Radyoloji Anabilim Dalı
KARACİĞER KİST HİDATİKLERİNDE 64 KESİTLİ
BT BULGULARI: US İLE KARŞILAŞTIRMALI BİR
ÇALIŞMA
UZMANLIK TEZİ
Dr. Şükran GÜLER
TEZ YÖNETİCİSİ
Yrd. Doç. Dr. Senem ŞENTÜRK
ÖNSÖZ
Uzmanlık tezimin her aşamasında ve uzmanlık eğitimim sürecinde yakınlığını ve desteğini gördüğüm, değerli bilgilerinden her zaman faydalandığım sayın danışman hocam Yrd.Doç.Dr. Senem ŞENTÜRK'e, Radyoloji Anabilim Dalı Başkanı sayın Prof.Dr. Aşur UYAR’a, değerli hocalarım Prof.Dr. Aslan BİLİCİ ve Doç.Dr. Yaşar BÜKTE'ye ve birlikte çalıştığım Radyoloji Anabilim Dalındaki tüm araştırma görevlisi arkadaşlarıma, ayrıca tezimin hazırlanmasında katkıda bulunan Dr. Delal AYÇİÇEK ve Dr. Zelal TAŞ’a, eğitimim boyunca desteklerini esirgemeyen eşim Dr. Süleyman GÜLER’e ve aileme teşekkürlerimi sunarım.
İÇİNDEKİLER Sayfa ÖNSÖZ...II KISALTMALAR...IV OLGU ÖRNEKLERİ...V TABLOLAR...VI ÖZET...VII ABSTRACT...VIII 1. GİRİŞ VE AMAÇ...1 2. GENEL BİLGİLER...3
2.1. Karaciğer Morfolojisi ve Anatomisi...3
2.2. Karaciğer Kist Hidatiği...9
2.3. Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografi...22
3. GEREÇ VE YÖNTEM...27
4. BULGULAR...30
5. RESİMLERLE OLGU ÖRNEKLERİ...35
6. TARTIŞMA...39
7. SONUÇLAR...44
KISALTMALAR BT : Bilgisayarlı tomografi
CoES : Co-elektrosinerezis
ÇKBT : Çok kesitli bilgisayarlı tomografi
DAS : Data Acquisition system: Veri Elde Etme Düzeni ELISA : Enzim bağımlı immunosorbant test
HÜ : Hounsfield Ünitesi IHT : İndirek hemaglütinasyon IEP : İmmünelektroforez testi IFA : immünfloresans testi
KH : Kist hidatik
KL : Kistik Lezyon
KE : Kistik Ekinokok
MR : Manyetik rezonans
PCR : Polimeraz zincir reaksiyonu
PAIR : Percutaneous Aspiration, Injection, Reaspiration PHT : Portal Hipertansiyon
US : Ultrasonografi
VKSS : Vena Kava Süperior Sendromu VKİ : Vena Kava İnferior
OLGU ÖRNEKLERİ
OLGU 1: Tip 1 KE, BT ve US bulguları OLGU 2: Tip 2 KE, BT ve US bulguları OLGU 3: Tip 3 KE, BT ve US bulguları OLGU 4: Tip 4 KE, BT ve US bulguları OLGU 5: Tip 5 KE, BT ve US bulguları
OLGU 6: US ve BT bulguları uyumsuz olan Tip 2 KE OLGU 7: Safra yollarına açılmış Tip 3 KE, BT bulguları
Tablo 1: Karaciğer segmentlerinin hepatik venlere göre ayrımı (Goldsmith-Woodburne) Tablo 2: Karaciğer segmentlerinin hepatik venlere göre ayrımı (Couinaud)
Tablo 3: Karaciğer segmentleri ve terminolojik tanımlanması
Tablo 4: KH lezyonlarında Gharbi ve WHO sınıflamalarının karşılaştırılması Tablo 5: WHO sınıflamasına göre Tip 1- 5 lezyon sayısı
Tablo 6: Lezyonların US sınıflaması ve BT bulguları
Tablo 7: KH lezyonlarının ÇKBT ve US bulgularının karşılaştırılması Tablo 8: Tip 1- 4 KH lezyonlarının BT’de ortalama dansiteleri (HÜ) Tablo 9: Komplikasyonlar
ÖZET
Karaciğer hidatik kist hastalığı ülkemizde ve özellikle Güneydoğu Anadolu Bölgesinde önemli bir sağlık sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır.Kist hidatik, genellikle yaşam boyu sessiz kalır, klinik belirti göstermez. Tanı çoğunlukla başka bir nedenle yapılan görüntüleme işlemleri sonucunda tesadüfen konur. Hidatik kist hastalığının aktivitesinin anlaşılabilmesi, tedavi yaklaşımı ve sonrası takiplerde sonografik inceleme yanı sıra BT bulguları oldukça değerlidir.
Bu çalışmada karaciğer kist hidatik lezyonları US ile Gharbi ve WHO’ya göre sınıflandırılıp, lezyonların US bulguları ÇKBT özellikleri ile karşılaştırıldı. Çalışmamıza
tespit edildi.
Lezyonların BT bulguları US özellikleriyle (WHO sınıflamasında kullanılan özellikler) ile karşılaştırıldığında 58 lezyonda (%93,5) birbiriyle uyumlu US ve BT bulguları saptandı. Dört lezyonda (%6,5) BT bulguları US sınıflaması ile uyumsuz olarak izlendi.
Lezyonların merkezinden dansite ölçümleri yapıldı. Tüm gruplar karşılaştırıldığında gruplar arasındaki dansite farklılığı anlamlı bulundu. Ayrıca gruplar kendi içlerinde birbirleriyle karşılaştırıldığında da aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı. Tip 1 lezyonların büyük bir kısmının su dansitesinde olduğu (ortalama 8 HÜ), inaktif tip 4 lezyonlarda dansitenin daha yüksek olduğu (ortalama 34,4 HÜ) saptandı. Ancak dansite ölçümlerinin hastalık aktivitesi ile tam olarak ilişkili olmadığı gözlendi.
Sonuç olarak ÇKBT’de KH lezyonlarının büyük bir kısmı doğru olarak sınıflandırılmaktadır. ÇKBT ve US bulguları yüksek oranda uyumludur. Farklı sınıflardaki lezyonların ortalama dansiteleri arasında anlamlı fark bulunmaktadır. İnsidental olarak BT’de saptanan bazı lezyonların az sayıda da olsa hatalı tiplendirilme olasılığı bulunmaktadır. Bu nedenle, karaciğer KH lezyonlarında BT bulgularının US bulguları ile birlikte değerlendirilmesi uygundur.
Anahtar Sözcükler: Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografi, Dansite, Kist Hidatik, Sınıflama, Ultrasonografi
ABSTRACT
Liver hydatid disease is an important health issue in our country and Southeast Anatolia Region. Hydatid cysts are usually silent, and they do not show any clinical manifestation. The diagnosis is generally incidental during diagnostic procedured performed for other reasons. Sonography and CT findings are crucial to understand the activity of hydatid cysts, to determine treatment options, and to follow-up the response to treatment.
In this study, we classified liver hydatid cysts sonographically according to Gharbi and WHO, and we compared US and CT findings of the lesions. We included 62 lesions of 36 patients, 30 female and 6 males. The ratio of female patients was 83%.
When CT findings and sonographic characteristics (features used in WHO classification) were compared, US and CT findings were consistent in 58 patients (93,5%). Four lesions (6,5%) had incompatible US and CT imaging findings.
CT densities of all lesions were calculated from the centre of the cyst. When all lesions were compared, the mean density differences between lesion groups were statistically significant. When the groups were compared individually with each other, density differences were also significant. Most of the type 1 lesions had water density (mean 8 HU), and inactive type 4 lesions had higher densities (mean 34,4 HU). However, density values were not completely related to the disease activity.
In conclusion, most liver hydatid cysts can be correctly classified with MDCT. US and MDCT findings of hydatid cysts are highly consistent. There is significant difference between mean densities of different lesion types. Although uncommon, some hydatid cyst lesions, incidentally discovered on CT, can be misclassified. Thus, CT findings of liver hydatid disease should be evaluated with sonography findings.
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Karaciğer hidatik kist hastalığı ülkemizde ve özellikle Güneydoğu Anadolu Bölgesinde önemli bir sağlık sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde paraziter hastalıklar halk sağlığı açısından önemli bir problem oluşturmaktadır. Bütün dünyada insan ve hayvan sağlığını tehdit eden kistik ekinokok (KE) Türkiye’deki paraziter zoonozların en önemlilerinden biridir (1, 2). Kist hidatik (KH), genellikle yaşam boyu sessiz kalır, klinik belirti göstermez. Tanı çoğunlukla başka bir nedenle yapılan görüntüleme işlemleri sonucunda tesadüfen konur. Kistlerin yaklaşık %50-70’i karaciğerde yerleşir (3). Klinik belirti verenlerde künt sağ üst kadran ağrısı en sık görülen yakınmadır. Halsizlik, ateş, dispepsi ve bulantı nonspesifik bulgulardır. Komplike olmuş hidatik kistlerde ateş ile birlikte, sarılık, nadiren anafilaktik reaksiyon görülebilir (3, 4, 5). Tanıda görüntüleme yöntemlerinden özellikle ultrasonografi (US) ve bilgisayarlı tomografi (BT) kolay ulaşılan ve ilk uygulanması gereken metodlardır (6,7,8). Bazı merkezlerde tanıda ve tedavi takibinde manyetik rezonans (MR) görüntüleme de kullanılmaktadır (7,9).
Kist hidatik tanısında; parankimal organ ve ekstremite yumuşak doku tutulumlarında radyasyon içermemesi, ucuz olması, yaygınlığı ve kısa zamanda sonuçlanması nedeniyle ilk tercih edilen radyolojik yöntem US’dir (10,11).
BT radyolojik araştırma açısından değerli bir metoddur. Hastada klinik, biyokimyasal ve radyolojik olarak kist hidatik şüphesi varsa hastalığın yayılımı, preoperatif değerlendirilmesi ve komplikasyonlarının saptanmasında BT yüksek oranda tanı koydurucudur. İntravenöz (IV) kontrast madde KH tanısı için gerekli değildir. Fakat KH komplikasyonlarını göstermede yardımcıdır (12, 13, 14, 15, 16).
