• Sonuç bulunamadı

Kronik bel, bacak ağrısı ve başarısız bel cerrahisi sendromunda epiduroskopik adezyolizis ve analjezik/steroid enjeksiyonunun etkinliğinin retrospektif incelenmesi

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Kronik bel, bacak ağrısı ve başarısız bel cerrahisi sendromunda epiduroskopik adezyolizis ve analjezik/steroid enjeksiyonunun etkinliğinin retrospektif incelenmesi"

Copied!
65
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ ANABİLİM DALI

Kronik Bel, Bacak Ağrısı ve Başarısız Bel Cerrahisi

Sendromunda Epiduroskopik Adezyolizis ve

Analjezik/Steroid Enjeksiyonunun Etkinliğinin

Retrospektif İncelenmesi.

UZMANLIK TEZİ

Dr Rauf NASİROV

TEZ YÖNETİCİSİ

Prof. Dr. Mehmet Sedat ÇAĞLI

(2)

TEŞEKKÜR

Her türlü fedakarlığa katlanarak bugünlere gelmemi sağlayan başta ailem olmak

üzere;

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim dalında 2013

yılında ilk defa gerçekleştirilen Epiduroskopinin geliştirilmesine katkıda

bulunmasını temenni ettiğim bu çalışmaya olanak sağlayan, bilgisini, becerisini

ve tecrübesini esirgemeyen Prof. Dr. Sedat ÇAĞLI başta olmak üzere, her

konuda desteğini esirgemeyen ve beni yetiştiren çok değerli hocalarım Prof. Dr.

Taşkın YURTSEVEN, Doç. Dr. Erkin ÖZGİRAY, Doç. Dr. Tuncer TURHAN,

Uzm. Dr. Elif BOLAT, Uzm. Dr. Hüseyin BİÇEROĞLU, Uzm. Dr. Ali AKAY

ve emekli hocalarımız Prof. Dr. İzzet ÖVÜL, Prof. Dr. Kazım ÖNER’e, çalışma

fırsatı buduğum Prof. Dr. Nezih OKTAR, Prof. Dr. Tayfun DALBASTI, Prof.

Dr.Yusuf ERŞAHİN,

Birlikte zevkle çalıştığım sevgili asistan arkadaşlarım Dr Taylan ÖZGÜR

KILIÇ, Dr Serdar BÖLÜK, Dr Seyhan ORAK, Dr Emre ÇAVUŞOĞLU, Dr

Hatice KILIÇ, Dr Gülnare SÜLEYMANOVA, Dr Emre DURSUN, Dr Seda

SANCAKTAR, Dr Muhammet TAŞBİLEK, Dr Larisa GABOR’a

Daima yardımlarını gördüğüm değerli hemşirelerimize, personelimize ve

sekreterimize,

Ayrıca bana her konuda destek olan, Beyin ve Sinir Cerrahisi eğitimimde

gösterdiği özveri, sabır ve sağladığı huzur için kıymetli eşime, zaman-zaman

ilgimden mahrum bırakmak zorunda kaldığım kızıma en içten teşekkürlerimi

sunmayı bir borç bilirim.

(3)

İÇİNDEKİLER

1. Epiduroskopinin gelişimi

1.1.EPİDUROSKOPİNİN TARİFİ 1.2.ENDİKASYONLARI 1.3.KONTRENDİKASYONLARI

2. Epiduroskopik teşhis

2.1.KLİNİK ANATOMİ 2.1.1.EPİDURAL ARALIK 2.1.2.SPİNAL DURA MATER 2.1.3.LİGAMENTUM FLAVUM

2.1.4.KAN DAMARLARI VE LENFATİK DRENAJI 2.1.5.NÖRAL YAPILAR

2.1.6.POSTERİOR LONGİTUDİNAL LİGAMAN 2.1.7.YAĞ DOKUSU

2.2.ENDOSKOPİK ANATOMİ 2.2.1SPİNAL DURA MATER 2.2.2YAĞ DOKUSU 2.2.3NÖRAL YAPILAR 2.2.4LİGAMENTUM FLAVUM

2.2.5POSTERİOR LONGİTUDİNAL LİGAMAN 2.2.6VASKÜLER YAPILAR

2.3ENDOSKOPİK PATOLOJİ

2.3.1PATOLOJİK ENDOSKOPİK BULGULAR 2.4HİSTOPATOLOJİ

2.4.1HİSTOLOJİK BULGULAR 2.4.2MİKROBİYOLOJİK TANILAR

3. Epiduroskopik Ekipman ve Cerrahi Set

3.1TEKNİK ASPEKTLER

3.1.1ENDOSKOPLARIN YAPISI VE FONSKİYONLARI 3.1.2EPİDUROSKOPLAR

3.2ÇALIŞMA İSTASYONU

3.2.1AMELİYATHANEDE GEREKEN TEKNİK DESTEK.

3.2.2GEREKLİ ALETLER VE MALZEMELER.

3.3PREOPERATİF DEĞERLENDİRME.

3.3.1.PREOPERATİF ÖYKÜ ALINMASI, KLİNİK MUAYENE, VE ANESTEZİ BAKISI.

3.3.2ELEKTROFİZYOLOJİK TESTLER 3.3.3POZİSYON VERME.

3.4ANESTEZİ GÖZLEMİ

4. Epiduroskopi Yaparken

4.1EPİDURAL ARALIĞIN DEĞERLENDİRİLMESİ 4.2EPİDUROGRAFİ

4.2.1TANIMLAMASI 4.2.2ENDİKASYONLARI 4.3EPİDURAL İRRİGASYON

4.3.1SERUM FİZYOLOJİK İNFÜZYONU 4.3.2EPİDURAL BASINÇ

4.4SEGMENTLERLE EPİDURAL İNCELEME 4.4.1SAKRAL SEGMENTİN MUAYENESİ 4.4.2LOMBER SEGMENTLERİN MUAYENESİ 4.4.3TORAKAL SEGMENT MUAYENESİ 4.4.4SERVİKAL SEGMENT MUAYENESİ 4.5EPİDUROSKOPİNİN SONUÇLANDIRILMASI 4.6TAKİP İÇİN EPİDUROSKOPİ

5. Tedavi Stratejileri

5.1PATOFİZYOLOJİK ESASI 5.2SPİNAL AĞRI SENDROMLARI

(4)

5.3EPİDUROSKOPİK GİRİŞİMLER

5.4ENDOSKOP EŞLİĞİNDE EPİDURAL ANALJEZİK TEDAVİ (EAT)- SPİNAL ENDOSKOPİK ADEZYOLİZİS.

5.4.1ENDİKASYONLAR

5.4.2EPİDURAL ANALJEZİK TEDAVİDE KULLANILAN İLAÇLAR 5.4.3FARMAKOLOJİK SEÇENEKLER

5.4.4EPİDURAL ANALJEZİK TEDAVİ 5.5EPİDURAL LASER ADEZYOLİZİS

6. Komplikasyonlar

7. Materyel ve Metod

8. Bulgular

9. Tartışma

10. Sonuç

Kaynaklar

(5)

Giriş:

Spinal ağrı sendromlarına tanı konulması ve tedavisi kolay değildir ve başarı oranı sınırlıdır. Ağrı yönetiminde kullanılan ilaçlar, bu ilaçlara hasta toleransı, yanı sıra cerrahi prosedürler ve maliyet açısından da hala klinik olarak zorluklarla karşılaşılmaktadır.

Bel ağrısı, ABD popülasyonunun %8-56’lık kısmını etkilediğinden yaygın sağlık sorunu olmaktadır. Ortalama popülasyonun %28’i hayatının herhangi bir döneminde geçici olarak, %14’ü ise en az 2 hafta devam eden bel ağrısı yaşamaktadır. Her yıl iş gücünün %8’i bel ağrısı nedeniyle çalışamamaktadır.

Sırt ağrısı genel olarak kısa dönemde geçmektedir. %80-90 olguda ağrı, tedavi olmadan 6 hafta içerisinde geçmektedir. Diğer taraftan bel ağrılarının bazıları 3, 6 veya 12 ay devam etme özelliği taşıyabilir. Bu tip ağrılar %35-79 olguda gösterilmiştir ve kronik bel ağrısı olarak tarif edilmektedir. Kronik bel ağrısı için risk faktörleri Manchikanti tarafından tarif edilmiş ve bu faktörler fiziksel, emosyonel ve sosyodemografik olarak

sınıflandırılabilmektedir. (1)

Etkili ağrı yönetimi hekimin en önemli sorumluluklarındandır. Ancak Breivik ve ark. araştırmalarına göre kronik bel ağrılı hastaların 1/3’lük kısmı tedavi olmamaktadır ve yalnız %2’si ağrı terapistleri tarafından tedavi görmektedirler. Avrupada tüm kronik bel ağrısı olan hastaların %90’nında ağrı semptomları tıbbi testlerle açıklanamamaktadır, yaklaşık %60’nın tedavi sonrası ağrısı geçmemekte veya tolere edilemeyecek komplikasyonlarla

yüzleşmektedir. (2)

Tüm disk operasyonlarının %30’u tatmin edici sonuçlanmadığından, son on yılda bu sorunun çözülmesine yönelik minimal invazif yöntemler geliştirilmiştir.

1990’ların başında endoskop, spinal epidural mesafede tanı ve tedavi amaçlı olarak kullanılmaya başlandı. Esnek, küçük kalibreli, daha kaliteli görüntüleme özelliklerine sahip endoskopik sistemlerin çıkması ile birlikte klinik pratikte daha kullanışlı hale geldi.

Perkutan Endoskopik Minimal İnvazif yöntem olarak Epiduroskopi (EDS) spinal dura mater, vasküler yapılar, ligamentum flavum, longitudinal ligaman, sinir ve yağ dokusu gibi spinal anatomik yapıların uzaysal, renkli görüntüsünü alabilmek özelliklerine sahiptir. Bunun yanı sıra EDS invazif prosedürler sonrası gelişebilen fibrozis, adhezyon, sinir dokusu

kompresyonu, skar ve granulasyon dokusu, spinal darlık gibi diğer tanı yöntemleri ile kolayca tanısı konulamayacak antitelerin de diferensasyonunda kullanılabilir.

İnvazif diagnostik ve tedavi yöntemleri genelde diğer tedavi yöntemlerinden fayda görmeyen hasta popülasyonunda kullanılır. Günümüzde kronik ağrı kaynağını anatomik olarak lokalize etmek çok olguda mümkün olmadığından kesin tanı konulması zordur. Bu nedenle çoğu bel

(6)

ağrısı olan olguda, doğru olmayan tedavi yöntemleri uygulandığından ağrılarının kronikleşme ihtimali artmaktadır.

