G
Giir
riifl
fl
A¤r›, hemen hemen her türlü hastal›kta insan›n en yayg›n fli-kayetlerinden birisidir. T›bbi durumlar ile kiflinin heyecansal, bilifl-sel ve psikososyal alanlar› aras›nda etkileflimler mevcuttur. Her-hangi bir hastal›ktaki görülen a¤r›n›n kifliler üzerinde ruhsal
iyi-lik durumunu etkiledi¤i gibi, ruhsal sorunlar› da ortaya ç›karmak-ta ve yaflam› etkilemektedir. A¤r›y› k›sacas› bir organizman›n bi-yopsikososyal denge ve uyumunun bozulmas›n›n göstergesi ola-rak özetleyebiliriz (1).
A¤r›n›n uzun süre devam etmesi ile kronikleflen veya halk aras›ndaki deyimiyle müzminleflen a¤r›n›n neticesinde,
genellik-19
Ö Özzeett
A
Ammaaçç:: Bu çal›flmada kronik a¤r›l› hastalar ile fibromiyalji sendromu (FMS) olan hastalar aras›nda depresyon düzeyleri ve a¤r› ile bafla ç›kma biçimle-ri aras›ndaki iliflkinin araflt›r›lmas› amaçland›.
G
Geerreeçç vvee YYöönntteemm:: Çal›flmam›zda 65 kronik a¤r›l› hasta ve 55 FMS'li toplam 120 hastan›n depresyon düzeyleri ve a¤r›yla bafla ç›kma becerilerine bak›l-d›. Hastalara A¤r›yla Bafla ç›kma Ölçe¤i, Beck Depresyon Ölçe¤i, Hamilton depresyon ve anksiyete ölçekleri, ve Vizüel Analog Skalas› uyguland› ve aralar›nda istatistiksel olarak anlaml›l›¤a t-testi ile bak›ld›.
B
Buullgguullaarr:: Çal›flmaya al›nan tüm hastalar›n depresyon düzeylerindeki artma ile birlikte çaresizlik tutumlar› da anlaml› olarak artmakta idi ve gruplar ara-s›nda a¤r›yla bafla ç›kma becerileri araara-s›nda anlaml› bir farkl›l›k bulunama-d› (p>0,05). Kronik a¤r›l› grupta kendi kendine bafla ç›kma ve bilinçli biliflsel giriflimler daha anlaml› iken (p<0,01), FMS'li grupta çaresizlik daha anlaml› olarak bulundu (p<0,01).
S
Soonnuuçç:: A¤r›, özellikle uzun sürmesi durumunda yayg›n ve önemli ruhsal so-runlara yol açabilmektedir. Hastalar›n bu durumla bafla ç›kma biçimlerini bilmesinin tedavi üzerine olumlu etki sa¤layaca¤› kanaatindeyiz. Bu yön-temleri ö¤renen hastalar, a¤r›yla birlikte daha verimli yaflayabileceklerdir. Bu konuda daha kapsaml› çal›flmalara gereksinim oldu¤unu düflünüyoruz. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52(1):19-21
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Fibromiyalji sendromu, kronik a¤r›, depresyon
S
Suummmmaarryy
O
Obbjjeeccttiivvee:: The purpose of this study is to investigate the relation between depression level and the ways of coping with pain in patients with fibrom-yalgia syndrome.
M
Maatteerriiaallss aanndd MMeetthhooddss:: In this study 65 patients with chronic pain and 55 patients with fibromyalgia syndrome (total 120 patients) were compared with their depression levels and the ability of coping with pain. Coping with Pain Questionnaire, Beck Depression Scale, Hamilton Depression and An-xiety Scale and Visual Analogue Scale were used on patients. It was exa-mined whether there was a relationship between the points of all this sca-les. Statistical evaluation of data was done by using t-test.