MR görüntüleme de çeşitli merkezlerde değişik evrelelerindeki hidatik hastalığının tanısında ve tedaviye cevabının değerlendirilmesinde kullanılmaktadır (9, 17).
Hidatik kist hastalığı bulgularının sonografik olarak kolaylıkla ayırt edilebilmesi, hastalığın aktivitesinin sonografi ile anlaşılabilmesi nedeniyle tedavi yaklaşımı ve sonrası takiplerde US oldukça değerlidir. Bu nedenle kist hidatik lezyonları sonografik olarak sınıflandırılmaktadır (10, 11).
Kistlerin US özellikleri günümüze dek değişik yazarlar tarafından tanımlanmıştır. Bunlardan en çok kullanılanı 1981 yılında Gharbi tarafından yapılmış olan sınıflamadır. Bu sınıflamaya göre tip 1 lezyonlar saf sıvı kolleksiyonu, tip 2 lezyonlar duvarı ayrılmış sıvı kolleksiyonu, tip 3 lezyonlar septalı/ multiloküle sıvı kolleksiyonu, tip 4 lezyonlar heterojen yapıda kitle, tip 5 lezyonlar kalsifiye, kalın duvarlı kitle olarak görülür (11). Fakat Gharbi sınıflamasında bir takım sorunlar olup, bu sınıflamada basit kist-tip 1 KH ayrımı yapılamayan lezyonlar sınıflandırılmamış, hastalığın patogenezi ve aktivitesi sıralama olarak sınıflamaya tam yansıtılmamıştır.
2002 yılında Dünya Sağlık Örgütü (WHO) parazitin canlılığını ve hastalığın aktivitesini esas alan bir sınıflama yayınlamıştır. Bu sınıflamada parazit aktif, inaktif veya transizyonel safhada olabilir. Transizyonel safha (KE 3) Gharbi tip 2’ye benzer. Aktif safhada KE 1 sınıfı Gharbi tip 1’e, KE 2 sınıfı Gharbi tip 3’e benzer özellikler taşımaktadır. İnaktif safhalar olan KE 4 ve KE 5 sırasıyla Gharbi tip 4 ve 5 ile uyumludur (10). WHO sınıflamasında ayrıca kist hidatik için patognomonik özellikler taşımayan anekoik içyapılı, belirgin duvar yapısı bulunmayan kistler, kistik lezyon (KL) başlığı altında sınıflandırılmaktadır.
Bu çalışmada karaciğer kist hidatik lezyonlarını US ile Gharbi ve WHO’ya göre sınıflandırıp, lezyonların çok kesitli bilgisayarlı tomografi (ÇKBT) bulgularını US özellikleri ile karşılaştırdık. Lezyonların BT dansite ölçümlerini karşılaştırarak, dansite ölçümünün sınıflar arasında farklılık gösterip göstermediğini ve hastalık aktivitesiyle ilişkili olup olmadığını araştırdık.
2. GENEL BİLGİLER 2.1. KARACİĞER MORFOLOJİSİ VE ANATOMİSİ
2.1.1. Embriyoloji: Embriyonel hayatın üçüncü haftasında düodenum taslağının (hepatik divertikül gelişir) ventral tarafında karaciğeri oluşturmak üzere bir çıkıntı oluşur ve mezenteryum içinde öne ve yukarıya doğru büyümeye başlar. İnce boru şeklinde olan bu çıkıntı kranial ve kaudal olmak üzere iki kısma ayrılır. Kranial kısmından karaciğer gelişirken, kaudalinden safra kesesi oluşur.
2.1.2. Histoloji ve Fizyoloji: Karaciğerin protein, safra lipidleri ve üre sentezi, protein ve safra sekresyonu gibi birçok fonksiyonu vardır. Karbonhidrat, yağ ve protein metebolizmasını kontrol eder. Total kan akımının %20- 30’u karaciğeredir. Karaciğer ayrıca Kupffer hücreleri aracılığı ile immünolojik cevaplara aracılık eder. Önemli ölçüde rejenerasyon kabiliyeti vardır.
Karaciğerin histolojik olarak en küçük birimi asinüslerdir. Bir asinüsün merkezinde, terminal hepatik arteriol, portal ven, safra kanalcıkları (Portal triad), lenf damarları ve sinirler, çevresinde ise hepatositler bulunur. Asinüsün periferinde birkaç asinüsü birden drene eden hepatik venler bulunmaktadır. Asinüs merkezinin kenarlarında bulunan hepatositler metabolik olarak aktiftir ve glikojen depolaması ile yağ formasyonu yapar.
Hepatik parankimal hücreler (hepatositler) portal triaddan itibaren uzun paralel zincirler şeklinde uzanım gösterir ve her iki çift hepatosit arasında bir safra kanalikülü bulunur. Ayrıca hepatik zincirler arasında geniş vasküler sinüzoidler bulunur. Hepatositler kare şeklindedir. Sinüzoidler endotelyal hücreler ile döşelidir. Sinüzoidler ve endotelyal hücreler arasında karaciğerin hepatik sistemini birbirine bağlayan disse aralığı olarak adlandırılan, ekstraselüler bir boşluk vardır. Sinüzoidler portal venlerden başlar ve hepatik venlerde sonlanır. Ancak terminal hepatik arterioller de sinüzoidlerin içine girmektedir. Böylece sinüzoidal kanal portal ve hepatik arteriollerin bir karışımı olur ve hepatositler için beslenme ve oksijenlenmeyi sağlar.
Pıhtılaşma faktörleri ve fibrinojen gibi çok yaşamsal proteinler karaciğerde sentezlenmektedir. Ayrıca kolesterol, fosfolipid ve üre karaciğerde sentezlenirken, safra
asitlerinin sekresyonu karaciğerden olmaktadır. Hepatositler proteinlerini sinüzoidal kana, lipidleri (safra asitleri, lesitin, kolesterol), safra kanaliküllerine sekrete ederler.
2.1.3. Topografik Anatomi: Karaciğer üst abdomenin büyük kısmını dolduran kapsül ile çevrilidir (glisson kapsülü) ve erişkindeki en büyük visseral organ olup, yaklaşık 1500 gram ağırlığındadır. Normal boyut ve şeklinin birçok varyasyonu mevcuttur. Karaciğer iki lob ve sekiz segmente ayrılır. Sağ lob çoğu kez sol lobdan daha büyüktür. Sıklıkla kadınlarda görülen riedel lobu sağ lobun kaudal bir uzanımıdır. Ender görülen bir varyasyon olmakla birlikte klinik önemi hepatomegali ile karıştırılmasıdır.
Sol lobun şekli ve boyutu oldukça değişkendir. Orta hatta doğru değişik derecede uzanım göstermekte ve bazen karın sol yan duvarına kadar uzanabilmektedir. Karaciğer sağ lobun altında önden arkaya doğru kolonun hepatik fleksurası ve sağ böbrek bulunur. Bu yapıların medialinde safra kesesi ve arkada duodenum yer alır. Sol lobun alt yüzüne midenin küçük kurvaturu ve ön duvarı komşudur. Karaciğerin üst yüzü sağ akciğerin ve karın ön duvarının altındadır. Sol lob ise kısmen kalbin ve sol akciğerin altındadır. Vena kava inferior fossası, safra kesesi fossası ve diyafragma ile direkt teması olan çıplak alan (bare area) dışında, karaciğer periton ile sınırlıdır (18, 19).
2.1.4. Karaciğerin Segmental Anotomisi: Karaciğerin geleneksel anatomik bölümleri, visseral yüzündeki ‘’H’’ şeklinde external işaretlere dayanır. ‘’H’’ nin lateral bacağı, safra kesesi fossası ile vena kava inferior (VKİ) sulkusu arasını birleştiren çizgi tarafından oluşturulur. ‘’H’’ nin medial bacağını ligamentum venozumun fissürü oluşturur. ‘’H’’ nin yatay çizgisini porta hepatis oluşturur. Sol lob falsiform ligament ve ligamentum teres ile ligamentum venozum fissürlerinin solunda kalır.
Kuadat lob, porta hepatisin önünde kese fossası ile ligamentum teres fissürü arasındadır. Kaudat lob, karaciğerin visseral yüzünde VKİ sulkusu ile ligamentum venozum fissürü arasındadır. Karaciğerin sağ ve sol lobundan ayrı bir yapı olarak düşünülmelidir. Her bir lobdan da vasküler olarak kanlandığı gibi venöz drenajı birçok küçük venler tarafından direkt olarak VKİ’ye olur. Bu farklı anatomik durum nedeniyle bazı diffüz parankim hastalıklarında bu lob rölatif olarak korunur. Kaudat lobun uzantısı ana portal ven bifürkasyonunun hemen üstüne lokalizedir. Ligamentum venozum kaudat lobu, önündeki sol lob lateral segmentinden ayırır.
Karaciğer iki lob ve 8 segmentten oluşmaktadır. 1957 yılında Goldsmith ve Woodburne hepatik venlerin dağılımını temel alarak karaciğerde segmental anatomiyi açıklamışlardır (Tablo1). Daha sonra Fransız araştırmacı Couinaud, portal dalları ve
segmental tanımlama yapmıştır (Tablo 2).
Tablo 1: Karaciğer segmentlerinin hepatik venlere göre ayrımı (Goldsmith-Woodburne)
Orta hepatik ven Sağ ve sol lobu birbirinden ayırır
Sol hepatik ven Sol lobu lateral ve medial segmentlere ayırır Sağ hepatik ven Sağ lobu anterior ve posterior segmentlere ayırır Kaudat lob ayrı bir segment olarak kabul edilmiştir
Tablo 2: Karaciğer segmentlerinin hepatik venlere göre ayrımı (Couinaud) Orta hepatik ven Sağ ve sol lobu birbirinden ayırır
Sağ hepatik ven Sağ lobu medial ve lateral sektörlere ayırır Sol hepatik ven Sol lobu lateral ve medial sektörlere ayırır
Couinaud’ın tanımlamasında her sektör sağ ve sol portal dallar kullanılarak hayali bir transvers çizgi ile anterior ve posterior segmentlere ayrılır. Bu 8 segment ön bakı açısından saat yönünde, kranio-kaudal açıdan VKİ'den başlayarak ters saat yönünde numaralandırılmıştır (Şekil 1). Goldsmith ve Woodburne'ün yapmış olduğu tanımlamada segmentler, Couinaud sınıflamasında sektörlere karşı gelmektedir. Burada dikkat edilmesi gereken bir gerçek ise, Amerikan literatürünün in vivo gerçeklere, Fransız literatürünün ise kadavra gerçeğine dayanmış olmasıdır. Daha sonra Bismuth adlı araştırmacı bu iki tanımlamayı birleştirerek, segment 4’ü sağ ve sol portal ven dallarıyla süperior ve inferior segmentlere ayırmıştır. Tablo 3, bu üç tanımlama ve birbirlerine karşı gelen anatomik segmentleri göstermektedir. Şekil 2’de Bismuth sistemine göre karaciğerin segmental anatomisi BT görüntüleri üzerinde gösterilmektedir.