Multidisipliner ağrı yönetimi konseptinde, esasen ağrı başlangıcının erken aşamalarında invazif epiduroskopik tanı ve tedavi yöntemlerinin uygulanılması ağrının kronikleşmesini önlemekte en önemli faktörlerdendir.

Klinik ağrı yönetiminde EDS, ilaç enjeksiyonunda, epidural kateter sistemleri konulmasında, epidural biyopsi, lazer adezyolizis, mikrocerrahi olarak fibrozilizis, yabancı madde

çıkarılması gibi epidural cerrahilerde kullanılabilir.

Ancak EDS’nin güvenilir ve etkili olması için işlemi yapacak olan hekimin sağlam teorik ve pratik becerilerinin olması önemlidir.

Epiduroskopinin Gelişimi

:

1868 yılında Adolf Kussmaul tarafından ilk gerçek endoskobun icadından, Hirschowitz’in 1958 yılında Dünya Gastroenteroloji Kongresi’nde sunduğu ilk esnek fiber-optik

endoskopuna kadar uzun bir süre geçmiştir.

Endoskop tarihi, 1806 yılında Frankfurt’lu hekim Philip Bozzini tarafından ilk rijit tıbbi endoskopun icadı ile başladı. 1855 yılında Fransız Antonin J. Desormeaux, Bozzini’nin ışık kaynağı olarak kullandığı mumu, kerosinle çalışan lamba ile değiştirerek Bozzini’nin endoskobunu geliştirdi. 1879’da Alman hekim Maximilian Nitze’nin, Avusturya’lı sanatkar Josef Leiter’in yardımıyla sistoskopu icadıyla, rijit endoskop kullanılarak, ilk defa

endoskopun klinik kullanımı başlatılmış oldu. Hirschowitz’in, ilk esnek fiberoptik endoskobu icadı ile endoskop gelişiminde yeni döneme başlangıç verdi.

Epidural alanın endoskopik muayenesi göreceli olarak acemi bir teknik olarak kabul edilmesine rağmen spinal epidural alanın incelenmesi yaklaşık olarak 60 yıldır devam etmektedir. Bu yönde öncü teknikler Burman tarafından artroskopi aletlerinin kadaver omurgasında uygulanmasıyla başlanmıştır (4). İlk miyeloskop Stern tarafından hastalarda kullanılmıştır (3) (1936). Spinal endoskopi- Epiduroskopi için anahtar buluş, esnek, küçük çaplı optik ve ışık kaynaklarının icadı ile daha da hızlandı.

1991 yılında Heavner ve ark. tavşan, köpek ve insan kadavralarında epidural alanın epiduroskopik incelenmesine esnek endoskoplarla başlamışlar (5). 1993-de Leu sakral girişimle peridural ve intraduktal endoskopik çalışmalarını yayınlamışlar (6). Tanı koyma

(7)

1996 yılında AmerikanGıda ve İlaç Dairesi (FDA, USA) epidural alanının görüntülenmesi amacıyla epiduroskopiyi onayladı.

1997-de Schütze ilk defa olarak epiduroskopi yardımıyla SCS spinal elektrotlarının implantasyonu sonuçlarını yayınladı (9).

2000 yılında Schütze 165 hasta üzerinde epiduroskopik muayene sonuçlarını yayınladı (10). 2001 yılında aynı yazar ultrason eşliğinde epiduroskopileri bildirdi.

2000 yılı nisan ayında İgarashi ve ark. 52 gebe hastanın epiduroskopik incelemesinin sonuçlarını bildirdiler (12).

2004 yılında Schütze 500 kronik ağrı hastasında epiduroskopi sonuçlarını bildirdi (11).

Patolojik yapıları da gösteren ilk kateter destekli epidursokopi ünitesinin görünümü (1992)

Bu yayın endoskop yardımıyla epidural analjezik tedavisinin ve epidural adezyonların ve fizbrozisin neden olduğu ağrılı durumların lazer teknolojisile tedavisinin mümkünlüğünü açıkladı.

1.1. Tanımlaması

Schütze’ye göre Epiduroskopi (EDS) spinal dura mater, vasküler yapılar, ligamentum flavum, longitudinal ligaman, sinir ve yağ dokusu gibi spinal anatomik yapıların uzaysal, renkli görüntüsünü alabilmek özelliklerine sahip, epidural alanın minimal invazif endoskopik inceleme yöntemidir.

EDS-nin bu şekilde tanımlaması bazı ilavler edilmekle kabul görmüştür. (Almanya, İserlohn, eylül 17, 1998).

(8)

EDS hem de tedavi edici amaçlarla kullanılabilen epidural alanın perkütan endoskopik minimal invazif inceleme yöntemidir.

Bazı bel ağrıları bir çok tedaviye dirençli olurlar. Kronik spinal ağrı sendromlarının sınıflaması ve tedavisi ağrının açıklanamaması durumunda oldukça zordur. Epiduroskopi spinal ağrı sendromlarının tanı ve tedavisinde bir seçenek sunmaktadır. Epiduroskopinin tanı koyma ve tedavi etmede endikasyonlarının differansiye edilmesi önemlidir.

1.2 Endikasyonlar

Tanı endikasyonları:

Epiduroskopinin esas endikasyonlarından birisi spinal ağrı sendromlarına tanı koymaktır. Bu spinal invazif prosedürlerden sonra gelişebilen epidural fibrozis ve radikülopatilerin, spinal anatomik ve patolojik yapıların ayırt edilmesinde, biyopsi, yayma alınması, irrigasyon yapılmasının yanı sıra epidural ağrı provokasyon testlerinin (EAPT) yapılmasında yardımcı tanı yöntemi olarak kullanılabilir.

Tedavi endikasyonları:

EDS-nin tedavi endikasyonları arasında farmakolojik tedavi edici ajanın direkt uygulanması, skar dokusunun lizisi, epidural, intratekal kateterin konulması ve epidural mesafede

ilerletilmesi zor olduğu durumlarda ve radyolojik olarak hastaya takılması çok riskli olduğu gibi durumlarda görerekten stimülasyon elektrotlarının implantasyonu olarak gösterilebilir. Minimal invazif cerrahi prosedürler esnasında yardımcı yöntem olarak ta EDS

kullanılabilmektedir.

2006 yılında Dünya Spinal Endoskopi Girişm uzlaşma komitesi aşağıdaki endikasyonları belirlemiştir:

Spinal Endoskopi için endikasyonlar (WİSE) (13):

Tanıyı kesinleştirmeye yönelik:

- Öykü, fizik muayene ve güncel laboratuar tetkiklere dayanarak spinal epidural aralıktaki anatomik yapılara bağlı olarak klinik ile korrele edilebilecek epidural patoloji varlığı.

- Histopatoloji ve ya histokimyasal tahliller

(9)

Destekleyici araç olarak:

- Kateter sistemleri konulması (epidural, spinal)

- Stimülasyon elektrotlarının implantasyonu (Spinal Kord Stimülatörü) - Minimal İnvazif Cerrahide yardımcı teknik olarak

- Yabancı cisimlerin çıkarılması - Postoperatif değerlendirme için.

1.3. Kontrendikasyonları:

EDS kontrendikasyonları regional epidural anestezi tekniklerinin kontrendikasyonları ile aynıdır. İlave olarak hastanın bazı anatomik koşulları da dikkate alınmalıdır.

- Kanamaya eğilim

- Antikoagülanlarla tedavi - Giriş yerinde cilt enfeksiyonu - Özel nörolojik bozukluklar - Yüksek kardiyovasküler riskler

Mutlak Kontrendikasyonlar: Psikiyatrik hastalıklar, retinal hastalıklar, intrakraniyel basınç artışı gibi durumlar, gebelik, mesane ve barsağın belirgin disfonksiyonları, S2-4 aralığında duyu disfonksiyonları, sakral kanalın konjenital (meningosel, meningeal kistler,

meningomiyelosel), enfeksiyöz, distrofik (anal fistül, sakral osteomiyelit) patolojileri, serebrovasküler hastalıklar, böbrek ve ya karaciğer yetmezlikleri, unstabil anjina, ilaç alerjileri.

Rölatif Kontrendikasyonlar: Koagulopati, psikiyatrik hastalıklar, prone pozisyonunda 60 dk-dan fazla tolere edemeyen hastalar, ciddi respiratuar yetmezlikler, ilaç ve alkol

Epiduroskopik Teşhis:

2.1. Uygun Klinik Anatomi

Spinal kanalın iç şekli kanalın eğriliklerine göre değişim göstermektedir. Servikal ve lomber bölge gibi yüksek esneklilik bölgelerinde spinal kanalın iç çapı üçgen şeklindedir. Torakal bölge gibi esnekliğin daha az olduğu segmentlerde kanalın iç çapı yuvarlaktır. Spinal kanal önde uygun vertebra korpusu ve intervertebral diskle sınırlanmaktadır, arka tarafda ise sınır lamina, ligamentum flavum ve vertebral arklar, lateralde pedikül, laminalar tarafından sınırlanmaktadır. Supraspinöz ligamanlar C7 vertebradan itibaren sakruma kadar spinöz

(10)

proseslerin uç çıkıntılarından itibaren uzanım göstermektedirler. Spinal kanalda epidural, subdural ve subaraknoid mesafeler mevcuttur.

Epiduroskopi için peridural mesafe, cavum peridurale, spatium epidurale olarak ta bilinen epidural mesafe daha önemlidir. Bu mesafe büyük oksipital foramende başlar, sakral hiyatus düzeyinde, S2-3 segmentinde sakrokoksigeal ligamanla birlikte bitmektedir.

Epidural mesafe anatomisinin iyi bilinmesi yanı sıra epiduroskopinin düzgün şekilde uygulanması için sakral hiyatus anatomisi iyi bilinmelidir. Sakral hiyatusun girilmesi uygun teknik ve beceri gerektirmektedir. Sakrum S1-5 vertebralarının füzyonundan oluşmaktadır. Sakral hiyatus ponksiyon için çok önemlidir ve S5 üzerinde yerleşmesine rağmen apex S4 üzerinden de ulaşılabilmektedir.

2.1.1. Epidural Mesafe.

Epidural mesafe

Spinal korda ilaveten vertebral kanalda dura mater, araknoid mater ve piya mater de yer almaktadır. Bu 3 katman subdural, subaraknoid ve epidural mesafeyi oluşturmaktadır. Epidural mesafe ve bu mesafenin yapıları literatürde de tartışma konusudur.