R
Reessuullttss:: There was a significant increase in helplessness which is parallel with depression levels of all patients (p<0.01). There was no significant re-lationship between the ways of coping with increasing pain (p>0.05). C
Coonncclluussiioonn:: Pain, especially when it continues for a long time can cause common and important psychological problems. There are publications which show that knowing the ways of getting rid of the chronic pain have a positive effect on treatment. The patients who learn positive ways of co-ping with pain can live more productively with it. This study has found out the need of more advanced studies in order to search how patients are ab-le to cope with the pain from different origins and investigate the relati-onship between the ways of coping with the pain and the ways of treat-ment. Turk J Phys Med Rehab 2006;52(1):19-21
K
Keeyy WWoorrddss:: Fibromyalgia syndrome, chronic pain, depression
Orijinal Makale / Original Article
Ercan MADENC‹*, Hasan HERKEN**, Erman YA⁄IZ*, Sema KEVEN*, Savafl GÜRSOY*
Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi *Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon, **Psikiyatri Anabilim Dallar›, Gaziantep
Y
Yaazz››flflmmaa aaddrreessii:: Dr. Ercan Madenci-Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal› 27100 Gaziantep Tel: 0342-3606060/7912 Faks: 0342-3365505 e-posta: drmadenci@yahoo.com KKaabbuull TTaarriihhii:: Ocak 2006
Kronik Ağrılı ve Fibromiyalji Sendromlu Hastalarda
Depresyon Düzeyleri ve Ağrı ile Başa Çıkma Becerileri
Depression Levels and the Ways of Coping with Pain in Patients with
Chronic Pain and Fibromyalgia Syndromes
le ruhsal bozuklu¤a neden oldu¤u ve sekonder olarak depresyon geliflti¤i bilinmektedir (1).
Osteoartrit (OA) ve Fibromiyalji Sendromu (FMS) gibi lokomo-tor hastal›klar› kronik a¤r›l› gurupta sayabiliriz. Bu hastal›klar fizik tedavi polikliniklerinde en s›k görülen hastal›klard›r (2). Bu tür hastal›klar gerek hekim gerekse hasta için bir zor bir durum ola-bilmektedir. Mesela OA'l› bir hastada tamamen düzelme durumu-nun olmamas› hissi yada duygusu hastalar üzerinde olumsuz bi-liflsel becerisizliklere ve çaresizli¤e sürükleyebilmektedir. Bu ço-¤unlukla hastan›n baflka çareler aramas›na, baflka hekimlere git-mesine veya t›p d›fl› çarelere bafl vurmas›na neden olabilmektedir. Kronik a¤r› ile bafla ç›kma üzerine yap›lan araflt›rmalar, a¤r› kliniklerinde çok yönlü yaklafl›m›n yararl› oldu¤unu ortaya koy-maktad›r. Deneysel bir çal›flma a¤r› ile bafla ç›kma beceri e¤itim program›n›n, diz OA'l› hastalarda psikolojik maluliyet ve a¤r›da anlaml› bir düzelme sa¤lad›¤›n› göstermifltir (3,4). A¤r› ile bafla ç›kma biçimlerinin bilinmesi, a¤r›l› durumlar›n tedavisi ve a¤r› davran›fl›n›n düzeltilmesi aç›s›ndan oldukça önemlidir (3,4). Gev-fleme (relaksasyon), biyolojik geri bildirim (biofeedback) ve hip-noz gibi yöntemler a¤r› ile bafla ç›kma becerisi için kullan›lmak-tad›r (5).
Olumlu bafla ç›kma yöntemlerinin güçlendirilmesi yan› s›ra olumsuz olan yöntemlerin belirlenerek söndürülmesi, a¤r› iletisi-nin azalt›lmas›, biliflsel yeniden yap›land›rma, fizyolojik uyar›lma-y› azaltmak için gevfleme e¤itimi, a¤r› davran›fl›na yönelik çevre-sel tepkileri düzeltme, analjezik ve psikoaktif madde kullan›m›n› azaltarak aktivite düzeyini artt›rma, özellikle kronik a¤r› bozuk-lu¤unun tedavisinde önemli ilkeleri oluflturmaktad›r.
Bu çal›flmada, kronik a¤r›l› hastalar ile FMS'li hastalar aras›n-da depresyon düzeyleri ve a¤r› ile bafla ç›kma biçimleri aras›naras›n-da- aras›nda-ki iliflaras›nda-kinin araflt›r›lmas› amaçland›.
G
Ge
er
re
eç
ç v
ve
e Y
Yö
ön
ntte
em
m
Çal›flma Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Poliklini¤ine baflvuran hastalar üzerinde yap›ld›. Hastalar iki farkl› grup içinde de¤erlen-dirildi. Birinci grup için daha önce OA nedeniyle takip edilen has-talar içinden bilgilendirilerek oluru al›nan 65 olgu kronik a¤r›l› grup olarak belirlendi. Bu gruba inflamatuar hastal›¤› olanlar (ro-matoit artrit, ankilozan spondilit gibi) al›nmad›lar. ‹kinci grup için de Amerikan College of Rheumatology (ACR) 1990 kriterlerine (6) göre FMS tan›s› konulan ve bilgilendirilerek oluru al›nan 55 hasta da FMS'li hasta grup olarak belirlendi. Toplam 120 hasta çal›flmaya al›nd›.
