların dekatlara göre dağılımı Tablo 4’de gösterilmiştir.

23

Tablo 4. Hastaların yaş gruplarına göre dağılımı

OPERASYON YAPILAN MERKEZ

Değerlendirmeye alınan 121 hastanın 66 (%54,5)’sı Tıp Fakültesi Hastanesinde, 55 (%45,5)’i Tıp Fakültesi dışında opere edilmişlerdir. Hastaların operasyon merkezlerine göre dağılımı Tablo 5’de gösterilmiştir.

Tablo 5. Hastaların operasyon merkezine göre dağılımı Operasyon Merkezi Hasta Sayısı %

Tıp Fakültesi 66 54,5

Tıp Fakültesi Dışında 55 45,5

TÜMÖR LOKALİZASYONU

Kolon kanseri tanısı konulan 121 hasta lokalizasyona göre dağılımı incelendi. Hastaların tümör lokalizasyonlarına göre dağılımı Tablo 6’da gösterilmiştir.

Tablo 6. Hastaların tümör lokalizasyonuna göre dağılımı

Lokalizasyon Hasta Sayısı %

Çekum 23 19

Assendan kolon 27 22,3

Transvers kolon 8 6,6

Dessandan kolon 30 24,8

Sigmoid kolon 33 27,3

Yaş Grubu Hasta Sayısı %

30-39 7 5,8

40-49 24 19,8

50-59 27 22,3

60-69 27 22,3

24 HİSTOLOJİK TİP

Histolojik tiplerine göre incelendiğinde, 108 (%89,3) hastada adenokarsinom, 11 (%9,1) hastada müsinöz karsinom, 2 (%1,7) hastada taşlı yüzük hücreli karsinom saptanmıştır. Hastaların histolojik tiplerine göre dağılımı Tablo 7’de gösterilmiştir.

Tablo 7. Hastaların histolojik tiplerine göre dağılımı

Histojik Tip Hasta Sayısı %

Adeno karsinom 108 89,3

Müsinöz Karsinom 11 9,1

Taşlı Yüzük Hücreli Karsinom 2 1,7

HİSTOLOJİK GRAD

Histolojik grada göre 121 hastanın, 64 (%52,9)’ünde iyi differansiye tümör (G-I), 37 (%30,6)’sinde orta differansiye tümör II) ve 20 (%16,5)’sinde kötü differansiye tümör (G-III) saptanmış olup, hastaların histolojik gradlarına göre dağılımı Tablo 8’de gösterilmiştir.

Tablo 8. Hastaların histolojik gradına göre dağılımı

Grad Hasta Sayısı %

I 64 52,9

II 37 30,6

III 20 16,5

DAMAR İNVAZYONU

Damar invazyonu 121 hastanın 114’ünde patoloji raporunda belirtilmiş olup, damar invazyonu varlığına göre hastaların dağılımı Tablo 9’da gösterilmiştir.

Tablo 9. Hastaların damar invazyonu varlığına göre dağılımı

Damar İnvazyonu Hasta Sayısı %

Yok 88 77,2

25 PERİNÖRAL İNVAZYON

Perinöral invazyon varlığı 114 hastanın patoloji raporunda belirtilmiş olup, hastaların perinöral invazyon varlığına göre dağılımı Tablo 10’da gösterilmiştir.

Tablo 10. Hastaların perinöral invazyon varlığına göre dağılımı Perinöral İnvazyon Hasta Sayısı %

Yok 90 78,9

Var 24 21,1

TÜMÖR İNVAZYONU

Değerlendirmeye alınan 121 hastanın tümöral invazyon dereceleri incelenmiş olup, tümöral invazyon derecelerine göre hastaların dağılımı Tablo11’de gösterilmiştir.

Tablo 11. Hastaların tümöral invazyon derecesine göre dağılımı

T Evresi Hasta Sayısı %

T1 2 1,7

T2 14 11,6

T3 97 80,2

T4 8 6,6

PERFORASYON VARLIĞI

Değerlendirmeye alınan 121 hastanın hastaneye başvuru esnasında 6 (%4,9)’sında perforasyon mevcut iken, 115 (%95,1) hastada perforasyon saptanmamıştır. Hastaların perforasyon varlığına göre dağılımı Tablo12’de gösterilmiştir.