(11)

dorsomedian ve dorsolateral kompartmanlara ayıran dorsolateral lif traktını da olduğunu gösterdiler. Epidural mesafedeki kontrast dağılımının düzensiz oluşu bu kompartmanların varlığı ile ilişkilendirile bilir. Posterior longitudinal ligamandan başlayarak spinal dura materin iç katmanına uzanım gösteren fibröz lifler anterior epidural mesafeyi sağ ve sol olmakla 2 kompartmana ayırır. Posterior epidural mesafede duramaterin iç tabakasından çıkan lifler ise vertebral arkusların periostuna gevşek olarak bağlanmaktadırlar. Epidural mesafe ince membranlarla farklı, daha küçük kompartmanlara da ayırılmaktadır. Hamid ve ark. 2002 yılında yapılan araştırmalarına göre epidural mesafenin anatomisi fetal gelşim aşamasında farklılık göstermektedir. 13. haftanın sonunda epidural mesafenin yapılarının gelişimi tamamlanmaktadır, ancak bağ dokusundaki gelişmeler daha ileri zamanlara kadar devam etmektedir.

Epidural mesafenin boyutları da gebelik döneminde değişmektedir. İgarashi ve ark. gebe kadınlar üzerinde yaptıkları çalışmada gebe kadınlarda bu mesafenin gebe olmayanlara göre dar olduğu tespit edildi (17). Lif ve bağ dokusu oranı gebe kadınlarda daha yüksek olmasına rağmen epidural yağ dokusunda anlamlı bir fark gözlenmemiştir. Epidural mesafede negatif basınç haklimdir, bu negatif intratorasik basınçtan kaynaklanarak önce intervertebral

mesafeye, daha sonra intervertebral aralığa taşınarak epidural mesafenin negatif basıncını sağlamaktadır. Derin inspiryum esnasında intratorasik basınç azaldığından epidural negatif basınç da azalmaktadır. Epidural mesafenin boyutları literatürde değişiklik göstermektedir; ortalama olarak 2-12 mm olarak gösterilmektedir. Servikal ve üst torakal vertebralar düzeyinde bu mesafe 2-3 mm, orta torakal bölgede 3-6 mm, alt servikal ve lomber bölgeler için ise 4-6mm olarak bildirilmiştir.

Subaraknoid mesafe

Subaraknoid mesafe (cavum subaraknoidale) spinal kord, spinal kordun pia mater ile çevrili dalları, araknoid membranla sınırlanan beyin-omurilik sıvısı ve omuriliği besleyen kan damarlarını içermektedir. Spinal dura mater ve araknoid mater 2 katmandan oluşmaktadırlar ve bu katmanlar tekal sakı oluşturarak BOS içermektedir. Kraniyalde spinal dura mater

anteriorda foramen magnum kenarlarına, posteriorda ise C2-3 vertebra arkuslarının periostuna tutunmaktadır. %43 olguda dural sak S1-2 bileşkesinde, %32 olguda S2 ortasında, %23 olguda ise S2-3 bileşkesinde sonlanmaktadır. Nadir olgularda dural sak S3-4 bileşkesine kadar ilerleyebilmektedir.

Subdural mesafe

İnce subdural mesafe spinal dura mater ve araknoid mater arasında oluşmaktadır. Shah ve

Heavner’e göre subdural mesafe bir mesafeden daha ziyade bir yarık olarak gelişmiştir (18). Dura-araknoid sınırında mekanik etkiyle nörotelyal hücreler yıtılarak bu mesafeyi

(12)

2.1.2. Spinal dura mater

Spinal dura mater sıkı bir bağ dokusundan oluşmuştur, bunun yanı sıra aralarında mukopolisakkaridden zengin bazal madde ve fibroblastların da olduğu elastik lifler de

mevcuttur. Spinal dura materin dış katmanı (lamina externa) vertebra periostuna sıkı bağlıdır, iç katman olan lamina interna ile arasında epidural mesafe yerleşmektedir. Dura materin oluşturduğu gerçek tekal sak foramen magnumdan S2 seviyesine kadar uzanım

göstermektedir.

Araknoid ve pia mater ile birlikte spinal dura mater koherent bir organ oluşturuyorlar. 65 ve 72 yaşları arasında insan kadavralarının omurgasından alınan örnekler üzerinde yapılan çalışmalarında Reina ve ark. mikroskop altında yapılan görüntülerinde dural sakın araknoid mater ve dura materden oluştuğunu ve ortalama kalınlığının 100 150 mikrom olduğunu tespit etmişler (19). Epidural aralığın iç duvarı spinal dura materden oluşmaktadır ve spinal

araknoid mater ve piya materle birlikte omurilik ve ondan çıkan köklerin üzerini sarmaktadır. Dural kılıf anterior ve posterior sinir köklerinin üzerinden epidural mesafeye girdiklerinde spinal köklerin epineuriumu olarak adlandırılır. Spinal dura materin dış tabakası esasen

kollajen liflerden oluşmaktadır ve tek-tek ve ya grup halinde 3 yönde de dağılım gösteriyorlar. Dittman ve ark. spinal dura mater üzerinde elektron mikroskopik araştırmalarında dura

materin dış katmanında kollajen liflerin paralel olarak dizildiği şeklinde klasik bilinen bir bilginin aksine her yönde dizilen ve grup halinde toplanan kollajen liflerinin olduğunu göstermişler (20). 2 mm kalınlığında elastik liflerse bu kollajen ağı arasında dokuma lifleri olarak yerleşiyorlar. İç tabakada (araknoid yüz) ince kollajen lifler tabakalar şeklinde birleşerek, seröz membrana benzer bir şekilde pürüzsüz ve parlak görünüm veriyor.

Spinal dura materin kalınlığı servikal bölgede 1-1,5 mm, orta torasik bölgede 1mm,alt torasik ve lomber bölgelerde ise 0,3-0,7 mm kalınlığındadır.

Spinal dura materin en önemli görevlerinden mekanik, termal ve immünolojik koruma oluşturmasındadır. Mekanik fonksiyonlarından en önemlisidir ve omuriliği etraf omurgalara sıkı biçimde sabitlemek ve uygun hacimde sıvı depolamasını sağlamaktadır.

Araknoid membran

Araknoid membran çok ince bir membran olup vasküler yapılardan yoksul, konnektif liflerden zengin araknoid trabekula, ve her 2 yüzeyinde endotel ile kaplı zarlardan

(13)

Klasik yöntemlerle konulan epidural kateterlerin bazı durumlarda subdural mesafeye geçmesi olguları görülmüştür.

Pia mater

Pia mater omurilik ve spinal köklere sadece yanlardan yapışık oluyor. Spinal dura mater ve araknoid materle birlikte pia mater kökler etrafında bağ dokusu oluşturmaktadır. Pia mater araknoid materden subarknoid mesafede toplanan BOS ile ayırılmaktadır.

2.1.3 Ligamentum Flavum

2 komşu vertebranın posterior arkusları arasında uzanan, interlaminar mesafeyi dolduran sarımtırak renkli yapıdır.

Lumbar bölgede interlaminar foramen neredeyse daireseldir. Torakal, servikal ve sakral bölgelerde bu mesafe daha yassıdır.

Limentum flamvum regional anestezide önemli rol oynamaktadır. Bu, epidural anestezi yapılırken epidural mesafeye ulaşmak için teknik olarak bu ligamanın delinerek direncin azalması tekniğine dayanmaktadır.

Bromage ve ark. araştırmalarına göre ligamentum flavum ile spinal dura mater arasındaki en geniş mesafe L2 hizasındadır ve 5-6 mm olarak ölçülmüştür. C7 hizasında bu mesafe 1,5-2 mm-dir. Servikal bölgede ligaman daha incedir ve sakral bölgeye doğru kalınlaşmaktadır. Ligamentum flavum genel olarak elastik liflerden oluşmaktadır ve elastiklik olarak vokal kord, nukal ligaman ve ligamentum suspensorium penis-le aynı dirençdeler. Kafes şeklinde dizilim gösteren elastik lifler ligamentum flavuma sarı rengini veriyor. Ligamentum flavumun kalınlaşması ve kist gelişmesi gibi patolojik değişiklikleri sonucu omurilik ve spinal kök kompresyonu gelişebiliyor.

2.1.4 Kan damarları ve Lenfatik drenaj

Arteryel kan damarları: Epidural mesafenin arteryel yapısı interkostal damarların spinal dallarından ayrılıyor. İntervertebral foramenden geçtikten sonra spinal dallar 3 yere ayrılıyor: spinal kanal ve epidural yapılar için anterior ve posterior vertebral kanal arterleri ve omurilik ve katmanları için neuromedüller arter dalları. Posterior spinal kanal arteri vertebral arkusu ve ligamentum flavumu beslemektedir. Anterior spinal kanal

(14)

Venöz kan damarları: İlave olarak dallanan, halka şeklinde kapakçıksız internal vertebral venöz pleksus venöz drenajdan sorumludur. Bu pleksus vertikal yerleşmiş ağ şeklindedir. Son olarak venöz pleksus superior vena kavaya Azygos ve Hemiazygos venleri aracılığıyla drene oluyor. Epidural venöz pleksus dural sak için esnek bir minder oluşturarak hacim

değişikliklerindeki fluktuasyonlardan, mekanik etkilerden koruyor.

Lemf drenajı: Epidural aralıktaki lemfatikler sinir kökleri üzerinde yerleşiyor. Lemf drenajı intervertebral foramenlerden derin servikal, interkostal, lumber ve presakral lemf nodlarına drene oluyor.

Epidural zengin vasküler ağ spinal dura materin zengin venöz vaskülarizasyonu ve beyin omurilik sıvısı ile birlikte omuriliğin ısı regülasyonunda önemlidir. .

2.1.5 Nöral Yapılar

Epidural aralıkta spinal sinirler ince sinuvertebral meningeal dallar vermektedir. Onların ince dalları ile birlikte bu nöral yapılar spinal dura mater, vertebral kanalın periostu, epidural damarları ve posterior longitudinal ligamanın innervasyonundan sorumludur. Dorsal epidural aralığın duyu innervasyonundan

sinir köklerinin dorsal ramusunun lateral ve medial dalları sorumludur.