Şekil 1. Karaciğer anatomik segmentleri.
Tablo 3: Karaciğer segmentleri ve terminolojik tanımlanması Anatomik
subsegmenler
Terminoloji
Couinaud Bismuth Goldsmith -Woodburne
Kaudat lob I I Kaudat lob
Sol lateral superior
subsegment II II
Sol lateral segment Sol lateral inferior
subsegment III III
Sol lateral segment Sol medial subsegment IV
IVa, süperior IVb, inferior Sol medial segment Sağ anterior inferior
subsegment V V Sağ anteriorsegment
Sağ anterior superior
subsegment VIII VIII Sağ anteriorsegment
Sağ posterior inferior
subsegment VI VI
Sağ posterior segment Sağ posterior superior
Şekil 2: Bismuth sistemine göre karaciğerin segmental anatomisi
2.1.5. Vasküler Anatomi: Portal venöz sistem, karaciğerin kesitsel planlarının ayrımında önemli bir belirleyicidir. Ana portal ven, hepatoduodenal ligament içinde seyrederek yukarı ve hafifçe arkaya doğru, porta hepatisin sağında uzanmaktadır. Porta hepatiste, VKİ’nin ön yüzeyine yakın komşulukta geçer. Daha sonra sağ ve sol portal venler olmak üzere iki dala ayrılır. Sağ portal ven sola göre geniş olup, anterior ve posterior olmak üzere iki dala ayrılır. Anterior dalı ön abdomen duvarına oldukça yakın ve paralel bir seyir göstermektedir. Diyafragmaya yaklaştıkça çapları küçülür. Sağ portal ven, sağ lob ve kaudat lobun lateral yüzünü besler. Sol portal ven transvers olarak sola doğru seyir gösterir ve önce medial kaudat lob dalını verir. Daha sonra ligamentum teres fissürüne doğru anteriora yönelir. Ve sol lobun lateral ve medial segmentlerine dallar verir.
Üç ana hepatik ven vardır. En büyüğü olan sağ hepatik ven, VKİ’ye sağ lateral kısımdan katılır. Orta hepatik ven, VKİ’ye ön ya da sağ ön kısımdan katılım gösterir. Hepatik venler diyafragmaya yaklaştıkça genişlerler. Sağ hepatik ven posterior ve anterior superior lobu drene eder ve sağ portal venin ventral ve dorsal dalları arasında seyreder. Sağ lobun anterior ve posterior segmentlerini birbirinden ayırır. Orta hepatik ven sağ lobu sol lobdan ayırır, sağ lob ve kaudat lobu drene eder. Sol ve orta hepatik venler genellikle birleşerek VKİ’ye katılırlar.
Karaciğeri besleyen hepatik arter çölyak trunkustan ayrılır. Hepatik arter, porta hepatiste sağ ve sol olmak üzere iki dala ayrılır. Arteria hepatika dekstra sağ lobu, arteria hepatika sinistra sol lobu besler. Her iki hepatik arter dalı, karaciğerin segmentine giden dallar verirler.
2.1.6. Hepatik Ligament ve Fissürler: Karaciğerin iki önemli ligamenti vardır. Falsiform ligament parasagital düzlemde umbilikusa doğru uzanırken diğer ligament (ligamentum teres) falsiform ligamentin umbilikal başlangıç kısmıdır. Oblik fissür veya safra kesesi fissürü, sağ ve sol lobu birbirinden ayrıdır. Sagital fissür veya ligamentum teres fissürü, sol lobu lateral ve medial segmentlere ayırır. Koronal fissür veya ligamentum venozum fissürü ise daha önde sol lobun medial ve lateral segmentleri ile kaudat lob arasındadır (20, 21, 22, 23).
2.1.7. Ana ve İntrahepatik Safra Yolları: Ana safra kanalı portal venin sağ anterolateralinde seyreder. Genellikle 8 mm çap üst limit olarak kabul edilir. Yaşlılarda ve kolesistektomililerde 9- 10 mm olabilir. Sağ ve sol hepatik kanalların birleşim yeri, sağ ve sol portal ven ayrım noktasının hemen önünde yer alır. İntrahepatik safra yolları, portal ven dağılımının hemen önünde ince kanallar olarak izlenir. Ventral ve dorsal safra yolları sağ hepatik ve portal ven önünde, sağ hepatik kanalı oluşturmadan önce karşı gelen portal dallara paralel seyreder. Sol safra kanalı genellikle sol portal venin umbilikal bölümünün sağ lateral yüzü boyunca seyir göstermektedir. Daha sonra bu damarın transvers kısmında anteriorda görülür. İntrahepatik safra yolları BT kesitlerinde ektazik olduğu durumlarda görüntülenebilir. Ancak periportal yağlı alan ile karıştırılmamalıdır.
2.2.KARACİĞER KİST HİDATİĞİ
2.2.1. Genel Bilgiler
Kist hidatik hastalığı tarım ve hayvancılığın yaygın olduğu ve koruyucu hekimliğin yetersiz kaldığı ülkemizde sık görülen bir paraziter hastalıktır. En yaygın Echinococus türü olan E. granulosus, ilk kez köpeklerde 1695 yılında Hartman tarafından bildirilmiştir. Hastalığa Echinonococcus cinsine bağlı değişik türler neden olmaktadır. Bunların:
-Echinococcus granulosus -Echinococcus multilocularis -Echinococcus oligarthrus
-Echinococcus vogeli olmak üzere dört farklı türünün bulunduğu kabul
edilmektedir (24, 25, 26).
Kist hidatik hastalığı her yaşta görülebilmesine rağmen genç erişkinlerde daha sıktır. Kadınlarda daha sık görülmektedir. Kırsal kesimde, hayvancılıkla uğraşanlarda ve özellikle kontrolsüz hayvan kesiminin yaygın olduğu toplumlarda daha sık rastlanmaktadır (25).
Echinococcus granulosusus'un olgunları köpek, kurt, çakal ve diğer hayvanların
ince bağırsaklarında, larvası olan hidatik kist ise koyun, keçi, sığır, domuz ve diğer birçok evcil ve yabani memelide, ayrıca insanda başta karaciğer ve akciğer olmak üzere çeşitli organ ve dokularda bulunmaktadır (27, 25). Hidatik kistin meydana getirdiği hidatidoz, insan ve hayvanlarda yaygın olarak görülen, bazen de öldürücü olabilen bir hastalıktır. Dünyada birçok ülkede yaygın olarak görülen bu hastalık, Türkiye'de de gerek insan sağlığı, gerek ekonomik açıdan önemli bir sorun oluşturmaktadır (27).
2.2.2. Karaciğer Kist Hidatiğinde Epidemiyoloji
Kist hidatik dünyada yaygın görülen bir hastalıktır. En çok kasaplık besi hayvancılığının geliştiği ülkelerde, Brezilya, Arjantin, Şili, Afrika ülkeleri, Kıbrıs, Macaristan, Bulgaristan, Yugoslavya, Asya’da görülmektedir. Avrupa’da ise Akdeniz ile kıyısı olan İspanya, İtalya, Yunanistan ve ülkemizde görülmektedir. Hastalık ülkemiz için de son derece önemli bir sağlık sorunudur. KH, önceleri Orta ve Doğu Anadolu’da ve hayvancılık ile uğraşan veya yoğun köpek ilişkisi olanlarda daha sık görülmekte iken, son
yıllarda büyük şehirlere olan yoğun göç ve yetersiz hijyen nedeniyle artık ülkemizin her bölgesinde görülebilmektedir. Parazitin yayılımında hijyenik şartların büyük önem taşıması nedeniyle sağlık şartları iyi olan ve veteriner hekimlik hizmetlerinin düzenli olarak sürdürüldüğü bölgelerde, hastalığa rastlanma sıklığı da giderek azalmaktadır (28, 29).
Bu infeksiyonun yüksek prevalansı ülkelerin yetiştirdikleri koyun-keçi sürülerinin çokluğuna bağlıdır. Ayrıca bu yüksek prevalansta insan-köpek arasındaki zincir de oldukça önemlidir.
Akdeniz ülkelerinin hepsinde E. granulosus bulunur. Tunus, Güney Fransa, Türkiye’de ise E. multilocularis de saptanmıştır. E. granulosus çeşitli hayvanlarda konak olması nedeniyle daha yaygındır. İnsanlara infeksiyonun bulaşma zincirinde köpek, koyun, deve, keçi, büyük baş hayvanlar ve diğer otçul hayvanlar rol oynar. Besin olarak tükettiğimiz hayvanlar parazitin ara konağıdır. Son konak olan köpek ise hem çiftliklerde, hem de göçebe ve sürü sahibi toplumlarda bulunur. Köpek insanlara infeksiyonu taşıyan en önemli kaynaklardan birisidir. Çakal, sırtlan, kurt, tilki gibi vahşi hayvanlar da bulaşma zincirinde rol oynarlar.