Tablo 12. Hastaların perforasyon varlığına göre dağılımı

Perforasyon Hasta Sayısı %

Yok 115 95,1

26 OBSTRÜKSİYON VARLIĞI

Hastaneye başvuru esnasında 121 hastanın 23 (%19,1)’ünde subileus-ileus varlığı saptanmıştır. 98 (%80,9) hastada subileus-ileus belirlenmemiştir. Hastaların obstrüksiyon varlığına göre dağılımı Tablo13’de gösterilmiştir.

Tablo13. Hastaların obstrüksiyon varlığına göre dağılımı

Obstrüksiyon Hasta Sayısı %

Yok 98 80,9

Var 23 19,1

CERRAHİ SINIR

Değerlendirmeye alınan 121 hastanın 7 (%5,8)’sinde re-eksizyon yapılamayan cerrahi sınır pozitifliği saptanmıştır. Kalan 114 (% 94,2 ) hastada ise cerrahi sınır pozitifliği saptanmamıştır. Hastaların cerrahi sınır pozitifliğine göre dağılımı Tablo14’de gösterilmiştir.

Tablo 14. Hastaların cerrahi sınır pozitifliğine göre dağılımı

Cerrahi Sınır Hasta Sayısı %

(+) 7 5,8

(-) 114 94,2

TÜMÖR ÇAPI

Değerlendirmeye alınan 121 hastanın 66 (%55)’sında tümör çapı patoloji raporlarında belirtilmişti. Medyan tümör çapı 5,4 cm (minimum:0,6 cm ve maksimum:14 cm) idi. Hastaların tümör çapı büyüklüğüne göre dağılımı Tablo 15’de gösterilmiştir.

Tablo 15. Hastaların tümör çapı büyüklüğüne göre dağılımı

Tümör Çapı Hasta Sayısı %

5 cm’den küçük 24 36,4

27 PREOPERATİFCEA DEĞERİ

Değerlendirmeye alınan 121 hastadan 74’ ünün preoperatif CEA değerlerine ulaşılabildi. 74 hastanın preoperatif medyan CEA değeri 2,7 ng/ml (minimum 0,7 ve maksimum 75,6 ng/ml) ve postoperatif medyan CEA değeri 1,8 ng/ml (minimum 0,6 ve maksimum 70 mg/ml) idi. CEA değerlerine ulaşılabilen 74 hastanın dağılımı Tablo 16’da gösterilmiştir.

Tablo 16. Hastaların preoperatif CEA değerlerine göre dağılımı

CEA Değeri Hasta Sayısı %

≤10 ng/ml 65 87,8

>10 ng/ml 9 12,8

PREOPERATİF CA 19-9 DEĞERİ

Değerlendirmeye alınan 121 hastanın preoperatif medyan CA 19-9 değeri 13,7 ng/ml (minimum 0,5 ve maksimum 190 ng/ml) ve postoperatif medyan CA 19-9 değeri 7,2 ng/ml (minimum 0,5 ve maksimum 280 ng/ml) idi.

PREOPERATİF ALBUMİN DEĞERİ

Değerlendirmeye alınan 121 hastadan 83’ünün preoperatif albumin değerlerine ulaşılmış olup, hastaların preoperatif albumin değerlerine göre dağılımı Tablo 17’de gösterilmiştir.

Tablo 17. Hastaların preoperatif albumin değerlerine göre dağılımı

Albumin Hasta Sayısı %

<3,5 gr/dl 40 48,2

≥3,5 gr/dl 43 51,8

PREOPERATİF HEMOGLOBİN DEĞERİ

Değerlendirmeye alınan 121 hastadan 101’inin operasyon öncesi hemoglobin değerlerine ulaşılabildi. Hastaların preoperatif hemoglobin değerlerine göre dağılımı Tablo18’de gösterilmiştir.

28

Tablo 18. Hastaların preoperatif hemoglobin değerlerine göre dağılımı

Hemoglobin Hasta Sayısı %

≤10 gr/dl 20 19,6

>10 gr/dl 81 80,4

ÇIKARILAN LENF NODU

Lenf nodu disseksiyonu 121 hastanın 116’ sında yapılmıştı. Çıkarılan lenf nodu sayısı medyan 10 (minimum 0 ve maksimum 46) idi. Hastaların çıkarılan lenf nodu sayılarına göre dağılımı Tablo19’da gösterilmiştir.