Omurilik

Santral sinir sisteminin aksiyel kısmı omurilikten oluşmaktadır ve ortalama uzunluğu 42, 45 sm dir. Omurilik atlasın kraniyel tarafından başlayarak 2. lomber vertebranın üst tarafına kadar uzanım göstermektedir. 30 spinal segmentten oluşmaktadır (8 servikal, 12 torakal, 5 lomber, ve 5 sakral). Omurilik distale doğru filum terminaleyi oluşturarak spinal kanal içerisinde dural sakın sonuna kadar ilerlemektedir.

Kauda Equina filum terminale ile birlikte kendi, foramenlerinden omurilik kanalını terk eden köklerden oluşmaktadır.

Dural sak (Teka) omuriliği ehate ederek kraniyal dura materin devamını oluşturmaktadır. Sakrumun ortasında sonlanmaktadır. Omuriliğin damarlanması tek ön anterior spinal arter ve

(15)

Beyin-Omurilik Sıvısı

Beyin- Omurilik Sıvısı lateral ve 4. ventriküllerin koroid pleksusunda üretilerek median apertura ve lateral aperturalardan subaraknoid mesafeye açılır. Şeffaf sıvı olan beyin-omurilik sıvısı beyin ve omurilik subaraknoid mesafesini ve iç boşluklarını doldurarak ısı, hidrostatik değimelerde ve mekanik etkilerden koruma görevi yapmaktadır.

BOS sıvısı komponentleri plazma komponentleri ile benzerlik göstermektedir. BOS sıvısının toplam hacmi 150ml-dir. Bu hacim batın içi basınçdan, epidural venlerin dolgunluk

derecesinden, ve bir kaç faktörden asılı olarak değişim göstermektedir. Carpenter ve ark. MRG bulgularına dayanarak bireysel BOS miktarının 42 ile 8 ml arasında farklılık gösterebildiğini kanıtlamışlar (21).

BOS sıvısı statik değildir, üretim ve emilime bağlı olarak miktarında anlık değişimler olabilir ve arteryollerin pulsasyonuna bağlı olarak spinal kanalda hareket etmektedir. Bu akımın amplitudu kraniyalden spinale doğru azalmaktadır, ortalama akış hızı ise torakal geçiş bölgesinde 0.4 ml/sistol olarak ölçülmektedir.

Spinal Sinirler

Her spinal sinir 2 spinal kökün birleşmesinden oluşmaktadır, anterior spinal sinir ve ya radix ventralis, posterior spinal sinir ve ya radix dorsalis.

İntervertebral kanal içerisinde spinal sinirlerin kısa gövdesinden bu dallar ayrılır: - ramus meningeus, dura materi innerve eden dal,

- ramus dorsalis, erector spinae kasını innerve eder. - ramus ventralis, en öndeki dal,

- ramus communicans albus, sempatik trunkusla anastomoz oluşturan dal

Posterior Longitudinal Ligaman:

Vertebraların korpusunun arka yüzeyine sıkı şekilde bağlıdır. Kraniyal bölgede bu ligaman kaudaldekine nazaran daha geniştir.

Bertram ve ark. çalışmalarına göre PLL 2 yapraktan oluşmaktadır. Derin yaprak

segmentaldır, intervertebral disk bölgesinde ve vertebra cisimlerinin posteriorunda onlara sıkı yapışıktır.

Ventral ramustan çıkan sinuvertebral dallardan innervasyonunu almaktadır. Faustmann ve ark. tarafından başarısız bel cerrahisi geçiren hastalarda yapılan çalışmada intervertebral disk

(16)

ve longitudinal ligamanlarda özellikle ağrı hissinden sorumlu tutulan miyelinli sinirlerin varlığını ortaya koymuşlar. Bunun yanı sıra dejeneratif disklerde PLL-den nukleus pulpozusa doğru uzanım gösteren sinirler de gösterilmiştir.

Yağ Dokusu

Eksternal Epidural Venöz pleksus yanı sıra epidural aralğın en önemli komponentlerinden birisi de epidural yağ dokusudur. Yağ dokusu omuriliğe ideal mekanik yastıkçık görevi yapmaktadır. Epidural aralığıa verilen ilaçlar için depo görevi de taşımaktadır. Epidural aralığa konulan elektrodların implantasyonu esnasında dura materi perforasyondan da korumaktadır.

Epidural aralığın yağ dokusu farklılık göstermektedir ve vücudun diğer bölgelerindeki yağ dokusu dağılımı ile her hangi bir ilişkisi bulunmamaktadır.

2.2 Endoskopik Anatomi

İnvaziv ve girişimsel endoskopik epidural muayene metodu olarak epiduroskopi epidural aralığın morfolojik yapılarını da gösterme özelliklerine sahiptir. Perkutan Endoskopik Minimal İnvazif yöntem olarak Epiduroskopi (EDS) spinal dura mater, vasküler yapılar, ligamentum flavum, longitudinal ligaman, sinir ve yağ dokusu gibi spinal anatomik yapıların uzaysal, renkli görüntüsünü alabilmek özelliklerine sahiptir.

Ancak epidural aralığın patolojik durumlarının endoskopik görüntülemesi literatürde çok azlık teşkil etmektedir.

2.2.1 Spinal Dura Mater

Endoskopik görüntüde spinal dura mater mavi-gri, ve ya gri-beyaz renkte, üzerinde ince damarları olan bağ dokusu şeklinde gözükmektedir. Spinal dura materin kalınlığı bakılan segmentten asılı olarak değişmektedir. Duranın gerginliği ve elastikliği “tentleme fenomeni” ile, biyopsi forsepsi ve ya epiduroskopun ucu ile duraya hafifce dokunularak kontrol edile bilir. Spinal dura mater epidural aralıkta navigasyon için bir landmark olarak kullanılabilir.

(17)

Kateterin ucunda görünen Spinal Dura Mater.

2.2.2 Yağ dokusu

Endoskopik görüntüde yağ dokusu parlayan beyaz görünümdedir. Yağ dokusu küçük kan damarları geçmektedir. İgarashi yaptığı çalışmasında epidural yağ dokusunun enflamatuar süreçlerde sinir dokusu ile birlikte granulasyon dokusu oluşmasına katıldığı bildirilmiştir (22). Reina ve ark. hem dura materin altında, hem de 2 dura yaprakları arasında çoklu adipoz okusunun varlığını göstermişler (23). Dorsal epidural alanda yağ dokusu miktarı öndekine nazaran daha çoktur.

2.2.3 Nöral Dokular

Enodskopik olarak sinir kökleri beyaz, hafif pembe-sarı renkte iz bırakan sinir kökü boyunca uzanım gösteren besleyici damarı da olan yapıdır. Sinir dokusunun mat renkte olması

granulasyon dokusu olması anlamına gelmektedir.

Sinir Kökü Epiduroskopik görünümü.

(18)

Sinir dokusunun epidural mesafede ayırt etmek kolaydır, ancak bazen fibrotik bantlarla karıştırıla bilir.

2.2.4 Ligamentum Flavum

Endoskopik olarak yüzeyinde vaskuler yapının olmaması ile ve beyaz-sarımsı rengi ile ayırt edile bilir.

2.2.5 Posterior Longitudinal Ligaman

Anterior epidural mesafenin endoskopik muayenesinde spinal dura materle birlikte posterior longitudinal ligaman da görülmektedir. Göreceli olarak dar olan anterior epidural spinal boşluk özellikle servikal ve torakal bölgelerde optimal olarak görüntüleme sağlamaktadır. Temel olarak spinal dura materle posterior longitudinal ligamanın ayırt edilmesi özellikle üzerindeki vaskuler yapıların olmaması ile mümkün olmaktadır.

Posterior Longitudinal ligament (şeklin sağ yarısındaki PLL, sol yarısındaki yağ dokusu).

(19)

Spinal dura mater ve posterior longitudinal ligament (Şeklin sağ yarsındaki Spinal Dura mater, sol yarısındaki PLL ).

Bir diğer yöntem ise “tenting fenomeni” dir. Spinal dura mater epiduroskopi kanülünün ucu ve ya bx forsepsi ile dokunulduğunda elastik olması ile PLL-den ayırt edile bilir.

2.2.6 Vaskuler yapılar

Kapakçıksız arteryev ve venöz yapılar epidural mesafeyi kuşatmışlar. Onlar

pulsasyonlarından kolayca ayırt edile bilri. Obsturkte venöz yapılar genelde fibrotik spinal kanal segmentlerinde görünmektedir.

İgarashi ve ark. araştırmalarında hamile kadınlarda epidural mesafenin epiduroskopik incelemesinde 1. trimestrden itibaren venöz yapıların hamile olmayanlara göre daha yaygın olduğu görülmüştür (12).

(20)

2.3 Endoskopik Patoloji

2.3.1 Patolojik Endoskopik Bulgular.

Bir çok spinal hastalıklar sonucu ve ya normal bireylerde spinal epidural mesafede bir takım morfolojik değişiklikler izlenmektedir. Epiduroskopi ile tespit edilebilen epidural patolojik ve anatomik değişikler arasında araknoidit, fibrozis, stenozis, iskemi, sinir kökü kompresyonu, perinöral ödem, obstrukte olmuş venler, kronik inflamatuar süreç, radiküloptai, sekestre disk fragmanları, kist ve ya tümörler sıralana bilir.

Son araştırmalara göre ağrıya dejeneratif değişikliklerin fonunda gelişen biyomekanik ve biyokimyasal süreçler neden olmaktadır. İlave olarak Ohlmarker ve ark. otolojik disk dokusu sinir kökü ile kontakta girdiği zaman gelişen immünolojik ve inflamatuar prosesleri gösteren immünohistokimyasal bir araştırma yapmışlar. Bu süreç herniye olmuş disk materyeline karşı gelişen bir immün hücresel yanıt reaksiyonudur (24). Kanda T-lemfositlere ve makrofajlara karşı gelişen monoklonal antikorlar bu görüşü desteklemektedir. İntervertebral disk

dokusunun gelişim esnasında immün sistemden ayrıldığı teorisine güvenerekten bu dokunun autoimün reaksiyonlara neden olması varsayılabilir. İlaveten Kuslich ve ark. yaptıkları çalışmada inflame ve ya irrite olmamaış sinir kökünün kompresyon ve ya retraksiyonlarında ağrıya neden olmadığı görülmüştür (25). Sinir kökleri foramende, fasetler ve ya disklerin etkisinden sıkışma durumunda ola bilirler ve bu durum sinir köklerinin mikrosirkülasyonunu etkileye bilir. Ancak disk materyeli sinir köküne dokunduğunda kimyasal olarak radikülit sürecini oluşturuyor. Bu olayların eşliğinde BOS akımı da bozular ve fibrinolizis de etkilenirse sinir kökünün beslenmesi bozulur ki, bu da sinir liflerinin ve hücrelerinin etkilenmesine yol açmaktadır.