Çal›flmaya al›nan tüm olgular›n sistemik ve inflamatuvar gibi ek bir hastal›¤›n›n olmamalar›na dikkat edildi. FMS için özellikle yeni tan›s› konulan olgulardan seçildi. Uzun süredir FMS tan›s›y-la takip edilen veya antidepresan itan›s›y-laç atan›s›y-lan olgutan›s›y-lar çal›flmaya da-hil edilmediler.
Tüm olgular›n depresyon düzeyi ve a¤r› ile bafla ç›kma bece-rilerini ölçmek için, Beck Depresyon Ölçe¤i (BDÖ), Hamilton Dep-resyon ve Anksiyete Ölçekleri (HAM-D, HAM-A) ve A¤r› fliddeti için VAS (Vizüel Analog Skala), A¤r›yla Bafla ç›kma Ölçe¤i (ABÖ) uyguland›. Okuma yazma sorunu olanlara doktor taraf›ndan tes-tin doldurulmas› hakk›nda bilgi verildikten sonra test okunarak uygun cevaplar iflaretlendi. Ölçek puanlar›na göre her iki gurup karfl›laflt›r›ld› ve istatistiksel olarak anlaml› bir fark olup olmad›-¤›na t-testi ile bak›ld›.
Çal›flmada kullan›lan A¤r›yla Bafla Ç›kma Ölçe¤i, Kleinke tara-f›ndan a¤r›ya özgü duygulan›m ve davran›fl biçimlerini ortaya koymak amac›yla gelifltirilmifltir (4). Ölçe¤in Türkçe'ye uyarlan-mas›, geçerlilik ve güvenilirli¤i yap›lm›flt›r (7). Beck Depresyon Ölçe¤i, ise depresyon belirtilerinin fliddetini ölçmeye yarayan bir ölçektir (8). Türkçe'ye uyarlamas›, geçerlilik ve güvenilirlik çal›fl-mas› yap›lm›flt›r (9). Hamilton Depresyon ve Anksiyete Ölçekleri, hastada depresyonun ve anksiyetenin düzeyini ve fliddet de¤ifli-mini ölçmek ve tedavide ifllemi kolaylaflt›rmak için Williamss ta-raf›ndan gelifltirilmifltir (10). Ölçe¤in Türkçe'ye uyarlanmas›, ge-çerlilik ve güvenilirli¤i yap›lm›flt›r (11).
Vizüel Anolog Skala hastan›n hissetti¤i a¤r› fliddetini bir çiz-gi üzerinde iflaretlemesine yarar. VAS nispeten daha nesnel ve ölçülebilir bir de¤erlendirmeye olanak tan›yan bir ölçektir.
B
Bu
ullg
gu
ulla
ar
r
Çal›flma grubuna yafl ortalamas› 32,8 (20-49) y›l olan 55 FMS'li hasta ve yafl ortalamas› 37,5 (32-65) y›l olan 65 kronik a¤-r›l› olgu al›nd›. Çal›flmadan herhangi bir nedenle ayr›lan hasta ol-mad›.
FMS'li olgular›n VAS de¤erleri ortalama 85,32±3,4, kronik a¤r›l› olgular›n ise 81,12±4,7 idi. Her iki grubunda a¤r› düzeyleri oldukça yüksek de¤erde idi (Tablo 1). Kronik a¤r›l› olgular›n VAS de¤eri nispeten daha düflük olmas›na ra¤men istatistiksel olarak anlaml› bir farkl›l›k yoktu (p>0,05, Tablo 1).
Gruplar aras›ndaki psikolojik veriler karfl›laflt›r›ld›¤›nda; BDÖ, HAMA ve HAMD skorlar› FMS'li grup ile kronik a¤r›l› grup aras›n-da anlaml› bir farkl›l›k yoktu (p>0,05, Tablo 1).
ABÖ'nin alt ölçeklerinin karfl›laflt›r›lmas›nda; çaresizlik duru-mu FMS'li hastalar lehine, kendi kendine bafla ç›kma ve bilinçli bi-liflsel giriflimlerde bulunma tutumu ise kronik a¤r›l› hastalar üze-rinde anlaml› olarak yüksek bulundu (p<0,001, Tablo 2). T›bbi ça-re aramada ise her iki grupta anlaml› bir farkl›l›k yoktu.
T
Ta
ar
rtt››fl
flm
ma
a
Çal›flmaya al›nan kronik a¤r›l› hastalar beklenildi¤i üzere da-ha yafll› idi. ABÖ'nin alt ölçekleri yönünden FMS da-hastalar›n›n ça-resizlik de¤erleri kronik a¤r›l› hastalar›na göre anlaml› ölçüde
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52(1):19-21 Turk J Phys Med Rehab 2006;52(1):19-21 Madenci ve ark.