Tablo 19. Hastaların çıkarılan lenf nodu sayısına göre dağılımı Çıkarılan Lenf Nodu Sayısı Hasta Sayısı %

<12 56 48,3

≥12 60 51,7

POZİTİF LENF NODU

Pozitif lenf nodu sayısı medyan 0 (minimum 0 ve maksimum 31) idi. Hastaların pozitif lenf nodu sayılarına göre dağılımı Tablo 20’de gösterilmiştir.

Tablo 20. Pozitif lenf nodu sayısına göre hastaların dağılımı

Pozitif lenf nodu Hasta sayısı %

<4 100 86,2

≥4 16 13,8

SAĞKALIM DEĞERLERİ

Hastalıksız Sağkalım

Değerlendirmeye alınan 121 hastada medyan 24 aylık takipte medyan HSK belirleyecek sayıda nüks gelişmedi. 24 aylık takip süresi tamamlanan 81 hastanın 21 (%27)’inde nüks geliştiği görüldü.

29 Genel Sağkalım

Değerlendirmeye alınan 121 hastada medyan GSK 82 ay idi. % 95 Güvenlik Aralığı (%95 Cİ), hasta sayısındaki yetersizlik nedeniyle hesaplanamadı.

Cinsiyet

Cinsiyete göre HSK incelendiğinde, kadınlarda medyan HSK 36 ay (% 95 Cİ, 12,46-59,53); erkeklerde medyan HSK 35 ay (% 95 CI, 26,55-43,45) idi. HSK açısından iki grup arasında anlamlı fark yoktu (p=0,917). Kadınlarda medyan GSK 82 ay (% 95 CI, 47,68-116,31) iken erkeklerde 24 aylık medyan takip süresinde medyan GSK değerini belirleyecek sayıda olay gözlenmedi. Her iki grup arasında GSK açısından istatistiksel farklılık görülmedi (p=0,445).

Yaş

Yaşa göre incelendiğinde 55 yaş ve altında olan hasta grubunda medyan HSK 36 ay (% 95 CI, 23,41-48,58), 55 yaş üstünde olan hasta grubunda medyan HSK 35 ay (% 95 CI, 24,45-45,55) idi. HSK açısından iki yaş grubunda anlamlı fark yoktu (p=0,584). 55 yaş ve altında olan hasta grubunda medyan GSK 82 ay (% 95 CI, 19,81-143,16) iken 55 yaş üzeri olan hasta grubunda ise 24 aylık medyan takip süresinde medyan GSK değerini belirleyecek sayıda olay gözlenmedi. Her iki grup arasında GSK açısından istatistiksel farklılık görülmedi (p=0,953).

Operasyon Merkezi

Tıp Fakülteleri’nde operasyon yapılan hasta grubunda medyan HSK 42 ay (% 95 CI, 27,29-54,70); diğer hastanelerde opere edilen hasta grubunda medyan HSK 32 ay (% 95 CI, 20,25-43,75) idi. HSK’daki bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,90). Tıp Fakülteleri hastanelerinde operasyon yapılan hasta grubunda medyan GSK 82 ay (% 95 CI, 36,53-127,46) iken diğer hastanelerde opere edilen hasta grubunda 24 aylık medyan takip süresinde medyan GSK değerini belirleyecek sayıda olay gözlenmedi. GSK açısından her iki grup arasında anlamlı istatistiksel fark görülmedi (p=0,233).

Tümör Lokalizasyonu

Grup sayısının fazla, hasta sayısının az olması nedeniyle medyan sağ kalım süreleri ve gruplar arasındaki farklar hesaplanamadı.

30 Histolojik Tip

Hasta sayısındaki yetersizlik nedeniyle medyan sağkalım süreleri ve gruplar arasındaki farklar hesaplanamadı.

Grad

İyi diferansiye (G-I) hastalarda medyan HSK 42 ay (% 95 CI, 26,87-57,12); orta diferansiye II) hastalarda medyan HSK 31 ay (% 95 CI, 22,09-39,90); kötü diferansiye (G-III) hastalarda medyan HSK 20 ay (% 95 CI, 12,53-27,46) idi. HSK açısından üç grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=0,237). G-I hastalarda 24 aylık medyan takip süresinde medyan GSK değerini belirleyecek sayıda olay gözlenmedi, G-II hastalarda medyan GSK 55 ay (% 95 CI, 28,74-81,25); G-III medyan GSK 27 ay (% 95 CI, hasta sayısındaki yetersizlik nedeniyle hesaplanamadı) idi. Gruplar arasında GSK açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık görüldü (p=0,014) (Şekil 1).