Akdeniz bölgesinde E. granulosus’un yayılmasını kolaylaştırıcı etkenler şunlardır: 1. Köpek / hayvan / insan zincirinin devamı için insan tarafından oluşturulan koşullar 2. Rahatça sürüyü terk eden ve başka bir sürüye katılan köpekler
3. Büyükbaş hayvan, koyun, keçinin evlerdeki mezbahalarda kesimden sonra, iç organlarının köpekler tarafından tüketimi (örnek: Sardunya Adası)
4. Sürülerin veya hayvan yünlerinin nüfusu yoğun bölgelere taşınması 5. Göçebe toplumlar ve gecekondu bölgeleri
6. Sürüleri ile yakın yaşayan toplumlar (örnek: Türkiye’nin doğusunda sürü sahibinin sürüyü evinin altında barındırması)
7. Hayvanların kontrolsüz bölge değiştirmeleri
8. Üretim ve kesim için endemik bölgelerden hayvan alımı 9. Uygun ekolojik ve iklim koşulları
10. Düşük eğitim düzeyi, geleneksel yöntemlerin kullanılması, ön yargı ve yanlış beslenme koşulları.
Tüm dünya ülkeleri hastalıktan korunma amaçlı programlar yapmayı amaçlamak zorundadır. Programlar komşu ülkeler ile eşgüdümlü yürütülmelidir. Akdeniz ülkeleri de kendi aralarında komşularıyla birlikte geliştirdikleri korunma programını belirli aralarla toplanarak tartışmaktadır. Hastalığın kontrolsüz hayvan sürüleriyle bir ülkeden diğerine
hastalık prevalansının bilinmesi infeksiyonun epidemiyolojisi açısından önemlidir (29, 30). 2.2.3. Echinococcus granulosus: Parazit Ve Yaşam Döngüsü
Parazit köpek, tilki, kurt gibi hayvanların barsak mukozasına yapışıktır. Kesin konakçılar oldukça sağlıklı görünürler. Her dışkılama ile milyonlarca yumurtayı etrafa saçarlar. Yumurtalar 35 mikron çapında olup, dış tabakaları sayesinde her iklim şartında aylarca yaşamlarını sürdürebilirler. 30°C’de suda 2 gün, 6°C’de 200 günden fazla, 70°C’de 6 dakika, 100°C’de 1 dakika ve -70°C’de 24 saat dayanabilirler (24).
Koyun ve diğer ot yiyen hayvanların köpeğin dışkısı ile kontamine otu, insanların sebze ve meyveleri yemesi, köpeklerle teması ile yumurtalar ara konakçılara geçer. Ara konakçıda alınan yumurtaların zarfı midede hidroklorik asit ve pepsin aracılığı ile açılır. İntestinal sistemin mukozasından geçerek portal ven ve lenfatikler aracılığı ile karaciğere gelir. Bir kısmı sinüzoidlerden ve kalpten geçerek akciğere ulaşır. Daha az bir kısmı genel dolaşıma geçer. Tenya ailesinde olduğu gibi Ekinokoklar da yaşam döngülerini tamamlayabilmek için iki memeli konakçıya ihtiyaç duyarlar. Bu yüzden insandan insana geçiş olmaz. Kist içeren çiğ etin yenilmesi insanda infeksiyon oluşturmaz. Echinococcus granulosus’un yaşam döngüsü şekil 3’te gösterilmektedir.
Şekil 3: Echinococcus granulosus’un yaşam döngüsü
2.2.4. Kistin Yapısı
Parazit yumurtası tutulduğu son organda larval döneme değişim gösterir ve hidatik kist gelişir. Kist kaya suyu olarak adlandırılan berrak bir sıvı ile doludur. Sıvı, renksiz, kokusuz ve hafif alkalidir. Antijenik özelliktedir. Kistin en dış tabakası fibröz bir tabaka olup perikist (ektokist, adventisya) olarak adlandırılır. Perikist tabakası konakçı dokudan gelişir. Kisti korur ve kapiller ağı ile beslenmesini sağlar. Kalsifiye olabilir. Perikistin iç kısmında laminar membran adı verilen aselüler bir tabaka bulunur. Laminar membran 1- 2 mm kalınlıkta olup kolayca parçalanabilir. Laminar membranın iç yüzeyini germinatif membran örter. Germinatif membran tek hücre kalınlığında, sellüler bir tabakadır. Bu tabakadan kist lümenine doğru düz bir kapsül uzanır. Bu düz kapsülün içinde aselüler olarak çoğalan skoleksler vardır. Skoleksler yumurtanın 3 katı büyüklüğünde olup gelişme süreleri minimum 10- 12 aydır. Zamanla düz kapsülün germinal tabaka ile bağlantısı ve kapsülün parçalanması ile skoleksler sıvıya düşer. Kistin tabanında birleşerek hidatik kumu oluşturur. Kız vezikülleri germinal tabakanın parçalanması ile kist sıvısının içinde, laminar tabaka’nın parçalanması ile perikist kavitesinin içinde veya kavitenin dışında gelişebilir. Kız veziküller içeren kistlere multiveziküler kistler denir. Kız kistleri ve sekonder hidatidoz, bu parazit döngüsünde parazit hayatını sürdüren ve koruyan küçük, abortif bir döngü olusturur.
2.2.5. Kist Hidatik Hastalığında Tanı
Hidatik hastalık tanısı; epidemiyolojik veriler, klinik belirtiler, radyolojik görüntüleme ve serolojik testlere dayanır (31).
Birçok vakada epidemiyolojik veriler (coğrafi yer ve meslek ile ilgili) tanıyı destekleyebilir. Ekinokokus şüphesi, komplikasyonlarla birlikte kistin boyutu, sayısı ve lokalizasyonuyla ilgili klinik belirtiler nedeniyle oluşabilir. Vakaların %25- 50’sinde, infeksiyonun başlangıcında ya da kistik sızıntı durumunda eozinofili (%4- 15) bulunur fakat bu sağlam ve güvenilir bir bulgu değildir. Bazı nadir vakalarda tanı; balgam, kusmuk ya da idrarın mikropatolojik incelemesiyle konur. Yukardaki metodların sensitivitesi kısıtlıdır ve belirsiz vakalarda birçok tanı problemi mevcuttur.
Geçmis yıllarda birçok immunolojik inceleme geliştirilmiştir. Düşük sensitivite ve spesifitesine rağmen Casoni’nin intradermal testi uzun yıllar rutin incelemede
sensitif ve spesifik olarak görünmektedir. Bu test post-operatif takipte de kullanılabilir (33, 34). Humoral immünite, ara konaklardaki fertil karaciğer kist hidatiğinden elde edilen antijenlerle test edilebilir. Bu testlerde kist hidatik sıvısından hazırlanan parazit antijenleri ve çözülebilen antijenler kullanılır. Yakın zamanda E. granulosusun rekombinant myofili hazırlanmıştır (35).
Jel içinde çifte difüzyona dayalı yöntem, Quchterlony testi olarak adlandırılır ve basit bir presipitasyon testini içermektedir. Bu yöntemin dezavantajları; incelemenin süresi (tamamlanması için 4- 7 gün gerekir) ve presipitasyon çizgilerinin ayırt edilmesidir. Bu nedenle sensitif ve doğru olmasına rağmen bu test rutinde kullanılmaz. İmünelektroforez testi (IEP), 3- 4 günde tamamlanır, karaciğer hidatozunda %91- 94, akciğer hastalığında %70 sensitivite gösterir. Bu teknikte myojenik fraksiyon ya da antijene uygun spesifik presipitasyon çizgisi patognomoniktir (36). Counter-immünelektroforez ya da co-elektrosinerezis (CoES) bir çift difüzyon testidir, klinik pratikte kulanışlıdır, çünkü sonuçlar 3- 5 saatte alınabilmektedir. İndirek immünfloresans testi (IFA) özellikle hepatik hidatidozda spesifik ve sensitif (%95 sensitivite) bir incelemedir, sonuçlar 2.5 saatte alınır (37).
Diğer bazı teknikler, kıyaslanabilen immünperoksidaz testi (IFA versiyonu) ve yüksek doğruluk gösteren hem spesifik hem de sensitif olan enzim bağımlı immunosorbant test (ELISA)’tir. ELISA, düsük maliyeti ve kısa zamanda hazırlanması nedeniyle (2 saat) oldukça popülerdir. Endemik alanlarda seroepidemiyolojik olan bu test tarama için kullanışlıdır (48, 38, 39). İndirek aglütinasyon ve indirek hemaglütinasyon testi (IHT) basit, kolay uygulanabilir ve yüksek sensitiviteli (%60- 100) olmasına karşın bu testin spesifitesi oldukça düşüktür. Komplemen fiksasyon testi bir başka nadir kullanılan tekniktir (40). Western Blot testi hasta serumunun incelenerek antijenlerin molekül ağırlığını analiz etmeye izin veren, iyi spesifitesiyle birlikte rağbet edilen bir testtir (41). Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) da hidatidoz tanısı için kullanılmaktadır (42).
Serolojik testler, epidemiyolojik veriler, klinik görünüm ve görüntüleme yöntemlerine bağlı kullanılmalı ve yorumlanmalıdır. IFA, IHT, IEP ve CoES karaciğer kist hidatik vakalarında %80- 95, akciğer kist hidatik vakalarında %65 sensitiviteye sahiptir. Doğrulama daha spesifik olan IEP, Westwern Blot ve CoES testleriyle yapılmalıdır. ELISA, Western Blot ve PCR testleri diğer lokalizasyonlar ve kalsifiye kistler için kullanılmalıdır. Serolojik testler opere edilen ve ilaçla tedavi edilen olguların takibinde
kullanılmalıdır. Spesifik antikorlar ameliyattan bir ay sonra artar ve sonra yavaşça düser; 3- 7 yılda negatif olur. Yüksek spesifik antikorların sebat etmesi relapsı gösterir (43, 44).
2.2.6. Kist Hidatik Hastalığında Radyolojik Tanı
Kist hidatik hastalığında değişik radyolojik yöntemlerden faydalanılmaktadır. BT, radyolojik araştırma açısından değerli bir metodtur. Hastada klinik biyokimyasal ve radyolojik olarak KH şüphesi varsa hastalığın yayılımı, preoperatif olarak değerlendirilmesi ve komplikasyonlarının saptanmasında yüksek oranda tanı koydurucudur. KH lezyonlarının BT görüntüsü patognomoniktir. Kız kistler, dejenere membranlar, kapsül ve periferal kalsifikasyonlar BT’de görülebilir. Operasyon öncesi lezyon lokalizasyonlarını ve organ uzanımlarını tespit etmede sensitiftir. İlave olarak komplikasyonları göstermede US’ye göre daha üstündür (16,17). İV kontrast madde KH tanısı için gerekli değildir fakat KH hastalığının komplikasyonlarını göstermede yardımcıdır (12, 13, 16).