Epidursokopi genelde ağrıya neden olan ventral ve dorsal epidural aralıklardaki patomorfolojik değişiklikleri incelemede olanak sağlamaktadır.

Adezyonlar

Sırt ağrısı ile baş vuran hastalarda adezyonlar ve ya adezif segmentler sıkca rastlanmaktadır. Adezyonlar epiduroskopi ve çıplak gözle de görüle bilen beyaz ve şeffaf epidural bağ dokusu yapılarıdır. İnce ve ya kaba yapılar olabilirler. Önemli olan hastanın ağrısına neden olup olmamalarıdır.

(21)

Epidural Adezyonlar

Epidural Adezyonlar Çalışmalarda adezyonların annulus fibrozustan proteoglikanların epidural mesafeye aktığı zaman geliştiği görülmüştür. Bu, epidural adezyonların cerrahi geçirmemiş olgularda da olabileceğini açıklamaktadır. Ventral epidural yaprak sessiz nosiseptörlerden innerve edildiklerinden bu reseptörlerin aktivasyon potansiyelleri de yüksek olduğundan serotonin, histamin, bradikinin, prostoglandin ve fosfolipaz A2 tarafından uyarılmadan mekanosensitif hale gelmeleri çok zordur. İlave olarak yırtılmış annulus fibrozisten epidural aralığıa doğru herniye olan nukleus pulpozusa karşı gelişen inflamatuar cevap da bu süreci hızlandırmış oluyor.

(22)

Fibrozis

Stenoz, instabilite ve herniye diske bağlı gelişen fibrozisler sık rastladığımız patomorfolojik değişikliklerdir. Lokal inflamatuar süreç üzerine nörojenik yapılar etrafında gelişen adezyon ve fibrozis lokal vasküler sirkülasyonu etkiler, ilave olarak osteofitler, protrüzyonlar de PLL-yi gererek ağrı gelişmesine katkıda bulunuyorlar. Sonuçta Endonöral kapillerlerin

permeabilitesi ve transmural basınçları artmakta, interstisiyel ödemi indüklemektedir. Bu ödematöz nöral dokular endoskopide kolayca görüle bilir. Avasküler, epidural adezyonlarla çevrili sinir dokuları şeklinde görülür.

Sinir dokusununun vasküler techizatı bozulduğundan beslenmesi de bozulmaktadır. Brown ve ark. çalışmalarında epidural mesafede basıncın 5-10mm Hg ve daha az artması durumunda enflamatuar süreçlerden etkilenen sinir dokularının kanlanması %20-30, kadar bozulduğu ve bu sürece karşı daha hassas olduğunu kanıtlamışlar (26).

(23)

Epidural fibrozis epiduroskopik görüntüleri.

Kronik inflamatuar süreç

Radikülitis.

Epidurit ve radikülit ednoskopik olarak ödematöz büyümüş doku yapılarıdır. Bu inflamatuar yapılar ağrı kaynaklarıdır. Bunun yanı sıra epidural granulasyon dokusu da görülmektedir, kapillerlerden zengin tamir dokusu ve fibroblastlardan zengin birleştirici doku olarak tanımlana bilir.

Çalışmalarda Fogarti kateterinin epidural aralığın sağlıklı segmentinde şişirilmesi sonucu ağrının oluşmaması, sadece bazen hipoestezi gibi duyuların geliştiğini açıklamıştır. Ancak inflamasyonlu segmentte mekanik etki hastalarda ciddi radiküler ağrılara neden olmuştur.

(24)

Radikülitis.

Epiduritis.

Epidural aralıktaki parsiyel ve ya total gelişen inflamatuar süreçtir, Enoskopik olarak şişme, kızarıklık, ve pozitif ağrı provokasyon testi ile karakterizedir. Young ve ark. (2001) kronik bel ağrısı olan hastalar üzerinde yaptıkları çalışmalarında tüm hastalarda epiduroskopik olarak epidural aralıkta inflamatuar süreçle karşılaşmışlar. Ancak epiduritis ile inflamasyon markerlerinden olan CRP ve Sedimentasyon yükseklikleri arasında bir bağlantı kkurulamamıştır.

(25)

Epiduritis

Araknoiditis. Spinal ve epidural adezyonları göstermek için geniş kullanılan bir terimdir. Halbu ki, araknoiditisi subdural olarak kaudal lifler ve sinir kökü kılıflarında gelişen prosese verilen isimdir. Day-a göre araknoiditis komplex etyolojiye sahip karmaşık nöropatik ağrı hadisesidir.

Araknoiditis

1978-de Burton araknoidit sürecini 3 aşamaya bölmüştür:

- İlk aşamada pia mater inflamedir, kaudal lifler ve sinir kökleri de hiperemiktir (radikülit).

- İkinci aşama fibroblastların proliferasyonu, dokuda kollajen fibrillerinin toplanması görülür, ödem yoktur, Sinir dokular kendi aralarında ve piya materle birleşirler.

(26)

- Üçüncü aşamada belirgin olarwak piya materin proliferasyonu, dens kollajen yapılarının birikmesi, atrofik ve ya isktemik sinir dokularında büzülme şeklinde enkapsülasyon süreçleri ile sonlanmaktadır.

Araknoidit ve perinöral sinir kılıfı fibrozisi sonrası spinal dura mater kalınlaşmakta, ve vaskülarizasyonu da artmaktadır. Disk protrüzyonları sonrası lokal venler kompreyona uğrayabilir, lokal olarak avasküler, ve dilate, tortüöz venöz yapıların olduğu bölge haline gelmektedir.

Diğer Endoskopik Bulgular

Ksantozis. Heavner ve ark. kronik ağrılı radikülopati hastalarında sarı pigment varlığı

şeklinde ksantozis bulgularını araştırmışlar (27). Bunlar perivaskülerdir, özellikle sinir kökü kılıfları etrafında olma eğilimindedirler.

Ligamentum Flavum Hipertrofisi. Sairyo ve ark. fibrozis ve skar dokusunun gelişmesi

ligamantum flavumun hipertrofisinden sorumlu olduğunu gösterdiler. Daha sonra ligamantum flavumda inflamasyondan sorumlu gen bulundu (28).

Ligamentum Flavumun Kisti. Nadirdir ve nadiren sinir kökü kompresyonuna neden olabilmektedir.

3. Epiduroskopik Ekipman ve Cerrahi Set

Spinal cerrahide Spinal Endoskopi yönteminin uygulanıma girmesi tanı bulgularının doğrulanması açısından ilerlemeler kayd etmiştir. Bunun üzerine epiduroskopinin çalışma kanülü ile bazı girişimler de yapılabilmektedir.

Epiduroskopiyi verimli bir şekilde kullanmak ve hasta güvenliğini sağlamak için bu invazif işlemi yapan kişinin bu yönde yeteri kadar teorik bilgi, el becerisi ve tecribesinin olması önemlidir. Bunun yanı sıra tanısal ve ya girişimsel tedavi yöntemlerinin uygulanması sonuçlarının başarılı olmasında hasta seçimi de çok önemlidir.

Son olarak invazif epiduroskopi girişiminde bulunmadan önce tam şekilde klinik ve fonksiyonel bir inceleme yapmak önemlidir. Hastane binasının yapısına bağlı olmayarak epiduroskopi anestezi ekibinin de olduğu, devamlı monitöreize edilebilen bir ameliyathane ortamında yapılmalıdır.

(27)

yapılmaya başladı. Modern endoskoplar esnek ve rijit yapılara sahiptirler. Görüntü iletme özelliklerine göre ise cam fiber ve video endoskoplar olarak tasarlanmışlar.

Genel olarak esnek endoskoplar organ yapılarını, mukozaları görüntülemek ve gerektiği durumlarda müdahele etmek imkanı vermektedir. Bu amaçlarla tıbbi teknoloji farklı çapta, uzunluklarda, çalışma kanülerinde ve fonksiyonda endoskoplar temin etmektedir. Bu nedenle farklı üreticilerin endoskop parçalarını kombine etmek imkansızdır.

3.1.1 Endoskopların yapısı ve fonskiyonları.

Endoskopun ilave borusunun iç yapısı metal band ve ya koillerden yapılmıştır. Borunun dış yapısı onun üzerini kaplayan kauçuk materyalden olulşmaktadır. Bu malzemeler ya bir-biri ile bağlanmıi ya da daraltıcı bir işlemi ile kapatılmıştır. Borunun bükülebilir bölümü

idareedilebilir kardanik eklemden oluşmuştur. Eklemler kontrol kabloları ile bağlanmıştır ve eklemin distal ucunu istenen yönde hareket ettirmek için tasarlanmıştır. Eklemler destekleyici sistem ile sarılmıştır. Bükülebilen kısım borunun tamlığını korumak için kauçuk malzeme ile kaplıdır.

Esnek endoskoplar için lens sistemi optik geridönüşü sağlamaktadır ve endoskopun iç yapılarını etrafdakilerden kapatmak için tasarlanmıştır. Endoskop yönetici kolda yerleşen çarklar vasıtasıyla istenen yönde bükülebilir.

Yönetici çarklar kontrol kabloları kısaltıp-uzatmakla hareket segmentinin distal kısmını hareket ettiriyor. Kontrol gövdesinde olan valvlı deliklerden endoskop borusunun içerisinden uzanan çalışma kanülleri mevcuut. bu çalışma kanüllerinden gerekliliği durumunda irrigasyon ve ya aspirasyon işlemleri de yapıla bilir.

(28)
(29)

olan fiberlerin birinin çapı 7-10 μm olmakla, toplam sayısı 60.000-dir. Bu çözünürlülüğün de 60.000 olması anlamına gelmektedir.

Parlaklılık ve renkli görüntü özel fiberlerle ötürülmektedir. Bu, ortalama çözünürlülüğün 240×180 olması anlamına gelmektedir. Görüntü ileten fiberler uyumlu paket halinde dizilmişler. Bu her fiberin giriş ve çıkış yerinde aynı lokasyonda olması anlamına geliyor. Görüntü piksel piksel özel yerleşmiş fiberler yardımıyla iletiliyor. Tersine, ışık iletilmesinden sorumlı fiberler bir uyum halinde dizilmemişler.

Piksel- piksel olarak görüntü iletilmesi. (KARL STORZ, Germany)

Görüntü açısı ve effekt.