Şekil 1. Histolojik grada göre genel sağkalım eğrisi

P = 0.014 P = 0.014

31 Damar İnvazyonu

Damar invazyonu olmayan hasta grubunda medyan HSK 38 ay (% 95 CI, 26,68-49,31); damar invazyonu olan grupta medyan HSK 31 ay (% 95 CI, 20,14-41,85) idi (p=0,148). Her iki grupta 24 aylık medyan takip süresinde medyan GSK değerini belirleyecek sayıda olay gözlenmedi. GSK açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak bir fark yoktu (p=0,241).

Perinöral İnvazyon

Perinöral invazyonu olmayan grupta medyan HSK 36 ay (% 95 CI, 24,35-47,64); perinöral invazyonu olan grupta medyan HSK 34 ay (% 95 CI, 22,51-45,48) idi. HSK’daki bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,791). Perinöral invazyonu olmayan grupta 24 aylık medyan takip süresinde medyan GSK değerini belirleyecek sayıda olay gözlenmedi. Perinöral invazyonu olan grupta medyan GSK 32 ay (% 95 CI, 17,62-46,38) idi. GSK açısından her iki grup arasında anlamlı istatistiksel fark vardı (p<0,001) (Şekil 2).

32 Tümöral İnvazyon Derecesi

T1-T2 tümörlü hasta grubunda 24 aylık medyan takip süresinde medyan HSK değerini belirleyecek sayıda olay gözlenmedi. T 3 tümörlü hasta grubunda 24 aylık medyan takip süresinde medyan HSK değerini belirleyecek sayıda olay gözlenmedi. T 4 tümörlü hasta grubunda medyan HSK 31 ay (% 95 CI, 18,22-43,78) idi. Her 3 grup arasında HSK açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık görüldü (p=0,033) (Şekil 3). T1-T2 tümörlü hasta grubunda 24 aylık medyan takip süresinde medyan GSK değerini belirleyecek sayıda olay gözlenmedi. T 3 tümörlü hasta grubunda medyan GSK 82 ay (% 95 CI, hasta sayısındaki yetersizlik nedeniyle hesaplanamadı); T 4 tümörlü hasta grubunda medyan GSK 31 ay (% 95 CI, 7,90-54,09) idi. Her 3 grup arasında GSK açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmedi (p=0,061).

Şekil 3. Tümöral invazyon derecesine göre hastalıksız sağkalım eğrisi

Perforasyon Varlığı

Perforasyon olmayan hasta grubunda medyan HSK 34 ay (% 95 CI, 26,34-41,65); perforasyon olan hasta grubunda medyan HSK 50 ay (% 95 CI, hasta sayısındaki yetersizlik

33

nedeniyle hesaplanamadı) idi. HSK’daki bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,530). Perforasyon olmayan hasta grubunda 24 aylık medyan takip süresinde medyan GSK değerini belirleyecek sayıda olay gözlenmedi. Perforasyon olan hasta grubunda medyan GSK 82 ay (% 95 CI, hasta sayısındaki yetersizlik nedeniyle hesaplanamadı) idi. GSK’daki bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,860).

Obstrüksiyon Varlığı

Obstrüksiyon olmadan ameliyata giren hasta grubunda medyan HSK 42 ay (% 95 CI, 31,18-52,81); obstrüksiyon ile ameliyata giren hasta grubunda medyan HSK 24 ay (% 95 CI, 14,94-33,06) idi. HSK’daki bu fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p=0,002) (Şekil 4). Obstrüksiyon olmadan ameliyata giren hasta grubunda 24 aylık medyan takip süresinde medyan GSK değerini belirleyecek sayıda olay gözlenmedi. Obstrüksiyon ile ameliyata giren hasta grubunda medyan GSK 32 ay (% 95 CI, 15,22-48,77) idi. GSK’daki bu fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0,001) (Şekil 5).