MR görüntüleme de çeşitli merkezlerde hidatik hastalığının değişik evrelelerindeki tanı ve tedaviye cevabı değerlendirmede kullanılır. MR kalsifikasyon dışında hidatik hastalığın tüm ayırıcı özelliklerinin gösterilmesinde oldukça yeterlidir (9). MR ayrıca tedaviye cevabın izlenmesinde de faydalıdır.
Kist hidatik tanısında; parankimal organ ve ekstremite yumuşak doku tutulumlarında radyasyon içermemesi, ucuz olması, yaygınlığı ve kısa zamanda sonuçlanması nedeniyle en uygun radyolojik yöntem ultrasonografidir (10, 11).
US için patogonomik bulgular;
1) Uniloküler yuvarlak/ oval, iyi sınırlı, duvarında çift hat işareti (double line sign= membran tabakası ve perikist) olan, bazıları küçük hareketli ekolar (hidatik kum=kar tanesi görünümünde inklüzyonlar) içeren anekoik lezyonlar
2) Multiseptalı/ multiveziküler kistler (tekerlek görünümü) 3) Kız vezikülleri içeren uniloküler kistler (bal peteği görünümü) 4) Dalgalı membran görünümü
Tanımlanan patognomonik bulguların sonografik olarak kolaylıkla ayırt edilebilmesi, hastalığın aktivitesinin US ile anlaşılabilmesi nedenleriyle tedavi yaklaşımı ve sonrası takiplerde sonografik inceleme oldukça değerlidir. Bu nedenlerle kist hidatik sınıflaması sonografik olarak yapılmıştır (10, 11).
Sonografik Sınıflama
Kist hidatiğe ait sonografik görüntüleme bulguları çeşitli yazarlar tarafından sınıflandırılmıştır. Bu sınıflamalardan en fazla kullanılanı Gharbi tarafından önerilen sınıflamadır (11). Sınıflamanın temeli morfolojik görünüme dayanmaktadır ve 5 evreden meydana gelir:
Tip 1 kist hidatik (Şekil 4), sferik veya oval şekilli, ekojenik bir duvar yapısı bulunan, bazen
patognomonik olarak kar tanesine benzer uçuşan ekojen odaklar içeren (hidatik kum), üniloküler bir kist şeklinde izlenir. Sonografik olarak tanısı kolaydır. Ayırıcı tanısına karaciğerin basit kistleri, apseler ve kistadenomlar yer alabilir. Ekojenik cidar yapısının izlenmesi ve hidatik kumun saptanması tanıda yardımcı özelliklerdir.
Şekil 4. Tip 1 kist hidatik: Uniloküler, anekoik, oval şekilli kist
Tip 2 kist hidatikte (Şekil 5) kist duvarında yer alan membran yapısı ayrılmış (detaşe) olup
kistin içine düşmüştür. Nilüfer çiçeğine benzetilir. Kist basıncı tip 1’e göre daha düşük olduğundan şekli daha oval olabilir. Genellikle patognomonik olarak kabul edilen bir görünüme sahiptir. Sadece ayrılmış membran bulunması durumunda evrelendirmede sorunla karşılaşılmamakla birlikte kistik kısımların ekojenitesi artmış ise tip 4 kist hidatik
ile karıştırılabilir. Bu durum hastanın tedavi yaklaşımını etkileyebileceğinden dikkatli olunmalıdır.
Şekil 5. Tip 2 kist hidatik: Ayrılmış dalgalı membran görünümü
Tip 3 kist hidatikte (Şekil 6) multiloküle kistik bir yapı izlenir. Multilokülasyona sebep olan
multipl kız kistlerin varlığıdır. Karaciğerin kistadenom ve kistadenokarsinomları ile karışabilir.
Hipo veya hiperekoik görünümde, dejeneratif materyalden oluşan bir içyapısı mevcuttur. Kız kist içermez. Bazen dejenere membranların üst üste yığılmasıyla “yün yumağı” görünümü oluşabilir Karaciğerin solid lezyonlarını taklit edebilir. Tanı için anamnez faydalıdır ancak hidatik kist anamnezi bulunmayan hastalarda maligniteyi ekarte etmek amacıyla BT veya MRG, nadiren de histopatolojik verifikasyon gerekebilir.
Şekil 7: Tip 4 kist hidatik: İçerisinde dejenere membranlar bulunan solid görünümde
heterojen lezyon
Tip 5 kist hidatikte (Şekil 8) kalsifiye bir kist duvarı mevcuttur. Genellikle bu duvar kalın
olmakla birlikte kalsifikasyon miktarı değişiklik gösterebilir. Kalsifikasyon miktarı fazla ise sonografik tanıda, lezyonun içyapısı değerlendirilemeyeceğinden güçlük yaşanabilir. Ayrıca kist hidatik sebebiyle operasyon anamnezi bulunan hastalarda postoperatif değişiklikler nüks hidatik lezyonlarla karıştırılabilir.
Şekil 8: Tip 5 kist hidatik: Tamamen kalsifiye duvar ve arkasında yoğun akustik
gölgelenme
Gharbi sınıflamasında sorunlar:
1. Basit kist-tip 1 KH ayrımı yapılamayan lezyonlar sınıflandırılmamıştır. 2. Sınıflama hastalığın patogenezini tam olarak yansıtmamaktadır.
3. Hastalık aktivitesi sıralama olarak tam olarak sınıflamaya yansıtılmamıştır.
2002 yılında WHO ön planda parazitin canlılığını göz önünde bulunduran bir sınıflama yayınlamıştır (10). Bu sınıflamaya göre parazit aktif, inaktif veya transizyonel safhada olabilir. Transizyonel safha (KE 3) Gharbi tip 2’ye benzer. Aktif safhada KE 1 sınıfı Gharbi tip1’e, KE 2 sınıfı Gharbi tip 3’e benzer özellikler taşımaktadır. İnaktif safhalar olan KE 4 ve KE 5 sınıfları sırasıyla Gharbi tip 4 ve 5 ile uyumludur. WHO sınıflamasında ayrıca KH için patognomonik özellikler taşımayan anekoik içyapılı, belirgin duvar yapısı bulunmayan kistler, kistil lezyon (KL) başlığı altında sınıflandırılmaktadır. Şekil 9’da KH lezyonlarının WHO sınıflaması şematik olarak gösterilmektedir. Tablo 4’te Gharbi sınıflaması ile WHO sınıflaması karşılaştırılmaktadır.
Tablo 4: KH lezyonlarında Gharbi ve WHO sınıflamalarının karşılaştırılması
GHARBİ WHO KLİNİK GRUP
TİP1 KL
GRUP I = Aktif grup; genellikle fertil ve gelişmekte olan kistler
TİP1 KE
TİP3 TİP2 KE
TİP2 TİP3 KE GRUP II = Geçiş grubu; kistlerde
dejenerasyon başlamıştır, fakat skoleksler hala canlıdır.
TİP4 TİP4 KE
GRUP III = İnaktif grup; çoğu fertil olmayan, kısmen veya tamamen kalsifiye dejenaratif kistler
TİP5 TİP5 KE
Kist Hidatiklerin Gelişim Evrelerinin BT ve MR Görünümleri
Basit canlı KH;
Canlı KH’in sağlam duvarı 2 tabakadan oluşur.
1. Parazitik membran (endokist): Jelatin ve parazitik membran içerir. 2. Dış tabaka (perikist): Konakçı dokudan gelişen dens fibröz kapsül
BT ve MR görüntülerde bu tabakalar ayırt edilemezler. T1 ağırlıklı görüntülerde kist duvarı kistteki sıvıyla izointenstir. T2 ağırlıklı görüntülerde kist duvarı homojen yüksek sinyalli kist içeriğinin çevresindeki düşük intensitede çerçeve olarak görülür (9). Karaciğerdeki düşük intensitedeki çerçeve nonspesifik bir bulgudur. Karaciğerdeki diğer benin ve malin durumlarda da görülebilir. BT’de çoğu zaman membran tabakaları ayırt edilemezler ve lezyonlar oval homojan kistik yapılar olarak görülürler (16).
Kız kistler BT ve MR’de görüntülenebilmektedir. MR’de T1 ağırlıklı görüntülerde canlı kız kistleri izointens veya hidatik kum içeren anne kistlerine nazaran hafifçe hipointens olabilir. BT’de kız kistleri her zaman görülmeyebilir (17).
Parazitik membranı ayrılmış KH;
Ayrılmış membranın varlığı şiddetli dejenerasyonun ve parazitik membranın rüptürünün bir işaretidir. Bu membran hem T1 hem T2 ağırlıklı görüntülerde kist içerisinde yüzer görünür. BT’de de ayrılmış membranlar görülebilir.
Son dönem kalsifiye kist;
Hastalığın gidişatı sırasında kistte spontan kollaps ve kalsifikasyon meydana gelebilir. Konakçı dokuda kalsifik bir alan bırakır. Kist duvarının parsiyel kalsifikasyonu hem canlı hem ölen parazitlerde görülebilen dejeneratif değişikliklerdir. Kalsifikasyonlar MR’da sinyali azalmış alan olarak görülebilir. BT’de kalsifikasyonlar daha iyi görülür (16).
2.2.7. Kist Hidatik Hastalığının Komplikasyonları
Bu hastalığın en önemli komplikasyonları kistin enfekte olması, bası etkisi veya karaciğer içi safra yollarına rüptür nedeni ile tıkanma sarılığı oluşturması ve peritona rüptüre olmasıdır. Diğer yaygın komplikasyonlar ise karaciğer kubbesinde rüptüre olup subdiyafragmatik apse yapması, portal hipertansiyon (PHT) ve vena kava süperior sendromudur (VKSS). Kist hitatik nadiren gastrointestinal sisteme rüptüre olabilir (16).
Karaciğer kist hidatikleri boyutları büyüdüğünde aşırı gerginlik veya travma sonucu intrabilyer, intraperitoneal ya da intraplevral alanlara rüptüre olabilirler (51). Basıya bağlı olarak PHT ve VKSS’ye yol açabilirler (49,50).