Kronik A¤r› ve Fibromiyaljide A¤r› ile Bafla Ç›kma Becerileri
20
F
FMMSS''LL‹‹ HHAASSTTAALLAARR KKRROONN‹‹KK AA⁄⁄RRIILLII HHAASSTTAALLAARR n
n:: 5555 nn:: 6655
O
Orrttaallaammaa MMaakkss.. MMiinn.. SSSS OrOrttaallaammaa MMaakkss.. MMiinn.. SSSS pp V VAASS 85,32 100 65 4,7 81,12 100 50 3,4 >0,05 B BDDÖÖ 29,3 38 15 5,3 25,8 40 20 3,2 >0,05 H HAAMMDD 24,3 33 12 3,2 21,2 38 17 2,9 >0,05 H HAAMMAA 21,1 30 10 3,3 19,2 32 12 3,9 >0,05
VAS: Vizüel Analog Skala, BDÖ: Beck Depresyon Ölçe¤i, HAMD: Hamilton Depresyon Ölçe¤i, HAM-A: Hamilton Anksiyete Ölçe¤i
yüksek bulunmufltu. Bu durum FMS a¤r›lar›n›n kronik a¤r›ya oranla daha süre¤en olmas›n›n yan› s›ra günlük yaflant›s›n› ve ha-yat kalitesini kesintiye u¤rat›c› özelli¤inin olmas›na ba¤lanabilir (12). Kronik a¤r›l› hastalar›n ise zaman içerisinde a¤r› ile yaflama-ya al›flmalar› ve bafla ç›kma çabalar›na ba¤l› olabilir. Karaca ve arkadafllar›n›n da kronik a¤r›l› hastalar ile migrenli hastalar› kar-fl›laflt›rd›klar›nda benzer sonuçlar bulmufllard›r. Migren türünde-ki a¤r›lar›n hastan›n bafla ç›kma biçimlerini olumsuz yönde ettüründe-ki- etki-lediklerini ortaya koymufllard›r (13).
Bilinçsel biçimler, a¤r› üzerine olan dikkati baflka yöne çevir-meyi, a¤r› duyusunu tekrar yorumlama, kendi kendine bafla ç›k-ma ve hayal etmeyi kullanç›k-mad›r. Bu tutumlar›n hepsi bilinçli bilifl-sel giriflim olarak tan›mlanmaktad›r (4). Kronik a¤r›l› hastalar›n kendi kendine bafla ç›kma ve bilinçli biliflsel giriflim tutumlar›na anlaml› ölçüde daha yüksek oranda baflvurmas› da bu hastalar›n süre¤en rahats›zl›klar›na zaman içinde uyum sa¤lad›klar›n› dü-flündürmektedir.
Biliflsel görüfle göre, depresyonda biliflsel çarp›tmalar rol oy-nar. Çaresizlik ile biliflsel çarp›tma bir tutum olarak ele al›nd›¤›nda anlaml› olarak iliflkili bulunmufltur (14). Çaresizlik hissi, seçici so-yutlama, afl›r› genellefltirme ve kiflisellefltirme ile birlikte giden bi-liflsel çarp›tman›n de¤erlendirilmesini de içerir (4). A¤r›n›n uzun süre devam etmesi, hastalar›n depresyon düzeylerini artt›rmakta ve çaresizlik tutumlar›nda da belirgin bir artmaya neden olmakta-d›r. Bu bulgular önceki çal›flmalarda da benzer biçimdedir (14,15). Çal›flmam›zdan ç›kan di¤er bir sonuçta a¤r›n›n kökeni ve tü-rü ile depresyon düzeyleri aras›nda herhangi bir iliflkinin bulun-mamas›d›r. K›sacas› her türlü a¤r› uzun süre devam ederse dep-resyona zemin haz›rlamaktad›r. Di¤er taraftan FMS'li hastalar›n depresyon ve anksiyete skorlar›n›n di¤er grup ile karfl›laflt›r›ld›-¤›nda anlaml› bir üstünlük olmamakla birlikte a¤r›yla bafla ç›kma biçimlerinin daha olumsuz yönde oldu¤unu ortaya koymaktad›r. Bireylerin a¤r› ile bafla ç›kma gibi bilinçli biliflsel giriflimleri bilmesinin tedavi üzerinde olumlu etki sa¤lad›¤›n› bildiren yay›n-lar mevcuttur (4,16). A¤r› ile bafla ç›kma biçimlerini ö¤renen has-talar, a¤r› ile birlikte daha verimli yaflayabilmektedirler (17).