Şekil 4. Obstrüksiyon varlığına göre hastalıksız sağkalım eğrisi

34

Şekil 5. Obtrüksiyon varlığına göre genel sağkalım eğrisi

Cerrahi Sınır

Cerrahi sınır pozitif olmayan grupta medyan HSK 34 ay (% 95 CI, 23,82-44,17); cerrahi sınır pozitif olan grupta medyan HSK 35 ay (% 95 CI, hasta sayısındaki yetersizlik nedeniyle hesaplanamadı) idi. HSK’daki bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,998). Cerrahi sınır pozitif olmayan grupta medyan GSK 82 ay (% 95 CI, hasta sayısındaki yetersizlik nedeniyle hesaplanamadı); cerrahi sınır pozitif olan grupta medyan GSK 39 ay (% 95 CI, hasta sayısındaki yetersizlik nedeniyle hesaplanamadı) idi. GSK açısından her iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,629).

Tümör Çapı

Tümör çapı 5 cm ve altında olan hasta grubunda medyan HSK 28 ay (% 95 CI, 20,22-35,77); tümör çapı 5 cm üzerinde olan hasta grubunda medyan HSK 25 ay (% 95 CI, 18,18-31,81) idi. HSK’daki bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,546). Her iki grupta 24 aylık medyan takip süresinde medyan GSK değerini belirleyecek sayıda olay gözlenmedi. GSK açısından her iki grup arasında istatistiksel bir fark görülmedi ( p=0,488).

35 Preoperatif CEA Değeri

Hem CEA değeri 10 ng/ml ve altında hem de üzerinde olan hasta grubunda 24 aylık medyan takip süresinde medyan HSK değerini belirleyecek sayıda olay gözlenmedi. HSK açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p=0,110). CEA değeri 10 ng/ml ve altında olan hasta grubunda 24 aylık medyan takip süresinde medyan GSK değerini belirleyecek sayıda olay gözlenmedi. CEA değeri 10 ng/ml üzerinde olan hasta grubunda medyan GSK 24 ay (% 95 CI, 19,12-28,88) idi. GSK’daki bu fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p=0,002) (Şekil 6).

Şekil 6. Preoperatif CEA değerine göre genel sağkalım eğrisi

Preoperatif CA 19-9 Değeri

Hasta sayısındaki yetersizlik nedeniyle medyan sağkalım süreleri ve gruplar arasındaki farklar hesaplanamadı.

36 Preoperatif Albumin Değeri

Hem albumin değeri 3,5 gr/dl altında hem 3,5 gr/dl ve üzerinde olan grupta 24 aylık medyan takip süresinde medyan HSK değerini belirleyecek sayıda olay gözlenmedi. Her iki grupta HSK açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=0,070). Albumin değeri 3,5 gr/dl altında olan grupta medyan GSK 56 ay (% 95 CI, 23,09-88,91); 3,5 gr/dl ve üzerinde olan grupta 24 aylık medyan takip süresinde medyan GSK değerini belirleyecek sayıda olay gözlenmedi. GSK’daki bu fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p=0,013) (Şekil 7).

Şekil 7. Preoperatif albumin değerine göre genel sağkalım eğrisi Preoperatif Hemoglobin Değeri

Hemoglobin değeri 10 gr/dl ve altında olan hasta grubunda medyan HSK 31 ay (% 95 CI, 24,41-37,58); 10 gr/dl üzeri olan hasta grubunda medyan HSK 34 ay (% 95 CI, 23,61-44,38) olup bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,530). Hemoglobin değeri 10 gr/dl ve altında olan hasta grubunda medyan GSK 55 ay (% 95 CI, 30,47-79,52); 10 gr/dl üzerinde olan hasta grubunda medyan GSK 82 ay (% 95 CI, hasta sayısındaki yetersizlik nedeniyle hesaplanamadı) idi. GSK’daki bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,353).

37 Çıkarılan Lenf Nodu Sayısı

Çıkarılan lenf nodu sayısı 12’nin altında olan grupta medyan HSK 44 ay (% 95CI, 20,13-58,86); 12 ve üzerinde olan grupta medyan HSK 34 ay (% 95 CI, 23,52-44,47) olup iki grup arasında istatistisel olarak anlamlı bir fark yoktu (p=0,273). Çıkarılan lenf nodu sayısı 12’nin altında olan grupta medyan GSK 82 ay (% 95 CI, 20,05-143,94); 12 ve üzerinde olan grupta ise 24 aylık medyan takip süresinde medyan GSK değerini belirleyecek sayıda olay gözlenmedi. GSK’daki bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,105).