Literatürde komplikasyon oranları % 15.8- 23 olarak bildirilmektedir (52,53).
Safra yollarına rüptür önemli ve ciddi komplikasyonlardan olup, % 1,3- 25 olguda rastlanmaktadır (54, 55, 56). Bu durum kolik tarzda sağ üst kadran ağrısı, ateş, kolanjit ve kolesistit ile kendini gösterir. Tüm karaciğer kist hidatik olgularının % 1,7 ile % 8,6'sında intraperitoneal alana serbest rüptür meydana geldiği bildirilmektedir (57, 58). Rüptür riski kist içi basınç artışı ve kistin boyut artışı ile artmaktadır (58). Karaciğer kist hidatiğinin intraperitoneal alana serbest rüptürü travmaya bağlı ya da spontan da olabilmektedir. Bu olgularda anafilaksi ve ani ölüm oranı % 25 olarak bildirilmiştir (58). İntraperitoneal rüptürde akut batın tablosu, makülopapüler döküntüler ve anafilaktik reaksiyon görülebilir.
2.2.8. Kist Hidatik Hastalığında Ayırıcı Tanı Hepatik kistin ayırıcı tanıları
Nekrotik hepatik metastaz, Karaciğer apsesi,
Kronik hematomlar,
Değişik etyolojiye sahip kistler amibik kistler polikistik hastalık ve
safra yolu kistleridir (16, 12, 13). 2.2.9. Kist Hidatik Hastalığında Klinik ve Tedavi
Kist hidatik, genellikle yaşam boyu sessiz kalır, klinik belirti göstermez. Tanı çoğunlukla başka bir nedenle yapılan görüntüleme işlemleri sonucunda tesadüfen konur. Klinik belirti verenlerde künt sağ üst kadran ağrısı en sık görülen yakınmadır. Halsizlik, ateş, dispepsi ve bulantı nonspesifik bulgulardır. Komplike olmuş hidatik kistlerde ateş ile birlikte, sarılık, nadiren anafilaktik reaksiyon görülebilir (59, 60, 61).
Kist hidatiğin tedavisi hastalığın evresine ve konumuna bağlı olarak medikal, cerrahi veya perkütan girişimsel yaklaşımlarla olabilir. Cerrahi, yakın bir döneme kadar tercih edildiği halde cerrahi sonuçlar yüksek mortalite ve morbidite, postoperatif tekrarlama ve uzun süre hastanede kalma ile yakın ilişkili bulunmuştur. Medikal tedavinin sonuçları tatmin edici değildir ve tek başına yararı tartışmalıdır.
Geçen birkaç on yılda perkütan yoldan kist aspirasyonunu takiben skoleksid maddelerin enjeksiyonu ve reaspirasyon (Percutaneous Aspiration, Injection, Reaspiration – PAIR) kabul gören ve efektif olarak uygulanabilen bir metod haline gelmiştir (62, 63). Perkütan tedavi güvenli ve etkili bir prosedürdür. Başarılı sonuçlar düşük koplikasyon hızı, kısa hastanede kalma süresi ile ilşkilidir ve KH tedavisinde ilk seçenektir. PAIR işlemi KE 1, KE 2 ve KE 3 sınıfı hidatik kistlerde uygulanabilir. İnaktif lezyonlarda veya kalsifiye lezyonlarda etkisizdir. Kist safra yolu, abdominal kavite, bronşlar veya idrar yolu ile temas halinde ise PAIR kullanımı kontrendikedir. Bu lezyonlar perkütan kateterizasyonla tedavi
edilebilirler. Tip 4 ve 5 kistlerde çoğu zaman tedavi gerekmez. Komplike kistlerde tedavi cerrahi olarak gerçekleştirilebilir (64, 65).
Kist Hidatikte Tedavi Yaklaşımlarının Karşılaştırması 1. Geleneksel tedavi yöntemi cerrahi
yüksek mortalite (% 0- 6,3) yüksek morbidite
yüksek postoperatif rekürrens uzun hastanede kalım süresi
Komplikasyon oranı % 12,5- 80 (kist yapısına ve uygulanan cerrahi tekniğe bağlı). Cerrahi sonrası rekürrens oranı % 2,2- 11,3 (1980’den önce), % 22- 30 (1980’den sonra). 2. Perkütan tedavi yaklaşımı (PAIR ve perkütan kateterizasyon)
WHO tip 1, tip 2
Solid materyal içermeyen tip 3 Enfekte kist hidatik
Operasyonu reddeden hastalar, inoperatif hastalar, gebe hastalar, multipl/yaygın kist hidatik
Sayı, lokalizasyon ve boyut önemsiz
Bilyer sisteme, peritona ve bronşa açılmış kist hidatikte PAIR endikasyonu yok (64, 65, 66)
Perkütan kist hidatik tedavisinin başarı oranı % 88- 98, rekürrens oranı % 0- 4, hastanede kalış süresi 2,5- 4,2 gün
Mebendazol ve albendazol ile medikal tedavinin başarı oranı düşük ve tartışmalıdır. 2.3. ÇOK KESİTLİ BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ
Bilgisayarlı tomografi x-ışını (röntgen) kullanarak vücudun incelenen bölgesinin kesitsel görüntüsünü oluşturan radyolojik tanı yöntemidir. Cihaz bir bilgisayara bağlıdır. X-ışını kaynağı incelenecek hasta etrafında 360 derecelik bir dönüş hareketi gerçekleştirirken, ''gantry'' boyunca dizilmiş dedektörler tarafından x-ışını demetinin vücudu geçen kısmı saptanarak elde edilen veriler bir bilgisayar tarafından işlenir. Sonuçta
yılından beri BT teknolojisinde çok önemli gelişmeler olmuştur. Önceleri kesitler tek tek alınırken (her kesit alındıktan sonra masa bir miktar hareket ederek sonraki kesit pozisyonuna geçer), 1989 yılında spiral BT geliştirilmiştir. Spiral BT’de X-ışını tüpü hasta etrafında dönerken masa eş zamanlı olarak hareket eder ve böylece helikal (spiral) tarzda veri kümesi elde edilerek inceleme çok daha kısa sürede tamamlanır. Önceleri hastadan geçen x-ışınını ölçmeye yarayan tek bir dedektör sırası varken (tek dedektörlü BT), 1992’de iki dedektör sıralı, 1998’den itibaren de dört dedektör sıralı BT’ler (çok kesitli BT = ÇKBT) kullanılmaya başlanmıştır. İzleyen yıllarda 6, 8, 16 ve 32 sıralı dedektörler kullanıma girmiş ve 2003 yılı sonlarında dünyanın ilk 64 dedektör sıralı BT cihazı kurulmuştur. Halen dedektör teknolojisindeki ilerlemeler devam etmektedir (68).
A-ÇKBT’nin avantajları:
Çok kesitli BT teknolojisi ile BT incelemelerinin hızı çok artmış, inceleme süreleri ve buna bağlı olarak da hastaların nefes tutma süreleri çok kısalmıştır.
- Kesit kalınlığının incelmesi: 0,5 mm’lik kesit kalınlığı sayesinde geometrik çözünürlük artar, ince detaylar daha net görülebilir. Geometrik çözünürlük (iki noktayı ayırt edebilme gücü) bu cihazlar ile 0.35 mm’ye ulaşmıştır.
- Tüp dönüş süresinin kısalması: Klasik spiral BT’de 1 saniye olan tüp dönüş süresi 0,4 saniyeye inmiştir. Böylece inceleme süresi kısalır ve temporal çözünürlük artar.
- Görüntü işlemede yeni yazılımlar: Yeni yazılımlar görüntü işleme süresini kısaltmış, daha kaliteli üç boyutlu görüntülerin radyologların değerlendirmesine sunulması mümkün olmuştur.
B-ÇKBT’nin özellikleri: - Gantry rotasyon süresi:
Çok kesitli BT teknolojisi ile gantry rotasyon süresi kısalmıştır. Bugün itibariyla ulaşılabilmiş en kısa süre 0,33– 0,40 sn'dir. Gantry rotasyon süresinin bu denli kısalması hareket artefaktlarını belirgin olarak azalttığı gibi aynı süre içinde daha geniş anatomik bölgelerin taranabilmesi olanağını sağlamış ve longitudinal (z eksen) çözünürlüğü de arttırmıştır.
- İnce kesit kalınlığı:
ÇKBT cihazları, bu alışılmamış hızları sayesinde konvansiyonel helikal cihazlardan farklı olarak klasik kesit taramasından çok, bir anlamda "hacim taraması" yapmaktadır. Yüksek kalitede hacim bilgisi için longitudinal düzlemdeki (Z eksenindeki) çözünürlüğün yeterli olması gerekmektedir. Z eksen çözünürlüğünü belirleyen başlıca etken kesit
kalınlığıdır. Dedektör teknolojisindeki iyileştirmelerle minimum kesit kalınlığı giderek düşürülmektedir. Böylece ulaşılan izotropik voksel geometrisi sayesinde multiplanar reformasyonlar ve üç boyutlu görüntüleme optimal görsel keskinlikle yapılabilmektedir. Günümüzde ÇKBT cihazlarında minimum kesit kalınlığı 0,5- 0,62 mm arasında değişmektedir.
- Çok sayıda dedektör:
Çok kesitli BT teknolojisinin temel taşı, dedektör yapısıdır. Konvansiyonel helikal BT cihazlarında dedektör tek sıra halinde dizilmiş dedektör elemanlarından oluşan tek boyutlu bir yapıdır. Çok kesitli BT cihazlarında ise dedektör, çok sayıda dedektör sırasından oluşan iki boyutlu bir matriks yapısındadır. Bu şekilde farklı kalınlıkta dedektör elemanları içeren asimetrik dedektör dizaynlarının yanı sıra bazı sistemlerde dedektör matriksi simetrik yapıdadır. Bu dedektör sıralarının farklı kombinasyonlarının seçilmesiyle değişik kesit kalınlıklarında incelemeler yapılmaktadır. Sistemin minimum kesit kalınlığını belirleyen unsur, en küçük dedektör elemanının Z eksenindeki genişliğidir. Bu değer bazı sistemlerde 0,5 mm, bazı sistemlerde 0.625 mm'dir.