Optik kurallara göre görüntü açısı ile büyütme faktörü arasında bağlantı vardır. Büyük görüntü açısı küçük büyütme anlamına geliyor. Endoskopun çalışma açısına dayanarak büyük çapı geniş ve parlak görüntü anlamına gelmektedir. Küçük görma açısı güçlü büyütme imkanı sağlamaktadır.

Görme açıları:

▬ 0° oblik ve direk görüntü

▬ 40 - 80° oblik ve ya önden görüntü ▬ 90° sağ açı ve ya lateral

▬ 110 - 120° retrograd ve ya arka görüntü

Esnek epiduroskop parçalarının spinal kanalda ilerleme esnasında anatomik yapılara zarar vermemesini sağlamalıdır. Bu, epiduroskopun en önemli özelliklerindendir. Her hangi bir gerginlik yaratmadan parçarların rahat biçimde hareketini sağlamak için kontrol kabloları çapı 300 μm-den daha az olmalıdır.

(30)

Epiduroskoplar dikkatli kullanma gerektiren ince tıbbi aletlerdir. Anatomik kıvrımlarda ve epiduroskopinin bükülme pozisyonlarında özellikle çalışma kanüllerinden aletlerin dikkatli sokulması ve kanülün ucundan çıkmadan açılmamasına dikkat edilmelidir. Laser fiberinin çalışma kanülüne sokmadan kanülün içini yakmaması için kusursuz, bozulmamış olmasını kontrol etmek gerekmektedir. Endoskop ucunda yerleşen lens aşırı mekanik darbelere karşı gevşeye ve ya aksı boyunca dönebilir. Lens aşırı ısı artmalarına karşı da hassas bir yapıya sahiptir. Önerilen ısı aralıkları 65-70 °C arasındadır. İstisnai durumlarda üreticiler 130 °C-ye kadar çıkılmasını önerirler.

Epiduroskopun aşırı bükülme durumlarında ışık iletilmesinden sorumlu fiberler aşırı kıvrımlarda iletkenlik bozulabilir. Bu da monitörde siyah noktalar şeklinde yansıyacaktır.

Zedelenmemiş fiber lifler. Görüntü iletilmesi %100 bozulmamış.

(31)

Defektli görüntü iletilmesi. Hala EDS için kullanılabilir.

Çok kullanışlardan sonra zedelenmiş fiber lifler. Görüntü iletilmesi bozuktur.

3.1.2 Epiduroskoplar

Epiduroskop diğer yöntemlerle ulaşılamayan epidural aralıkta olan patoloji süreçlerin incelenmesinde yardımcı görüntüleme yöntemidir.

Epiduroskoplar spinal endoskopi için tasarlanmış esnek, yeniden kullanılabilir, burkulmayan, belli bir rijitlik derecesine sahip fiberoskoplardır. Bu cihazlartın pürüssüz yüzeyi özellikle dar epidura aralıkta ilerlemelerine yardımcı oluyor.

(32)

Epiduroskopların farklı dış çapları 0.5 ile 3.8 mm, çalışma kanülleri ise 0.9 ile 1.5 mm arasında değişmektedir.

90 derecelik distal açılış açısı ve optimal proksimal görüntü büyütme ve distal lensinin 1mm-den daha ince olma özellikleri ile kaliteli görüntü alınabilir.

Mercek sistemi kamera sistemi ile bağlantılıdır. 3 çipli kamera sistemi görüntünün

kalitesinden sorumludur. Bu, renk, kontrast ve çözünürlüğün optimal alınmasında önemlidir.

(33)

Miniatür Epiduroskop (KARL STORZ, Almanya)

Miyeloskop (Myelotec, Inc. Roswell, GA, ABD)

Uluslararası pazarda spinal endoskopi amacıyla kullanılabiliecek farklu endoskop ve ya epiduroskop markaları mevcuttur. Her bir endoskop markasının dış çapları, çalışma kanülleri, görüntü iletme kalitesi, esnekliliği, endoskopun uzunluğu, yeniden kullanılabilirlik özellikleri farklı endoskop markalarının parçalarını kombine ederek kullanılmasını imkansız

(34)

Onarımlar

Çok dikkatli kullanılsalar da epiduroskoplar her kullanımla bir takım değişiklik, aşınma ve yıpranmalara maruz kalmaktadırlar. Klinik deneyimlere dayanaraktan hastanede kullanılan epiduroskopların hizmet süresi 3 yılı geçmiyor.

Esnek fiberoptik epiduroskoplar kompleks tıbbi teknik cihazlar olarak plastik, metal ve cam parçalarınından yapılan, su geçirmez olarak bağlanan hassas cihazlardır.

Temizleyici ajanlarla temasdan sonra yüzeyinin pürüssüzlüğü, metallerin elastikliği, zamanla kalitesini kayb ederek kullanılması zor hale geliyor. Alkol ve diğer amin türevleri ile

kontaktlardan sonra epiduroskopların plastik ve adhezif komponentleri dezinfektanların penetrasyonuna hassas hale geliyor.

Temizlenmesi ve Dezinfeksiyonu

Cihazın yeniden işlenmesinin önemli aşamalarından birisi onun temizlenmesidir. Güvenilir ve onaylanmış bir temizlenme aşamasından geçmeden başarılı sterilizasyon mümkün olamaz. Otomatikleştirilmiş temizlenme ve dezinfeksiyon tercih edilmelidir. Bu durumda zaman, ısı, kimyasallar ve mekanik güçler daha düzgün biçimde ayarlanabilmektedir.

Yeniden işlenme açısından cihazın transportu da dikkatlı sağlanmalıdır. Endoskopik ünite gerekirse demonte edilerek parçaları tek-tek elle temizlenmelidir.

Epiduroskopların yeniden işlenmesi sürecinde bu problemler yaşanabilir:

Otomatize edilmiş temizleme ve dezinfeksiyon öncesi yetersiz manüel pre-temizleme. Dezinfeksiyonda kullanılan çözelti kimyasal ajanların uyumsuzluğu,

(35)

Endo Termo Dizinfektor

Sterilizasyon

Epiduroskop sterilizasyonu esnasında tüm mikroorganizmler ve onların sporları elimine ediliyor ve virüs, plazmid ve DNA fragmanları temizleniyor. Dezinfeksiyon ve sterilizasyon arasında önemli teknik bir ayırım vardır. Sterilizasyonla bir milyon bakteriyel sporlardan bir tanesi bile kalmaması anlamına gelmektedir. Buhar modern kombine materyallerden yapılan tıbbi aletlerde kullanılmamalıdır.

Etilen Oksidle sterilizasyon

. Tıbbi cihazların ve materyallerin sterilizasyonunda kullanılabilir. Halbu ki, bu metod buhar ve ya sıcak gaz ile sterilizasyonu mümkün olmayan cihazlar için geçerlidir.

Etilen Oksid reaktif, yanar gaz olup hava ile patlayıcı özellikte karışım oluşturmaktadır. Bu nedenle inert gazlarla karıştırılması önemlidir. EO solunum yollarına irrite edici özelliği vardır. Bu protoplazmik toksindir ve kansere neden olabilir. EO-in üstün penetrasyon

özellikleri vardır ve bir çok mateyaller tarafından kolayca emilebilir. Sterilizasyon ısısı 50-60 °C arasındadır. EO gazı hücre, hücre komponentleri ve virüslerde olan tüm protein tipleri ile

(36)

etkileşime girerek onları geri dönüşsüz olarak inaktive etmektedir. Ayrıca EO kendi başına bakteri ve virüsleri yeteri konsentrasyonda olduğunda da etkilemektedir.

Plazma sterilizasyonu.

Tıbbi termolabil aletler için kullanıla bilir. İleride bir çok dezentavajları olan etilen oksid yönteminin yerini alacaktır. Bu yöntem düşük basınç altında yüksek frekansta hidrojen peroksidin stimülasyonuna bağlıdır. Bu peroksid plazması oluşturuyor. Bu göreceli olarak daha yeni soğuk sterilizasyon yöntemi olup ısı ve rütubete hassas materyallerin

sterilizasyonunda kullanılmıştır. Hidrojen peroksidin yüksek frekanslarda aktivleşmiş

molekülü sterilizasyon sürecinde önemlidir. Bu yöntem prionlara karşın etkin değildir. Klasik yöntemlere kıyasla radioaktiv, yüksek ısı ve toksik kimyasallarla çalışmadığından bir çok avantajları mevcuttur. Kullanışından sonra rezidü bırakmadığından enerji tasarrufludur ve çevre dostu sterilizasyon yöntemidir.

Kuru sterilizasyon yöntemi olması ve 45-50 °C arasında değişmesi, hızlı olması bu yöntemin epiduroskoplar açısından avantajlarıdır. Özellikle esnek, yeniden kullanılabilir epiduroskop aletleri için uygun sterilizasyon yöntemidir.

3.2 Çalışma İstasyonu

3.2.1 Ameliyathanede gereken teknik destek.

Epiduroskopi ünitesi teknik asistanın kontrolü altında olmalıdır. Epiduroskopi teknik asistanı aletlerin operasyondan önce kurmalı, parçaların tamlığından sorumludur. Bunun dışında EDS teknik asistanı tıbbi aletlerin temizliğinden ve sterilizasyonundan da sorumludur.

İşlemden önce asistan aletleri kurduktan sonra epiduroskopun steril olmayan kamera kayıt kısımlarını steril kısımlarıyla da birleştirmelidir. Kamera sisteminin sterilite sorununu çözmek amacıyla ışık kabloları steril plastik poşetin içerisine yerleştirilmelidir.

(37)

Çalışma İstasyonu (WorkStation) ve Operasyon düzeneyi.

Isıtılmış steril serum fizyolojik epiduroskopi kontrol paneli ile birleştirilmelidir. Bunu dışında hazırlık aşamalarından çalışma istasyonuna hasta verilerinin girilmesi, ışık parlaklığı,

büyütmesi, kontrast ve beyaz ayarının ayarlanması da önemidir.

Epidural mesafeye güvenli girişten sonra teknik asistan operatöre uygun aletleri sırasıyla vermeli ve epidural navigasyonda ona yardımcı olmalıdır. Bunun dışında teknisyen bazen C-kolu, SF irrigasyonu, laser ve Ultrasyon teknolojisini de ayarlamalıdır.

5.4.2 Gerekli aletler ve malzemeler.

Epiduroskop, ışık kablosu, ve kameras sistemlerini oluşturan dijital endo-kamera sistemi yanı sıra prosedürde kullanılacak bazı malzemeler steril cerrahi masa üzerine konulmalıdır.