Pozitif Lenf Nodu Sayısı

Pozitif lenf nodu sayısı 4’ün altında olan grupta medyan HSK 38 ay (% 95 CI, 28,54-47,45); 4 ve üzeri olan grupta medyan HSK 24 ay (% 95 CI, 15,81-32,18) olup iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p=0,024) (Şekil 8). Pozitif lenf nodu sayısı 4’ün altında olan grupta 24 aylık medyan takip süresinde medyan GSK değerini belirleyecek sayıda olay gözlenmedi; 4 ve üzeri olan grupta medyan GSK 39 ay (% 95 CI, 11,19-66,81) idi. GSK açısından iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi. (p=0,030) (Şekil 9).

.

38

Şekil 9. Lenf nodu tutulumuna göre genel sağkalım eğrisi

Kemoterapi

Değerlendirmeye alınan 121 kolon kanserli hastada kemoterapinin sağkalım üzerine etkisini araştırmak için olay sayısı yetersizdi. Bu nedenle kemoterapi türü ve uygulanan kür sayısının sağkalım üzerine etkileri değerlendirilemedi.

Metastaz

Değerlendirmeye alınan 121 kolon kanserli hastanın 38 (% 31,4)’inde nüks-metastaz saptandı. 22 (% 58) hastada karaciğer, 5 (% 13,2) hastada akciğer, 2 (% 5,3) hastada beyin, 2 (%5,3) hastada kemik, 2 (% 5,3) hastada peritonitis karsinomatoza, 1 (% 2,6) hastada sürrenal metastazı ve 10 hastada lokal nüks saptandı (Hastaların metastaz yerlerine göre dağılımı Tablo 21’de gösterilmiştir). Metastatik hastalarda medyan GSK 20 ay (% 95 CI, 13,28-26,7) olarak bulundu.

39

Tablo 21. Metastaz yerlerine göre hastaların dağılımı

Metastaz Yeri Hasta Sayısı Metastatatik Hasta İçindeki Yüzdesi Tüm Hastalar İçindeki Yüzdesi Karaciğer 22 58 18,2 Akciğer 5 13,2 4,1 Beyin 2 5,3 1,7 Kemik 2 5,3 1,7 Peritonitis karsinomatoza 2 5,3 1,7 Sürrenal 1 2,6 0,8 Lokal nüks 10 26,3 8,3

SAĞKALIM SÜRELERİ ÜZERİNE ETKİLİ PROGNOSTİK FAKTÖRLER Hastalıksız sağkalım üzerine etkili olduğu düşünülen faktörlerden univaryet analiz ile p değeri 0,15’ in altında bulunanlar multivariyet analize alındı (Damar invazyon varlığı, tümöral invazyon derecesi, obstrüksiyon varlığı, preoperatif CEA değeri, preoperatif albumin değeri, pozitif lenf nodu sayısı). Tümöral invazyon derecesi ve pozitif lenf nodu sayısı bağımsız prognostik faktörler olarak bulundu (Sırasıyla p=0,04 ve p=0,05) (Tablo 22).

Tablo 22. Hastalıksız sağkalıma etkili faktörler Prognostik faktörler

(p değeri <0,15 olan faktörler)

Univaryet Analiz (p değerleri)

Multivaryet Analiz (p değerleri)

Damar invazyonu 0,148 0.39

Tümoral invazyon derecesi 0,033 0.04

Obstrüksiyon 0,002 0.64

Preoperatif CEA değeri 0,110 0.61

Preoperatif Albümin değeri 0,071 0.88

40

Genel sağkalım üzerine etkili olduğu düşünülen faktörlerden univaryet analiz ile p değeri 0,15’in altında bulunan histolojik grad, perinöral invazyon varlığı, tümöral invazyon derecesi, obstrüksiyon varlığı, preoperatif CEA değeri, preoperatif albumin değeri, çıkarılan lenf nodu sayısı, tutulan pozitif lenf nodu sayısı multivariyet analize alındı. Yapılan analiz sonucunda yalnızca pozitif lenf nodu sayısı bağımsız prognostik faktör olarak bulundu (p=0,046) (Tablo 23).