- DAS (Data Acquisition System: Veri Elde Etme Düzeni):
Dedektör sıralarından veya bunların kombinasyonlarından alınan kesit bilgileri daha sonra DAS'lara aktarılmaktadır. DAS'lara gelen analog veriler dijital verilere dönüştürülmektedir. DAS sayısının artması elektronik devre gereksinimini de arttırmaktadır. Fazla miktardaki elektronik devrenin yer ihtiyacı bunların yüksek yoğunlukta monte edilmesiyle çözümlenmiştir.
- Görüntü Rekonstrüksiyonu:
a- Çok noktalı rekonstrüksiyon algoritması ve optimal veri örneklemesi:
Dedektör sisteminden başka, ÇKBT cihazlarında, konvansiyonel helikal cihazlardan farklı görüntü rekonstrüksiyon algoritmaları kullanılmaktadır. ÇKBT cihazlarında dedektör iki boyutlu olduğundan tüpten çıkan X ışını hüzmesi de iki boyutludur, yani koni şeklindedir. Konvansiyonel rekonstrüksiyon yöntemlerinin kullanılması durumunda, koni biçiminde belli bir açıyla dedektör elemanlarına gelen X ışınları artefaktlara yol açabilir. Bu artefaktların giderilebilmesi için, ÇKBT cihazlarında, konvansiyonel helikal cihazlarda kullanılan 180 derece lineer interpolasyon algoritması değil, çok noktalı (multipoint) interpolasyon ile görüntüler rekonstrükte edilmektedir. Bu şekilde konvansiyonel helikal tekniğe göre daha yüksek kalitede görüntü elde
optimize edilmiştir. Optimize edilmiş örnekleme adı verilen bu yöntemin amacı longitudinal yönde veri örnekleme miktarını arttırmak, yani daha fazla ölçüm bilgisi elde etmek ve böylece sinyal/gürüntü oranını artırmaktır.
b- Z filtre rekonstrüksiyonu:
ÇKBT'de görüntü rekonstrüksiyonunda çok noktalı interpolasyon algoritması dışında Z filtre rekonstrüksiyon algoritması adı verilen bir teknik de kullanılmaktadır. Z filtre rekonstrüksiyonunda uygun Z kernelleri seçilerek, tek bir helikal veri kümesinden farklı kesit kalınlıklarında çok sayıda görüntü serisi oluşturulabilmektedir.
- Tarama Hızında Artış:
ÇKBT sistemlerinde hızın artması esas olarak iki nedene bağlıdır: Gantry rotasyon süresinin kısalması (0,33- 0,40 sn’ye inmesi) ve pitch faktörünün artması. ÇKBT cihazlarının kullanıma girmesiyle pitch kavramı iki farklı şekilde tanımlanır olmuştur. Pitch 360 derece rotasyon süresince olan masa hareket miktarının tek kesit kalınlığına oranı olarak hesaplanabileceği gibi, 360 derece rotasyon süresince olan masa hareket miktarının toplam ışın demeti genişliğine oranı şeklinde de hesaplanabilir. İkinci yöntemde, örneğin 3 ve 6 gibi pitch değerleri kullanılmaktadır. Bu sistemlerde pitch’in 3 olarak kullanıldığı tarama modları yüksek kalite, pitch’in 6 olarak kullanıldığı tarama modları hızlı olarak tanımlanmaktadır. Uzaysal çözünürlüğün önemli olduğu klinik durumlarda 3 pitch’in, yüksek hacimlerin kısa zamanda taranmasının gerekli olduğu durumlarda 6 pitch’in kullanılması önerilmektedir. Bazı üreticiler konvansiyonel helikal cihazlarda kullanılan pitch kavramıyla örtüşmesi amacıyla pitch’i yukarıda belirtilen ikinci formülle, yani rotasyon süresince olan masa hareketini toplam ışın demeti genişliğine bölerek hesaplamakta ve beam pitch olarak adlandırmaktadırlar. Tarama hızının konvansiyonel helikal cihazlara göre ÇKBT sisteminde artması daha geniş hacimlerin daha kısa sürelerde taranması olanağını getirmiştir. İncelemelerin daha kısa sürelerde (nefes tutma süresinde) bitirilmesi solunum yetmezliğinden kaynaklanan artefaktları gidermiştir.
- Radyasyon Riski:
Radyasyon dozu ÇKBT için zorlayıcı bir konudur. Rutin bir abdomen BT Tetkikinde 4- 6 mSv arasında doza maruz kalma söz konusudur (69). Bugünkü tahminler 5 mSv (500 mRem) efektif bir dozun her 10.000 kişide 2,5 fatal kanser gelişimi riskine tekabül ettiği seklindedir. ÇKBT’nin tek detektörlü BT’ye göre hastaya daha fazla radyasyon dozu verip vermedigini araştırmak için birçok çalışma yapılmaktadır.
İlk çalısmalarda 4 detektörlü BT’lerde, tek detektörlü BT’lere göre belirgin bir doz artışı oldugu bildirilmiştir. Ancak bu sonuç radyasyon ışın profilinin aktif dedektör enine göre daha geniş tutulması sonucu ortaya çıkan doz verimsizliğine bağlanmıştır. Bu durum kolimasyon optimizasyonu ile birlikte fokal spot izlemi için daha iyi yazılım (software) geliştirilmesi sonucu değişmiştir.
Yeni cihazlarda dedektör sayısı arttıkça X ışını daha verimli kullanılmaktadır. Ancak daha yüksek rezolüsyonda görüntü elde etmek için daha ince kesitler ve daha küçük pitch’ler kullanılması gerekmektedir. Bu hastaya verilen dozu artırmak demektir. Yeni cihazlarda buna bir miktar çözüm için pitch düşürülürse kendiliginden tüp akım miktarı düşürülmekte ya da vücut kalınlığı ile orantılı olarak doz ayarlanması yapılmaktadır. Ekspojur faktörü (mAs/slice)= tüp akımı (mA) x gantri dönüşü (sn)/pitch/kesit başına şeklinde hesaplanabilir. Bu değerlerde yapılan degişiklikler hastanın alacağı doz miktarında farklılıklara yol açacaktır (70).
3.GEREÇ VE YÖNTEM
Şubat 2008 ile Haziran 2009 tarihleri arasında çeşitli ön tanılar (karaciğerde kitle, sağ üst kadran ağrısı, sarılık, akut batın, kist hidatik preoperatif değerlendirme) ile Dicle Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı BT ünitesine abdominal BT isteğiyle gönderilen ve BT’de karaciğerde kist hidatik saptanan 36 olgu çalışmaya dahil edildi. Yaşları 5 ve 81 arasında (ortalama 40.47) olan 30 kadın ve 6 erkek olguya abdominal ÇKBT ve takiben abdominal US incelemeleri yapıldı.
ÇKBT incelemeleri 64 dedektörlü BT (Brilliance BT cihazı, Philips Medical Systems, Cleveland, Ohio) cihazı ile oral ve İV kontrast madde verilmesini takiben gerçekleştirirldi. Oral kontrast madde olarak yaklaşık 1000 mL %1-2’lik dilüe iyotlu kontrast madde kullanıldı. Çekim öncesi tüm hastalara ön kol veninden 18- 20 G bir katater aracılığı ile damar yolu açıldı. Çekimden hemen önce damar yolundan 1-2cc/kg noniyonik kontrast madde elle antekubital venden verildi. İnceleme sırasında hastaya nefes tutturuldu. İncelemeler supin pozisyonda, artefakt oluşturmaması için her iki kol baş hizasında olacak sekilde yapıldı. Abdominal bölge 80- 120 kv, 100-250 mAs, 64x0.625 kolimasyon ile tarandı. Alınan görüntülerle 3 mm kalınlıkta transvers rekonstrüksiyon yapıldı. İş istasyonunda transvers görüntülerle birlikte koronal, sagital ve oblik reformat görüntüler kullanılarak karaciğerdeki kist hidatik lezyonları değerlendirildi.
İş istasyonunda lezyonların en geniş çapları ölçüldü; lezyonların duvar yapısı, içerdiği membran yapıları, kız vezikülleri ve kalsifikasyonları değerlendirildi. Komplikasyonlar araştırıldı. Lezyonların her birinin ortalama dansitesi Hounsfield Ünitesi (HÜ) olarak ölçüldü. Ölçümler lezyon merkezine yerleştirilen ve boyutu, lezyon büyüklüğü göz önüne alınarak belirlenen 100–400 mm2 alanlı daire şeklinde ölçüm aracı
Şekil 10: Tip 1 KE lezyonun dansite ölçümü
Olgulara BT incelemesini takiben sonografik inceleme yapıldı. Sonografik inceleme Toshiba Applio XG ultrason cihazı ile 3,5- 5,5 MHz konveks probla yapıldı. Lezyonlar US ile tek tek değerlendirilip Gharbi ve WHO sınıflamalarına göre 5 gruba ayrıldı.
Uniloküler ekojenik duvar yapısı bulunan saf kistik lezyonlar WHO’ ya göre tip 1 KE (Gharbiye göre tip 1), multiloküle ve kız vezikül içeren lezyonlar WHO ya göre tip 2 KE (Gharbiye göre tip 3), ayrılmış membranları olan veya sıvı komponenti belirgin azalmış olan (%50’den az) lezyonlar WHO’ya göre tip 3 KE (Gharbiye göre tip 2), hipo veya hiperekoik dejeneratif materyalden oluşan bir içyapısı bulunan, sıvı komponentini kaybetmiş lezyonlar WHO’ya göre tip 4 KE (Gharbiye göre tip 4), kısmen veya tamamen kalsifiye olan lezyonlar WHO’ya göre tip 5 KE (Gharbiye göre tip 5) olarak sınıflandırıldı.
En geniş çapları 10- 150 mm arasında değişen 62 lezyon değerlendirildi. Yirmi dört hastada tek, 12 hastada birden fazla sayıda lezyon mevcuttu. Hasta başına düşen lezyon sayısı 1,72 idi. Her bir lezyonun BT ve US bulguları bilgisayar ortamında kaydedildi.