Malzemer arasında lokal anestetikler, kontrast maddeler, cerrahi iğneler, enjektör ve SF, doku örneklemesi için transport kutuları, stileti de olan kateterler, elektrodlar, uzun, esnek forsepsler, laser fiberleri, serum ısıtıcısı bulundurulmalıdır.

(38)

3.3 Preoperatif değerlendirme.

İnvazif EDS işlemi yapmadan önce preoperatif değerlendirmenin bazı standartları

araştırılmalıdır. Klinik olarak ağrı kaynaklarının bulunması, yardımcı tanısal yöntemlerin de elde bulundurulması önemlidir. Multidisipliner yaklaşım (radyoloji, nörolojik, psikiyatrik, ortopedik, ve beyin cerrahi açısından) bu olgularda hasta seçimi ve sonuç olarak ağrı tedavisinde önemli kriterlerdendir. Bunun yanı sıra hasta bilgilendirilmesi, risklerin anlatılması gibi faktörler de önemlidir.

3.3.1. Preoperatif Öykü alınması, klinik muayene, ve anestezi bakısı.

Nosiseptif, nöropatik ve ya karışık tipli ağrıların ayırımında nörolojik muayene ve ayrıntılı anamnez alınması yardımcı ola bilir. Bunlardan gözle muayene, postür ve yürüyüş muayenesi, belin fonksiyonel olarak mobilliyinin muayenesi, perküsyonda ağrı, ve uyuşma, provokasyon testleri. Düz bacak germe testleri (Lasègue belirtisi), femoral sinir germe testi, Bragard belirtisi, Shober testi de yapılmalı olan testler arasındadır.

Muayene refleks durumunu da göstermelidir. Kök bası semptomları, miyelomalazi bulguları, spastisite, ataksiya, patolojik reflekslerin muayenesini içeren etraflı bakış yapılmalıdır.

Tıbbi tedaviyle geçmeyen ağrı sendromları mutlaka MRG ve ya BT ile onaylanmalıdır. İlave olarak diskografi, miyelografi, bazı durumlarda röntgen filmler de yapıla bilir. Bunlar hem ağrı kaynağının bulunmasında, hem de epiduroskopik navigasyon sağlanmasında cerraha kolaylık sağlamaktadır.

Ağrı hissi subjektif olduğudan hastanın emosyonel ve sosyel durumu da buna etkilemektedir. Ağrı değerlendirmesi ve belgelenmesi da hastanın preop değerlendirme, hazırlanması ve postop takipi açısından da önemli ve zor iştir. İşlemden önce hasta ile mevcut riskler baresinde konuşulması ve hastanın bilgilendirme yapıldıktan sonra bilgilendirme dosyasına imzasının alınması vaciptir.

(39)

Somatosensoriyel Uyarılma Potansiyelleri (SSUP, SSEP). Duyusal nörografi, Sönsorinöral yolaktaki patolojik süreçleri göstermede yarımcı yöntemdir. İnflamatuar süreçlerin, spinal kord kompresyon sendromları, büyüme, ve servikal miyelopati durumlarının ayırıcı tanısında faydalıdır.

3.3.3 Pozisyon verme.

Genelde prone pozisyonda yapılmasının yanı sıra EDS lateral pozisyonda da yapıla bilir. Sakrumun hoorizontal hizaya getirilmesi açısından masanın bacak kısmı azacık indirile bilir ve kalça altlarına yastık konulabilir.

Prone pozisyonda ayak baş parmakları içe bakar pozisyonda.

3.4 Anestezi Gözlemi

Anestezist anesteziden, hasta bilgilendirilmesinden, laboratuar testlerin

değerlendirilmesinden, analgezik prosedürün seçilmesi ve postoperatif bakımdan sorumludur. Kronik bel ağrısı olan hastalar kontrol grubu hastalarına nazaran daha komorbid hastalardır (29). Anestezi standartları işlemi boyunca mutlaka sağlanmalıdır. Gerektiği durumlarda hasta premedikasyon yapılmalıdır. (Midazolam 0.05mg -dan 0.1 mg/kg doza kadar İM ve ya Oral). Entübasyon olmadan sedasyon ve Serebral durum monitörizasyonu devamlıo yapılmalıdır (uyku halinin durumunu ve hipnotiklerin dozunu ayarlmaktan ötürü). Bu, özellikle epidural provokasyon testleri esnasında hastanın ağrı durumunun değerlendirilmesinde önemlidir.

(40)

İşlemden önce İV infüzyon için damar yolu açılmalı, kan basınçı monitorizasyonu için manşon takılmalı, EKG ve Oksigen satürasyonu monitorize edilmelidir.

4. Epiduroskopi Prosedürü

4.1 Epidural aralğın değerlendirilmesi

Sakral kkanala giriş S5 düzeyinde sakral hiyatustan olmaktadır. Sakral yaklaım ilk defa 1901 yılında Sicard ve Cathelin tarafından gösterilmiş ve 1909 yılında Stoeckle tarafından vajinal doğum esnasında kaudal blok için kullanılmıştır.

AP çapı Trotter (30) tarafından çalışılmıştır ve ortalama 5,3 mm olduğu bildirilmiştir. Ancak %5.5 olguda 2mm altında olan varyasyonları da vardır. Kanalın lateral uzanımı hacmine bağlı olarak 12- 65 ml arasında değişmektedir.

Çalışmalarında Lanier ve ark. tarafından spinal dura materle sakral hiyatusun apeksine kadar 19-75 mm arasında mesafenin olduğu bildirilmiştir.

2004 yılında Sekiguchi ve ark. 92 sakral hiyatus üzerinde yapılan araştırmada %42 olgunun hem sakral hiyatus, hem de sakral boynuzlar görülebildi. Ortalama sakral kanalın uzunluğu 6,0 mm idi. Çalışmanın en önemli sonuçlarından biri %3 olguda sakral hiyatusun kapalı olması idi.

Sakral hiyatus sakrokoksigeal ligaman tarafından kapalıdır. Kanal ponksiyonu esnasında introdüserle delinmelidir.

(41)

Vertebral kanal sakrum boyunca aşağı doğru uzanım göstermektedir ve sakral hiyatus düzeyinde sonlanmaktadır. Bu delik S5 vertebrasının posterior arkının olmaması hesabına formalaşmaktadır.

Sakrokoksigeal ligaman Literatürde epidural aralığın bulunması ile bağlı bir kaç metod mevcuttur. Seçilecek metod direnç azalması ve ya epidural aralıktaki negatif basınç metotlarıdır. Direnç azalması metodu introdüserin ligamentum flavumdan geçmesi zamanı basıncın aniden kayb olmasına esaslanır. C-kolu ile kotrol edilmesine rağmen bazen sakral hiyatusun bulunması deneyimli cerrah tarafından bile zorluklarla karşılanabilir. Price ve ark. (31) tarafından 200 hasta üzerinde yapılan, kaudal (sakral kanal hiyatus) ve lomber epidural yaklaşımların doğruluğunu

göstermeği amaçlayan nrandomize bir çalışmanın sonuçlarına esasen %93 lomber ve yalnız %64 kaudal epidural enjeksiyonlar düzgün şekilde uygulanmaktadır. Düzgün yapılmayan enjeksiyonların çoğu ciltaltı olanlardır. Kaudal enjeksiyonların %6-10-u intravenöz olanlar idi.

İntrodüserle SK membranın delinmesi.

(42)

Ponksiyon tekniği

Hasta prone pozisyonda masada yatmalıdır. Saha dikkatli dezinfekte edilmeli ve steril örtülerle örtülmelidir. Sakral hiyatus etrafı %1 Hidroklorid Mepivakain ile enjekte edilir. Sakral hiyatus üzerinde cilt bistüri ile delinerek İğne yaklaşık 45 derecelik açı ile intergluteal mesafeden 4 sm mesafe aralıda sakral hiyatusa yaklaştırılır. Sakrokoksigeal ligaman 18-gauge iğne ile perfore edildikten sonra iğne vertebral kanal düzleminde yönlendirilir.

Sakral hiyatusdan epidural aralığın bitiş noktasına kadar olan mesafe ortalama olarak 16 mm-dir. Bu nedenle iğneden introdüse göndermeden önce 2 ayrı seviyede aspirasyon testleri yapılmalıdır. Skopi ile introdüserin yeri kontrol edildikten sonra genişletici kılavuz telle birlikte çıkarılıyor. Bu noktada steril epiduroskop dikktatli bir şekilde epidural aralığa

(43)

4.2 Epidurografi

Klasik yöntemlerle ağrıya neden olan epidural patolojinin yerini tespit etmek çoğu zaman zorluklarla karşılanmaktadır. EDS epidural mesafenin bu patoloji

4.2 Epidurografi

Klasik yöntemlerle ağrıya neden olan epidural patolojinin yerini tespit etmek çoğu zaman zorluklarla karşılanmaktadır. EDS epidural mesafenin bu patolojiler açısından

değerlendirilmesinde klasik yöntemlere nazaran daha informatif olabiliecek bir tanısal metod olarak gelişmektedir.

4.2.1 Tanımlaması

Epidurografi kontrast maddenin epidural aralığa verilmesi ve aynı anda X-işınlarla bu aralığın görüntülenmesidir. Bu yöntemin yardımıyla bazı anatomik ve patolojik epidural değişiklikler vizualize edilebilir.

4.2.2 Endikasyonları

Epidurografi için endikasyonlar bunlardır:

- tanısal epidural anatomik ve patolojik yapılar

- kateter pozisyonunu görüntülemek, kateterin düzgün olmayan yerleşimini görüntülemek

- atipik lokal anestetik blokajın tanısı

- EDS zamanı epiduroskopun ve ya mikrocerrahi aletin yerleştiği seviye ve ventral ve ya dorsal lokalizasyon hakkında bilgi

- epidural yaklaşımın sonuçlarını değerlendirmek.

EDS yapmadan önce uygulanan epidurografiler epidural mesafenin anatomik ve ya patoloji yapısı ile ilgili bilgilenmemize yardımcı olabilir. Bazı yazarlar her epiduroskopik prosedürden önce epidurografinin yapılmasını önemle vurgulamaktadırlar. Bu yolla epidural septaları,

(44)

spinal kanal stenozun derecesini ve seviyeyi, epidural fibrozisi, adezyonların görüntülenmesi işlemden önce çok faydalıdır.

Kontrast Maddeler: İopamidol içeren, suda çözünebilen ajanlar kullanılmalıdır. Bu maddenin içeriği olan iodin adomları X-ışınlarını absorbe ediyor. Epidural mesafeye yayıldıktan sonra kontrast madde kana yayılarak böbrek yoluyla metabolik olmayan substrata çevirilerek vücuttan elimine ediliyor. 3,75 mg-dan fazla iodine enjekte edilmemelidir.