Tablo 23. Genel sağkalıma etkili faktörler Prognostik faktörler

(p değeri <0,15 olan faktörler)

Univaryet Analiz (p değerleri)

Multivaryet Analiz (p değerleri)

Histolojik grad 0,014 0,520

Periöral invazyon varlığı 0,001 0,099

Tümöral invazyon derecesi 0,060 0,672

Obstrüksiyon varlığı 0,001 0,234

Preoperatif CEA değeri 0,002 0,500

Preoperatif Albumin değeri 0,013 0,571

Çıkan lenf nodu sayısı 0,105 0,503

Pozitif olan lenf nodu sayısı 0,030 0,046

Pozitif lenf nodu sayısının GSK üzerine etkili tek bağımsız prognostik faktör olarak belirlenmesi ve değerlendirmeye aldığımız hastaların sadece % 52’sinde yeterli lenf nodu eksizyonu yapılmış olduğu düşünülerek, herhangi bir nedenle yetersiz lenf nodu diseksiyou yapılmış hastalarda riskin daha açık belirlenebilmesi amacıyla, lenf nodu pozitifliği ile ilişkili prediktif faktörler araştırıldı. Univaryet analizde ilişkili olabileceği düşünülen (p<0,15 olan) faktörler ki bunlar; vasküler invazyon, perinöral invazyon, preoperatif hemoglobin değeri, çıkarılan lenf nodu sayısı idi, multivaryet analize alındı. Multivaryet analizde, perinöral invazyon (p=0,059) ile preoperatif hemoglobin değeri (0,059) lenf nodu pozitifliği ile anlamlıya yakın düzeyde ilişkili bulundu (Tablo 24).

41

Tablo 24. Pozitif lenf nodu ile ilişkili prediktif faktörler Prognostik faktörler

(p değeri <0,15 olan faktörler)

Univaryet Analiz (p değerleri) Multivaryet Analiz (p değerleri) Vasküler invazyon 0,011 0,180 Perinöral invazyon 0,006 0,059

Preoperatif Hemoglobin değeri 0,150 0,059

Çıkarılan lenf nodu sayısı 0,099 0,230

Hastaların demografik ve klinikopatolojik özellikleri Ek-2 ‘de tez sonundaki CD’ de verilmiştir.

42

TARTIŞMA

Bütün dünyada önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olan kolon kanseri, günümüzde gastrointestinal sistem kanserleri içinde görülme sıklığı açısından birinci sırada yer almaktadır. (1). Kansere bağlı ölüm nedenleri arasında ön sıralarda yer almasına rağmen kolon kanserleri; erken tanı ile tam tedavisi yapılabilecek tümörlerdir (4). Son yıllarda tanıda kullanılan yöntemlerin gelişmesi, tarama programlarının yaygın şekilde uygulanmaya başlanması, yeni cerrahi teknikler ile radyoterapi ve sistemik tedavide yeni yöntemlerin kullanılması ile kolon kanserinin daha erken evrelerde yakalanması ve daha yüksek sağkalım oranlarının elde edilmesini sağlamıştır (55,61,71,72).

Kolon kanseri erkeklerde biraz daha sık görülmektedir (12,15). Han-Shiang ve ark. (73) tarafından 2082 hasta ile yapılan çalışmada, erkek cinsiyetin kötü prognostik faktör olduğu belirtilmiştir. Yine Asaad ve ark. (74) tarafından evre II kolon kanserli hastalarda yapılan bir çalışmada, erkek cinsiyetin kötü prognostik faktör olduğunu bildirmiştir. Ancak çalışmaların çoğunda erkek ve kadın cinsiyet arasında prognoz açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadığı görülmüştür (75,76). Çalışmamızda, hastaların %54,5’i erkek, %45,5’i kadın idi. Cinsiyete göre HSK ve GSK süreleri açısından her iki cinsiyet açısından anlamlı bir fark yoktu.

Kolon kanseri görülme sıklığı 40 yaşından sonra giderek artmaktadır ve 60-75 yaş arası pik yapmaktadır (12,65,77). Bazı otörler genç yaşın kötü prognostik faktör olduğunu belirtmektedirler (65). Bunda, genç hastaların bir kısmında daha agressif seyrettiği düşünülen herediter kolon kanserlerinin daha sık bulunmasının yanı sıra, başvuru esnasında semptomların çok belirgin olmaması ve bulguların daha geç ortaya