WHO sınıflaması hastalık aktivitesini ve etyopatogenezi daha iyi yansıttığından istatistiksel değerlendirmede bu sınıflama esas alındı. US ile WHO’ya göre yapılan sınıflamada çalışmaya dahil edilen 62 lezyondan 22 tanesi tip 1 (%35), 10 tanesi tip 2 (%16), 16 tanesi tip 3 (%26), 11 tanesi tip 4 (%18) ve 3 tanesi tip 5 (%5) olarak sınıflandırıldı (Tablo 5). Tip 1, 2, 3 ve tip 4 lezyonların ortalama dansiteleri istatistiksel
olduğundan istatistik dışı bırakıldı.
WHO sınıflamasına göre tip 1, 2, 3 ve 4 lezyonların ortalama dansiteleri Kruskal Wallis varyans analiziyle karşılaştırıldı. Grupların ortalama dansiteleri kendi aralarında ayrıca Mann-Whitney U testi ile karşılaştırıldı.
Tablo 5: WHO sınıflamasına göre lezyonların dağılımı
WHO Sınıfı Lezyon Sayısı US Özellikleri
Tip 1 22 Saf kistik lezyon
Tip 2 10 İçerisinde kız veziküller bulunan
multiloküle kist
Tip 3 16 Membranı ayrılmış olan veya sıvı
komponenti belirgin azalmış olan kist
Tip 4 11 Heterojen içyapıda membranlar içeren,
sıvı komponenti bulunmayan lezyon
Tip 5 3 Tama yakın kalsifiye lezyon
Çalışmamızda 30 kadın, 6 erkek olmak üzere toplam 36 olgunun 62 lezyonu değerlendirildi. Kadınların oranı %83 olarak tespit edildi. İncelenen 62 lezyonun US sınıflaması ve BT bulguları Tablo 6’da gösterilmiştir.
Tablo 6: Lezyonların US sınıflaması ve BT bulguları
Olgu No Lezyonsayısı LezyonNo US sınıflaması(WHO) Ortalama dansite (HÜ) En geniş çap (mm) BT bulguları 1 2 1 Tip 3 20 67
Dejeneratif
membranlar içeren kist 2 Tip 2 27 78 Multiloküle kist 2 1 1 Tip 4 22 42 Duvarındakalsifikasyon bulunan
yoğun içerikli kist 3 1 1 Tip 2 20 150 Multiloküle kist 4 1 1 Tip 1 2 80 Homojen kistik lezyon 5 1 1 Tip 1 21 45 Homojen kistik lezyon
6 2
1 Tip 5 300 41 Tamamen kalsifiye lezyon 2 Tip 5 280 19 Tamamen kalsifiye lezyon 7 2 1 Tip 1 10 35 Homojen kistik lezyon
2 Tip 1 12 25 Homojen kistik lezyon 8 1 1 Tip 2 28 100
Multiloküle kız veziküller içeren kist, inferior duvarında kalsifikasyon
9 1 1 Tip3 12 68 Membranı ayrılmış kist
10 1 1 Tip4 34 110 İçinde membranlar bulunan heterojen kist 11 1 1 Tip4 30 93 Duvarında kalsifikasyon bulunan
heterojen içyapıda kist 12 1 1 Tip5 400 27 Tamamen kalsifiye lezyon 13 2 1 Tip2 19 98 Multiloküle kist
2 Tip2 22 70 Multiloküle kist 14 2 12 Tip1Tip1 1928 2850 Homojen kistik lezyonHomojen kistik lezyon
15 3
1 Tip3 21 46 İnce ayrılmış mebranlar içeren kist 2 Tip3 34 63 Lateral duvarında ayrılmış membranlar
bulunan kist
içeren kist
17 3
1 Tip4 31 40 Dejeneratif membranlar içeren kist 2 Tip3 14 50 Dejeneratif membranlar ve kız
vezikül içeren kist 3 Tip3 19 50 Çok sayıda kız veziküliçeren kist
18 3
1 Tip4 48 40 Yoğun membran içeren kist 2 Tip4 35 40 İçinde membranlar bulunan heterojen kist 3 Tip4 52 25 Yoğun membran içeren kist
19 2 1* Tip1 6 41
Lobule konturlu inferiorunda septa bulunan kist
2 Tip1 9 64 Ekzofitik uzanan homojen kistik lezyon 20 1 1 Tip1 11 38 Homojen kistik lezyon 21 2 12 Tip1Tip1 43 6872 Homojen kistik lezyonHomojen kistik lezyon
22 9
1 Tip3 10 81
İçinde ayrılmış membranlar bulunan kist
2 Tip3 4 60 İçinde ayrılmış membranlar bulunan kist
3 Tip3 3 28 İçinde ayrılmış membranlar bulunan kist
4 Tip3 10 60 İçinde ayrılmış membranlar bulunan kist
5 Tip3 3 72
İçinde ayrılmış membranlar bulunan kist
6 Tip1 1 67 Homojen kistik lezyon 7 Tip1 8 83 Homojen kistik lezyon 8 Tip4 25 18 Heterojen içyapıda kist 9* Tip2 10 72 Kalın duvarlı homojen kistik lezyon 23 1 1 Tip3 10 83
Lobule konturlu ayrılmış membranlar içeren kalın duvarlı kist
24 2
1* Tip2 12 70 Homojen kistik lezyon 2 Tip3 4 68 Ayrılmış membranlar içeren kalın duvarlı
kist
25 1 1 Tip3 18 80 İçerisinde ayrılmış membranlar bulunan kist
27 1 1 Tip2 21 70 Multiloküle kalın duvarlı kist
28 6
1 Tip4 40 12 Yüksek dansiteli hipodens lezyon 2 Tip1 2 10 Homojen kistik lezyon 3 Tip1 3 16 Homojen kistik lezyon 4 Tip1 2 13 Homojen kistik lezyon 5 Tip1 5 10 Homojen kistik lezyon 6 Tip1 12 14 Homojen kistik lezyon
29 5
1 Tip1 0 33 Homojen kistik lezyon 2 Tip1 8 26 Homojen kistik lezyon 3 Tip1 8 35 Homojen kistik lezyon 4* Tip3 3 41 Homojen kistik lezyon 5 Tip1 2 15 Homojen kistik lezyon 30 1 1 Tip4 11 102 Yoğun dejenere membranlar içeren
lezyon 31 1 1 Tip4 50 60
Yoğun dejenere membranlar içeren lezyon
32 1 1 Tip2 29 50 Çok sayıda kız veziküliçeren kist 33 1 1 Tip1 6 54 Homojen kistik lezyon 34 1 1 Tip1 12 15 Homojen kistik lezyon 35 1 1 Tip2 25 77 Multiloküle kalın duvarlı lezyon 36 1 1 Tip4 35 71 Yoğun içerikli heterojen içyapıda kist
*US özellikleri ile BT bulguları uyumsuz olan lezyonlar
Lezyonların BT özellikleri, US bulgularıyla (WHO sınıflamasında esas alınan bulgular) karşılaştırıldığında 58 lezyonda (%93,5) birbiriyle uyumlu US ve BT bulguları saptandı. Dört lezyonda (%6,5) BT bulguları US sınıflaması ile uyumsuz olarak izlendi. US ile bu lezyonlardan ikisi tip 2, birer tanesi tip 3 ve tip 1 olarak sınıflandırılmıştı. US’de tip 2 olarak saptanan 2 lezyonda BT’de kız veziküller izlenmedi. BT’de lezyonların biri hipodens ince duvarlı homojen kist, biri de kalın duvarlı homojen kist olarak izlenmekteydi. US’de tip 3 olarak sınıflandırılmış bir lezyonda BT’de ayrılmış dejenere membran ayırt edilemedi. BT’de hipodens homojen kistik lezyon saptandı. US’de tip 1 olarak sınıflandırılmış bir diğer lezyonda ise BT’de inferior kesimde dejenere membranı temsil ettiği düşünülen septa görünümü mevcuttu.
WHO Sınıflaması US ve BT bulguları uyumlu olan lezyon sayısı US ve BT bulguları farklılık gösteren lezyon sayısı US ve BT bulguları farklılık gösteren lezyonların grup içindeki oranı US ve BT’de farklılık gösteren bulgu TİP 1 21 1 %4.5
Olguda BT’de izlenen dejenere membran görüntüsü US’de saptanmadı TİP 2 8 2 %20
Her iki olguda BT’de kız veziküller ayırt edilemedi
TİP 3 15 1 %6.2
Olguda BT’de ayrılmış dejenere membran ayırt edilemedi
TİP 4 11 - - Tüm lezyonlar uyumlu
TİP 5 3 - - Tüm lezyonlar uyumlu
Toplam 58 4 %6.9
US’de 62 lezyondan 10 tanesinde (%16) kız vezikül saptandı ve lezyonlar tip 2 olarak sınıflandırıldı. ÇKBT’de bu lezyonların 8 tanesinde kız vezikül saptanırken (%80), 2 lezyonda (%20) kız vezikül ayırt edilemedi.
BT’de kalsifikasyon 6 lezyonda saptandı (%9,7). Bu lezyonların 3’ünde US’de de yoğun kalsifikasyon saptandı ve lezyonlar tip 5 olarak değerlendirildi. Diğer 3 lezyonda sadece BT’de kist duvarında fokal nodüler kalsifikasyon izlendi. Bu lezyonların 2’si tip 4, biri ise kız vezikül içermesi nedeniyle tip 2 olarak değerlendirildi.
İstatistiksel incelemede 59 lezyon değerlendirildi. US’de WHO sınıflamasına göre uniloküler ekojenik duvar yapısı bulunan saf kistik lezyonlar tip 1, multiloküle görünümde kız vezikülü olan lezyonlar tip 2, ayrılmış membranları olan veya sıvı komponenti belirgin azalmış lezyonlar tip 3, hipo veya hiperekoik dejeneratif materyalden oluşan bir içyapısı bulunan, sıvı komponentini kaybetmiş lezyonlar tip 4 olarak sınıflandırıldı. Bu bulgulara göre 59 lezyon sınıflandığında, 22 lezyon tip 1 (%37.3), 10 lezyon tip 2 (%16,9), 16 lezyon tip 3 (%27.1) ve 11 lezyon tip 4 (%18.6) olarak kabul edildi.
Lezyonların merkezinden yapılan dansite ölçümlerinde tip 1 lezyonların dansitesi 0-28 HÜ arasında değişmekte olup ortalama dansite 8.0 HÜ, tip 2 lezyonların dansitesi