Sonuç olarak a¤r›, özellikle uzun sürmesi durumunda yayg›n ve önemli ruhsal sorunlara yol açabilmektedir. Hastalar›n bu du-rumla bafla ç›kma biçimlerini bilmesinin tedavi üzerine olumlu etki sa¤layaca¤› kanaatindeyiz. Bu yöntemleri ö¤renen hastalar, a¤r›yla birlikte daha verimli yaflayabileceklerdir. Bu konuda daha kapsaml› çal›flmalara gereksinim oldu¤unu düflünüyoruz.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
ar
r
1. Özkan S, editor. Psikiyatrik T›p: Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi. ‹s-tanbul: Nobel T›p Kitabevi; 1993. s. 117-34.
2. Kayhan Ö. Fibromiyalji Sendromu. ‹stanbul: Tayf Ofset; 1993. 3. Kleinke CL. Patients preferences for pain treatment modalities in a
multidisciplinary pain clinic. Rehabil Psychol 1987;32:113-20. 4. Kleinke CL. How chronic pain patients cope with pain: Relation to
treatment outcome in a multidisciplinary pain clinic. Cognitive Ther Res 1992;16:669-85.
5. O¤uz H, editor. Romatizmal A¤r›lar. Konya: Atlas Kitabevi; 1992; s. 13-32.
6. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Golden-berg DL, et al. The American Collage of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the Multicenter Cri-teria Committee. Arthritis Rheum 1990;33:160-72.
7. Karaca S, Demir F, Aflk›n R, Herken H. A¤r› ile bafla ç›kma ölçe¤i ge-çerlilik ve güvenilirlili¤i. 5. Türk-Alman Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Kongresi, Antalya, Türkiye. 1996.
8. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961;4:561-71. 9. Tegin B. Depresyonda biliflsel flemalar. Hacettepe Üniversitesi
Psiko-loji bölümü. Doktora Tezi, 1980.
10. Williamss BW. A structured interview guide for Hamilton Depression Rating Scale. Arch Gen Psychiatr 1978;45:742-7.
11. Akdemir A, Örsel S, Da¤ ‹, Türkçapar H, ‹flcan N, Özbay H. Hamilton depresyon derecelendirme ölçe¤i'nin geçerlili¤i, güvenilirli¤i ve klinikte kullan›m›. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi 1996:4(4):251-9.
12. Madenci E, Gürsoy S, Ar›ca E, Keven S. Primer fibromiyalji sendrom-lu hastalarda yaflam kalitesinin Nottingham Sa¤l›k Profili ile de¤er-lendirilmesi. T Klin FTR 2003;3:11-4.
13. Karaca S, Demir F, Herken H, Demir O, Aflk›n R. Kronik a¤r›l› ve mig-renli hastalarda depresyon düzeyleri ve a¤r› ile bafla ç›kma beceri-leri. Düflünen Adam 1999;12(4):31-3.
14. Smith TW, Peck JR, Ward JR. Helplessness and depression in rheumatoid arthritis. Health Psychol 1990;9:377-89.
15. Güleç H, Sayar K, Topbafl M, Karakucak M, Ak ‹. Fibromiyalji send-romlu olan kad›nlarda aleksitimi ve öfke. Türk Psikiyatri Dergisi 2004;15(3):191-8.
16. Turk DC, Rudy TE. Assesment of cognitive factors in chronic pain: A worth while enterprice. J Consulting Clin Psychol 1986;54:760-8. 17. Keefe FJ, Caldwell DS, Martinez S, Nunley J, Beckham J, Williams
DA. Pain coping skills training in the management of osteoarhritic knee pain: A comparative study. Behavior Ther 1990;21:49-62. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52(1):19-21
Turk J Phys Med Rehab 2006;52(1):19-21
Madenci ve ark. Kronik A¤r› ve Fibromiyaljide A¤r› ile Bafla Ç›kma Becerileri
21
A
Alltt ÖÖllççeekklleerr FMFMSS''llii HHaassttaallaarr KrKroonniikk AA¤¤rr››ll›› HHaassttaallaarr TT tteessttii O
Orrttaallaammaa SSSS OOrrttaallaammaa SSSS
Kendi kendinle bafla ç›kma 25,33 7,11 34,51 8,33 5,45*
Çaresizlik 21,34 5,11 16,31 3,71 3,84*
Bilinçli biliflsel giriflimler 13,24 5,32 19,12 4,42 3,95*
T›bbi çare arama 15,67 3,12 16,65 4,34 1,13
*p<0,001