Ventral Epidurogram ve Dorsal Epidural mesafede Epiduroskop.

Tam dolum defekti gösteren Lomber Epidurogram.

4.3 Epidural İrrigasyon

(45)

İnterleukin-8 (İL-8), fosfolipaz A2, nörotropik hormonlardan Sinir Büyüme Faktörü (NGF), beyin kaynaklı nörotropik faktör (BDNF) kronik bel ağrısı patogenezinden sorumlu

mediyatörlerdir. Bunun yanı sıra irrigasyon kimyasal, immünolojik, ve ya inflamatuar faktörleri ortamdan temizlediğinden lokal fibrozisi de engellediği bildirilmiştir.

İrrigasyon hızı özellikle servikal ve ya torakal bölgelerde stenoz da eşlik ederse lokal ağrıya neden ola bilir. Bu durumlarda SF akış hızını düşürmek gerekmektedir. Lateral eksternal proksimal tüple aralığı yıkayan SF devamlı dışarı akıtılmalıdır. Her işlem esnasında önerilen irrigasyon için SF miktarı 85 mL-dir.

4.3.2 Epidural Basınç

Epidural aralığın basıncının ölçülmesindeki ana sorun ölçülen segmentin gerçek olarak tüm epidural aralığın basıncını gösteriğ göstermemesidir. Bu nedenlerden dolayyı aralığın infüzyonu esnasında infüzyon basıncı 60 mm Hg-dan fazla olmamalıdır. İntegre edilmiş transdüser sistemi yardımıyla devamlı epidural aralığın basıncı monitorize edilebilir. Epidural aralığın normal ve patolojik anotomisine dayanaraktan ortalama basınç aralığı 22 ila 85 mmHg arasında değişmektedir. O da bilinmelidir ki, dikkatli enjeksiyon epidural aralıktaki basınçta 50-70 mm Hg kadar yükselmelere ve hızlı, bolus şeklinde 10 mL SF enjeksiyonu 300 mm Hg kadar epidural basınç artışına neden olmaktadır.

4.4 Segmentlerle epidural inceleme

Epidural aralığın incelenmesi sırasında standartlar korunmalıdır. Epidural aralığın anatomisi ve hekimin el becerisinden asılı olarak epidural aralık sakral hiyatustan servikale kadar incele bilir. Genel olarak epiduroskopik muayene sırasında değerlendirilen seviyeler sakral ve lomber bölgelerdir. Buna neden bir çok hallarda patolojilerin daha çok lomber bölgelerde görüldüğü, epiduroskopun uzunluğunun lomber bölgeden daha ileriye gitmesine imkan vermemesi gibi durumlardır. Servikal ve torakal bölgelerin anatomisi değişkenlik gösterdiğinden ve epiduroskopun manipulasyonu daha zorlaştığından bu bölgelerin muayenesi daha ileri el becerileri gerektirmektedir.

Genel olarak epidural mesafenin dorsal yüzüne epiduroskop ilk giriş yerinden geçtiğinde ulaşılmış olur. Ventral epidural mesafinin bulunması bazen zor iş ola bilir. Alanın darlığı nedeniyle epiduroskopun bu aralıktaki manipülasyonları çok sınırlıdır, ancak epiduroskop ucunun 120-170 dereceye kadar eğilebilmesi epidural mesafede pozisyonu değiştirmesine imkan sağlamaktadır.

Muayene edilecek segmentin kolay incelenmesi açısından mikrocerrahi aletler ve ya laser yardımıyla adezyonlar ve fibrotik dokular temizlene bilir. Yoğun olmayan adezyonlar epiduroskop ucu ve ya SF irrigasyonu ile de demizlenebilir. Epiduroskop ve ya her hangi bir cerrahi aletin manipülasyonu mutlaka endoskopik görüntü ile kanıtlanmalıdır, aksi taktirde bekleneyen vasküler ve ya sinir- dura yaralanması görülebilir ve epidural aralık basıncı ağrıya

(46)

neden olabilecek artışlarına neden olabilir. Bu nedenle kör şekilde manipülasyonlardan kaçınılmalıdır. Bu konuda C-kolu ile lokalizasyonun kontrolü önemlidir.

4.4.1 Sakral Segmentin Muayenesi.

Sakrokoksigeal ligamananın S2-3 düzeyinde delinmesi epidural mesafenin plastik kılıftan görünür hale getirir. Bu aşamada minimal kanama görülebilir. Nadir durumlarda buranın osseoz stennozlarında manipülasyon zordur. Radyolojik ve endoskopik teyit bu aşamalarda dokulara ve epiduroskop malzemesine zarardan korumaktadır. S1 düzeyine ulaşıldığında epidural yağ ve bağ dokusu ligamentum flavumu oluşturmaktadır. Spinal dura mater genel olarak S1-L5 düzeyinde görülmektedir.

4.4.2 Lomber Segmentlerin Muayenesi

Endoskopik muayeneler esasen lomber bölgede yapılmaktadır. Bunun nedenleri: - tüm kraniyel lokalizasyonlu muayeneler önce lomber bölgeden geçmektedir. - alt bel ağrısı genel endikasyonlardan olduğundan ağrı kaynağının bulunması ve

tedavisi önemlidir.

- piyasadaki epiduroskopların çoğu ilkin olarak lomber bölge incelenmesi için tasarlanmıştır.

S1-L5 düzeyine ulaştığında hekim ventral, yoksa dorsal epidural mesafede çalışacağına karar veriyor.

4.4.3 Torakal Segment Muayenesi

Torakal epidural mesafe göreceli olarak daha dar olduğundan epiduroskopik görüntü bu bölgede daha kalitelidir. Bu nedenle irrigasyon sıvısının miktarı da azaltılmalıdır.

4.4.4 Servikal Segment Muayenesi

Yeni geliştirilen 90 sm uzunluktaki epiduroskoplar yardımıyla servikal bölgenin de endoskopik muayenesi mümkündür.

(47)

Prosedür sonlandırıldıktan sonra aralıkta her hangi bir yerde kanamanın olmamasından emin olunmalıdır. Epiduroskop ponksiyon yerinden dikkatli çıkarılmalıdır. Ponksiyon yeri sütüre edilmelidir. EDS sonuçları protokol edilmelidir. Endoskopik görüntülerin kaydının alınması da önemlidir.

İşlemden sonra hasta sedoanaljezinin etkisi geçinceye kadar hekim ve hemşire gözetimi altında olmalıdır. Postoperatif dönemde gözetim süresi önerilen 1 saattir. Taburculuk kriterlerini karşıladıktan sonra (stabil vital bulgular, yeme-içme toleransı, idrar çıkışının gözlenmesi, desteksiz yürüyebilmek) hastalar taburcu edilebilir.

Hastaların işlemden sonraki 24 saat içinde hekimle irtibatta olabilmek imkanı sağlanmalıdır. 1 gün sonra hasta muayene için gelmelidir.

4.6 Takip için Epiduroskopi

Epidural analjezik ağrı tedavisi süresince bazı olgularda endoskopik takip öneriliyor. Bazı epidural analjezi tedavisi ve laser adezyolizis ve ya skar redüksiyonu işlemlerinin takipi açısından önemlidir.

Endoskopik takip epidural aralığın açık olduğunu ve ya epidural kateterin yerleşim yerini gösteriyor. EDS sonrası dural defekt ve ya laser lezyonunun yerinin gösterilmesinde de faydalıdır.

5. Tedavi Stratejileri

ABD-de çalışamama ve doktor başvurusunun en sık nedeni kronik bel ağrısıdır. Literatürdeki diğer raporlara göre, yaklaşık nüfusun % 80'i hayatının bir noktasında kronik bel ağrısı

çekmektedir. Kronik bel ağrısı hastalarının her 10-da 1inde radikülopati tespit edilmektedir. Kronik bel ağrısı sendromlu hastaların büyük çoğunluğu yapılan tedavi yöntemlerinden memnun kalmamaktadırlar.

5.1 Patofizyolojik esası

Ağrı patofizyolojisinin anlaşılması nosisetpif ve nöropatik ağrıların diferensasyonundan geçmektedir.Nosiseptif ağrıda periferik ve santral nosiseptif nöronlar intakttırlar. Nosiseptif yapıların kronik stimülasyonu sinirlerde plastik ve geridönüşlü değişiklikler görülebilir. Nöropatik ağrı durumunda periferik ve santral nosiseptif reseptörlerde bir takım hasarlar gelişmektedir. Bu hasarlardan bir çoğu kalıcıdır ve uzun süre zarfında düzelmesi

Şekil

Tablo 1 VAS skorlaması. (42)
Tablo 4: Takip sürelerinde VAS skorlarının değişimi

Referanslar

Benzer Belgeler

Ocak 2007-Mayıs 2008 tarihleri arasında, lom- ber disk hernisine bağlı radiküler ağrı nedeniyle C kollu floroskopi eşliğinde transforaminal steroid uygulanan 125 hasta

İyi yönetişimin temel ilkelerinden biri olan hesapverebilirlik (accountability) kavramı gerek idari kuruluşların gerekse de özel sektör ve sivil toplum

Sonuç olarak konuşmacı gelişmekte olan ülkelerde daha ileri evre serviks kanseri görüldüğü için standart 3B brakiterapi tekniklerinin yanında IS gibi modifikas-

Açıkta yetiştirilen iki çilek çeşidinin bazı verim ve kalite özelliklerinin iki yıl süreyle incelendiği bu çalışmada; her iki çeşitte de verim değerleri

Sonuç olarak, Wilms tümörü nedeniyle tedavi gören iki olgumuzda aktinomisin D uygulamas›n› takiben geliflen yayg›n bat›n içi serbest s›v› komp- likasyonunun sar›l›k

Moffet ve ark., 92 hastayı randomize olarak bel okulu ve sadece egzersiz grubu şeklinde iki gruba ayırarak yaptıkları çalışmada 16 haftalık gözlem sü- resince ilk 6

Yetişkin yaş grubu ile karşılaştırıldığında genç yaşta bel ağrısı; benign ve malign tümörler, enfeksiyöz olaylar ve konjenital malformasyonlar gibi daha nadir

II. Osmanlı Devletin'de birden fazla gözlem evi kurulmuştur.. İlk olarak Hollandalı bir gözlükçü olan Hans Lippershey'in mercek yapımında kullandığı teleskop 1608